1

SISTEMUL NERVOS
Alcătuirea sistemului nervos Creierul Funcţiile creierului Activitatea zilnică a creierului Îngrijirea creierului Examinarea neurologică Teste de diagnostic folosite în neurologie Durerea Durerea acută Durerea cronică Durererile de cap Nevralgia de trigemen Somnul Somnul normal Tulburările de somn Insomnia Apneea de somn Bruxismul Sindromul de picioare agitate Narcolepsia Convulsiile Epilepsia Accidentele vasculare cerebrale Accidentele vasculare cerebrale ischemice Atacul ischemic trecător Tromboza cerebrală Embolia cerebrală Accidentele vasculare cerebrale hemoragice Hemoragia cerebrală Anevrismul intracranian Malformaţiile arteriovenoase Hemoragia subarachnoidiană Hematomul subdural Hemoragia peridurală Tulburările de structură Tumorile cerebrale (primare şi metastatice) Cancerul cerebral Hidrocefalia Neurofibromatoza Tumorile măduvei spinării Sindromul de compresie medulară Paralizia facială Hipertensiunea intracraniană benignă

2 Tulburările de mişcare Ticuri Sindromul Tourette Mișcările involuntare lente și rapide Atetoza Coreoatetoza Distonia Distoniile localizate: Torticolusul spasmodic Crampa scriitorului Fasciculaţiile musculare Mioclonosul Mişcările anormale provocate de medicamente Boala (choreea) Huntington Spasticitatea Traumatismele Traumatismele craniene Fracturi craniene Traumatismele craniene minore Traumatismele craniene de severitate medie Traumatismele cranio-cerebrale grave Comoţia cerebrală Contuzia cerebrală Hematomul subdural Hematomul extradural (peridural) acut Traumatismele măduvei spinării Boli degenerative Scleroza multiplă Scleroza laterală amiotrofică Infecţii Meningitele Bacteriană Virală Cronică Encefalitele Boala vacii nebune Neuropatiile periferice Paralizia facială Bell Neuropatia alcoolică Sindromul Guillain-Barré (Poliradiculoneuropatia acută) Neuropatia ereditară Stările confuzionale Confuzia mentală Delirul Delirul tremens Coma

3 Coma reversibilă Starea vegetativă Starea de conștien ț ă minimă Moartea cerebrală

SISTEMUL NERVOS Alcătuirea sistemului nervos Principala celulă nervoasă, neuronul, primeşte şi transmite impulsurile electrochimice. Neuronul are două feluri de prelungiri: unul lung, numit axon prin care impulsurile sunt trimise de la celulă şi alte ramuri mai scurte numite dendrite, care conduc impulsurile spre celulă. Fibrele nervoase sunt înconjurate de mielină, care le izolează.

Fig. Neuronul. Legendă: 1. Corpul celulei, 2. Dendrite, 3. Axoni, 4. Teacă de mielină, 5. Butoni terminali. Neuronii sunt înconjurați de celule gliale care îi protejează, susțin și îi hrănesc. În creier sunt cca 100 miliarde celule, predominând cele gliale.

4

Fig. Nevroglii atasate de axonul neuronului. Legendă: 1. Nucleul 2. Corpul celulei 3. Axon 4. Terminații axonice 5. Dendrite 6. Celule gliale: a, b
Sursa: home.apu.edu

Fig. Principalele tipuri de celule gliale: 1-astrocite, 2-oligodendrocite, 3-microgliale, 4ependimale. Un alt grup de celule nervoase descrise recent sunt Popescu; au roluri multipe, printre altele cel de susținere. telocitele, denumite și celule

5

Fig. Telocite (Celule Popescu). Comunicarea între celulele nervoase se face prin zonele numite sinapse.

Fig. Sinapse neuronale.
Sursa: BrainBlogger

Sinapsele conţin substanţe chimice speciale numite neurotransmiţători. Aceştia sunt eliberaţi când impulsul electric ajunge la nivelul sinapsei şi stimulează celula următoare.

6

Fig. Neotransmițători la nivelul sinapsei.

Tabel. Tipuri de neurotransmiț ători ș i funcț iile lor principale.
Nume Dopamina Serotonina Noradrenalina Acetylcholina GABA* Enkephalin (opiaceu endogen) Localizare Creier, mușchii netezi Creier, mușchii netezi Creier, mușchii netezi Sistemul nervos parasimpatic, trunchiul cerebral Creier Creier, măduva spinării Funcț ii Controlează starea de trezire Efecte asupra stării de dispoziție, somn, poftă de mâncare și durere Provoacă trezire, acentuează starea de dispoziție Rol în memorie, vasodilatație Controlează nivelul de anxietate Scade stresul, ajută calmarea, efect împotriva durerii.

Legendă: *GABA: acid aminobutiric.

Funcţiile sistemului nervos: Sistemul nervos (SN) controlează toate activităţile organismului. Principalele funcţii ale sistemului nervos: - primirea și procesarea senzaţiilor, de ex.: - stimulii din afara şi interiorul corpului ce provoacă senzaţii de care eşti conştient cum ar fi: auzul, văzul, gustul, mirosul, pipăitul, temperatura, poziţia corpului, durerea şi altele; - alţi stimuli sunt procesaţi inconştient de exemplu: presiunea sângelui, a gazelor din sânge sau acidităţii sângelui (pH); - integrarea senzaţiilor; senzaţiile declanşeză răspunsuri care pot fi imediate, memorate sau ignorate; - reglează funcţiile miliardelor de celule, precum și activităţile circulaţiei, respiraţiei, rinichilor şi glandelor endocrine pentru a menţine relativ constant mediul intern din corp (homeostazia); - controlul muşchilor şi al glandelor; - activitatea mintală ca gândirea, conştienţa (conştiinţa), emoţiile şi memoria. Evoluția funcțiilor creierului la adult S-au descris 5 stadii ale evoluției în timp a creierului uman: gestația, copilăria, adolescența, viața adultului și cea a vârstnicului. În stadiul de adult evoluția creierului uman atinge puterea maximă în jurul vârstei de 22 de ani și durează cca. 5 ani, după care începe declinul. Primele func ț ii care se maturizează și primele care scad sunt acelea care implică controlul executiv din cortexul prefrontal și temporal. Memoria episodică pentru evenimentele recente, scade rapid, iar memoria de lucru, poate stoca mai puțină informație. Sistemul nervos este împărţit în sistem nervos central (SNC) şi periferic.

7 • • Sistemul nervos central este format din creier şi măduva spinării. Sistemul nervos periferic este format din: receptori senzitivi, nervi şi ganglioni.

Receptorii senzitivi sunt situaţi în piele, mucoase, muşchi, articulaţii şi organe interne. Nervii sunt cordoane de prelungire a celulelor nervoase care leagă SNC de receptorii senzitivi, muşchi şi glande. Sunt 12 de perechi de nervi cranieni care ies din creier şi 31 de perechi de nervi spinali (rahidieni) care pornesc din măduva spinării. Ganglionii sunt aglomerări de celule nervoase situate în afara SNC de ex. ganglionii spinali situaţi de-a lungul măduvei spinării. Fibrele nervoase pot fi senzoriale (sensitive) care aduc semnale de la receptorii periferici la SNC sau motorii care transmit impulsul nervos de la SNC la muşchi şi glande. Aceste fibre motorii sunt împărţite la rândul lor în: fibre somatice care transmit impulsul la muşchii scheletici şi fibre autonome (vegetative) care transmit impulsuri la mușchii netezi, inimă (miocard) şi unele glande. Sistemul nervos autonom (vegetativ) acţionează involuntar asupra muşchilor netezi şi secreţiilor glandulare. Sistemul nervos autonom este subîmpărţit în: sistem nervos simpatic care intervine în activitatea fizică şi sistem nervos parasimpatic ce reglează funcţiile în repaus, funcţiile digestive şi ajută menținerea energiei corpului.

Fig. Localizarea și func ț iile principale ale sistemului vegetativ simpatic și parasimpatic. Legendă: Sistemul parasimapatic: Sistemul simpatic:

8 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Contractă pupila, Stimulează salivarea, Inhibă inima, Contractă bronhiile, Stimulează activitatea digestivă, Stimulează vezica biliară, Contractă vezica urinară, Relaxează rectul, segmentul cervical (a), toracic (b), lombar (c), 1. Ganglionii simpatici: 2. Dilată pupila, 3. Inhibă salivația, 4. Relaxează bronhiile, 5. Accelerează inima, 6. Inhibă activitatea digestivă, 7. Stimulează eliberarea de glucoză de către ficat şi 8. Secreția suprarenală de adrenalină și non-adrenalină, 9. Relaxează vezica urinară, 10. Contractă rectul.

Sursa: becomehealthynow.com

CREIERUL Subdiviziunile creierului

Subîmpărţirea şi funcţiile principale ale creierului Legendă: 1. Lobul frontal, 2. Lobul parietal, 3. Lobul occipital, 4. Lobul temporal, 5. Controlul mişcărilor voluntare, 6. Sensibilitatea cutanată, 7. Aria limbajului, 8. Aria vederii, 9. Aria auzului, 10. Aria vorbirii,

9 11. Cerebelul, 12. Coordonarea mişcărilor, 13. Bulbul rahidian, 14. Puntea. Scoarţa cerebrală ( Cortexul cerebral) este partea cea mai mare din creier; cântăreşte în medie 120-130 de grame. Mărimea creierului este asociată cu aceea a corpului, nu a inteligenţei. Scoarţa cerebrală este împărțită în două emisfere cerebrale: dreaptă şi stângă. La suprafaţă prezintă numeroase şanţuri care limitează circumvoluţiunile (girii cerebrali). Fiecare emisferă are patru lobi: frontal, parietal, temporal și occipital. În porţiunea profundă a scoarţei sunt fibre de asociaţie între emisfere, între diferitele părţi ale corpului şi către măduva spinării. Substanţa cenuşie este alcătuită din celule situate la suprafaţa scoarţei cerebrale sau grupate adânc în creier, formând nucleii bazali (de la baza creierului).

Fig. Nucleii bazali. Legendă: 1. Capul nucleului caudat, 2. Putamen, 3. Tractul optic, 4. Nucleul amigdalei, 5. Coada nucleului caudat, 6. Corpul geniculat lateral, 7. Talamus. Nucleii bazali au rol principal în controlul funcţiilor motorii. Scoarţa cerebrală conţine mai multe feluri de celule nervoase, denumite după formă: piramidale, stelate şi fuziforme. Substanţa albă a creierului este formată din fibre nervoase care leagă diferitele zone ale scoarţei cerebrale sau alte părţi ale SNC. Funcț iile creierului

10 lobul frontal - intervine în funcţia mişcărilor voluntare, miros, motivaţie, agresiune, stare de dispoziţie, etc. • parietal - conţine zonele senzoriale principale care primesc impulsuri ale echilibrului şi ale mirosului; • temporal - primeşte impulsuri olfactorii şi auditorii; intervin în memorie, gândirea abstractă şi judecată; • occipital - conţine centrii vederii (vizuali).

Fig. Proiecția zonelor senzoriale (A) și motorii (B) pe scoarța creierului.
(A) Zonele senzoriale: 1. 2. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Intra abdominal Faringele Dinții, gingii și mandibulă Buza inferioară Buza superoară Fața Nasul Ochii Degetul mare Indexul Mușchii degetelor Inelarul Degetul mic Mâna (B) Legendă zonele motorii: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Deglutiția Mandibula Fața Sprânceana Degetul mare Mușchii degetelor Degetul mic Încheietura mâinii Umărul

3. Limba

10. Șoldul
11. Glezna

12. Faringele
13. Limba 14. Buzele 15. Ochii

11
16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Încheietura mâinii Antebrațul Cotul Brațul Umărul Capul Gâtul Trunchiul Șoldul Gamba Piciorul 27. Degetele piciorului 28. Organele genitale
Sursa: ridge.icu.ac.

16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

Gâtul Indexul Degetul inelar Mâna Cotul Trunchiul Genunchii Degetele piciorului

De remarcat ca mărimea zonelor proiectate pe creier este diferită de aceia a organelor respective; buzele, de ex. sunt proiectate pe o supratață mult mai mare. Nu e de mirare că ne place să sărutam...
Funcț iile emisferei cerebrale stângi:

Capacitatea lingvistică - Ușurința de a vorbi, de a formula ideile în cuvinte și mai ales de a asculta; - Comunici ușor cu alții, verbal sau non-verbal; - Înțelegi ușor aspectele non-verbale ale comunicării care exprimă cea mai mare parte a mesajului; - Asculți cu mintea și cu sufletul (pui la inimă). Logica - Încerci să gândești logic, să înțelegi tot mai profund; - Îți oferă capacitatea de a raționa; - Urmărești soluții folosind și alte funcții ale creierului. Matematica - Folosirea matematicii îți oferă o înțelegere mai adâncă a lucrurilor din jur până la infinit. Știința și ordinea - Știința te învață să clasifici, să organizezi, să descoperi legile naturii și să-ți formezi o metodă de cunoaștere. - Îți oferă o înțelegere mai profundă a ceea ce încerci să faci. - Înveți să lucrezi organizat.

12

Fig. . Localizarea principalelor funcții în emisferele cerebrale.
Funcț iile emisferei cerebrale drepte:

Observația Este un aspect al inteligenței pe care o folosești pentru a gândi critic și a învăța; - Ești plin de curiozitate și uimire; - Te minunezi de frumusețile naturii; - Remarci ideile mari și mici și legăturile dintre ele; - Observi ordinea lucrurilor și încerci să o înțelegi. Imaginația - Capacitatea de a crea imagini necesare pentru memoria de lungă durată; - Îți permite să creezi ceva nou uneori fără limite; - Poți vedea astfel soluții noi pe care alții nu le văd. Intuiția - Este un sentiment profund care te îndrumă dacă ar trebui să faci ceva sau nu; - Îți scoate la iveală o parte de care nu ești întotdeauna conștient; - Este o înțelegere mai profundă decât gândirea; - Este un subiect de interes în știința modernă. Capacitatea vizuală și spațială - Ești capabil să vezi în imagini și să-ți închipui; - Înțelegi mai ușor luând notițe sau privind o imagine; - Ești atras de artele vizuale. Capacitatea auditivă sau muzicală - Influențează toate celelalte funcții ale creierului; - Muzica este o artă complexă, intuitivă, creativă, vizuală, comunicativă și o știință logică, matematică, spațială prin sunet; Tonul, viteza, ritmul vorbirii dă înțelesuri profunde gândirii umane.

13

Capacităț ile ambelor emisfere cerebrale Miș cările corpului (simț ul chinestezic) - Înveți mai ușor scriind și practicând; - Folosești observația, imaginația, intuiția şi logica; - Înțelegi mai ușor aspectele mecanice din natură; - Ești abil/ă în mișcările corpului. Capacitatea de conectare ș i vederea de ansamblu - Îți permite să folosești celelalte capacități ale creierului pentru a-ți forma noi idei; - Înveți să lucrezi cu ideile, devii mai înțelept. Diferenț e intre creierul bărbatului ș i al femeii Diferențele dintre creierul bărbatului și al femeii, sunt structurate încă înainte de naștere sub influența hormonilor și posibil al genelor. Deseori ei reacționează diferit la fapte și stimuli. Relațiile interumane. Femeile tind să comunice mai eficient decât bărbații, preocupate cum să găsească o soluție și folosesc semne non-verbale ca tonul vocii, expresia feței, emoția și empatia pe când bărbații tind să fie orientați mai mult către găsirea de soluții, mai puțin vorbăreți și mai izolați. Bărbații înțeleg mai greu emoțiile care nu sunt exprimate clar, pe când femeile tind să intuiască emoțiile și semnalele emoționale non-verbale. Ele tind să observe mai ușor când bărbații le mint în față. Prieteniile dintre bărbați arată diferit de către acelea dintre femei. Bărbații tind să proceseze mai bine cu emisfera stângă a creierului și sunt mai buni în activitățile orientate către un scop, în timp ce femeile procesează egal cu ambele emisfere și tind să rezolve problemele mai creativ, ținând seama de sentimente în comunicare. Reacția la stres. Bărbații au mai degrabă un răspuns de fugă sau luptă în situații stresante, pe când femeile tind către o strategie de grijă pentru ele și copii lor și formarea de legături puternice de grup. Explicația este în parte hormonală. Oxitocina este secretată în timpul stresului la fiecare, dar efectul ei este întărit de estrogeni, producând calm și grijă pentru ceilalți în timp ce testosteronul produs la bărbați în ssituații de stres reduce efectele oxitocinei. Limbajul. Zonele din creier care comandă limbajul sunt mai mari la femei decât la bărbați ceea ce explică în parte de ce femeile sunt mai bune în exprimare și în gândirea asociată cu limbajul pe care îl procesează în ambele emisfere. Femeile sunt capabile să se recupereze mai repede decât bărbații în urma unui accident vascular cerebral care lezează zona limbajului din creier. Emoțiile. Femeile au un sistem limbic mai mare decât bărbații, ceea ce le permite să simtă și să exprime mai profund emoțiile care întărește legăturile cu ceilalți. Aspectul negativ este că aceasta le face mai vulnerabile la depresie în special după sarcină sau în timpul ciclului menstrual. Creierul bărbaților este în general cu cca. 10% mai mare ca al femeilor. Această diferență însă nu are legătură cu inteligența, posibil datorită diferenței dintre mărimea corporală a acestora. Femeile simt durerea mai intens decât bărbații. Femeile au nevoie de mai multe analgezice și solicită mai mult tratament pentru durere decât bărbații. Bărbații au abilități mai mari de orientare spațială putând să-și reprezinte mental forma și dinamica obiectelor.

14 Bărbații sunt mai predispuși la dislexie și alte tulburări de limbaj, autism și sindrom Tourette, iar femeile la depresie și anxietate.

Fig. Creierul la bărbat și la femeie (schjță umoristică)
Sursa: grvishal.webs.com

Legendă: Creierul bărbatului 1. Sex 2. Zona responsabilităților 3. Sport 4. Conersații între bărbați 5. Lobul mașinilor 6. Probleme la serviciu 7. Explorare și acțiune 8. Mânuirea computerului 9. Centrul „ochilor dulci” 10. Sistemul venirii acasă de la bar 11. Sinapsa igienii personale.

15

Creierul femeii 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Lobul bârfelor Neurotransmițătorii ciocolatei Preocupări materne, căsătorie și flori Sistemul fanteziilor, emoțiilor și al șantajului Zona dispozițiilor bizare Lobul cumpărăturilor Perceperea TV-ului și a telenovelor Coordonarea imbrăcăminții și a coafurii Neuronul judecății logice

Date recente despre creierul tău Se evaluează că în creier sunt cca 100 miliarde neuroni și 40 cvadralioane (1015) de legături nervoase. Creierul poate creea noi neuroni și noi conexiuni între aceștia. Unele zone din creier se dezvoltă în funcție de necesități. în special prin repetiție, de ex. zonele motorii ale degetelor la violoniști. Creierul se auto-controlează, pierzând conexiunile din zonele mai puțin folosite și întărind altele mai folosite, ajutând astfel memoria. Stresul cronic slăbește creierul, pe când activitatea fizică și meditația îl întăresc.

Activitatea zilnică a creierului Fiecare din noi are un ceas biologic personal, care urmează un orar zilnic al creierului.

