You are on page 1of 2
CÔNG TY CP XNK HOÀNG ANH BÌNH DƯƠNG C Ộ NG HÒA XÃ H Ộ I

CÔNG TY CP XNK HOÀNG ANH

BÌNH DƯƠNG

CNG HÒA XÃ HI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ĐỘC LP TDO HNH PHÚC

Ngày……Tháng…… Năm……… ...

BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

  • 1. CƠ SỞ VÀ NGƯỜI SDỤNG LAO ĐỘNG

    • - Tên, địa chỉ cơ sở xy ra tai nạn lao động: ................................................................................................ ......................................................................................................................................................................

    • - Số điện thoi, Fax, Email: .........................................................................................................................

    • - Tên, địa chỉ người sdụng lao động: ........................................................................................................

......................................................................................................................................................................

  • - Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: ......................................................................................................

  • - Tng số lao động (Quy mô sn xut của cơ sở): .......................................................................................

  • - Loại hình cơ sở: .........................................................................................................................................

  • - Tên, địa chcủa cơ quan quản lý cp trên trc tiếp (Nếu có): ................................................................... ......................................................................................................................................................................

    • 2. ĐỊA PHƯƠNG: ........................................................................................................................................

    • 3. THÀNH PHN ĐOÀN ĐIỀU TRA (Htên, chc vtừng người): ......................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................

    • 4. NHỮNG NGƯỜI THAM DỰ ĐIỀU TRA (Htên, chc vụ, đơn vị công tác ca từng người)

      • - PHỤ TRÁCH AN TOÀN LAO ĐỘNG: ...............................................................................................................................

      • - BO V: .................................................................................................................................................................................

-

ĐẠI DIỆN

CÔNG ĐOÀN: .....................................................................................................................................................

  • - ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ CÓ CN BTAI NN LĐ: .................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................

    • 5. SƠ YẾU LÝ LCH NHNG NGƯỜI BTAI NN

  • - HVÀ TÊN:

GII TÍNH (Nam/N): ...................................

  • - NĂM SINH:

....................................................

NGHNGHIP: .........................................................................................

  • - THI GIAN LÀM VIC CHO NGƯỜI SDỤNG LAO ĐỘNG:

NĂM.

  • - NGH:

TUI

..................

NĂM. MỨC LƯƠNG:

  • - LAO ĐỘNG: ................................................................................................................................................................

LOẠI

  • - CÓ HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG:

....................................

KHÔNG CÓ HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG: ....................................

  • - LÀM VIC: ....................................................................................................................................................................

NƠI

  • - THƯỜNG TRÚ: .............................................................................................................................................................

NƠI

  • - QUÊ QUÁN: ...........................................................................................................................................................................

  • - HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH (B, mẹ đẻ, vhoc chng, con): ..........................................................................................

  • - HUN LUYỆN ATVSLĐ (Có/Không): ...............................................................................................................................

    • 6. THÔNG TIN VVTAI NN

      • - Ngày gixy ra tai nn:

Ngày………Tháng………Năm

vào lúc: ………Giờ………Phút.

  • - Gibắt đầu làm vic:

.................

Sgiờ đã làm việc cho đến khi tai nn xy ra: ....................................................

  • - Nơi xảy ra tai nạn lao động:

......

.............................................................................................................................

  • 7. TÌNH TRẠNG THƯƠNG TÍCH

    • - Vtrí vết thương:

.......................

.............................................................................................................................

  • 8. NƠI ĐIỀU TRVÀ BIN PHÁP XỬ LÝ BAN ĐẦU: .....................................................................................

......................................................................................................................................................................

  • 9. DIN BIN CA VTAI NẠN LAO ĐỘNG: .................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

  • 10. NGUYÊN NHÂN GÂY TAI NẠN LAO ĐỘNG: ...........................................................................................

......................................................................................................................................................................

  • 11. BIỆN PHÁP NGĂN NGỪA TAI NN LAO ĐỘNG TƯƠNG TỰ HOC TÁI DIN: ............................

....................................................................................................................................................................................

  • - Ni dung công vic:

...................

.............................................................................................................................

  • - Người có trách nhim thi hành:

.

.............................................................................................................................

  • - Thi gian hoàn thành:

................

.............................................................................................................................

  • 12. KT LUN VNHỮNG NGƯỜI CÓ LI, ĐỀ NGHHÌNH THC XLÝ: ........................................

....................................................................................................................................................................................

  • 13. THIT HI DO TAI NẠN LAO ĐỘNG VÀ CHI PHÍ ĐÃ THỰC HIN:

    • - Tổng chi phí do người sdng lao động

tr:...............................................................................................

Đồng.

  • - Trong đó:

    • Chi phí y tế: ........................................................................................................................................................

    • Trả lương trong thời gian điều tr: ......................................................................................................................

    • Bồi thường hoc trcp: ....................................................................................................................................

    • Thit hi tài sn: .................................................................................................................................................

CÁC THÀNH VIÊN CỦA ĐOÀN ĐIỀU TRA (Ký, ghi rõ hvà tên)

BO V

PT. AN TOÀN LĐ

CÔNG ĐOÀN

TRƯỞNG ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG (Ký, ghi rõ hvà tên, đóng du nếu có)

NHỮNG NGƯỜI THAM DỰ ĐIỀU TRA (Ký, ghi rõ hvà tên)

GIÁM ĐỐC SN XUT (Ký, ghi rõ hvà tên)

GIÁM ĐỐC CÔNG TY (Ký, ghi rõ hvà tên)