. . . .204 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207 BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . .3. . . . . . . . . . . . . . . .201 2. . . . . ENDOSCOPIA DIGESTIVÃ DUPÃ TRANSPLANTUL HEPATIC . ENDOSCOPIA DIGESTIVÃ LA PACIENÞII CU AFECÞIUNI HEPATICE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. . . . . . . . . .1. . . . . . . . . . . . .206 3. . . . . . Endoscopia digetivã superioarã ºi inferioarã . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201 2. . . . . Endoscopia digestivã superioarã . . .206 3. . . . . . . . . . . .CAPITOLUL Cap. . . . . . . .1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colangiopancreatografia endoscopicã retrogradã . . . . . CANDIDAÞI PENTRU TRANSPLANTUL HEPATIC . . . .2. . . . . . . . . . . . . . Endoscopia digestivã inferioarã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colangiopancreatografia endoscopicã retrogradã . . .201 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206 3. . . . . . . . . . . . . . INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 ENDOSCOPIA DIGESTIVÃ Cristian GHEORGHE 9 ENDOSCOPIA DIGESTIVÃ Cristian GHEORGHE 1. . . . . . . . . .209 . . . . . . . . . . . . .

ABREVIERI THx = transplantul hepatic EDS = endoscopia digestivã superioarã EDI = endoscopia digestivã inferioarã HDS = hemoragia digestivã superioarã ERCP = colangiopancreatografia endoscopicã retrogradã PTC = colangiografia percutanatã transhepaticã RMN = rezonanþa magneticã nuclearã .

Endoscopia digetivã superioarã ºi inferioarã Endoscopia digestivã superioarã (EDS) ºi inferioarã (EDI) este indicatã pacienþilor cu cirozã hepaticã în cursul evaluãrii pre-transplant sau dupã includerea pe lista de aºteptare pentru: 1. creºterea numãrului complicaþiilor gastrointestinale ºi biliare la aceºti pacienþi. endoscopia trebuie repetatã la 2-3 ani pentru a detecta apariþia varicelor. precum ºi tratamentul unora dintre aceste complicaþii. Majoritatea complicaþiilor gastrointestinale (hemoragia varicealã. INTRODUCERE Transplantul hepatic (THx) reprezintã tratamentul final al afecþiunilor hepatice cronice în stadii terminale. boala limfoproliferativã) ºi biliare (stenoze ºi fistule biliare) post-transplant. aprecierea riscului de sângerare varicealã. tratamentul endoscopic al pacienþilor cu hemoragie varicealã activã ºi profilaxia secundarã a resângerãrii variceale. diagnosticul ºi tratamentul hemoragiei digestive active variceale ºi non-variceale.ºi post-transplant. Complicaþiile gastrointestinale (esofagite infecþioase. Toþi pacienþii diagnosticaþi cu cirozã hepaticã necesitã evaluare endoscopicã pentru detecþia varicelor esogastrice la momentul diagnosticului iniþial al cirozei. gradului ºi semnelor roºii variceale) 2. Progresele remarcabile realizate în tehnica chirurgicalã. implicit.1 Pentru pacienþii cu 2.2 Varice esofagiene mici.Irinel POPESCU . precum ºi o extindere a indicaþiilor pentru THx.CHIRURGIA FICATULUI 9 1. 201 . CANDIDAÞI PENTRU TRANSPLANTUL HEPATIC Pacienþii cu afecþiuni hepatice beneficiazã de diagnostic ºi tratament endoscopic prin endoscopie digestivã superioarã. endoscopia digestivã ocupã un loc important în diagnosticul ºi stadializarea afecþiunilor hepatice destinate THx: diagnosticul colangitei sclerozante primitive ºi colangiocarcinomului care complicã evoluþia acesteia. hemoragia prin colopatie portal-hipertensivã) ºi biliare (stenoze ºi fistule biliare) la pacienþii cu afecþiuni hepatice terminale beneficiazã în momentul actual de terapie endoscopicã.risc corelat cu mãrimea varicelor ºi prezenþa semnelor roºii pe suprafaþa acestora (Fig. precum ºi al afecþiunilor hepatice fulminante. hemoragia digestivã. supravegherea pacienþilor transplantaþi pentru riscul de a dezvolta afecþiuni maligne la nivelul tubului digestiv. hemoroizilor ºi varicelor ano-rectale 4. ceea ce a determinat alungirea progresivã a timpului de aºteptare pe lista de THx ºi. se realizeazã cu succes prin metode endoscopice.1. ENDOSCOPIA DIGESTIVÃ LA PACIENÞII CU AFECÞIUNI HEPATICE. aprecierea riscului de sângerare . Fig. tratamentul imunosupresor ºi tratamentul complicaþiilor post-transplant au determinat creºterea supravieþuirii acestor pacienþi la 90% la 1 an ºi 80% la 5 ani post-transplant. ceea ce are drept rezultat creºterea probabilitãþii de a fi transplantat ºi ameliorarea prognosticului pre.1 La pacienþii cu cirozã hepaticã compensatã. EDS are ca scop detecþia varicelor esofagiene. 2. diagnosticul gastropatiei portal-hipertensive ºi încadrarea acesteia ca formã blândã sau severã 3. fãrã varice esofagiene. colita infecþioasã sau ischemicã.1). diagnosticul colopatiei portal-hipertensive.1 "Semne roºii" pe suprafaþa varicelor esofagiene. Ca urmare a succesului procedurii s-a întregistrat o creºtere logaritmicã a numãrului de pacienþi destinaþi THx. diagnosticul varicelor esofagiene (evaluarea prezenþei. înainte ºi dupã includerea pe lista de aºteptare pentru THx. inferioarã ºi colangiopancreatografie endoscopicã retrogradã. Fig. Pe de altã parte.

ci ºi cu gastrita atroficã ºi sclerodermia. varicele esofagiene mari (Fig.4).6) este importantã deoarece necesitã tratament profilactic.3 Varice esofagiene mari. convergent cãtre pilor ºi a mai fost denumitã “stomac în pepene verde”4 (Fig.2).3) nu necesitã urmãrire.5) nu necesitã urmãrire endoscopicã sau tratament profilactic. endoscopia trebuie repetatã la 1-2 ani interval pentru a detecta progresia cãtre varicele esofagiene mari ºi pentru a indica necesitatea terapiei profilactice.5 Hemoragia activã din ectazia vascularã gastricã poate beneficia de tratament endoscopic prin Fig. în mod caracteristic. trombi de fibrinã. raportatã nu numai în asociere cu ciroza hepaticã. Ea reprezintã o entitate clinicã. Fig.9 Cristian GHEORGHE . Leziunea se caracterizeazã endoscopic prin spoturi roºii dispuse linear în antru. Acesta constã în administrarea de b-blocante neselective (Propranolol sau Nadolol) asociate sau nu cu isosorbid dinitrat. endoscopicã ºi histopatologicã distinctã. Fig. endoscopia este indicatã numai în prezenþa hemoragiei digestive1 (Fig.7). Pentru hemoragia activã varicealã. aceastã leziune poate avea aspect de spoturi roºii difuze.4 Hemoragie varicealã activã. Histologic leziunea se caracterizeazã prin prezenþa unor ectazii vasculare conþinând.6 Gastropatie portal-hipertensivã severã. varice mici (Fig. Evaluarea leziunilor caracteristice gastropatiei portal-hipertensive se realizeazã în aceeaºi ºedinþã endoscopicã în care sunt evaluate varicele esogastrice.1.ENDOSCOPIA DIGESTIVÃ Fig. Administrarea de b-blocante este eficientã la aproximativ 50% dintre pacienþi. Detectarea lezinilor de gastropatie portal-hipertensivã severã (Fig. greu de diferenþiat de gastropatia portal-hipertensivã severã. Mai rar.1 Dupã detecþie. tratamentul endoscopic reprezintã standardul terapeutic actual2 (vezi capitolul “Hipertensiunea portalã”). la pacienþii cu varice esofagiene mari. Fig.3 O leziune gastricã descrisã frecvent la pacienþii cu hipertensiune portalã este ectazia vascularã gastricã.7 Ectazia vascularã gastricã (stomac "în pepene verde").5 Gastropatie portal-hipertensivã blândã.2 Pacienþii cu gastropatie portal-hipertensivã blândã (Fig.2 Doza eficientã de b-blocant este doza care scade alura ventricularã index cu 20-25% la 6-12 ore de la administrarea medicamentului. 202 .

Rata resângerarii din ulcerul gastric sau duodenal este de aproximativ Fig.Irinel POPESCU . Ib ºi IIa Forrest cu scopul de a opri sângerarea activã (stadiile Ia ºi Ib) ºi de a preveni resângerarea (IIa) (Fig. cauza fiind constituitã îndeosebi de hemoragia digestivã superioarã. iar mortalitatea în rândul acestor pacienþi este de 5 ori mai mare.stadiul Forrest IIc.12) ºi III. hemoragia prin ulcer se opreºte spontan.9 Hemoragie digestivã din ulcer . Semnele endoscopice detectate în timpul EDS pentru HDS. Asocierea dintre ciroza hepaticã ºi ulcerul gastric sau duodenal este bine definitã. Terapia endoscopicã este controversatã în stadiul IIb (Fig.9. Riscul resângerarii scade progresiv în primele 3 zile de la episodul iniþial. Fig. 203 .stadiul Forrest IIa.11 Hemoragie digestivã din ulcer . 28%.stadiul Forrest IIb.8. indicând riscul de resângerare se clasificã.10).stadiul Forrest Ia. O serie de trãsãturi endoscopice permit identificarea pacienþilor cu risc crescut. persistentã sau recidivantã.12 Hemoragie digestivã din ulcer . în acord cu Forrest. În majoritatea cazurilor (aproximativ 80%). Ulcerul este întâlnit de aproximativ 10 ori mai frecvent la pacienþii cu cirozã hepaticã decât în populaþia generalã.8. Tratamentul pacienþilor cu ulcer hemoragic se realizeazã Fig.10 Hemoragie digestivã din ulcer . coagulare în plasmã de argon.CHIRURGIA FICATULUI 9 Tabelul 1 Clasificarea Forrest. Hemoragie digestivã din ulcer . Fig. O minoritate de pacienþi prezintã hemoragie digestivã superioarã severã.stadiul Forrest Ib. în trei stadii (Tabelul 1). Fig. Tratamentul endoscopic al ulcerului hemoragic este indicat la pacienþii în stadiile Ia. Identificarea pacienþilor cu risc de resângerare este importantã datoritã ratei mari a mortalitãþii ºi posibilitãþii aplicãrii unui tratament endoscopic specific.11) ºi nu este indicatã în stadiile IIc (Fig.

este. 2. termocoagulare. apoi 8 mg/h).2. Hemoragia din varicele rectale poate fi tratatã prin ligaturã endoscopicã. bi. responsabile de creºterea morbiditãþii ºi mortalitãþii pre-transplant. alcool absolut.13 La pacienþii cu cirozã hepaticã în stadiu terminal (clasa Child B ºi C) supuºi ERCP ºi sfincterotomiei endoscopice. colangiografia percutanatã transhepaticã (PTC) cu drenaj biliar extern/intern poate fi utilizatã cu bune rezultate. coagulare în plasmã de argon).000. La un numãr redus de pacienþi. Numai 7% dintre aceºti pacienþi prezintã o EDS normalã.ENDOSCOPIA DIGESTIVÃ prezintã un episod de hemoragie digestivã inferioarã8. precum ºi pentru screeningul bolilor inflamatorii intestinale în cazul pacienþilor cu colangitã sclerozantã primitivã.9 Cristian GHEORGHE . coagulare cu laser. sepsisul (1%). Metodele endoscopice utilizate actualmente pentru hemostaza ulcerului se clasificã în metode termice (electrocoagulare mono-. ser fiziologic. tetradecilsulfat de sodiu.14 Varice recto-sigmoidiene.12 ERCP ºi sfincterotomia endoscopicã reprezintã o tehnicã endoscopicã eficientã ºi lipsitã de riscuri majore pentru tratamentul litiazei coledociene (Fig. Varicele esofagiene au fost evidenþiate la aproximativ 85% dintre pacienþi. varicele mari fiind prezente la 46%. metode care utilizeazã injectarea a variate substanþe chimice (adrenalinã 1:10.15). coagulopatiei ºi insuficienþei hepatice severe. colangiopancreatografia endoscopicã retrogradã (ERCP) a devenit procedura standard de diagnostic ºi terapie în afecþiunile cãilor biliare. în aceste cazuri. pancreatita (3-5%). aflaþi pe lista de aºteptare pentru THx.) ºi metode mecanice (clipsuri). glucozã 50%. trombinã etc. în general. cu sau fãrã litiazã biliarã asociatã.11 Terapia endoscopicã are ca scop ameliorarea simptomelor ºi stabilizarea pacienþilor pânã la transplant. polidocanol. În literaturã sunt publicate o serie de studii pe un numãr mare de pacienþi aflaþi pe lista de aºteptare pentru THx la care EDS a fost efectuatã ca parte a procesului de evaluare pentru THx. Aproximativ 4% din pacienþii cu cirozã hepaticã 204 .7 Majoritatea acestora sunt leziuni de colopatie portalhipertensivã (Fig. De la introducerea sa în practicã în 1968. Complicaþiile manevrei apar la 10% dintre pacienþi ºi includ: hemoragia (2-5%).14). excluderea cancerului colorectal. stenozele biliare determinate de colangita sclerozantã primitivã ºi afecþiuni simptomatice ale colecistului. de aceea.10 Fig. în asociere cu inhibitori de pompã de protoni administraþi intravenos (Omeprazol 80 mg în bolus.6 ªaptezeci la sutã din pacienþii cu cirozã hepaticã pot prezenta leziuni colonice vizualizate în cursul EDI.sau multipolarã. iar varicele gastrice la aproximativ 11% dintre aceºtia.9 Colonoscopia este indicatã la pacienþii asimptomatici aflaþi pe lista de aºteptare pentru THx pentru diagnosticul ºi excizia endoscopicã a polipilor. terapia endoscopicã nu este posibilã sau este ineficientã. sunt: litiaza coledocianã. Cele mai comune afecþiuni biliare la pacienþii cu boli hepatice în stadii terminale. colecistectomia laparoscopicã este consideratã minim invazivã ºi a devenit procedura terapeuticã standard. reprezintã un grup cu risc crescut la care chirurgia biliarã. Colangiopancreatografia endoscopicã retrogradã Pacienþii aflaþi pe lista de aºteptare pentru THx pot dezvolta variate afecþiuni biliare interesând colecistul ºi cãile biliare.11 Tratamentul endoscopic este minim invaziv ºi. endoscopic.13 Colopatie portal-hipertensivã. contraindicatã. Prevalenþa litiazei biliare la pacienþii cu cirozã hepaticã este semnificativ mai mare faþã de populaþia generalã. chiar laparoscopicã. riscul de sângera- Fig. cel mai inofesiv în cazul acestor pacienþi cu risc crescut datoritã hipertensiunii portale.13) sau varice recto-sigmoidiene (Fig. gastropatia portalhipertensivã a fost observatã la 50% dintre pacienþi. perforaþia (1%). În era laparoscopiei. Pacienþii cu cirozã hepaticã aflaþi pe lista de aºteptare pentru THx (clasa Child B sau C). Succesul manevrei este întâlnit în 85-90% din cazuri.

Fig. pentru calculii mici (sub 8 mm diametru) se poate utiliza dilatarea cu sonda cu balon a sfincterului Oddi. cu sau fãrã litiazã ºi cu minime stenoze intrahepatice.15 Sfincterotomie endoscopicã. prezenþa protezei fãcând.18). neregularitãþi parietale ºi prezenþa sludge-ului biliar. cu aspect de “ºirag de mãrgele” (Fig.Irinel POPESCU . re ºi sepsis poate fi redus prin administrarea de antibiotice. nu beneficiazã de tratament endoscopic. precum ºi cei aflaþi în stadii terminale ale afecþiunii. pentru reducerea riscului de sângerare asociat sfincterotomiei. cu segmente interstenotice normale sau dilatate. metoda optimã pentru detectarea ºi tratamentul endoscopic al stenozelor dominante. fiind grevatã de riscul complicaþiilor pancreatice (pancreatita acutã) precum ºi de riscul diseminãrii infecþiei în cãile biliare neinfectate. Majoritatea pacienþilor cu colangitã sclerozantã sunt supuºi unui ERCP ca parte a procesului de evaluare pre-transplant. scurte. ERCP nu este o metodã inofensivã.16 Extracþia de calculi coledocieni cu sonda Dormia. Stenozele detectate colangiografic beneficiazã de dilatare ºi protezare endoscopicã. urmatã de extragerea cu balonul a calculilor. Pacienþii cu stenoze intrahepatice difuze severe.17 Aspect colangigrafic de colangita sclerozantã primitivã. Calculii coledocieni la aceºti pacienþi pot fi îndepãrtaþi în momentul efectuãrii THx. 205 . ERCP reprezintã standardul de aur pentru diagnosticul colangitei sclerozante. 50% dintre aceºti pacienþi au colangitã sclerozantã primitivã. de regulã. Pacienþii cu calculi coledocieni care nu pot fi extraºi endoscopic beneficiazã de plasarea unei proteze biliare ce faciliteazã drenajul ºi previne obstrucþia cãii biliare. dificil diagnosticul citologic al displaziei ºi malignizãrii.14 ERCP asociatã cu periajul sau biopsia ductelor biliare permite diagnosticul pentru detecþia colangiocarcinomului (Fig. evaluarea funcþiei de sintezã hepaticã. Alte elemente frecvent întâlnite sunt reprezentate de diverticuli. Cea mai bunã indicaþie pentru terapia endoscopicã o reprezintã pacienþii cu stenoze extrahepatice dominante.11 Metodele endoscopice de îndepãrtare a calculilor coledocieni sunt: • pentru calculii foarte mici: lavajul cãii biliare cu soluþie salinã ºi extracþia cu sonda cu balon • extracþia calculilor cu sonda Dormia (pentru calculii mici ºi medii) (Fig. Fig. complicaþie redutabilã a colangitei sclerozante.11 Pacienþii cu afecþiuni colestatice hepatice reprezintã aproximativ 20% din indicaþiile de THx. trombocite ºi plasmã proaspãtã congelatã. de asemenea.CHIRURGIA FICATULUI 9 Fig.17). De asemenea. precum ºi evaluarea stenozelor ºi infecþiei cãilor biliare. Stenozele sunt.ºi extrahepatice. cu scopul reducerii riscului angiocolitei.16) • litotripsia mecanicã (pentru calculii mari). Protezarea pe termen lung a stenozelor biliare creºte riscul infecþiilor. Trãsãtura colangiograficã a colangitei sclerozante primitive este reprezentatã de prezenþa stenozelor multifocale difuze la nivelul ductelor biliare intra. precum ºi pentru diagnosticul colangiocarcinomului complicând evoluþia colangitei sclerozante.13 Evaluarea unui pacient cu colangitã sclerozantã primitivã pentru THx cuprinde evaluarea hipertensiunii portale.

iar dacã hemoragia nu este controlatã este indicatã intervenþia chirurgicalã. Alte metode destinate evaluãrii anatomice a sistemului biliar includ colangiografia prin rezonaþã magneticã nuclearã ºi ecoendoscopia. Endoscopia digestivã superioarã Post-transplant.1. obstrucþie biliarã sau pancreatitã. ulcerului.9 Cristian GHEORGHE .citologie prin periaj prelevatã la momentul ERCP. Hemoragia de la nivelul anastomozei coledoco-jejunale se trateazã endoscopic prin termocoagulare sau laser.17 Tipul de protezã sau cateter de drenaj nazo-biliar variazã în raport cu lungimea arborelui biliar ºi distanþa dintre vezicula biliarã ºi duoden. poate fi reprezentatã de anastomoza arterialã. are dimensiuni mari. post-transplant. Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice. Prevalenþa litiazei biliare este semnificativ mai mare la pacienþii cu cirozã hepaticã comparativ cu pacienþii non-cirotici (ajungând în unele statistici la 59%)16. o hemoragie gastrointestinalã severã sau hemoperitoneu masiv18. infecþia cu Candida albicans poate determina disfagie ºi odinofagie datoratã esofagitei candidozice (Fig. Ulcerul gastric hemoragic este întâlnit în prima sãptãmînã post-transplant. ENDOSCOPIA DIGESTIVÃ DUPÃ TRANSPLANTUL HEPATIC 3. Ecoendoscopia cu aspiraþie cu ac fin din limfoganglionii periportali este indicatã pentru evaluarea metastazelor. Litiaza biliarã simptomaticã se poate complica cu colecistitã acutã.12 Obiectivul terapiei pre-transplant pentru pacienþii cu litiazã biliarã simptomaticã este paliativ. se localizeazã pe mica curburã gastricã ºi are drept cauzã ischemia mucoasei gastrice.11 Protezarea colecistului a fost utilizatã pentru colecistita acutã. gastritei de stres. exteriorizatã ca melenã sau hematochezie. colecistita recurentã ºi colica biliarã. EDS este indicatã pentru urmãtoarele manifestãri clinice: hemoragia digestivã superioarã. deºi persistenþa acestora la o lunã de la transplantul hepatic nu este o situaþie neobiºnuitã.18 Colangiocarcinom complicând evoluþia unei colangite sclerozante primitive . de asemenea. Varicele eso-gastrice retrocedeazã. îndeosebi atunci cînd este necesarã interpunerea unui grefon între aortã ºi artera hepaticã a donatorului. Rata mortalitãþii post-colecistectomie este de aproximativ 1% la pacienþii non-cirotici ºi de 83% la pacienþii cu cirozã hepaticã avansatã. Hemoragia digestivã superioarã (HDS) se poate datora varicelor eso-gastrice. Terapia paliativã constã în plasarea unei proteze între vezicula biliarã ºi duoden prin intermediul ERCP.ENDOSCOPIA DIGESTIVÃ 3.14 Tratamentul hemoragiei variceale post-transplant se realizeazã prin ligaturã sau scleroterapie endoscopicã. aprecierea extensiei ºi identificarea displaziei. Tratamentul constã în administrarea de inhibitori de pompã de protoni. Ruptura unui anevrism micotic al arterei hepatice poate determina.15 Litiaza biliarã vezicularã reprezintã cea mai comunã afecþiune a colecistului. Istoria naturalã a colangitei sclerozante primitive variazã. numai o proporþie redusã de pacienþi dezvoltând colangiocarcinom (9-15%). greaþã. Durerea epigastricã. durerea epigastricã ºi disfagia. ºi face posibilã paliaþia simptomelor pînã în momentul transplantului. plasmã proaspãtã congelatã. 206 . O sursã potenþialã de hemoragie digestivã severã. De exemplu. Fig. de regulã. greaþa ºi vãrsãturile pot apare în primele sãptãmâni post-transplant ºi se datoreazã infecþiilor sau medicamentelor. Proteza biliarã previne impactarea calculilor în arborele biliar. ERCP sau PTC cu periajul sau biopsia epiteliului biliar reprezintã “standardul de aur” pentru diagnosticul afecþiunii. infecþia cu citomegalovirus poate determina leziuni localizate oriunde în tubul digestiv. În aceste situaþii este necesarã intervenþia chirurgicalã.19). producând disfagie. rupturii unei fistule vasculare sau anevrism al arterei hepatice. masã eritrocitarã ºi trombocitarã. mycofenolatul mofetil se asociazã cu cea mai mare ratã de efecte adverse la nivelul tubului digestiv.15 Pacienþii cu colangitã sclerozantã primitivã aflaþi pe lista de aºteptare pentru THx necesitã monitorizare prin ERCP ºi citologie prin periaj sau determinare de CA 19-9. hemoragie sau diaree. pacienþii cu coledoco-jejunostomã pe ansã în Y à la Roux pot prezenta hemoragie de la nivelul anastomozei bilio-digestive. Dintre medicamentele imunosupresoare utilizate post-transplant. deteminând frecvent sindrom dispeptic prin ulceraþii gastro-duodenale.

Fig. utilizarea unor imunosupresoare din ce în ce Tabelul 2 Cauzele diareei post-transplant. inhibitori de pompã de protoni. îndeosebi infecþioase ºi medicamentoase (Tabelul 2). supravegherea pacienþilor transplantaþi pentru colangitã sclerozantã primitivã care asociazã boli inflamatorii intestinale ºi screeningul pacienþilor transplantaþi. ea poate avea multiple cauze. mucus ºi puroi posttransplant la pacienþii transplantaþi pentru colangitã sclerozantã primitivã impune evaluarea colonoscopicã promptã pentru diagnosticul bolilor inflamatorii intestinale. pentru riscul de a dezvolta afecþiuni maligne intestinale. Diareea este frecvent întâlnitã în perioada precoce post-transplant.CHIRURGIA FICATULUI 9 Fig. 3. nutriþia enteralã. sindromul de poluare bacterianã. riscul cumulativ al displaziei fiind de 15% la 5 ani ºi 21% la 8 ani. diareea indusã de antibioterapie ºi alte medicamente utilizate în regimurile terapeutice post-transplant (suplimente de magneziu. Reconstrucþia biliarã este privitã din punct de 207 . infecþii gastrointestinale (infecþia cu citomegalovirus sau herpes simplex virus) (Fig. mai potente pentru profilaxia rejetului se asociazã cu un risc crescut de dezvoltare a afecþiunilor maligne la pacienþii transplantaþi. creºterea sau caracterul fluctuant al testelor de colestazã (gama-glutamiltranspeptidaza. nivelul fluctuant al concentranþiei ciclosporinei. prezenþa colangitei la examenul histologic ºi tromboza arterei hepatice ce poate determina apariþia stenozelor biliare intrahepatice cu etiologie ischemicã.19 Esofagitã candidozicã. Malnutriþia determinã o diaree osmoticã prin hipoalbuminemie ºi edem al peretelui intestinal.Irinel POPESCU . imunomodulatoare ca mycofenolatul mofetil ºi azatioprina). deºi în literaturã se impune din ce în ce mai mult intensificarea supravegherii colonoscopice. Colangiopancreatografia endoscopicã retrogradã Indicaþiile examinãrii sistemului biliar dupã transplantul hepatic includ: febra recurentã. 3. Apariþia diareei cu sânge.19-21 Într-un studiu recent. de asemenea indicatã pentru screeningul cancerului colorectal la toþi pacienþii transplantaþi cu vârstã de peste 40 de ani sau cu rude de gradul I cu cancer colorectal. Teoretic. sindromul diareic. Pacienþii cu rectocolitã ulcerohemoragicã prezintã un risc crescut de apariþie a displaziei ºi adenocarcinomului colorectal post-transplant. malabsorbþia sãrurilor biliare. fosfataza alcalinã. la 6 luni interval. Supravegherea colonoscopicã anualã a acestor pacienþi este esenþialã14. Endoscopia digestivã inferioarã Indicaþiile efectuãrii endoscopiei digestive inferioare post-transplant sunt hemoragia digestivã inferioarã. Pacienþii cu pancreatitã alcoolicã ºi insuficienþã pancreaticã exocrinã pre-transplant pot dezvolta diaree ºi malabsorbþie în cursul dietei hipercalorice administrate postoperator.22 riscul dezvoltãrii cancerului colorectal la pacienþii cu rectocolitã ulcerohemoragicã transplantaþi pentru colangitã sclerozantã primitivã este de 4 ori mai mare decât în cazul pacienþilor netransplantaþi. 22. bilirubina). Acestea includ colita pseudomembranoasã determinatã de Clostridium difficile.2.21 Colonoscopia anualã este.20 Colitã cu citomegalovirus.3.20).

ele beneficiazã de tratament chirugical. posibilitatea decompresiei sistemului biliar. Tubul T este pensat imediat post-transplant ºi eliberat dacã se identificã o fistulã precoce. cel mai frecvent. leziuni de gastropatie sau colopatie portal-hipertensivã) ºi pentru identificarea unor leziuni care contraindicã efectuarea transplantului hepatic (de exemplu. Numeroºi pacienþi prezintã numai febrã. evaluarea endoscopicã pretransplant a pacienþilor asimptomatici este esenþialã pentru aprecierea riscului complicaþiilor asociate cu hipertensiunea portalã (de exemplu.5 ore) se asociazã cu o scãdere a incidenþei stenozelor biliare intrahepatice de la 20% la 1. Din nefericire. Un examen ecografic este recomandat în cursul primei zile post-transplant ºi repetarea unei colangiografii pe tubul Kehr în zilele 3-5. În majoritatea centrelor.22. Prevalenþa complicaþiilor biliare post-transplant variazã între 10 ºi 34%. se poate 208 . Fistulele mari se datoreazã. conservarea funcþiei grefei ºi preîntâmpinarea retransplantului. Acest sludge poate fi reprezentat de cheaguri biliare apãrute ca rezultat al hemobiliei secundare unei puncþii biopsii hepatice sau descuamãrii epiteliului biliar ca urmare a leziunilor ischemice. evaluate ecografic. tehnica combinatã ERCPPTC poate fi utilã pentru profilaxia infecþiilor. intervenþia endoscopicã (dilatarea cu balon a stenozei ºi plasarea unei proteze de 10. Dacã controlul simptomatologiei ºi modificãrilor biologice necesitã episoade repetate de dilatare ºi protezare.). injuriei ischemice a ductului biliar al donatorului ºi necesitã rezecþie ºi reconstrucþie biliarã. complicaþii biliare sau sistemice – infecþioase. Tromboza arterei hepatice ºi timpul prelungit de ischemie rece predispun la apariþia stenozelor biliare intrahepatice. cu apariþia fistulelor ºi stenozelor biliare. Stenozele anastomotice determinã febrã. de regulã. Datoritã perioadei îndelungate pe lista de aºteptare. accesul radiologic fãrã a fi necesarã efectuarea ERCP sau PTC. plasarea sondei de nutriþie enteralã. Fistulele biliare pot interesa anastomoza coledoco-coledocianã. ulterior. peste 50% dintre fistulele anastomotice bilio-digestive apar în prima lunã posttransplant ºi se asociazã cu tromboza arterei hepatice. apariþia unui nivel de gaz liber interhepato-diafragmatic la radiografia abdominalã simplã sau a unei colecþii subhepatice detectatã ecografic sau computer tomografic. afecþiuni maligne). de regulã. polipectomia etc. În majoritatea centrelor se preferã efectuarea unei colangiografii intraoperatorii pe tubul Kehr pentru o corectã poziþionare a acestuia ºi pentru identificarea fistulelor apãrute precoce posttransplant. Dacã tubul T a fost suprimat. Dupã transplantul hepatic.9 Cristian GHEORGHE . durere abdominalã. colangiografia RMN are avantajul caracterului non-invaziv. PTC sau RMN.23 Stenozele biliare intrahepatice datorate colangiopatiei ischemice sunt dificil de tratat ERCP. 11. în speranþa cã.7%. aceasta poate rãmâne pe loc timp de 3-4 luni. Protezarea anastomozei biliare cu tub T este controversatã într-o serie de studii recente. hemoragia digestivã din varice eso-gastrice. Ele determinã durere localizatã în hipocondrul drept sau dureri ºi meteorism difuz abdominal ca rezultat al peritonitei biliare sau dezvoltãrii unui abces. boala limfoproliferativã). Ischemia determinã necroza epiteliului biliar. ligatura profilacticã a varicelor esofagiene. endoscopia se efectueazã pentru o serie de probleme specifice (hemoragii digestive. se recomandã convertirea chirurgicalã a anastomozei biliare într-o coledoco-jejunostomã. În mod categoric. Ocazional. coledoco-jejunostoma sau inserþia tubului T. mici ºi se trateazã numai prin drenaj pe tubul Kehr. În concluzie. intervenþiile endoscopice profilactice devin imperative pentru reducerea mortalitãþii pe lista de aºteptare ºi menþinerea pacienþilor într-o condiþie bunã pentru transplantul hepatic (de exemplu. protezarea endoscopicã a cãii biliare pot fi salutare pentru aceste situaþii. dar dezavantajul major al imposibilitãþii intervenþiei terapeutice. Colangiografia pe tubul Kehr este utilã pentru diagnostic.ENDOSCOPIA DIGESTIVÃ vedere al dificultãþii tehnice ca un “cãlcâi al lui Achile” în transplantul hepatic ºi continuã sã reprezinte o problemã indiferent de tipul anastomozei biliare (coledoco-coledocianã sau coledoco-jejunoanastomozã în Y à la Roux). acestea sunt. Fistulele la nivelul anastomozei biliodigestive beneficiazã. de protezare endoscopicã sau radiologicã intervenþionalã (montarea unui drenaj biliar extern/intern percutanat transhepatic în cursul PTC). Simpla eliberare a tubului T ºi. examenul imagistic poate pune în evidenþã existenþa unui material în lumenul cãii biliare (sludge) care poate determina obstrucþia parþialã a tubului T sau anastomozei coledoco-coledociene. Reducerea timpului de ischemie rece sub 13 ore (în medie 9. Complicaþiile biliare care beneficiazã de terapie endoscopicã sunt fistulele ºi stenozele biliare anastomotice sau intrahepatice. Stenozele la nivelul coledoco-jejunostomei sunt rareori întâlnite datoritã lumenului mare al anastomozei ºi beneficiazã de tratament intervenþional prin PTC. dupã îndepãrtare stenoza este nesemnificativã ºi permite o bunã funcþionare a grefei. diagnosticul de stenozã biliarã se poate realiza prin ERCP. creºterea asimptomaticã a enzimelor de colestazã ºi dilatarea cãilor biliare intrahepatice ºi cãii biliare principale a donatorului. deºi avantajele plasãrii tubului T în cursul transplantului hepatic sunt bine statuate: posibilitatea monitorizãrii funcþiei ficatului transplantat imediat dupã reperfuzie.5 sau 12 F) este preferatã pentru tratamentul stenozelor anastomotice.

Maddrey WC. Gastroenterology 87:1165-1170. Li S. Shayani V. et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography with emphasis on liver disease patients. Gambardella L. Swain MW. Payen JL. et al. Gheorghe. Yanaga K. Am J Surg 164:536-540. eds. 1998.Colonic disease in cirrhotic patients with portal hypertension: An endoscopic and clinical evaluation. Garcia-Pagan JC. et al. 1992. 8. Primary prophylaxis. Oxford: Blackwell Science Ltd. et al. Is it indicated? Am J Gastroenterol 94:871-875.ºi post-transplant hepatic. et al. ed. Oxford: Blackwell Science Ltd. Endoscopic therapy for biliary tract disease before orthotopic liver transplantation. 17. C. ed. Gastric antral vascular ectasia: the watermelon stomach. In: De Franchis R. Schiff’s Diseases of the Liver. inflammatory bowel disease. In: De Franchis R. Lehman G. 127-131 4. Shrestha R. colorectal neoplasms after hepatic transplantation in inflammatory bowel disease. Cales P. Relationships between sclerosing colangitis. 1992. Ashraf M. Ganguly S. 9. Cales P. Brown RS Jr. D’Alessandro AM. 19. Lehman GA. Endoscopic treatment of patients with portal In: Schiff ER. The biliary tree – the Achille’s tendon of liver preservation? Transplantation 53:1167-1170. Lee E. Philadelphia: Lippincott-Raven. Gastrointest Endosc Clin North Am 11:45-64. Serra MA.CHIRURGIA FICATULUI 9 afirma cã endoscopia digestivã are un rol decisiv ºi integrat în managementul adecvat al pacienþilor pre. Sorell MF. 16. Langnas AN. Clin Liv Dis 4:607-618. Bahtia V. 22. Grace ND. et al. Routine endoscopy in liver transplant candidates. 1997. 20. Garcia F. et al. In: Schiff ER. Russo MW. 23-35. 1998. 1990. eds. 1999. Sarin SK. Tuluvath PJ. D’Amico G. 3. Scan J Gastroenterol 32:1061-1065. Diagnosis of portal hypertension: How and when. Lough JO. 1993. Lasch H. Garcia-Tsao G. et al. Treatment of high risk pacients with symptomatic cholelithiasis by endoscopic gallbladder stenting. Harms BA. Mycotic aneurysm of arterial conduct presenting as massive upper gastrointestinal hemorrhage after liver transplantation. et al. Philadelphia: Lippincott-Raven. 443-452. 2001. Abdominal operations in patients with cirrhosis: still a major surgical challenge. Maddrey WC. 301-330. Liver Transpl Surg 4:435-437. Gastroenterology 118:905-911. Dis Colon Rectum 36:908-912. 1995. Rom J Gastroenterol 4:195-197. Sherman S. Portal hypertension III. Stratta RJ. Evaluation of potential liver transplant recipients. 13. Sanchez-Urdazpal L. Poles MA. et al. Marsh JW. Hepatology 21:1226-1229. Bleday R. Pasricha PJ. Development of colon cancer after liver transplantation for primary sclerosing colangitis. Increased risk of early 209 . 2001. Watson W. Del Olmo JA. 1995. Bresci G. 1991. 2000. In: Killenberg PG. 6. 11. 1999. Portal-hypertensive gastropathy (Editorial). Gastrointest Endosc 37:383-393. Knechtle SJ. Prevalenmce and incidence of gallstones in liver cirrhosis. Higushi H. Portal hypertension III. Donovan JP. 14. eds. 23. Oxford: Blackwell Science. J Clin Gastroenterol 26:222-226. et al. 21. Cotton PB. Schiff’s Diseases of the Liver. 12. 18. Kalloo AN. Martin P. Surgery 118:615-620. 1984. 5. Severe portal hypertensive gastropathy and antral vascular ectasia are distinct entities in patients with cirrhosis. Sorell MF. Medical care of the liver transplant recipients. 1994. 1999. et al. 10. 1997. Parisi G. BIBLIOGRAFIE 1.Irinel POPESCU . Venes J. Jabbari M. Gastrointest Endosc 40:608-610. 2001. Goldman DE. Voigt JJ. 15. et al. Special report: Endoscopic sphincterotomy complications and their management: An attempt at consensus. Hepatology 11:477-481. Diffuse biliary injury after orthotopic liver transplantation. Surgery 122:730-736. and cancerin patients undergoing liver transplantation. Cherry R. Krom RAF. 1995. 2000. Jessurun J. 2001. Endoscopic management of the liver transplant patients. Clavien PA. 7. The prevalence and spectrum of colonic lesions in patients with cirrhotic and noncirrhotic portal hypertension. 36-64 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful