PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.SOETOMO
Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6-8, Telp. (031) 5501011, Fax. (031) 5022068

SURABAYA

BIODATA
I. KETERANGAN PERORANGAN
a.

NIP Lama

: ..........................................................
: ..........................................................

b.

Nama

: ..........................................................

c.

Tempat Lahir

: ..........................................................

Tanggal Lahir

: ..........................................................

d.

Agama

: ..........................................................

e.

Pangkat Terakhir

: ..........................................................

TMT Pangkat Terakhir

: ..........................................................

f.

No.

NIP Baru

Foto Terbaru
Berwarna
4x6

Pendidikan Terakhir
Tingkat Pendidikan

: SD/SLTP/SLTA/D1/D2/D3/D4-S1/S2/S3

Fakultas/Jurusan

: ..........................................................

Sekolah/Universitas

: ..........................................................

Tahun Lulus

: ..........................................................

g.

Jabatan Terakhir

: ..........................................................

h.

Alamat Rumah

: ..........................................................

RT.

: ......................

Provinsi

: ..........................................................

Kabupaten

: ..........................................................

Kecamatan

: ..........................................................

Desa

: ..........................................................

Telp.: .............................

RW. : .................

Kode Pos.: .................

i.

Unit Kerja

: ..........................................................

j.

No. Karpeg

: ......................

No. Taspen

: .....................................

k.

No. Karis / Karsu

: ......................

No. Askes

: .....................................

Pangkat / Gol. Ruang

TMT
Pangkat

Surat Keputusan
Nomor

Tanggal

Pejabat Yang
Menetapkan

Juru Muda - I/a
Juru Muda Tk.I - I/b
Juru - I/c
Juru Tk.I - I/d
Pengatur Muda - II/a
Pengatur Muda Tk.I - II/b
Pengatur - II/c
Pengatur Tk.I - II/d
Penata Muda - III/a
Penata Muda Tk.I - III/b
Penata - III/c
Penata Tk.I - III/d
Pembina - IV/a
Pembina Tk.I - IV/b
Pembina Utama Muda - IV/c
Pembina Utama Madya - IV/d
Pembina Utama - IV/e
Halaman 1

III. Riwayat Diklat Fungsional No. Riwayat Diklat Struktural No. Riwayat Pendidikan No. Nama Diklat Tempat / Penyelenggara Angkatan / Tanggal Diklat STTPP Nomor Tanggal VI. Jenjang Jurusan SD Nama Asal Sekolah Kepala Sekolah / Dekan STTB / Ijasah Nomor Tanggal SLTP SLTA D1 D2 D3 S1 / D4 S2 S3 V. Riwayat Jabatan Struktural / Fungsional No. Surat Keputusan Nomor Tanggal Jabatan / TMT Pejabat Yang Menetapkan IV. Nama Diklat Tempat / Penyelenggara Angkatan / Tanggal Diklat STTPP Nomor Tanggal Halaman 2 .

Seminar/Lokakarya/Simposium No. Penataran No. Riwayat Diklat Teknis No. Nama Penataran Tempat / Penyelenggara Tanggal Penataran Piagam Nomor Tanggal IX. Nama Seminar Tempat / Penyelenggara Tanggal Seminar Piagam Nomor Tanggal Halaman 3 .VII. Nama Diklat Tempat / Penyelenggara Angkatan / Tanggal Diklat Piagam Nomor Tanggal VIII.

............................. : ...................... 2........................ a.. Telepon: : ... Provinsi: : ............................................................. d.............. b..................... : ............... Kode pos: XI................ Pekerjaan: : ...................................................................................................................................... : ................... : ........ : ..... Data Suami / Istri No...... : ............................................................ Provinsi: : ..................... e................................................................. Telepon: : ................................................................................... Kabupaten: : ....... : .................. Kecamatan: : .... Tanggal Lahir: : ............. Nama: : ............................................................. 2............ : ............. 5............................ f................................................................................... : .................................................. c.. Nama Anak Tempat / Tanggal Lahir L/P Tunjangan Keluarga Tunjangan Halaman 4 ........X......................................................................................................................................... : ....................... Kecamatan: : . : ....... Alamat: : ...................... Desa: : ...................... Kabupaten: : ........ Riwayat Keluarga Ayah Ibu 1............................. Nama: : .................... a....... : ............................................. b.................... Kode pos: Ayah Mertua Ibu Mertua 1.................. Alamat: : ....... f................ : ......................................................... : ....... : ................... : ............ Tanggal Lahir: : ........................... Pekerjaan: : ............................. Data Anak No... 3.............. 4. : .................................................... : ............................................. : ......... : ............................................................... c..................................... Tempat Lahir: : ...... d.................................................................. Tempat Lahir: : .......................... 3................ Nama Suami / Istri Tempat dan Tanggal Lahir Pendidikan Tanggal Kawin Tunjangan Pekerjaan Pendidikan Pekerjaan XII............................................................................... Desa: : .............. : ............................................................................................ : ................. 4.... : ....................... 5..................................................................................... e....................... : .....................................................................

Halaman 5 ... Nama Negara Jenis Penugasan Lama Tugas Tahun Surabaya... .. Riwayat Penghargaan No...... Nama Penghargaan Surat Keputusan Nomor Tanggal Nama Pimpinan Tahun XIV.XIII. 2012 NIP.................. Riwayat Penugasan Luar Negeri No....

Riwayat Kepangkatan No. NIP / NRP : b. j. KETERANGAN PERORANGAN a. Jemur Andayani No.PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jl. k. i. h. Riwayat Pendidikan No. Karpeg No. l. Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pangkat Terakhir TMT Pangkat Terakhir Pendidikan Terakhir Tingkat Pendidikan Fakultas/Jurusan Sekolah/Universitas Tahun Lulus Jabatan Terakhir Alamat Rumah No. (031) 8477404 SURABAYA BIODATA I. Surat Keputusan Nomor Jabatan / TMT Pejabat Yang Menetapkan Tanggal IV. Riwayat Diklat Struktural No. Karis / Karsu No. Askes No. Ruang TMT Pangkat Surat Keputusan Nomor Tanggal Pejabat Yang Menetapkan III. (031) 8477551 Fax. Jenjang Jurusan SD SMP SMA S1 S2 S3 Nama Asal Sekolah Kepala Sekolah / Dekan STTB / Ijasah Nomor Tanggal V. f. Foto Berwarna 4x6 : : : : : : : : : : II. 1 Telp. Gol. Taspen : : : : : : d. e. g. c. Nama Diklat Tempat / Penyelenggara Angkatan / Tanggal Diklat STTPP Nomor Tanggal . Riwayat Jabatan Struktural / Fungsional No.

Kabupaten: e. 5. Kode pos: Ibu Mertua . Riwayat Keluarga Ayah 1. 4. Penataran No. Nama: Tempat Lahir: Tanggal Lahir: Pekerjaan: Alamat: a. Ibu Nama: Tempat Lahir: Tanggal Lahir: Pekerjaan: Alamat: a. Kecamatan: d. Riwayat Diklat Teknis No. 5. Nama Penataran Tempat / Penyelenggara Tanggal Penataran Piagam Nomor Tanggal IX. 3. Desa: c. 4. Kabupaten: e. Telepon: b. Telepon: b. Propinsi: f. Seminar/Lokakarya/Simposium No. Propinsi: f. Riwayat Diklat Fungsional No. 2. Kecamatan: d.VI. Kode pos: Ayah Mertua 1. Nama Seminar Tempat / Penyelenggara Tanggal Seminar Piagam Nomor Tanggal X. Nama Diklat Tempat / Penyelenggara Angkatan / Tanggal Diklat Piagam Nomor Tanggal VIII. Nama Diklat Tempat / Penyelenggara Angkatan / Tanggal Diklat STTPP Nomor Tanggal VII. 3. Desa: c. 2.

Riwayat Penugasan Luar Negeri No. Tahun Jenis Cuti Surat Cuti Nomor Tanggal Lama Cuti Keterangan XVIII. Riwayat Keanggotaan Organisasi No.XI. Data Suami / Istri No. Nama Suami / Istri Tempat dan Tanggal Lahir Tanggal Kawin Pendidikan Tunjangan Pekerjaan Pendidikan Pekerjaan XII. Riwayat Hukuman Disiplin Pegawai No. Nama Anak Tempat / Tanggal Lahir L/P Tunjangan Keluarga Tunjangan XIII. Riwayat Cuti No. Jenis Pelanggaran Surat Keputusan Nomor Tanggal Pejabat Yang Menetapkan XVII. Nama Negara Jenis Penugasan Lama Tugas Tahun . Data Anak No. Riwayat Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan No Tahun N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 Jumlah Rata .Rata Keterangan N1 : Kesetiaan N2 : Prestasi Kerja N3 : Tanggung Jawab N4 : Ketaatan N5 : Kejujuran N6 : Kerjasama N7 : Prakarsa N8 : Kepemimpinan XVI. Riwayat Penghargaan No. Nama Organisasi Lama Menjabat Jabatan Nama Pimpinan Tempat XIV. Surat Keputusan Nomor Tanggal Nama Penghargaan Nama Pimpinan Tahun XV.

Riwayat Penguasaan Bahasa No. Jenis Bahasa Nama Bahasa Kemampuan Bicara .XIX.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.