CAPITOLUL
Cap.6 REGENERAREA HEPATICÃ Mihaela PANÃ, Irinel POPESCU

6

REGENERAREA HEPATICÃ
Mihaela PANÃ, Irinel POPESCU

1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155 2. BIOLOGIA REGENERÃRII HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155 2.1. Bazele moleculare ale regenerãrii hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158 2.1.1. Expresia genicã în timpul regenerãrii hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158 2.1.2. Faza precoce a activãrii genice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 2.1.3. Activarea factorilor de transcripþie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 2.1.4. Genele cu expresie tardivã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 2.1.5. Expresia genelor ciclului celular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160 2.1.6. Factorii de creºtere ºi citokinele care influenþeazã regenerarea hepaticã . . .160 2.1.7. Factorul de creºtere hepatocitar („hepatocyte growth factor” HGF) . . . . . . . .161 2.1.8. Factorul de creºtere transformant alfa („transforming growth factor alpha” – TGF α) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161 2.1.9. Citokinele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162 2.1.10. Iniþierea hepatocitelor pentru replicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162 2.1.11. Angiogeneza în regenerarea hepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162 2.2. Mecanismele de reglare a regenerãrii hepatice ºi factorii care o influenþeazã . . . .163 3. MODALITÃÞI DE EVALUARE ªI URMÃRIRE A REGENERÃRII HEPATICE . . . . . . . . .164 4. MODELE DE REGENERARE HEPATICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165 4.1. Regenerarea hepaticã dupã agresiunea chimicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166 4.2. Regenerarea dupã hepatectomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166 4.3. Regenerarea hepaticã în cazul transplantului de ficat parþial (split, living-donor) . . . .168 4.4. Anatomia vascularã a regenerãrii hepatice pe ficatul rezecat . . . . . . . . . . . . . . . . .169 4.5. Regenerarea hepaticã dupã ocluzia de ram portal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169 BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172

TNFR 2 = receptori pentru TNF VEGF = factorul de creºtere al endoteliului vascular („vascular endothelial growth factor”) VEGFR = receptorul pentru VEGF . c-jun = protooncogene EGF = factorul de creºtere epidermal („epidermal growth factor”) HB-EGF = „heparin binding” EGF HGF = factoruL de creºtere hepatocitarã („hepatocyte growth factor”) HSS = substanþa stimulatoare hepaticã („hepatic stimulatory substance”) IL-6 = interleukinã 6 KGF = factorul de creºtere keratinocitic („keratinocytic growth factor”) Ki 67 = epitop al unui antigen nuclear MAP kinaze = fosfokinaze mitogen-activate („mytogen activated phosphokinases”) NFkB = factorul nuclear kB („nuclear factor kB”) PCNA = antigenul nuclear al proliferãrii celulare („proliferating cell nuclear antigen”) REPFR = rata estimatã a parenchimului hepatic funcþional restant rtPCR = reacþie de polimerizare în lanþ cu ajutorul reverse-transcriptazei („reverse transcriptase – polymerase chain reaction”) STAT 3 = traductorul de semnal ºi activatorul transcripþiei („signal transducer and activator of transcription”) TGF = factorul de creºtere transformant („transforming growth factor”) TNF = factorul de necrozã tumoralã („tumor necrosis factor”) TNFR 1. c-myc.ABREVIERI ALT ALRf = alanin-aminotransferaza = factorul de amplificare a regenerãrii hepatice („amplificating liver regeneration factor”) AP 1 = proteina activatoare 1 („activating protein 1” ) cdk = kinaze dependente de ciclinã (cyclin dependent kinases) c-fos.

Pe lângã hipertrofia ºi hiperplazia hepatocitarã. În cazul mamiferelor. se aflã în mod normal în stare „dormantã“ (latentã). 155 . Abilitatea diverselor specii de a-ºi regenera þesuturile ºi organele este cu atât mai mare cu cât poziþia în schema filogeneticã este mai joasã. au realizat o serie de experimente care pot fi considerate baza cunoºtinþelor actuale despre morfopatologia regenerãrii hepatice. Din aceste motive ficatul este considerat un þesut stabil. diferitele tipuri de celule care alcãtuiesc ficatul sunt capabile sã se dividã ºi sã prolifereze rapid. Dacã agentul hepatotoxic este administrat în mod repetat. probabil Cruveilhier (1833) a fost primul care a introdus ideea regenerãrii hepatice. Podwyssozki a creat conceptul morfologic de proliferare celularã. întâlnitã la amfibieni. fiind caracterizat printr-un proces redus de pierdere ºi reînnoire celularã. el a observat ºi formarea tardivã de canaliculi biliari. alþi cercetãtori. În consecinþã. cele mai multe cunoºtinþe provin din studii efectuate pe animale (în special pe ºoareci). creºterea masei hepatice se face ºi pe seama tumefacþiei celulelor reticuloendoteliale ºi a spaþiului interstiþial. în scopul menþinerii unei funcþii hepatice normale. stimulatorii ºi inhibitorii. În acest caz apare numai distrugerea celulelor hepatice parenchimatoase. utilizând modele de hepatectomie parþialã sau de lezare toxicã a ficatului. În epoca modernã. Pe lângã aprecierea secvenþelor de timp în activitatea mitoticã. diferã ºi de regenerarea adevãratã. în cazul unor pierderi majore care necesitã refacere tisularã. procesul de regenerare tisularã semnificã înlocuirea unui þesut pierdut. Atât la animale cât ºi la om. din punct de vedere al diviziunii ºi proliferãrii celulare. E. în mod normal. Dat fiind acest potenþial de replicare. Ponfick. Milne. dupã amputarea unui membru. apar fenomene de transdiferenþiere celularã.2 Desigur. având la bazã diverse modele experimentale. K.1 Ulterior. regenerarea hepaticã mai poate apãrea ca rãspuns la pierderi celulare hepatice prin agresiuni fizice. în care se reface membrul pierdut. O parte din leziunile observate la om în bolile hepatice cronice au fost reproduse experimental la ºobolan ºi la ºoarece. Tillmans. De asemenea. numeroºi cercetãtori au arãtat cã ficatul mamiferelor are capacitatea unicã de a-ºi regla creºterea masei ºi dimensiunilor sale deºi. o ratã de proliferare foarte scãzutã. o ratã a apoptozei neglijabilã ºi un timp de viaþã foarte lung. circulaþia sângelui prin lobul este normalã. modulatorii. Dupã rezecþii. Spre exemplu. în care apare ideea regenerãrii perpetue a ficatului. Capacitatea de regenerare a þesuturilor depinde de tipul de organ implicat ºi este invers proporþionalã cu vârsta individului ºi diferenþierea tisularã (cu cât þesutul este mai specializat. Adler ºi mai ales L. se concentreazã asupra influenþelor umorale. printre care H. reconstituind arhitectura normalã a lobulului în 5-6 zile. proliferarea þesutului hepatic se produce prin expansiunea segmentelor restante. aratã cã anticii intuiau sau chiar cunoºteau acest fenomen. administrarea unei doze toxice de tetraclorurã de carbon produce necrozã centralã a lobulului. infecþioase sau chimice. posibilitatea regenerãrii este mai micã). în timp ce regenerarea îºi urmeazã cursul. Cercetãrile moderne. sinusoidele ramânând intacte. cu distrugerea a 1/3-1/2 din fiecare lobul. Celulele centrale afectate se autolizeazã iar cele rãmase prolifereazã rapid. În 1886. Regenerarea ficatului a fost studiatã îndelung la animale (în special la ºobolani). regenerarea tisularã semnificã refacerea þesutului pierdut printr-un proces de hipertrofie (creºterea dimensiunilor celulare ºi a conþinutului proteic în timpul perioadei prereplicative) ºi hiperplazie (creºterea numãrului de celule) a þesutului restant. 2. care intervin în reglarea procesului de proliferare hepatocitarã. BIOLOGIA REGENERÃRII HEPATICE Din punct de vedere anatomo-funcþional. Studiile de repopulare celularã prin transplantãri seriate au demonstrat cã hepatocitele au o capacitate remarcabilã de proliferare ºi pot suferi pânã la 80 de diviziuni celulare. Mai târziu. în procesul de regenerare.3 În prezent existã studii asupra fenomenului de transdiferenþiere a celulelor stem ºi la mamifere. Protocolul cel mai utilizat este cel în care se realizeazã o hepatectomie parþialã. Mitul lui Prometeu. bazate pe aceste modele experimentale în mare parte.Irinel POPESCU . În cazul regenerãrii adevãrate la caudate. INTRODUCERE Capacitatea ficatului de a se regenera este menþionatã încã din cele mai vechi timpuri. cu refacere funcþionalã deplinã dar cu o anatomie modificatã. K.S. hepatocitele au. Regenerarea hepaticã postrezecþie diferã semnificativ de procesul de vindecare a plãgilor din alte organe.CHIRURGIA FICATULUI 6 1. se va constitui o nouã leziune. dar concluziile acestora sunt controversate. nu mai este surprinzãtor faptul cã în anumite condiþii ele pot prolifera. În schimb.

4 În ceea ce priveºte proliferarea hepatocitarã în funcþie de tipul celulelor implicate. o pierdere mai micã de 30% nu determinã o regenerare rapidã ci doar o proliferare uºoarã ºi o replicare hepatocitarã asincronã. ea este cu mult mai modestã decât la animalele de laborator. dupã lezarea chimicã sau fizicã. hepatocitele diploide. observaþiile experimentale au dus la concluzia cã celulele periportale prolifereazã mai rapid ºi mai frecvent decât celulele perivenoase. hepatocitele din orice zonã a acinului pot prolifera.6 Dupã o rezecþie hepaticã la om. în ceea ce priveºte distribuþia hepatocitelor ºi organizarea acestora. regenerarea aproape completã are loc în aproximativ o lunã. Irinel POPESCU . comparabilã cu cea observatã în ficatul cirotic. susþine migrarea celulelor care prolifereazã din zona I cãtre zona III a lobulului. Explicaþia cea mai plauzibilã pentru distribuþia zonalã a proliferãrii celulare în cursul regenerãrii hepatice este aceea cã celulele din zona I au o duratã a fazei G1 a ciclului celular mai scurtã decât cele din zonele II.6 Mihaela PANÃ. în acest caz. Acest fenomen se datoreazã mai degrabã unei mai mari capacitãþi proliferative intrinseci ºi a unui micromediu diferit. Interesant este cã. La om. începe la 3-5 zile dupã rezecþia de ficat (sãnãtos) ºi dureazã aproximativ 6 luni pentru a reface masa normalã a ficatului. Hepatocitele cu nivelul cel mai scãzut de replicare sunt situate în zona III. dar celulele binucleate ºi poliploide apar rapid dupã naºtere. apare fibroza extinsã. Ipoteza „curentului“. La aceastã vârstã. Au fost sugerate mai multe modele de distribuþie a proliferãrii celulare. majoritatea hepatocitelor sunt tetraploide. consecutiv administrãrii de hidrocarburi clorurate. Iniþial. Arhitectura þesutului de regenerare este diferitã de cea a þesutului normal. Experimentele efectuate argumenteazã faptul cã. tetraploide ºi octoploide au potenþial identic de repopulare a ficatului distrus. III. distribuþia celulelor care prolifereazã devine întâmplãtoare. desfãºurându-se în întregul lobul.REGENERAREA HEPATICà înainte ca cea veche sã fie vindecatã. deºi ficatul are o capacitate de regenerare importantã. mono. apare mai mult sau mai puþin simultan la celulele din întregul lobul. asociatã cu poziþia celulei în lobul. ca ºi la animale. poate fi consecinþa activãrii intracelulare diferenþiate a ciclinelor ºi a kinazelor dependente de cicline (cdk). În ceea ce priveºte pierderea de þesut. nu existã diferenþe în potenþialul de replicare. Atât la ºobolani cât ºi la ºoareci. Odatã ce procesul de regenerare progreseazã. dupã rezecþia a 2/3 din ficat. La rozãtoare. Aceastã ipotezã este infirmatã însã de observaþiile experimentale recente. Deºi pare surprinzãtor. Se ºtie cã la animale capacitatea de regenerare este de regulã invers proporþionalã cu mãrimea corpului acestora. Aceste enzime sunt implicate în progresia ciclului celular. O regenerare la fel de rapidã ºi completã are loc dupã distrugerea unei pãrþi importante a fiecãrui lobul.6 În privinþa distribuþiei spaþiale a proliferãrii hepatocitare în timpul regenerãrii. De exemplu. La vârsta de trei luni. la începutul regenerãrii hepatice. la ºobolanul adult (nu ºi la cel nou-nãscut) acest prag de pierdere tisularã este de 30%. S-a observat cã prolifereazã în special celulele situate în apropierea. proliferarea celularã este mai intensã în zona I (periportalã) a lobulului. Ele intervin atunci când afectarea hepaticã este foarte severã ºi când proliferarera hepatocitarã este blocatã. existã totuºi un prag de deficit tisular care determinã proliferarea celularã ºi regenerarea þesutului. teorie susþinutã de experimentele în care s-a utilizat inversarea fluxului sanguin prin lobulul hepatic. Variabilitatea lungimii fazei G1 a ciclului celular. hepatectomiile care implicã mai mult de 80% din þesutul hepatic nu induc o regenerare eficientã ºi sunt asociate cu o ratã crescutã a mortalitãþii. Cordoanele hepatocitare nu mai apar cu aceeaºi structurã ca în ficatul normal (Fig.8 La cealaltã extremã. Noile hepatocite replicate formea- 156 . Astfel. cea care a fost cel mai mult discutatã.7 Analiza expresiei imediate a genelor precoce a arãtat faptul cã activarea acestora. ficatul de ºobolan conþine cel mult 10-20% celule diploide. Înþelegerea acestor principii a dus deja la aplicaþii clinice importante. prin apariþia insuficienþei hepatice fulminante. Ficatul noului-nãscut conþine numai celule diploide. creºterea hepaticã înceteazã atunci când masa ficatului regenerat atinge aproximativ 10% din masa hepaticã iniþialã (înainte de hepatectomie). celulele stem nu par sã aibã un rol important. Regenerarea hepatocitelor umane este mai lentã.5 Aceste fapte sunt argumentate de studii care au arãtat cã proliferarea hepatocitarã are loc atât prin diviziunea mitoticã a celulelor mononucleate cât si prin citokineza celulelor binucleate. dupã replicarea ADN în ambii nuclei. înconjurând vena centrolobularã. Principiile care guverneazã regenerarea hepaticã la om par sã fie similare cu cele de la rozãtoare. Unele studii raporteazã recuperarea completã chiar la 3 luni postrezecþie.sau binucleate dar existã într-un procent mic ºi celule octoploide binucleate. pãrþile rezecate din ficatul uman nu cresc din nou ci sunt compensate de creºterea segmentelor restante. cum ar fi transplantul hepatic „living-related“ (de la donator viu) sau transplantul „split-liver“ (cu ficat împãrþit).1). dar nu cele adiacente tractului portal (acestea din urmã au o ratã scãzutã de replicare).

Coloraþie Hemalaun-Eozina Mãrire X 400 Se observã dispoziþia anarhicã a hepatocitelor. iniþial în aria periportalã ºi ulterior în regiunea centrolobularã.2 Preparat din þesut hepatic uman adult de regenerare. pe lângã dezorganizarea hepatocitarã. Mãrire X 200. Apar de asemenea ºi modificãri ale potenþialului de membranã al hepa- 157 .10 Transcrierea genicã a inhibitorului tisular al metaloproteinazelor de tip I creºte foarte mult în timpul replicãrii maxime a ADN ºi se produce mai ales în celulele mezenchimale portale ºi perisinusoidale. concomitent cu efluxul de cloruri. V. d . apar ºi modificãri ale expresiei componentelor matricei extracelulare. pe lângã modificãrile hepatocitare. Acestea preced ºi însoþesc proliferarea celularã. Herlea). zã aglomerãri celulare.limfoblast. elemente de hematopoiezã a . c . d a b c Fig. b -eritroblast bazofil. de tip urokinazã. (Colecþia dr.eritroblast policromatofil.Irinel POPESCU . Se pare cã acest fapt se datoreazã activãrii unui sistem A de transport transmembranar al aminoacizilor. Se observã dezorganizarea completã a arhitecturii hepatocitare.2 se observã. Herlea). obþinut prin rezecþie hepaticã iterativã.1. unele fiind binucleate. V. ºi creºterea degradãrii fibrinogenului apar rapid ºi persistã câteva ore dupã hepatectomiile parþiale. prin identificarea unor celule progenitoare hematopoietice. cu creºterea alaninei intracelulare ºi a influxului de apã. (Colecþia dr. cu nucleu mare eucromatic.CHIRURGIA FICATULUI 6 Fig. În Fig. Creºterea plasminei ºi a activatorului tisular al plasminogenului.9. Finalizarea sintezei de matrice extracelularã se produce odatã cu reapariþia stãrii de þesut dormant. Coloraþie Van Gieson. Dupã rezecþiile hepatice apar rapid ºi modificãri în volumul hepatocitelor restante.11 Transcrierea genicã pentru procolagenul tip 1 ºi 2 apare dupã încetarea replicãrii ADN ºi este asociatã cu creºterea sericã a peptidului aminoterminal al procolagenului 3. A fost semnalatã ºi aparitia hematopoiezei în ficatul de regenerare adult posthepatectomie. Dupã hepatectomie.eritroblast acidofil ºi hepatocite de regenerare. ºi câteva elemente celulare de eritropoiezã. Celulele endoteliale invadeazã grupurile de celule ºi formeazã noi sinusoide.Preparat din þesut hepatic uman adult de regenerare obþinut prin rezecþie hepaticã iterativã.

Irinel POPESCU .16 Expresia acestor gene este controlatã de factori transcripþionali. Cunoºtinþele acumulate din analiza evenimentelor celulare ºi moleculare ce apar în timpul regenerãrii vor fi cu siguranþã utile pentru intervenþii terapeutice complexe.REGENERAREA HEPATICà tocitelor. ciclul celular pe care îl parcurge o celulã ce se divide. mãsurãtori morfometrice. 2. Iniþierea regenerãrii hepatice înseamnã declanºarea proliferãrii hepatocitelor dormante. Din pãcate. Interfaza se împarte în trei stadii: G1 (first gap). care sunt determinate sã intre în ciclul celular. dar ºi susþinerea funcþiilor celulare hepatice. Aceasta se reflectã în expresia genelor rãspunzãtoare de creºterea ºi funcþionalitatea celulelor hepatice în timpul procesului regenerativ. în timpul mitozei nu apare sinteza de ADN sau de proteine. Durata ciclului celular ºi a stadiilor sale variazã mult în funcþie de tipul celular.12 În ciuda capacitãþii lor replicative în anumite condiþii. fiind de altfel un marker al transformãrii maligne precoce. Deja au fost înregistrate progrese în ceea ce priveºte transplantul de celule. se ºtie încã foarte puþin despre mecanismele care le determinã. printr-o derulare de etape. Construcþia telomerelor depinde de telomerazã. În ceea ce priveºte kariokineza. Este prevenitã astfel pierderea de ADN care ar influenþa negativ capacitatea de replicare. se activeazã un numãr foarte mare de gene.1. Se ºtie cã celulele maligne îºi cresc expresia telomerazei. în ciuda progreselor fãcute pentru înþelegerea iniþierii ºi încetãrii procesului de regenerare hepaticã. În diviziunea celularã apar douã evenimente distincte: diviziunea nucleului (kariokinezã) ºi diviziunea citoplasmei (citokinezã). Expresia genicã în timpul regenerãrii hepatice Regenerarea hepaticã poate fi privitã simplificat ca un proces ce se desfãºoarã în mai multe etape.15 Dupã cum am menþionat anterior. Astfel s-a nãscut ideea cã replicarea hepatocitarã este supresatã activ în ficatul normal ºi cã mecanismele represorii dispar în anumite condiþii (cum ar fi de exemplu rezecþia hepaticã). În timpul acestui proces are loc activarea ºi expresia mai multor tipuri de gene rãspunzãtoare de creºterea ºi funcþia celulelor hepatice. Replicarea ADN are loc în faza S iar sinteza de proteine necesare mitozei (histone). aceastã enzimã nefiind exprimatã în mod normal de celulele hepatice adulte ci doar de cele aflate în replicare. are loc în faza G2. S (faza de sintezã) ºi G2 (second gap). prin care 2. Diviziunea celularã se poate evidenþia prin aprecierea sintezei de ADN ºi prin identificarea mitozelor celulare.14 celulare. a genelor cu activare tardivã în perioada imediatã ºi a genelor ciclului celular. rãspunsul regenerativ este orchestrat de acþiunea mai multor citokine ºi factori de creºtere. hepatocitele rãmân normal niºte celule dormante. pe când sinteza proteicã are loc permanent. Bazele moleculare ale regenerãrii hepatice Menþinerea funcþiei ficatului în timpul regenerãrii necesitã proliferare hepatocitarã. Dupã declanºarea de cãtre un stimul (spre exemplu hepatectomia parþialã).6 Mihaela PANÃ. Aceºti factori reglatori sunt la rândul lor modulaþi prin cãi de transducþie de semnal. citokine ºi factori de creºtere. microscopie opticã ºi electronicã ºi tehnici izotopice. care includ: expresia genelor precoce (imediate) – cele care se activeazã primele. gene care codificã proteinele matricei extracelulare.1. sunt cele aflate în faza G0 (stadiul în care se gãsesc celulele dormante sau în repaus din punct de vedere al diviziunii celulare). ºi care îi protejeazã de digestia enzimaticã). Hipertrofia hepaticã poate fi evaluatã prin determinãri volumetrice (tomografie computerizatã). factori de creºtere. fiind observate atât hiperpolarizarea cât ºi depolarizarea. Expresia genicã în timpul regenerãrii hepatice poate fi împãrþitã în mai multe faze. sinteza de ADN este limitatã doar la o scurtã perioadã a ciclului celular. Telomerele sunt implicate în oprirea procesului de replicare ºi se ºtie cã scurtarea lor este rãspunzãtoare de îmbãtrânirea celularã ºi imposibilitatea diviziunii 158 . este format din interfazã ºi mitozã. citokine ºi factori de transcripþie. deci incapabile sã se dividã. proteinele corespunzãtoare lor declanºând expresia altor gene. Astfel. printre care cele mai importante sunt: gene ale ciclului celular. în interfazã. Celulele care se opresc înaintea fazei S. Dupã hepatectomia parþialã sau lezarea toxicã hepaticã. Studiul ºi înþelegerea mecanismelor de iniþiere a regenerãrii hepatice ºi analiza efectelor factorilor de creºtere vor contribui la stabilirea unor metode de accelerare a creºterii ficatului transplantat (în transplantul cu ficat parþial). terapia genicã ºi ficatul artificial. Pe de altã parte. În’elegerea mecanismelor intime ale procesului de regenerare hepaticã depinde într-o mare mãsurã ºi de posibilitãþile tehnice de evidenþiere a acestui proces. gene metabolice. Activitatea de sintezã a unei celule nu este constant continuã. hepatocitele se aflã normal într-un stadiu latent.1. aflate în faza G0. care se succed în cascadã.13. Acestea duc la amplificarea expresiei genelor rãspunzãtoare de proliferare ºi la creºterea telomerelor (secvenþe repetitive de ADN aflate în poziþiile terminale ale cromozomilor.

în special a factorului de creºtere hepatocitarã („hepatocyte growth factor” – HGF) ºi a factorului de creºtere transformant („transforming growth factor” – TGF) (care se exprimã intens în timpul regenerãrii hepatice). O primã etapã implicã activarea în principal a unor factori de transcripþie. Activarea NFkB este necesarã atât pentru dezvoltarea cât ºi pentru regenerarea hepaticã.1.20 Este posibil ca o mare parte din aceste gene sã fie gene metabolice. determinã un defect major în hepatogenezã. Expresia acestei gene înregistreazã douã vârfuri la 12 ºi 48 de ore dupã hepatectomie ºi are 159 . Expresia ciclinei D1 reprezintã un marker important pentru aprecierea momentului când celulele capãtã autonomie în procesul de replicare ºi nu mai necesitã acþiunea factorilor de creºtere. lipsa TNFR1 a dus la legarea deficitarã a NFkB. Analiza expresiei genice la începutul regenerãrii hepatice. un singur stimul care acþioneazã asupra unui singur factor de transcripþie poate duce la activarea ºi transcripþia mai multor gene. traductorul de semnal ºi activatorul transcripþiei („signal transducer and activator of transcription” – STAT 3) ºi AP-1.23 Importanþa acestor factori derivã din capacitatea lor de a se lega de gene multiple care conþin secvenþe specifice de recunoaºtere ºi consecutiv activeazã transcripþia genelor þintã. Genele cu expresie tardivã Acest grup de gene este transcris dupã expresia genelor precoce dar înainte ca expresia genelor ciclului celular sã fie maximã.21 S-a observat astfel cã deficitul concomitent al genelor c-myc ºi c-jun determinã moarte embrionarã.4. Faza precoce a activãrii genice Genele precoce imediate sunt activate foarte rapid dupã hepatectomia parþialã (1-3 ore) ºi activarea lor nu necesitã sintezã proteicã.22 2. O importanþã particularã pentru activarea genelor precoce o au factorii NFkB ºi STAT 3. în activarea STAT 3 sau în replicarea ADN hepatocitar. Factorii de transcripþie sunt proteine care se leagã de situsuri de recunoaºtere specificã la nivelul genelor. dupã hepatectomie.2. la producþie scãzutã de IL-6 ºi la nivele scãzute de replicare ADN. în special la ºoarecii transgenici. care sunt transcrise imediat în faza precoce.17 2.26 Lipsa TNFR 2 nu a determinat modificãri în legarea NFkB în sinteza de interleukinã 6 (IL-6). O mare importanþã o are iniþierea celularã („priming”). Cele mai multe dintre acestea au fost descoperite în diverse experimente ºi au rãmas încã necaracterizate. deficitul homozigot c-jun previne colonizarea hepaticã cu celule stem embrionare la ºoarecii himerici. Translocarea în nucleu a NFkB ºi legarea sa de ADN determinã expresia a mai mult de 12 gene implicate în rãspunsul imediat.27 2. Reglarea genei c-myc a fost în mod particular studiatã în regenerarea hepaticã. În hepatocitele ºi celulele ovale (celule progenitoare hepatice bipotente) din culturi. separat. Aceastã etapã este reversibilã ºi nu este suficientã pentru a determina replicarea ADN ºi proliferarea celularã. IL-6 este o genã þintã pentru NFkB. Mai mult.25. În schimb.19 Acestea acþioneazã ca reglatori transcripþionali. În consecinþã. Aceste date sugereazã faptul cã semnalizarea prin TNFR1. blocarea factorului NFkB determinã apoptozã în celulele expuse la acþiunea TNF. principala genã antiapoptoticã în ficat. nelegate direct de replicarea ADN. un membru al familiei de proteine bogate în Arg-Ser ºi care funcþioneazã ca factor de îmbinare ºi de modulare a îmbinãrii alternative de ARN. demonstrând faptul cã c-jun are o funcþie esenþialã în dezvoltarea hepaticã. care este un inductor puternic al activãrii STAT3.28 O importantã genã cu expresie tardivã în ficatul murin de regenerare este bcl-x.1. Factorul de necrozã tumoralã („tumor necrosis factor” – TNF) este unul dintre cei mai importanþi activatori ai NFkB în ficat. prin metode de hibridizare. Dintre genele cu expresie tardivã menþionãm HRS/SRp40.3. La aceste animale. Deficitul de exprimare numai al genei c-myc determinã defecte cardiace ºi de tub neural. Odatã ce au intrat în ciclul celular ºi trec de punctul de restricþie din G1.24 Rolul esenþial al NFkB a fost evidenþiat prin studii pe ºoareci “knock-out” pentru TNFR 1 sau TNFR 2 (receptori pentru TNF).1. Activarea factorilor de transcripþie Factorii de transcriptie care sunt rapid activaþi dupã hepatectomie includ factorul nuclear kB („nuclear factor kB” – NFkB).18. care duce la activarea STAT 3 ºi activarea NFkB cu sinteza consecutivã de IL-6. iar cel al genei c-jun. Printre primele gene activate se numãrã protooncogenele c-fos. o singurã injecþie de IL-6 a corectat deficitul de replicare ADN ºi de activare a STAT 3. este necesarã pentru a face hepatocitele complet responsive la acþiunea factorilor de creºtere. pentru a iniþia sau amplifica activarea acestora. Aceºtia sunt activaþi în primele ore dupã hepatectomie. Genele c-fos ºi c-jun.Irinel POPESCU . este un mecanism prin care este iniþiatã regenerarea hepaticã dupã hepatectomie. Inhibarea NFkB în timpul regenerãrii hepatice determinã apoptozã masivã ºi inhibã replicarea celularã. codificã unitãþi proteice ale proteinei activatoare 1 („activating protein 1” – AP-1). hepatocitele sunt angajate ireversibil cãtre replicare. Principalii factori de creºtere influenþaþi de aceste gene sunt HGF ºi TGF α ºi β. c-myc ºi c-jun. a arãtat cã mai mult de 70 de gene pot participa în rãspunsul imediat.CHIRURGIA FICATULUI 6 sunt recepþionate ºi transmise semnalele necesare replicãrii celulare.

Ciclinele D1 ºi E sunt necesare pentru ca celula sã depãºeascã punctul de restricþie din G1.27. Parcurgerea ciclului celular. dar nu este clar stabilit dacã nivelul sãu creºte în ficat dupã hepatectomii. ciclinele D1 ºi E sunt intens exprimate în timpul fazei de replicare a ADN. cum ar fi „heparin binding EGF” (HB-EGF) ºi factorul de 160 . care se finalizeazã cu replicarea ADN.6 Mihaela PANÃ. necesitã ºi acþiunea unor factori de creºtere. Ciclinele sunt exprimate diferenþiat în timpul regenerãrii hepatice. Cele douã etape majore în acest proces sunt iniþierea ºi parcurgerea ciclului celular. Factorul de creºtere al endoteliului vascular („vascular endothelial growth factor” – VEGF) are ºi el o importanþã deosebitã în proliferarea hepatocitarã dar mai ales în stimularea angiogenezei. Factorul de creºtere epidermal („epidermal growth factor” – EGF) a fost menþionat ºi el. Dintre aceºtia. care codificã cicline ºi kinaze dependente de ciclinã (cdk). fãrã a mai fi dependentã de factori de creºtere.REGENERAREA HEPATICà Fig. sunt menþionaþi în literaturã ºi alþi factori care participã la stimularea replicãrii ADN în hepatocitele din culturã. cei mai importanþi sunt HGF ºi TGF. Expresia maximalã a ciclinei D1 coincide cu momentul în care celula capãtã autonomie replicativã. o reglare dependentã de ciclul celular în ficatul de regenerare. dupã cum am menþionat anterior.1.3 Schema succesiunii fenomenelor ce au loc în timpul replicãrii la nivel celular. modificãrile ce se produc în aceastã etapã nu sunt suficiente pentru replicarea hepatocitarã. interacþionând cu diverºi factori promotori sau inhibitori ai cdk. Hiperexpresia E2F1 iniþiazã proliferarea celularã „in vivo” ºi „in vitro”. În timp ce ciclinele A ºi B sunt exprimate foarte puþin dupã primul vârf al replicãrii hepatocitare. sunt exprimate în timpul parcurgerii ciclului celular de la G1 la faza S ºi în final spre faza de mitozã. Expresia genelor ciclului celular Aceste gene.1.17 2.29 2. Irinel POPESCU . Nu se ºtie încã dacã expresia crescutã a acestei gene se coreleazã sau nu cu creºterea activitãþii antiapoptotice. Cele mai multe studii pe ficatul de regenerare sau concentrat asupra rolului ciclinelor D1 ºi E2F1 în progresia ciclului celular. Factorii de creºtere ºi citokinele care influenþeazã regenerarea hepaticã Procesul de regenerare hepaticã implicã acþiunea unor mediatori multipli. Acestea sunt factori de transcripþie pentru enzimele de legare a catenelor de ADN. De asemenea.6.30 Procesul de iniþiere sensibilizeazã celula pentru factorii de creºtere dar. Expresia ciclinei D1 creºte dupã depãºirea punctului de restricþie din G1 ºi este un marker specific al perioadei tardive din G1.5.

decât cu cea HGF. iar TGF alfa intervine în stadiile tardive. În contrast cu acþiunea acestor factori se aflã TGF beta ºi activina. Ca factor de creºtere acþioneazã numai asupra hepatocitelor. Existã chiar unele studii care au arãtat cã replicarea ADN se coreleazã mai bine cu expresia TGF alfa. În culturile primare de hepatocite. care inhibã replicarea hepatocitarã. HGF (numit ºi “scatter factor”) a fost iniþial identificat în serul murin. sunt în mare parte necunoscute. situatã în apropierea situsurilor de clivaj proteolitic. dar mecanismele ce controleazã aceste schimbãri. HGF este cel mai puternic inductor al sintezei de ADN în hepatocite.34 2. fenobarbital ca ºi dupã transplantul hepatic la om. Modul în care este reglatã sinteza HGF ramâne deocamdatã neelucidat. posthepatectomie.1. dar ºi de hepatocite. sugerând faptul cã aceste gene sunt implicate în stimularea acþiunii HGF. cum ar fi insulina ºi norepinefrina. Astfel este iniþiatã o importantã cale de transducþie de semnal care implicã procese de fosforilare ºi activare de fosfokinaze mitogen-activate („mytogen activated phosphokinases” – MAP). Astfel. O secvenþã de 50 aminoacizi din ectodomeniu. de celule endoteliale sinusoidale (în ficatul de regenerare) ºi de celulele mezenchimale din alte organe. în ficatul de regenerare dupã hepatectomie sau dupã lezarea chimicã a acestuia. ceea ce sugereazã faptul cã acþioneazã într-o manierã paracrinã. Concentraþia sa în sânge creºte mult ca urmare a rezecþiei unei pãrþi din ficat. ca ºi reglarea proliferãrii ºi diferenþierii hepatocitelor. HGF din sânge este preluat preferenþial de cãtre ficat ºi se concentreazã în celulele periportale. reprezintã factori cheie pentru creºterea ºi funcþia hepaticã.1.Irinel POPESCU . împreunã cu receptorul sãu c-met. iar studiile experimentale aratã cã EGF acþioneazã ca mitogen în stadiile precoce. cum ar fi celulele epiteliale. se ºtie încã foarte puþin despre semnalele care induc expresia TGF alfa dupã hepatectomie sau agresiune chimicã. 2. S-a stabilit cã TNF poate creºte semnificativ replicarea ADN indusã de TGF alfa.31.37. ducând la nivele mai mari de replicare a ADN-ului hepatocitar. Afinitatea TGF alfa asupra receptorului EGF este de 20 de ori mai micã decât a EGF. acþionând printr-un mecanism autocrin.33 În ceea ce priveºte acþiunea HGF ºi TGF alfa. dar TGF alfa determinã o stimulare mai susþinutã a MAP kinazelor implicate. Modelele experimentale la ºoareci transgenici au arãtat cã supraexpresia HGF se coreleazã cu nivele crescute ale ARNm pentru c-myc ºi c-jun. asupra cãrora acþioneazã diferit ºi anume determinã disocierea ºi migrarea lor. cu rol în replicarea ADN.39 161 . În cursul regenerãrii apar schimbãri majore în exprimarea genelor hepatocitare. pentru a întãri siguranþa procesului de regenerare. Factorul de creºtere hepatocitar („hepatocyte growth factor” HGF) HGF. în cadrul unui mecanism protector.36 Expresia TGF alfa se coreleazã foarte bine cu proliferarea hepatocitarã în timpul perioadei neonatale. HGF influenþeazã ºi alte tipuri celulare. care este de fapt o proteinã membranarã integralã.38 Deºi se cunosc multe date despre mecanismul de acþiune al TGF alfa în ficatul de regenerare.7. Atât forma ancoratã cât ºi forma solubilã a TGF alfa sunt active ºi pot interacþiona cu receptorul pentru EGF.CHIRURGIA FICATULUI 6 creºtere keratinocitic (KGF). El este produs de celulele nonparenchimale hepatice.30 HGF este sintetizat în celulele mezenchimale ca pro-mitogen. Acest fapt sugereazã cã procesele de iniþiere în timpul regenerãrii hepatice au un rol esenþial în creºterea responsivitãþii hepatocitare la TGF alfa. Nu a fost gãsit în hepatocite. TGF alfa este sintetizat iniþial sub forma unui precursor cu 160 de aminoacizi. cum ar fi hormonii tiroidieni ºi paratiroidieni.30 Aceste date s-au stabilit pe baza unor studii experimentale care au evaluat expresia TGF în anumite condiþii. de exemplu. ca fiind un mitogen puternic pentru hepatocitele din culturã. formeazã TGF alfa solubil. Aceastã situaþie apare în cazul replicãrii hepatocitare induse de galactozaminã. în special de celulele Kupffer. ºi în hepatocarcinogenezã. dar mecanismul acestei creºteri este încã necunoscut. imediat dupã hepatectomie. aceºti doi factori acþioneazã. nu s-a stabilit pânã în prezent dacã aceºti doi factori acþioneazã sinergic.8. Este un mediator important al regenerãrii hepatice ºi un factor esenþial pentru declanºarea procesului de malignizare la nivelul ficatului. acesta fiind fragmentul care difuzeazã în plasmã.32 Sunt definiþi ºi factori „permisivi“ ai regenerãrii hepatice. S-a observat cã în orice condiþie experimentalã creºterile expresiei TGF coincid cu replicarea ADN. într-o manierã complementarã. decât atunci când acþioneazã succesiv. care necesitã activare pentru a putea acþiona ca mediator al creºterii. cel puþin parþial. sau acþioneazã complementar. ca ºi factori adjuvanþi ai regenerãrii. nivelul replicãrii ADN este mai mare când aceºti factori acþioneazã simultan.35 Atât TGF alfa cât ºi EGF sunt mitogeni pentru hepatocitele din culturã. Factorul de creºtere transformant alfa („transforming growth factor alpha” – TGF α) TGF alfa este produs de asemenea de celulele hepatice nonparenchimale (în special de celulele Kupffer). ducând la apariþia unui proces de regenerare amplificat.

1.6 Mihaela PANÃ. Supraîncãrcarea metabolicã. determinã apariþia în exces a radicalilor liberi de oxigen ca urmare a creºterii fosforilãrilor oxidative ºi depãºirii capacitãþii celulare de neutralizare a acestora. Nivele crescute de IL-6 ºi TNF apar în sânge încã din primele ore dupã hepatectomie.44 El este un mediator paracrin derivat din celulele endoteliale sinusoidale hepatice care stimuleazã. capabilã sã interacþioneze cu receptorii specifici. deºi sinteza de ADN apare mai târziu.REGENERAREA HEPATICà 2. aceastã cale de activare a NFkB nu exclude existenþa altor cãi de activare necesare iniþierii procesului proliferativ. proliferarea ºi diferenþierea acestor celule. IL-1 ºi IL-6.43 Astfel. Existã studii care aratã cã radicalii liberi de oxigen cresc activarea NFkB. în speþã. este un important factor angiogenic „in vivo”. sunt principalele substanþe de acest tip implicate în procesul de regenerare hepaticã. ca acelea existente dupã hepatectomii. dar nu a avut efect asupra creºterii hepatocitelor „in vitro”. regenerarea hepaticã a fost afectatã sever ºi chiar inhibatã. motilitatea. La animalele „knock-out” pentru gena ce codificã IL-6 regenerarea dupã hepatectomii parþiale este deficitarã. HGF. dupã 162 .40 Ele sunt secretate de celulele non-parenchimale ºi stimuleazã hepatocitele sã secrete proteinele de fazã acutã. Existã studii care aratã cã IL-6 are ºi o acþiune de inhibare a apoptozei indusã de TGF (un important factor antiregenerativ). NFkB.1. citokine care pot avea un efect nociv asupra ficatului.1. Aceste citokine sunt detectate în circulaþie la câteva minute dupã hepatectomie. De asemenea ºi VEGF creºte mult dupã hepatectomia parþialã. generaþi de supraîncãrcarea metabolicã a hepatocitelor. stimulând producþia de proteaze de cãtre celulele endoteliale. cum ar fi repararea tisularã ºi.9. ajungându-se chiar la necrozã hepaticã masivã. TNFR 1.41. Pentru a avea un efect deplin. deoarece fluxul sanguin rãmâne nemodificat.10. chiar pânã la 24 ore postrezecþie. Iniþierea hepatocitelor pentru replicare Provocarea majorã în studiul regenerãrii hepatice o reprezintã stabilirea modului de iniþiere a acestui proces. Procesul de iniþiere a proliferãrii. S-a observat cã administrarea de VEGF a crescut masa hepaticã în timpul regenerãrii. Nici unul dintre factorii de creºtere sau citokinele amintite mai sus nu sunt suficiente pentru a induce proliferarea celulelor hepatice normale „in vivo”. Desigur. La ºoarecii modificaþi genetic la care s-a indus lipsa de TNFR 1 ºi imposibilitatea sintezei de IL-6.42 Pe baza acestor experimente s-a stabilit faptul cã pentru iniþiere sunt necesari mai mulþi factori care se intercondiþioneazã: TNF. În ultima vreme. în replicarea hepatocitarã dupã hepatectomii. sunt de asemenea componente importante ale mecanismului de iniþiere a regenerãrii hepatice. creºterea hepatocitarã. contribuie la activarea unei cascade de evenimente. cã activarea selectivã a receptorului VEGFR-1 stimuleazã proliferarea hepatocitarã „in vivo” dar nu ºi pe cea endotelialã. în forma sa activã. Numeroºi factori de creºtere care sunt implicaþi în regenerarea hepaticã sunt cunoscuþi ca având proprietãþi angiogenice „in vivo”. expresia IL-6 este esenþialã pentru iniþierea hepatocitarã. 2. Concluzia acestor studii a fost cã. Date recente indicã însã faptul cã TNF ºi IL-6. radicalii liberi de oxigen. Este intens studiatã în procesele de tumorigenezã ºi i se atribuie un rol important în creºterea tumoralã. al protooncogenelor ºi factorilor de creºtere. care sã acþioneze asupra hepatocitelor restante dupã hepatectomie. Irinel POPESCU . Asemenea semnale de priming includ degradarea matricei extracelulare. de formare a noi vase sanguine. Efectele proliferative ºi anti-apoptotice ale acestor citokine apar numai în anumite condiþii. În ficatul de regenerare. care intervine într-o multitudine de procese fiziologice ºi patologice. cu convertirea formei inactive de HGF asociat matricei extracelulare. 2. un accent deosebit a fost pus pe rolul factorilor de transcripþie. Importanþa stimulãrii prin VEGF a fost semnalatã de numeroase studii efectuate la ºoareci.11. astfel apãrutã. Este un factor proangiogenic major ºi se pare cã este implicat în îmbunãtãþirea reconstrucþiei sinusoidale în timpul regenerãrii hepatice. Citokinele TNF. Dupã hepatectomie. de asemenea. decât dacã în culturã erau prezente ºi celule endoteliale sinusoidale hepatice. al cãrui nivel creºte dramatic dupã hepatectomie. care este reversibil ºi care semnificã trecerea celulelor din stadiul G0 în ciclul celular (G1). crescând în consecinþã capacitatea acestuia de activare genicã.45 Acest fapt semnaleazã importanþa cooperãrii celulare ºi a implicãrii VEGF (prin activarea VEGFR) în comunicarea celulelor endoteliale cu celulele stromale înconjurãtoare (prin secreþia factorilor de creºtere care acþioneazã paracrin). masa celularã restantã trebuie sã se adapteze necesitãþilor metabolice crescute. aceºti mitogeni necesitã prezenþa unor semnale de „priming” (iniþiere). care în final determinã proliferarea hepatocitelor aflate în repaus. are loc în principal sub efectul TNF ºi IL-6. S-a observat. citokine proinflamatorii.36 În ultimul deceniu. numeroase studii se concentreazã asupra rolului angiogenezei în procese fiziologice. dupã cum s-a precizat mai sus. Angiogeneza în regenerarea hepaticã Angiogeneza este un proces complex. în regenerarea hepaticã. IL-6 ºi STAT 3.

menþinutã trei zile înaintea rezecþiei parþiale hepatice. Experimental s-a observat cã hipofizectomia. colchicinã. susþine conceptul general cã formarea de noi vase sanguine este necesarã pentru repararea tisularã adecvatã. dar secvenþa realã a desfãºurãrii lor nu este pe deplin reconstituitã. Un studiu recent.2. întârzie rata maximalã de sintezã a ADN cu 16-20 ore în timpul regenerãrii.Irinel POPESCU . denumite agenþi mitogeni direcþi. Printre acestea se aflã nitratul de plumb. parathormonul. S-a observat cã administrarea factorilor de creºtere. foloseºte administrarea la animalele de experienþã a angiostatinei. fenomenul regenerãrii depinde de angiogenezã. implicate în replicarea celularã. actinomicinã. EGF. rãspunsul proliferativ nu a fost asociat cu modificãri semnificative ale nivelelor hepatice de HGF ºi TGF. Efecte asemãnãtoare (de intârziere a regenerãrii) au fost observate ºi la administrarea de lovastatin. OK-432 (un imunostimulator obþinut din streptococ. nu existã o dovadã clarã cã angiogeneza intrahepaticã apare în timpul regenerãrii. tiroidectomia ºi paratiroidectomia. tratamentul cortizonic ºi dieta fãrã proteine la animalele de experienþã tinere. prolactina.46 Autorii au arãtat cã regenerarea hepaticã dupã hepatectomia parþialã 70% este asociatã cu angiogeneza (pe baza creºterii densitãþii microvascularizaþiei). Astfel. precedatã de administrarea TNF alfa (intrahepatic de preferat). ºi HGF asupra proliferãrii hepatocitare în cazul unor transplante hepatice „small for size“ sau în cazul repopulãrii hepatocitare dupã leziuni acute majore. bromura de etil. creºte efectul EGF. Este posibil ca acest efect sã aparã sub influenþa unor aminoacizi specifici. La animalele de experienþã s-a observat cã proliferarea hepatocitarã prezintã variaþii circadiene. Existã numeroºi factori care pot induce sau pot creºte replicarea hepatocitarã atât „in vivo” cât ºi „in vitro”. factorul de amplificare a regenerãrii hepatice („amplificating liver regeneration factor” – ALRf). În cazul administrãrii lor. estrogenii ºi TNF alfa. sugerând cã.6 Factorii care amplificã efectul mitogenilor compleþi „in vitro”. Mitogenii compleþi sunt cei care pot stimula replicarea hepatocitarã „in vitro” în absenþa altor factori. 163 . administrate înaintea hepatectomiei parþiale.47 Dieta pare a avea ºi ea un rol în influenþarea procesului regenerativ. s-a observat cã stresul chirurgical sau injecþiile cu hormoni de creºtere. tamoxifen. substanþa stimulatoare hepaticã („hepatic stimulatory substance” – HSS. ceea ce explicã de fapt excluderea fazei de iniþiere a regenerãrii hepatice.CHIRURGIA FICATULUI 6 activarea VEGFR-1. bazat pe creºterea microvascularizaþiei în timpul regenerãrii. epinefrina. la fel ºi importanþa acestora. glucagonul. Printre aceºtia se numãrã: insulina. proliferarea a fost inhibatã de deprivarea de alimente ºi stimulatã de ingerarea lor. Mitogenii compleþi ºi comitogenii acþioneazã prin activarea diverselor cãi intracelulare de transducþie de semnal. prin intermediul receptorilor nucleari hormonali. care investigheazã relaþia dintre regenerarea hepaticã ºi angiogenezã. Inhibarea acestui proces a dus la o întârziere în regenerare. cel mai puternic factor antiangiogenic cunoscut. dar nu o inhibã total. 2. Mecanismele prin care aceºti mitogeni acþioneazã sunt diferite. Acest fapt. hormonii tiroidieni. Se cunosc mai mulþi factori care influenþeazã aceste procese. în funcþie de comportamentul nutriþional. TGF beta 2.27 Existã numeroºi factori care inhibã sinteza ADN-ului indusã în hepatocite. HB-EGF. Modul de acþiune al câtorva dintre mitogenii compleþi a fost amintit anterior. endoteliul este determinat sã producã o serie de factori mitogeni care sã protejeze celulele parenchimale ºi sã iniþieze regenerarea. tratamentul cu dexametazonã sau inhibitori de TNF inhibã creºterea hepaticã indusã de mitogenii direcþi. în aceste condiþii. Mecanismele de reglare a regenerãrii hepatice ºi factorii care o influenþeazã Mecanismul exact al iniþierii ºi finalizãrii procesului de regenerare hepaticã nu este în totalitate elucidat. TGF beta 3 ºi activina. care creºte activitatea sistemului reticuloendotelial) ºi prodiosaina (un polizaharid derivat din Serratia marcescens). Deºi era cunoscut de mult faptul cã unii factori proangiogenici majori sunt intens exprimaþi în regenerarea hepaticã. Un numãr mare de substanþe. Dintre aceºtia cei mai importanþi sunt TGF beta 1. Cea mai probabilã explicaþie pentru acþiunea acestor mitogeni este cã ei funcþioneazã ca promotori ai ciclului celular la nivelul stimulãrii ciclinei D1. Printre cei cunoscuþi ºi utilizaþi în diverse modele experimentale se numãrã: HGF. cresc sinteza de ADN sau pot scurta intervalul prereplicativ din timpul regenerãrii hepatice. Mai mult. acidul 9-cis retinoic. dar nu au efectul acestora când acþioneazã singuri. indometacin ºi radioterapie experimentalã. norepinefrina. un factor de progresie pentru replicarea hepatocitarã care acþioneazã numai asupra hepatocitelor aflate în G1).47 Pe de altã parte. Existã însã o creºtere rapidã a concentraþiei TNF în ficat. TGF alfa. triiodotironina ºi diverºi stimulatori ai proliferãrii peroxizomilor cum ar fi TNF în doze mari. TGF alfa. cel puþin parþial. Proliferarea hepatocitarã poate apãrea însã ºi în absenþa unui deficit tisular sau a unei injurii celulare. se numesc mitogeni incompleþi sau comitogeni. pot determina acest tip de proliferare.

a. Este uºor de testat. esenþialã pentru replicarea ADN. Este o proteinã asociatã ADN polimerazei delta. Volumetria ficatului (determinatã imagistic prin tomografie computerizatã sau RMN) ºi greutatea ficatului estimatã în funcþie de volumul hepatic. care apare în fazele G1.6 Mihaela PANÃ. Este detectatã cu ajutorul anticorpilor monoclonali prin tehnici de imunohistochimie. cum ar fi: volumul ºi greutatea ficatului. înþelegerea mecanismelor exacte de reglare a creºterii hepatice depinde de identificarea interacþiunilor dintre cãile metabolice ºi cele mitogenice. variabilitate în intensitatea de colorare (datã de diminuarea rapidã a imunoreactivitãþii când specimenele sunt expuse la luminã ºi la uscare). folosindu-se mai ales în studiile experimentale dar nu ca singur parametru. creºterea hepaticã este iniþiatã de mediatori secretaþi sub influenþa necesitãþilor metabolice. þinând cont cã activitatea de regenerare este diferitã în zona periportalã de zona lobularã mijlocie ºi de cea centrolobularã. ADN polimeraza alfa.reprezintã un epitop al unui antigen 164 . Numãrul de mitoze – este o tehnicã limitatã de mai multe probleme: • þesutul obþinut prin biopsie hepaticã percutanatã poate fi insuficient • mitozele sunt observate rareori la microscop. Metodele de detectare sunt: autohistoradiografia. variabilitatea exprimãrii PCNA în diferite tipuri celulare.52 Dezavantajele determinãrii PCNA constau în variabilitatea intralobularã. altele se bazeazã pe determinarea în serul pacientului a nivelelelor unor enzime specifice sau ale unor markeri de proliferare. Avantajul constã în faptul cã este simplu de efectuat. Este posibil ca încetarea proliferãrii celulare sã depindã de aceleaºi semnale. Dupã hepatectomia parþialã.50 Principalele avantaje ale acestei metode constau în posibilitatea folosirii la om „in vivo” ºi în timpul scurt (faþã de timidinã) necesar obþinerii rezultatelor. Acest proces ar putea fi dependent de dispariþia semnalelor pozitive sau de un sistem independent de factori reglatori. Conþinutul de ADN celular ºi rata de sintezã • încorporarea timidinei radioactive este un marker bine standardizat ºi reproductibil. Ki 67 ºi proteinele de organizare nucleolarã (NOR). Colorarea imunohistochimicã a antigenelor nucleare. datoritã duratei scurte a acestei faze a ciclului celular • numãrul de mitoze depinde de regiunea din care este prelevatã biopsia. Unele sunt bazate pe analiza þesutului hepatic. Irinel POPESCU .REGENERAREA HEPATICÃ Despre stimulii de blocare a regenerãrii se ºtie prea puþin.51 • identificarea mitozelor depinde de abilitãþile în microscopie ale observatorului C.49 La om evaluarea „in vitro” se poate face pe þesut hepatic recoltat prin biopsie sau pe hepatocite izolate. Este detectatã în hepatocite prin tehnici de imunohistochimie. • încorporarea bromdeoxiuridinei poate fi detectatã imunohistochimic folosind anticorpi speci- fici sau prin citometrie în flux. • Ki 67 . glicogen º. indicele mitotic. tomografia cu emisie de pozitroni ºi detectarea scintilaþiilor beta. În consecinþã. S. G2 ale ciclului celular ºi în mitozã dar nu în faza G0. sau de acumularea de celule inflamatorii ºi sânge. Expresia sa este maximã în faza S a ciclului celular. detectarea PCNA fiind posibilã ºi pe þesutul pãstrat la parafinã.). fiind relativ uºor de realizat. Avantajele determinãrii PCNA sunt: o bunã corelare cu alþi markeri ai proliferãrii (încorporarea timidinei. 3. • cea mai simplã. Aceastã metodã este limitatã însã de imposibilitatea folosirii „in vivo” la om ºi de nespecificitatea încorporãrii timidinei (reflectã nu numai sinteza de ADN dar ºi repararea ADN. precum antigenul nuclear al proliferãrii celulare („proliferating cell nuclear antigen” – PCNA). MODALITÃÞI DE EVALUARE ªI URMÃRIRE A REGENERÃRII HEPATICE Regenerarea hepaticã poate fi apreciatã prin diverse teste. ceea ce modificã determinarea dimensiunilor reale hepatice. este încorporatã ºi în lipide). care apar ºi la restabilirea masei ºi funcþionalitãþii normale hepatice. identificarea imunohistochimicã a antigenelor nucleare. B. însã existã dezavantajul cã apare în multe faze ale ciclului celular. Tehnici de biologie celularã ºi molecularã care sã evidenþieze pe þesut:48 A. rata de sintezã ºi conþinutul de ADN. Indexul de etichetare este dat de procentul hepatocitelor pozitive pentru ADN polimerazã la 1000 de celule. Rezultatele sunt uneori însã influenþate de depozitarea diverselor substanþe fãrã legãturã cu regenerarea (lipide.53 • ADN polimeraza – este o enzimã implicatã în sinteza de ADN. activitatea timidin kinazei) ºi mai ales posibilitatea efectuãrii studiilor retrospective. exactã ºi reproductibilã metodã este mãsurarea nivelului PCNA.

metodele folosite la detectarea acestor enzime în sânge sunt similare cu cele folosite la detectarea lor în þesut.58 Putresceina se mãsoarã prin cromatografie cu schimb ionic. • ornitin decarboxilaza ºi putresceina – reprezintã enzima ºi proteina de a cãrei sintezã este responsabilã. timidin kinaza. s-au utilizat diverse modele de afectare hepaticã. Iniþial. 165 . D. Nucleolina ºi B 23 sunt principalele componente. Pentru studiul regenerãrii în aceste cazuri. Apare în toate fazele ciclului celular cu excepþia G0 ºi G1 foarte devreme. • fibronectina . Dezavantajul acestei metode constã în faptul cã este necesar þesut proaspãt sau îngheþat rapid.este o glicoproteinã solubilã în plasmã. în unele corelându-se foarte bine cu activitatea regenerativã iar în altele nu. Avantajele determinãrii lor constau în corelarea bunã cu extinderea rezecþiei hepatice. prin expunerea prealabilã a materialului la microunde. Pentru punerea în evidenþã a enzimei. Principalul avantaj este acela cã rezultatele se coreleazã strâns cu sinteza ADN „de novo”. MODELE DE REGENERARE HEPATICÃ Unele dintre leziunile observate la om în bolile hepatice au fost reproduse ºi la animalele de laborator prin diverse experimente. fibronectina. ARNm este detectat prin hibridizare „in situ” ºi prin rtPCR. Existã însã o metodã de pãstrare a antigenului dupã fixarea în formaldehidã. Enzima este detectatã în homogenatul hepatic prin mãsurarea 14CO2 eliberat din substratul marcat cu C14. Teste serologice – determinãri de enzime sau markeri ai proliferãrii.55 • proteinele NOR – reprezintã un grup de proteine acide nucleolare. Este maxim în faza S ºi în mitozã.rolul ei în determinarea activitãþii de regenerare este controversat. Studiile de pânã acum sunt neconcludente în ceea ce priveºte valoarea fibronectinei. þesutul hepatic este omogenizat ºi incubat cu timidinã radio- activã. Avantajul acestei metode este cã oferã posibilitatea practicã ºi non-invazivã de a studia regenerarea hepaticã la om. nu existã un marker ideal care sã aprecieze regenerarea ficatului. sofisticatã ºi mai puþin sensibilã decât determinarea altor markeri ai proliferãrii. De aceea. Western blot ºi citometrie în flux. Existã totuºi o corelare pozitivã între nivelul seric al alfa fetoproteinei ºi indexul PCNA la pacienþii cu insuficienþã hepaticã acutã.60 • alfa-fetoproteina . În concluzie.61 Dezavantajul major este cã nu prezintã specificitate pentru proliferarea hepatocitarã. Sensibilitatea lor este mai scãzutã fiind necesari stimuli regenerativi majori (cum ar fi rezecþia hepaticã majorã) pentru a detecta schimbãri apreciabile în activitatea enzimaticã din ser. sugerând faptul cã aceste proteine pot fi folosite ca markeri pentru proliferarea hepatocitarã. cum ar fi ornitin decarboxilaza. Se mãsoarã ulterior radioactivitatea. restituirea masei hepatice ºi încorporarea de timidinã.59. fiecare metodã prezentatã are inconvenientele ei ºi chiar pot apãrea rezultate discordante între metode. Studiile ultimilor ani au arãtat cã o creºtere marcatã a acestor proteine apare în hepatocite ºi la ºobolanii supuºi la hepatectomii parþiale. alfa-fetoproteina • timidin kinaza ºi ornitin decarboxilaza. 4.Irinel POPESCU . din testele prezentate anterior se utilizeazã cel puþin douã în studiul regenerãrii hepatice. Expresia genelor ºi nivelul anumitor proteine sau enzime • histona H3 – este o componentã majorã a nucleosomilor. Transcripþia ARNm – histonã H3 este maximã la începutul fazei S ºi înceteazã odatã cu terminarea proliferãrii.CHIRURGIA FICATULUI 6 nuclear care apare în toate celulele aflate în cursul proliferãrii ºi este absent în celulele dormante. Putresceina este o poliaminã esenþialã pentru regenerarea ficatului. sintetizatã de hepatocite ºi celule endoteliale.52 Indexul de etichetare este dat de procentul hepatocitelor Ki 67 pozitive la 1000 de celule. pentru cã antigenul este sensibil la fixare ºi se poate deteriora în timp. Pot fi identificate ºi pe secþiuni din blocuri incluse la parafinã.56 Aceste proteine sunt detectate prin diferite metode: impregnare argenticã. Avantajul major al determinãrii acestui antigen este cã poate avea aplicabilitate clinicã ºi rezultatele se coreleazã ºi cu alþi indici de proliferare. Este o tehnicã laborioasã. o creºtere marcatã a acestor proteine în hepatocite a fost asociatã cu riscul de dezvoltare a carcinomului hepatocelular la pacienþii cu boli hepatice cronice.57 • timidin kinaza – este o enzimã care acþioneazã numai în timpul sintezei de ADN care fosforileazã timidina ºi ajutã la incorporarea sa în ADN-ul celulelor aflate în proliferare.54 Se identificã prin imunohistochimie cu ajutorul unui anticorp monoclonal MIB-1.

6 Multe dintre studiile efectuate în încercarea de a clarifica mecanismele de regenerare dupã agresiunile chimice s-au concentrat asupra rolului TNF ºi IL-6 în stimularea regenerãrii. Irinel POPESCU . datoritã faptului cã replicarea celulelor apare progresiv. de vârsta ºi statusul nutriþional. Concluziile celor mai multe studii au fost cã semnalizarea TNF prin intermediul receptorului sãu TNF-R1 este necesarã pentru o replicare hepatocitarã eficientã în cazul lezãrii toxice cu tetraclorurã de carbon. Dupã hepatectomii structura acinilor rãmâne intactã. Modelele experimentale hepatice au un rol limitat în studiul regenerãrii deoarece efectele locale ºi sistemice ale toxinelor folosite depind de doza ºi calea de administrare. precum ºi de alþi factori. sau intensitãþii reduse ori alterate a stimulilor pentru regenerare). Regenerarea hepaticã dupã agresiunea chimicã Existã numeroase toxine ºi substanþe chimice folosite în modelele de regenerare.62 Regenerarea hepaticã apãrutã în urma leziunilor toxice diferã în unele privinþe de cea care survine în urma hepatectomiilor. Rãspunsul de activare genicã precoce apare în primele ore dupã administrarea de tetraclorurã de carbon. Iniþial. Diviziunea mitoticã are aceeaºi evoluþie. sunt administrate la ºoareci cu diverse modificãri genice induse („knockout”). în esenþã. fiind caracterizatã de o periodicitate diurnã în primele 6 zile. comparativ cu cea a hepatocitelor. intensitatea ºi momentul sintezei maxime de ADN. dar intact din punct de vedere al structurii celulare. Proliferarea celulelor non-epiteliale este mult redusã. Pot apãrea distrucþii de membrane celulare (cu dispariþia interacþiunii factor de creºtere – receptor). Saltul celulei în faza G1 a ciclului celular se produce mai lent în cazul replicãrii hepatocitare indusã de substanþa toxicã.2. Etapele celulare în timpul proliferãrii se împart astfel: o fazã prereplicativã (de la 0-12 ore). precum deficitul în receptorul de tip 1 pentru TNF sau în expresia de IL-6. Apare astfel un deficit hepatic standardizat de 68% iar rãspunsul de regenerare poate fi rapid cuantificabil ºi reproductibil. Substanþele toxice. la rândul lor. decalatã cu 6 ore mai târziu. urmatã de mitoza celulei (M). Dupã hepatectomia standard (2/3) ºi în condiþii optime. Aceste studii utilizeazã diverse toxine hepatice care induc creºterea de TNF. comparativ cu regenerarea posthepatectomie.1. În modelele experimentale ale regenerãrii hepatice dupã lezarea chimicã parenchimatoasã. tetraclorura de carbon ºi alil-alcool care produc. care pot determina leziuni hepatice ºi moarte celularã. cum ar fi: brombenzen. vârful replicãrii ADN apare la 24 de ore.6 Mihaela PANÃ. în timpul cãreia hepatocitele trec din stadiul G0 în stadiul de sintezã proteicã – G1 ºi o fazã replicativã (12-30 ore) în care se produce sinteza ADN (S).REGENERAREA HEPATICÃ 4. Similar. nu sunt foarte diferite. Studiul regenerãrii hepatice dupã lezarea chimicã cu tetraclorura de carbon a arãtat cã mecanismele fundamentale ale replicãrii celulare. ciclurile de proliferare celularã nu sunt atât de evidente ºi nici sincronizate. Diferenþa majorã dintre cele douã tipuri de regenerare apare însã în momentul iniþierii replicãrii ADN. Motivele pentru care apare aceastã diferenþã nu au fost încã identificate (se presupune apariþia unei refractaritãþii celulare în ceea ce priveºte intrarea în ciclul celular.63 4. de specia animalului folosit. 166 . tulburãri ale expresiei genice ºi sintezei proteice necesare rãspunsului inflamator. Dupã hepatectomia standard 2/3 apare o creºtere marcatã a replicãrii ADN ºi a mitozelor celulare hepatocitare. Replicarea hepatocitarã are loc ca rãspuns la moartea celulelor. care implicã îndepãrtarea chirurgicalã a 2/3 din ficatul de ºobolan. diverse tipuri de afectare lobularã. Regenerarea dupã hepatectomii Cel mai studiat model animal de regenerare hepaticã este cel bazat pe experimentele efectuate de Higgins ºi Anderson. Regenerarea tisularã implicã atât replicarea cât ºi repararea de ADN iar toxina poate interfera direct cu mecanismele celulare ºi moleculare implicate în aceste procese. Durata fazei prereplicative. studiul regenerãrii ca atare este destul de dificil în acest caz. indicând faptul cã IL-6 are un rol important în protecþia împotriva agresiunii toxice ºi în procesul de reparare tisularã. activarea celulelor hepatice non-epiteliale cu creºterea TGF-1 ºi producþiei de matrice extracelularã. în timp ce în cele mai multe forme de boalã hepaticã prin lezare toxicã apare distrucþie periportalã (zona I) sau centrolobularã (zona III). urmate de un anume tip de proliferare. la ºoarecii deficitari în expresia de IL-6 a fost observatã o afectare hepatocelularã mai severã ºi o ratã crescutã de apoptozã. Dat fiind faptul cã cele douã procese (distrucþia celularã ºi reparaþia tisularã) se intercondiþioneazã. Rezecþiile hepatice sunt urmate de un proces de regenerare care apare pe un þesut cu o masã redusã. Extinderea leziunilor cauzate de toxice se evalueazã prin examinãri histologice ºi dozare de transaminaze. se folosesc diverse substanþe. cum ar fi alcoolul ºi tetraclorura de carbon. determinatã de substanþa toxicã. odatã cu activarea factorilor de creºtere HGF ºi TGF−α. Extinderea necrozei hepatice este greu de prezis deoarece existã o variabilitate semnificativã de la un caz la altul.

ritmul diurn. procesul de regenerare este mai lent. În practicã însã efectele adverse ºi complicaþiile legate de procedurã (incluzând staza venoasã portalã. Georgescu) d) aspectul normal al ficatului la reintervenþie.dr. nu în ultimul rând. Hepatectomia subtotalã (90%) duce invariabil la deces. Când este rezecatã o cantitate mai micã de parenchim. celulare ºi moleculare. necesare studiului. la subiecþi cu o masã hepatocitarã criticã.4). metastazã ganglionarã retroperitonealã (colecþia Prof. Georgescu). foarte scãzutã. hepatectomia subtotalã poate fi un model ideal de studiu al mecanismelor de inhibiþie a rãspunsului regenerativ. precum ºi faza mitoticã variazã dupã hepatectomiile parþiale. proteinuria ºi apoptoza) pot interfera cu constantele metabolice. balanþa hormonalã ºi. endotoxemia. hipotermia. fãrã apariþia procesului de regenerare. Pe de altã parte. hipoglicemia. 167 . c) aspect CT la 4 ani de la rezecþie: ficat regenerat în întregime. edemul cerebral. ficat regenerat în întregime: aspect intraoperator. ª.Irinel POPESCU .dr.64 Teoretic. rãspunsul de regenerare este maxim atunci când se îndepãrteazã 2/3 din masa hepaticã (Fig. vârsta animalului. b) piesã de hepatectomie dreaptã reglatã. în funcþie de speciile animale folosite. amploarea hepatectomiei. ª. rezecþia care depãºeºte 2/3 din masa hepaticã diminueazã atât sinteza de ADN cât ºi activitatea mitoticã. statusul nutriþional. Masa hepaticã este în relaþie de proporþionalitate directã cu greutatea organismului. În cazul unui þesut normal.CHIRURGIA FICATULUI 6 a c b d Fig. sepsisul.4 Regenerare cvasicompletã dupã hepatectomie dreaptã pentru carcinom fibrolamelar: a) aspect CT preoperator (colecþia Prof.

HS . Aºadar. în cazul transplantãrii lobului drept de la adult la adult. este rapid ºi se estimeazã prin volumetrie TC sau rezonanþã magneticã nuclearã volumetricã.hemificatul stâng. HS 505 cm3 HD 1076 cm3 Fig.6 Mihaela PANÃ.dr. înainte ºi la 9 zile dupã hepatectomie. care permite creºterea adecvatã a ficatului transplantat. sunt respectate ºi în cazul regenerãrii la om. În cazul transplantãrii unui ficat prea mic. Existã însã un raport optim între masa grefei hepatice ºi greutatea corpului primitor. (colecþia Prof. Unele studii afirmã cã volumul hepatic se dubleazã la 7 zile postoperator în cazul donatorului ºi în 7 pânã la 14 zile în cazul primitorului. O creºtere la fel de rapidã a fost obþinutã ºi în cazul transplantãrii de hemificat stâng de la donator în viaþã. Valoarea minimã a acestui raport trebuie sã fie între 0. douã tehnici folosite în clinicã se bazeazã pe capacitatea ficatului de a se regenera (de a-ºi regla creºterea): tehnica „split-liver” (cu ficat împãrþit) ºi transplantul „living-donor” (de la donator în viaþã). fapt datorat unor condiþii biologice diferite. care sunt de 200-400 de ori mai mari decât la ºoricei.3. indicele optim masã hepaticã/masã corporalã constituie punctul final al procesului ce corecteazã deficitul sau excesul de masã hepaticã. Aceste principii sunt bine ilustrate în cazul transplantului hepatic ortotopic la om. În transplantul hepatic. Figura 5 ilustreazã imaginile tomografice ale unui donator de hemificat drept. de tipul „small for size“ ºi „large for size“.66 În general existã însã o variabilitate în ceea ce priveºte creºterea volumului hepatic postoperator în funcþie de timp.5 Imagini tomografice ale unui donator de hemificat drept. volumul hepatic atinge aproape parametrii iniþiali. pentru un ficat sãnãtos.HS înainte de hepatectomie. 168 . prin fenomenul de apoptozã. Acest proces înceteazã atunci când raportul masã hepaticã/masã corporalã atinge o valoare optimã. c) volumetrie hepaticã . Raportul dintre mãrimea ficatului ºi restul masei corporale rãmâne constant pe tot parcursul vieþii. Volumul segmentelor I-IV restante este de 505 cc iar la 9 zile de la hepatectomie acesta ajunge la 800 cc. b) Volumetrie CT a ficatului restant la donator ºi creºterea sa în volum (regenerarea) la 9 zile postoperator (segmentele IIIV . Aceste rezultate sunt extrem de interesante deoarece segmentele hepatice umane. fãrã steatozã. Georgescu). cresc doar cu puþin mai lent decât ficatul acestora. înainte ºi la 9 zile dupã hepatectomie. atunci când se transplanteazã un ficat prea mare pentru primitor. Pe de altã parte.HS la 9 zile post operator. deduse din observaþiile experimentale. Irinel POPESCU .hemificatul drept.65 Spre exemplu. segmentele II-IV .8% ºi 1%. ª.800 cm3). dupã hepatectomii. fãrã acumulãri de glicogen sau alte procese patologice. atât la donator cât ºi la primitor. Regenerarea hepaticã în cazul transplantului de ficat parþial (split. La 60 zile postoperator. verde . acesta nu va creºte în noua gazdã ci chiar descreºte în masã. ritmul regenerãrii hepatice. living-donor) Principiile care guverneazã regenerarea hepaticã la animale. a) Volumetrie CT înainte de recoltare (segmentele V-VIII 1076 cm3 planul lateral de VHM.reconstrucþie 3D. HD .REGENERAREA HEPATICÃ 4. maro . apare creºterea hepaticã în concordanþã cu mãrimea primitorului.505 cm3 ).

cu formarea unui ram drept ºi stâng hepatic. pânã la clasicele experimente efectuate de Rous ºi Larimore. nu reflectã mai curând prezenþa edemului tisular. la care s-a practicat hepatectomia parþialã pentru cancer hepatic primitiv. iar deprivarea portalã duce la pierderea masei citoplasmatice hepatocitare. realizau ºi ligatura de canal hepatic pentru segmentele hepatice restante. ca ºi ramificarea acestora. 4. ei au arãtat cã ligatura de ram portal la iepuri determinã atrofia lobului hepatic ipsilateral ºi hipertrofia lobului controlateral. pãrerea unanimã a fost cã sângele portal controleazã mãrimea hepatocitelor. de regulã. observatã imagistic atât la donator cât ºi la primitor.Irinel POPESCU . pe lângã ligatura de ram portal. într-un ficat restant hipertrofiat. Aparent poate fi vãzut un nou hil hepatic 169 . În condiþiile de apariþie a colestazei. Se creeazã astfel impresia existenþei unui nou hil format dintr-un ram portal stâng ºi un ram portal drept. în timp ce segmentele hepatice restante creºteau mult în dimensiuni. poate fi indicatã uneori o hepatectomie iterativã pentru recidive sau tumori metastatice.65 Tot ei au efectuat un alt experiment în care. În urma acestui studiu. efectuarea unei rezecþii hepatice iterative pe criterii anatomice porneºte de la o arhitecturã vascularã modificatã. ligatura ºi embolizarea percutanatã de ram portal se utilizeazã ºi în clinicã. cu o plasã sinteticã ce se sutureazã la marginile tegumentului. Pe baza observaþiilor exprimentale. Spre exemplu. Frerichs a observat cã obliterarea sifiliticã a unui ram portal determinã atrofia lobului afectat (atrofie portalã). prin mecanisme încã neclare. Efectuarea unei hepatectomii iterative extinse. necesitã cunoaºterea anatomiei vasculare a acestuia. Ele confirmã prezenþa proliferãrii compensatorii induse în lobii restanþi ºi faptul cã intensitatea acesteia este proporþionalã cu cantitatea de þesut hepatic deprivat de vascularizaþia portalã. Dupã Starzl. nu apare o înlocuire realã a vaselor secþionate.69 Existã ºi în prezent numeroase studii pe acest model. pe diverse modele clinice ºi experimentale (Schalm în 1956. S-a demonstrat cã în procesul de regenerare nu apare fenomenul de neoangiogenezã ºi. rezultatul consta în rãspuns hiperplazic mai mic în lobul restant ºi rãspuns atrofic mai mic în segmentele corespunzãtoare ramului portal ligaturat. funcþia hepaticã este rapid restauratã în timpul perioadei în care existã o creºtere de volum maximalã ºi nu sunt decelate imagistic anormalitãþi la nivelul ficatului. regenerarea funcþionalã a ficatului rezecat apare numai prin creºterea segmentelor hepatice restante. trebuie evitatã prin evaluarea preoperatorie a dimensiunilor ficatului donator ºi alegerea receptorului în funcþie de acestea) abdomenul se lasã deschis. În orice caz. Anatomia vascularã a ficatului restant a fost studiatã pe diverse preparate hepatice corodate. în cazul unui pacient care a suferit anterior o hepatectomie stângã. au considerat cã rãspunsul hiperplazic ce apare dupã ligatura de ram portal este stimulat de factori umorali prezenþi în sângele portal. acestea provenind de fapt doar din vascularizaþia segmentelor restante. Ulterior. În aceste cazuri pot fi necesare rezecþii extinse.68. Ulterior. la o rezecþie iterativã se pot observa vase portale care se îndreaptã cãtre stânga ºi care pornesc din ramuri portale ce vascularizeazã segmentele V ºi VIII. creatã din structurile vasculare ale ficatului restant. Aceastã observaþie a rãmas un subiect de disputã.5. În 1920. atunci când se transplanteazã un ficat mai mare decât dimensiunile fosei hepatice a primitorului (situaþie care. deoarece mãsurãtorile clinice ale creºterii hepatice dupã transplantul de ficat de la donator în viaþã se bazeazã pe determinãri volumetrice realizate prin TC ºi RMN. sub plasa respectivã ficatul transplantat va ajunge aproximativ la forma ºi dimensiunile adaptate fosei hepatice a primitorului. a fost 4.4. În ceea ce priveºte patogeneza acestui fenomen. în consecinþã. Dupã cum s-a menþionat anterior.CHIRURGIA FICATULUI 6 Concluziile care se desprind din aceste date trebuie interpretate cu atenþie. urmatã într-un al doilea timp de rezecþie hepaticã majorã. Segmentele VI ºi VII sunt marcat hipertrofiate ºi sunt vascularizate din ramurile portale segmentare corespunzãtoare. în care pot fi evidenþiate ramurile portale. Nu se poate spune foarte clar dacã existã o corelaþie strânsã între volumul hepatic estimat prin aceste metode ºi indicii de proliferare celularã.67 Astfel. mulþi cercetãtori au confirmat acest fenomen. Embolizarea portalã în prealabil.70 Rãspunsul hiperplazic este însã mai slab decât cel obþinut în urma hepatectomiilor corespunzãtoare. Starzl68 în 1976). Ceea ce se produce de fapt este creºterea în lungime ºi maturizarea colateralelor din ramurile portale ale segmentelor restante. Regenerarea hepaticã dupã ocluzia de ram portal În anul 1861. Anatomia vascularã a regenerãrii hepatice pe ficatul rezecat La anumiþi pacienþi. Invers. O problemã ar fi dacã nu cumva creºterea rapidã de volum. rolul determinant în acest proces îl are insulina din sângele portal.

la cirotici. semnalând apariþia necrozei numai la grade severe de ligaturã (> de 68%). permiþând ablaþia pânã la 75% din parenchim.71 Ocluzia selectivã a venei porte înaintea unei hepatectomii majore este actualmente o metodã de a reduce morbiditatea ºi mortalitatea postoperatorie. dupã ce se obþine un rãspuns regenerativ suficient. Se obþin secþiuni transverse seriate la intervale de 1 cm. poate fi împãrþit în douã faze: una precoce. Acest fenomen de moarte celularã programatã diferã de procesul de necrozã prin aceea cã este controlat activ ºi este neînsoþit de prezenþa necrozei. Pentru a obþine un rãspuns regenerativ bun trebuie ca fluxul prin ramul neocluzionat sã se dubleze cel puþin. Mecanismele fiziologice implicate în declanºarea hipertrofiei. Acelaºi studiu aratã cã existã o relaþie directã între creºterea masei lobului ce se hipertrofiazã ºi reducerea masei celui ce se atrofiazã. Mãsurãtorile volumetrice prin tomografie computerizatã se efectueazã înainte ºi dupã ocluzia portalã. dar ºi rezerva hepaticã dupã hepatectomia care depãºeºte lobul cu ramul portal ligaturat. Acesta poate fi estimat prin ecografie Doppler la o zi dupã embolizare. începând cu domul hepatic ºi terminând cu extremitatea inferioarã a ficatului. În acest fel creºte nu numai volumul ficatului restant.77 Assy ºi Minuk48 considerã cã rata de hipertrofiere a segmentelor hepatice fãrã ligaturã se coreleazã cu gradul de creºtere a fluxului portal. probabil pentru cã este nevoie de o arhitecturã normalã a fibrelor de reticulinã. reprezintã proliferarea celularã compensatorie. mai ales la pacienþii care au o boalã cronicã hepaticã asociatã.75 Probabil. nici hipertrofia indusã în ficatul controlateral nu este suficientã pentru evitarea insuficienþei postoperatorii. este independentã de atrofia lobului corespunzãtor ramurii ligaturate. este rãspunzãtor de iniþierea proliferãrii celulare. În schimb. Acest fapt a dus la concluzia cã stimulii de iniþiere a sintezei ADN nu depind de reducerea materialului nuclear ci mai degrabã de o componentã plasmaticã existentã în hepatocitele atrofiate.REGENERAREA HEPATICà introdusã în practicã de Makuuchi. uneori fatalã. în consecinþã. fluxul portal rãmânând semnificativ crescut timp de douã sãptãmâni. hipertrofia lobului controlateral se datoreazã procesului de regenerare hepaticã. iar atrofia lobului ipsilateral apare ca urmare a proceselor de necrozã ºi apoptozã celularã. De fapt.74 În cazul ocluziei selective portale. mecanismul prin care atrofia iniþiazã sinteza compensatorie de ADN hepatic este necunoscut. Insuficienþa hepaticã postoperatorie este o complicaþie foarte gravã a hepatectomiilor extinse. nu sunt complet elucidate. Fiecare secþiune este delimitatã apoi cu ajutorul cursorului iar aria hepaticã este calculatã de computer. La pacienþii la care se obþine doar o creºtere uºoarã a fluxului portal. Se foloseºte substanþã de contrast ºi poziþia pacientului cu respiraþia opritã în expir. ºi o fazã tardivã dependentã de reducerea masei lobului nesupleat. Pentru calculul segmentului IV hepatic se folosesc ca 170 . Existã studii care aratã cã iniþirea rãspunsului proliferativ ce apare dupã ligaturarea unui ram portal precede ºi. fluxul portal crescut prin ramura neligaturatã.73 Rezecþia hepaticã efectuatã pe ficat normal este de obicei bine toleratã. Aceste observaþii au la bazã diverse experimente pe modele animale. Sângele portal are un rol foarte important în procesul de regenerare. lãrgind indicaþia acestor manevre preoperatorii în cazurile respective. Uneori. nu poate fi efectuat însã întotdeauna. dupã obþinerea hipertrofiei lobului controlateral (cel care nu conþine tumorã). Unii autori sunt de pãrere cã nu existã regenerare eficientã dupã rezecþia ficatului cirotic. de rezecþie hepaticã. rãspunsul proliferativ care apare dupã ligatura unui ram portal. tardivã. Acest lucru se întâmplã chiar din a doua zi postligaturã. Practicarea ocluziei portale înaintea hepatectomiei permite efectuarea rezecþiei hepatice extinse în timpul secund. Deºi au fost descrise modificãri de structurã celularã importante în hemificatul deprivat portal. Se pare cã rolul cheie în procesul de atrofie hepaticã dupã ocluzia de ram portal îl joacã apoptoza. în prima etapã. Vena hepaticã medie (VHM) ºi vezica biliarã sunt folosite ca repere pentru delimitarea hemificatului drept de cel stâng. Factorii care stimuleazã hipertrofia sunt de origine hepaticã ºi extrahepaticã. iar gradul modificãrilor de masã hepaticã se coreleazã bine cu gradul de obstrucþie portalã. Un studiu experimental efectuat la ºobolani aratã cã ligatura parþialã de venã portã induce atrofie prin reducerea volumului hepatocitar ºi prin apoptozã. S-a observat însã cã în lobul deprivat portal nu existã o reducere semnificativã a cantitãþii totale de ADN. cum ar fi: depleþia reticulului endoplasmic rugos ºi reducerea numãrului poliribozomilor. hepatectomia trebuie practicatã mai târziu. iniþiatã de atrofia hepatocitarã din lobul corespunzãtor ramurii ligaturate.6 Mihaela PANÃ. Rezultatele unor studii clinice ºi experimentale (cu embolizare de ram portal) sunt însã pozitive ºi încurajatoare în cazul unor carcinoame hepatocelulare asociate cu cirozã hepaticã. Irinel POPESCU . chiar ºi rezecþiile foarte limitate pot duce la insuficienþã hepaticã gravã ºi deces.76 În timpul regenerãrii hepatice sunt reglate atât proliferarea cât ºi apoptoza. Cea de-a doua fazã.72 Cel de-al doilea timp. ca ºi cele implicate în procesul de stopare a acestui fenomen. astfel cã rezecþia la cirotici produce frecvent insuficienþã hepaticã ºi moarte. care apare independent de apariþia atrofiei. Se pare cã gradul de obstrucþie al venei porte influenþeazã declanºarea procesului de necrozã sau de apoptozã.

prin abord direct al venei porte. II. gelul de fibrinã. Volumul total se calculeazã apoi multiplicând aria fiecãrei regiuni calculate cu grosimea secþiunii ºi adãugând toate volumele interval ale fiecãrei pãrþi. Braun). Insuccesul obþinerii hipertrofiei adecvate în cazul ligaturii de ram portal poate fi explicat prin existenþa colateralelor porto-portale intrahepatice. III . I. cum se întâmplã dupã ligaturã. fie asocieri între acestea ºi substanþe radioopace). Segm.1885 cm3. evaluate prin TC înainte ºi dupã ligatura de ram portal. De asemenea. De asemenea. rata retenþiei de verde indocianin ºi volumetria TC.dr. ª. dupã ligaturã sau ocluzie de ram portal se calculeazã astfel:78 Se considerã cã decizia de rezecþie hepaticã trebuie luatã atunci când REPFR a crescut la mai mult de 40% ºi când testele funcþionale hepatice au valori comparabile cu cele anterioare ocluziei portale. AST. sunt publicate rezultate diferite în ceea ce priveºte mãrimea hipertrofiei obþinute. ceea ce împiedicã arterializarea ficatului cu obstrucþie portalã. embolizarea portalã înlãturã stress-ul chirurgical. În figurile 6 ºi 7 sunt exemplificate douã cazuri la care s-a practicat ligaturã de ram portal prehepatectomie. V. 171 . Segm. aceste criterii sunt urmãtoarele: • vârsta mai micã de 70 ani • rata retenþiei de verde indocianin (ICG) la 15 minute de la injectare 10% sau mai micã • teste funcþionale hepatice normale • albumina sericã cel puþin 3 g/dL ºi bilirubina totalã sub 20 mmol/L Fig.516 cm3. • timpul de protrombinã sã fie cel puþin 80% din normal • REPFR mai mare de 40% Urmãrirea pacientului postembolizare se face monitorizând: testele funcþionale hepatice.6 Tomografie computerizatã. Pentru embolizare se folosesc diverse substanþe. a) Înainte de ligatura de ram drept portal . În cazul hepatectomiilor majore la pacienþi cu boli hepatice severe. transhepatic. Segm. VII. (colecþia Prof. polidocanolul.CHIRURGIA FICATULUI 6 repere vena hepaticã medie ºi porþiunea ombilicalã a venei porte stângi. b) La 3 luni de la ligatura de ram drept portal. lipiodolul. Rata estimatã a parenchimului hepatic funcþional restant (REPFR) se calculeazã dupã formula: Procentul de creºtere a ficatului restant.Georgescu). Unii autori iau în calcul anumite criterii. IV. III .79 Acesta este unul din motivele pentru care embolizarea portalã este mai avantajoasã. gelasponul.Irinel POPESCU . În funcþie de substanþa folositã. procedeul poate fi repetat. Segm. prehepatectomie. I. Ligatura chirurgicalã a venei porte oferã avantajul explorãrii ºi aprecierii exacte a leziunii ºi parenchimului normal hepatic. ALT ºi timpul de protrombinã. Printre substanþele astfel folosite se numãrã: enbucrilatul (Histoacryl®.1056 cm3. dar embolizarea se realizeazã printr-o tehnicã mai uºoarã ºi nu determinã modificãri aderenþiale la nivelul hilului. VI.493 cm3. Cele mai multe studii folosesc combinaþii de substanþe embolizante (fie materiale trombozante ºi sclerozante asociate între ele. în vederea embolizãrii portale. V. II. VI. Un alt avantaj al embolizãrii este ºi faptul cã ea este urmatã în timp de repermeabilizare. etanolul. trombina. VIII . IV. VII. VIII . putând fi realizatã prin puncþie percutanatã sub ghidaj ecografic.

503 cm3 (colecþia Prof. 50. VIII . Paris. Souba WW. Weglarz TC. 6. Nagasue N.1535 cm3 Segm. des diverses alterations morbides dont le corps humain est susceptible. Gebhardt R: Metabolic zonation of the liver: regulation and implications for liver function. prin utilizarea combinaþiei de gelaspon ºi trombinã. Tolerarea mai bunã a ligaturii de ram portal.REGENERAREA HEPATICÃ comparaþie cu alte substanþe. diferã in studiile efectuate. Baillière. Polidocanolul este o substanþã folositã în scleroterapia varicelor esofagiene. a) înainte de ligatura de ram drept portal Segm.2% la 48. Lippincott Williams & Wilkins. Cruveilhier LJB: Anatomie pathologique du corps humain. Liu ML. Degen JL. 4. 5. 3.). Nat Rev Mol Cell Biol 3:566-574.82 BIBLIOGRAFIE 1. VII. IV. Un studiu recent foloseºte ca material de embolizare o mixturã formatã din gelaspon ºi polidocanol.8% la aprox. Bucher NLR. Fausto N: Liver regeneration. Brockes JP. în acelaºi timp.dr. 1992. În The Liver: Biology and Pathobiology.Georgescu) Ishikawa ºi col. San Diego. 7. II. 39. Swaffield MN: The rate of incorporation of labeled thymidine into the deoxyribonucleic acid of regenerating rat liver in relation to the amount of liver excised. V.81 obþine o modificare a acestui raport de la 32. Ann Surg 206:30-39. III . V. 2001.80 comunicã obþinerea unui raport între volumul hemificatului hipertrofiat ºi volumul total hepatic de la aprox. cu evitarea sindromului de necrozã tumoralã (manifestat clinic prin dureri. Kinetics of parenchymal repopulation and identification of the proliferative capacity of tetraploid and octaploid hepatocytes. Pharmacol Ther 53:275-354. Yukaya H. În cazul ocluziei portale se pare cã asigurã o embolizare perfectã. Sandgren EP: Hepatocyte transplantation into diseased mouse liver. Ogawa Y et al: Human liver regeneration after major hepatic resection. Philadelphia. cap.1520 cm3 Segm. fãrã o recanalizare ulterioarã. VIII . 1964. injectatã în vena portã. o creºtere marcatã a transaminazelor serice ºi o scãdere a trombocitelor la mai puþin de 50% din valoarea iniþialã. avec figures lithographiées et colorieés. 2. Compararea efectelor date de diverse substanþe embolizante este dificil de fãcut deoarece patologia de bazã ºi cea asociatã hepaticã. 9. precum ºi vârsta pacienþilor. I. I. A study of normal liver and livers with chronic hepatitis and cirrhosis. 2000. Rozga J: Animal models of liver regeneration. Shimamura ºi col. vãrsãturi ºi febrã ºi paraclinic prin valori crescute ale enzimelor hepatice). în differentiated cells in amphibian regeneration. se poate obþine prin metode de ocluzie gradatã a ramului portal (în câteva zile). deºi induce. 1987.477 cm3 b) la 6 sãptãmâni de la ligatura de ram drept portal Segm.1829. B.7 Tomografie computerizatã. II. Wilmore DW (eds. asociatã cu chimioterapie sistemicã ºi intraarterialã ºi cu ligaturã de arterã hepaticã.8% dupã embolizare. 8. Kumar A: Plasticity and reprogramming of Fig. În Surgical Research. pentru un efect permanent. diferiþi agenþi embolizanþi sunt asociaþi cu efecte diferite de hipertrofiere a hemificatului neembolizat. J.6 Mihaela PANÃ.1% dupã embolizare. ª.). ou description. Am J Pathol 157:1963-1974. Academic Press. greaþã. 2002. Irinel POPESCU . Mars WM. Cancer Res 24:16111625. VI. Probabil cã. 703-704. Arias I (ed. Kitson RP et al: Immediate early 172 . 30. VI. III . totuºi. utilizând alcool absolut. care determinã trombozã ºi inflamaþie cu necrozã a venelor submucoase. De asemenea accentueazã faptul cã alcoolul absolut pare sã inducã o regenerare mai rapidã a lobului neembolizat. Unii autori au aplicat aceastã metodã în cazul unor tumori hepatice nerezecabile la copii. 2001. IV. VII.

Braun L et al: Sequential protooncogene expression during rat liver regeneration. 43. Intracellular Accumulations and Cell Aging. 29. 16. Mead JE. Chem Biol Interact 91:91-100. Mars WM. and c-jun regulation in the regenerating livers of normal and H-2K/cmyc transgenic mice. Moritz DR. Am J Pathol 157:1693-1701. Hepatology 30:437-444. Kirillova I et al: Analysis of liver regeneration in mice lacking type 1 or type 2 tumor necrosis factor receptor: requirement for type 1 but not type 2 receptor. Ritchie ED et al: Liver regeneration is an angiogenesis . cap. 23. Iimuro Y. Hilberg F. Pournin S et al: Both coding exons of the c-myc gene contribute to its posttranscriptional regulation in the quiescent liver and regenerating liver and after protein synthesis inhibition. Fitzgerald MJ. J Biol Chem 273:35208-35215. 1996. 47. Melbourne.). Biochem Biophys Res Commun 198:25-31.associated phenomenon. Saunders Company. Tzung SP. Ann Surg 236:703-711. Leu JI. Morishita R. Hepatology 28:959-970. Hepatology 26:896-904. and potential interactions between transforming growth factor-alpha and hepatocyte growth factor. 32. Ngo HQ. 1994. Court FG. 1999. 1999. Pierce RH et al: Tumor necrosis factor primes hepatocytes for DNA replication in the rat. J Cell Physiol 175:10-18. Tanahashi T. Yamada Y. Suzuki M: Re-evaluation of FGF1 as a potent mitogen for hepatocytes. Kim TH. c-fos. Fausto N: Liver regeneration. 34. 36. 1997. 1998. Cotran RS. 22. 42. GA-binding proteins. Pistoi S. 21. Aguzzi A. Webber EM: Liver regeneration. 1993. 1995. Am J Pathol 150:1985-1995. Hepatology 21:16951701. Thoresen GH. 2000. FASEB J 4:176-187. 40. Taub R: Liver regeneration 4: transcriptional control of liver regeneration. 1993. Davern TJ: Molecular therapeutics of liver disease. 1. Howells N et al: c-jun is essential for normal mouse development and hepatogenesis. Baeuerle PA: Regulation of the transcription factors NF-kappa B and AP-1 by redox changes. Pahl HL. 37-38. Sandnes D et al: Response to transforming growth factor alpha (TGFalpha) and epidermal growth factor (EGF) in hepatocytes: lower EGF receptor affinity of TGFalpha is associated with more sustained activation of p42/p44 mitogenactivated protein kinase and greater efficacy in stimulation of DNA synthesis. W. 1990. Benhamou JP. Kountouras J. Nishiura T. Babinet C et al: c-myc. FASEB J 10:413-427. 1998. 2000. Drixler TA. 31. În Robbins Pathologic Basis of Disease. 19. 1996. Tamura S et al: Heparin-binding EGF-like growth factor is a potent mitogen for rat hepatocytes. Hepatogastroenterology 48:556-562. Cotran RS: Cellular Pathology II: Adaptations. Diamond RH et al: Induction patterns of 70 genes during nine days after hepatectomy define the temporal course of liver regeneration. 11. 2001. 1998. Mol Cell Biol 10:3185-3193. 1998. 1994. Ogata I. 1994. Science 274:1379-1383. Rudolph KL. cap. Albrecht JH. 1993. Dennison AR et al: The mystery of liver regeneration. Greenbaum LE. 173 . 189-202. 14. Cell Growth Differ 10:397-404. Interactions among YY1. 26. 1998. Ito N. London. Tomiya T. 1995. Bruix J. 39. Proc Natl Acad Sci U S A 94:1441-1446. In Oxford Textbook of Clinical Hepatology.CHIRURGIA FICATULUI 6 detection of urokinase receptor after partial hepatectomy and its implications for initiation of liver regeneration. 46.Irinel POPESCU . 38. 37. 31-38. 10. Hepatology 18:1422-1431. Kawata S. Am J Pathol 152:1577-1589. McIntyre N (eds. Hepatology 30:1159-1166. 2001. 28. Webber EM. Nature 365:179-181. Hepatology 28:1226-1234. 2002. 1998. 2. Lygidakis NJ: Liver regeneration after hepatectomy. Oxford University Press. 1998. Morello D. Michalopoulos GK: Liver regeneration: molecular mechanisms of growth control. 44. Collins T et al (eds. Vogten MJ. 20. Boura P. Mol Cell Biol 15:4410-4419. 1997. Tomiya T. Fausto N: Liver regeneration: prospects for therapy based on new technologies. Edinburgh. Peng Y et al: Transcriptional up-regulation of the delayed early gene HRS/SRp40 during liver regeneration. B. 1999. Kubicka S et al: Differential regulation of extracellular matrix synthesis during liver regeneration after partial hepatectomy in rats. 2003. Yamaoka M et al: The mitogenic activity of hepatocyte growth factor on rat hepatocytes is dependent upon endogenous transforming growth factor-alpha. Haber BA. Kirillova I. Gray’s Anatomy. Guren TK. 2000. J Atheroscler Thromb 7:71-76. Clin Liver Dis 5:381-414. J Clin Invest 91:1319-1326. 12. Ediþia 2. Taniyama Y et al: Therapeutic angiogenesis induced by hepatocyte growth factor: potential gene therapy for ischemic diseases. Fausto N. Science 299:890-893. Peschon JJ et al: Initiation of liver growth by tumor necrosis factor: deficient liver regeneration in mice lacking type I tumor necrosis factor receptor. Bircher J. Laird AD. Fausto N. 24. 2002. Williams PT. Kumar V. Hansen LK: Cyclin D1 promotes mitogenindependent cell cycle progression in hepatocytes. Freeman TL. Mohn KL. 30. 1986. 15. Webber EM. Oxford. Imamura T. Thompson NL. NewYork. J Clin Invest 101:802-811. Fitzgerald MJ. Dyson M et al (eds. 18. Warwick R. 17. 35. LeCouter J. 25. Wemyss-Holden SA. Cressman DE. 1999. 45. 1990. Fausto N: Hepatic regeneration. Br J Surg 89:1089-1095. Brown PI et al: Transforming growth factor-alpha expression during liver regeneration after partial hepatectomy and toxic injury. 27.). In Vitro Cell Dev 30A:139-141. Yamada Y. Li B et al: Angiogenesisindependent endothelial protection of liver: role of VEGFR-1. vi. 1989. Trautwein C. Mol Med Today 3:108-115. Role of growth factors and cytokines in hepatic regeneration. 19. J Hepatol 32:19-31. FASEB J 9:1527-1536. Stolz DB et al: Extracellular matrix remodeling at the early stages of liver regeneration in the rat. DeAngelis RA et al: Liver failure and defective hepatocyte regeneration in interleukin-6-deficient mice. Mailliard ME: Inhibition of system A amino acid transport and hepatocyte proliferation following partial hepatectomy in the rat. Cancer Res 46:3111-3117.). Ogata I. and mitogenic signals. 1995. Webber EM. Kay MA. Hellerbrand C et al: NFkappaB prevents apoptosis and liver dysfunction during liver regeneration. 1997. Lavenu A. Fausto N: Deficient liver regeneration after carbon tetrachloride injury in mice lacking type 1 but not type 2 tumor necrosis factor receptor. Churchill Livingstone. Yamada Y. Fujiwara K: Transforming growth factor alpha levels in liver and blood correlate better than hepatocyte growth factor with hepatocyte proliferation during liver regeneration. Du K. Aoki M. Hockenbery DM: Expression of Bcl2 family during liver regeneration and identification of Bcl-x as a delayed early response gene. 33. 1997. Am J Pathol 153:955-961. 1999. 41. 13. Meyer M.

cap. Kameoka N et al: Proliferating cell nuclear antigen. Metabolism 25:1429-1434. Roussel P. Takayasu K et al: Preoperative portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar bile duct carcinoma: a preliminary report. Henne-Bruns D. Woods AL et al: Proliferating cell nuclear antigen (PCNA) immunolocalization in paraffin sections: an index of cell proliferation with evidence of deregulated expression in some neoplasms. 66. 1976. Anal Biochem 132:6-13. 70% and 90% partial hepatectomy in rats. 67. 78. and capacity for regeneration. 72.REGENERAREA HEPATICÃ 48. Schwartz SI (eds. Hepatogastroenterology 47:226-233. Hall PA. Iuchi M et al: Experimental and clinical studies on liver regeneration following transcatheter portal embolization. 58. Azoulay D. Aubry MC. 76. J Immunol 133:1710-1715. Hepatology 24:1452-1459. 62. AJR Am J Roentgenol 173:633-635. 60. Surgery 123:545-553. cap. J Exp Med 31:609-632. 1999. J Histochem Cytochem 39:741-748. Krissat J et al: Percutaneous portal vein embolization increases the feasibility and safety of major liver resection for hepatocellular carcinoma in injured liver. 28-49. Key ME. Kwon AH. Fong Y: Liver hyperplasia. Abehsera M. Curr Probl Surg 20:687-752. 65.6 Mihaela PANÃ. 1983. Thai BL. 1990. Hepatology 31:149-159. Uetsuji S et al: Response of fibronectin to liver regeneration after hepatectomy. Li W et al: Increased toxininduced liver injury and fibrosis in interleukin-6-deficient mice. 82. pancreas and kidney transplantation. Koonstra G: Atlas of liver. Houle R et al: Evaluation of hepatocyte injury following partial ligation of the left portal vein. and liver regeneration rate after seventy percent hepatectomy in normal and cirrhotic rats. Kalra KL: Antigen retrieval in formalinfixed. Prog Liver Dis 5:83-99. Blumgart LH. Ann Surg 227:269-274. 50.ligaturã de venã portã urmatã de rezecþie hepaticã în timpul doi. 2000. World J Surg 17:109-115. hypertrophy and atrophy and the molecular basis of liver regeneration. Kinoshita H. 2002. Porter KA. 49. Saunders Company Ltd. 1983. Makuuchi M. Putnam CW: Insulin. 79. 1993.1994. Ann Surg 232:665-672. 1997. 2000. 74. Surgery 107:521-527. Kayano K. Minuk GY: Liver regeneration: methods for monitoring and their applications. În Liver Growth and Repair. 1971. Gratzner HG: Monoclonal antibody to 5-bromo. Inada Y. 2000. Kamlot A. Sirbu-Boeti P et al: Rezecþie hepaticã seriatã . Gauthier T. Dordrecht. 77. În Surgery of the liver and biliary tract. Kovalovich K. 59. Starzl TE. J Hepatol 32:940945. Wolf HK. Baisch H et al: Cell cycle analysis of a cell proliferation-associated human nuclear antigen defined by the monoclonal antibody Ki-67. Nakajima Y. 70. 2001. În Liver surgery. Science 218:474-475. Larimore LD: Relation of the portal blood to liver maintenance. 3. 81. Lee KC. Kameoka N. 1997. Surgery 121:135-141. 1998. Levison DA. DeAngelis RA. Yogita S. Vogelstein B: A technique for radiolabeling DNA restriction endonuclease fragments to high specific activity. J Hepatol 26:945-952. J Histochem Cytochem 43:887-893. 1920. Popescu I. 68. Nakano K. Liver 12:132-136. Hepatology 12:542-546. function.). Feinberg AP. 54. 71. Porter KA. 1994.). 80. Sauvanet A et al: Failure of right portal vein ligation to induce left lobe hypertrophy due to intrahepatic portoportal collaterals: successful treatment with portal vein embolization. 1992. 75. 1981. Ionescu M. W. Fausto N. Kawasaki S. Heidelberg. Ishikawa M. 1997. Irinel POPESCU . Li B. 1982. Chijiiwa K. Hayashida Y. 56. Saiki S et al: Advantage of preoperative portal vein occlusion for hepatectomy that exceeds portal vein occluded lobes. Lambotte L. 2001. Michalopoulos GK: Hepatocyte regeneration in acute fulminant and nonfulminant hepatitis: a study of proliferating cell nuclear antigen expression. Makuuchi M. plasma fibronectin. Matsunami H et al: Living related liver transplantation in adults. 55. Kubota M et al: Detection of proliferating hepatocytes by immunohistochemical staining for proliferating cell nuclear antigen (PCNA) in patients with acute hepatic failure. Eguchi S. Thieme. Trere D et al: Amount variability of total and individual Ag-NOR proteins in cells stimulated to proliferate. 5. Barth JA. Suita S et al: Gradual occlusion of the portal branch with hepatic artery ligation for unresectable hepatic tumour in children. Rous P. 1992.B. 1995. Fong Y (eds. Schneider WC. Chirurgia (Bucur ) 97:459-470. 1990. Francavilla A: The Eck fistula in animals and humans. New York . 2000. 57. Schneider C. Strain AJ. 174 . Z Kinderchir 32:121-128. Leclercq I et al: The compensatory hyperplasia (liver regeneration) following ligation of a portal branch is initiated before the atrophy of the deprived lobes. 1998. Castaing D.and 5iododeoxyuridine: A new reagent for detection of DNA replication. 1999.). Lemke H. Surgery 116:544-549. Une Y et al: Efficacy and safety of preoperative percutaneous transhepatic portal embolization with absolute ethanol: a clinical study. Hepatology 11:593-598. Ikeda K. 1990. Assy N. Ljubimova J et al: Fulminant hepatic failure in rats: survival and effect on blood chemistry and liver regeneration. Starzl TE. A demonstration of liver atrophy conditional on compensation. and the control of hepatic structure. Hadjis NS. 53. Bilodeau M. 73. Henne-Bruns D. Shimamura T. 1996. Biochim Biophys Acta 228:610-626. 1991. Shi SR. 1990. Czaja MJ: Liver regeneration following hepatic injury. J Hepatol 30:29-37. 63. 51. 65-84. Benarroch A: Changes in serum and hepatic polyamine concentrations after 30%. 1976. Greco AE: Incorporation of pyrimidine deoxyribonucleosides into liver lipids and other components. Gerdes J. 69. Kremer BC.). Denys AL. Minuk GY. paraffin-embedded tissues: an enhancement method for immunohistochemical staining based on microwave oven heating of tissue sections. 1984. Scheuerlein H et al: Intrahepatic vascular anatomy of the liver after regeneration. 52. London. 61. Chijiiwa K. Koonstra G (eds. glucagon. J Pathol 162:285-294. Koeckerling F. Koeckerling F. Rabes HM: Kinetics of hepatocellular proliferation after partial resection of the liver. Kremer BC. Hepatology 15:707-713. Hirohashi K et al: Extension of surgical indications for hepatocellular carcinoma by portal vein embolization. 47-50. Diehl AM (eds. Sirri V. 64. Kluwer Academic Publishers. Yasunaga M.