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Dossiê sobre Aborto Inseguro em Mato Grosso do Sul

Dossiê sobre Aborto Inseguro em Mato Grosso do Sul

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DOSSIÊ SOBRE ABORTO INSEGURO PARA ADVOCACY: O IMPACTO DA ILEGALIDADE DO ABORTAMENTO NA SAÚDE DAS MULHERES E NA QUALIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE

REPRODUTIVA EM CAMPO GRANDE E CORUMBÁ, MATO GROSSO DO SUL

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ELABORAÇÃO E EXECUÇÃO DO PROJETO Beatriz Galli – IPAS (Coordenação Nacional) Paula Viana – Grupo Curumim (Coordenação Nacional) Alexandra Lopes da Costa – Articulação de Mulheres Brasileiras (Coordenação Local) Nathália Eberhardt Ziolkowski – Articulação de Mulheres Brasileiras (Coordenação Local) Mario Monteiro (Instituto de Medicina Social/UERJ): Consultoria de pesquisa Evanize Sydow: Revisão Ivanise Andrade (Assessoria de Comunicação) Agradecimentos: Leila Adesse e Valéria Mont´Serrat Parcerias: Articulação de Mulheres Brasileiras - MS Jornadas pelo Direito ao Aborto Legal e Seguro Autoras do dossiê: Alexandra Lopes da Costa, Nathalia Eberhardt Ziolkowski, Beatriz Galli e Paula Viana

Ficha Catalográfica na Fonte
C837d Costa, Alexandra Lopes da; Ziolkowski, Nathalia Eberhardt. Dossiê sobre aborto inseguro para advocacy: o impacto da ilegalidade do abortamento na saúde das mulheres e na qualidade da atenção à saúde reprodutiva em Campo Grande e Corumbá, Mata Grosso do Sul. / [elaboração e execução do projeto Beatriz Galli...[et. al.]. Recife: Grupo Curumim, 2010. 36 p.: il. Inclui Bibliografia 978-85-63468-02-4 1. Aborto – Aspectos sociais – Mato Grosso do Sul. 2. Mulheres – Saúde e higiene – Mato Grosso do Sul. 3. Saúde reprodutiva – Mato Grosso do Sul. 4. Direito das mulheres – Mato Grosso do Sul. I. Galli, Beatriz. CDD: 363.46080898171 CDU: 173.4(817.1)
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Nota das autoras
O trabalho contido neste dossiê pretende contribuir para discussões sobre a implantação, de maneira mais eficaz e abrangente, de projetos e programas que ofereçam maior cobertura aos direitos sexuais, reprodutivos e atenção às mulheres em situação de abortamento, violência e seus agravos no estado de Mato Grosso do Sul. O trabalho de coleta de dados foi extremamente difícil devido à falta de dados e perfis atualizados sobre a morbi-mortalidade materna e a magnitude do abortamento inseguro no estado de Mato Grosso do Sul. Essa dificuldade de ter informações produzidas pelo estado e municípios envolvidos pode revelar–se como barreira para o desenho de políticas publicas e práticas de saúde mais adequadas às necessidades das mulheres ao acesso a informações e métodos ao planejamento reprodutivo, à contracepção de emergência, ao abortamento seguro nos casos permitidos legal e juridicamente e ao direito ao atendimento de qualidade e humanizado. Além dos índices de morbi-mortalidade por aborto inseguro, o trabalho apresenta dados sobre a qualidade do atendimento às mulheres em situação de abortamento, atendidas no Sistema Público de Saúde (SUS) local, considerando como categorias de análise as assimetrias de gênero, de condição sócio-econômica como parte da realidade em um contexto de ilegalidade e criminalização do aborto. A construção de políticas de saúde de qualidade deve atender às, pelo menos, duas Normas Técnicas do Ministério da Saúde, publicadas em 2005. Essas normas se baseiam nos documento internacionais de direitos humanos relacionados à saúde sexual e reprodutiva e nos tratados internacionais de direitos humanos dos quais o governo brasileiro é signatário. O diálogo entre os gestores, parlamentares e movimentos sociais ligados aos direitos das mulheres constituem uma alternativa viável para mudanças culturais necessárias para o estabelecimento de políticas públicas e construção de ações eficazes que visem à redução dos índices de morbidade e mortalidade por aborto inseguro.

Apresentação
A elaboração do “Dossiê sobre aborto inseguro para advocacy: O impacto da ilegalidade do abortamento na saúde das mulheres e na qualidade da atenção à saúde reprodutiva em Campo Grande e Corumbá, Mato Grosso do Sul”, insere-se no trabalho que vem sendo coordenado pelo Ipas Brasil, em parceria com o Grupo Curumim, em vários estados brasileiros, com o objetivo de gerar debates sobre a realidade do abortamento inseguro e o impacto da ilegalidade na saúde e vida das mulheres e nos serviços de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS). Esta ação faz parte de um conjunto de estratégias, articuladas nacionalmente através da coalizão Jornadas pelo Direito ao Aborto Legal e Seguro, e vem sendo desenvolvido a partir de ações locais em outros estados como Bahia, Pernambuco, Rio de Janeiro e Paraíba. O objetivo deste documento é contribuir, de um lado, para dar visibilidade aos problemas relacionados ao aborto inseguro como uma questão de violação de direitos humanos das mulheres. Por outro lado, visa a fortalecer a articulação e mobilização dos diversos segmentos sociais, incluindo os parlamentares, para subsidiar debates e fomentar a mudança da legislação restritiva atual no Brasil.
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Neste projeto delineamos a magnitude do abortamento no Estado do Mato Grosso do Sul, produzindo fundamentação teórica e empírica a fim de contribuir para o desenho e implementação de políticas públicas eficazes. O contexto de criminalidade e a conseqüente clandestinidade escamoteiam a realidade das condições nas quais acontecem os abortamentos inseguros no Brasil e escondem a real situação das mulheres. O abortamento inseguro, realizado na clandestinidade, tem conseqüências desiguais para a saúde das mulheres, dependendo diretamente das condições sociais em que vivem. E são as mulheres pobres, com baixa escolaridade e pouco acesso a serviços de saúde de qualidade que mais sofrem com o impacto dessa desigualdade, tal como se verificou em especial nas unidades de saúde visitadas localizadas nos municípios de Campo Grande e Corumbá, no estado do Mato Grosso do Sul. Esperamos que este dossiê possa contribuir para aprofundar o conhecimento sobre o impacto da ilegalidade do aborto na vida das mulheres e no Sistema Único de Saúde (SUS); sensibilizar os poderes legislativo e executivo, gestores, profissionais de saúde e a sociedade para as questões que envolvem o abortamento inseguro e promover debates e reflexões em torno dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos, na perspectiva da garantia dos direitos humanos das mulheres.

Metodologia
Esta pesquisa teve como método para sua construção o levantamento de dados nacionais e internacionais, bibliografias referentes ao tema, entrevistas e visitas direcionadas a hospitais públicos, com o objetivo de fomentar a elaboração de um documento com informações sobre mortalidade materna e abortamento que apresente a realidade local do estado de Mato Grosso do Sul (MS) e suas peculiaridades devido à localização fronteiriça com Bolívia e Paraguai. O levantamento bibliográfico feito pela equipe de elaboração do dossiê foi pautado pelos estudos realizados por entidades não-governamentais e governamentais, pesquisas realizadas em outros estados brasileiros, assim como em produções teóricas de nível local, abordando especificidades da questão em MS. A coleta e análise interpretativa das informações foram possíveis com a consulta ao site de domínio público do Departamento de Informática do SUS do Ministério da Saúde, DATASUS, além de informações coletadas junto à Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) no município de Campo Grande e junto ao Núcleo de Prevenção a Violência e Promoção de Saúde no município de Corumbá. Dados também foram solicitados às Secretarias Municipais de Saúde dos dois municípios e à Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Mato Grosso do Sul. No entanto, os pedidos não foram admitidos em sua maioria. A Secretaria Municipal de Saúde de Campo Grande permitiu o acesso, mas por vezes a equipe de pesquisadoras tentou obtê-los sem conseguir; os demais órgãos vetaram o acesso sob alegação de que os dados solicitados estavam disponíveis em bancos públicos e acessíveis pela internet (DATASUS), ou afirmando que o sistema burocrático de acesso impossibilitava a sua obtenção. Dados elaborados a partir de estudos realizados pelo pesquisador Mario Monteiro (Instituto de Medicina Social
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da UERJ) sobre o abortamento em Mato Grosso do Sul em 2009 também auxiliaram na construção desta análise. As informações coletadas no site DATASUS nos permitiram chegar ao índice de abortamentos por cidade do estado, calculado em uma proporção de números de abortamentos e número de habitantes femininas, e esta equivalência apresentou os municípios de Campo Grande e Corumbá entre os de maiores índices. Com o panorama local constituído, a equipe de pesquisadoras, através de pré-agendamentos, visitou e entrevistou profissionais de saúde, mulheres que passaram por abortamentos espontâneos e/ou provocados, gestores de saúde pública, pesquisadores (as) e especialistas do município de Campo Grande e Corumbá. Essas entrevistas foram feitas com instrumental pré-formulado, mas não se limitaram a este. As entrevistas orais foram gravadas mediante autorização dos entrevistados (as), digitalizadas e editadas. Por questões logísticas ou pessoais das pesquisadoras ou de algum entrevistado (a), algumas entrevistas não foram realizadas pessoalmente, utilizando-se assim o recurso digital para sua realização (e-mail). Os entrevistados foram selecionados de maneira a contemplar todos os sujeitos sociais envolvidos com questões levantadas neste dossiê. Gestores públicos que puderam fornecer informações sobre os serviços, profissionais de saúde, médicos (as) e enfermeiros (as) que atuam nos serviços e se relacionam diretamente com as mulheres que procuram e precisam dos serviços, pesquisadores e especialistas nas diferentes áreas, como na área da saúde, da mulher e de questões indígenas. Consideramos as questões indígenas por ser o estado de MS povoado por muitos grupos e etnias, elencado como segundo com maior população indígena do país, e mulheres usuárias destes serviços públicos. Em fase de execução destas etapas, a equipe de coordenação nacional do dossiê esteve no estado para o cumprimento de algumas agendas locais de visitas a hospitais públicos e articulação com parlamentares para o lançamento deste documento em âmbito local. Os hospitais visitados foram a Maternidade Cândido Mariano, no setor de atendimento conveniado ao SUS, onde foi possível conversar com a enfermeira chefe e com representante do diretor do hospital. Além da coleta de informações durante conversa e visita, também se solicitou acesso ao banco de dados do hospital, mas, embora não tenha sido negado, não foi enviado à equipe, como acordado durante a visita. O Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian também foi visitado e neste realizou-se uma reunião com parte da equipe de profissionais da ginecologia e obstetrícia, dos recursos humanos e direção do hospital. Neste evento foi possível coletar informações e dados dos serviços e atendimentos. A visita às instalações também foram possíveis nos dois serviços citados, escolhidos com base na informação de serem estes de elevado número de internações por abortamento. A articulação e incidência política entre os parlamentares ocorreram na própria Assembléia Legislativa de Mato Grosso do Sul, onde a equipe foi recebida pelo Deputado Estadual Paulo Duarte (PT) e, na ausência do Deputado Estadual Marcos Trad (PMDB), a equipe foi recebida por sua assessora.

Objetivos da pesquisa
1. Produzir um dossiê com abordagem nos Direitos Humanos, contendo informações e análises sobre o impacto das leis restritivas ao abortamento, na saúde da população feminina e no Sistema Único de Saúde nos municípios de Campo Grande e Corumbá, subsidiando ações de âmbito federal e estadual que contribuam
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para a descriminalização e legalização do aborto no Brasil. 2. Divulgar os dados do dossiê junto aos parlamentares na Câmara de Deputados no Congresso Nacional e Assembléia Legislativa do Estado. 3. Sensibilizar profissionais de saúde para implementação e cumprimento das Normas Técnicas do Ministério da Saúde, 2005 (Atenção ao Abortamento Humanizado e Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes), como instrumentos de efetivação dos direitos das mulheres a uma assistência humanizada.

Aborto Inseguro, morbidade e mortalidade materna1
Neste projeto, com foco no Estado do Mato Grosso do Sul, procuramos produzir evidências que o abortamento representa um grave problema de saúde pública e de justiça social, de grande amplitude e com complexa cadeia de aspectos envolvendo questões políticas, legais, econômicas, sociais e psicológicas. Um reflexo disso é que, enquanto o número de abortos inseguros na Europa Ocidental é próximo a zero, na América do Sul esta estimativa chega a três milhões (Cook, Dickens & Fathalla, 2004). Em 1994, o Alan Guttmacher Institute publicou os resultados de uma investigação sobre aborto inseguro na América Latina, incluindo o Brasil, estimando para 1991 um total de 1.443.350 abortamentos inseguros no Brasil, e uma taxa anual de 3,65 abortamentos por 100 mulheres de 15 a 49 anos. A repercussão nacional e internacional da investigação sobre aborto inseguro na América Latina foi tão grande que recolocou esta discussão em pauta e hoje é difícil um estudo sobre aborto inseguro que não o referencie. A condição de clandestinidade do aborto no Brasil dificulta a definição de sua real dimensão e da complexidade de aspectos que envolvem questões legais, econômicas, sociais e psicológicas, impactando diretamente na vida e na autonomia das mulheres. No entanto, a partir de estimativas, é possível projetar sua magnitude frente aos serviços públicos de saúde. Estima-se que ocorram anualmente no Brasil entre 729 mil e 1,25 milhão de abortamentos inseguros, de acordo com os resultados da pesquisa Abortamento, um grave problema de saúde pública e de justiça social (MONTEIRO, 2008), baseada nos dados de internação do Sistema Único de Saúde (SUS) no ano de 2005. A criminalização é uma importante questão a ser considerada, pois na legislação do país o aborto induzido é considerado crime quando não se tratar de risco de morte para a mulher ou de gravidez resultante de estupro. Além de ser a causa provável de muitos óbitos, a clandestinidade dificulta desde o diagnóstico médico até o registro adequado do aborto induzido nos prontuários (RFS, 2005). No Brasil, o aborto é uma questão de saúde pública, penalizando mais severamente as mulheres negras, pobres e jovens que acessam os serviços públicos de saúde para finalizar um aborto iniciado em condições inseguras. Os abortamentos acontecem, na maioria das vezes, através de procedimentos realizados sem assistência adequada, sem nenhuma segurança e em ambientes sem os mínimos padrões sanitários, com possibilidades de complicações
1 A organização Mundial de Saúde (OMS) define abortamento inseguro como o procedimento para interromper a gestação não desejada realizado por pessoas sem as habilidades necessárias ou em um ambiente que não cumpra com os mínimos requisitos médicos, ou ambas as condições.

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pós-aborto, como hemorragia, infecção, infertilidade e/ou morte. Parte destes casos chega às maternidades públicas como abortamento incompleto. É sabido que a criminalização e as leis restritivas não levam à eliminação ou redução de abortos provocados, além de aumentarem consideravelmente os riscos de morbidade feminina, da esterilidade e de mortalidade materna. O abortamento inseguro representa uma das principais causas de mortalidade materna no Brasil. Pesquisa realizada por Laurenti et al (2003), em todas as capitais e no Distrito Federal, permitiu a identificação de fator de correção de 1,4 a ser aplicado à razão de mortes maternas, evidenciando valor corrigido de 74 óbitos/100.000 nascidos vivos no país, diferentemente do que ocorre em alguns países onde o aborto está previsto na lei e a Razão de Mortalidade Materna (RMM) por esta causa é reduzida ou inexistente. Entre 1995 e 2000, estatísticas de vários países europeus mostram RMM inferiores a 10 óbitos maternos/100.000 nascidos vivos, com o abortamento sendo realizado em condições seguras, não se constituindo como importante causa de óbito (ALEXANDER et al., 2003). Não tem havido avanços nos últimos anos em relação ao declínio da mortalidade materna. Segundo Tânia Lago, “em média não há declínio nas taxas, o que de certa forma contribui para a melhoria; se não há aumento, elas também não diminuem. Nem mesmo onde existem os melhores Comitês de Mortalidade Materna, como no Paraná e em São Paulo, não se verifica diminuição.”2 Se comparados por região, de 1996 a 2006, Lago aponta para duas regiões em que a mortalidade materna aumenta: Nordeste e Centro-Oeste (só em Pernambuco e Ceará não ocorre elevação no NE).3 Dados do DATASUS demonstram que a curetagem pós-abortamento (CPA) é o segundo procedimento obstétrico mais realizado nos serviços públicos de saúde do país, ocorrendo cerca de 250 mil internações por ano para tratamento das complicações de aborto (COMISSÃO PARLAMENTAR DE INQUÉRITO SOBRE MORTALIDADE MATERNA, 2001). A Aspiração Manual Intrauterina (AMIU)4 é um procedimento recomendado pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e instituído pelo Ministério da Saúde do Brasil como o mais eficaz e humanizado para tratamento do abortamento incompleto, A portaria nº 569/200 institui a AMIU como o procedimento mais humanizado e eficaz para tratamento do abortamento incompleto e a portaria nº 48/2001 define como o procedimento de menor tempo de internação e com menores riscos para as mulheres, a um custo médio de R$ 129,57 por internação. Comparativamente, a CPA tem um custo médio de R$ 189,95, obrigando a mulher a permanecer por mais tempo no serviço, longe da família, o que onera o SUS com a ocupação desnecessária do leito. Apesar das considerações de médicos, especialistas e da própria Organização Mundial de Saúde (OMS), que reconhece o aborto inseguro como um grave problema de saúde pública, na maioria dos países latino-americanos a interrupção voluntária da gravidez ainda não é permitida por lei. O tema dos direitos sexuais e reprodutivos tornou-se central para os movimentos feministas da região, a partir
2 Taxa média qüinqüenal de mortalidade materna, Brasil 1996-2000 e 2000-2006. Fonte: Ministério da Saúde. DATASUS. SIM, Tabnet (acesso em 25/05/2009). Fonte: Relatório do Seminário Mortalidade Materna e Direitos Humanos no Brasil, Comissão Cidadania e Reprodução, maio de 2009. Ibidem. Procedimento que utiliza cânulas de Karman, com diâmetros variáveis, de 4 a 12mm, acopladas à seringa com vácuo, promovendo a retirada dos restos ovulares por meio da raspagem da cavidade uterina e por aspiração.

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da década de 80. A Convenção para Eliminação de Todas as Formas de Discriminação Contra a Mulher (CEDAW), no ano de 1984, foi um marco para a defesa dos direitos humanos das mulheres. impulsionando os movimentos locais numa época em que muitos países latinos conquistavam o regime democrático após o período de ditaduras militares nos países da região. Durante os anos 90, destaque-se a Conferência Internacional de Direitos Humanos, que ocorreu em Viena no ano de 1993; a Conferência Internacional de População e Desenvolvimento, realizada no Cairo em 1994; e a IV Conferência Mundial sobre a Mulher, em Beijing, na China, em 1995. Os documentos internacionais originados nestas conferências, o Programa de Ação do Cairo e a Plataforma de Ação de Beijing, são diretrizes para ações governamentais na área da saúde sexual e reprodutiva. O governo brasileiro, quando assinou tais documentos, passou a assumir um compromisso político de alcançar as metas ali previstas. O parágrafo 106 K da Plataforma de Ação de Beijing, de 1995, dispõe que “os governos devem considerar revisarem as leis que contêm medidas punitivas contra mulheres que realizaram abortos ilegais”. Apesar da existência de inúmeros avanços, como a recente descriminalização do aborto no Distrito Federal mexicano, a maioria dos países latinos adota uma posição intermediária entre a completa proibição e a permissão, geralmente admitindo o aborto quando a gravidez representa risco de morte para a gestante ou em casos de estupro. O resultado da proibição legal ao aborto é desastroso, pois condena contingentes de mulheres a optar por métodos inseguros para a realização do aborto em condições adversas, de insalubridade, que representam riscos para a saúde e podem levar a seqüelas físicas e psicológicas para as mulheres que recorrem à interrupção da gravidez. Conforme dados da Federação Internacional de Planejamento Familiar, divulgado em maio de 2007, por meio do relatório Morte e Negação: Abortamento Inseguro e Pobreza, o índice de mortalidade materna em decorrência de abortos inseguros é maior nos países em desenvolvimento. Muitas adolescentes e jovens não conseguem gozar de seus direitos sexuais e reprodutivos em decorrência de crenças morais e religiosas, sobretudo de familiares, tabus e mitos que rodeiam a sexualidade, gerando vergonha e dificultando a procura por serviços de planejamento familiar. Além disso, costumam carecer de menor poder nas relações com os homens, principalmente quando estes são mais velhos, tendendo a sofrer abandono e exclusão social frente à morte ou infecções decorrentes do aborto inseguro. 5 O relatório aponta que há aproximadamente 211 milhões de mulheres que engravidam anualmente em todo o planeta. Desse total 87 milhões de gravidezes são não intencionais gerando em torno de 31 milhões de abortamentos espontâneos ou natimortos e 46 milhões de abortamentos induzidos, sendo 19 milhões realizados de forma insegura. Estes dados indicam que a incidência da mortalidade materna mundial é gritante: 70 mil mulheres morrem anualmente no mundo.

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Sobre esse aspecto, ver o relatório da International Planned Parenthood Federation (IPPF). Muerte y Negación: Aborto Inseguro y Pobreza, em 2007.

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Segundo o documento, as mulheres mais prejudicadas pela realização do aborto clandestino residem nos países mais pobres do globo. Na América Latina o índice gira em torno de 17 milhões de abortos inseguros, enquanto o Brasil é responsável por 9,5% das mortes maternas, a maior estimativa de ocorrência entre os países em desenvolvimento. As experiências registradas nos países onde o aborto foi legalizado revelam, na maioria das vezes, que a existência de políticas públicas de planejamento familiar irrestrito e de serviços de abortamento legal, juntamente com o direito de acesso aos métodos contraceptivos, à educação sexual e à informação, promovem uma significativa redução das taxas de abortamento.

2.2 A magnitude do abortamento no Brasil
A realidade do aborto inseguro no Brasil não é diferente do resto da America Latina. As desigualdades de gênero, as normas culturais, religiosas, as dificuldades de acesso à saúde, as limitações e descontinuidade das políticas de planejamento familiar, de atenção primária à saúde e a pobreza constituem-se em fatores que irão interferir no pleno exercício dos direitos sexuais e reprodutivos pelas mulheres. O Código Penal datado de 1940 estabelece que o aborto não é punível em dois casos específicos: risco de morte para a mulher e em caso de estupro, conforme dispõe o artigo 128, incisos I e II. Mesmo nesses casos, as mulheres ainda encontram dificuldades de acesso ao aborto previsto em lei. O resultado final é um índice alarmante de gravidezes não desejadas e abortos realizados de maneira insegura que causam sofrimento, deixam lesões e levam à morte inúmeras mulheres anualmente. De acordo com o Dossiê Aborto Inseguro, produzido pela Rede Nacional Feminista de Saúde e Direitos Reprodutivos (Rede Saúde ,1991), somente no ano de 1991 o índice de abortos voluntários realizados no país pode ter variado entre 700 mil a 1,4 milhão. A estimativa para o ano 2000 permaneceu inalterada. Para encontrar essas informações a Rede Saúde utilizou a metodologia do Instituto Alan Guttmacher, considerando as estimativas do Ministério da Saúde e a vivência de profissionais que atuam em hospitais do Sistema Único de Saúde (SUS). Esses profissionais afirmaram que a grande maioria das internações por aborto são frutos de abortos provocados e que isso representa apenas a fatia de um terço a um quarto das mulheres que procuram os hospitais. Dados recentes da Pesquisa Nacional de Aborto (PNA), da Universidade de Brasília, em parceria com o Instituto de Bioética e financiada pelo Fundo Nacional de Saúde, apontam um levantamento por amostragem aleatória de domicílios, realizado em 2010, cuja cobertura abrangeu as mulheres com idades entre 18 e 39 anos em todo o Brasil urbano. A pesquisa combinou duas técnicas de sondagem - técnica de urna e questionários preenchidos por entrevistadoras - para levantar dados sobre aborto no Brasil urbano em uma amostra estratificada de 2.002 mulheres alfabetizadas com idades entre 18 e 39 anos em 2010. A PNA indica que o aborto é tão comum no Brasil que, ao completar 40 anos, mais de uma em cada cinco mulheres já fez aborto. Tipicamente o aborto é feito nas idades que compõem o centro do período reprodutivo feminino, isto é, entre 18 e 29 anos, e é mais comum entre mulheres de menor escolaridade, fato que pode estar relacionado a outras características sociais das mulheres de baixo nível educacional. A religião não é um fator importante para a diferenciação das mulheres no que diz respeito à realização do aborto. Refletindo a composição religiosa do país, a maioria dos abortos foi
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feita por católicas, seguidas de protestantes e evangélicas e, finalmente, por mulheres de outras religiões ou sem religião. O uso de medicamentos para a indução do último aborto ocorreu em metade dos casos. Considerando que a maior parte das mulheres é de baixa escolaridade, é provável que para a outra metade das mulheres, que não fez uso de medicamentos, o aborto seja realizado em condições precárias de saúde. Não surpreende que os níveis de internação pós-aborto contabilizados pela PNA sejam elevados, ocorrendo em quase a metade dos casos. Um fenômeno tão comum e com conseqüências de saúde tão importantes coloca o aborto em posição de prioridade na agenda de saúde pública nacional. Segundo pesquisa do Instituto de Medicina Social da UERJ e IPAS-Brasil (2007), a distribuição dos riscos de abortamento induzido por Unidades da Federação mostra uma desigualdade marcante. Nos estados das Regiões Sudeste (menos Rio de Janeiro), Sul e Centro-Oeste (menos o Distrito Federal) apresenta taxas inferiores 20,4 abortamentos para cada grupo de 1000 mulheres de 10 a 49 anos. Nos Estados do Norte (menos Rondônia) e Nordeste (menos Rio Grande do Norte e Paraíba) estas taxas são maiores que 21,1/1000 (Estado do Rio de Janeiro) e chegam a mais de 40 abortamentos por 1000 mulheres de 10 a 49 anos nos Estados do Acre e Amapá.

Fonte: Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

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3 . Contexto dos direitos sexuais e reprodutivos em Mato Grosso do Sul
Mato Grosso do Sul possui 2.264.468 habitantes, conforme censo populacional do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2007), espalhados em área territorial de 357.124,962 Km². Localizado no Centro Oeste brasileiro, área de abrangência geográfica considerada estratégica para integração sul-americana, o Estado é marcado por desigualdades econômicas, sociais e ambientais. As diferenças de gênero seguem a mesma distorção. Características relacionadas à orientação sexual, geração e raça/etnicidade são aspectos que veladamente facilitam ou dificultam a inserção no mercado de trabalho e, conseqüentemente, a obtenção de renda. Mudanças recentes, como a instalação de usinas de açúcar e álcool em diversas regiões do Mato Grosso do Sul, transformaram o campo, que durante décadas serviu como o ponto de sustentação do setor econômico baseadas no fenômeno boi-soja, como é conhecida na região a produção em larga escala de grãos e bovinos. Campo Grande, capital do estado, mantém como características principais o processo de urbanização crescente, circulação de capital e uma população de aproximadamente 725 mil habitantes, com parcela significativa provinda do êxodo rural e de outros estados da federação (IBGE, 2007). É nesse cenário fortemente marcado por características agrárias e de latifúndio, que privilegiam o masculino, que inúmeras mulheres têm seus direitos humanos violados. Em 2005, o estado ocupou a segunda posição no ranking do número de mortes violentas de mulheres, conforme dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)6. A situação se agrava nas áreas rurais, onde a escassez de informações sobre os direitos e a distância dos órgãos de defesa dos direitos das mulheres indicam uma ausência do Poder Público, contribuindo para aumentar a incidência de casos de violência doméstica e familiar. Em relação à saúde reprodutiva, as taxas de mortalidade materna por aborto inseguro na zona rural são ainda um fenômeno subnotificado e pouco conhecido em sua magnitude. Outro ponto crítico para a cidadania das mulheres rurais é o exercício dos seus direitos humanos e o pouco reconhecimento de sua condição de trabalhadoras no meio em que vivem, o que as torna um grupo mais vulnerável em matéria de acesso às políticas sociais. Em alguns casos, a previdência social tende a classificálas como domésticas não remuneradas7. A pesquisadora sul-mato-grossense Marlene Ricardi de Souza expõe a situação que muitas mulheres vivenciam nas zonas rurais8: Essa estrutura privilegia o masculino, seja qual for a realidade em que elas se inserem, assentamentos, agricultura familiar tradicional, trabalhadora rural, cortadora de cana, indígena ou quilombola. São sempre relegadas ao segundo, terceiro, último plano na hierarquia de poder, do comando e, mesmo na tomada de decisão relacionada às atividades agrícolas (SOUZA, 2009). Estas características também podem ser encontradas nas áreas urbanas do Mato Grosso do Sul. A mentalidade
6 7 8 Ver IBGE. As Estatísticas do Registro Civil, 2007. Ver BANDEIRA, L. Avançar na transversalidade da perspectiva de gênero nas Políticas Públicas. Secretaria Especial de Políticas Públicas para as Mulheres, Brasília, 2005. SOUZA, M. R. Violência contra as mulheres rurais no Mato Grosso do Sul: desvendando uma realidade oculta e fragmentada por utopias e ilusões. Artigo disponível nos anais (CD ROOM), do III Simpósio Internacional sobre Religiosidades, Diálogos Culturais e Hibridações, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Anpuh, Brasil, 2009.

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patriarcal é contrária ao pleno exercício dos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres e se reflete nas iniciativas legislativas. Por exemplo, no projeto de Lei apresentado em 2005, que visava proibir no estado comércio e distribuição de medicamento para contracepção de emergência contando com o apoio de parlamentares e cidadãos católicos e evangélicos, contrariando as premissas do Estado laico. Ou quando em 2007, a Lei Maria da Penha (n° 11340/06) foi considerada inconstitucional por decisão da 2ª Turma Criminal do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul. Em 2008, a partir de uma denúncia que originou uma matéria na rede de televisão local, houve a invasão pela polícia de uma clínica de Planejamento Familiar na cidade de Campo Grande, onde foram confiscados os prontuários médicos de quase 10.000 mulheres suspeitas de terem realizado aborto na clínica. 9

3.1 Panorama da Saúde Reprodutiva no Estado
O panorama da região indica uma série de situações adversas aos direitos humanos que obstaculizam o acesso à saúde e à atenção de qualidade em matéria de saúde reprodutiva para as mulheres de Mato Grosso do Sul. Tese realizada, em 2007, pela médica Ana Lúcia Gastaud, “A mortalidade materna e a mortalidade infantil em Mato Grosso do Sul, Brasil, de 2000 a 2002”, apontou que a eclampsia foi a principal causa de mortes maternas no estado no período estudado, seguidas por óbitos decorrentes de questões pouco definidas, aborto e problemas durante o trabalho de parto. Gastaud também confirmou um dado já observado por outros pesquisadores: a insuficiência de registros nos sistemas de vigilância epidemiológica na maioria dos municípios do Mato Grosso do Sul, muitas vezes, inexistindo dados ou contendo informações contraditórias. A pesquisadora salienta que para acontecer a reversão dos índices de mortalidade materna evitáveis são necessárias ações tanto de caráter político-institucional quanto do arquivamento de dados, tão necessários para subsidiar as políticas públicas de saúde. Um outro estudo, sobre o tema, é a tese de mestrado “Estudo do sistema de mortalidade de Campo Grande, MS, em 1991, considerando óbitos de mulheres em idade fértil”, de Eugenio Oliveira Martins de Barros. Nesse trabalho o pesquisador aponta a necessidade de melhorar o sistema local de informações de mortalidade, como também de investir na formação dos profissionais envolvidos nesse processo. Em 2004, o estado ocupou a primeira posição na lista de mortalidade materna do país, conforme tabela a seguir:
Razão de Mortalidade Materna (por 100 mil) em Unidades da Federação selecionadas Brasil, 1997, 2000 e 2004 Estados 1997 2000 2004 Brasil (*) 61,2 52,4 76,1 Espírito Santo 29,9 44,5 65,7 Rio de Janeiro 66,6 76,0 69,6 São Paulo 55,4 40,1 34,8 Paraná 79,4 68,5 69,5 Santa Catarina 48,1 36,9 43,3 Rio Grande do Sul 75,8 47,0 56,8 Mato Grosso do Sul 55,3 37,1 84,2 Distrito Federal 44,8 35,4 43,9
Fonte: Ministério da Saúde/SVS – Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) e Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) 9 Ver Relatório Processos Judiciais envolvendo abortamento: Negação dos Direitos Reprodutivos das mulheres em Mato Grosso do Sul, Ipas Brasil, 2008 (www.ipas.org.br)

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No ano de 2005, Mato Grosso do Sul apresentava uma razão de mortalidade materna de 70 óbitos por 100 mil nascidos vivos, muito acima da razão para a Região Centro Oeste e perto da Razão de Mortalidade Materna para o Brasil.
Número de óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos segundo Região e UF, Brasil, 1997-2005
Região e UF Brasil Centro-Oeste Mato Grosso do Sul 1996 51,61 39,89 1997 61,16 49,85 1998 64,77 55,35 1999 57,33 47,14 2000 52,36 36,17 2001 70,91 54,05 2002 75,87 59,49 2003 72,99 48,04 2004 76,09 63,10 2005 74,68 54,96

50,59

55,27

54,87

52,56

37,05

82,36

87,65

78,98

84,20

70,01

Fontes: MS/SVS - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos - SINASC/MS/SVS - Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM.

Em termos gerais, segundo Adesse e Monteiro, no estudo “Magnitude do Aborto no Brasil: uma análise dos resultados de pesquisa”, as mulheres negras e pardas, se comparadas com as mulheres brancas, estão expostas à maior proporção de óbitos em todas as causas de mortalidade materna. Esta situação é semelhante quando o assunto remete a interrupção voluntária da gravidez, já que a realidade do aborto inseguro no país retrata que as diferenças econômicas, sociais, culturais e étnico-raciais afetam drasticamente o acesso aos métodos e serviços de abortamento mais seguros e com melhores condições de higiene. Baseado no número de internações por abortamento, Monteiro e Adesse calculam a estimativa de abortamentos induzidos em Mato Grosso do Sul e concluem que, entre 1998 e 2007, houve uma redução de 18% no número de abortamentos induzidos no estado, provavelmente associada com um aumento de escolaridade da população feminina e um aumento de utilização de medidas anticoncepcionais que levou a uma redução da fecundidade. Em relação a serviço de atendimento ao abortamento previsto em lei, em todo o estado apenas um serviço, que estava em fase de implantação durante a realização desse dossiê, em 2009, está sendo oferecido para a sua população. Internações por abortamento em Mato Grosso do Sul de 1998 a 2007 Lista Morb. CID-10: Aborto Espontâneo, Aborto por razões médicas, outras gravidezes que terminaram em aborto

Fonte: Monteiro e Adesse (2009)

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Do total de internações em conseqüência de abortamento, conforme número de 2008 é importante verificar a faixa etária das mulheres. A maior concentração está no grupo etário de 20 a 29 anos (grupo de maior fecundidade), mas 20% do total de internações por aborto ocorrem em menores de 20 anos (sendo 2,3% em menores de 15 anos), maior que a taxa observada para o Brasil (MONTEIRO e ADESSE, 2009)
Número de Internações por aborto - 2008 Unid.Federação Mato Grosso do Sul 10 a 14 anos 57 15 a 19 anos 442 20 a 29 anos 1232 30 a 39 anos 658 40 a 49 anos 88 Total 2480

Percentagem das Internações por aborto em cada grupo etário - 2008 Unid.Federação Mato Grosso do Sul BRASIL 10 a 14 anos 2,3% 1,4% 15 a 19 anos 17,8% 16,9% 20 a 29 anos 49,7% 49,9% 30 a 39 anos 26,5% 25,9% 40 a 49 anos 3,5% 5,8%

Em 2008, não há grandes mudanças tanto no número de internações por abortamento quanto na estimativa de abortamentos induzidos. Foram realizadas 2.480 internações em conseqüência de abortamentos no estado, gerando uma estimativa de 10.450 abortamentos induzidos. Os cálculos são de Monteiro e Adesse, com base no Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS), do Ministério da Saúde. É possível também verificar quais as microrregiões do Estado que apresentam maiores índices de abortamento induzido. Estimativa do número de abortamentos induzidos nas Microrregiões de Saúde de 1998 a 2007

Fonte: Monteiro e Adesse, 2009

Nove municípios de Mato Grosso do Sul apresentaram taxas estimadas maiores que 20 abortamentos anuais induzidos por mil mulheres de 15 a 49 anos: Sonora, Ponta Porã, Caarapó, Corumbá, Aquidauana, São Gabriel do Oeste, Anastácio, Ladário e Naviraí. A taxa do Estado é de 13,8 abortamentos induzidos para cada grupo de mil mulheres com idades entre 15 e 49 anos. Em Campo Grande, a taxa é de 15,9.

Fonte: Monteiro e Adesse, 2009

Nove municípios de Mato Grosso do Sul apresentaram taxas estimadas maiores que 20 abortamentos anuais induzidos por mil mulheres de 15 a 49 anos: Sonora, Ponta Porã, Caarapó, Corumbá, Aquidauana, São Gabriel do Oeste, Anastácio, Ladário e Naviraí. A taxa do Estado é de 13,8 abortamentos induzidos para cada grupo de mil mulheres com idades entre 15 e 49 anos. Em Campo Grande, a taxa é de 15,9.

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Abortamentos Induzidos por Município de Mato Grosso do Sul em 2008 Mato Grosso do Sul Sonora Ponta Porã Caarapó Corumbá Aquidauana São Gabriel do Oeste Anastácio Ladário Naviraí Corguinho Coxim Bonito Maracaju Ivinhema Campo Grande

População de Mulheres de 15 a 49 anos 755.323 4.363 24.400 7.383 31.067 14.053 7.101 6.940 5.757 14.912 1.301 10.564 5.611 10.154 6.712 252.283 Fonte: Monteiro e Adesse, 2009

Abortamentos Induzidos 10.450 118 641 186 759 338 156 148 118 304 25 203 105 190 110 4.020

Taxas por mil mulheres 13,8 27,1 26,3 25,1 24,4 24,0 22,0 21,3 20,5 20,4 19,5 19,2 18,8 18,7 16,3 15,9

3.2 Panorama da Saúde Reprodutiva em Campo Grande
Campo Grande, um município com 747.189 habitantes, possui 27 hospitais, entre públicos e privados, sendo 1.474 leitos do SUS. O índice de mortalidade materna, de acordo com a Secretaria Estadual de Saúde (SES), não está entre as principais causas de óbito de mulheres. Do ano de 1996 ao ano de 2006, segundo a SES foram registradas 24 mortes relacionadas à gravidez, parto e aborto. Este número diz respeito a mortes ocorridas na capital, mas é preciso considerar que pacientes de outros municípios do estado também buscam atendimentos variados em hospitais locais. Assim como a média de mortes maternas no estado, em Campo Grande o número de óbitos também foi maior a partir do ano de 2001. De acordo com profissionais da saúde e gestores locais, o serviço de planejamento familiar pelo SUS não consegue cobrir toda a demanda de pacientes, embora existam serviços implantados em postos e hospitais com atendimento completo (incluindo acompanhamento psicológico e assistencial) mas que nem sempre são acessados pela população. Nos foi relatado durante a visita que essa baixa demanda por parte das mulheres aos serviços é devido à “falta de interesse” das mulheres. Nenhum dos hospitais visitados possui um serviço específico de atendimento a adolescentes, embora um dos profissionais tenha mencionado que o maior número de casos de mulheres grávidas atendidas naquela instituição seja adolescente, principalmente quando se trata de casos de violência sexual. Em Campo Grande está o único hospital que oferece o programa de planejamento familiar com serviço de ligadura tubária do estado, assim como o único serviço de atendimento ao abortamento legal, como foi mencionado acima.
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Segundo os profissionais entrevistados, os hospitais de Campo Grande também atendem a demanda do interior do estado, onde é realizada a maioria dos partos, sendo alto o índice de cesáreas. Em todo o estado, de acordo com SINASC/DATASUS/MS, de 2001 a 2006, a cesárea chegou a quase 50% dos partos efetivados, um número muito além do recomendado pela Organização Mundial de Saúde, que fica entre 10 e 15%, considerando fatores que impossibilitem o parto normal. Dados do DATASUS mostram o alto índice de procedimentos obstétricos para abortamentos com causa não especificada. Pelo banco de dados, entre os anos de 2005 e 2007, foram registrados 3.059 atendimentos. É o maior índice do estado, quantificando quase 37% de todos os atendimentos de pacientes em situação de abortamento do estado neste período. Essas mulheres chegam ao serviço, normalmente, encaminhadas por unidades básicas de saúde, promotorias da criança e adolescente, delegacia da mulher ou por conta própria, de acordo com médicos e enfermeiras de hospitais locais. O procedimento mais utilizado nestes casos é a curetagem pós aborto (CPA), embora os dois hospitais visitados tenham relatado o uso do procedimento de aspiração manual intra-uterina (AMIU). Do período de junho de 2007 a junho de 2009, somente um desses hospitais visitados realizou 416 curetagens uterinas decorrentes de abortamentos, sendo 257 por aborto incompleto, 75 por aborto retido e 84 decorrentes de aborto espontâneo, inevitável, embrionário ou outras causas do gênero. Apesar de ser relatado pelos profissionais de saúde entrevistados o uso do Misoprostol, conforme normas técnicas do Ministério da Saúde, em partos ou abortamento, integrantes da equipe de enfermagem em uma destas unidades relataram que há grande dificuldade na aquisição do Misoprostol, sendo necessário solicitar de algum outro hospital de Campo Grande.

3.3 Panorama da saúde reprodutiva em Corumbá
Corumbá, também conhecida como a capital do Pantanal por abrigar 50% do território pantaneiro, possui 99.19610 habitantes e 386 km de fronteira com dois países: Bolívia e Paraguai, o que a caracteriza como um município de tríplice fronteira. A fronteira com a Bolívia é seca, pouco extensa e de fácil trânsito entre os dois países, enquanto que com o Paraguai a fronteira é em curso d’água e o contato se faz pelo rio Paraguai, onde não há núcleos populacionais, apenas propriedades privadas rurais que confrontam com as do Brasil. É a terceira cidade mais importante do estado em termos econômicos, populacionais e culturais. De acordo com Paes (2002), a população feminina de Corumbá corresponde a 49,83%11 do total de habitantes da cidade que dispõe de um serviço de saúde que também atende as cidades de Ladário e a República da Bolívia, pois os serviços públicos de saúde são precários e quase inexistentes. “A concepção e o atendimento das políticas públicas no Brasil são radicalmente diferentes na Bolívia. Não existe uma instituição pública com especialidades de atendimento gratuito de saúde, como no lado brasileiro.”

Estimativas da população para 1º de julho de 2008 (PDF). Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) Disponível em: http:// www.ibge.gov.br/home/ 11 Informações disponíveis em: http://www.caminhos.ufms.br/matrizdados/ms/corumba.html

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Corumbá possui 66 unidades de saúde, e destas são três hospitais e um pronto-socorro, porém apenas um hospital atende seus pacientes pelo Sistema Único de Saúde, sendo 145 leitos hospitalares pelo SUS.12 De acordo com profissionais da área da saúde do município que foram entrevistados pela equipe de pesquisa deste dossiê, a política de planejamento familiar da cidade é descentralizada e suas pacientes podem acessar alguns dos métodos contraceptivos nas unidades de saúde da família, porém também afirmam que a falta de um atendimento mais humanizado é visível, o que pode ser um fator que dificulta o acesso à informação para mulheres que utilizam este serviço. Conforme gráfico abaixo, o índice de partos por cesariana neste município também é bastante alto, acompanhando a média do estado.

Relação de porcentagem de cesáreas realizadas por meses no ano de 2007

Fonte: arquivo de dados de gestores de Corumbá, 2009

No ano de 2007, por três meses ,o número de partos por cesariana foi igual ou acima de 50% em relação aos partos normais feitos. Os dados apresentam o mês de outubro de 2007 como o que teve o maior índice: dos 209 partos, 136 foram cesarianas, o que totaliza 65% dos partos realizados neste período.13 De acordo com a pesquisa realizada por Monteiro e Adesse, no ano de 2008, estima-se que Corumbá teve um saldo de 759 abortamentos induzidos, garantindo ao município o terceiro índice mais alto das 78 cidades de Mato Grosso do Sul. Porém, poderá subir de colocação se considerarmos a proporção do número de mulheres de 15 a 49 anos que vivem no município e a estimativa do número de abortos lá realizados. O Misoprostol nessa região é facilmente acessado, de acordo com informações relatadas por especialistas e
12 13 Informações disponíveis em: http://pt.wikipedia.org/wiki/Corumb%C3%A Dados disponibilizados do arquivo da Secretaria Municipal de Saúde de Corumbá.

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gestores de política do município. Todos têm conhecimento sobre a venda do medicamento na cidade boliviana que faz fronteira com o Brasil e também relatam que boa parte dos comprimidos acessados no Brasil podem ter como fonte a entrada por esta fronteira. Para os profissionais da área da saúde que atuam em Campo Grande, a facilidade em adquirir este medicamento pode ser um dos fatores que ocasionou a diminuição da mortalidade entre mulheres que abortam, pois é um medicamento que não oferece tantos riscos como outros métodos utilizados para provocar o abortamento, entretanto, eles afirmam que o grande problema desta questão é quando as mulheres não sabem fazer o uso correto.14 Estas informações não puderam ser comprovadas pela falta de dados e levantamentos, considerando que se trata de uma atividade ilegal no Brasil desde 1991, quando o Ministério da Saúde proibiu a venda sem apresentação e retenção da prescrição médica e, mais tarde, com vistas à proibição do acesso ao medicamento, o mesmo órgão publicou uma Portaria, de número 344, em vigor desde 1998, que só permite a venda e uso do Misoprostol aos hospitais que são cadastrados na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).15

4. Mortalidade Materna na População Indígena
Apesar de Mato Grosso do Sul possuir a segunda maior população indígena do Brasil, são escassos os dados sobre a mortalidade materna, especialmente por aborto nas diversas etnias indígenas da região, segundo o Distrito Sanitário Especial Indígena (MS) pertencente à Fundação Nacional de Saúde (FUNASA),16 Ao contrário do grave problema da desnutrição infantil que incide em diversas aldeias do Mato Grosso do Sul, fenômeno que vem sendo amplamente discutido publicamente em pesquisas e discussões sobre o panorama que envolve a garantia dos direitos humanos das crianças dos povos indígenas, o impacto da desnutrição na maternidade, abortamento e óbitos de mulheres permanece ocultado. Dados do Distrito Sanitário Especial Indígena (DSEI-MS / FUNASA), órgão responsável por oferecer atendimento público de saúde à população indígena no estado, apontaram três óbitos maternos de mulheres indígenas no ano de 2008. Ainda que haja esforços dos defensores dos Direitos Humanos, integrantes do Centro Indigenista Missionário (CIMI), pesquisadores e acadêmicos das universidades federais de Mato Grosso do Sul (UFMS) e da Grande Dourados (UFGD), além do Núcleo de Estudos e Pesquisas sobre a População Indígena da Universidade Católica Dom Bosco (NEPPI/UCDB), que ao longo dos anos vem pesquisando e discutindo sobre políticas públicas para garantir os Direitos Humanos dos povos indígenas no Mato Grosso do Sul, parcos são os estudos que tratam da mortalidade materna e o abortamento nas diversas etnias indígenas do estado. A falta de dados aprofundados sobre o assunto é um indicativo da fragilidade das políticas públicas direcionadas às populações indígenas da região, principalmente no que tange a implementação de ações e qualificação de profissionais para atuarem em conformidade com a organização social destes povos, com imensa diversidade cultural. Segundo gestores e profissionais da FUNASA que foram entrevistados é sabido que no passado as populações indígenas possuíam métodos para interromper ou prevenir a gestação, através do uso de plantas e conhecimentos tradicionais. Na ausência deste conhecimento ou das ervas, juntamente com as inadaptações das
14 Turismo Abortivo fronteira Brasil Paraguai: http://www.portalms.com.br/noticias/detalhe.asp?cod=24120 e http://www.crfpa.org.br/ Noticias/Novembro%202008/2111not1451.htm 15 Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032008000600001 16 Disponível em http://www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/ceensp/detalhes-noticias.php?matid=13495

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políticas públicas hoje, pouco ou quase nada se sabe a respeito das dificuldades que essas mulheres vivenciam nessa esfera da vida. Ainda conforme foi relatado por gestores e profissionais da FUNASA, somam-se ao pouco conhecimento sobre a saúde reprodutiva das populações indígenas as deficiências de infra-estrutura em torno das aldeias da região: poucas estradas, meios de transportes limitados, desgaste da terra, índices crescentes de violência interna, alcoolismo, alimentação precária, suicídio (em algumas aldeias), segurança pública e assistência à saúde restritos. A escassez de ações do Estado e a falta de informações em linguagem acessível para a população indígena sobre questões relacionadas à gestação, contracepção, mortalidade materna e abortamento possivelmente coloca as mulheres indígenas no grupo de maior vulnerabilidade em matéria de acesso a políticas de saúde reprodutiva.

5. Entrevistando mulheres e construindo histórias Os depoimentos das mulheres entrevistadas evidenciam os sentimentos no processo de tomada de decisão pelo abortamento, as condições e o contexto em que a interrupção voluntária da gravidez ocorreu como também a qualidade da assistência à saúde reprodutiva e o atendimento médico a elas dispensado nos serviços de saúde. Além disso, as falas das mulheres entrevistadas dimensionam o grande sofrimento emocional vivenciado diretamente relacionado às desigualdades de gênero na assistência à saúde, falta de apoio ou abandono dos parceiros e outras adversidades passadas num momento em que, sozinhas, arriscaram a sua saúde e a sua vida ao optarem pela interrupção da gravidez de forma clandestina e insegura. As entrevistas a seguir foram transcritas preservando os depoimentos originais, tendo como alteração, apenas, pequenos traços de oralidade que pudessem gerar ambigüidades de entendimento. Rosália, 28 anos, auxiliar de enfermagem, classe média baixa: “Não tive acompanhante. Tive acusante. Só isso.” “Tinha 21 anos quando fiz. Constatei a gravidez por um exame de farmácia. Na época fazia faculdade e morava com meus avós. Atualmente trabalho como auxiliar de enfermagem. Engravidei do meu namorado, mas não queria. Sabia que minha mãe já tinha feito, mas não sabia muita coisa a respeito. Nunca havia pensado profundamente sobre o aborto, mas em geral era contrária e, no entanto, acabei fazendo. Me abri com uma amiga que já tinha feito e ela conseguiu pra mim o Cytotec. Decidi abortar porque minha família é muito conservadora, iam querer que eu casasse. Eu queria ainda estudar, fazer uma faculdade e não queria mesmo ser mãe. Ainda era muito nova pra isso. É difícil. Você sente medo de descobrirem, sente medo de alguma coisa acontecer e você morrer, sente medo de ser castigada por Deus. Sente medo, muito medo.
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Só fui procurar serviço de saúde quando tive uma baita hemorragia e aí todo mundo descobriu. Procurei o serviço de saúde porque eu estava com hemorragia. Nossa, eu estava sangrando muito, não parava e eu cheguei a desmaiar de tão fraca que fiquei. Já faz 7 anos. Fiz em casa mesmo, com ajuda dessa amiga que me arrumou o Cytotec. Era minha amiga, de confiança. Morava perto de casa. Ela que fez tudo pra mim, colocou no lugar certo. Ter feito em casa é que foi a grande besteira e aí descobriram, porque eu não imaginava que a hemorragia seria tão grande. Minha tia foi chamada para me socorrer, ela era a pessoa mais próxima da família que tinha carro. Cheguei muito mal e pra piorar foi todo mundo pra maternidade. Quando vi estavam todos os tios, avós, primas, meu namorado. Todo mundo foi pra lá, acho que teve gente que chegou antes de mim. Era o maior tumulto, todo mundo me acusando, falando um monte de merda pra mim e eu deitada na maca esperando pra me levarem pra dentro. Foi horrível aquela cena, nunca vou esquecer. Demoraram muito pra me atender, ou pelo menos é essa a sensação que ficou, porque a espera ainda do lado de fora parecia uma eternidade, com todo mundo falando no meu ouvido e ninguém queria saber o quanto eu estava mal. Não tive acompanhante. Tive acusante. Só isso. A relação com os profissionais foi muito fria. Não acompanhei o procedimento médico. Quando finalmente me levaram acho que desmaiei, de tão cansada e fraca que estava. Não sei se fui anestesiada, acho que sim. Também não tive aconselhamento nenhum. Nem sobre métodos de contracepção na saída. Eu chorava muito. Fiquei lá quase três dias, ninguém conversava comigo, a não ser para dizer que era hora de tomar uns comprimidos. Quando era horário de visita, entravam minha mãe e minha tia e me deixavam ainda pior do que eu já estava, porque me falaram que assim que eu saísse iam fazer o enterro da menina que eu matei. E realmente foi o que aconteceu. Fui para a casa de um dos meus tios, mas queria mesmo era morrer. Esse era o principal sentimento que tinha na época. Meu namorado não queria mais olhar na minha cara, mandava um monte de recados absurdos, todas as acusações de assassina que me fizeram... [nesse momento a entrevistada começa a chorar] As pessoas são muito cruéis quando querem ser. Poxa vida: eu apenas não queria ser mãe naquela época. Não estava preparada. Aconteceu, como acontece com milhares de mulheres por aí. Eu amo muito minha família, mas todos eles foram muito cruéis comigo. Hoje ninguém fala mais no assunto, ficou uma coisa meio que proibida na família, mas acho também que ficou meio que de exemplo para as outras. Vejo isso pela situação da minha irmã, que é casada com um homem viciado em drogas, sofre violência e está grávida pela terceira vez. Agüenta tudo isso e não se separa e continua tendo filhos com ele. Teve minha tia também, que foi traída, ia se separar e não recebeu apoio nenhum. Acabou retomando um casamento que não queria mais. No fundo acho que minha família é muito hipócrita, porque obriga a todos a viverem situações
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infelizes e não se apóiam. É cada um por si com seus problemas e ainda se reúnem para dizer que é uma família unida. Fiquei muito mal. Até hoje acho que ainda sofro um pouco as conseqüências disso, apesar de ninguém mais tocar no assunto. Hoje tomo anticoncepcional. Às vezes penso se não seria melhor ter tido aquela criança para não passar todo o trauma que passei. Mas não foi o aborto em si que me traumatizou e sim todas as acusações, tudo que minha família fez, que foi muito cruel”.

Jaqueline, vendedora, 2° grau: “Somente à noite fui enfim atendida, após quase 24 horas de hemorragia”. “A menstruação atrasou e fui ao ginecologista para ver se havia algum problema. Nem desconfiava de que estava grávida. Tinha 22 anos. Trabalhava vendendo livros jurídicos e morava com minha mãe. Estávamos iniciando um relacionamento, mas não era ainda tão sério. Fiquei desesperada ao saber da gravidez. Minha mãe havia recém saído do hospital, vítima de um derrame e eu havia tido um filho não fazia nem um ano, era de outro homem e nem era casada. Mas o que mais me preocupou foi a saúde da minha mãe. Eu era contra o aborto. Meu primeiro filho mesmo, eu tive porque tinha medo de fazer um aborto e de repente ter algum tipo de problema, seqüela, e nunca mais poder engravidar. Minha mãe queria que eu tirasse, mas eu bati o pé e tive. Viajei para São Paulo, acreditando que minha irmã que morava lá fosse me ajudar a arrumar algum jeito. Mas ela embora não tenha condenado, não ajudou em nada. A sogra dela que me falou sobre chá de canela com outras ervas que nem lembro mais. Eu tentei conseguir algum remédio, mas tinha vergonha de sair perguntando e não sabia o que fazer. Tomei o chá que a sogra da minha irmã indicou, um dia antes de voltar para Campo Grande. Na hora não deu nada, mas uns dois dias depois tive uma tremenda hemorragia e pensava que ia morrer. Não levei a gravidez adiante pelas condições que já falei: a saúde da minha mãe, que não podia passar qualquer tipo de nervoso e uma notícia dessa certamente a afetaria. Além do mais, estava com um filho de 1 ano apenas. E o relacionamento com o cara não tinha mais nada a ver, até porque ele se isentou totalmente quanto à minha decisão e situação. Fiquei sozinha para tomar a decisão. Tive medo. Tinha muito medo de que algo ruim acontecesse. Só fui parar no hospital por conta da hemorragia. Sangrei a noite toda, estava muito fraca e a hemorragia parecia que só aumentava. Busquei o serviço de saúde porque a hemorragia não parava. Primeiro fui para o Posto de Saúde do Guanandi. Lá me deixaram desde umas 08:00 até umas 05:00 horas da tarde só tomando soro.
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Levantava super tonta para ir ao banheiro e eles não faziam nada além de trocar o soro. Até que tive que fazer um escândalo, gritando que não queria morrer e então resolveram me levar para o Hospital Militar, que eu sou filha de militar e tenho direito. Lá no HG se recusaram a me atender, dizendo que não havia obstetra. Então me levaram para a maternidade Cândido Mariano. Somente à noite fui enfim atendida, após quase 24 horas de hemorragia. Quem me levou foi o pessoal do posto. Não tinha nenhum parente me acompanhando, porque não pude dividir isso com ninguém. Quem me levou ao posto foi o irmão do cara de quem engravidei, mas eles só me deixaram lá e nem retornaram para ver como eu estava. Estava muito fraca. Quando vi que finalmente alguma coisa seria feita, fiquei aliviada e acho que apaguei. Só me lembro depois que tinha sido atendida, a sensação de solidão e desprezo por parte das enfermeiras, auxiliares, médicos. Você fica jogada num canto e eles mal te olham. Para não dizer que não prestaram atenção em mim, isso aconteceu quando no dia seguinte ou um dia depois, um grupo de acadêmicos foi “convidado” por uma médica a ver a minha situação. Eram uns seis e todos fizeram “toque” em mim para sentir alguma coisa que a médica estava ensinando para eles. Hoje acho incrível como pude deixar que fizessem isso comigo! Eles simplesmente chegavam, “enfiavam” a mão e nem uma palavra dirigiram a mim. Era como se eu fosse uma coisa, um objeto. Não houve nenhuma aproximação com os profissionais e nem sei o que eles fizeram. Lembro que eu não sentia dor, só a hemorragia. Mas em algum momento que tocaram no útero, aí sim senti que estava dolorido. Mas depois apaguei. Acredito que devam ter me sedado, não? Na saída também não me orientaram em nada, nenhum aconselhamento sobre prevenção. Só me disseram que eu tinha tido alta .Senti muita e solidão e desprezo enquanto permaneci lá. Depois fui para casa. Minha mãe estava viajando por uma semana e graças a Deus não presenciou nada disso e nem ficou sabendo. Senti um alívio por ter conseguido. Um grande alívio depois que tudo deu certo. Foi a melhor coisa que aconteceu. É lógico que passar pelo sofrimento, pelo medo, angústia, não é bom. Mas não tenho nenhum arrependimento; penso que foi a melhor solução na situação que eu estava, e se fosse necessário faria novamente. Foi uma gravidez não planejada, que não cabia naquele momento da minha vida. Olha, hoje eu tenho um filho que não foi planejado e no entanto eu tomava pílula. Então, por mais que falem que as pílulas são seguras, comigo falhou e por isso não confio. Já tenho o número de filhos que desejava ter e só tenho relação sexual com meu marido com camisinha”.

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Paula, 28 anos, acadêmica, classe média: “... se eu quisesse ter, seria problema meu, eu que tivesse sozinha, porque ele não ia assumir nenhuma responsabilidade.” “A gente transava sem camisinha e eu não tomava pílula, então quando não desceu, eu logo desconfiei. Aí comprei aquele teste na farmácia e deu positivo. Nossa! Fiquei muito feliz primeiro, mas depois é que complicou a situação, porque meu namorado não queria e conseguiu me convencer de que era melhor mesmo tirar. Quando fiz tinha 17 anos. Hoje tô com 28, fazendo faculdade de História. Na época trabalhava como atendente e morava com minha avó. Engravidei do meu namorado. Fiquei feliz, mas ele não aceitou de jeito nenhum. Dizia que não era hora da gente ter filho, que a gente nem podia casar, que tinha muito para curtir e que se eu quisesse ter, seria problema meu, eu que tivesse sozinha, porque ele não ia assumir nenhuma responsabilidade. Ele arrumou um médico amigo dele, nem sei se pagou pro cara. Fez tudo sozinho e eu só fui lá mesmo pra fazer. Foi até surpresa, já que ele tinha falado que se eu tivesse não ia assumir nada. Ah, normal. Tinha umas amigas que já tinham feito, eu não condenava, mas na verdade não queria fazer. Acho que tinha um pouco de medo, sei lá. Era legal pensar em ter um bebê pra cuidar, mas só que sozinha ia ser barra, apesar de saber que minha vó ajudaria, só que primeiro ela ia me fazer escutar até... Pra não assumir tudo sozinha. Ele já tinha falado que não tava nem aí e também ficar contando com minha avó não era justo, né? Minha mãe já tinha largado eu e minha irmã pra minha avó cuidar e agora eu também fazer isso. Então fui e hoje vejo que foi o melhor mesmo. Fiquei um pouco na dúvida, tinha aquela visão meio romântica de ter um filho, mas não foi tão complicado assim, apesar de em alguns momentos dar um friozinho na barriga. Sei lá, se algo não desse certo, mas conhecia uma pá de gente que já tinha feito e não aconteceu nada. E ia fazer com médico, quer dizer, na maior segurança, né? Você diz serviço de saúde pública? [indagou ela em reposta a pergunta sobre qual serviço recorreu] Não foi. Fui num médico particular para ser bem atendida. Foi no consultório do médico, não preciso falar quem, né, senão complico ele. Ele tinha uma sala apropriada pra esse atendimento, mas hoje sei que ele não fica fazendo assim pra qualquer um. Então foi muita sorte ele ter feito pra mim. Cheguei normal, fui com meu namorado, esperamos quase duas horas até o médico terminar o horário de expediente da clínica. Foi tranqüilo. O acolhimento foi muito bom. Meu namorado me acompanhou. E a relação com o médico foi boa. Isso eu não sei.[relatou referindo-se aos procedimentos adotados] O médico explicou que iria me anestesiar e que eu não ia sentir nada e quando acordasse já estaria tudo pronto. Ele até explicou algumas outras coisas, sobre remédios que iria aplicar, mas eu não lembro.
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Ah, sobre isso ele falou bastante. [disse referindo-se ao aconselhamento sobre contracepção] Foi um puxão de orelha merecido e que levei a sério. Depois de tudo tava tranqüila. E fui pra casa do meu namorado. Uma mistura de paz e um pouquinho de frustração, porque lá no fundo acho que queria mesmo ter o filho. Mas ao mesmo tempo, a gente tem que pensar na vida real, né? Não tenho grandes arrependimentos, não. Já faz tanto tempo, nem durou mais tanto tempo o namoro e se eu tivesse tido um filho minha vida hoje era muito diferente. Não sei nem se estaria estudando. Vejo tantas amigas daquela época que já estão aí com dois, três, quatro filhos. Algumas sozinhas, algumas casadas, mas que na verdade não estão realizadas, que acabaram com os sonhos todos que tinham. Não é que dizer que os filhos acabem com os sonhos, mas sei lá. Hoje acho que as mulheres devem primeiro se realizar, estudar, ter uma profissão, aproveitar bastante a vida e só depois pensar nisso de ter filho. Aliás, acho que devia ser proibido as mulheres terem filhos antes dos 30-35 anos, porque pros homens é bem mais fácil, eles continuam a vida deles, mas a mulher passa a ficar presa, com um monte de obrigações e nem sempre tem um cara que divida isso com elas. Fica sempre nas costas da mulher a obrigação com os filhos e isso limita muito a nossa existência, a gente deixa de viver um monte de coisas por causa disso”. Eu passei a tomar pílula e só vou parar quando realmente achar que é a hora de ter um filho, que eu tiver condições de criar, independente de ter ou não um marido, um homem para ajudar. 6. Entrevistas com profissionais Pesquisadores, especialistas, médicos, obstetras, ginecologistas, gestores de políticas públicas e de serviços de saúde opinam sobre a realidade da assistência à saúde reprodutiva no Mato Grosso do Sul, enfatizando aspectos legais, sociais, culturais, morais, éticos, de saúde e jurídico envolvidos. • Sobre a influência dos indicadores de classe social, raça-etnia e territorialidade na mortalidade materna e abortamento “No Brasil todo, a maioria é paciente de baixo nível sócio-econômico e cultural, idade variando entre 14-35 anos, pardas e negras. Dizemos que isto ocorre também com as brancas e bem-nascidas; mas em menor número. Este público é ”invisível” porque pode pagar por serviços para assistência diferenciada” (ginecologista). “As mulheres dos setores rurais vivem uma catástrofe absoluta, pois nem mesmo temos dados se morrem. É claro que há aborto, porque é sabido que em várias cidadelas e vilarejos tem uma parteira ou um médico que fazem procedimentos de interrupção de gravidez. Como elas estão longe de recursos, de qualquer tipo de atendimento, de hospitais, imagina-se que morrem muito mais. Ou que ficam com muito mais seqüelas vivenciando uma situação extremamente difícil. Seja em decorrência de abortos mal feitos ou outras questões, como a violência doméstica. Pois como uma mulher na zona rural vai se defender, em uma emergência, de um marido violento? Deveria haver por parte do Estado uma preocupação especial para com essas mulheres” (pesquisadora).
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“Em relação às mulheres indígenas, eu acho que recaem com mais força as conseqüências da perda da terra, do confinamento, de uma situação de violência interna, que hoje os povos indígenas vivem aqui no Mato Grosso do Sul. Especialmente porque a mulher é que sempre está em casa” (pesquisador). “As mulheres indígenas mais velhas falam que os povos indígenas tinham conhecimentos que podiam controlar ou prevenir a gestação. Então as mulheres indígenas tinham conhecimento e práticas que permitiam controlar a reprodução quando quisessem. Agora isso não traz em nenhum momento a dúvida sobre o valor da criança” (pesquisador). “Hoje as mulheres indígenas não têm mais o conhecimento das formas de controle. E se tem, não tem mais as plantas. Outra coisa, hoje está muito mais bagunçada essa relação homem e mulher. Então ao que se sabe, eles tem filhos muito mais cedo. Meninas que geram filhos muito mais cedo. Ao passo que antes talvez isso fosse muito mais controlado internamente. Atualmente em grande parte das aldeias há um contexto de desestruturação familiar. Então hoje você tem esse problema e uma situação de muita violência. De certo ponto, muitas vezes as relações sexuais acontecem com homens bêbados e daí você tem uma relação de força que acaba gerando que a mulher não possa tomar os cuidados que ela queira. (...) Isso facilita que tenha hoje muitos problemas de relações não desejadas pela mulher e de filhos que venham aí atrapalhados, enfim”. (pesquisador). “Quanto ao aborto na população indígena se tem pouca informação. (...) Eu acho que hoje nós temos a obrigação de oferecer a essa população todas as informações que possam contribuir para o bem estar delas. Oferecer a informação, não impor uma política, mas oferecer é fundamental. Porque se fizer um levantamento em muitos casos observaremos que as mulheres acabam tomando pílulas sem saber como funciona. Tomam corrido, enfim, com vários prejuízos. Eu acho hoje que um trabalho com as mulheres de esclarecimento, de orientação, de oferecimento de informações é fundamental. Eu acho que precisa ocorrer um diálogo com a mulher”. (pesquisador). “Uma vez que não se faz o reconhecimento, acabamos não tendo esses dados concretos, oficiais, mas na questão da interrupção da gravidez temos cenários completamente diferentes em função das principalmente da condição sócio-economica. Tem-se desde o segmento da classe A que faz uma interupção de gravidez com toda técnica e custo bancado por si própria, mas que eventualmente pode complicar também e ela pode estar também concorrendo a um leito de CTI em um setor público, mas essa situação é rara. Aí se tem uma classe média, por assim dizer, que recorre, principalmente, dos métodos abortivos medicamentosos, é onde entra o Cytotec informalmente, trabalhado nas condições mais absurdas, comprados em camelódromos, comprados de fornecedores clandestinos, pela internet, etc. Essas mulheres estão chegando aos hospitais públicos com sangramentos, com hemorragia e com restos placentários ou amnióticos para a curetagem pós-aborto, esse número é absurdamente elevado e são nessas circunstância em que acontece hoje o abortamento. E ainda há o segmento D e E, onde as mulheres costumam fazer uso dos métodos locais, culturais. Aqui em nosso estado existem fitoterápicos que historicamente são utilizados, a buchinha é a mais conhecida de todas, que aumenta a contratividade uterina, provoca sangramento, e mais os métodos mecânicos de introdução de objetos e esses são os casos que tem situações mais críticas, pois além de se ter uma interrupção muito grosseira da gestação, algumas vezes o método não interrompe e causa más formações muito extensas na criança, então ter-se-ia também que investigar a questão das má formações por traumas mecânicos e traumas químicos no primeiro
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trimestre. Mas quando não se tem isso como reconhecimento e método em função da tratativa constitucional de criminalização do aborto, não se pode nem oficializar a situação, pois se oficializasse, legalmente, no país estaria frente a um crime. Tratar essa questão como crime conspira contra o reconhecimento dos estado das coisas para se enfrentá-las. Uma das mazelas de criminalizar o aborto é não tratá-lo como um assunto de saúde pública e sim como um assunto de foro criminal, como não se trata como um assunto de saúde pública, não se pode reconhecer e gerar políticas que intervenham nesse ciclo vicioso que é a interrupção precária da gravidez.” (gestor de políticas públicas)

• Sobre os programas de planejamento familiar, assistência a saúde e atendimento do SUS na capital “A nível de município, a assistência no planejamento familiar precisa avançar. Existe um centro de referência em Campo Grande que precisa ter sua política repensada e reestruturada, pois há uma normativa, por exemplo, sobre a pílula de emergência, que diz que a pessoa que busca esse medicamento tem que passar por uma consulta para retirá-lo, o que pode dificultar o acesso das pessoas, embora vários métodos contraceptíveis sejam acessíveis na rede municipal de saúde. Mas essas coisas precisam ser melhor pensadas para garantir o melhor acesso, sempre” (gestora). “Na grande maioria das vezes, como se não bastasse o sofrimento físico (cólica, hemorragia, hipotensão) e emocional (insegurança, medo da morte, culpabilidade); são submetidas a um grande sofrimento moral – sendo que inúmeras vezes são acusadas de irresponsáveis, indignas e assassinas. A equipe de saúde, com raras exceções, ao invés de acolher a paciente e orientar métodos contraceptivos seguros para o período que se segue à alta hospitalar, torna-se a grande ”JUÍZA” da ação praticada e prolonga o ciclo de sofrimento” (ginecologista). “Não só em Campo Grande, mas no estado e no Brasil todo ainda é muito tímido, há uma ausência muito forte do Estado no planejamento familiar. Aqui em Campo Grande, quando eu iniciei a secretaria não tinha nenhum serviço que oferecesse o planejamento, tinha na maternidade Cândido Mariano um serviço que era feito a margem do sistema, normalmente pago.” Hoje o serviço já existe em outras unidade e pelo SUS, mas ainda muito aquém da necessidade da população.” (gestor de políticas públicas) “Ainda é de uma maneira não humanizada e também não há trabalho de apoio psicológico. O que ocorre é um ato médico, sem observar a mulher como ser humano. A Secretaria de Saúde do MS está na luta para implantar um serviço mais humanizado” (gestora). “Do que sabemos, são extremamente mal tratadas. Curetagens sem anestesia, são agredidas verbalmente, passam por longos períodos de espera. É um tratamento que visa fazer a mulher espiar a culpa por ter abortado. Essa é a visão da maioria dos profissionais de saúde. E a gente sabe também que o preconceito é tão grande que inclusive as mulheres que chegam nos hospitais abortando de maneira natural também são mal tratadas, porque sempre existe a suspeita de que a mulher tenha feito algo para provocar esse aborto” (pesquisadora). “Sofrível. Temos um Programa ”mãe” que funciona plenamente dede maio de 1993. Este programa foi gerado na Maternidade Cândido mariano em parceria com a SES e com a SESAU, funcionando neste local até 2005. Em 2006, 2007 e 2008 o mesmo foi transferido para o Hospital da Mulher, nas Moreninhas, objetivando diminuir a
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gestação precoce (já que nesta região havia “endemia!” de meninas menores que 14 anos, gestantes. Em 2009 o Programa passou a funcionar no CEM. Primeiramente, a intenção da SESAU foi multiplicar equipes de saúde (um ginecologista, um enfermeiro, um psicólogo e um assistente social) para cada DISTRITO. Embora difundido a intenção da Secretaria, não conseguiu-se “MONTAR” tal equipe. Motivo: médicos desinteressados, preferindo a ginecologia geral. Hoje, então, temos só este serviço exercendo plenamente a LEI 9263 de 12 de janeiro de 1996. Ainda assim: não temos contraceptivo injetável mensal na rede, não há Implante, DIU de levonorgestrel, anel vaginal e adesivo. O SUS ainda não consegue, sequer chegar perto de um planejamento familiar arrojado e atual. Também não temos a devida “provisão” do estoque de DIUS short (para mulheres com histerometria < que 7 cm); e do injetável trimestral. Muito freqüentemente não há a disposição adequada de estoque; muitas mulheres interrompem o uso por falta do trimestral” (ginecologista). “O mau atendimento, ainda que não coloque a “vida em risco, carrega a eterna lembrança do desamparo e da reação de defesa mediante o profissional de saúde e, no futuro, o medo de ir ao médico/ unidade de saúde pode refletir em doenças avançadas, sem possibilidade de cura. Logo, um atendimento de baixa qualidade hoje pode lançar sementes ao longo do tempo” (ginecologista).

• Sobre os programas de planejamento familiar, assistência a saúde e atendimento do SUS em Corumbá “O sistema de oferta de medicamentos e dispositivos está boa, o atendimento médico básico não está muito bom pela falta de relação médico paciente, e o que está ruim é a desinformação e não educação das mulheres” (médica). “Pelo que tenho conhecimento, o planejamento familiar em Corumbá está descentralizado, sendo as Unidades de Estratégia da Saúde da Família, as responsáveis pela indicação e distribuição dos métodos contraceptivos, inclusive colocação de DIU (Dispositivo intra-uterino), vasectomia e laqueadura, sendo esses últimos métodos oferecidos no Centro de Saúde da Mulher, após aconselhamento psicológico, ou seja, as pessoas passam por um processo de orientações em grupo e individuais e após um entendimento dos métodos e das opções, desde que estejam aptos, passam a utilizar-se de um dos métodos” (gestora). “Eu acredito que as mulheres [em processo de abortamento] são tratadas de maneira diferenciada daquelas que estão em processo de parto, posto que o aborto é considerando crime, previsto em lei, e que no Brasil ainda existe muito preconceito em relação à esse tema, devido a questões religiosas e culturais” (gestora). “Há falta de responsabilidade do indivíduo em prevenção e também ações eficientes e eficazes na área educativa o mais precoce possível” (psicóloga). “São tratadas como uma paciente em processo de abortamento! seja ele espontâneo ou provocado. Nos casos de abortos provocados há o esclarecimento à pacientes dos riscos a sua saúde por tal atitude” (médica). “Os profissionais não estão preparados para o acolhimento e o aproveitamento da situação para o trabalho preventivo de outros abortos. Os profissionais costumam condenar a mulher que pratica aborto, esse não é nosso papel, nosso papel é educação, prevenção e tratamento” (psicóloga).
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“Na minha opinião, o profissional de saúde deve sempre estar imbuído do sentimento de humanidade, tratando a todo e qualquer paciente com respeito e acolhimento adequado, independente de sua enfermidade. Considerando o pós-abortamento, o profissional de saúde deve ter ainda mais cuidado, afinal esta pessoa além dos cuidados médicos deveria receber um acompanhamento psicossocial, para o enfrentamento da situação. Quanto a protelar o atendimento, isso é inadmissível, mas infelizmente temos conhecimento pelos telejornais que isso ainda acontece em todo o Brasil e as conseqüências muitas vezes são fatais” (especialista). • Sobre o número de internações por abortamento “Temos uma legislação obsoleta, um financiamento precário, temos um nível educacional ruim, temos um comportamento da sociedade muito alheio a essas mortes, como se elas não pertencessem ao coletivo, como se fossem um problema individual, gerado por pecado ou por algum código que se entende, e aí deixa de ser um problema seu e passa a ser um problema daquele indivíduo... Acho os números um chute, pois como não se tem o reconhecimento da legalidade, então não se sabe o que está acontecendo na informalidade, temos que lembrar que existem trabalhadoras rurais, pequenas comunidades, que há pequenas cidades e a periferia das grandes cidades em que essa questão é tratada de uma maneira muito precária e com certeza esses números estão subestimados.” (gestor de políticas públicas) “Sobre esses dados de abortos induzidos não temos informação. As mulheres que vão a óbito e são investigadas, dificilmente será constatado o aborto induzido, normalmente se diagnostica hipertensão arterial, ou outras mortes. A maioria das mulheres que morrem (mortalidade materna) é por hipertensão arterial no nosso estado” (gestora de serviço de saúde). “Complicado eu te responder com exatidão. Na verdade o número de internação por abortamento no SUS em Campo Grande (pacientes internadas e submetidas à Curetagem pós-aborto/ AMIU) gira em torno de 18% a 20% das internações pelo SUS. Não há relato se o aborto é espontâneo ou provocado, quase que com certeza, a maioria decorre de situações de risco. Mortalidade por esta causa, não sei a porcentagem” (médica obstetra). “Nós não temos esse número oficial, esse registro não é feito, temos por números indiretos, como em situações de curetgem pós-aborto, com complicações, onde se deduz que há a possibilidade de ter sido provocado por um abortamento. O comitê de mortalidade materna avalia somente aqueles óbitos relacionados a condição de mortalidade materna, não a condição da mulher que eventualmente naquele momento não estava gestante. Como no caso de aborto ela já não está mais na condição de gestante e o sistema não tem as ferramentas para fazer essa investigação, essas mulheres acabam caindo na taxa de mortalidade geral, e não em uma taxa de mortalidade especifica. Na mortalidade materna, que diz respeito ao pré-natal e assistência ao parto, a nossa mortalidade é muito baixa, Campo Grande tem uma rede muito articulada para realizar o pré-natal e para a assistência ao parto, mas ainda recebemos muitas pessoas, principalmente vindas do interior do estado, em situações muito aquém das possibilidades mínimas de tratamento. Então acreditamos, pelos dados indiretos, que o número possa ser muito maior, do que aqueles que temos registrado.” (gestor de políticas públicas)

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• Sobre a influência de aspectos morais e religiosos no atendimento e na saúde da mulher “Questões morais e religiosas acabam interferindo em decisões sobre os direitos das mulheres, pois há o remorso sobre as questões pecaminosas, e por isso acabam interferindo na decisão delas e dos demais, interferindo no seu direito de decidir sobre seu corpo” (gestora). “O profissional da área de saúde deve cumprir o seu papel, não devemos impor o que pensamos, nossas crenças, temos que contribuir para saúde da mulher a partir das suas demandas. Em política pública não deve prevalecer minha opinião particular, nem a de ninguém, e sim a verdade sobre as necessidades das mulheres no acesso a seus direitos, incluindo a saúde sexual e reprodutiva” (gestora).

• Sobre o uso do medicamento Cytotec “Até onde tenho conhecimento, o Cytotec é vendido abertamente na Bolívia, sendo cada comprimido R$ 5,00, sem a necessidade de receita médica, tomando o cuidado apenas de perguntar a idade do comprador, mas entendo que isso não inviabiliza a venda a menores, porque basta um adulto pedir no balcão e depois entregar à adolescente. Não tenho conhecimento técnico dos efeitos do Cytotec, mas sei que pode gerar muitas complicações (psicóloga corumbaense). “Não resta dúvida que o aborto que não é feito com segurança, por um profissional competente, pode colocar em risco a vida da mulher. O Cytotec como qualquer outro medicamento capaz de provocar aborto, deveria ser ministrado com toda assistência médica, pois há casos em que a mulher tem pressão alta, outros que pode ocorrer alguma complicação. O uso implica em uma série de coisas. O Cytotec ainda é o método inseguro que menos prejudica a saúde da mulher. É melhor que faça uso do Cytotec do que cometa um aborto com agulha de tricô ou outros métodos. O ideal é que o aborto seja permitido e que seja feito por profissionais capacitados e em locais preparados para isso. O Cytotec pode ter um impacto na saúde como qualquer outro medicamento utilizado sem orientação profissional. Nas áreas de fronteira o acesso ao produto é mais fácil. É uma coisa que às vezes agradecemos por acontecer, outras vezes que não deveria existir. É muito delicado tratar disso” (pesquisadora feminista). “Na região de fronteira com o Paraguai e Bolívia, por exemplo, tem sido um grande contribuidor para evitar abortos inseguros e mortes por abortamento, pela facilidade de aquisição, mesmo que ilegalmente, mas não temos dados exatos sobre isso, só se sabe a partir de relatos de profissionais que tem conhecimento de casos” (gestora). “O impacto é o volume absurdo de curetagens, se analisarmos isoladamente, o que acontece é o uso indiscriminado, sem orientação médica, sem que as mulheres saibam as potenciais complicações do medicamento, com as mulheres chegando aos hospitais em situação crítica pela demora de reconhecer aquilo como um problema, muitas vezes não sabem nem o que vai acontecer depois da administração do medicamento... podemos pensar que foi bom ter surgido um medicamento que retirou o uso da agulha de crochê, o uso do talo de mamona, da buchinha, mas se olharmos a maneira que vem sendo usado podemos pensar que é uma pena que este recurso
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está sendo utilizado desta forma e ainda está trazendo todos esses outros problemas.” (gestor de políticas públicas)

• Dilemas entre a revisão do Código Penal pelo legislativo e a devida implementação de serviços humanizados “Há portarias sobre o aborto legalizado e a portaria mais controversa é a que diz que é possível fazer o aborto sem necessariamente passar pela parte judicial para comprovar situação de violência sexual. Tem a questão do boletim de ocorrência, que é a questão de se materializar o estupro. Essa é uma portaria complicada, pois quando se diz que é somente por informação (mulher informar os médicos), eu também tenho que compreender a situação do profissional que está aqui do outro lado, ele também está sobre o guarda-chuva da lei, a lei está sendo interpretada por ele que pede o amparo legal para não ser taxado de ilegal, isso é preciso ser respeitado, nós construímos agora no hospital regional, uma equipe, multidisciplinar, com vários atores, para tentar organizar isso de uma maneira mais humanizada, mas não acredito que a solução seja a gente não ter a parte judicial. Já que a lei é assim, temos que pressioná-la para que ela se manifeste se é uma situação de urgência, que envolve o setor de saúde, então há de haver uma situação de urgência que se cobre da justiça. Se a justiça não consegue se pronunciar em tempo oportuno, que se mude a lei, ou se invista em varas especializadas no direito da mulher, para que os profissionais que estão abaixo possam realizar seu trabalho. Por isso ela é uma portaria que não decolou, embora tenha sido comemorada como um avanço, na prática, estamos todos ainda presos a parte legal.” (gestor de políticas públicas) “Ambos! Acredito que a conscientização da equipe de saúde para atendimento “humanizado” (para mim isto é PLEONASMO, se atendemos seres humanos, não há como ser DESUMANO; embora não seja tão claro assim para alguns profissionais) e a descriminalização da paciente que recorre ao aborto são situações complementares” (ginecologista). “Pelo próprio fato do aborto ser criminalizado no Brasil, isso leva as mulheres, principalmente as de renda mais baixa, a procurarem abortar de maneira insegura. Uma mulher que decide não ter o filho, tem razões para não tê-lo. Ela vai procurar abortar de qualquer maneira. É aí que colocam em risco a vida” (especialista). “A revisão do código penal, pois o serviço humanizado poderia solucionar problemas de atendimento, mas não vai reverter o quadro das mulheres que morrem, que ficam estéreis e todas as outras conseqüências que pode trazer um aborto de risco” (pesquisadora feminista). “A revisão do código penal, pois só vamos conseguir tratar isso oficialmente assim. Não dá para se ter uma política onde temos que combinar com as pessoas estratégias para ficar a margem da lei. Então pensamos o que se faz enquanto a mudança da lei não vem, é o que estamos tentando fazer, então penso que isso entra muito mais no papel da não-governamental, ter organizações, associações que amparam, que dêem segurança, que tenham informação, que dêem assessoria jurídica. Se o Estado brasileiro nega o atendimento e só atende a conseqüência da situação e coloca que a condição que levou aquela conseqüência é crime, como gerar políticas de humanização em uma situação de crime?”. (gestor de políticas públicas)
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“O legislativo tem o dever de rever periodicamente as leis. Isso já está estabelecido entre os juristas, que as leis são feitas em um determinado contexto, em determinado momento histórico e que devem ser revistas periodicamente. E é essa a obrigação do legislativo em relação aos direitos sexuais e reprodutivos, rever e legislar de acordo com o século XXI, de acordo com o Estado Laico, de acordo com a sociedade moderna” (pesquisadora feminista). “O papel do Estado é o de prover políticas públicas que protejam a vida e o bem estar dos cidadãos. Não tem o direito de penalizar ou de contribuir para a morte de uma percentagem significativa de suas cidadãs ao não discutir, não votar, não agir conforme a situação de saúde pública, a qual se refere os direitos reprodutivos e direitos sexuais, como a questão do aborto, a questão de pílulas ruins que são administradas para mulheres. Isso provoca problemas que raramente são falados, como por exemplo, a alta dosagem hormonal já encontrada em pílulas distribuídas para as mulheres nas camadas mais pobres e isso tem um impacto muito grande, provoca um série de problemas para a saúde. O Estado tem a obrigação de estar vigilante em relação a isso e fornecer atendimento e medicamento adequado através do Sistema Único de Saúde, além de propor políticas públicas para essa camada importantíssima da sociedade que são as mulheres” (pesquisadora feminista). “O papel dos médicos não é dizer o que a sociedade deve ou não deve fazer, compete a eles salvar vidas, fazer procedimentos de competência médica. Compete ao Estado, ao sistema jurídico, aos setores envolvidos diretamente nas questões dos direitos reprodutivos, como os movimentos feministas, elaborar uma legislação geral, mas que permita as mulheres individualmente decidirem sobre seu próprio corpo. E não dizer o que cada uma deve fazer, pois como as coisas se colocam hoje, o Estado, o direito, estão se envolvendo na vida pessoal das mulheres decretando que elas não podem interromper uma gravidez, sendo que as mulheres vão e interrompem, porque sentem a necessidade a partir do que analisam da sua própria vida, das suas condições sociais, econômicas, de saúde, psíquicas. Então elas decidem por interromper uma gravidez. A medida que o Estado proíbe a interrupção voluntária da gravidez ele tira esse direito e se envolve na vida privada, no próprio corpo da mulher, na coisa mais íntima que a mulher possa ter que é o seu útero. Isso não compete ao Estado. Esse seria mais um argumento para que a lei seja revisada, pois é imposta a mulher. Senão continuamos com uma posição que não protege a mulher e sim a coloca em risco” (especialista feminista).

7. Considerações Finais - De acordo com depoimentos de especialistas e médicas entrevistadas há uma série de falhas no programa de Planejamento Familiar de Campo Grande referentes à qualidade do atendimento médico, à manutenção do estoque de medicamentos e conseqüentemente da continuidade da oferta dos métodos contraceptivos. Além disso, a logística de distribuição dos insumos ainda é deficiente dificultando o acesso e aquisição de anticoncepcionais pelas mulheres. A situação afeta sobremaneira as mulheres provindas da zona rural e dos estratos mais pobres da população. - Foi possível observar em alguns depoimentos dos profissionais uma ambigüidade nas falas no que se refere à gravidez não planejada e abortamentos, pois, de um lado, revelam a insuficiência das campanhas educativas e de informação sobre métodos contraceptivos e prevenção; por outro, tendem a responsabilizar exclusivamente
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as mulheres pela situação. - Os depoimentos das mulheres que interromperam a gravidez retratam que a assistência ao abortamento humanizado no Mato Grosso do Sul, conforme prevê as Normas Técnicas do Ministério da Saúde, está longe de configurar uma realidade. Esta situação é agravante entre as mulheres negras e de classe social baixa. - Embora, de certo modo, haja boa cobertura da atenção obstétrica no Mato Grosso do Sul, a qualidade da assistência à saúde reprodutiva é precária, como pode ser constatado pelo número alarmante de gravidez na adolescência e elevada prevalência da cesariana e laqueadura tubária no estado, especialmente nos municípios de Campo Grande e Corumbá. - Também foi verificado que a intervenção mais utilizada nos serviços de saúde para assistir as mulheres em processo de abortamento ainda é a curetagem pós-parto, um dos procedimentos mais caros e arriscados se comparados ao uso da Aspiração Manual Intra-Uterina (AMIU). - Outro dado constatado foi a insuficiência dos registros de notificação nos sistemas de vigilância epidemiológica sobre morbi-mortalidade materna e abortamento, inexistindo dados ou contendo informações contraditórias. - Conforme os depoimentos, o medicamento Cytotec® é largamente utilizado e de fácil aquisição na região das fronteiras com o Paraguai e Bolívia, campanhas de informação sobre o melhor uso do Cytotec® poderiam ser pensadas como medidas de redução de danos para as mulheres que, não tendo escolha diante da criminalização do aborto, recorrem a sua utilização. - As mulheres da zona rural ainda sofrem com a distância, escassez de informação e precariedade dos serviços de saúde disponíveis em decorrência do isolamento e da falta de capacitação dos profissionais para compreenderem as especificidades da vida no campo. - É preciso investir em educação em saúde e campanhas de informação sobre métodos contraceptivos e prevenção às DSTs/Aids nas zonas de expansão da fronteira agrícola e de instalação das usinas no estado, região que apresenta intenso deslocamento sazonal com grande parcela de população migrante em busca de empregos. - A ausência dos indicadores desmembrados por raça/cor na quase totalidade dos sistemas de informação em saúde disponíveis dificulta análises mais abrangentes sobre a saúde das mulheres negras, japonesas e indígenas no que se refere à mortalidade materna e abortamento. - Considerando que Mato Grosso do Sul possui a segunda maior colônia de japoneses do Brasil, pouco se sabe a respeito da vivência das mulheres desse grupo no que diz respeito ao exercício dos direitos sexuais e reprodutivos e à atenção à saúde reprodutiva. - Considerando que o estado de Mato Grosso do Sul possui contingente grande de parcela da população negra, que a anemia falciforme é uma doença que tende a ser mais prevalente nesse grupo e que pode contribuir para complicações no parto e risco de abortamento, juntamente com o fato de essas mulheres fazerem parte da camada mais empobrecida da população, faltam estudos aprofundados que investiguem as relações entre as
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características citadas e a morbi-mortalidade materna e abortamento. - Considerando que Mato Grosso do Sul possui a segunda maior população indígena do país, é espantosa a quase completa ausência de dados epidemiológicos sobre óbitos maternos e abortamento nesse grupo. Além disso, depoimentos de pesquisadores destacam a precariedade da atenção à saúde das mulheres nas diversas etnias do estado, decorrentes do pouco preparo dos profissionais para lidarem com as particularidades culturais de cada povo indígena vivendo no campo ou na cidade, o que possivelmente coloca as mulheres indígenas no grupo de maior vulnerabilidade.

8. Recomendações • Difundir a Norma Técnica de Atenção Humanizada ao Abortamento do Ministério da Saúde e monitorar e avaliar sua implantação nos serviços; • Ampliar a utilização do método de Aspiração Manual Intra-Uterina (AMIU) nos serviços que já o utilizam e implantar o procedimento como rotina nos hospitais e maternidades do estado, principalmente nas áreas rurais, tendo em vista a constatação do seu benefício para as usuárias e para o serviço; • • Criar mecanismos e rotinas que visem diminuir o tempo de espera das mulheres em processo de abortamento; Priorizar a melhoria da assistência ao planejamento reprodutivo em todo o estado, garantindo o acesso aos métodos e à informação, incluindo os serviços de ligadura tubária e vasectomia; • Garantir o atendimento ao planejamento reprodutivo pós-abortamento nas maternidades, referenciando as usuárias para a atenção básica; • • Garantir o atendimento psicossocial às mulheres em situação de abortamento nas maternidades públicas; Desenvolver processo de educação permanente com profissionais de saúde, na perspectiva de gênero, dos direitos sexuais e direitos reprodutivos, que tenha como foco a relação profissional de saúde-usuária, as questões relativas ao abortamento inseguro e ao aborto previsto em lei, visando à humanização da assistência; • Estimular a realização de pesquisas que possam dimensionar a questão da saúde sexual e reprodutiva a partir do próprio ponto de vista das mulheres em interface com o meio em que vivem e suas especificidades culturais.

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9. Referências Bibliográficas ADESSE, L; MONTEIRO, M.F.G. Magnitude do aborto no Brasil: aspectos epidemiológicos e sócio-culturais. Disponível em:http://www.ipas.org.br/arquivos/factsh_mag.pdf BANCO DE DADOS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. Sistema de Informação em Saúde/SUS. Disponível em: www. datasus.gov.br BARROS, E. O. M. Estudo do sistema de mortalidade de Campo Grande, MS, em 1991, considerando óbitos de mulheres em idade fértil, Tese de mestrado, Escola Nacional de Saúde Pública,1991. DINIZ D, MEDEIROS M. Aborto no Brasil: uma pesquisa domiciliar com técnica de urna, 2010. Disponível no endereço eletrônico: http://www.scielo.br/pdf/csc/v15s1/002.pdf COSTA, A. L; ZIOLKOWSKI, N. E. Diretos sexuais e reprodutivos: desafios para a cidadania. Disponível no endereço eletrônico: htttp://www.midiaindependente.org/pt/blue/2008/05/420508.shtml. GASTAUD, A. L. A mortalidade materna e a mortalidade infantil em Mato Grosso do Sul, Brasil, de 2000 à 2002”. Tese de doutorado, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, 2007. IBGE. As Estatísticas do Registro Civil, 2007. LAURENTI, R.; JORGE, M. H. P. M.; GOTLIEB, S. L. D. Estudo da mortalidade de mulheres de 10 a 49 anos, com ênfase na mortalidade materna. [S.l.]: Relatório de Pesquisa apresentado no V Fórum Nacional de Mortalidade Materna. 102 p., 2003. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Norma Técnica de Assistência ao Abortamento. Brasília, Ministério da Saúde, 2003. MONTEIRO M.F.G, ADESSE L, E LEVIN J. Abortamento, um grave problema de saúde pública e de justiça social. Revista Radis – Comunicação em Saúde [periódico on line], Nº 66. Fevereiro de 2008. Disponível em: http:// www.ensp.fiocruz.br/radis/66/pdf/radis_66.pdf [11 abr 2009]. PAES, PAULO C. DUARTE. Tá Legal: construindo uma política de redução de danos no estado de Mato Grosso do Sul, Fronteira com a Bolívia. GASS, Campo Grande MS, 2002. REDE NACIONAL FEMINISTA DE SAÚDE (RFS). Dossiê Aborto Inseguro. 2005 ________________________________Aborto não deve ser crime. Boletim da Rede Feminista de Saúde. 2003. ________________________________. Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos. 2001 THE ALAN GUTTMACHHER INSTITUTE. Aborto clandestino: uma realidade latinoamericana. Nova Iorque, [s.n.], 1994.
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