NOMOR PENDAFTARAN

:
Diisi oleh petugas

DATA PENDAFTAR KKN TIM I TAHUN 2012/2013 LPPM UNDIP
DATA PRIBADI : NAMA LENGKAP NIM TEMPAT/TGL LAHIR FAKULTAS JURUSAN / PRODI PROGRAM NOMOR HP ALAMAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA DATA ORANG TUA : NAMA LENGKAP ALAMAT PEKERJAAN NOMOR TELP/ HP : Tugino : Kp. Babakan RT/RW 002/012 No. 46 Kelurahan Cipaku Kecamatan Bogor Selatan, Kota Bogor 16137 : Polisi (POLRI) : 0251-8355982 / 08129091040 : Tidak ada : Novia Mintari : 24030111150005 : Bogor / 4 Nopember 1990 : Sains dan Matematika (FSM) : Kimia : R1 / R2 : 085711807966 : Kp. Babakan RT/RW 002/012 No. 46 Kelurahan Cipaku Kecamatan Bogor Selatan, Kota Bogor 16137

KONTAK PERSON URGENT : NAMA LENGKAP ALAMAT NOMOR TELP/ HP STATUS HUBUNGAN : Rahmat Hidayat : Jl. Banjarsari Selatan No.12 RT/RW 07/02 Kel. Pedalangan Kec. Banyumanik , Semarang Kos Laras 11 : 085723460498 : Orang Tua / Saudara / Teman / ...........................................*) Semarang, 9 Nopember 2012

(Novia Mintari)
*) coret yag tidak perlu

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful