P. 1
Điều trị NMCT STchenh len AHA 2012

Điều trị NMCT STchenh len AHA 2012

|Views: 75|Likes:
Published by Nguyen An

More info:

Published by: Nguyen An on Nov 20, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPTX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/10/2013

pdf

text

original

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN

ThS Bs Lê Tự Phương Thúy

Đại cương Mục tiêu điều trị NMCT cấp ST chênh lên Điều trị ban đầu NMCT cấp Điều trị NMCT cấp sau tái tưới máu Điều trị lâu dài (sau xuất viện)

Đại cương
 CÁC ĐỊNH NGHĨA
 NMCT cấp là 1 biến cố do hậu quả của chết tế bào cơ tim liên quan đến thiếu máu cục bộ cơ tim (chứ không phải do chấn thương hay viêm cơ tim).

Đại cương
NMCT cấp ST chênh lên: thể bệnh quan trọng trong Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) HCMVC: cấp cứu nội khoa. nguyên nhân hàng đầu về bệnh suất và tử suất ở các nước phương Tây.

Đại cương
Sinh lý bệnh NMCT cấp ST chênh lên: huyết khối gây tắc hoàn toàn lòng ĐMV (90%)

Đại cương

Đại cương
Mảng xơ vữa đứt vỡ phơi bày thành phần bên trong lõi mảng xơ vữa với dòng máu Yếu tố mô và hoạt hoá đường đông máu ngoại sinh

Hoạt hoá và kết tập tiểu cầu Hình thành huyết khối

Tắc nghẽn cơ học

Co mạch (serotonine)

Giảm đột ngột đường kính lòng ĐMV

Định nghĩa NMCT cấp 2012
 NMCT được dùng để chỉ tình trạng hoại tử cơ tim xảy ra trong bối cảnh TMCT cấp  Bảng bên: NMCT cấp xảy ra tự nhiên

Đại cương
Chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên:
Đau ngực>20 phút Khám thực thể: biến chứng, cđ phân biệt Điện tâm đồ: giúp chẩn đoán trong giai đoạn sớm (+++) – 10 phút Men tim: khẳng định chẩn đoán nhưng trễ

 ECG: ST≥ 0,1mV /ít nhất 2 cđ liên tiếp  V2,V3: ST ≥ 0,25mV (nam<40t) ST ≥ 0,2mV (nam ≥ 40t) ST ≥ 0,15mV (nữ )  V7-V9: ST ≥ 0,05mV ST ≥ 0,1mV (nam <40t)  V3R-V4R: ST ≥ 0,05mV ST ≥ 0,1mV (nam < 30t)

Những biểu hiện không điển hình trên ECG ở bn có TC điển hình TMCT mà cần can thiệp khẩn
 Bloc nhánh trái: nếu không có ECG cũ>xem như mớitái tưới máu CTMVCC>TSH  Máy tạo nhịp buồng thất: chụp mạch vành khẩn trừ khi có thể chỉnh máy dể thấy được nhịp tự nhiên của bn /bn không lệ thuộc máy  ECG: không biến đổi nhưng TC TMCT điển hình: do tắc nhánh mũ, nhánh bắc cầu.  NMCT cấp thành sau đơn thuần: ST ≥ 0,05mV V1V3  ST>0,1mV trên ≥ 8 cđ kèm STở avR và/hoặc V1: tắc thân chung hay nhiều nhánh

Đại cương
Siêu âm tim tại giường:
Rối loạn vận động vùng (cũ hay mới?) Giúp chẩn đoán: đau ngực không rõ ràng Không RLVĐ vùng  loại trừ TMCT cấp quan trọng trên bn đang đau ngực cấp

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
 Trong vài giờ đầu:
 Giảm đau  Chẩn đoán và điều trị kịp thời các biến chứng nguy hiểm (tụt HA, phù phối cấp,RN nhịp) .  Khởi đầu điều trị tái tưới máu trên những bn có chỉ định (quan trọng nhất)

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
Các mục tiêu điều trị cần đạt trong vài giờ đầu (tiếp theo)
Sử dụng thuốc chống huyết khối (kháng đông và kháng kết tập tiều cầu) để phòng ngừa huyết khối trong stent hay tái phát huyết khối mạch vành. Ức chế bêta đề phòng ngừa tái phát thiếu máu cục bộ hay loạn nhịp thất nguy hiểm

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
 Mục tiêu trong giai đoạn sau của điều trị cấp nhằm cải thiện dự hậu lâu dài
 Kháng kết tập tiếu cầu: giảm nguy cơ tái phát huyết khối mạch vành hay huyết khối trong stent  Ức chế men chuyển: giảm tái cấu trúc cơ tim  Statin  Kháng đông: khi có huyết khối trong buồng thất trái hay rung nhĩ mãn.

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
 điều trị cấp cứu chung  điều trị tái tưới máu

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
 ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU CHUNG:
 Các nguyên tắc chung:
 tiến hành ngay tại phòng cấp cứu (hoặc ngay trên xe cấp cứu nếu đủ phương tiện).ICU hay CCU, đặt đường truyền tĩnh mạch (kim lớn: 18),  theo dõi điện tâm đồ và sinh hiệu, SpO2 liên tục.  Nếu đã chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên trước NV thì khi đến BV nên đưa vào thẳng phòng thông tim nếu bn đủ chỉ định làm can thiệp mạch vành cấp cứu (CTMVCC)

CCU
Theo dõi liên tục ECG, sinh hiệu Theo dõi xâm lấn: HA ĐM Đầy đủ các lọai thuốc: chống RLNT, suy bơm Máy sốc điện Máy thở Bóng dội ngược ĐMC

Ngưng tim
Theo ESC 2012: Nên dùng liệu pháp hạ thân nhiệt cho bn hôn mê ngay sau hồi sức ngưng tim Nên chụp MV khẩn những bn sau hồi sức tim mà ECG nghi NMCT ST hay LS nghi TMCT

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung bao gồm:
Oxy Giảm đau, giảm lo âu Các thuốc chống huyết khối:
Kháng kết tâp tiểu cầu Kháng đông

Nitrate Ức chế bêta

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung
 Thở oxy: khi độ bão hoà oxy máu <90%

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung
 Giảm đau - giảm lo âu:
 Morphine
 Morphine 2-4mg tiêm mạch (có thể tăng tới 28mg)/ mỗi 5-15 phút kiểm soát được cơn đau hay xuất hiện tác dụng phụ của thuốc.  Tác dụng phụ:
• • Buồn nôn, nôn:  thuốc chống nôn. Cường đối giao cảm (tụt huyết áp và mạch chậm): atropine tiêm mạch

 An thần: Nếu bn quá kích động.  Ngưng tất cả NSAID (trừ aspirine)

Điều trị ban đầu
 Nitrate:
 Cơ chế: dãn tĩnh mạch  giảm tiền tải, dãn động mạch vành tăng tưới máu cho vùng cơ tim đang thiếu máu cục bộ.

không có vai tròkhông khuyến cáo dùng thường quy CĐ: đường TM
Kiểm soát đau ngực Điều trị THA, suy tim

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung
 Nitrate
 Chống chỉ định:
 HA tâm thu <90mmHg, hay giảm HA >30mmHg so với ban đầu,  nhịp tim <50l/phút,  nhịp tim nhanh (>110l/phút),  NMCT thất phải,  mới dùng ức chế phosphodiesterase (sidenafil < 24 giờ, tadanafil < 48 giờ)

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung
 Nitrate
 Liều dùng:
 ngậm dưới lưỡi nitroglycerine 0, 4mg x 3 lần cách nhau 5 phút. Sau 3 lần không đỡ đau  morphine.  Nếu đáp ứng với nitroglycerine NDL truyền TM khởi đầu 5-10 µg/ph, tăng dần 5-20µg/ph cho đến khi hết đau ngực hay khi HA trung bình giảm (so với mức ban đầu) 10% (bn có HA bình thường) hay 30% (bn bị THA) nhưng HA tâm thu không được <90mmHg hay giảm hơn 30mmHg so vơi ban đầu.

Các thuốc chống huyết khối:
Kháng kết tập tiểu cầu Kháng đông

2 cô cheá chính hình thaønh huyeát khoái

Yeáu toá moâ vaø söï hoaït hoùa ñöôøng ñoâng maùu ngoaïi sinh

Söï hoaït hoùa vaø keát taäp tieåu caàu

Biological changes
Inflammation, abnormal flow dynamics, LDL oxidation, infection?, etc.

Antiplatelets PLAQUE DISRUPTION Anticoagulant
Platelet aggregation, thrombus formation

Mechanical obstruction
with
Ischemia Opening Infarction PCI or Thrombolysis Sudden death

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung
 Kháng kết tập tiểu cầu:
 Aspirine: ức chế men cyclooxygenase  ức chế thụ thể P2Y12 (ADP)
  Thienopyridine: Triazolopyrimidine

 Ức chể thụ thể Glycoproteine (GP)IIb/IIIa

Liều của thuốc chống kết tập tiểu cầu

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung
 Aspirine:
 Chỉ định:  Mọi bn nghi ngờ / đã xác định NMCT cấp với liều từ 150-300mg/uong hay 80-150mg/TM)  trước lúc nhập viện(uống hay TM). Không nên dùng loại aspirin có lớp phủ bảo vệ  Liều duy trì: 75-100mg/ngày

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung
 Ức chế thụ thể P2 Y 12
 Thienopyridine:
  Vai trò chủ yếu: giảm biến chứng khi CTMVCC Bao gồm: • Ticlopidine: tác dụng phụ nhiều • Clopidogrel: được nghiên cứu nhiều • Prasugrel: thuốc mới • Prasugrel > clopidogrel khi dùng trước CTMVCC trên những bn không có nguy cơ xuất huyết cao (cân nặng ≤60kg, tuổi ≥75, tiến căn tai biến mạch máu não hay thoáng thiếu máu não)

 Triazolopyrimidine: Ticagrelor

Các loại thuốc ức chế thụ thể P2 Y12

Do tác thời gian tác dụng nhanh va ít bị bởi chuyển hóa, Ticagrelor và prasugrel được ưa chuộng hơn clopidogrel trừ khi chống chỉ hay không sẵn có

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung
 Thienopyridine:
 Liều dùng:
 Clopidogrel: dùng kèm với aspirin hay thay thế khi aspirin không dùng được.
• • • 600mg trước khi CTMVCC, sau đó duy trì 75mg/ngày trong 12 tháng 300mg khi TSH hay không (nếu bn ≤75 tuổi), sau đó duy trì 75mg/ngày >75 tuổi: 75mg/ngày

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung

 Ức chể thụ thể Glycoproteine (GP)IIb/IIIa:
 Cơ chế: ức chế sự gắn kết của thụ thể GPIIb/IIIa với fibrinogen  ức chế sự kết tụ tiểu cầu.  Chỉ định: CTMVCC trên bn được điều trị với heparine hay bivalirudine cộng với liệu pháp kép chống kết tập tiểu cầu (aspirin-thienopyridine) khi cần:
• • huyết khối lớn bn chưa được dùng đủ liều nạp của thienopyridine

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung
 Kháng đông:
 Chỉ định: mọi bn bị NMCT cấp  Mục đích:
 CTMVCC: hỗ trơ quanh thủ thuật  Tiêu sợi huyết: hỗ trợ, duy trì hiệu quả của thuốc TSH  Không điều trị tái tưới máu: giúp mở thông chỗ tắc hay giúp duy trì mở thông tự nhiên do quá trình tiêu huyết khối tự nhiên của cơ thể.

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung
 Kháng đông:
 Phân loại: gồm 3 nhóm kháng đông
 Heparine:
• • Heparine không phân đoạn Heparine trọng lượng phân tử thấp: enoxaparine, Reviparine,

 Kháng thrombine trực tiếp: hirudin, bivalirudine  Heparine pentasacharide tổng hợp (kháng yếu tố Xa): fondaparinux

Liều thuốc kháng đông

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung
 Kháng đông:
 Liều lượng:
 Heparine không phân đoạn: • Nếu dùng trong CTMVCC có kèm đối kháng thụ thể GPIIb/IIIa: bolus 50-60U/kg. • Nếu dùng trong CTMVCC không dùng kèm đối kháng thụ thể GPIIb/IIIa: bolus 70-100U/kg. • Nếu dùng kèm TSH: bolus TM 60u/kg (tối đa 4000u), sau đó truyền 12U/kg/h (tối đa 1000u/h)/24-48h.Mmục tiêu TCK từ 50-70s. (1,5-2 lần chứngở h3,6,12,24) • Không TSH: giống như TSH

 Fondaparinux: 2,5mgTM bolus sau đó 2,5mgTDD1l/ng (TSH hay không tái tưới máu) CCĐ: suy thận nặng

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung
 LiềuKháng đông:  Enoxaparine:
 Nếu CTMVCC: 0,5mg/kg TM  Nếu điều trị bằng TSH:
• Nếu bn <75 tuổi, creatinine<2, 5mg/dl (nam) hay <2mg/dl(nữ): bolus TM 30mg, sau đó 15ph TDD 1mg/kg mỗi 12 giờ (tối đa 100mg cho 2 liều đầu) Nếu bn ≥ 75 tuổi: không dùng liều nạp, 0, 75mg/kg TDD mỗi 12 giờ (tối đa 75mg cho 2 liều đầu Bn suy thận có độ thanh thải creatinin <30ml/phút (tính theo công thức Crockoft): không dùng liều nạp, 1mg/kg TDD mỗi 24 giờ.

 Nếu bn không được điều trị tái tưới máu: giống TSH.

Lựa chọn thuốc chống huyết khối
CTMVCC:
kháng kết tập tiểu cầu:
Aspirine uống hay TM +1 ức chế thụ thể P2Y12: Prasugrel, ticagrelor>clopidogrel (trừ khi có CCĐ hay không sẵn có)

Ứu chế TTGPIIb/IIIa khi có huyết khối lớn (+/-) Kháng đông:
Bivalirudine, Enoxaparine>heparine không phân đoạn Không nên dùng Fondaparinux

Các thuốc chống huyết khối khi CTMVCC

Lựa chọn thuốc chống huyết khối
Thuốc chống huyết khối dùng khi TSH
Chống kết tập tiểu cầu:
Aspirine và Clopidogrel

Kháng đông:
Enoxaparine hoặc Heparine không phân đoạn hoặc Fondaparinux

Thuốc chống huyết khối dùng khi CTMV sau khi đã TSH: giống như khi CTMVCC

Thuốc chống huyết khối cho bn không điều trị tái tưới máu
Chống kết tập tiểu cầu:
Aspirine và clopidogrel

Kháng đông: 1 trong 3 loại
Heparine không phân đoạn Enoxaparine Fondaparinux

Các thuốc chống huyết khối khi CTMVCC

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung
 Kháng đông:
 Thời gian dùng kháng đông:
 Đối với bn được điều trị bằng CTMVCC: ngưng ngay sau khi quá trình can thiệp kết thúc nếu không có biến chứng hay nguy cơ tái phát thiếu máu cơ tim cục bộ.  Đối với bn được điều trị bằng TSH hay không điều trị tái tưới máu: tối thiểu 48 giờ, hay cho đến khi xuất viện, tối đa 8 ngày

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung
 Kháng đông:
 Lưu ý:
 Heparine không phân đoạn: không nên dùng cùng lúc với các thuốc TSH không đặc hiệu (streptokinase) trừ khi bn có nguy cơ bị thuyên tắc do huyết khối cao như: NMCT cấp thành trước, rung nhĩ hay có huyết khối trong buồng tim. Nếu muốn dùng, phải đợi sau truyền streptokinase 6 giờ và nên kiểm TCK trước khi dùng.  Heparine không phân đoạn: không nên dùng >48 h (nguy cơ giảm tiểu cầu) heparin trọng lượng phân tử thấp

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung
 Ức chế bêta:
 Cơ chế:
 giảm nhu cầu oxy cơ tim (bằng cách giảm tần số tim, giảm huyết áp và giảm co bóp cơ tim).  có thể làm tăng tưới máu cơ tim.  vai trò giảm đau, giảm thiếu máu cục bộ cơ tim, giảm kích thước vùng nhồi máu.

 Hiệu quả: những bn NMCT cấp được dùng ức chế bêta sớm có tỷ lệ tử vong, suy tim, rối loạn nhịp thất quan trọng ↓

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung
 Ức chế bêta:
 Chỉ định: đường uống dùng sớm (24 giờ đầu) trên bn bị NMCT cấp không có:
 Suy tim xung huyết  Tình trạng giảm cung lượng tim  Tăng nguy cơ bị choáng tim:
• • • • tuổi >70 huyết áp tâm thu<120mmHg nhịp tim >110/phút hay <60l/phút thời gian kể từ lúc khởi phát triệu chứng kéo dài.

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung
 Ức chế bêta:
 Chống chỉ định tương đối ức chế bêta  PR>0, 24giây,  blốc nhĩ thất độ II, III  co thắt phế quản nặng,  tim <60l/phút.  Liều dùng:  metoprolol 50mg mỗi 6-12giờ, sau đó chuyển sang 100mg/12giờ  atenolol 100mg/24giờ.

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung
 Ức chế bêta:
 Lưu ý:  CCĐ trong vòng 24 giờ đầu sẽ được đánh giá lại để sử dụng ức chế bế ta như liệu pháp phòng ngừa thứ phát.  Những bn bị suy tim nặng hay trung bình sẽ được dùng thuốc ức chế bêta như liệu pháp phòng ngừa thứ phát với liều thấp tăng dần.  dùng ức chế bêta đường tĩnh mạch: có thể dùng (class II) trên những bn kèm THA và không có CCĐ

ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
 Tầm quan trọng của thời gian tái tưới máu:
 Phục hồi sớm tưới máu cơ tim
 ↓ kích thước vùng nhồi máu  bảo tồn chức năng thất trái  ↓ tử suất ngắn hạn và dài hạn.

Mục tiêu về thời gian

ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
 Tầm quan trọng của thời gian tái tưới máu:
 TG khởi phát TC thời điểm TTM càng ↓  lượng cơ tim được cứu vãn càng ↑ (90 ph #50%, 4-6h: rất ít)..  TG tối ưu cho tái tưới máu:  TSH (Thời gian cửa-kim): (tiếp xúc bn  bắt đầu TSH) ≤ 30 ph  CTMVCC: thời gian cửa-bóng ( tiếp xúc bn bơm bóng đầu tiên) ≤ 90 phút. , tối ưu ≤ 60 phút (bn đến sớm , nguy cơ cao)

Hậu cần các chăm sóc trước khi đến BV

ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
 Chỉ định tái tưới máu:
 Có cơn đau ngực kéo dài >20 phút trong vòng 12 giờ kèm với ST chênh lên >0,1mV (>1mm) ở ít nhất 2 chuyến đạo gần nhau.  Đau ngực kéo dài trong vòng 12 giờ kèm blốc nhánh trái mới xuất hiện.

ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
 Các phương thức điều trị tái tưới máu:
 CTMVCC cấp cứu  Tiêu sợi huyết  Phẫu thuật bắc cầu mạch vành

ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
CTMVCC cấp cứu (CTMVCC)
 Ưu điểm:

 Tái thông mạch máu với dòng chảy bình thường trong hơn 95% các trường hợp NMCT cấp ST chênh lên.  Xác định được các tổn thương ở những mạch vành khác nếu có.  Đánh giá chức năng co bóp thất trái nhờ chụp buồng thất trái cản quang.  Nguy cơ xuất huyết ít hơn.

ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
CTMVCC cấp cứu (CTMVCC)  Nhược điểm:  Thời gian chuẩn bị làm thủ thuật >thời gian chuẩn bị thuốc tiêu sợi huyết (TSH)  Chỉ có thể áp dụng được ở những trung tâm có phòng thông tim và nhân sư được huấn luyện tốt

ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
CTMVCC cấp cứu (CTMVCC)  Chỉ định:  Mọi bn bị NMCT ST ↑ với điều kiện thời gian cửa-bóng < 120 ph và tại phòng thông tim có kinh nghịêm.  Bn nv từ 12-24 giờ kể từ lúc khởi phát TC:  vẫn còn triệu chứng TMCT tiếp diễn  suy tim nặng  RL huyết động học hay điện học quan trọng

Tiêu sợi huyết
Khi CTMVCC không thực hiện được trong thời gian khuyến cáo. Lợi ích:
giảm 30 ca tử vong sớm/1000 bn (giả dược) nếu TSH ≤ 6 h sau khởi phát TC Có lợi ngay cả /bn >75 t có TC ≤ kèm ST chênh lên hay Blốc nhánh trái mới xuất hiện

Thời điểm TSH: trước NV, tốt nhất trong 2 giờ đầu sau khởi phát TC

ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU Tiêu sợi huyết
 Ưu điểm: có thể sử dụng ở mọi cơ sở và sử dụng sớm cho bn.  Nhược điểm:
 Nguy cơ XH nặng khỏang 10%, trong đó xuất huyết não: 0,7-0,9%  Chỉ phục hồi dòng chảy bình thường ở mạch máu thủ phạm trong 30-60% trường hợp trong vòng 90 phút tùy theo loại thuốc.  10-20% bn sẽ tắc lại sau tái tưới máu thành công trong vòng 24giờ

ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU Tiêu sợi huyết
 Chỉ định TSH: không có CCĐ  NMCT ST↑ nv<12h+thời gian cửa- bóng >120ph hay không có phòng thông tim có kinh nghiệm  Đau ngực kéo dài+bloc nhánh trái mới xuất hiện nv<12h+thời gian cửa- bóng >120ph hay không có phòng thông tim có kinh nghiệm  Bn nv sớm( đau ngực <2h), NMCT rộng và nguy cơ chảy máu thấp, nên TSH nếu thời gian- cửa bóng>90 ph

Khuyến cáo ESC 2012 về TSH

Chống chỉ định tuyệt đối
Tiền sử xuất huyết nội sọ Nhồi máu não trong vòng 6 tháng (trừ mới Nm não trong vòng 3 giờ) Dị dạng mạch máu não hay khối u ác tính nội so nguyên phát hay di căn Chấn thương sọ não hay phẫu thuật đầu<3 tuần XHTH < 1tháng Rối loạn đông máu Nghi bóc tách động mạch chủ Mới chích mà không đè ép được <24 giờ (sinh thiết gan, chọc dò tủy sống)

Chống chỉ định tương đối
Cơn thoáng thiếu máu não <6 tháng Đang điều trị bằng kháng đông đường uống Có thai hay mới sanh <1 tuần Tăng huyết áp nặng không kiểm soát được lúc nhập viện (>180/110mmHg) Bệnh gan tiến triển Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Chứng mất trí Bất kỳ bệnh lý nội sọ nào mà không phải là chống chỉ định tuyệt đối Xuất huyết nội trong vòng 2-4 tuần Loét dạ dày tá tràng đang hoạt động Đối với Streptokinase/anistreplase: có tiếp xúc trước đó (đặc biệt là trong vòng 5 ngày-2 năm) hoặc có phản ứng dị ứng trước đó

Chống chỉ định TSH

ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU Tiêu sợi huyết
 Lựa chọn thuốc TSH:
 Tùy thuộc:
       hiệu quả, tỷ lệ biến chứng sự sẵn có và giá thành. Alteplase đắt gấp 8-10l > streptokinase, Alteplase hiệu quả > streptokinase 1% Alteplase tai biến XH não >streptokinase 0,3%.

 Việt nam ; chỉ có Streptokinase và Alteplase.

ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU Tiêu sợi huyết
 Đánh giá hiệu quả của thuốc TSH:
 triệu chứng đau ngực
 giảm chênh ST >50% sau khi bắt đầu dùng TSH 60-90 phút.

 rối loạn nhịp sau dùng TSH không là dấu hiệu đáng tin cậy cho sự tái thông.

 Những bn TSH thất bại (còn đau ngực và ST vẫn còn chênh cao sau 90 phút)  chụp mạch vành khẩn và CTMVCC cứu vãn.

Liều TSH

Lựa chọn giữa CTMVCC và TSH

Phẫu thuật bắc cầu ĐMV
 Ít dùng trong cấp cứu  Chỉ định:
 Kháng trị hay choáng tim mà giải phẫu học của mạch vành không thích hợp cho kỹ thuật can thiệp hay can thiệp thất bại.  Có biến chứng cơ học: hở van hai lá cấp, thủng vách liên thất, vỡ tim, phình vách thất

 Nên ngưng kháng thụ thể P2Y12 tiểu cầu (clopidigrel: 5 ngày, prasugrel: 7ngày, ticagrelor: 3-5 ngày)

ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU
KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU ỨC CHẾ BÊTA NITRATE UCMC-ĐỐI KHÁNG TT ANGIOTENSIN II THUỐC ỨC CHẾ ALDOSTERONE STATIN PHÒNG NGỪA HKTM CHI DƯỚI KiỂM SOÁT TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT NHỮNG CHĂM SÓC KHÁC

ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU
KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU ỨC CHẾ BÊTA NITRATE
tiếp tục truyền TM trong 24-48 giờ đầu
đau ngực tái phát tăng huyết áp hay suy tim.

ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU
Ức chế men chuyển  Nên sử dụng trong 24 giờ đầu khi không tụt HA (HA tâm thu<100mHg hay <30mmHg so với ban đầu) hay những CCĐ khác và sử dụng suốt đời  Ích lợi lớn nhất:
nguy cơ cao: NMCT cấp thành trước, suy tim, EF≤ 40%. THA. ĐTĐ, bệnh thận mãn.

 khởi đầu liều thấp (tránh tụt HA) và tăng dần.  Không nên dùng đường TM (nguy cơ tụt HA)

ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU
Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II:  chỉ định: không dung nạp UCMC kèm
 suy tim trên lâm sàng hay Xquang,  EF thất trái ≤ 40%  hay THA.

 Valsartan

ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU
THUỐC ỨC CHẾ ALDOSTERONE: (EPLERENONE, ALDOSTERONE) Chỉ định:
 NMCT cấp  không bị suy thận (creatinine<2, 5mg/dl đối với nam và <2mg/dl đối vói nữ) và không tăng kali máu (>5mmol/)  đã điều trị với UCMC và ức chế bêta với phân suất tống máu thất trái ≤40% kèm ĐTĐ hay triệu chứng suy tim.

ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU
Thuốc captopril lisinopril ramipril Liều khởi đầu Liều đích 6,25mg, tăng dần 25mg x 3l/ngày 50mg x 3lần/ngày 5mg/ngày 2, 5mg x 2l/ngày 20mg tăng dần 4 mức 10mg/ngày 5mg x 2l/ngày 4mg/ngày 160mg x 2l/ngày

trandolapril Test thử 0, 5mg valsartan

eplerenone

25mg

50mg/ngày

ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU
STATIN:  giảm tái phát các biến cố tim mạch mới và giảm tử vong sau NMCT cấp.  khởi đầu càng sớm càng tốt cho mọi bn NMCT cấp.  Atorvastatine với liều 80mg/ngày.  Cholesterol nên được kiểm tra lại sau ít nhất46 tuần sau NMCT cấp điều chỉnh liều với mục tiêu LDLc< 70mg/dl

ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU
ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CHI DƯỚI:  NMCT cấp không biến chứng: không cần  NMCT cấp có biến chứng, phải nằm tại giường sau 24 giờ đầu: enoxaparine 40mg TDD/ ngày cho đến khi bn đi lại được.

Điều trị tăng đường huyết trong gđ cấp NMCT
Tăng ĐH khi NV tiên lượng xấu (ĐTĐ và không ĐTĐ) Có thể là dấu hiệu của RLDN glucose trong tg dài hay ĐTĐ chưa được chẩn đoán cần đo HbA1C và đường huyết đói Nghiệm pháp dung nạp glucose:
khi kết quả 2 XN trên không thống nhất Sau 4 ngày

Điều trị tăng đường huyết trong gđ cấp NMCT
Mục tiêu ĐH trong NMCT cấp ST chênh lên: chưa rõ Nguyên tắc: không quá chặt chẽ ≤11mml/l nhưng cần tránh hạ ĐH (<5mm/l) Truyền glucose-Insuline-Kali thường quy không có lợi mà còn có thể có hại

Điều trị tăng đường huyết trong gđ cấp NMCT

ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU
NHỮNG CHĂM SÓC KHÁC:  Nằm nghỉ tại giường: NMCT cấp không biến chứng
 sau 12 giờ đầu, ngồi dậy, chân thỏng xuống giường  sau 24 giờbắt đầu đi lại với mức độ tăng dần.

ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU
NHỮNG CHĂM SÓC KHÁC:  Ăn uống và chống táo bón:
 không nên cho ăn trong 4-12 giờ đầu (buồn nôn và hít sặc)  khẩu phần ăn giảm béo (<30% năng lượng), nhiều kai li, magné, giảm muối và nhiếu chất xơ.  Do bn nằm lâu, cộng thêm tác dụng phụ của morphine  có thể táo bón  cần cho thêm thuốc làm mềm phân hay thuốc xố nếu cần.

ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU
NHỮNG CHĂM SÓC KHÁC:  An thần:
 Trấn an bn, giúp bn dễ ngủ  Thuốc: diazepam hay lorazepam 0,5-2mg, 34lần/ngày.

ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI (SAU XUẤT VIỆN)
THUỐC NHỮNG BIỆN PHÁP KHÁC

Điều trị thông thường lâu dài
 Thuốc chống huyết khối: (ESC 2012)
Aspirine 75-100mg/ngày, suốt đời
 Không dùng nạp Aspirine: Clopidogrel 75mg/ng

Ức chế thụ thể P2 Y12
Dùng kèm với Aspirine CTMVCC: prasugrel, ticagrelor, clopidogrel stent phủ thuốc: tối thiểu 6 tháng12 tháng Stent thường: tối thiểu 1 tháng12 tháng Tiêu sợi huyết: chỉ dùng clopidogrel, có thể 12 tháng (dữ liệu chắc chắn 1 tháng) Không tái tưới máu: chỉ dùng clopidogrel, tối thiểu 1 tháng12 tháng Tiền sử XHTH: có thể dùng kèm ức chế bơm proton

ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI (SAU XUẤT VIỆN) Thuốc
 Ức chế bêta: mọi bn nếu dung nạp được và không có CCĐ bất kể mức huyết áp và chức năng thất trái  Rối loạn lipid máu:
 Statin:
 Mọi bn trừ khi có CCĐ, bất kể mức cholesterol với mục tiêu LDLc<70mg/dL (1, 7mmol/L)  Thay đổi lối sống nếu TG>150mg/dL (>1,7mmol/L) và/hoặc HDLc<40mg/dL.

 Nếu bn không dung nạp statin, có thể dùng ezetimibe

ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI (SAU XUẤT VIỆN) Thuốc
 Ức chế men chuyển: mọi bn không có CCĐ,  Đối kháng TT angiotensin II: khi không dung nạp UCMC mà không có CCĐ  Chủng ngừa cúm: cho mọi bn

ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI (SAU XUẤT VIỆN)
NHỮNG BIỆN PHÁP KHÁC

 Ngưng hút thuốc lá  Vận động thể lực:
 Theo mức gắng sức trung bình của nghiệm pháp gắng sức kiểm tra sau NMCT cấp, 5lần/tuần.  Theo những chương trình phục hồi chức năng trên những bn nguy cơ cao.

 Tăng huyết áp: kiểm soát tốt HA với mục tiêu Ha tâm thu <140mm Hg nhưng>110mmHg bằng những biện pháp không dùng thuốc và thuốc

ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI (SAU XUẤT VIỆN)
NHỮNG BIỆN PHÁP KHÁC  Đái thái đường: kiểm soát tốt đường huyết với mục tiêu tối ưu HbA1C<6, 5% cùng các yếu tố nguy cơ khác  Chế độ ăn và giảm cân: Nên giảm cân khi BMI ≥30kg/m2 hay vòng eo >102(nam) và >88 (nữ)  Chế độ ăn: giảm muối, giảm mỡ bảo hoà, nên thường xuyên ăn rau, trái cây và cá.  Giảm uống rượu

Đánh giá nguy cơ và hình ảnh học
 Mục tiêu: xác định những bn có nguy cơ cao bị NMCT tái phát hay tử vong  Siêu âm tim trước xuất viện: kích thước vùng NM, chức năng thất trái khi nghỉ  Các yếu tố tiên lượng nặng khác: lớn tuổi, nhịp tim nhanh, độ Killip>I, NMCT cấp thành trước,tiền sử đã bị NMCT, suy tim trước đó, tăng creatinine /máu, loạn nhịp thất ác tính, đau ngực kéo dài hay xuất hiện lại khi gắng sức nhẹ

Đánh giá nguy cơ và hình ảnh học
Nếu nghi ngờ còn TMCT: làm sau 4-6 tuần
Nghiệm pháp gắng sức: rẻ tiền nhưng độ chính xác kém Xét nghiệm gắng sức bằng hình ảnh học:
 chính xác hơn và định vị vùng TMCT Xạ hình hay siêu âm tim gắng sức

Nếu lo ngại về BC loạn nhịp: có thể thăm dò điện sinh lý và lặp lại SAT sau xuất viện để xét khả năng cấy máy phá rung

Đánh giá tính sống còn của cơ tim
 RL chức năng thất trái sau NMCT cấp có thể do: 1,2 hay cả 3:
Hoại tử cơ tim Cơ tim bị choáng: phục hồi ≤ 2tuần nếu không còn TMCT Cơ tim bị ngủ đông: do TMCT lâu ngày

 Đánh giá sống còn cơ tim sẽ giúp quyết định CTMV thêm sau NMCT  Phương tiện: PET, SPECT, (độ nhạy cao nhưng tốn kém),siêu âm tim với dobutamine (dễ làm ở VN do giá thành rẻ)

Tóm tắt chỉ định về hình ảnh học và trắc nghiệm gắng sức

Kết luận
• NMCT cấp ST là c/c nội khoa quan trọng • Thời gian tái tưới máu là quan trọng nhất • Tùy điều kiện mà lựa chọn pp tái tưới máu tốt nhất • Các biện pháp điều trị chung căn bản là nền tảng cho điều trị tái tưới máu và điều trị NMCT cấp thành công

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->