Professional Documents
Culture Documents
EK-1 (Mlga:RG-02/09/2005-25924)
TELEFON
EKLER : (Deiik:RG-31/7/2009-27305) 1. Hizmet belgeleri 2. Gemiadam czdan 3. T.C. Kimlik Numaras beyan 4. renim belgesinin asl ya da kurumca onayl rnei 5. Fotoraf (4 adet) 6. kametgh beyan 7. Sabka kaydna ilikin yazl beyan
ADAY No
: ..............
ADI SOYADI BABA ADI DOUM YER YILI REN M DURUMU* S C L L MANI S C L No. BULUNDUU YETERL K SINAVA G RECE YETERL K SINAV G RD DNEMLER
: .......................................................................... : .......................................................................... : .......................................................................... : .......................................................................... : .......................................................................... : .......................................................................... : .......................................................................... : .......................................................................... : .......................................................................... : .......................................................................... : .......................................................................... SINAV DNEM : .......................................................................... SINAVA G RECE YER : .......................................................................... SINAVA G RECE KONULAR : .......................................................................... Tarih:../../..
(*) Liman Bakanlklar gemiadamnn girecei snava ilikin renim durumu hakknda GASM Bakanlna aada belirtilen ak bilgiyi verecektir. 1- Snavna girilecek yeterliinin n koulu olan gerekli eitimin alndn gsteren belge ile, 2- Son retim kurumuna girmek iin bu Ynetmeliin ngrd n koullarn salandn gsterir belgelerin, (Deiik ibare:RG-3/4/2012-28253) Liman Bakanlklar tarafndan onayl rnekleri grlmtr.
BABA ADI
TELEFON
DAHA NCE G RD SINAV TAR HLER VE YERLER : 1. ... / ... / ...... - .....................
2. ... / ... / ...... - .....................
3. 4.
BELGE NO
: .......
Yukarda fotoraf bulunan ......................... ktk sayl ............................. olu / kz .......................................................................... , ............................................................................... gemiadam yeterlik derecesi snavna girmi ve aada belirtilen snav baar notlarn almtr. KONU SINAV BAARI NOTU SINAV YER - TARH
Ad Soyad mza
Belgeyi Dzenleyen
KONU 1
KONU 2
KONU 3
KONU 4
KONU 5
KONU 6
KONU 7
KONU 8
SIRA No
ADI SOYADI
KONU 9
Yukardaki deniz hizmetlerinin belgelere ve kaytlara uygun olduu onaylanr. ... / / 20. Dzenleyen .................
Liman Bakan
YAT ADI
Yukardaki deniz hizmetlerinin belgelere ve kaytlara uygun olduu onaylanr. ... / / 20. Dzenleyen
.................
Liman Bakan
Sra No
Ad Soyad
TC Kimlik No
Baba Ad
Cep Telefonu
Doum Yeri
Doum Tarihi
Bavuru Liman
Sicil Liman
lk Giri/Borlu