NOMOR PENDAFTARAN

:
Diisi oleh petugas

DATA PENDAFTAR KKN TIM I TAHUN 2012/2013 LPPM UNDIP
DATA PRIBADI : NAMA LENGKAP NIM TEMPAT/TGL LAHIR FAKULTAS JURUSAN / PRODI PROGRAM NOMOR HP ALAMAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA DATA ORANG TUA : NAMA LENGKAP ALAMAT PEKERJAAN NOMOR TELP/ HP : Hj. Ngadinem, SPdI : Kp. Ceah RT/RW 26/08 Ds. Pasirjaya Kec. Cilamaya Kulon Kabupaten Karawang 41384 : PNS (Guru) : 085715948866 : Tifus : Rahmat Hidayat : 24030111150004 : Karawang / 14 September 1990 : Sains dan Matematika (FSM) : Kimia : R1 / R2 : 085723460498 : Kp. Ceah RT/RW 26/08 Ds. Pasirjaya Kec. Cilamaya Kulon Kabupaten Karawang 41384

KONTAK PERSON URGENT : NAMA LENGKAP ALAMAT NOMOR TELP/ HP STATUS HUBUNGAN : Novia Mintari : Jl. Banjarsari Selatan No.12 RT/RW 07/02 Kel. Pedalangan Kec. Banyumanik , Semarang Kos Laras 12 : 085711807966 : Orang Tua / Saudara / Teman / ...........................................*) Semarang, 9 Nopember 2012

(Rahmat Hidayat)
*) coret yag tidak perlu

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful