No Pendaft.

: …………

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA DESAIN LOGO LUSTRUM X
ATMA JAYA JAKARTA
Bersama ini saya mendaftarkan diri ikut serta dalam Lomba Desain Logo Lustrum x
Atma Jaya dengan data-data sebagai berikut :
NAMA

:………………………………………………………………………………………….

ALAMAT

:………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..

NO.TELP

:……………………… HP:…………………….

USIA

:…………………..TAHUN

ANDA ADALAH (beri tanda x sesuai dengan diri anda):
1. Karyawan Tetap Atma Jaya
2. Mahasiswa Unika Atma Jaya
3. Alumni Unika Atma Jaya
UNIT KERJA :……………………………………………….
Jika anda mahasiswa:

NIM:………………….

Jika anda alumni:

Pekerjaan:…………………………………………………………………………………..

Asal fakultas:……………………………………………………………………………….

Tahun masuk Unika Atma Jaya:…………………………………………………….

Tahun lulus dari Unika Atma Jaya : ………………………………………………
Jakarta, ……………………………………….

( ……………………………………. )

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA
LOMBA DESAIN LOGO LUSTRUM X ATMA JAYA
JAKARTA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:…………………………………………………………………………..
Nomor identitas diri (KTP/SIM/Passport):
…………………………………………………………………………………….
Alamat:…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
menyatakan bahwa karya saya berupa desain logo yang saya
ikutsertakan dalam Lomba Desain logo Lustrum X Atma Jaya,
merupakan karya asli saya dan belum pernah dimuat dalam media
massa manapun.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh.
Jakarta,…………………..2009
Meterai Rp.6000,-

( …………………………………….)

Lampirkan Fotokopi Kartu Identitas

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful