You are on page 1of 23

SISTEMATIKA

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN (REALISASI PENGGUNAAN DANA PROGRAM)

1. Sampul/ Cover 2. Pengesahan 3. Kata Pengantar 4. Daftar Isi 5. Lampiran Copy NPHD 6. Lampiran Copy SK UPKu 7. Penyerapan Dana Lampiran RAB Lampiran Penerima Manfaat Lampiran Rincian Realisasi Keuangan Bukti Pengeluaran Lampiran Copy Rekening UPKu Lampiran Buku Kas Umum 8. Lampiran Penunjang Lainnya.
Catatatan : a) Sampul berwarna(PKPKM= Hijau, PDM-BKP=Merah, P2MPP=Biru, P2-KPM=Kuning) b) Kertas A4 c) Dijilid Terusan d) Dibuat Rangkap secukupnya e) Laporan Pertanggungjawaban dikonsultasikan ke PT sebelum dikirim ke Bapemas)

1. Sampul/ Cover Laporan Pertanggungjawaban keuangan LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN (REALISASI PENGGUNAAN DANA PROGRAM)

LOGO UPKu

Oleh :

UPKu .................. *(Berbasis.......................) DESA .................. KECAMATAN ........................... KABUPATEN ................................... Ketua UPKu : ..................... TELP./HP : ...............................

........................................................................................................... ........................................................................................................... ............................................................(ditulis nama Program/Kegiatan)

BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PROVINSI JAWA TIMUR


TAHUN 2011

*Catatan : Berbasis (Ternak, Perikanan, Perempuan) pilih salah satu dan hanya dicantumkan khusus program PKPKM dan program yang lainnya tidak perlu.

2. Pengesahan
Halaman Pengesahan KEGIATAN ................... PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011 1. Nama Kegiatan 2. Lokasi 3. Pelaksana 4. Waktu Pelaksanaan 5. Anggaran : . ................................................................... : Desa ................ Kec............... Kab ................ : UPKu ....................... : *Mei Desember 2011 : 1. APBD Provinsi Rp. ...............................

2. APBD Kab/Kota Rp. .............................. 3. Swadaya TOTAL Rp. .............................. Rp. .............................. ( Jumlah nominal dalam kalimat ) .............., ....... Desember 2011 Mengetahui: Kepala Desa ...................... Ketua UPKu, ...................

( ............... ) Menyetujui, Pendamping

(........................... )

(..........................................)

*Catatan: Waktu pelaksanaan disesuaikan dengan proposal

KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, berkat rahmat dan karuniaNya akhirnya dapat menyelesaikan

............................................................................. di Provinsi Jawa Timur Tahun 2011. Salah satu dari tujuan dari kegiatan ini adalah Membangun sinergi dengan semua pihak yang peduli terhadap kemiskinan serta stakeholders yang akan berhubungan dengan pelaksanaan kegiatan ................ sehingga terjadi keterpaduan gerak dalam upaya penanggulangan kemiskinan di Provinsi Jawa Timur. Sehubungan dengan itu UPKu............... menyampaikan penghargaan dan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Bapak Gubernur Jawa Timur sebagai pendorong dan motivator penggerak program penanggulangan kemiskinan. 2. Kepala BAPEMAS Propinsi Jawa Timur, sebagai penyandang dana kegiatan program. 3. Ketua PIBLAM Universitas Brawijaya, sebagai pendamping program. 4. Kepala BAPEMAS, Pemerintah Kabupaten.......................... 5. Kepala Desa......................sebagai pengarah dan pengawas. 6. Saudara pendamping program ....................... Demikian kami ucapan terima kasih atas kerjasamanya antara

UPKu........................ dan BAPEMAS Provinsi Jawa Timur

(Kab)................., Desember 2011

Ketua UPKu

3. Lampiran NPHD
Dilampirkan copy NPHD seperti Contoh dibawah ini.
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) Pada hari ini .................., tanggal bulan . tahun Dua Ribu Sebelas, yang bertanda-tangan dibawah ini : I. Nama NIP Pangkat Jabatan Instansi Alamat : : : : : : TOTOK SOEWARTO, SH, M.Si 19531229 198002 1 002 Pembina Utama Muda Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Jl. A. Yani 152 C Surabaya

Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Jawa Timur yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU II. Nama No.KTP Jabatan Alamat UPKP Kegiatan : .. : .. : Ketua UPKu ......... (tulis nama UPKu).......... : .. : ....................................................................................

Yang bertindak untuk dan atas nama UPKu ................. Desa/Kel......... Kec. ............... Kabupaten/Kota ................. selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini disebut PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH (1) (2) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp. .................. (...................................... rupiah); Dana sebagaimana ayat (1) dipergunakan untuk biaya operasional dan kegiatan PKPKM sebagaimana Proposal/RAB terlampir, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini; Penggunaan dana sebagaimana ayat (2) kesejahteraan masyarakat miskin di Jawa Timur. bertujuan untuk meningkatkan

(3)

Pasal 2 PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH (1) Pencairan dana hibah daerah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 dilakukan sekaligus sesuai dengan Proposal sebagaimana pasal 1 ayat (1); Untuk pencairan dana hibah daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU dengan dilampiri : a. Proposal / Rencana Anggaran Biaya; b. Naskah Perjanjian Hibah Daerah ; c. Kwitansi ; d. Fotokopy Rekening UPKu di Bank Jatim yang masih aktif ; e. Fotocopy KTP Ketua dan Bendahara UPKP; f. (3) Keputusan Kepala Desa/Lurah tentang Kepengurusan UPKP; g. Surat Pernyataan Bertanggungjawab Mutlak/Pakta Integritas PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA segera melaksanakan kegiatan sesuai Proposal/Rencana Anggaran Biaya dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku; Pasal 3 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA (1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari dana hibah daerah yang telah disetujui PIHAK KESATU dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku; Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; Membuat dan menyampaikan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah daerah beserta fotocopy bukti transaksi kepada PIHAK KESATU paling lama akhir masa kegiatan pada tahun bersangkutan; Pertanggung-jawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dalam bentuk bukti tanda terima uang dan bukti-bukti penggunaan dana sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan Proposal/RAB; Apabila dalam batas yang telah ditentukan tidak menyampaikan laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) maka akan dikenakan sanksi hukum sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku; Menyimpan laporan realisasi penggunaan dana hibah serta bukti-bukti lainnya yang sah sesuai dengan proposal/RAB; Apabila dalam penggunaan dana hibah terjadi penyimpangan yang menyebabkan kerugian negara, maka menjadi tanggung jawab penuh dari Pihak Kedua.

(2)

(2) (3)

(4)

(5)

(6) (7)

Pasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU (1) (2) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah daerah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan; PIHAK KESATU berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan dana hibah daerah berdasarkan proposal dan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah; PIHAK KESATU berkewajiban segera mencairkan dana hibah daerah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA, dan dinyatakan lengkap dan benar melalui verifikasi Bapemas Propinsi Jawa Timur. Pasal 5 ADDENDUM (1) Dalam hal terdapat perubahan rencana anggaran belanja sebagaimana tercantum dalam lampiran, PIHAK KEDUA mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU dengan tidak menambah jumlah nominal dan tujuan penggunaan hibah; Perubahan RAB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini. Pasal 6 LAIN-LAIN (1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 5 (lima), lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum.

(3)

(2)

(2)

PIHAK KEDUA,

PIHAK KESATU,

_____________________ (Nama Ketua UPKP, TT & stempel)

TOTOK SOEWARTO, SH, M.Si Pembina Utama Muda NIP. 19531229 198002 1 002

4. Lampiran Copy SK UPKu


(Contoh SK UPKu)
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KECAMATAN MALO KANTOR DESA SUKOREJO
KEPUTUSAN KEPALA DESA Nomor : 04/kep/512.51.15/3/2015/2011 TENTANG SUSUNAN KEPENGURUSAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN USAHA SIDO LESTARI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA SUKOREJO

MENIMBANG

1. Bahwa desa sebagai suatu kesatuan masyarakat hukum yang mempunyai organisasi pemerintah memiliki kewenangan mengatur dan mengurus kepentingan masyarakatnya sendiri. 2. Bahwa Unit Pengelola Keuangan dan Usaha (UPKu) adalah merupakan bagian dari aset Pemerintah Desa untuk meningkatkan

kesejahteraan masyarakat. 3. Bahwa UPKu diharapkan dapat menjadi badan Usaha Milik Desa (BUMDes) yang berdaya saing. MENGINGAT :
1. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999, tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara No. 60, Tambahan Lembaran Negara No. 3839);
2. Undang

Undang

Nomor 32

Tahun Daerah

2004

tentang Pemerintahan

(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008

(Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 59,

Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844).


3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor

76

tahun

2001

tentang

pedoman

umum

pengaturan mengenai desa 4. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 Tahun 1999, tentang Pedoman Umum

Pengaturan Mengenai Desa. MEMPERHATIKAN : Berdasarkan Hasil Bulan Maret Musdes Sosialisasi Dua Ribu yang Sebelas

dilaksanakan pada hari Rabu tanggal .Tiga puluh Tahun

sebagaimana termuat dalam Berita Acara Musdes Sosialiasi

MEMUTUSKAN Menetapkan Kesatu : : Pengurus Upku yang namanya sebagaimana

terdapat dalam daftar di atas akan menjalankan tugas, kewajiban, tanggung jawab serta hak hak yang melekat sebagaimana pengurus dengan masa Kedua jabatan selama 3 (tiga) tahun, terhitung mulai tanggal ditetapkannya keputusan ini . Adapun Tugas dan tanggung jawab UPKu adalah : : a. Melakukan Klarifikasi Rumah Tangga Miskin b. Bersama TPM melaksanakan pemetaan kondisi awal Desa dan pengkajian potensi, masalh, peluang dan ancaman di Desa. c. Berdasarkan Musdes, menetapkan skala prioritas program Pemberdayaan dan Peningkatan

Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan d. Bersama dengan Pendamping menyusun

rencana kegiatan yang akan dibahas lebih lanjut dalam forum Lokakarya Penyusunan Proposal

oleh bapemas Kabupaten e. Memfasilitasi pelaksanaan musyawarah Desa f. Memfasilitasi pembentukan Pokmas dan

melayani permohonan pinjaman modal usaha g. Melakukan kelayakan usaha dan kelayakan peminjam serta menetapkan persetujuan

pinjaman yang di usulkan oleh Pokmas Usaha Ekonomi Produktif (UEP) h. Menyusun dan menetapkan berbagai aturan, terutama kegiatan Usaha Simpan Pinjam dan kegiatan lainnya. i. Melakukan Perjanjian dengan Pokmas UEP maupun pihak lain dalam bentuk akad j. Membuka rekening atas nama UPKu dengan spicemen 2 (dua) orang pengurus UPKu (Ketua dan bendahara UPKu) k. Menerima,mengelola, mempertanggungjawabkan dana kegiatan. l. Bertanggung jawab terhadap pengembalian dana pinjaman dari Pokmas sesuai akad pinjaman dan

m. Membukukan secara teratur, tertib dan rapi semua transaksi UPKu sesuai kaidah pencatatan yang diterima umum. n. Memfasilitasi Pengembangan kelompok usaha produktif/Pokmas o. Bertanggung jawab terhadap keberlanjutan dan pelestarian program p. Mendokumentasikan kegiatan q. Melaporkan proses pelaksanaan, hasil kegiatan dan realisasi penggunaan dana maupun

perkembangan usaha kepada ke Pemerintah

Desa/kelurahan dan bapemas kabupaten secara berkala r. Menjalin koordinasi secara optimal dengan

Perguruan Tinggi (PT) Pendamping maupun segenap pengelola program.

DITETAPKAN DI PADA TANGGAL

: Sukorejo : 30 Maret 2011

Kepala Desa Sukorejo

Tembusan : 1. Sekretariat Tetap Pokjanal PPKM Kab Bojonegoro 2. Camat Malo

MUNAWAROH

Lampiran SK Kepala Desa No : 04/kep/512.51.15/3/2015/2011 tentang Susunan Kepengurusan UPKu SIDO LESTARI Provinsi jawa Timur L/ P P L L P L L Statu s K K K BK K K Umu r (th) 42 35 46 36 31 33 Pendidi kan SLTA SD SD SLTA SD SLTP

NO 1. 2. 3. 4. 5. 6.

NAMA Munawaroh Sahal Sarem Sus Endang Indratik Sabri Riyanto

JABATAN Ketua Pengawas Anggota Pengawas Anggota Pengawas Ketua UPKu Sekretaris Bendahara

Pekerjaan KADES TANI TANI TANI TANI TANI

Kepala Desa Sukorejo

MUNAWAROH

5. Lampiran RAB
(Contoh RAB dibawah)
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
Program............................................................................................ Provinsi Jawa Timur Tahun 2011

Nama UPKu Desa Kecamatan Kabupaten No. A.

: : : :

SAMUDERA MEDDELAN LENTENG SUMENEP Volume Satuan Harga Satuan Jml. Dana

Uraian
Biaya Operasional UPKu 1. Honor Pengurus UPKu 2 bln - Ketual - Skretaris - Bendahara 2. Biaya Pembelian ATK - Kertas HVS 80 gr - Balpoin - Bantalan Stempel - Stempel UPKu 3. Biaya penggandaan proposal 4. Biaya Penggandaan laporan & pertanggung jawaban

1 1 1 1 5 1 1 6 6

Orang Orang Orang Rem Buah Buah Buah Eks Eks

300.000,200.000,200.000,35.000,2.000,10.000,30.000,20.000,57.500,-

300.000,200.000,200.000,35.000,10.000,10.000,30.000,120.000,345.000,1.250.000,-

Sub Total (A) B.


Pengembangan Kambing Boer 1. Beli Induk lokal 2. Beli F1 Jantan 3. Beli Vitamin danObat-obatan 4. Biaya Kandang untuk masingmasing anggota Pokmas

30 1 10 25

Ekor Ekor Paket Kdg

900.000,3.000.000,200.000,540.000,-

27.000.000,3.000.000,2.000.000,13.500.000,45.500.000,-

Sub Total (B) C.


Pngembangan SDM 1. Biaya Magang Kader 2. Bantuan Transport Kader 3. Bantuan Uang Saku Kader

1 1 1

Orang Orang Orang

1.500.000,200.000,300.000,-

Sub Total (C) D.


Biaya Operasional BPMP & KB Kab. Jumlah Total

1.500.000,200.000,300.000,2.000.000,1.250.000,50.000.000,-

6. Lampiran Penerima Manfaat


Contoh Daftar Penerima Manfaat
DAFTAR PENERIMA MANFAAT Program....................................................................

No . A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kelompok Masyarakat Pokmas Mawar Ketua Sekretaris Bendahara

Nama RTM Anggota Pokmas

NO ID

Alamat (Dusun, RT,RW)

Kudori Tuwi Ngatari Mardi Ali Bibit/Sujoni Imam Mulyo Murgianto Sumadi Bayadi

351716001100081 351716001100120 351716001100114 351716001100112 351716001100111 351716001100054 351716001100065 351716001100072 351716001100079 351716991100091

Jombatan Rt 03/Rw 01 Jombatan Rt03/Rw03 Jombatan I Rt02/Rw03 Jombatan I Rt01/Rw03 Jombatan I Rt01/Rw03 Jombatan I Rt01/Rw03 Jombatan I Rt01/Rw03 Jombatan I Rt04/Rw01 Jombatan I Rt01/Rw02 Jombatan I Rt04/Rw02

Pokmas Melati Ketua Sekretaris Bendahara

Ngatimo Timan Maedi Priyo Matnur Orip Lina novianah Jupri Mansyur Paseanih

351716001100145 351716001100129 351716001100135 351716001100151 351716001100150 351716001100126 351716001100128 351716001100136 351716001100162 351716001100147

Jombatan II RT 04/01 Jombatn 2 RT 04 /01 Jombatn II RT 02/01 Jombatan II Rt 05/ 01 Jombatan II RT 05/01 Jombatn II Rt 01/01 Jombatan II Rt 01/01 Jombatan II Rt03/01 Jombatan II Rt01/02 Jombatan II RT 04 / 01

C 1 2 3

Pokmas anggrek Ketua Sekretaris Bendahara

Satuji Fatkul Karim Timar

351716001100237 351716001100059 351716001100106

Jombatan 3 Rt 04/01 Jombatan I Rt 02/01 Jombatan I Rt 01/03

4 5 6 7 8 9 10 D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pokmas Tulipe Ketua Sekretaris Bendahara

Suwari Rasilan Sunandri Sukarti Benu Kuwat Yakut

351716001100196 351716001100137 351716001100223 351716001100185 351716001100184 351716001100200 351716001100176

Jombatan II Rt 04/02 Jombatan II Rt 03/01 Jombatan III Rt 02/01 Jombatan II Rt 03/02 Jombatan II Rt 03/02 Jombatan II Rt 04/02 Jombatan II Rt 02/02

Wakiman Kowim Sanik Tomin/solik atin Glendang Nurmawati Sareh M Solik Waras Kutiani

51716001100166 351716001100167 351716001100142 351716001100089 351716001100225 351716001100116 351716001100195 351716001100228 351716001100219 351716001100134

Jombatan II Rt 01/02 Jombatan II Rt01/02 Jombatan II Rt 04/01 Jombatan I Rt 03/02 Jombatan III Rt03/01 Jombatan I Rt 02/03 Jombatan II Rt 04/02 Jombatan III Rt03/01 Jombatan III RT02/01 Jombatan II Rt 02/01

7. Lampiran Rincian Realisasi Keuangan yang dilengkapi dengan bukti bukti Kwitansi seperti Contoh dibawah ini.
RINCIAN PENGGUNAAN ANGGARAN BIAYA
Program..................................................................... Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 Nama UPKu Desa Kecamatan Kabupaten No. A. : : : : SAMUDERA MEDDELAN LENTENG SUMENEP Volume Satuan Harga Satuan Jml. Dana

Uraian
Biaya Operasional UPKu 1. Honor Pengurus UPKu 2 bln - Ketual - Skretaris - Bendahara 2. Biaya Pembelian ATK - Kertas HVS 80 gr - Balpoin - Bantalan Stempel - Stempel UPKu 3. Biaya penggandaan proposal 4. Biaya Penggandaan laporan & pertanggung jawaban

1 1 1 1 5 1 1 6 6

Orang Orang Orang Rem Buah Buah Buah Eks Eks

300.000,200.000,200.000,35.000,2.000,10.000,30.000,20.000,57.500,-

300.000,200.000,200.000,35.000,10.000,10.000,30.000,120.000,345.000,1.250.000,-

Sub Total (A) B.


Pengembangan Kambing Boer 1. Beli Induk lokal 2. Beli F1 Jantan 3. Beli Vitamin danObat-obatan 4. Biaya Kandang untuk masingmasing anggota Pokmas

30 1 10 25

Ekor Ekor Paket Kdg

900.000,3.000.000,200.000,540.000,-

27.000.000,3.000.000,2.000.000,13.500.000,45.500.000,-

Sub Total (B) C.


Pngembangan SDM 1. Biaya Magang Kader 2. Bantuan Transport Kader 3. Bantuan Uang Saku Kader

1 1 1

Orang Orang Orang

1.500.000,200.000,300.000,-

Sub Total (C) D.


Biaya Operasional BPMP & KB Kab. Jumlah Total

1.500.000,200.000,300.000,2.000.000,1.250.000,50.000.000,-

Catatan : Bila Pengeluaran tidak sama dengan RAB dilengkapi dengan Berita Acara (BA) yang ditanda tangani oleh Kepala Desa, Sektab dan pendamping.

8. Contoh-contoh Bukti Pengeluaran


a) Contoh KWITANSI
KWITANSI
No : ................................. TERIMA DARI : KETUA UPKu ............. Desa ................... Kecamatan ............... Kabupaten ................ SEBESAR : (............................................. ) : PERGULIRAN DANA KEPADA ANGGOTA POKMAS ................... UNTUK PENGEMBANGAN KEGIATAN ....................... (Peternakan, Perikanan, Perempuan) *

UNTUK PEMBAYARAN

TERBILANG :

Rp. ............................,-

....................., ...................... 2011 Mengetahui: Ketua UPKu Lunas Dibayar Tgl .............. Bendahara UPKu

Yang Menerima
Materai

.............................
(Nama Terang & Stempel)

.....................................
(Nama Terang)

..............................
(Nama Terang )

Catatan : 1. Kwitansi tanda terima perguliran dana ditandatangani oleh masing-masing penerima hibah/anggota pokmas. 2. Kwitansi dapat dibuat masing-masing per anggota RTM atau satu kwitansi diwakili oleh Ketua Pokmas dengan dilampiri tanda terima masing-masing penerima hibah/anggota pokmas sebagaimana contoh terlampir). 3. * Pilih salah satu Kegiatan (hanya untuk PKPKM)

b) Contoh : DAFTAR PKPKM POKMAS

PENERIMA PERGULIRAN DANA

DAFTAR PENERIMA PERGULIRAN DANA PKPKM POKMAS .................. UPKu..................... Nama Anggota Pokmas

No. 1. 2. 3. 4. 5.

Nama Pokmas

Alamat

Jumlah Dana Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Tanda Tangan

Jumlah Seluruhnya :

Rp.

c) Contoh : Kwitansi Untuk Toko Non BLM/BOP


KWITANSI
No : ................................. d) TERIMA DARI DAFTAR PENERIMA PERGULIRAN : KETUA UPKu .. Desa .............. Kecamatan ............... Kabupaten ................ :.............................................

SEBESAR

UNTUK PEMBAYARAN : PEMBELIAN ALAT TULIS KANTOR dll (dengan rincian sebagaimana nota terlampir) ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................

TERBILANG : ....................., ...................... 2011 Mengetahui: Ketua UPKP Lunas Dibayar Tgl .............. Bendahara UPKu

Yang Menerima

.............................
(Nama Terang & Stempel)

.....................................
(Nama Terang)

..............................
(Nama Terang & Stempel Toko)

Catatan : 1. Kwitansi tanda terima pembelian/pengadaan barang dan jasa, pihak Yang Menerima ditanda-tangani oleh lembaga penyedia barang dan jasa (toko, UD, CV, dll) dilampiri dengan rincian pembelian pada nota. 2. Kwitansi tanda terima Transport, pihak Yang Menerima ditandatangani oleh orang yang menerima uang dan melakukan perjalanan.

d) NOTA PEMBELIAN NON BLM/ BOP

NOTA TOKO (BERSTEMPEL)

9. COPY Rekening UPKu

Rekening UPKu

10. Contoh BUKU KAS UMUM


BUKU KAS UMUM Program.......................................................................................... PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011 NAMA UPKu DESA/KEL KECAMATAN KAB/KOTA 20........
NO TANGGA L No. BUKTI URAIAN PENERIMA PENGELUAR AN AN (Rp) (Rp) SISA (Rp)

: :

........................................................ : .......................................................... ......................................................... BULAN :.............................

: ........................

Mengetahui Kepala Desa/Lurah

Ketua UPKu

....................., ................... 20....... Bendahara UPKu

.................................

................................... ..........................................................

11. Lampiran. Penunjang Lainnya


a) Perjanjian-Perjanjian UPKu dengan POKMAS/KEMITRAAN b) Daftar Hadir Realisasi Kegiatan c) Daftar Hadir MUSDES Pertanggungjawaban

You might also like