II. Daca diagnosticul de sarcina este pozitiv: Se va face: 1.

O anamneza metodica si amanuntita care sa permita înca de la prima consultatie depistarea sarcinii cu risc obstetrical crescut: risc datorat terenului: vârsta pacientei (sub 18 ani sau peste 35 de ani), talia (sub 1,55 m), greutatea (ex. femeie obeza, prezentând un teren diabetic), paritatea (marile multipare, primipare, prea tinere sau prea în vârsta). circumstante socio-economice: prezinta risc crescut pacientele ce lucreaza în mediu toxic, ce efectueaza munci fizice grele, prezinta conditii improprii de locuit; antecedente heredocolaterale (de exemplu prezenta unor boli genetice în familie); antecedente obstetricale: sarcina cu risc prezinta pacientele care au avut în antecedente avorturi repetate, nasteri premature, copii nascuti morti, cu malformatii sau cu sechele psihomotorii; antecedente ginecologice: risc crescut au pacientele ce au prezentat în antecedente tratament pentru sterilitate, malformatii uterine, interventii chirurgicale pe corp sau col uterin; antecedente personale patologice: hipertensiune arteriala, patologie vasculara, diabet zaharat, infectii urinare, afectiuni care modifica dimensiunile bazinului osos (fracturi de bazin, cifoscolioza). 2. Se va calcula cât mai exact posibil vârsta sarcinii si data probabila a nasterii. Astfel: la data primei zile a ultimului ciclu se vor adauga 10 zile si apoi 9 luni, obtinând astfel data probabila a nasterii. Durata unei sarcini este de 285 de zile +/-10 zile. în cazul unor cicluri neregulate, cu data incerta a fecundatiei sau în cazul unor date anamnestice incerte, vârsta gestationala se va calcula coroborând examenul clinic cu examenul ecografic precoce. 3. Se efectueaza examenul clinic general pe aparate si sisteme urmat de examenul clinic obstetrical. 4. Se vor prescrie examinari complementare obligatorii: determinarea grupului sangvin si a Rh-ului; hemograma; glicemia; analiza de urina (APZ, glicozurie cantitativa - la nevoie); serologia pentru sifilis , SIDA. Alte examene pot fi recomandate, în functie de caz: serologia pentru rubeole si toxoplasmoza; hipergiicemia provocata (în cazul suspiciunii unui diabet); serologia hepatitei B; tehnici de diagnostic antenatal (de exemplu în caz de vârsta a femeii peste 35 de ani, antecedente familiale de anomalii cromosomiale); alte examinari impuse de o patologie preexistenta sarcinii.

5. Se vor acorda câteva sfaturi utile gravidei: - sa nu manânce "pentru doi" , dar regimul alimentar sa fie îmbogatit, echilibrat în glucide, lipide si proteine. Cresterea în greutate pe parcursul întregi i sarcini va fi de 10-12 kg; - sa evite munca fizica grea, calatoriile lungi si oboseala excesiva; sa respecte orele de odihna; - îmbracamintea si încaltamintea sa fie comode; - va evita orice administrare de medicamente fara avizul medicului; - se va recomanda participarea la cursurile organizate în cadrul scolii mamei Creşterea ponderală ideală a unei gravide este de 10-12 kg, lunar câte 1,5-2 kg şi nu mai mult de 500g pe săptămână în ultima lună.

DIAGNOSTICUL CLINIC DE SARCINĂ ÎN TRIMESTRUL II (săptămânile 17-28)
- în trimestrul II, în afara datelor obtinute în primul trimestru, se vor urmari atent: - cresterea în greutate si valorile tensiunii arteriale; - examenul obstetrical va urmari înaltimea fundului uterin, circumferinta abdominala, prezenta batailor cordului fetal (din luna a 5-a), eventualele modificari decelabile la examenul cu valve sau tuseul vaginal. Prin balotare abdominala sau combinata se pot percepe parti mici fetale; - este recomandata efectuarea unei ecografii morfologice (la 20 SA) pentru depistarea unor malformatii fetale ; - se vor repeta examinarile curente de laborator (hemograma, glicemie, exemenul urinei). Dublu test de sarcina (intre saptaminile 11 - 13), Triplu test de sarcina (intre saptaminile 16 - 18), Cvadruplu test. Toate aceste teste sint folosite pentru screeningul defectelor de tub neural si a anomaliilor cromozomiale (de ex. trisomia 21 = sindromul Down, trisomia 13, trisomia 18, sindrom Turner). Daca la unul dintre aceste teste apar modificari, in sensul unui risc crescut pentru malformatii fetale, urmatorul pas este efectuarea amniocentezei (intre saptaminile 16 - 22 de sarcina), in cadrul careia se va efectua analiza cromozomilor fetali. - Tot in trimestrul II, la gravidele cu incompatibilitate in sistem Rh se va recomanda depistarea anticorpilor anti Rh (in saptamina 28), analiza ce va fi repetata in trimestrul III.Intre sapataminile 20 - 24 de sarcina se recomanda efecturea examenului ecografic de morfologie fetala. Interogatoriul precizează: • amenoree cu durată mai mare de 16 săptămâni • creşterea progresivă de volum a abdomenului • perceperea primelor mişcări fetale, diferit în funcţie de paritate (multiparele la 17-18 săptămâni de amenoree iar nuliparele mai târziu, la 19-20 săptămâni). Inspecţia • faciesului: cloasma (masca gravidică) reprezentată de hiperpigmentarea frunţii, pomeţilor, regiunii periorbitare, evidentă mai ales la persoanele cu pigment intens (brunete), intensificată de expunerile la soare

sânilor, reţeaua venoasă Haller bine reprezentată; tuberculii Montgomery evidenţi, hiperpigmentarea areolelor mamare primare, apariţia areolelor secundare sub forma unor zone radiare brune în jurul areolelor primare, eventual prezenţa de vergeturi (modificări ale colagenului ca răspuns la adrenocorticosteroizi) sub forma unor mici benzi asemănătoare cu ţesutul cicatricial, alb-sidefii (de la sarcinile anterioare) sau violete (recente) abdomenului, mărirea de volum determinată de o formaţiune rotundă ce proemină în etajul inferior al abdomenului şi depăşeşte ombilicul la sfârşitul trimestrului II (uterul gravid), pigmentarea accentuată a liniei mediene supra şi subombilical, deplisarea moderată a cicatricii ombilicale şi pigmentarea ei, vergeturi pe flancuri şi în 1/3 superioară a coapselor, uneori circulaţie colaterală evidentă; la inspecţia atentă se pot constata deformări intermitente ale peretelui abdominal asemănătoare celor induse de undele peristaltice (mişcările active ale fătului în uter).

Palparea obstetricală • sânii de consistenţă glandulară, apariţia picăturilor dc colostru la exprimarea mameloanelor, semn caracteristic sarcinii • abdomenul ocupat de o formaţiune globuloasă ce devine, la sfârşitul trimestrului II, ovoidală, cu conturul regulat, de consistenţă renitentă, păstoasă, contractilă (uterul gravid). Contractilitatea, percepută la palpare sub forma modificărilor intermitente de tonus ale peretelui uterin, este o caracteristică extrem de importantă pentru diagnosticul pozitiv în acest trimestru, fiind specifică uterului gravid. Spre deosebire de cele din travaliu, contracţiile uterine din cursul sarcinii sunt parcelare, neregulate, nedureroase (contracţii Braxton Hicks); gravida nu le conştientizează, dispar la mobilizare sau după exerciţii fizice uşoare. Înălţimea uterului va fi apreciată prin măsurarea cu banda metrică, de la marginea superioară a simfizei pubiene până la fundul uterului, fiind diferită în raport cu vârsta gestaţională (20 cm la 24 săptămâni, 24 cm la 28 săptămâni). Uneori, la palpare se pot percepe mişcările active ale fătului. În trimestrul II de sarcină se poate pune în evidenţă semnul balotării abdominale (imprimând peretelui uterin o mişcare bruscă, se percepe deplasarea latului în cavitatea uterină). Este un semn caracteristic pentru această vârstă gestaţională, justificat de volumul mare de lichid amniotic, în raport cu dimensiunile încă reduse ale fătului. Ascultaţia bătăilor cordului fetal (BCF) cu stetoscopul obstetrical monoauricular este posibilă din săptămâna 21 de sarcină. Focarul de ascultaţie cu intensitatea maximă trebuie căutat periombilical (nu are sediu fix la această vârstă de sarcină). Frecvenţa normală a BCF este cuprinsă între 120-140 bătăi pe minut. Alte caracteristici ale BCF normale: sunt ritmice, grupate câte două, asemănător cu bătăile unui ceasornic, prima bătaie fiind mai intensă. Examenul vaginal cu valvele constată: • pigmentarea tegumentului perivulvar • intensă coloraţie violacee a mucoaselor vulvo-vaginală şi exocervicală

colul uterin uşor mărit de volum, cu imbibiţie edematoasă, orificiul extern al colului circular sau în fantă transversală, închis; în aria sa dopul gelatinos caracteristic sarcinii.

Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal furnizează date importante pentru diagnostic: • colul uterin uşor mărit de volum, de consistenţă moale • corpul uterin mărit de volum, cu limita superioară situată subombilical sau depăşind ombilicul, variabil, deasupra simfizei pubiene în funcţie de vârsta sarcinii (20 cm la 24 săptămâni, 24 cm în săptămâna 28); în acest interval mărirea de volum este globală, forma uterului din rotundă devenind ovoidală doar după sfârşitul trimestrului II; consistenţa uterului este păstoasă iar tonusul uterin este mai ferm; prin fundurile de sac laterale, la imprimarea unei mişcări bruşte, se constată semnul balotării vaginale. Diagnosticul de sarcină în trimestrul II se bazează pe date obiective (perceperea, la palpare, a mişcărilor fetale şi a contractilităţii uterine, semnele balotării abdominale şi vaginale, ascultaţia BCF). După 20 de săptămâni de amenoree, diagnosticul este de certitudine. Diagnostic diferenţial. Sunt puţine situaţii care pretează la confuzii: • fibromul uterin unic, dezvoltat la fundul uterului sau fibromiomatoza uterină - amenoreea lipseşte, metroragiile sunt caracteristice, corpul uterin este mărit de volum dar de consistenţă dură, conturul său este neregulat, nu sunt prezente semnele caracteristice sarcinii de trimestrul II (contractilitatea, balotarea, BCF); degenerescenta edematoasă a nodulilor fibromatoşi, prin reducerea consistenţei, poate face diagnosticul dificil • chistul ovarian voluminos, cu dezvoltare abdominală - colul şi corpul uterin sunt de volum şi consistenţă normale, semnele subiective de sarcină lipsesc • mişcările peristaltice ale anselor intestinale pot fi interpretate eronat ca mişcări fetale; examenul obiectiv elimină uşor confuzia • globul vezical voluminos. Diagnosticul paraclinic Ultrasonografia este un examen util în trimestrul II de sarcine pentru că aduce date precise cu privire la vârsta gestaţională, morfologia fetală, localizarea placentei, profilul biofizic fetal. Scorul biofizic fetal rezultă din evaluarea a 5 elemente (activitatea cardiacă, mişcările respiratorii, mişcările active ale trunchiului şi membrelor, volumul lichidului amniotic, non-stress test), fiecare notate cu un punctaj între 0 şi 2; în condiţii optime acest scor este 10. Aprecierea vârstei gestaţionale are fiabilitate optimă la 20-28 săptămâni (prin măsurarea diametrului biparietal, circumferinţei abdominale, lungimii femurului şi corelarea cu valorile standardizate). Măsurătorile în dinamică pot evalua mai precis vârsta gestaţională şi creşterea fetală.

Ultrasonografia oferă o reprezentare bidimensională a structurilor fetale. Tehnicile noi pot urmări mişcările acestor structuri în timp real. Tehnica Doppler poate aprecia fluxul sanguin în cordonul ombilical şi identifica feţii cu risc de întârziere în creşterea intrauterină. Ultrasonografia transabdominală şi transvaginală ajută practicianul în stabilirea diagnosticul precoce al sarcinii şi malformaţiilor fetale (anencefalie, hidrocefalie), diagnosticul de sarcină molară, ectopică, multiplă; este utilă pentru localizarea placentei şi a anomaliilor de inserţie, aprecierea volumului lichidului amniotic, supravegherea stării fătului, asistenţa procedeelor terapeutice.

DIAGNOSTICUL DE SARCINĂ ÎN TRIMESTRUL III (săptămânile 29-40)
în trimestrul III, se vor urmari: - din anamneza: numarul miscarilor fetale active percepute de catre mama în decurs de o ora, în repaus; - examenul clinic general si examenul obstetrical vor fi similare controalelor anterioare. Se vor repeta analizele curente de laborator; - examenul ecografic va evalua dezvoltarea fetala - efectuând biometria putem urmari cresterea fetala; - se va aprecia prognosticul nasterii si locul unde aceasta va avea loc. Semnele clinice devin mai evidente pe măsură ce vârsta gestaţională progresează; există semne obiective de certitudine. Interogatoriul relevă: • amenoree cu durata mai mare de 28 săptămâni • mărirea progresivă de volum a abdomenului • perceperea mişcărilor fetale • senzaţia de relaxare a ligamentelor pelvine, compresiune în hipogastru • polakiurie diurnă şi nocturnă (determinată de compresiunea uterului gravid asupra vezicii urinare). Inspecţia • faciesului: cloasma (masca gravidică) este evidentă, prezenta la majoritatea gravidelor • sânilor, creştere netă în volum, reţeaua venoasă Haller evidentă, tuberculii Montgomery prezenţi, hiperpigmentarea areolelor mamare primare, existenţa areolelor secundare, vergeturi • abdomenului: mărirea de volum determinată de o formaţiune ovoidală (uterul gravid), hiperpigmentarea liniei mediene supra şi subombilical, deplisarea cicatricii ombilicale şi pigmentarea ei precum şi a altor eventuale cicatrici, vergeturi pe flancuri şi în 1/3 superioară a coapselor, circulaţie colaterală prezentă; intermitent, sunt evidente mişcările active ale fătului • organelor genitale externe: imbibiţie edematoasă, pigmentare accentuată a tegumentului perivulvar • membrelor inferioare: eventual edem discret, circulaţie venoasă evidentă sau varice, determinate de compresiunea exercitată de uterul voluminos. Palparea obstetricală

sânii de consistenţă glandulară, apariţia de colostru Ia exprimarea mameloanelor; este importantă aprecierea conformaţiei mameloanelor şi evaluarea prognosticului de alăptare; • în trimestrul III palparea obstetricală a abdomenului se execută după tehnica Leopold, în 2 etape: - palparea superficială - are drept scop identificarea caracterelor uterului gravid şi palparea profundă, ce pune în evidenţă polii fetali - la palparea superficială se constată: abdomenul ocupat de o formaţiune ovoidală, cu axul mare orientat în sens cranio-caudal (în prezentaţiile longitudinale), cu conturul regulat, de consistenţă ferm-elastică, renitentă, contractilă (uterul gravid). Înălţimea uterului, apreciată prin măsurare cu banda metrică de la marginea superioară a simfizei pubiene, variază funcţie de vârsta sarcinii (32 cm la 36 săptămâni, 3536 cm la termen) - palparea profundă începe în hipogastru unde se identifică (în prezentaţia craniană) o formaţiune rotundă sau ovoidală, de consistenţă dură (osoasă), cu conturul regulat şi suprafaţa netedă, mobilizabilă polul cefalic fetal; în epigastru (la fundul uterului) se identifică o altă formaţiune, mai voluminoasă decât cea palpată în hipogastru, cu conturul neregulat, de consistenţă inegală (părţi moi alternând cu părţi dure) - pelvisul fetal; într-unul din flancuri (drept sau stâng) se palpează un plan dur, convex, care face legătura între polii palpaţi anterior - spatele fetal; în flancul opus se identifică părţi mici fetale. Ascultaţia bătăilor cordului fetal (BCF) în trimestrul III, se realizează prin plasarea stetoscopului monoauricular în focarul de maximă intensitate, care la această vârstă de sarcină are sediu fix, la jumătatea distanţei dintre ombilic şi spina iliacă antero-superioară stângă sau dreaptă, de aceeaşi parte cu spatele fetal. Examenul vaginal cu valvele constată aceleaşi modificări ca şi în trimestrul II, dar mai evidente. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală aduce informaţii în legătură cu orificiul extern al colului iar prin fundurile de sac vaginale identifică prezentaţia (desigur, cu aceleaşi caractere constatate la palparea profundă în hipogastru). Pe baza interogatoriului şi datelor clinice obţinute se poate formula corect şi complet diagnosticul de sarcină la termen, ce trebuie să includă: gestaţia - G (numărul total de sarcini, indiferent de evoluţia lor, inclusiv sarcina actuală), paritatea - P (numărul de sarcini care au intrat în trimestrul al III-lea, deci şi sarcina prezentă), vârsta sarcinii calculată în săptămâni (săptămâni împlinite până în momentul diagnosticului), date despre făt, starea membranelor, eventuala patologie asociată sarcinii. Fiecare din elementele diagnosticului clinic trebuie susţinut. Exemplificăm: III G - trei gestă (un avort şi o naştere în antecedente şi sarcina actuală), II P - secundipară (naşterea anterioară şi sarcina prezentă care a intrat în trimestrul III), sarcină de 39 săptămâni (împlinite în momentul diagnosticului), făt viu (mişcări fetale declarate de gravidă şi constatate la

palparea superficială, BCF percepute ascultatoric), unic (un singur pol cefalic şi un singur pol pelvin identificate la palparea profundă, un singur focar de ascultaţic a BCF). În prezentaţie craniană (la palparea profundă în hipogastru şi prin EVD s-a identificat un pol cu caractere de craniu fetal), poziţie OISA (spatele fetal în flancul stâng, BCF la jumătatea liniei spino-ombilicale stângi), membrane intacte (nu există istoric semnificativ pentru suspiciunea de ruptură a membranelor, EVV nu evidenţiază lichid amniotic în vagin). Aprecierea vârstei gestaţionale şi datei probabile a naşterii (DPN) Elementele clinice pe baza cărora se poate calcula vârsta sarcinii în săptămâni: • prima zi a ultimei menstruaţii (în contextul unor menstruaţii regulate şi precizată corect), la care se adaugă numărul de săptămâni până în momentul diagnosticului • data perceperii de către gravidă a primelor mişcări fetale, enunţată precis, ca dată calendaristică; acest moment corespunde vârstei gestaţionale de cea 18 săptămâni la multipare şi aproximativ 20 săptămâni la primipare • înălţimea uterului, măsurată cu panglica metrică de la marginea superioară a simfizei pubiene; cunoscut fiind că uterul gravid creşte cu aproximativ 4 cm pe lună, există corespondenţă cu vârsta sarcinii (20 cm la 24 săptămâni, 30 cm la 34 săptămâni, 35-36 cm la termen). Este foarte important ca între cele 3 elemente să existe concordanţă. Înălţimea uterului este elementul obiectiv, deci cel mai valoros pentru calculul vârstei gestaţionale, însă pot exista situaţii care să genereze confuzii (întârziere de creştere fetală, făt de volum redus, oligoamnios). În astfel de cazuri, aportul examenului ultrasonografic este extrem de util. Data probabilă a naşterii se poate aprecia ştiind că gestaţia la specia umană durează, în medie, 40 săptămâni calculat din prima zi a ultimei menstruaţii. Regula Naegele de calcul a datei probabile a naşterii (valabilă numai pentru ciclurile de 28 zile): se scad 3 luni din luna în care a avut loc ultima menstruaţie şi se adună apoi 7. Exemplu: data ultimei menstruaţii (UM) 20 iulie 1998 - data probabilă a naşterii (DPN) 27 aprilie 1999. Există calendare gestaţionale create special pentru a facilita acest calcul. Diagnosticul diferenţial. În trimestrul al IlI-lea de sarcină semnele clinice obiective oferă diagnosticul de certitudine, ca urmare situaţiile confuze sunt extrem de rare. Se acceptă diferenţierea de: • fibromiomatoza uterină: uterul este voluminos, dur, cu suprafaţa boselată, există metroragii, lipsesc semnele de certitudine ale sarcinii (mişcările active ale fătului, contractilitatea uterină, ascultatia BCF, palparea polilor fetali) • chistul ovarian voluminos plasat pe linia mediană: uterul de volum, formă şi consistenţă normale, lipsesc semnele caracteristice sarcinii. Diagnosticul paraclinic

• • •

Ultrasonografia este utilă în acest trimestru pentru evaluarea creşterii şi studiul morfologiei fetale, aprecierea volumului de lichid amniotic şi a greutăţii fătului, monitorizarea activităţii cardiace, localizarea placentei şi (după unele opinii) aprecierea gradului de maturitate placentară. Este de remarcat că în trimestrul III de sarcină aportul ultrasonografiei în aprecierea vârstei gestaţionale este mult mai puţin important decât în trimestrul II (fiabilitatea este redusă). Fonocardiografia înregistrează frecvenţa şi ritmul bătăilor cordului fetal. Examenul radiologic al conţinutului uterin se poate executa în situaţii de necesitate numai după vârsta gestaţională de 36 săptămâni, când riscul iradierii poate fi acceptat.

Teste prenatale ce trebuie indicate de rutină: analiza sângelui (grup sanguin, Rh, Hb, Ht, glicemie, serologie sifilis, anticorpi anti-toxoplasmatici); analiza sumară a urinii; citologia cervicovaginală; măsurarea tensiunii arteriale. În situaţii particulare se recomandă teste speciale