PERSATUAN TERAPI ISLAM AL-FATAH MALAYSIA PTIAFM (0388-12-MEL)

No.18-1, Jalan Seri Emas 5, Taman Seri Emas, Teluk Emas, 75460 Melaka. Tel:+6013-6727327, +6012-7625455 www.terapi-alfatah.blogspot.com

Gambar Berukuran Pasport

PERHATIAN:

i. Sila baca pra syarat kemasukan dengan telilti sebelum mengisi borang ii. Tulis dengan pen mata bola (ball pen) berwarna hitam dalam HURUF BESAR dengan terang iii. Borang permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah dikembalikan kepada Unit Pengambilan & Kemasukan TIAF.

A. MAKLUMAT PEMOHON 1. Nama Penuh (Mengikut K.P)

2. Alamat Surat-menyurat

3. Poskod 4. No. Telefon Rumah 6. Tel. Bimbit 7. No. K / P 8. Tarikh Lahir 9. Umur 10. Keturunan 11. Negeri Kelahiran 12. Warganegara 13. Pekerjaan 14. Nama & Alamat majikan

5. Jantina

Persatuan Terapi Islam Al-Fatah Malaysia Ikhtiar dalam Mencuba, Berserah dalam Berusaha

Muka Surat 1

B. MAKLUMAT KELULUSAN AKADEMIK PEMOHON Ijazah Kedoktoran Phd Ijazah Sarjana Master's Degree Ijazah Sarjana Muda Bachelor's Degree Diploma Sijil SPM C. MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA / ISTERI / WARIS 15. Nama Penuh Sijil Tinggi Agama Malaysia (STAM) Sijil Agama Negeri Lain-lain sila nyatakan

16. Alamat Surat-menyurat

3. Poskod 17. Pekerjaan D. MAKLUMAT AKTIVITI & PENGALAMAN PEMOHON DALAM RAWATAN ISLAM 18. Pengalaman dalam bidang rawatan Islam Ya Tidak

Sekiranya jawapan anda "Ya" sila isi bahagian ini Bilangan tahun pengalaman Jawatan disandang: E. PERAKUAN PEMOHON 19. Saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Saya akui bahawa pihak TIAF berhak menolak permohonan ini sekiranya mana-mana keterangan yang dikemukakan adalah tidak benar. Tandatangan Pemohon: F. PENGESAHAN PERMOHONAN 21. Saya telah menyemak semua dokumen dan dengan ini mengesahkan semua maklumat yang dinyatakan di atas dan surat perakuan adalah benar. Nama dan Cop: Tarikh: Pusat Rawatan sila nyatakan :

Tandatangan :

Tarikh:

Persatuan Terapi Islam Al-Fatah Malaysia Ikhtiar dalam Mencuba, Berserah dalam Berusaha

Muka Surat 2