16

Fig. Ceasul biologic.
Legendă: 6 am 1. Creștere bruscă a tensiunii arteriale 2. Încetează secreția de melatonină 3. Folosirea toaletei 4. Secreția maximă de testosteron 5. Foarte alert 12 am- amiaza 6. Coordonare optimă 7. Timpul cel mai rapid de reacție 8. Activitate cardio-vasculară maximă 6 pm 9. Tensiune arterială maximă 10. Temperatura corpului maximă 11. Începe secreția de melatonină 12. Mișcările intestinale încetinesc 12 pm - miezul nopții 13. Somn profund 14. Temperatura corpului scăzută
Sursa: avogel.ca/biological_clock.

Trezirea de dimineață: 5 a.m.- 8 a.m. - 5 a.m. – ceasul intern este activat prin sistemul reticular din trunchiul cerebral. Acțiunea asupra neurotransmițătorilor: non-adrenalină, acetilcolină, serotonină, dopamină (care reglează mișcările voluntare și atenția), cresc cortizolul, iar prin aceasta temperatura corpului, tensiunea arterială și respirația, odată cu trezirea.

17

Fig. Trezirea de dimineață.
Sursa: timesofmalta.com

Erecțiile nocturne sunt normale la bărbați, dar și la femei, în timpul fazelor de mișcări rapide ale globilor oculari (REM). Programul de dimineață, de la duș la încălțarea pantofilor, le faci fără prea mult efort, deoarece creierul te îndrumă de la un nivel aproape subconștient. 6 a.m. – trezirea completă. La 6 dimineața, mintea se trezește. Localizarea conștiinței în creier este difuză, în zonele de asociere ale scoarței cerebrale care ajută perceperea conștientă a spațiului, orientarea, imaginația și cu centrul memoriei emoționale. Se refac legăturile conștiinței cu emoțiile și memoria. Conștiința, memoria și emoțiile sunt puternic asociate. Nu vei uita niciodată unele momente, ca acela când ai cerut sau ai fost cerută în căsătorie. La această oră apar cu predilecție: o declanșarea menstruației; o nivelul de insulină din sânge este cel mai scăzut; o melatonina (hormonul somnului) începe să scadă, în timp ce adenozina crește, favorizând trezirea: o crește nivelul de cortizol (hormonul de stres); o tensinea arterială și frecevența inimii încep să crească; o crește riscul infarctului de miocard și accident vascular cerebral (AVC). 7 a.m. La această oră se agravează reacțiile alergice la polen, urmând ca la 7.30 a.m. să înceteze secreția de melatonină. Neurochimia emoțiilor matinale. Dacă te scoli supărat/ă, gata de ceartă, se datorează hipotalamusului, care declanșează secreția de cortizol și nor-adrenalină din glandele suprarenale și te trezește stresat/ă și frustrat/ă. Calmarea emoțiilor negative matinale:  Organizează-te din timp, pentru a limita conflictele.  Evită presiunea timpului, trezindu-te puțin mai devreme.

-

18  Ia masa de dimineață pentru a crește secreția de serotonină.  Adaugă câteva minute de întinderi musculare, respirații adânci, yoga sau câteva minute de meditație sau rugăciune. Toate pot scădea nivelul de stress matinal. Rugăciunea ca și meditația, te fac mai liniștit/ă, mai fericit/ă și uneori mai sănătos/ă. În timpul rugăciunii sau a încercării de a comunica cu Dumnezeu, apar activități în creier detectate de tehnici moderne de imagistică în zone diferite, variabile. 8 a.m. o Activitatea matinală obișnuită. o Rolul memoriei este evident. o Se agravează simptomele de artrită reumatoidă. o Risc maxim de infarct de miocard și AVC. 9 a.m. - Ieșirea din casă. o Întâlnirea cu ceilalți. Recunoașterea fețelor, este o funcție complexă a creierului, care implică multiple procese, ce se suprapun și suportă unul pe altul. o Interpretarea fizionomiei. Femeile sunt mai bune la perceperea socială și au o memorie mai bună a fețelor și a informației verbale, decât bărbații. Ele pot folosi aceasta pentru a înțelege motivele sau intențiile ascunse ale unei persoane, mai bine decât bărbații.

-

Fig. Figură atractivă. 10 a.m. o Ora de agerime maximă. o Rolul stresului cronic asupra creierului. Stressul cronic se asociază cu un risc mai mare de infarct de miocard și scade șansele de supraviețuire după aceea. Distruge celulele tinere din creier. Stresul cronic poate fi controlat sau cel puțin micșorat prin medicamente, psihoterapie, activitate fizică, muzică sau prin meditație și variantele ei, yoga și tai-chi.

19 11 a.m. o Ora luării deciziilor. Creierul - factor de decizie. Funcția creierului, pe lângă multe altele, este de a coordona o varietate largă de informații primite, într-un mod logic și a le coordona cu numeroase activități necesare pentru a lua decizii, cum ar fi: de a stabilii scopuri, a face planuri pentru a le realiza și a le modifica atunci când situația se schimbă. 12 a.m. o La această oră nivelul de hemoglobină în sânge este maxim. o Funcția creierului în declanșarea foamei. Pofta de mâncare și foamea, este o funcție complexă, reglată de hormoni din mucoasa stomacului, amigdala din creierul profund și părți din hipotalamus. Acești centri nervoși, urmăresc nivelul de glucoză și secreția de insulină împreună cu alți hormoni ca leptina, produsă de țesutul adipos și ghrelina, produsă de stomac. o Ce și când mâncăm pot influența memoria, concentrația, învățătura și luarea deciziilor. o Deoarece creierul consumă multă energie - 20 % din nevoile metabolice - el funcționează cel mai bine când nivelul de glucoză din sânge este stabil. Ajută-ți creierul mâncând câte puțin și des. o Alimente pentru hrana creierului. Oferind creierului o alimentație adecvată, îl ajuţi să-și mențină o activitate optimă. Creierul, ca și restul corpului, beneficiează de o alimentație bine echilibrată. Numeroase substanțe nutritive din alimente, pot influența concentrarea, memoria, învățătura și bunăstarea creierului.
Tabel. Efectul unor alimente asupra creierului. Funcț ia Rol multiplu, de ex. în circulație și transport Conține glucoză pentru energie Dilată vasele creierului, concentrarea și memoria Transportă oxigenul crește Alimentele ce o conț in Apă și ceai Cereale integrale, fructe în special merele, zarzavaturi Cafea, ceai verde și negru Carne roșie, semințe de dovleac, susan, soia, mei, ovăz, mărar, pătrunjel, spanac, năsturel, linte, fasole. Produse lactate, nuci, susan, soia, leguminoase, smochine, cereale integrale, brocolli, năsturel și alte zarzavaturi de culoare verde intens Cereale integrale, semințe de dovleac, susan, ouă, carne, produse lactate, pește, cartofi, morcovi. Pește (păstrăv, ton ş.a.), carne, produse lactate, soia, cereale integrale.

-

Substanț a nutritivă Lichide Glucide Cafeină în cantități mici Fier

Calciu

Conducerea impulsului nervos

Zinc Tirozina și fenilanalina, precursori ai adrenalinei și dopaminei.

Important memorie

pentru

concentrare mintală

și și

Rol în claritatea concentrare

20
Serina și metionina, precursor al acetilcolinei. Vitamina B1 Acizi grași nesaturați, inclusiv acizi grași, omega 3 Rol în învățătură și memorie Rol în metabolismul glucozei și a funcției celulelor nervoase Structura și funcția membranelor celulare, sinapselor şi a substanţei cenuşii Pește, pasăre, soia, carne de vită, cereale integrale, orez, brocolli, spanac, mazăre. Cereale integrale, ovăz, semințe de floarea soarelui, nuci, leguminoase. Pește, nuci, ulei de semințe de struguri, de soia, spanac.

Sursa: ”Brain Food”, Scientific American Mind, oct.-nov. 2007

Fig. Năsturel; conține fier și calciu.
Sursa: dailyperricone.com

Sugestii alimentare pentru a ajuta funcțiile creierului: 1. Bea apă multă. 2. Micșorează consumul de calorii. 3. Include pește, ulei pește și grăsimi bune. 4. Adaugă antioxidanți alimentari, fructe și zarzavaturi ca afine, merișor, căpșuni, zmeură, prune, portocale, struguri roșii, cireșe, kiwi, spanac, varză de bruxelles, brocolli, sfeclă, avocado, ardei gras roșu. 5. Echilibrează proteinele, grăsimile bune și carbohidrații. Consumă săptămânal dintre alimentele cele mai bune pentru funcțiile creierului: - proteine slabe: pește, carne de pasăre fără piele, carne roșie slabă de vacă și porc, ouă din păsări crescute în curte, tofu și produse de soia, produse lactate scăzute, sau fără grăsime, fasole și linte (conțin și glucide), nuci și semințe (conțin și grăsimi), - glucide complexe, ovăz, făină și pâine integrală, arpacaș, quinoa, fructe ( fructe de pădure, citrice, prune, pere, piersici), zarzavaturi (ardei gras roșu sau galben, spanac, roșii, cartofi dulci),

Fig. Quinoa. grăsimi, ulei de măsline extra virgin, măsline, pește gras, nuci, avocado. lichide și ceai verde sau negru.

21
(După Daniel G. Amen

1 pm. – 4 p.m. - După – amiaza: 1 p.m. o Oboseala creierului, după dejun; după vârsta de 50 de ani, poate fi doar un efect normal. Ca și restul corpului, creierul își arată vârsta. Una din cauze, este rodarea tecii de mielină, din axoni, care îngreunează comunicarea dintre zonele creierului. La aceasta se adaugă scăderea neurotransmițătorilor, odată cu înaintarea în vârstă. o Uitarea este însă bună pentru creier, deoarece îl ajută să conserve energie, îmbunătățește memoria de scurtă durată și reamintirea detaliilor importante. Pentru a-ți menține creierul tânăr, folosește-l cât mai mult, încearcă să înveți noi deprinderi, perfecționează-ți unele din cele vechi, menține contactele sociale și antrenează-ți corpul. Menținerea unui cerc de prieteni are de asemenea rol tonifiant. o Un pui de somn, chiar de câteva minute, întărește memoria de scurtă durată. 2 p.m. o Dacă acum ești neatent, plictisit și nu te poți concentra, poți avea un nivel scăzut de dopamină, neurotransmițătorul care întărește legăturile dintre centrele de compensare și de acțiune ale creierului. 3 p.m. o Nivele maxime ale ritmului respirator, puterii de a prinde și a sensibilității reflexelor. 4 p.m. o Se aproprie sfârșitul orelor de lucru și creierul cere odihnă. Este însă ora când mușchii sunt mai suplii, cu risc scăzut de lezare. Exercițiul fizic ajută la creșterea neuronilor și ameliorarea memoriei.

-

-

-

5 p.m. – 8 p.m. - Întoarcerea acasă: 5 p.m. o Ora maximă de forță musculară și cardio-vasculară. o Lăsarea serii, poate aduce o ușoară întristare, în special iarna. Această tulburare afectivă sezonieră, prezentă la unele persoane din țările nordice, se asociează cu o creștere a melatoninei, scăderea serotoninei și dereglarea ceasului biologic intern ( circadian). 6 p.m. o Este oră de flux urinar și presiune maximă a sângelui. o Venirea acasă. Întâlnirea membrilor familiei și a prietenilor îți face plăcere.

-

22

Când vii păşeşte slobod, râzi şi cântă Necazul tău îl luită-ntrg pe prag... Fig. T Arghezi vol 3, p329 Este efectul oxitocinei, hormonul iubirii de mamă, al încrederii și atașamentului. Oxitocina are un rol pozitiv în relațiile dintre oameni, acționând ca hormon și ca neurotransmițător. La femei ea stimulează contracțiile nașterii, secreția de lapte și atașamentul de copil. La ambele sexe, nivelul oxitocinei crește în timpul activității sexuale și culminează la orgasm, încurajând atașamentul cuplului și întărind sentimentul de iubire. A fost numită și hormonul dezmierdării.

Fig. Relaxarea tatălui
Sursa: methodisthealthsystem.org

o Singurătatea cronică și o viață izolată, în contrast, crește riscul de boală prin mărirea activității genelor inflamatorii și scăderea anticorpilor. Prieteniile prelungesc și întăresc viața sănătoasă, cel puțin tot atât de mult ca legăturile cu copiiiși celelalte rude. o Dependența alcoolică și leziunile creierului. O băutură mică, luată seara, împreună cu prietenii și familia, este bună, însă abuzul este dăunător. Dependența este o boală cronică a creierului, manifestată prin căutarea obsesivă a substanței și folosirea ei în ciuda consecințelor dăunătoare. Este o acțiune distructivă, de recompensă, repetare și reluare, care modifică creierul, corpul și viața. Dopamina are un rol major în toate dependențele, deoarece ajută senzația de plăcere. Numeroase acțiuni și substanțe utile biologic, ca alăptarea, alimentele și orgasmul, stimulează creșterea de dopamină. 7 p.m. Timpul de dans. o Rolul creierului în auz. Creierul permite ascultarea unei singure conversații pe un fundal muzical puternic; el poate elimina selectiv cea ce nu i se pare important.

23 Urechea muzicală se învață, iar creierul se dezvoltă în zonele corelate cu activitatea muzicală învățată. Se pare că tango-ul ajută ameliorarea echilibrului la persoanele vârstnice ș i cei cu boala parkinson. Muzica declanș ează emoț ii puternice, datorită intervenț iei sistemului limbic din creier. Ea influențează buna dispoziție şi alină pe cel deprimat. Este folosită pentru a calma bolnavul cronic ș i fără speranț ă ș i a ajuta micș orarea durerii ș i a stresului. Muzica scade de asemenea tensiunea arterială ș i întăreș te sistemul imunitar. Dacă nu dansezi, poți fi creator prin alte activități sau hobbi-uri. Potențialul creativ al fiecăruia, poate fi mărit prin atitudine, exercițiu și mediu, aceași factori care ajută dezvoltarea musculară. Creativitatea pare să se bazeze mai mult pe capacitatea de a gândii în afara regulilor obiș nuite, numită gândire divergentă, situată mai ales în emisfera cerebrală dreaptă, care este mai abstractă, imaginativă ș i intuitivă. Emisfera stângă este mai degrabă analitică, logică, verbală ș i orientată spre detalii, favorizând gândirea convergentă. Persoanele creative, folosesc ambele părți ale creierului. Temperatura corpului este maximă la această oră.

o

o o

o -

8 p.m. Timp de relaxare pentru o comedie la televizor. Umorul este sănătos; poate întării memoria, oxigenarea creierului, sistemul imunitar, buna dispoziție și viața socială. Un râs bun, stimulează glanda hipofiză să secrete endorfine, care micș orează durerea ș i scade hormonii de stress, cortizolul ș i adrenalina ș i creș te anticorpii. În plus, umorul ajută memoria.

Fig. Râsul înainte de culcare.
Sursa: athomewithlorettaonline.blogspot.com

o Râsul este un bun medicament. 9 p.m. – 12 p.m. - Relaxare, sex, somn și vise

24

- 9 p.m. o Pragul de durere este cel mai scăzut. Începe secreția de melatonină. o Ce se poate întâmpla noaptea. Un zgomot nocturn te poate speria. o Frica – acțiunea asupra creierului. Frica împreună cu foamea și furia sunt mecanisme de supraviețuire esențiale. Frica este o reacție fizică la pericol, care declanșează o alarmă în tot corpul, inclusiv creierul. Semnele de pericol, ajung din talamus ( partea din creier care primește informația prin simțuri) la amigdală prin scoarța cerebrală ( unde analizează rațional datele) și hipocampus ( centrul memoriei care compară informația prezentă cu cea din trecut), după care hipotalamusul acționează asupra glandelor suprarenale și hipofizei pentru a secreta hormoni de stres. Efectele târzii ale fricii pot persista îndelungat după trecerea pericolului. O asemenea reacție extremă formează tulburarea de stres – postraumatic. Frica este soră cu stresul, declanșând același răspuns neurochimic și fizic. Când frica persistă mult timp după trecerea pericolului, se poate transforma în fobie, sau alte tulburări de anxietate. Noaptea de asemenea, este timpul de violență maximă, în special cea domestică. o Componentele creierului violent. Comportamentul violent este rezultatul unei combinații de factori biologici și de mediu, care includ sexul, în special la bărbați, genetica, structura creierului, biochimie și o copilărie traumatizantă. 10 p.m. - Senzualitate, sex și dragoste: o Acțiunea creierului asupra sexualității. Noaptea, gândurile, sentimentele și neurotransmițătorii te îndeamnă spre romanță sau senzualitate. Dorința începe cu un gând, parfum, atingere sau vederea unui obiect de dorință la femei ca și la bărbați. Unele părți din creier trebuiesc inhibate, pentru a excita altele. Orgasmul de ex. necesită o eliberare a inhibițiilor, o închidere a centrului vigilenței, la ambele sexe în special la femeie. o Plăcerea sexuală vine dintr-o cascadă de hormoni și neurotransmițători care stimulează centrul recompensei, declanșând o avalanșă de sentimente plăcute și dorința de a fi împreună. Dopamina implicată în dorințe și dependențe, declanșează sistemul de recompensă, prin eliberarea de testosteron, hormonul libido-ului, la ambele sexe, culminând prin orgasm. Prolactina provoacă satisfacția sexuală și scade efectul de trezire (al dopaminei), permițând vasopresinei asociată cu împerecherea ca și oxitocina, adevărat elixir al dragostei. Oxitocina, hormonul dexmierdărilor, stimulează sentimentul de iubire după orgasm, diferit la femei și la bărbați. La femei, estrogenul declanșat de oxitocină, întărește sentimentele de iubire, pe când la bărbați, testosteronul, are tendința să le scadă. o Orgasmul, la femei ca și bărbați, este în mare parte asemănător. Aceași neurotransmițători măresc pasiunea și aceleași părți din creier sunt activate. Și

25 femeile au erecții nocturne prin congestia labiilor vaginului și clitorisului în timpul somnului cu mișcări oculare rapide (REM). Sunt însă și diferențe importante. Femeile pot avea orgasme multiple, iar dorința și funcția sexuală nu scade cu timpul. Femeile au un orgasm mai puternic când sunt îndrăgostite. o Biologia sărutului. Sărutul pare să fie un schimb important de informații cu un rol major în alegerea partenerului. Sărutul combină senzația de presiune a buzelor bogat inervate cu mirosul celeilalte persoane și declanșează dopamină, care provoacă plăcerea și oxitocină, hormon care stimulează apropierea intimă. Cele două sexe, sărută din motive diferite. Bărbații sărută pentru a iniția alte activități intime, iar femeile pentru a obține mai multe informații intuitive despre cealaltă persoană.

Fig. Sărut
Sursa: reviewpopservice.blogspot.com

o Biologia orientării sexuale. Orientarea sexuală pare a fi ceva cu care oamenii se nasc. 11 p.m. La această oră reacțiile alergice sunt mai frecvente. Acum adormi liniștit. o Stadiile somnului. În timp ce dormi, corpul, creierul și mintea trec de obicei prin patru faze distincte, care se repetă de 4-5 ori pe noapte ( vezi capitolul Somnul). o Somnul insuficient, pe o perioadă scurtă de timp, îngreunează activitatea creierului, a vederii, memoriei și a conducerii automobilului. Efectele îndelungate sunt obezitatea, boala de inimă și riscul de diabet. 12 p.m. Miezul nopții. o Acum sunt secretați hormonii de creștere, iar învățătura este consolidată. o Alunecarea în lumea viselor. Nu se cunoaște exact ce sunt visele, deși sunt numeroase teorii. 1 a.m - 4 a.m echipa de noapte; creierul nu face pauză.

-

26

-

1 a.m. Tura de noapte. În somn corpul și mintea se odihnesc, dar creierul lucrează: el întărește amintirile și unele legături dintre neuroni, distruge celulele și legăturile nenecesare dintre sinapse, eliberează hormoni de creștere și face o pauză relativă în timpul somnului. Teoria după care folosim doar 10 % din creierul nostru, nu este adevărată, deoarece diferitele zone din creier lucrează în permanență. o Stimularea creierului în somn, poate ajuta memoria. o Femeile gravide intră deseori în travaliu. o Unele celule ale sistemului imunitar au activitate maximă. 2 a.m. Împotriva ceasului biologic. Cei care lucrează pe timp de noapte o fac împotriva ciclului de lumină- întuneric. Cei mai mulţi nu se pot adapta nici după ani îndelungaţi, mai ales dacă lucrează în schimburi de tură; creierul le spune că ar trebui să doarmă, când mintea trebuie să fie trează. o Riscurile turei de noapte. Somnolenţa continuă şi poate favoriza greşeli la lucru. Scade capacitatea creierului de a face planuri, a lua decizii şi a evalua riscurile. Creşte riscul de a te îngrăşa şi îngreunează procesul de slăbire. o Nivelul hormonului de creștere este cel mai ridicat. 3 a.m. Treaz și anxios. Noaptea ai tendinţa să fii anxios. O cauză posibilă de teamă nocturnă şi coşmaruri poate fi activitatea scăzută a amigdalei, centrul de orientare şi supravieţuire din creier.

-

-

Fig. Coșmar nocturn. Când anxietatea se perpetuează şi intensifică, poate duce la sindromul de anxietate generalizată. o 4 a.m. Ultimul somn.

27 La această oră respiraţia, bătăile inimii, presiunea sângelui şi temperatura sunt la nivelul cel mai scăzut. Frecvența atacului de astm este crescută. Acum este perioada ultimă şi cea mai lungă de somn cu mişcările oculare rapide (REM) şi visele cele mai intense şi active, de care-ţi aminteşti când te trezeşti. o Trezirea devreme dacă ești ciocârlie.
Adaptat după Judy Horsman Scientific America 2009.

Creierul de mâine. o Cunoştinţele privind activitatea creierului se vor accelera în viitor, odată cu progresele genetice şi noi metode tehnologice. În prezent ştim deja că atunci când creierul se trezeşte dimineaţa şi trece prin etapele familiare din ziua anterioară, nu mai eşti aceeaşi persoană ca cea de ieri. Creierul tău se transformă odată cu noile experienţe, emoţii şi fapte, adaptându-se la prezent şi uneori la viitor. Vom ştii într-un viitor apropiat, cum lucrează acest organ, conectând mintea, spiritul şi sufletul pentru a da sens vieţii, a simţii dragostea sau a înţelege arta şi cum îţi este modelat creierul de gândurile şi cunoştinţele noi, inclusiv, poate, citind aceste rânduri. Îngrijirea creierului Sugestii pentru a menţine agerimea minţii: • Educaţie. Absolvirea cel puţin a liceului îţi triplează şansele de a fi ager/ă la minte. • Evitarea fumatului. Nefumătorii au aproape de trei ori mai multe asemenea şanse. • Activitate fizică. Cei care exersează moderat cel puţin o dată pe săptămână au cu 30 % şanse de a-şi menţine o activitate cerebrala mai ridicată. • Alcool. Dacă obişnuiești să bei un pahar mic cu vin (roşu) zilnic, îţi creşti şansele cu o treime; dacă nu consumi alcool, nu începe acum. • Viața în familie. Îţi creşte şansele cu 24 %. • Muncă sau voluntariat. La fel. • O alimentație sănătoasă. Scade riscul de ateromatoză cerebrală. Nu totdeauna aceste trăsături pot avea o legătură clară între cauză şi efect; este bine însă să le ai.

Structurile subcorticale ale creierului includ: sistemul limbic și diencefalul. Sistemul limbic - include părţi profunde din creierul mare şi structurile subcorticale (diencefal) cu rol în controlul funcţiilor viscerale (nutriţie şi reproducere) prin intermediul sistemului nervos vegetativ (autonom) şi a celui endocrin, care intervin în emoţii şi memorie.

28

Fig. Sistemul limbic. Legendă: 1. Talamus, 2. Glanda hipofiză, 3. Hipotalamus, 4. Amigdala, 5. Hipocampusul, 6. Corpii mamilari, 7. Fornixul, 8. Glanda epifiză, 9. Girul cingulat. Diencefalul este porţiunea din creier situată între creierul mare şi trunchiul cerebral. Componentele principale ale diencefalului sunt: o Talamusul este un centru important de legături multiple, între care cele senzoriale influențează mişcările, starea de dispoziţie şi emoțiile puternice (frica şi furia). o Hipotalamusul are numeroase funcţii importante. (Vezi tabelul de mai jos).
Tabel Nr. Funcţiile hipotalamusului
Funcţii Endocrină Descriere Reglează secreţiile glandei hipofize, influențează metabolismul şi reglează concentraţia substanţelor minerale; dezvoltarea şi funcţiile sexuale; produce hormonul antidiuretic (rol în controlul volumului de urină) şi oxitocină (rol în contracţiile uterine şi secreţia lactată).

Vegetativă (Autonomă) Rol în controlul frecvenţei inimi, eliminarea urinei, mişcarea alimentelor în tubul digestiv şi contracţia vaselor de sânge. Controlul muscular Reglarea temperaturii Controlează muşchii care participă la înghiţire (deglutiţie) şi stimulează frisonul (tremuratul la frig). Creşte transpiraţia care favorizează pierderea de căldură, ajută în producerea de căldură prin declanşarea frisonului.

Reglarea aportului de Centrul foamei favorizează centrii de mâncare şi saţietate iar centrul setei favorizează consumul de apă. apă şi alimente Reglarea ciclului veghe/ somn Dezvoltarea de Coordonează răspunsurile cu alte zone din creier şi cu stimuli de la ochi privind lumina sau întunericul şi intervine în reacţia schimbărilor de fus orar. şi Stimulează dezvoltarea sexuală, interesul şi comportamentul sexual.

29
comportamentul sexual Emoţiile Influenţează o gamă largă de emoţii asupra funcţiilor organismului; intervie în bolile psiho-somatice sau cele corelate cu stresul şi în stări de frică.

Subtalamusul- conţine fibre şi nuclei nervoşi; intervine în controlul funcţiilor motorii. o Epitalamusul- conţine glandele pineală sau epifiza - are rol în declanşarea pubertăţii, ciclul de somn şi veghe şi alte bioritmuri.
o

Cerebelul (Creierul mic) – este situat în partea posterioară a trunchiului cerebral. Este format dintr-o scoarţă cerebeloasă, nuclei şi o substanţă albă între ele. Cerebelul controlează echilibrul, mersul şi coordonează mişcările; permite învăţarea prin antrenament a numeroaselor activităţi motorii complexe.

Fig. Secțiune prin creier. Legendă: 1. Emisferele cerebrale, 2. Diencefalul, 3. Mezencefalul, 4. Puntea, 5. Bulbul rahidian, 6. Măduva spinării, 7. Cerebelul.
Sursa: aids.hallyn.ac.kr

Trunchiul cerebral face legătura dintre creier şi măduva spinării. Trunchiul cerebral controlează numeroase funcţii de bază ale organismului. Este format din creierul mijlociu (mezencefalul), puntea, bulbul rahidian şi substanţa reticulată.

30 Mezencefalul (creierul mijlociu) - conţine căi nervoase ascendente (către cortex) şi descendente (către măduva spinării) şi nuclei pentru nervii cranieni (III,IV,V). Puntea conţine căi nervoase ascendente şi descendente; nucleii din punte reglează respiraţia şi somnul şi nucleii nervilor cranieni (V-IX). Bulbul rahidian (Măduva prelungită), se continuă cu măduva spinării; conţine căi ascendente şi descendente, de ex. căile piramidale pentru controlul mişcărilor voluntare. Nucleii intervin în funcţia de echilibru, coordonare şi modulare a sunetului; alţi nuclei din bulbul rahidian reglează inima, vasele de sânge, respiraţia, tusea, strănutul, sughiţul, deglutiţia (înghiţitul), voma, precum şi nucleii nervilor cranieni (V, IX- XII). Substanţa reticulată - constă în nuclei răspândiţi în trunchiul cerebral. Are rol în activităţile ciclice, ca starea de veghe şi somn.

MĂDUVA SPINĂRII Se întinde de la orificiul mare (foramen magnum) situat la baza craniului, până la a doua vertebră lombară, fiind mai scurtă decât coloana vertebrală. Este compusă din mai multe segmente: cervical, toracic, lombar, sacrat. Din măduva spinării pornesc 31 de perechi de nervi spinali sau rahidieni.

Fig. Măduva spinării (schiță).
Legendă: 1. Măduva spinării, 2. Substanţă albă, 3. Substanţă cenuşie, 4. Ganglion spinal, 5. Nervi spinali, 6. Corpul vertebrei.

31 Pe secţiune transversă măduva constă din substanţă albă la periferie şi substanţă cenuşie în interior. Substanţa albă conţine fibre care poartă impulsuri de la şi către centrii nervoşi superiori. Substanţa cenuşie a măduvei spinării produce răspunsuri prin mecanisme reflexe. Centrele superioare din creier pot inhiba aceste reflexe spinale. Meningele Creierul şi măduva spinării sunt acoperite de trei foiţe protectoare numite meninge: dura, arahnoida şi pia mater. Inflamaţia lor provoacă meningita. Dura mater se ataşează de os (craniu şi vertebre), iar în unele locuri ia parte la formarea sinusurilor venoase cerebrale. Arahnoida - spaţiul de sub arahnoidă conţine lichidul cefalo-rahidian (cerebro spinal). Aici se fac injecţiile pentru anestezia spinală (rahidiană). Pia mater se ataşează direct de suprafaţa creierului şi a măduvei spinării.

Fig. Secțiune schematică prin meninge. Ventriculii cerebrali Sunt cavități pline cu lichid cefalo-rahidian (lcr) sau cerebro-spinal, situate în interiorul creierului. Există doi ventriculi laterali la fiecare emisferă; ventriculii 3 şi 4 sunt situaţi pe linia mijlocie; ultimul se prelungeşte cu un canal subţire din interiorul măduvei spinării.

32

Fig. Ventriculii cerebrali. Legendă: 1. Ventriculul lateral stâng. 2. Ventriculul lateral drept. 3. Porțiunea centrală a ventriculul lateral stâng. 4. Ventriculul al treilea. 5. Apeductul cerebral. 6. Plexurile coroide 7. Canalul central al măduvei spinării. 8. Ventricolul al patrulea. Ventriculii cerebrali sunt dilataţi anormal în cazuri patologice de hidrocefalie, mai frecventă la nou născuţi.

Examinarea neurologică
Are unele părţi specifice. Neurologul îţi va examina: Poziţia corpului, a membrelor, mişcări involuntare sau imobilitatea; Activitatea motorie examinată prin observaţie, palparea muşchilor, testarea forţei musculare şi a reflexelor şi executarea diverselor mişcări. Sensibilitatea subiectivă, ceea ce simți, de ex. durere și obiectivă, evaluată de medic, care poate fi: superficială, tactilă, prin atingerea pielii şi profundă de la muşchi, articulaţii şi tendoane, folosind un diapazon.

33

Neurologul va nota zona cutanată care corespunde unui anumit nerv spinal sau cranian.

Fig. Zonele sensibilității cutanate a membrelor inferioare.
Sursa: Iustinian Gr. Zegreanu

Legendă: 1. L1- zona nervului lombar 1. 2. L2- zona nervului sacrat 5 ş.a. Reflexele se caută simetric şi comparativ. Când reflexele nu pot fi obţinute, medicul va putea cere să îţi tragi cu putere mânile încleştate (o manevră de deblocare a sistemului nervos).

Fig. Reflexul patelar.
Sursa: Iustinian Gr. Zegreanu

34 Reflexele osteo-tendinoase mai cunoscute sunt cel rotulian (se percută tendonul sub rotulă) şi cel plantar (se stimuleză pe marginea externă a tălpii). Reflexul plantar normal provoacă flexia plantară a degetului mare. Reflexul anormal, numit semnul Babinski, constă în extensia dorsală a degetului mare, uneori împreună cu răsfirarea celorlalte degete şi arată prezenţa unei leziuni motorii centrale, în creier; mai rar apare în coma alcoolică sau după convulsii.

Fig. Reflexul plantar (a) normal și (b) anormal (semnul Babinski). Neurologul va căuta şi tulburări de orientare, de memorie, judecată, puterea de concentrare, de a efectua calcule, gândirea abstractă şi vorbirea fluentă. Examenul stării mintale cuprinde: • evaluarea nivelului de conştienţă: normal, deprimat sau foarte alert; • identitatea proprie: cum te numeşi? • orientarea temporo-spaţială: ce zi este astăzi? unde te afli? Se ţine seama de viteza, claritatea şi logica răspunsului; • atenţia; • intuiţia; • cooperarea: • memoria de scurtă durată (ești întrebat despre activitatea ta din ultimile câteva minute) şi cea de lungă durată; • testarea limbajului - se urmăreşte fluenţa vorbirii, modul în care sunt legate cuvintele în frază, tonalitatea vocii, prezenţa greşelilor gramaticale şi pronunţia incorectă a unor cuvinte; • înţelegerea: ți se cere să numești unele obiecte simple (ceas, masă), apoi altele mai complicate (computer, tablou cu peisaj), să repeți unele cuvinte simple şi să explici semnificaţia lor; • Judecata (logica): ți se cere să rezolvi unele probleme simple de logică. Ex. Dacă Ion este mai puternic decât Sandu, iar Sandu este mai puternic decât Ştefan, cine este cel mai puternic? Apoi ți se cere să explici unele proverbe simple;

35 cunoştinte generale - Cine este preşedintele României? Ce ţări fac parte din Uniunea Europeană? • capacitatea intelectuală - Poți să numeri din 12 în 12 ? sau din 13 în 13?

Examenul nervilor cranieni Evaluarea mirosului care ţine de nervul cranian I. Mișcările ochilor pentru evaluarea nervilor III, IV și VI. Spasmul pleoapelor - arată un reflex anormal, mediat de nervii V şi VII. Spamul sau paralizia jumătăţii feţei, ţine de nervul cranian VII (facial). Articularea vorbirii, coordonată de nervii cranieni: VII, IX, X, XI, XII. Tulburările în tonusul muşchilor gâtului şi umerilor; pot fi produse de leziuni ale nervului cranian XI.
• • • • • •

Fig. Nervii cranieni. Acţiunile principale. Legendă: I. nervul olfactiv – miros II. nervul optic- vedere III. nervul oculomotor – mişcarea ochilor şi a pupilei IV. nervul trohlear – mişcarea ochiului V. nervul trigemen – sensibilitatea dinţilor, limbii, sinusurilor şi feţei VI. nervul abducens – muşchii ochiului VII. nervul facial- gust, muşchii feţei VIII. nervul vestibulo-cohlear – auz şi echilibru IX. nervul gloso-faringean – gust, faringe, ureche mijlocie X. nervul vag

36
XI. XII. nervul spinal nervul glosofaringian
Sursa: wikimedia.com

Teste de diagnostic folosite în neurologie:
Electroencefalograma (EEG)

Indicaţii: evaluază activitatea electrică a creierului pentru diagnosticul convulsiilor şi tulburărilor de somn, a comei, tumorilor cerebrale, traumatismelor cerebrale ş. a.

Fig. Electroencefalogramă în diverse stadii. Legendă, ( de sus în jos) : 1. Emoționat 2. Relaxat 3. Somnoros 4. Adormit 5. Somn adânc
Sursa: The Neurodevelopment Center

Cum funcționează: semnalele electrice produse de neuronii din creier sunt captate de 1630 de electrozi de pe pielea capului şi transmise la un calculator cuplat la un monitor. Proba durează între 10 minute (înregistrarea EEG standard, clasic), 7 ore (pentru EEG de somn) şi 24 ore (pentru EEG Holter).

37 Pregătire: evită medicamente sedative înaintea probei, spală-ţi părul şi odihneşte-te cu o zi înainte, dacă nu ai primit instrucţiuni medicale diferite. Interpretarea trebuie făcută de un medic de specialitate. Avantaje: este neinvazivă (nu necesită injecţii sau tăierea pielii) şi oferă numeroase informaţii. Dezavantaje: poate fi uşor anormală la persoane sănătoase şi normală la cei bolnavi. Oferă mai puţine detalii decât probele de imagistică în localizarea leziunilor.
Radiografia de craniu şi coloană vertebrală

Indicații: pentru a vedea fracturi sau anomalii după traumă, în special în regiunea cervicală sau lombară.

Fig. Radiografia unei fracturi de craniu cu înfundare, în regiunea parietală. Cum funcționează: razele X emise de aparat sunt absorbite diferit de ţesuturile din corp care apar pe film sau monitor ca umbre în formă de zone cenuşii sau albe, opace. Pregătire: scoate bijuteriile şi îmbrăcămintea. Avantaje: este rapidă, neinvazivă, oferă numeroase informaţii, relativ acesibilă şi mai puţin costisitoare. Dezavantaje: expune la radiaţii şi nu stabileşte un diagnostic în multe cazuri.
Cantitatea de radiaţii în probele de imagistică:

Cantitatea de radiaţii pe care o primeşti la o probă de imagistică depinde mult de modelul aparatului folosit, vârsta şi modul cum este manipulat aparatul respectiv.

Tabel Nr.

Iradierea în probele de imagistică
Doza de iradiere * 0,005 0,01 0,03 0,1 0,4

Sursa de iradiere Radiografie dentară Scan de densitate osoasă Zborul cu avionul de 6 ore Radiografie toracică, două expuneri Mamogramă

38
Radiografie abdominală Expunerea anuală din surse naturale Radiografie lombară CT Scan pentru a vedea depozitele de calciu în arterele inimii Radiografie de colon cu barium Colonoscopie virtuală cu CT Scan CT Scan la inimă (CT angiogramă) Probă de efort cu scan nuclear prin injectare de substanţă radioactivă CT Scan (la piept, abdoment sau pelvis) Angioplastie pentru lărgirea unei artere coronare blocată de chiag, folosind imagini X ray repetate. 0,7 1-10 1,5 1-3 3-6 5 5-16 5-41 6-8 7-57

*Dozele sunt în milisiverţi (mSv) (În Romania se foloseşte mai mult REM; 1 sivert = 100 REM )

Puncţia lombară

Tehnica: se extrage lichid cefalo rahidian (LCR) din spaţiul subrahnoidian al coloanei vertebrale din regiunea lombară. Indicaţii: • diagnosticul infecţiei sau hemoragiei la creier sau măduva spinării, al leucemiei, hidrocefaliei şi măsurarea presiunii lcr.; • administrarea anestezicelor locale la nivelul măduvei spinării, de ex. rahianestezia. Cum funcționează: eşti aşezat în poziţie laterală sau şezândă, cu spatele îndoit; pielea spatelui este curăţată şi dezinfectată; se pătrunde cu un ac la locul puncţiei, după care rămâi culcat 10-15 minute. Consumă lichide multe în următoarele 24 de ore pentru a scădea riscul durerilor de cap. Avantaje: permite indentificarea rapidă a infecţiei sau a altor anomalii din lcr. Dezavantaje: este invazivă, urmată uneori de dureri de cap, mai ales când se foloseşte un ac gros.
Proba de ultrasunet Doppler (Ecografie transcraniană)

funcţie.

Indicaţii: evaluază fluxul de sânge al arterelor spre și în creier şi anomalii de formă sau

39

Fig. Ultrasound Doppler ar arterei carotide.
Sursa: National Heart, Lung, and Blood Institute

Cum funcţionează: se aplică un gel pe piele peste care examinatorul mută un senzor care detecteză sunetul (traductor) pentru a observa fluxul de sânge din arterele carotide sau intracraniene (la copiii mici – prin fantele craniene). Aparatul emite ultrasunete care sunt refelectate de organul examinat; aceste ecouri sunt amplificate şi proiectate pe un monitor sau computer. Proba Doppler foloseşte un traductor care trimite unde ultrascurte în vasul de sânge, reflectate apoi de globulele roşii în mişcare. Această reflexie lipseşte atunci când vasul este blocat. Se poate adăuga culoare pentru a îmbunătăţi informaţia despre felul şi viteza fluxului de sânge.

Fig. Examen cu ultrasunete, comune.

evidențiază stenoză avansată a arterei carotide

Sursa: Department of Radiology, The Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania.

40

Avantaje: neinvaziv, rapid, nedureros şi relativ simplu. Dezanvantaje: relativ costisitor, exactitatea depinde de competenţa operatorului.
Angiografia cerebrală (Angiografia creierului)

Radiografie luată după ce se injectează o substanţă de contrast (de obicei soluţie iodată) în artera examinată.

Fig. Angiografie, evidențiază stenoză avansată a arterei carotide comune. Legendă: - artera carotidă externă, irigă fața, - artera carotidă internă, irigă creierul.
Sursa: Mayfield Clinic & the University of Cincinnati Neuroscience Institute.

Indicaţii: - examinarea arterelor creierului pentru a depista un eventual blocaj sau o anomalie (anevrism cerebral). Cum funcţionează: se introduce un ac într-o arteră mare, de obicei în artera femurală în regiunea inghinală (la rădăcina coapsei). Prin ac se introduce un cateter subţire de plastic până la zona ce trebuie examinată: progresul cateterului este urmărit pe ecran. Când s-a atins zona dorită, se injectează prin cateter substanţa de contrast. În acest moment se iau o serie rapidă de imagini care sunt procesate imediat de computer şi gata pentru examinare. Pregătire: vei fi întrebat dacă eşti alergic la iod. Nu mânca sau bea cu 8 ore înainte de test: se poate administra un sedativ înainte de examinare. Întrerupe cu câteva zile înainte aspirina şi alte medicamente care împiedică coagularea sau formarea de cheag. Regiunea inghinală va fi dezinfectată înainte de procedură. Ca monitorizare vei avea o perfuzie intravenoasă la braţ, electrozi EEG şi senzori de oximetrie a pulsului pe un deget.

41 După test se scoate cateterul în timp ce se presează pe locul puncţiei. Se măsoară periodic tensiunea arterială, pulsul şi alte semne în urmatoarele 8 ore. Bea lichide multe în acest interval pentru a grăbi eliminarea substanţelor de contrast şi a preveni deshidratarea. Vei fi fi ţinut sub observaţie pentru reacţii alergice întârziate şi complicaţii ca sângerare, anomalii de ritm cardiac, blocarea fluxului de sânge şi altele. Anunţă medicul sau mergi la camera de gardă imediat dacă apar complicaţii. De obicei reluarea activităţii normale se efectuază după câteva zile. Avantaje: oferă informaţii corecte despre starea arterelor. Dezanvantaje: proba este invazivă şi poate produce complicaţii grave ca reacţii alergice la substanța de contrast, hemoragie, tulburări de ritm cardiac, blocarea arterei, infecţie şi accident vascular cerebral. Necesită aparatură complexă, personal experimentat şi este destul de costisitoare.
Tomografie computerizată (CT scan) -

de craniu şi coloană vertebrală.

Indicaţii: obţinerea unei imagini în două dimensiuni a unei secţiuni dintr-un organ de ex. creierul. Detectarea tumorilor, sângerărilor, şi a altor anomalii vizibile pe radiografii.

Fig. CT scan al craierului normal. Cum funţionează: pe măsură ce tubul de raze CT se mişcă în jurul pacientului, se preiau numeroase imagini X. Computerul calculează densitatea razelor X în zonele examinate şi le procesează în nuanţe de cenuşiu care apar pe monitor şi pe film. Vei sta culcat şi nemişcat pe o masă de examinare în timp ce tubul CT se mişcă încet pentru a lua imagini multiple. După test bea lichide multe pentru a elimina substanţa de contrast. Observă eventualele reacţii întârziate ca urticarie, mâncărime a pielii sau puls rapid. Acestea dispar de obicei în câteva ore. În cazuri grave se prescrie un medicament antihistaminic sau steroid. Pregătire: ţi se va cere să închizi ochii sau să iei un sedativ dacă te irită să stai într-un spaţiu închis pentru o jumătate de oră. Nu lua nimic pe gură cu patru ore înainte de examinare deoarece ţi se poate injecta o substanţă de contrast sau bariu. Scoate bijuteriile care pot influenţa imaginile.

42

Fig. CT scan al creierului, arată leziuni în ganglionii bazali și capsula internă stângă, posibil prin infarct cerebral. Sursa: K. Basiri, Isfahan University of Medical Science, Isfahan, Iran. Avantaje: metoda neinvazivă, nedureroasă; obţine imaginea detaliată a organelor interne. Deseori elimină nevoia unor teste mai invazive ca angiografia. Dezanvantaje: aparatură complexă, costisitoare, contraindicată în sarcină, nu vizualizează baza de craniu, expune corpul la radiaţii.
Imagini de rezonanţă magnetică (MRI)

Indicaţii: Obţinerea de imagini în două dimensiuni a organelor interne în special a creierului şi a măduvei spinării. Evaluează efectul tratamentului după chimioterapie şi radioterapie. Utilă în diagnosticul leziunilor traumatice osteoarticulare şi în diagnosticul leziunilor de bază de craniu.

43

Fig. MRI, secțiune sagitală prin creier normal. Sursă: NASA. Cum funcţionează: MRI foloseşte un câmp magnetic puternic şi unde radio pentru a modifica poziţia normală a atomilor de hidrogen din corp. Computerul înregistrează activitatea acestor atomi şi o prezintă în imagini. Pregătire: scoate bijuteriile şi alte obiecte metalice. Avantaje: oferă imagini cu contrast pentru o mai bună evaluare a ţesuturilor. Permite luarea de imagini în planuri multiple spre deosebire de CT care este de obicei într-un singur ax. Oferă informaţii detaliate fără să expună corpul la iradiere. Dezanvantaje: este costisitor şi accesibil doar în centrele medicale mari. Nu poate fi folosit de pacienţi cu pacemaker (stimulator de ritm cardiac) şi de alte obiecte metalice din corp.
Tomografie cu emisiune de pozitroni sau scan ( PET)

Testul combină tehnici de scanare nucleară cu analiza chimică pentru a observa cum lucrează anumite organe. Indicaţii: evaluează activitatea diferitelor organe cum este creierul, inima şi efectul unor medicamente pe anumite ţesuturi.

44

Fig. PET comparativ între un fumător, alcoolic ă obez ă persoane normale. Figurile arată că i i cei dependenț i au mai puț ini receptori de dopamină în creier.
Sursa: Brookhaven, National Laboratory, USA.

Pregătirea: două perfuzii intravenoase una pentru substanţa radioactivă şi alta pentru probe de sânge. Nu folosi alcool, tutun, cafeină, calmante, sau stimulante cu 24 de ore înainte de probă. Cum funcţionează: se injectează substanţa radioactivă, după care pacientul trebuie să execute anumite activităţi în funcţie de test, de exemplu pentru creier să facă un calcul matematic. Scanările luate în timpul testului arată cum acţionează organul studiat asupra substanței injectate. După probă ridică-te încet, pentru a evita ameţelile. Avantaje: Oferă informaţii care nu pot fi obţinute prin alte teste. Dezanvantaje: metoda este încă nouă, costisitoare, accesibilă doar la centrele medicale mari. Ce urmează după interpretarea testelor După interpretarea rezultatelor pot fi necesare alte teste pentru stabilirea diagnosticului și se începe tratamentul afecțiunii neurologice.

AFECŢIUNI NEUROLOGICE Durerea Durerea rezultă din mesajul trimis la creier prin anumite fibre nervoase când pielea, muşchii, articulaţiile sau organele interne au fost lezate sau nu funcţioneză normal. Durerea acută: începe atunci când sunt activaţi anumiţi receptori speciali din piele sau organele interne. Tăieturi, înţepături, presiune sau căldură şi altele excită aceşti receptori provocând durere. Informaţia este transmisă prin nervi la măduva spinării. O înţepătură la mână, de

45 ex., provoacă un impuls care ajunge la măduva spinării şi de aici la muşchii braţului, care se contractă în mod reflex.

Fig. Căile nervoase de transmitere a durerii.
Sursa: changingstates.co.uk

La măduva spinării mesajul dureros este micşorat sau mărit în intensitate şi transmis la diferite părţi din creier. Creierul interpretează mesajul ca durere, localizează intensitatea şi felul dureri (înţepătură, arsură, difuză). Mesajul dureros circulă de-a lungul nervilor purtat de substanţe chimice numite neurotransmiţători. Felul durerii depinde de ce fel de receptor şi neurotransmiţători sunt activaţi. Exemple de neurotransmiţători sunt enkefaline şi endorfine ce acţioneză ca sedative care ameliorează durerea. Unii receptori pentru durere sunt atât de sensibili încât la o uşoară atingere provoacă durere extrem de intensă. Intensitatea durerii depinde de gravitatea leziunii şi de toleranţa la durere a persoanei. Fiecare individ percepe durerea diferit. Durerea proiectată este durerea simţită pe piele sau mucoase când organele interne sunt lezate sau inflamate. Pacienţii cu infarct de miocard acut simt deseori durerea proiectată pe piele de la umăr la braţul stâng. Durerea fantomă apare la persoane care au avut un dinte extras sau o extremitate amputată (membru superior sau inferior), ca și cum segmentul din corp ar fi rămas pe loc. Rolul durerii. Durerea este un semnal de alarmă important pentru posibile leziuni în organism. Când însă durerea devine cronică, poate fi supăratoare şi debilitantă, pierzându-şi în parte valoarea de semnal. Tratamentul durerii acute: -repaus - comprese reci locale - calmarea anxietăţii - analgezice (medicamente împotriva dureri).

46 Durerea cronică Se menţine câteva luni sau ani. Poate avea o anumită cauză ca durerea de spate; alteori sursa nu este evidentă, putând fi datorită unei leziuni vindecate şi uitate. În asemenea cazuri nervii continuă să transmită senzaţia de durere, chiar după dispariţia cauzei. Alteori durerea este simţită la distanţă de locul leziunii. Modul cum semnalele dureroase sunt procesate în creier determină dacă durerea este simţită ca minoră sau intensă şi cât este de supărătoare. Când puterea de control a creierului scade, durerea este simţită mai intens. Persoane cu durere cronică pot deveni deprimate, inactive şi dependente de analgezice, ceea ce agraveză durerea printr-un cerc vicios; rezultă astfel sindromul de durere cronică.

Fig. Cercul vicios al durerii cronice. Durerea cronică influențează restul organismului. Persoana este deseori deprimată. iar pofta de viață scade. Alteori obişnuinţa durerii poate rămâne chiar după ce cauza a fost înlăturată şi intensifică senzaţii dureroase de altfel minore. Tratamentul durerii cronice este deseori complex: • tratează leziunile dureroase; • menţine-te activ; • exersează zilnic, în limita toleranţei; exerciţiile aerobe moderate, cu durată de cel puţin 30 de minute, de şase ori pe săptămână pot micşora durerea cronică prin eliberarea de endorfine, cu rol analgezic, ca o adevărată auto-medicaţie împotriva durerii; • în durerile osteoarticulare rareori este necesar să rămâi imobil peste 24 de ore. Imobilizarea prelungită este dăunătoare: risc de încetinire a circulaţiei, tromboză venoasă, scăderea tonusului şi atrofie musculară, a respiraţiei, depresie, accentuarea durerii şi altele;

47
• •

învaţă sau practică tehnici de relaxare, masaj (vezi capitolul Stresul); acceptă pe cât poţi durerea cronică şi concetrează-te pe micşorarea factorilor de

risc; meţine un program regulat de mese şi somn; scade folosirea stimulantelor ca: fumatul şi cafeina; învaţă să accepţi durerea şi să menţi un program zilnic, în ciuda durerii; nu abuza de medicamente analgezice; • consultă medicul dacă durerea persistă după câteva săptămâni, se intensifică sau se asociază cu alte simptome. - Asociaţia Americană de Inimă a recomandat în 2007 pentru tratamentul pacienţilor cu durere să se înceapă metode nemedicamentoase: fizioterapie, exerciţii, scădere în greutate, aplicare locală de căldură sau rece. Dacă aceste metode nu sunt eficace, se recomandă dozele cele mai mici posibile de acetaminofen sau aspirină şi în ultimă instanţă inhibitor COX-2, de exemplu celecocxib.
• • • •

DURERILE DE CAP Durerea de cap (cefaleea) este cel mai frecvent simptom neurologic. Are cauze multiple, de la cele uşoare până la unele care ameninţă viaţa. Tabel
Tipuri Durerea de cap după beţie

Durerile de cap mai frecvente
Factori Denclanşanţi Tratament Alcoolul provoacă dilatarea şi iritarea vaselor de sânge ale creierului si meningelor. Prevenţie

Simptome Asemănătoare migrenei, durere pulsatilă şi greaţă, fără localizare pe o parte.

Lichide, consum de fructoză Evită să (miere, suc de roşii), castraveţi, consumi alcool. ciorbă de burtă acrită.

Întreruperea cafeinei Cefalee pulsatilă provocată Cafea, ceai, cacao. de dilatarea vaselor de sânge; apare la câteva zile după consumul unor cantităţi mari de cafeină. Dureri cauzate de foame

Reducerea treptată a consumul Evită consumul excesiv de cafeină. de cafeină.

Durerea apare în timpul Sărăcie, mese Mese hrănitoare, regulate, Aceiaşi ca tratamentul. mesei, provocată de neregulate, dietă severă. conţinînd suficiente proteine şi tensiunea musculară, glucide complexe. scăderea zahărului din sânge şi dilatarea vaselor de sânge prin absenţa hranei sau după un somn îndelungat. Dureri de cap generalizate cu Majoritatea au legatură durată între câteva minute şi cu migrena, cefaleea în o oră în timpul sau după o ciorchine şi rareori activitate fizică intensă asociate cu anevrisme, (sărituri, alergare sau act tumori sau malformaţii sexual) sau după activităţi vasculare. pasive (tuse, strănut, defecaţie, etc). Cefalea generalizată apare în Infecţii Necesită descoperirea cauzei prin teste. Medicamente: aspirină, indometacin sau propranolol. Intervenţia chirurgicală poate fi uneori indicată. Alte forme de activitate fizică și evitarea celor trepidante.

Activitate fizică excesivă

Durerea febrilă

Aspirină, acetominofen,

Prevenirea infecţiei.

48
stările febrile provocate de dilatarea vaselor de sânge ale capului. Dureri post traumatice. Durerea generalizată sau localizată care poate fi asemănată cu migrena sau cefalea de tensiune. Apare zilnic şi este rezistentă la tratament. Durere de tipul contracţiei musculare asociată de un sunet dureros la deschiderea gurii. Durerea poate apărea după traume relativ mici. antibiotice.

Medicamente anti-inflamatorii, Precauţii pentru propranolol sau biofeedback. prevenirea traumatismelor.

Dureri ale articulaţiilor temporomandibulare (TMJ). Artrite.

Malocluzie Relaxare, tehnici de (nepotrivirea dinţilor de biofeedback, proteză dentară sus cu cei de jos), protectoare. În cazuri grave, scrâşnirea dinţilor, corectarea malocluziei. stres, artrită.

Asemenea tratamentului.

Dureri în spatele capului sau Modificări degenerative Tratament antiinflamator, al gâtului, ale cartilajelor relaxante musculare. limitează mişcările. articulare. Provocate de inflamaţia vaselor de sânge ale capului sau alterări osoase ale gâtului. Durere frontală, bilaterală, Miopie, hipermetropie, Corectarea vederii. corelată cu forţarea ochiului. astigmatism necorectate, dezechilibrul muşchiulor oculari. Durere prelungită produsă Cauză necunoscută, Steroizi, după prescripţia de inflamaţia arterelor posibil afectare imună. medicului. temporale situată in jurul urechii în timpul mestecării; asociate cu tulburări de vedere şi scădere în greutate la persoane peste 50 ani. Dureri care se agravează Cauzele tumorii de progresiv, vărsături intense, obicei necunoscute. tulburări de vedere, de vorbire; uneori modificări de personalitate; tulburări de echilibru, de mers sau de coordonare. Durere de tip migrenos care Modificări la nivelul apare la scurt timp înainte, în estrogenului. timpul sau imediat după mestruaţie sau în timpul ciclului în perioada ovulaţiei. Dureri generalizate sau la nivelul scalpului, mai frecvente dimineaţa care scad în timpul zilei. Hipertensiune gravă: 200/110 mmHg. Dacă este descoperită în timp se tratează prin intervenţii chirurgicale sau radiologice.

Vezi cap. Artrită

Forţarea ochiului.

Asemenea tratamentului indicat de oftalmolog.

Arterita temporală.

Nici una.

Dureri de cap tumorale

Nici una.

Dureri menstruale

Asemănător migrenei.

Doze mici de medicamente vasoconstictoare, înainte sau în timpul menstruaţiei.

Hipertensiunea

Medicamente antihipertensive. Vezi cap: Hipertensiunea arterială. Decongestionante nazale, antibiotice, uneori drenaj chirurgical. Asemenea tratamentului.

Durere de cap sinusală

Simptome în zona nazală Infecţii, polipi nazali, accentuate în timpul zilei, deviaţie de sept care provocate de o infecţie acută, blochează canalele uneori asociată cu febră ce sinusurilor. provoacă blocarea canalelor sinusurilor care împiedică drenajul normal al secreţiilor.

Alergii

Durere de cap generalizată, Alergii de sezon: polen, Antihistaminice; spray nazal cu Evitarea alergenilor.

49
congestia nasului şi a ochilor. Anevrism igrasie. Alergiile alimentare nu contribuie de obicei. cortizon sau injecții pentru desensibilizare. tensiunii

Asemănător migrenei sau Origine congenitală, Intervenţie chirurgicală Controlul cefaleei în ciorchine hipertensiune puternică. dacă anevrismul este descoperit arteriale. provocată de dilatarea unui din timp. vas de sânge; se poate rupe şi poate produce o durere de cap bruscă, insuportabilă, vedere dublă şi rigiditatea cefei, urmată de pierderea rapidă a constiinţei. Durere scurtă, tic nervos în Mestecarea, atingerea Anticonvulsive şi relaxante Lipseşte. anumite zone din jurul gurii feţei, curenţii de aer musculare. Neurochirugie. sau bărbiei. Este relativ rară. rece. La cei sub 55 de ani cauza poate fi o boală neurologică, de ex: scleroza multiplă.

Tic dureros

Cefaleea de tensiune Vezi mai jos. Cefaleea în ciorchine Vezi mai jos. Migrena Vezi mai jos.
După National Headache Foundation,2009

Originea durerilor de cap Durerea de cap nu începe din creier, care este insensibil la durere, ci de la meninge (membranele care acoperă creierul), centrii nervoşi de la baza creierului sau de la muşchii şi vasele din jurul capului, feţei şi a gâtului. Clasificare Durerile de cap pot fi primare sau secundare. Durerile de cap primare - nu au o cauză organică evidentă: - cefaleea de tensiune, cea mai frecventă şi - cefaleele neurovasculare: - migrena şi -durerea de cap în ciorchine. Tratamentul lor se axează pe ameliorarea simptomelor şi prevenirea reapariţiei. Durerile de cap secundare, - sunt produse de leziuni organice şi considerate un simptom al bolii de bază, - cam la 2% din cazuri, - scopul tratamentului este tratarea bolii cauzatoare. Aceiaşi persoană poate avea o combinaţie de diferite forme de dureri de cap! În schimb unele persoane, inclusiv acest autor, nu au avut cândva această suferinţă. Durerile de cap mai pot fi clasificate în acute, recurente (repetate), cronice progresive şi cronice neprogresive.

50

Fig. Categorii de durere. Legendă
1. 2. 3. 4. Dureri Dureri Dureri Dureri acute acute repetate cronice progresive cronice neprogresive

Durerea de cap acută Poate fi uşoară sau gravă. Asociată cu febră, se datorează frecvent unei viroze. Când febra este însoţită de rigiditatea cefei se datorează probabil unei meningite. Alte cauze de dureri acute de cap sunt traumatismele craniene, hemoragiile intracraniene şi rareori hidrocefalia. Dacă febra se asociază cu modificări în starea mintală, medicul va investiga pacientul pentru a exclude encefalita. Durerea de cap din glaucomul acut se situează la ochi şi este însoţită de tulburări de vedere. Tromboza sinusului cavernos provoacă cefalee asociată cu infecţie nazală, operaţii ORL sau medicamente anticoagulante. Semne şi simptome de gravitate ale durerii acute de cap: - instalarea bruscă cu agravare progresivă, - febră, vărsături, rigiditatea cefei, dureri de muşchi şi articulaţii, - tulburări neurologice, - somnolenţă, dezorientare sau confuzie, - apariţia după un traumatism cranian acut. Pacientul necesită un consult neurologic rapid cu examinarea de CT scan şi puncţie lombară. Durerile de cap acute recurente (repetate) sunt cele mai frecvente şi includ: cefaleea tensională, migrena şi durerea în ciorchine.

51

Cefaleea tensională - cuprinde cam 90% dintre durerile de cap; - poate dura de la câteva minute, la zile. Caracteristici: - durerea este descrisă frecvent ca o strângere, dar nu pulsatilă; - se produce de ambele părţi ale capului şi este simţită în frunte, ceafă şi gât şi umeri; - nu este provocată de activitatea fizică obişnuită; - se poate asocia cu depresie, nelinişte, tulburări de somn sau cu simptome migrenoase, ca sensibilitate la lumină, zgomote puternice sau cu tulburări de vedere. Lipseşte însă greaţa sau limitarea activităţilor zilnice, ca în migrenă.

Fig. Cefaclee tensională. Legendă: 1. Mușchi 2. Zone dureroase
Tabel
Cefaleea de tensiune Lipseşte aura Durere, presiune sau senzaţie de strângere concentrică de intensitate constantă Durerea este deseori bilaterală Durere uşoară sau moderată, nu incapacitantă Neagravată prin activitatea obişnuită De obicei nu este asociată cu greaţă şi intoleranţă la lumină sau sunete.

Deosebiri dintre cefaleea tensională şi migrenă
Migrena Aura prezentă la 15-30% din pacienţi Durerea are un caracter pulsatil Unilaterală sau uneori bilaterală Moderată sau severă, incapacitantă Deseori agravată prin activitate fizică Asociată deseori cu greaţă şi la 25 % din cazuri, de vărsături. De cele mai multe ori sensibilitate la lumină şi/sau sunet în timpul atacului.

Durerile de cap tensionale pot fi acute, de câteva minute, cronice când persistă ore întregi sau pot fi continui.

52 Forma acută de cefalee tensională apare după efort fizic, psihic sau intelectual intens sau lipsă de somn. Persoana este irascibilă, anxioasă, palidă, cu puls rapid, uneori cu rigiditatea cefei şi intoleranţă la lumină, fără alte semne neurologice. În forma cronică, cefaleea zilnică apare seara, în formă de cască, este moderată şi permite continuarea activităţii. Durerea se accentuează la oboseală, stres sau la ciclul menstrual. Cauze: - contractura muşchilor capului, gâtului şi şoldurilor; durerea poate continua mult timp după relaxarea muşchilor; - sensibilitate crescută la nivelul sistemului nervos central; - mesagerii chimici (neurotransmiţători) din creier, ca serotonina şi dopamina, acţionează mai intens la persoanele sensibile, provocând cefalee tensională şi migrenă; - scăderea magneziului; - oxidul nitric, un transmițător molecular, poate activa nervii din creier şi muşchii, producând durere; - fluctuaţia estrogenului, la femeie; - inflamaţia nervului maxilar (o ramură a nervului trigemen); - factori genetici, cu rol predispozant; - stresul- la persoane care nu-şi pot exprima suficient emoţiile şi îşi exprimă stresul, anxietatea sau depresia prin contracţii musculare; - traumatisme, chiar minore, la cap şi gât; riscul persistă timp de ani după traumă. Condiţii care favorizează apariţia cefaleei tensionale: - postura incorectă a corpului; - munca intensă cronică; - activitate sportivă intensă, inclusiv cea sexuală. Asemenea activităţi nu trebuie însă evitate; - tulburări de somn; - infecţii respiratorii, ca răceala şi gripa; - obezitatea; - igiena dentară defectuoasă; - alergiile; - abuz de alcool şi alte droguri; - tulburări în articulaţia temporo-mandibulară; - hipotiroidism (scăderea funcţiei tiroide). - oboseala; - mese neregulate; - episoade stresante; - plânsul (depresia); - întreruperea abuzului de medicamente cronice, de ex. nicotină, alcool, cofeină, analgezice (medicamente contra durerii); - abuz de medicamente pentru cefalee, unele antihipertensive şi antideprimante, nitraţi ş.a. - oboseala ochilor prin muncă prelungită la calculator, vizionare la televizor ş.a. - alimente ca ciocolata, brânzeturi şi glutamatul de sodiu (intensificator de aromă). Diagnosticul

53 Diagnosticul este bazat pe simptome, istoricul medical şi examenul fizic. Medicul poate cere în plus o serie de examinări speciale şi te poate întreba când a început durerea, cât este de intensă, unde este localizată, ce fel de durere este: ca arsură sau pulsatilă. Fii pregătit/ă să descrii medicului următoarele: - durata şi frecvenţa durerilor de cap, - felul durerii (pulsatilă sau presiune continuă), - intensitatea durerii: - uşoară, de abia simţită; - simţită, dar nu influenţează activitatea zilnică; - tulbură activitatea zilnică şi munca; - dificultate de a continua munca; - intolerabilă; - simptomele asociate durerii de cap: .. boli recente sau cronice şi tratamentul lor, .. lovituri la cap sau spate, .. medicamente sau suplimente curente sau retrase recent, .. folosirea de alcool, cofeină sau droguri, .. stres, depresie sau anxietate, .. boli întâlnite în familie, în special migrenă şi epilepsie. Tratamentul - urmăreşte reducerea tensiunii musculare şi a durerii prin: exerciţii de relaxare, activitate fizică, medicamente. - medicamente: o acetaminofen, analgezice non-steroidale (aspirină, ibuprofen, naproxen, ketoprofen) o aspirină sau acetaminofen combinate cu cofeină. Cofeina măreşte efectul analgezic (contra durerii); folosirea frecventă poate însă declanşa dureri de cap cronice. o opioide (opiacee): mialgin, butalbital ş.a. sau combinaţii. Atenţie: barbituricele pot provoca dureri de cap cronice. Măsuri nemedicamentoase: - controlul stresului, tehnici de relaxare, bio feed-back, fizioterapie (masaj, pungi cu gheaţă, corectarea posturii (poziţiei corpului), acupunctură, controlul bolilor mentale (psihiatrice) asociate. - plante medicinale. Prevenire: - identifică şi evită situaţiile care îţi provoacă tensiune sau stres. Încearcă să reduci stresul din viaţa zilnică; - exersează regulat şi dormi suficient; - alimentează-te raţional, nu te suprasolicita, nu fuma, nu consuma alcool în exces, învaţă să te relaxezi, menţine simţul umorului; - medicamente cu scop profilactic: amitriptilina ş.a. toxina antibotulinică A (în scopul reducerii contracţiei musculare) sunt relativ eficace, dar au numeroase efecte secundare; • evitarea abuzului de medicamente pentru a scade frecvenţa şi intesitatea durerilor de cap recidivante.

54

Migrena
Migrena este considerată o boală cronică, nu doar o simplă durere de cap. Este clasificată după cum se asociază sau nu cu aură (pete luminoase). Aura lipseşte la circa 75% dintre pacienţi. Când aura este prezentă, migrena are 4 faze: prodromul, aura, atacul şi faza finală, de postdrom. Prodromul este un grup de simptome vagi care preced atacul migrenos cu câteva ore sau chiar zile şi includ: sensibilitate la lumină sau sunet, oboseală, căscat, indispoziţie, modificări de apetit. Aura este o fază de tulburări senzoriale, mai ales vizuale, lumini sau forme strălucitoare, mobile, la periferia câmpului vizual. Alteori apar ca puncte negre sau ca vedere tubulară (nu poţi vedea lateral). Alte simptome asociate: furnicături, amorţeli sau slăbiciune musculară la extremităţi, tulburări de vorbire, distorsiunea formei şi mărimii obiectelor, confuzie. Femeile care au migrenă cu aură poartă un risc mărit de angină pectorală şi infarct de miocard. Atacul migrenos include: durere pulsatilă pe o parte a capului care se poate întinde la tot capul. Este agravată de activitatea fizică, se asociază cu greaţă, uneori cu vărsături, furnicături şi amorţeală a feţei, manifestări vizuale, sensibilitate mare la lumină şi zgomot. Durează între 4-72 de ore. Arăţi palidă şi ţi-e frig; mai rar un ochi lăcrimează, este roşu, pleoapa se umflă şi îţi curge nasul.

Fig. Migrena; caracteristici.
Sursa: Ch. Daetwyler and M. Mumenthaler, headache.interactive.com.

Legendă: 1. Durerea culminează după 1-2h 2. Durerea intensă durează între câteva ore la câteva zile.

55 3. Aura include, sensibilitate la lumină și zgomot. 4. Intervalul dintre crize: de la câteva zile până la câteva luni. 5. Mai frecvente la femei, între vârsta de 20 și 50 de ani. Majoritatea atacurilor migrenoase se sfârşesc lent în 24 – 48 de ore. La copii au o durată mai scurtă. După atac persoana se poate simţi epuizată şi se instalează o stare de somnolenţă, cu intrare într-un somn profund, în cele mai multe cazuri. Caracteristicile migrenei Cel puţin cinci atacuri de durere de cap cu următoarele caracterisitice: • atacul de cefalee durează între 4 - 72 de ore dacă nu este tratat sau tratat ineficace; • durarea de cap are cel puţin două din următoarele caracteristici: - localizată unilateral, - pulsatilă, - intensitate moderată sau gravă, incapacitantă, - agravată de activitatea fizică. În timpul atacului apar: • greaţă şi/sau vărsătură, sau • intoleranţă la lumină şi/sau la sunete.
Variante de migrenă

Migrena cronică rezultă din abuzul de medicamente antimigrenoase numită migrenă de revenire, sau se poate transforma în timp, migrenă transformată.

- Migrena recidivantă, cea mai frecventă migrenă cronică, include ca etape: o folosirea îndelungată de medicamente, ca acetaminofen, aspirină, ibuprofen, barbiturice, sedative, narcotice, cele care conţin cafeină sau consumul excesiv de cafea; o când nu mai iau medicamente, reapare cefaleea; o încep să ia din nou medicamentul, care nu mai este eficace iar durerea de cap persistă. -Migrena transformată: migrena evoluează într-o durere zilnică, cronică. Seamănă cu cefaleea de tensiune, dar este însoţită deseori de tulburări gastrointestinale şi este influenţată la femei de ciclul menstrual. -Migrena menstruală se întâlneşte cam la jumătate dintre femeile cu migrenă la începutul menstruaţiei. Tinde să fie mai gravă, mai lungă şi fără aură. Se tratează şi se previne cu medicamente antimigrenoase (agonişti de serotonină, de ex. triptani). - Migrena oftalmică, centrată pe un ochi; este destul de intensă. - Migrena retiniană, provoacă pete negre sau orbire trecătoare într-un ochi.

56 - Migrena bazilară, începe în zona bazei craniului. Simptomele includ: ameţeală, dezechilibru, ţiuituri în urechi, vorbire neclară, pierderea conştiinţei, cefalee puternică. - Migrena hemiplegică familială, este moştenită, rară, asociată cu paralizia temporară a unei părţi din corp, cu tulburări de vedere şi ameţeli care apar cu 10-90 minute înainte de durerea de cap. - Statusul migrenos este o formă rară, gravă şi prelungită de migrenă. Necesită internarea în spital. -Migrena din sarcină. Gravidele cu migrenă au cu 80% mai puţine dureri de cap după primul trimestru. Migrena nu măreşte riscul sarcinii, deşi nou născuţii pot avea o greutate mai mică. Cum se produce: Migrena începe printr-o tulburare a sistemului nervos central, în care anumiţi stimuli declanşează un lanţ de modificări în vasele de sânge ale capului. Factori ce pot declanşa migrena: - alimente bogate în tiramină: brânzeturi vechi şi procesate, carne conservată, salamuri, pâine pregătită cu drojdie de bere, fasole, mazăre, măsline, ficat de pasăre, vin, bere, alimente ce conţin brânză, nuci sau ciocolată; - stresul emoţional; - activitatea fizică intensă; - exerciţiul, chiar activitatea sexuală; - ridicarea unui obiect greu; - efortul la toaletă; - schimbări bruşte de vreme; - lumini puternice; - parfumuri; - lipsa de somn; - scăderea zahărului în sânge (hipoglicemie); - aditivi alimentari: cofeina şi alţii peste 100, - boli care cresc incidenţa migrenei: astm şi alergii, infecţii cu H. pylori, epilepsia, fibromialgia, lupusul eritematos generalizat, prolapsul de valvă mitrală, narcolepsia; - trăsături de personalitate: femeile care reacţioneaază excesiv la situaţii stresante; ele sunt de obicei conştiincioase, muncitoare şi sensibile la nevoile altora. Evoluţie: pentru mulţi migrena intră în remisie şi eventual dispare cu vârsta (de ex. după menopauză). O evoluţie mai bună o au cei cu migrenă fără aură, nedeclanşată de lumină. Migrena, în special cea cu aură, şi durerile de cap grave sunt un factor de risc pentru accident vascular cerebral, în special înaintea vârstei de 50 de ani. Fumatul, hipertensiunea şi pilulele anticoncepţionale cresc acest risc.

57 Tulburări emoţionale asociate: migrena influenţează calitatea vieţii, relaţiile din familie, productivitatea muncii, mai mult decât alte boli cronice ca astmul, diabetul sau artritele. Diagnostic: - localizarea şi felul durerii (constantă sau pulsatilă); - simptome asociate ca greaţă, vărsături sau tulburări de vedere; - comportamentul când ai durere; masajul capului, al tâmplelor şi cefei sugerează cefaleea de tensiune; - bandajarea frunţii şi tâmplelor cu o eşarfă sau comprese reci sugerează migrena, ca şi izolarea, culcatul la orizontală sau ridicatul pe perne; - tulburările vizuale nu identifică întotdeauna migrena, deoarece pacienţii cu sinuzită gravă pot avea vedere dublă sau pierdere temporară de vedere, care arată că infecţia s-a întins la zonele din jurul ochilor; - menţine un jurnal zilnic timp de 3 cicluri menstruale pentru a descrie ce declanşează durerile de cap. Include alimentele pe care le-ai consumat înainte de atac, medicamentele şi intensitatea durerii; - descrie medicului toate condiţiile asociate cu durerile de cap, durata, frecvenţa, intensitatea durerilor de cap şi modificarea lor recentă. Examenul fizic. Medicul va face un examen neurologic pentru a testa forţa musculară, reflexele, coordonarea şi senzaţiile cutanate. Îţi va pune apoi întrebări pentru a evalua memoria pe termen scurt şi alte aspecte ale funcţiei mentale. Testele de imagistică a creierului pot fi necesare când istoricul şi examenul fizic sugerează tulburări neurologice, la pacienţii cu dureri de cap crescânde sau la vârstnici, la care medicul va exclude boli asociate vârstei, ca accident vascular cerebral, scăderea zahărului din sânge sau traumatism cerebral. Cheamă medicul dacă ai unul din următoarele simptome(simţite de tine) sau semne (observate de medic): - durere de cap bruscă, foarte gravă, mai puternică decât oricare alta; poate indica un anevrism rupt; - durere bruscă, gravă, persistentă sau de intesitate crescândă în următoarele ore, asociată uneori cu greaţă, vărsături sau alterarea stării mintale; posibil hemoragie cerebrală; - dureri de cap în ceafă, asociate cu confuzie, pierderea echilibrului, a forţei musculare şi a memoriei, modificări de vorbire sau vedere, furnicături la mâini sau picioare; posibil hemoragie mică la baza creierului; - ceflee după un traumatism cranian (lovitură la cap) în special asociată cu greaţă şi somnolenţă; posibil hemoragie cerebrală; - asocierea de febră, greaţă, vărsături şi rigiditatea cefei - posibil meningită; - cefalee agravată de tuse şi efortul la toaletă - posibil edem cerebral; - durere pulsatilă în spatele sau în jurul ochilor sau la frunte, asociate cu înroşirea ochiului şi apariţia de inele luminoase; posibil glaucom acut;

58 - durere bruscă şi persistentă pulsatilă în jurul ochiului care se poate întinde la ureche şi gât şi nu cedează la medicamente analgezice; posibil cheag de sânge la unul din sinusurile venoase ale creierului; - durere la o tâmplă la vârstnicii cărora artera temporală apare rigidă, fără puls, iar pielea din jur este dureroasă; posibil arterită temporală, care netratată poate provoca pierderea vederii şi chiar accident vascular cerebral. Tratamentul migrenei Scopul tratamentului - tratează rapid atacul migrenos, dacă e posibil în prima oră a apariţiei simptomelor; - începe cu doze mici şi măreşte-le treptat. Alege, la avizul medicului, medicamente cu cât mai puţine efecte secundare; - începe cu medicamentul pe care-l tolerezi cel mai bine; - foloseşte cât mai puţin medicamentele puternice ca opiaceele (de ex. mialgin); - nu lua nici un medicament mai mult de 2 zile pe săptămână, pentru a te proteja împotriva efectului de revenire a durerii; - rezervă 2-4 luni pentru un medicament de a deveni eficace. Tratamentul progresiv - Compresele reci pot ajuta începutul unui atac. Unele conţin un gel care răcesc pielea până la 4 ore. Pot fi plasate pe frunte, tâmple sau la ceafă. Începe cu un analgezic uşor (analgezic nesteroid), precum şi tehnici de scădere a stresului. Dacă acestea nu sunt eficace în primele 2 ore, ia medicamente antimigrenoase ca de ex. triptani sau derivate de ergot; - când migrena se asociază cu greaţă sau vărsături severe, ia medicamente în injecţii sau în supozitoare; - tratează greaţa cu metroclopramidă; - dacă medicamentele antimigrenoase nu sunt eficace în primele 4 ore, poţi folosi medicamente de ultimă soluţie ca opioide (opiacee) şi corticosteroizi, prescrise de medic. Întreruperea medicamentelor Dacă se dezvoltă migrena de revenire datorită abuzului de medicamente,trebuie să opreaşti medicamentele. Când factorul cauzal este cafeina, se pot reduce cafeaua sau ceaiul, fără le elimina; - cele mai multe medicamente de dureri de cap pot fi oprite brusc, cu avizul medicului; - medicamentele anti-anxietate şi beta-blocantele trebuiesc întrerupte treptat; - trebuie să se aştepte la o perioadă de agravare a durerii de cap când opreşte medicamentele. Simptomele de cefalee pot persista până la 4 luni, deşi cei mai mulţi se simt mai bine după 2 săptămâni. În primele zile se pot administra alte medicamente ca dihidroergotamina, analgezice nesteroidale, corticosteroizi sau valproate. Dacă simptomele nu răspund la tratament, poate fi nevoie de internare în spital. Unii bolnavi prezintă însă o uşurare îndelungată a durerilor de cap după întreruperea medicamentelor. Tratamente în stadiul experimental

59 - stimularea magnetică transcraniană. Foloseşte un aparat aşezat în spatele capului care emite pulsaţii magnetice rapide şi ajută oprirea migrenelor înainte să apară sau le atenuează; - administrarea inhalatorie a medicamentelor. De ex. prochlorperazina, tranchilizant folosit în tratamentul greţei şi vărsăturilor; - aparate nazale care pulverizează soluţia sau pudra în nas; se foloseşte capsaicin aflat în ardeii cayenne pentru uşurarea durerii; - plasturi cutanate, transdermale: foloseşte un sistem prevăzut cu baterie pentru a elibera triptan prin piele; - medicamente noi: - injecţii cu toxină botulinică A (Botox) folosită în tratamentul ridurilor, relaxează muşchii netezi; - antihipertensive: lisinopril (Prinivil), Zestril; - blocante de angiotensină, de ex. candesartan (Atacand), cu efecte remarcabile; - tonabersat, blocant al joncţiunii nervoase; - trexima, combinaţie de triptan şi un antiinflamatoriu nesteroid; - anticonvulsivantul topiramat (Topamax) poate preveni apariţia migenei până la 14 luni.
Tabel Tratamentul medicamentos al migrenelor
Medicamente Nespecifice Acetaminofen Analgezice antiinflamstorii nesteroide aspirină, ibuprofen, naproxen ş.a. Nu este recomandat singur. Util în combinaţie cu cofeina şi aspirina. (AINS): Utile în durerile de cap uşoare sau moderate. Recomandări

Isometheptene + dichloralphenazone + acetaminophen În durerile de cap uşoare. (Midrin) Analgezici opoizi (butalbial, mialgin, conbinaţii de Evită cefaleea prin abuz de medicamente. butalbial + aspirină + cofeină ş.a.) Medicamente ajutătoare metoclopramida) Ketorolac (AINS în injecţii) Corticosterozi Xilină intranazal (în nas) Specifice Derivaţi de ergotamină Ergotamină Ergotamină + cofeină Dihydroergotamină Triptani Sumatriptan Rizaptriptan Naratriptan Zolmitriptan Eficiente - Atenţie: risc de intoxicaţie cu ergot, cefalee prin abuz de medicamente şi vasoconstricţie periferică. (prochlorperazina şi Utile în tratamentul greţei. Micşorează puţin durerea. Folosit în situaţii acute. Utili mai ales la pacienţii cu stare migrenoasă. Efect nesigur.

Siguri şi eficienţi. Căi de administrare multiple (pe gură, în muşchi, sub piele, în venă, în nas), permite individualizarea tratamentului.

Medicamente:

60 - Combinaţiile de aspirină, acetaminofen şi cofeină sunt eficace la circa 70% din pacienţi; utile şi în migrenele menstruale. - Analgezice antiinflamatorii nesteroide (AINS) pentru migrenele uşoare sau moderate: aspirina, ibuprofen, acetaminofen, naproxen oferă beneficii pentru migrena moderată. - Combinaţii de gen diclofenac-potasiu acţionează rapid şi scade greaţa. De evitat la persoanele alergice la aspirină sau cu risc de sângerare. - Analgezice antiinflamatorii nesteroide injectabile: ketorolac (Toradol) este mai eficace decât triptanul sau opioizii pentru migrena severă şi persistentă. AINS pot produce însă leziuni gastrointestinale şi cardiovasculare, cu excepţia aspirinei care are un efect cardiovascular protector. - Inhibitori COX 2 au efecte antiinflamatorii fără a irita stomacul. Unele din aceste medicamente au fost scoase de pe piaţă datorită riscului de infarct de miocard şi accident vascular cerebral. Celecoxib (celebrex) este singurul COX 2 disponibil. - Triptanii sunt agoniştii de serotonină folosiţi în tratamentul migrenei; ajută menţinerea nivelului de serotonină în creier. Se recomandă în tratamentul migrenei când AINS nu sunt eficace. Beneficii: sunt eficace la cei mai mulţi pacienţi cu migrenă sau cu cefalee de tensiune. Pot preveni migrenele menstruale, nu au efect sedativ. Cefaleea după întrerupere este de scurtă durată şi mai uşoară decât în cazul altor medicamente. Sumatriptan (Imitrex) este cel mai cunoscut. Este folosit ca pilulă, injecţie sau pulverizare nazală. Triptani recenţi includ: almotriptan, zolmitriptan, naratriptan, frovatriptan ş.a. Aceste medicamente noi scad durerea în primele 2 ore şi au mai puţine efecte secundare. Efectele secundare ale celor mai mulţi triptani includ: furnicături şi amorţeli la picioare, greaţă, ameţeli, somnolenţă, slăbiciune musculară, senzaţie de greutate şi durere în piept, creşterea pulsului. Complicaţii ale triptanilor: contracţia vaselor de sânge care poate duce rareori la atac de inimă (infarct de miocard) şi accident vascular cerebral. Persoanele cu risc cardiovascular trebuie să evite triptanii. Tripanii nu se iau împreună cu medicamentele inhibitoare selective de serotonină (SSRI) deoarece poate provoca o compliaţie gravă, numită sindrom serotoninic manifestat prin agitaţie, halucinaţii, puls rapid, tremurături, creşterea temperaturii, diaree, greaţă şi vărsături, care necesită îngrijire medicală imediată. Triptanii trebuiesc evitaţi la pacienţii care au factori de risc pentru stroke (AVC), hipertensiune, boli de inimă, diabet necontrolat, gravide, copii şi adolescenţi. - Ergotamina contractă vasele de sânge şi este utilă în migrenă. Preparate: dihidroergotamină sub formă de spray nazal sau în injecţii, ergotamina în tablete sau supozitoare rectale. Unele preparate conţin şi cafeină. Sunt utile la pacienţii cu stări migrenoase sau la cei cu dureri recidivante frecvente. Efecte secundare: greaţă, ameţeli, furnicături, crampe musculare, dureri abdominale sau toracice. Efecte secundare grave: toxicitate, constricţia persistentă a vaselor de sânge. Riscantă la cei cu boli de inimă. Poate produce fibroză reversibilă în plămâni, inimă sau rinichi.

61 Contraindicate la gravide deoarece poate provoca avort, la persoane peste vârsta de 60 de ani sau cele cu tulburări de inimă şi circulaţie. - Xilina este un anestezic local; administrat la interval de 15 minute, ca picături nazale, poate uşura migrena. Poate fi utilă doar la începutul atacului de migrenă. - Opioizii (opiaceele): prescrise de medic, când durerea este foarte puternică şi nu răspunde la alte medicamente. Denumiri: codeină, mialgin, oxycodone, morfină, butorphanol (opoid folosit sub formă de pulbere nazală). Nu se recomandă ca tratament de început pentru migrenă. Efecte secundare: somnolenţă, greaţă, alterarea judecăţii. De evitat la pacienţii cu risc de abuz de droguri, cât şi cei cu tulburări psihiatrice sau de personalitate. - Metroclopramida se foloseşte pentru tratamentul greţii şi vărsăturilor. Prevenirea migrenei - găsirea şi evitarea factorilor care declanşează crizele; - dietă sănătoasă, evitarea alimentelor care declanşează migrena; - menţinerea hidratării; - somn suficient şi activitate fizică regulată. Tratamentul nemedicamentos trebuie încercat mai întâi: - tratamentele de comportament scad stresul şi reduc migrena. Sunt incluse aici bio feedbackul, tehnici de relaxare şi tratament cognitiv comportamental (Vezi cap. Boli mintale); - tratamente alternative nemedicamentoase includ: comprese reci, hipnoza, meditaţia, vizualizarea şi imagini ghidate, acupunctura, yoga şi exerciţii de relaxare; - evitarea anticoncepţionalelor orale la femeile cu migrenă clasică. Anticoncepţionale pot totuşi preveni migrenele menstruale. Migrena se agravează la femeile care fumează sau au rude apropiate cu infarct sau boli de inimă.
Tabel
Denumirea Betablocante: - mai eficace: propranolol, timolol; - mai puţin eficace: atenolol, metoprolol. Verapamil, diltiazem. Antidepresive triciclice : amitriptiline fluoxetine (Prozac). Anticonvulsivante (Antiepileptice). Eficace: divalporex (Depakote) şi topiramate Puţin eficace: carbamapezina, gamapentin. AINS: aspirina, ketoprofen, naproxen.

Medicamente pentru prevenirea migrenei
Folosirea Utile la pacienţii hipertensivi. Atenţie la efectele secundare. Eficacitate slabă; efecte secundare puternice. Singurele cu efecte preventive dovedite. Toate au efecte secundare puternice. Efecte secundare gastrointestinale. Nu sunt dovezi pentru folosirea profilactică a ibuprofenului.

62
Legenda: AINS - analgezice antiinflamatorii nesteroide.

Tratament complementar Plante medicinaleInfuzie din flori de tei, frunze de roiniță, rozmarin, coada șoricelului și talpa gâștii; Ceai de mușețel, levănțică sau păducel; ghimbir. Extractul din rădăcină de valeriană.

Fig. Păducel.
Sursa: otdyhmam.ru

-

Pentru uz extern: cataplasme reci cu infuzie din fruze de mentă, masaj la tâmple, frunte și ceafă cu ulei de mentă.

Suplimente alimentare: • magneziu (dicitrat de trimagneziu): util, relaxează vasele de sânge, însă are efect diareic; • vitamina B2 (riboflavina): beneficiu după 3-4 luni; - ulei de peşte bogat în acizi graşi omega 3, cu acţiune antiinflamatorie şi neuroprotectoare; - coenzima Q10. Relaxare – include metode de scădere a stresului zilnic: relaxare musculară progresivă, exerciţii de respiraţie, imagini ghidate, terapie cognitiv comportamentală – modifică gândurile şi reacţiile stresante la ceea ce simte pacientul (vezi Cap. boli mintale). Hipnoza: ajută prevenirea şi controlul durerii în special la gravide. Meditaţia: amelioreză starea de dispoziţie, tonusul muscular, reacţia la durere şi tensiunea arterială. Acupunctura- eficace în prevenire şi tratament. Schimbări în stilul de viaţă:

63 - mese regulate cu evitarea alimentelor şi băuturilor care declanşează migrena: glutamat de monosodiu, alimente procesate care conţin nitraţi, fructe uscate care conţini sulfiţi, brânză veche, alcool, vin roşu, ciocolată, cafea, ceai; - dietă alimentară scăzută în grăsimi şi bogată în glucide; - ţine un jurnal în care notezi când îţi apare fiecare episod dureros, ce îl provocă, descrie situaţii asociate ca oboseala, felul de somn sau stresul, lista medicamentelor folosite, menstruaţia, dacă este cazul, şi arată-l medicului; - exerciţii aerobice - culcă-te într-o cameră întunecoasă liniştită la aceiaşi oră, chiar în weekend sau vacanţă. Informează-te despre tot ce apare nou în acest domeniu. Cefaleea în ciorchine Durerea de cap în ciorchine; alte denumiri: nevralgia ciliară sau mai modern cefalalgia trigeminală autonomă; se referă la atacuri de durere puternică, unilaterală, în jurul ochiului sau la tâmplă, cu durată de 15 minute – 1 ½ ore, care apar de la 1-2 zile până la 8 pe zi. Este o boală rară; afectează în special bărbaţii, începând cu vârsta de 20-40 de ani.

Fig. Durerea în ciorchine.
Sursa: Ch. Daetwyler and M. Mumenthaler, headache.interactive.com 2005 – 2009.

Legendă: 1. 2. 3. 4.

durere maximă în 20 de minute, durează între 1-2 ore, 1 -3 ori pe zi, Predomină la bărbați după vârsta de 40 de ani.

Simptome unilaterale în timpul atacului:

64 Este cea mai puternică durere de cap, mai intensă în primele 5-10 minute, situată la ochi sau tâmplă. Cefaleea apare tipic la aceiaşi oră, cel mai des între 1 pm şi 3 pm, în cicluri sezoniere de 1-3 luni, primăvara şi toamna, urmate de perioade libere, fără dureri, cu durată de câteva săptămâni până la 20 de ani. Se asociază cu cel puţin una din următoarele: înroşirea ochiului, lăcrimare, nasul congestionat, cu secreţii, fruntea şi faţa congestionată, transpirată, pleoapa este umflată, căzută, iar pupila micşorată (triadă numită sindrom Horner). Persoana este agitată şi activă. Factori declanşatori: alcoolul, mai ales vinul roşu, altitudinea (cărări de munte, călătoria cu avionul). Diagnosticul se face de obicei pe baza istoricului şi a examinării medicale. Studii de imagistică (CT, MRI, radiografii) sunt rareori indicate, când se asociază tulburări neurologice de focar. Evoluţie. Perioadele dureroase tind să fie mai rare odată cu înaintarea în vârstă. Tratament o nemedicamentos: evitarea tutunului, alcoolului, nitroglicerinei, cărnii afumate şi a stresului, în timpul atacului. o abortiv:  cafergot, triptani (de ex. sumatriptan) sau dihidroergotamină, pot preveni sau scurta atacul dacă sunt luaţi înainte;  indometacina şi alte analgezice antiinflamatorii nesteroide pot fi eficace în crizele prelungite; în crizele scurte, efectul lor nu se instalează suficient de rapid;  inhalaţii de oxigen pe mască timp de 15 minute. o preventiv: verapamil, litium, ergotamină, prednison. Durerile de cap secundare Cefaleea este în aceste cazuri doar un simptom provocat de numeroase cauze. Durerea de cap sinusală. Durererile sunt localizate în faţă, în jurul ochilor, la obraji sau frunte. Sunt mai uşoare dimineaţa, se intensifică ziua şi pot fi însoţite de febră, congestie şi secreţie nazală şi de stare de slăbiciune. Uneori e dificil de diferenţiat de migrenă; cele două pot dealtfel coexista.

65

Fig. Cefalee sinusală. Zone de proiecție ale durerii.
Sursa: wipbiz.com

Tabel - Diferenţe dintre migrenă şi cefleea sinusală
Migrena Cefleea sinusală Durere acută repetată, pulsatilă, care dureză 4-72 Durere continuă care poate să nu fie pulsatilă. ore. Răspunde la medicamente antimigrenoase specifice Poate să nu răspundă la medicamente pentru migrena acută; şi la analgezice. răspunde insuficient la opiacee, poate necesita antibiotice, tratament pentru scăderea edemului, drenajul şi menţinerea deschiderii sinusurilor. Poate fi asociată cu rinită şi secreţii clare. Lipseşte febra. Poate fi asociată cu rinită şi secreţii purulente. Febra poate fi prezentă.

Cefaleea de oringină cervicală. Cauze: artită, postură incorectă, leziuni şi anomalii ale coloanai cervicale. Durerea este situată sau predomină de o parte şi poate fi asemănătoare cu o migrenă uşoară fără aură. Disfuncţia articulaţiei temporomandibulare. Durerea apare în ureche, obraz, tâmple, gât sau şolduri. Este produsă prin încleştarea fălcilor, scrâşnirea dinţilor în somn sau anomalii în articulaţie. Nevralgia de trigemen este durerea datorită unei leziuni a nervului facial şi seamănă cu cefaleea sinusală sau cu migrena. Nevralgia de ganglion sfeno-palatin: durere acută de cap pe jumătatea capului (hemicranie), congestia ochiului şi a nasului. Glaucomul acut, produs de creşterea presiunii intraoculare, produce durere pulsatilă în jurul sau în spatele ochiului sau la frunte. Ochiul este roşu şi poţi vedea halouri în jurul luminilor electrice. Necesită tratament imediat.

66 Hipertensiunea malignă: urgenţă medicală rară, în care tensiunea arterială creşte brusc la nivele extreme, lezează vasele de sânge din creier, inima şi rinichii. Hiperteniunea nu produce de obicei cefalee. Accidentul vascular cerebral prin cheag de sânge sau hemoragie produce o durere de cap bruscă şi foarte puternică, asociată cu confuzie mintală, stupoare şi alte simptome neurologice; necesită îngrijire medicală imediată. Tumora cerebrală se asociază la început de modificări de personalitate şi funcţia mentală, vărsături, convulsii ş.a. Durerea de cap nu este aproape niciodată primul semn de tumoră. Când apare, este deseori mai gravă dimineaţa şi poate trezi pacientul din somn. Epilepsia se asociază frecvent de dureri de cap prelungite, în special migrene. Traumatismele craniene produc durere de cap asemănătoare cefaleei de tensiune şi se tratează asemănător. Durerea persistentă poate indica însă o leziune gravă, de la fractură de craniu la hemoragie internă şi necesită monitorizare ( supraveghere cu aparatură specială). Meningita, infecţia sau iritarea meningelor (membranele ce învelesc creierul şi măduva spinării); produc dureri de cap puternice, asociate cu greaţă şi rigiditatea cefei. Arterita temporală (cu celule gigante) se întâneşte mai des la vârstnici, în special femei cu mialgie reumatică. Alte cauze de dureri de cap benigne: tulburări menstruale, chiste de ovar, după puncţia rahidiană, forţarea vederii, alergii, infecţii, leziuni dentare, activitate sexuală şi alte activităţi fizice intense, consumul rapid de îngheţată sau băururi foarte reci, ce pot fi prevenite prin ţinerea timp de câteva secunde în partea anterioară a gurii înainte de înghiţire. Informaţii suplimentare pe Internet: www.headaches.org/education www.americanheadachesociety.org Nevralgia de trigemen Nevralgia trigemen se manifestă prin atacuri repetate, bruşte, de durere care durează de la câteva secunde la două minute, pe una sau mai multe ramuri ale nervului trigemen (al 5-lea nerv cranian). Era numită în trecut tic dureros.

67

Fig. Distribuția nervului trigemen Legendă: 1. Ganglionul nervului trigemen 2. Zona nervului oftalmic 3. Zona nervului maxilar 4. Zona nervului mandibular

Simptome: durere intensă, acută, superficială sau penetrantă, de durată scurtă, declanşată de o atingere uşoară, râs, mestecat, înghiţit sau chiar de o adiere a vântului. Durerea este percepută ca o arsură, înţepătură, fulgurantă şi foarte jenantă. Atacurile de durere se manifestă identic la acelaşi pacient, pot fi rare sau apar de câteva sute de ori pe zi, mai rar în timpul somnului; se manifestă de obicei pe o singură parte. Cauze: comprimarea nervului trigemen de către vasele cerebrale cu traseu anormal, un anevrism, leziuni nervoase sau deformaţii osoase. Diagnostic Diferenţial: medicul va deosebi nevralgia de alte afecţiuni cu manifestări asemănătoare; vezi tabelul următor.
Tabel Diagnosticul diferenţial al nevralgiei de trigemen
Diagnosticul Migrenă Cefaleea în ciorchine Durere dentară (carie, pulpită abces dentar) Manifestări distincte Durere îndelungată provocată de lumină sau zgomote şi istoric în familie. Durere prelungită în regiunea ochiului, poate trezi persoana din somn. Durere localizată, provocată de strângerea dinţilor, alimente calde sau reci, leziuni vizibile la examinare gurii. Durere persistentă asociată cu simptome nazale. Durere localizată la ureche, anomalii la examinare.

Sinuzită Otită medie

68
Nevralgie glosofaringiană ( IX) Arterită cu celule gigante Sindromul articulației temporomandibulare Tumori craniene Scleroză multiplă Nevralgia după herpes (zona zoster ) După R.M., Krafft, 2008 Durere în limbă, gură sau faringe provocată de vorbire, înghiţit sau mestecat. Durere persistentă în zona laterală, deseori bilaterală. Durere persistentă, sensibilitate localizată, anomalii ale articulaţiei. Pot avea alte simptome neurologice. Simptome oculare şi neurologice. Durere continuă, furnicături, deseori lărgirea ochiului.

Tratament Medicamente: • antidepresive: amitriptilină, nortriptilina, duloxetine; • anticonvulsivante: carbamazepin (cel mai des folosit în asemenea cazuri), gabapentin, lamotrigin sau fenitoin; • analgezice de tărie moderată: aspirină, acetaminofen; • codeină pe termen scurt pentru durere puternică, deşi efectul este nesigur; • creme cu capsaicin, injecţii locale sau blocaj nervos cu anastezice (exp. xilină, marcaină). Tratament nemedicamentos: • căldură sau injecţie locală de substanţe chimice; • fizioterapia poate fi uneori utilă; • liza ganglionului trigemenului prin radio frecvenţă percutană (prin pielea intactă); • decompresia microvasculară (neurochirurgicală); • în cazuri extreme se plaseză un electrod pe zona senzorială a suprafeţei creierului care este stimulat de un generator pulsatil, implantat sub piele. Somnul Somnul normal Somnul este un proces natural, esenţial la cele mai multe organisme vii. Mai multe centre din creierul uman intervin în producerea şi reglarea somnului prin numeroşi hormoni (noradrenalina, hormonul de creştere, prolactina, ACTH, melatonină, neurotransmiţători ş. a.). Majoritatea adulţilor au nevoie de circa 8 ore de somn zilnic. În realitate adulţii diferă în durata somnului necesar pentru a se simţi odihninţi în timpul zilei. Ritmul circadian - ciclul zilnic al vieţii care include somnul şi starea de veghe- este numit ritm circadian care înseamnă aproape o zi; mai este numit şi ceasul biologic. Sute de funcţii din organism urmează ceasul biologic dintre care somnul şi veghea sunt cele mai evidente. La oameni ciclul tipic durează ceva mai mult de 24 de ore şi are drept caracteristică programarea pentru activitate ziua şi odihnă noaptea, cu o somnolenţă naturală la mijocul zilei (perioada siestei). Ritmul zilnic este influenţat de: ciclul menstrual la femei, semnalele luminoase din timpul zilei şi cele sezoniere. Principalul hormon prin care lumina influenţează organismul este melatonina produsă de glada epifiză (pineală). Secreţia melatoninei este stimulată de întuneric şi scăzută de lumina puternică. Melatonina declanşează de asemenea nevoia de somn.

69 Ceasul biologic al unora este însă diferit de al altora.

Fig. Ceas biologic diferit.
Surssa: health. indiaviolet.com

Somnul constă din două stări distincte care alternează în cicluri ce reflectă nivele difererite de activitate ale creierului: somn fără mişcări oculare rapide (NonREM) şi somn cu mişcări oculare rapide (REM). Somnul NonREM numit şi somn liniştit este împărţit în 3 stadii progeresive: somn superficial, somn adevărat şi somn profund cu unde lente sau delta. Trezirea devine mai grea cu fiecare stadiu.

Fig. Stadiile somnului la adult.
Sursa: psych-your-mind.blogspot.com

70

Somnul REM, de mişcări rapide ale ochiului, numit şi somn activ, este perioada când apar vise intense. Muşchii corpului sunt relaxaţi cu excepţia muchilor oculari şi a organelor vitale ca inima şi plămânii. Somnul REM este important pentru învăţătură şi bună dispoziţie. Ciclul dintre somnul liniştit (NonREM) şi cel activ (REM) urmeză în genere următorul ciclu: • după circa 90 de minute de somn NonREM ochii încep să mişte rapid în spatele ploapelor închise; • ciclurile de NonREM/REM se repetă de-a lungul somnului; cu fiecare ciclu somnul NonREM devine tot mai superficial iar somnul REM mai lung, de la câteva minute la începutul somnului la aproape o oră către sfârşit.

Fig. Electroencefalograma și ciclurile de somn şi veghe la adult. Modificări normale în timpul somnului • Activitatea creierului crește în faza REM, în zonele motoare și senzoriale. • Frecvența inimii, a respirației, tensiunii arteriale și excitarea sexuală, cresc în faza REM. • Crește secreția de hormoni de creștere și luteinizant. • Scad funcțiile renale și digestive. • Crește aciditatea gastric la cei cu ulcer peptic.

71

Fig. Zonele active din creier în timpul visării.
Sursa: science.education.nih.gov

Legenda:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Atenția Procesarea vizuală Trezirea Formarea memoriei. Emoțiile. Motivarea.

Tulburările de somn Insomnia Insomnia se manifestă prin dificultatea de a adormi, a sta treaz, trezirea prea devreme dimineaţa, somn neodihnitor sau o combinaţie a lor. Predomină la femeile şi adulţii de peste 60 de ani.

72

Fig. Insomnie.
Sursa: massagetherapycenter.wordpress.com

Se asociază cu dificultatea de a adormi la momentul dorit şi somnolenţă, oboseală, iritabilitate sau neputinţa de a se putea concentra în timpul zilei. Ca durata insomnia poate fi trecătoare, scurtă sau cronică, persistentă. Insomnia persistentă se asociază treptat cu tulburări majore de sănătate. Cauze de insomnii scurte şi trecătoare: • stres, mai ales acela asociat cu griji şi gânduri negative; • tulburări de mediu (zgomot, sforăitul partenerului, căldură, frig, loc nefamiliar, lipsă de confort, schimbări atmosferice, etc.); • boală; • călătorie (de-a lungul fusului orar); • fluctuaţii hormonale la menstruaţie sau prima fază a menopauzei; • lumină excesivă noaptea sau insuficientă ziua, care scade secreţia de melatonină; • cafeina şi nicotina; • medicamente stimulante. Cauze de insomnii persistente: • tulburări emoţionale: anxietate, depresie, sindrom bipolar (maniaco-depresiv); • obiceiuri greşite, neigenice de somn; • stil de viaţă sedentar, sarcina; • tulburări ale ritmului circadian: întârzierea mersului la culcare, ture de noapte, persoanele oarbe (prin lipsa ciclului lumină–întuneric pentru a sincroniza ceasul biologic): • tulburări respiratorii în somn: apneea obstructivă de somn, infecţii respiratorii; • boli: artrite, alergii, boli de inimă, hipertensiune, astm, emfizem, reflux gastroesofagian, diabet, hipertiroidism, urinatul noaptea (nocturia), reumatisme şi alte dureri cronice; • medicamente: antidepresante, diuretice, beta blocante ş.a.; • abuz de droguri, inclusiv alcool şi tutun; • sindrom de picioare agitate. Diagnostic

73 Istoricul medical. Când este posibil va fi întrebat şi partenerul. Aşteaptă-te ca medicul să-ţi pună următoarele întrebări: • Cum descrii tulburarea dumitale de somn ? • De cât timp durează ? • Cât timp îţi i-a ca să adormi ? • De câte ori pe saptamanână se întamplă aceasta ? • Îţi este greu să adormi sau te trezeşti prea devereme ? • Cum este camera în care dormi? Zgomotoasă, luminoasă ? • Te trezeşti odihnit/ă după somn ? • Te tulbură partenerul în timpul nopţii ? • Sforăi noaptea ? • Cum îţi afecteză insomnia activitatea zilnică ? • Consumi sau ai oprit să consumi cafea, ceai sau tutun ? • Cât alcool consumi pe zi ? • Ce te stresează în prezent ? • Ai întâmpinat schimbări major recente în viaţă ? • Lucrezi în ture de noapte ? • Adu la vizita medicală un jurnal de somn relatat timp de două săptămâni în care notezi gradul de somnolenţă între 0-3, în diferite situaţii din timpul zilei: când stai şi citeşti, priveşti la TV, la şedinţă, în maşină ca pasager, când stai şi vorbeşti cu cineva după masa de prânz fără consum de alcool. • Probe de laborator pentru anemie eventual pentru funcţia tiroidei, uremie. • Centrele de somnoterapie pot fi consultate când insomnia este: - datorită apneei de somn sau narcolepsei, abuzului de droguri; - asociată cu sindrom grav de picioare agitate; - somnolenţă persistentă ziua; - suspiciune de narcolepsie (episoade buşte de somn în cursul zilei). Prevenire Măsuri igienice de somn care pot preveni sau ameliora insomnia: - Păstrează ore regulate de somn şi de trezire dimineaţa. Menţine-ţi programul în weekend şi de sărbători. - Evită mesele copioase; ia cina cu 4-5 ore înainte de culcare. O mică gustare, de ex. un pahar cu lapte degresat, cald, la culcare, poate ajuta. - Evită cafeina, alcoolul sau tutunul cu trei ore înainte de culcare. Dacă eşti sedentar/ă, creşte activitatea fizică ziua, pentru a te simţi obosit/ă noaptea. - Exersează înainte de cină. • Ieşi afară la soare sau la lumina naturală ½ oră pe zi, preferabil dimineaţa. Poartă înbrăcăminte şi cremă protectoare. • Rezistă tentaţiei de a dormi ziua, în special seara. • Respectă un ritual de culcare: limitează lectura şi televizorul. • Fă o baie caldă 1½-2 ore înainte de culcare. O baie cu puţin înainte de culcare accentuează starea de veghe. • Faceţi ceva relaxant cu ½ oră înainte de culcare: citit, meditaţie, sex sau o plimbare uşoară.

74 Menţine dormitorul relativ rece şi aerisit. Foloseşte patul doar pentru somn şi sex, nu pentru citit, TV sau lucru. Nu te uita la ceas. Obsesia timpului îţi îngreunează somnul. Evită lichidele înainte de culcare, ca să nu te deranjeze nevoia de a urina. Mergi la culcare cu mintea calmă; rezolvă certurile sau problemele devreme, în cursul zilei. • Dacă nu poţi scăpa de anumite griji care te ţin treaz/ă, gândeşte-te la ele în imagini mai degrabă decât în cuvinte, ceea ce-ţi va permite să adormi mai repede şi să te trezeşti mai puţin îngrijorat/ă sau anxios/oasă. • Coboară din pat dacă nu adormi după 15-20 de minute, mergi în altă cameră, citeşte sau fă o activitate liniştită la lumină slabă, până te simţi obosit/ă sau somnoros/oasă. Nu privi TV sau folosi lumină puternică. Repetă aceasta dacă te trezeşti în cursul nopţii. • Dacă te deranjează partenera/ul de somn, mută-te temporar pe o canapea sau alt pat.
• • • • •

Tratament La început se folosesc metode nemedicamentoase. - Măsuri de igienă a somnului, ca cele de menţionate mai sus. - Consiliere psihologică (terapie cognitiv - comportamentală) pentru anxietate, depresie şi obiceiuri care perpetuează insomnia. Se urmăreşte scăderea timpului necesar pentru a adormi sub 30 de minute şi a perioadelor de trezire din cursul nopţii. Primul pas este o igienă corectă a somnului, la care se adaugă măsuri de comportare: • Controlul stimulilor cu scopul de-a reînvăţa că patul este pentru dormit şi anume: • Mergi la pat doar când eşti gata de somn sau de făcut dragoste. • Dacă nu poţi adormi în 15-20 de minute, scoală-te şi mergi în altă cameră. Dacă nu.te poţi mişca uşor, citeşte o carte. • Menţine ore regulate de trezire, indiferent cât de puţin ai dormit. • Evită să dormi ziua. • Schimbarea comportării acţionând asupra gândurilor negative în legătură cu somnul, de ex. „Nu pot să mai adorm”. Tehnica este mai eficace decât medicamentele. o Relaxarea musculară progresivă. Necesită circa 10 minute, astfel: o Concentrează-te pe câte un grup muscular. Începe cu cei ai piciorului. Trage încet aer în piept în timp ce-ţi contractezi muşchii timp de 8 secunde. o Relaxează piciorul şi lasă-l să cadă moale. Stai liniştită timp de 15 secunde apoi repetă la celălalt picior. o Urcă progresiv la următorul grup muscular: gambă, coapsă etc. de fiecare parte la abdomen, piept, braţe şi faţă. • Masajul propriu: - talpa piciorului: comprese umede sau picioarele în apă caldă, urmate de masaj circular; - fața: în special între sprâncene și de-a lungul lor, tragerea ușoară și frecarea lobului urechii;

75

Fig. Masaj al feței.
Sursa: amazon.com

gâtul: frecare repetată în spatele urechii ( mastoidei) și de-a lungul mușchiului sternocleido-mastoidian. Presează cu palma spatele gâtului, timp de 10-15 secunde. abdomenul: masaj ușor.

Intenţia paradoxală se bazează pe a face invers de ceea ce vrei sau ţi-e temă, de ex. în loc să încetineşti activităţile înainte de culcare, te pregăteşti să stai treaz/ă şi să acţionezi energic. • Tratamentul de limitare a somnului este o metodă de a obţine somnul şi a limita tipul petrecut în pat. Studiile arată că această metodă dă rezultate mult mai bune decât tehnicile de relaxare. • Începe prin a calcula numărul orelor de somn eficace. Calculează numărul mediu de ore de somn şi de stat în pat, de ex. 4 ore de somn din cele 8 ore în pat. Procentajul somnului eficace este în acest caz 50%. Scopul este de a atinge o eficienţă a somnului de 85-90%, adică să stai treaz în pat doar 10-15% din timp. Pentru aceasta procedează astfel:  În prima săptămână mergi la pat cu 15 minute mai târziu decât obişnuit.  Dacă nu ai atins 85% eficienţă de somn la sfârşitul primei săptămâni, adaugă alte 15 minute înainte de a merge la pat, chiar dacă eşti obosit/ă. Timpul total în pat nu trebuie însă redus sub 5 ore.  Când ai ajuns la o eficienţă de 90% sau mai mult, începe să mergi la pat 15 minute mai devreme în fiecare săptămână.  În acest timp întrerupe orice medicament hipnotic şi aplică măsurile de igienă a somnului. • Probele de imaginaţie pentru cei cu insomnie cronică asociată cu griji şi gânduri nedorite sau necontrolabile. Li se dă o temă de activitate mintală care le oferă sentimentul sau senzaţia de control pozitiv, opus grijilor din viaţa reală. Aceste imagini îi distrag şi le permit să adoarmă mai devreme. Metoda include educaţie despre somn, tehnici de relaxare şi aplicarea măsurilor de igienă a somnului. Asemenea tratament durează în medie 5 ore pe lună, este eficace la 70-80% din pacienţi şi scade nevoia de medicamente. • Activitatea fizică este tot atât de eficace ca şi benzodiazepinele. • Yoga, o practică ce include meditaţie, tehnici de respiraţie profundă şi mişcări centrate pe întinderi musculare şi echilibru; are beneficii specifice asupra somnului sănătos.

76 Biofeedback-ul necesită înregistrarea undelor creierului (EEG). Înveţi să recunoşti unele stări de tensiune sau faze de somn, aşa încât poţi să le eviţi sau să le repeţi în mod voluntar. • Terapia cu lumină (Fototerapia). Cei ce nu pot dormi noaptea beneficiază de fototerapie dimineaţa şi de scăderea luminilor puternice seara, iar cei ce se trezesc devreme dimineaţa, de fototerapie seara. Ritmul circadian ţine mai mult de întuneric şi lumină decât de ora actuală. Întunericul provoacă somnolenţă, ziua sau noaptea, iar lumina scade moleşeala. Fototerapia poate fi utilă la: o lucrătorii în ture de noapte; o călătorii de-a lungul fuselor orare; o persoanele cu întârzierea fazei de somn, mai ales adulţii tineri, care au tendinţa de a adormi foarte târziu noaptea sau dis-de-dimineaţă, după care dorm normal. Se adaugă tratament cu melatonină sau medicamente cu efect asemănător acesteia. Fototerapia nu este indicată la: • persoanele cu pielea şi ochii sensibili la lumină; • cei ce iau medicamente care cresc risul de fotosensibilitate (chinidina, unele chimioterapeutice); • persoanele cu sindrom psihic bipolar.

Medicamente Atenţie! În timp ce metodele nemedicametoase pot vindeca insomnia, folosirea prelungită de hipnotice (medicamente care îmbunătăţesc somnul) poate provoca doar dependenţă. La adulţii de peste 60 de ani, riscul hipnoticelor depăşeşte cu mult beneficiile lor. Precauţii: • Începe cu medicamente simple, obţinute fără reţetă. • Nu lua un hipnotic mai mult de 7-10 zile în şir sau în doză mai mare decât cea recomandată de medic, datorită riscului de abuz. • Hipnoticele trebuie retrase treptat, altfel insomnia poate reapare. • Evită alcoolul, deoarece poate intensifica efectul hipnoticelor sau provoacă trezirea repetată în timpul nopții. • Dacă insomnia cronică se asociază cu anxietate sau depresie, tratează mai întâi aceste probleme. Hipnoticele sunt de două feluri: de tip vechi (bezodiazepide) şi cele mai noi (nediazepide) mai bine tolerate şi cu risc scăzut de dependenţă, care însă pot fi asociate cu reacţii alegice sau accidente grave. Hipnotice (medicamente care provoacă somn) obţinute fără reţetă • Antihistaminice: diphenhydramina singură sau asociată cu analgezice. Au efecte secundare multiple: somnolenţă în timpul zilei, ameţeli, vedere neclară, gură şi faringe uscat, fără a oferi un somn odihnitor. Trebuiesc evitate la cei cu angină, aritmii cardiace, glaucom şi/sau dificultăţi la urinat. Hipnotice de tip vechi ( Benzodiazepine hipnotice) • Acţiune lungă: flurazepam (Dalmane), clonazepam şi quazepam (Doral)

77 Acţiune medie sau scurtă: triazolam (Halcion), lorazepam (Ativan), alprazolam (Xanax), temazepam (Restoril), oxazepam, prazepam, estazolam şi flunitrazepam. • Efecte secundare: o Reacţii alergice grave, de ex. umflarea (edemul) feţei; apar când medicamentul este folosit prima dată. o Insuficienţă respiratorie prin supradozare sau la persoane cu boli repiratorii anterioare. Supradozarea poate fi uneori fatală. o Cele cu acţiune lungă dau somnolenţă reziduală în ziua următoare; risc mărit de accidente auto, prin cădere şi inconştienţă. o Pierderea temporară de memorie (amnezia călătorului), mersul, mâncatul şi şofatul în timpul somnului; efecte potenţate de alcool şi cimetidină. o Contraindicate în sarcină şi alăptare. o Sindromul de abstinenţă apare după folosire prelungită; indică dependenţă, durează 1-3 săptămâni şi include: transpiraţii, tulburări de ritm cardiac şi gastrointestinale, rareori halucinaţii şi convulsii tardive. o Revenirea insomniei apare mai ales după cele cu acţiune scurtă, sub formă de o noape-două de tulburări de somn, somnolenţă ziua şi anxietate.

Hipnotice noi, cu acţiune scurtă (Nebenzodiazepine) Pot provoca somn cu mai puţine efecte secundare decât hipnoticele precedente. Sunt recomandate pe termen scurt (7-10 zile), fără a depăşi 4 săptămâni. Zolpidem are efect relativ prelungit. Nu trebuie luat dacă nu vrei să dormi cel puţin 7-8 ore. Zopiclone (Imovane) ajută somnul fără somnolenţă diurnă. Poate produce dependenţă. Ramelteon (Rozerem), apărut recent, nu produce dependenţă. Efectele secundare sunt uşoare dar pot include: oboseală, somnolenţă, ameţeală, cefalee, gust neplăcut şi diaree; alte reacţii sunt posibile. Citeşte cu atenţie informaţia din ambalaj şi urmează recomandările. Nici un hipnotic nu trebuie luat fără aprobarea medicului mai mult de 7-10 zile sau în doză mai mare decât cea recomandată. Indiplon; se află în faza de cercetare. Hipnotice vechi, care nu mai sunt folosite în prezent: Barbiturice (Fenobarbital, Nembutal, Seconal). Supradozarea este frecventă şi periculoasă, adicţia şi abuzul survin deseori. Cloral hidrat; s-a folosit din 1832. Este cancerigen, iar suprpadozarea poate fi mortală. Nu mai are un rol în tratamentul insomnei.
Remedii naturale

Melatonina. Hormon secretat de glanda epifiză în timpul nopții, reglează ciclul veghesomn. Reduce timpul de instalare al somnului, dar și durata lui. Doza sugerată este de 0,3 mg. Doze mai mari pot provoca tulburări mintale, coșmaruri și dureri de cap puternice. Poate fi de folos pentru combaterea diferenței de fus orar și a insomniei inițiale. Plante medicinale. Ceaiurile din flori de piersică, de porumbar, sau din seminţe de mărar au efect sedativ. Valeriana, are efect sedativ și poate folosi persoanelor care suferă deseori de insomnie.

78 Kava, este contra indicată deoarece poate produce insuficiență hepatică și deces, la cei cu boli de ficat. Acțiunea acestei plante este potențată de alcool, medicamente hipnotice și antidepresive. Triptofanul, este un amino-acid folosit în sinteza serotoninei, care intervine în somn. Nu este recomandat, deoarece este puțin eficace și poate fi contaminat rezultând accidente grave și chiar fatale. Mai bine bea un pahar cu lapte cald seara la culcare. Informații suplimentare: www.sleepfoundation.org (Fundaţia naţională de somn din SUA). Apneea de somn Apneea de somn se caracterizează prin încetarea repetată a respiraţiei pe perioade scurte în timpul somnului, cu scăderea saturaţiei oxigenului din sânge. Se deosebesc două forme: apneea obstructivă de somn şi apneea centrală de somn. Apneea obstructivă de somn se întâlneşte mai frecvent între 40 şi 65 de ani, în special la bărbaţii obezi şi femei după menopauză, dar şi la unele persoane cu greutate normală. Se produce prin relaxarea excesivă a muşchilor din spatele gurii (faringelui) în timpul somnului, care astupă căile respiratorii, oprind respiraţia (apnee) de peste 10 secunde sau doar parţial, micşorând-o (hipopnee,) de zeci sau sute de ori pe noapte.

Fig. Fazele apneei obstructive: Legendă: A. Treaz: aerul intră și iese în mod normal. B. Adormit: blocarea căilor respiratorii în faringe împiedică fluxul de aer; crește nivelul de bioxin de carbon și scade nivelul de oxigen. C. Trezit: respirația este reluată cu un sforăit; trezirea scurtă deschide căile respiratorii și restabilește gazele din sânge. Ciclul: respirație normală- apnee– recuperare, - repetare. După câteva momente, când oxigenul din sânge scade mult, respiraţia reîncepe cu un sforăit tare, caracteristic, până la reluarea respiraţiei normale. Ciclul se poate repeta de 50 de ori pe oră, fără să-ţi aminteşti.

79 Apneea centrală de somn, mult mai rară, se datorează impulsurilor nervoase anormale de la creier, care nu dilată suficient plămânii. Căile aeriene rămân deschise, dar muşchii, inclusiv diafragma, nu se contractă normal. Dimineaţa persoana se trezeşte obosită, fiindcă apneea o împiedică să atingă fazele profunde, odihnitoare, de somn. Sunt incluse aci: • hipoventilaţia alveolară centrală (sindromul Ondine),

Fig. Mr. Pickwick, personajul obez din Jurnalul postum al clubului Pickwick, de Charles
Dickens.
• hipoventilaţia din obezitate (sindromul Pickwick) și forme combinate de obstrucţie a căilor repiratorii cu apneea centrală.

Cauze Scăderea tonusului muscular în spatele gâtului cu îngustarea căilor respiratorii, provocată de: • creşterea în greutate până la obezitate • slăbirea muşchilor • folosirea alcoolului, tutunului sau sedativelor • limba mare sau mandibula (falca) mică • boli neuromusculare, pulmonare şi metabolice. Simptome: • Oprirea repetată a respiraţiei întreruptă de o izbucnire de sforăit tare. • Sforăit evidenţiat de martor sau înregistrare pe casetofon, mişcări bruşte ale picioarelor, treziri frecvente, şi urinare nocturnă. Mulţi oameni care sforăie nu au apnee, dar aproape oricine are apnee, sforăie. • Somnolenţă crescută şi nevoie de a dormi ziua. • Obezitate, gâtul gros (obezitate centrală). • Cefalee (durere de cap) matinală. • Dificultate de concentrare, tulburări de memorie curentă, iratibilitate.

80

Scăderea apetitului sexual, variaţii în dispoziţie, depresie.

Evoluţie Apneea de somn poate fi reversibilă prin scăderea în greutate; de regulă însă evoluează cronic. Tratamentul este justificat dacă apneea survine mai des de 5 ori pe oră, şi nu trebuie amânată dacă este mai frecventă de 30 de ori pe oră. Complicaţii Apneea de somn netratată creşte riscul de boli cardiovasculare: hipertensiune arterială, infart de miocard, accident vascular cerebral, fibriaţia atrială (ritm neregulat) şi moarte subită. Agravează astmul, convulsiile, durerile de cap cronice, glaucomul, unele complicaţii ale sarcinii, tulburările emoţionale, depresia şi coşmarele. Diagnostic Medicul te va întreba despre poziţia de somn, sforăit, oprirea respiraţiei observată de altcineva, întreruperea somnului, somnolenţa din timul zilei, cefalee matinală, consumul de alcool, creştere în greutate şi schimbări de dispoziţie sau personalitate. Examinarea faringelui poate arăta roşeaţă provocată de sforăit şi îngustare produsă de limba mărită, o uvulă mare şi flască (uvula este partea mijlocie a vălului palatin) şi falca retrasă (retrognaţie). Evaluarea mai amănunţită la un centru de somnoterapie va include teste multiple la orele obişnuite de somn. Diagnosticul necesită peste cinci perioade de apnee pe oră cu scăderea saturaţiei de oxigen sau treziri concomitente. Probele de laborator pot include radiografii pulmonare şi a părţilor moi din faringe, EKG, saturaţia oxigenului din sânge, mişcările toracelui şi ale aerului prin gură şi nas în timpul somnului și teste pentru a detecta anemia şi insuficienţa glandei tiroide. Prevenire Evită alcoolul şi tabletele pentru durere sau somn cu câteva ore înainte de culcare. Dormi pe o parte dacă ai apnee de somn poziţională; dificil de obţinut pe timp îndelungat. Menţine o greutate corporală normală. Tratament Practică măsurile de igienă a somnului. Evită să dormi în poziţia culcat(ă) pe spate. Evită alcoolul şi sedativele. Scade în greutate dacă eşti gras sau obez. Tonifică-ţi muşchii faringelui prin gargară puternică, antrenamentul vocii şi cântă puternic; au apărut pe Internet programe cu asemenea instructaj. Steroizi în nas la cei cu alergie sau sinuzită. Presiune pozitivă continuă pe căile aeriene (CPAP) în timpul nopţii. Constă în folosirea unui aparat care trimite în gât aer sub presiune în tot timpul nopţii, fiecare noapte.

81

Fig. Aparat CPAP. Se poate ataşa un umidificator pentru a micşora uscăciunea căilor aeriene sau oxigen suplimentar dacă există leziuni pulmonare. Acesta este principala formă de tratament în prezent; se înlătură apneea, deşi somnolenţa de zi poate continua. Principalul obstacol este acceptarea redusă de către pacienţi. Piese orale adaptate de către dentist, de folosit noaptea pentru cei cu apnee de somn obstructivă uşoară sau moderată. Exemple: o piese de împingerea mandibulei (seamănă cu cele folosite în sport) permite împingerea înainte şi puţin în jos a mandibulei şi creşte deschiderea faringelui; o piese de gură care menţin limba, previn căderea ei şi astuparea căilor respiratorii.

Fig. Piesă dentară pentru susținerea limbii. Avantaje: scade frecvenţa şi intensitatea sforăitului la cei mai mulţi dar nu la toţi pacienţii. Dă rezultat mai bun decât intervenţiile chirurgicale. Dezavantaje: sunt mai puţin eficace decât CPAP, relativ scumpe, necesită uşoare modificări repetate şi greu tolerabile de circa jumătate din pacienţi. Extirparea amigdalelor şi a vegetaţiilor adenoide este eficace la copiii cu hipertrofie adenoidiană. Plastia de uvulă şi văl palatin, standard sau cu laser; poate trata sforăitul, dar nu este unanim acceptată. Septoplastia la cei cu deviaţie de sept nazal; nu este recomandată de unii experţi. Medicamente: Hormon tiroidian la cei cu scaderea funcţiei glandei tiroidei. Atenţie: cei care suferă de apnee de somn nu trebuie să folosească sedative, tablete de somn, tranchilizante sau narcotice, care le pot agrava apneea. Aceste medicamente slăbesc tonusul organelor faringelui şi deprimă puternic respiraţia. Spune medicului
• •

82 chirurg şi anestezist înainte de operaţie că ai apnee de somn, pentru a lua precauţile necesare. Tratamente experimentale • Medicamente care modifică biochimia creierului şi creşte tonusul muscular în timpul somnului. • Pacemakere care simt prezenţa blocajului şi stimulează muşchii faringelui pentru a deschide faringele înainte de a te trezi. Sindromul picioarelor agitate Sindromul picioarelor agitate (SPA) este o tulburare neurologică de mişcare, manifestată prin impulsul irezistibil de a mişca picioarele când persoana este în repaus.

Fig. Picioare agitate în timpul somnului.
Sursa: sleepapneadisorder.info

Cauza nu se cunoaşte dar se bănuieşte că simptomele se datoresc scăderii dopaminei, un neurotransmiţător din creier. Ereditatea joacă un rol important. Factori favorizanţi. Lipsa de fier, magneziu şi de acid folic, sarcină, oboseală, stres, expunere la rece, folosirea de cafeină, alcool sau tutun, medicamente (antihistamine, antidepresante, antiemetice, diuretice, antiastmatice, blocante de calciu). Se întâlneşte la toate vârstele: poate începe în adolescenţă, este mai frecventă la femei, iar prevalenţa creşte cu vârsta şi afectează 3-15 % din populaţie. Simptome. Senzaţii descrise diferit: furnicături, mişcări uşoare, înţepături etc. sub piele, asociate cu mâncărimi dureroase, mai des la gambe, ce produc nevoia de a mişca picioarele. Pot apare şi în alte părţi din corp. Sunt mai frecvente la repaos, noaptea, la interval de 30-60 secunde şi tulbură deseori somnul. Senzaţiile neplăcute sunt calmate de îndată ce persoana merge sau mişcă picioarele. Dacă nu se mişcă picioarele, tensiunea creşte până ce tresar necontrolabil. Partenera/ul

83 de pat observă mişcări ritmice sau periodice ale picioarelor persoanei afectate. Nevoia de a mişca picioarele pentru a calma simptomele, creează dificultăţi persoanei în călătorii prelungite, meetinguri etc. Diagnostic Diagnosticul se bazează pe simptome şi examenul medical. Medicul va căuta să excludă tulburarea de mişcare periodică a piciorului, anemia, apneea obstructivă de somn, crampele musculare nocturne cu sau fără boala arterială periferică, boli ale nervilor periferici ş.a. Tulburarea de mişcare periodică a piciorului (mioclonus nocturn): ca şi în SPA: mişcări repetitive, involuntare, ale extremităţilor, în special a picioarelor, în timpul somnului, de amploare maximă în jurul miezului nopţii. Lipsesc sezaţiile neplăcute sau dorinţa de a mişca picioarele pentru a se calma şi nu trezesc persoana din somn, care nu ştie că are această tulburare, dar partenera/ul de pat descrie agitaţie sau lovituri cu picioarele în somn. Cele două tulburări se pot asocia şi se tratează asemănător. Crampele nocturne de picior pot fi foarte dureroase şi trezi persoana din somn; afectează o anumită parte din gambă sau talpa piciorului. (Vezi cap. Crampele musculare). Tresăririle nocturne sunt mişcări scurte şi bruşte care apar de îndată ce persoana sănătoasă adoarme şi o poate trezi din somn. Evoluţie SPA are evoluţie cronică, tinde să progreseze şi să cuprindă şi alte părţi din corp. SPA poate provoca insomnie şi somnolenţă, dar nu constituie un risc major pentru sănătate, nici nu este un semn preliminar de leziuni neurologice grave. Tratament Plimbă-te 10-15 minute înainte de culcare pentru a-ţi întinde muşchii picioarelor. Masajul, contractarea şi încălzirea picoarelor pot ameliora simptomele. Evită medicamentele care declanşează sindromul. Păstrează o bună igienă a somnului. • Suplimente alimentare: în caz de anemie: fier pe gură, împreună cu vit. C, cu avizul medicului. Medicamente (rareori necesare deoarece pot avea efecte secundare mai grave decât tulburarea iniţială): • Derivaţi de dopamină: ropinirole, pramipezole, pergolide, carbidopa, Sinemet CR. • Anticonvulsivante: carbamazepine, gabapentin. • Analgezice: tramadol, oxicodone, codeină. • Benzodiazepine: clonazepam. Informaţii suplimentare pe Internet: www.rls.org Narcolepsia

84 Narcolepsia este o tulburare nervoasă manifestată printr- o nevoie de somn bruscă şi necontrolabilă. Persoana cu această tulburare are o somnolenţă excesivă în timpul zilei şi poate adormi pe neaşteptate de câteva ori pe zi. Apare între intervalul de 10-55 de ani şi durează tot restul vieţii. Cauza acestei tulburări nu se cunoaşte. Poate fi datorată unui deficit al neuronilor din hipotalamus. Simptome: - somnolenţă excesivă în timpul zilei cu atacuri frecvente de somn sau nevoia de a dormi pe perioade scurte de mai multe ori pe zi;

Fig. Nevoie de somn în timpul zilei la persoană cu narcolepsie. Sursa: http://avepae.org - atacuri de somn în care dorinţa de a dormi este irezistibilă şi nevoia de perioade de somn scurt, odihnitor, cu durata de la câteva minute la o oră. Apare mai frecvent după consum de alcool, mese copioase, în cursul conducerii auto, a activităţilor monotone, în camere încălzite şi în timpul menstruaţiei la femei. Narcolepticii pot adormi brusc stând în picioare, când mănâncă, conduc o maşină sau chiar în timpul actului sexual; - pierderea controlului muscular parţial sau total (cataplexie) cu păstrarea conştienţei, poate produce căderea bruscă din picioare a persoanei. Aceasta este declanşată de emoţii intense, râs, stres, atacuri de furie şi altele; poate fi însoţită de ameţeli (vertij) sau tulburări de vedere; - halucinaţii: persoana vede sau aude lucruri care nu sunt reale, în timp ce adoarme sau se trezeşte. Viziunile sunt de forme colorate fixe, sau mobile, de animale sau persoane, în scene complexe, înfricoşătoare sau erotice; - paralizia de somn: neputinţa de a mişca sau vorbi pentru o perioadă scurtă la trezirea din somn sau înainte de a adormi. Paralizia se manifestă prin cădere la pământ sau doar căderea capului. Pacientul devine incapabil de a vorbi sau deschide ochii la trezirea din somn, deşi este conştient. Criza îl sperie având senzaţia de moarte iminentă; - comportare în transă, ca şi cum persoana ar fi pe autopilot; - somnul de noapte este fragmentat şi poate fi interpretat greşit drept insomnie. În aceste episoade scurte de somn persoana se comportă în mod automat, dar fără a fi conştientă de aceasta; - se pot adăuga şi alte simptome supărătoare: lapsusuri de memorie, comportament stereotip automat, depresie sau anxietate. Diagnostic

85 Narcolepsia este greu de diagnosticat. Diagnosticul este deseori pus după mulţi ani de la începutul primelor simptome. Unii pacienţi descriu unele simptome încă din copilărie. Diagnosticul clinic de narcolepsie poate fi pus când există un istoric clar de cataplexie (pierderea bruscă a tonusului muscular) şi somnolenţă excesivă în timpul zilei. Medicul care te examinează, te va întreba despre: - felul cum dormi, -dacă ai avut tendinţa să dormi ziua în ultimele 6 luni, -slăbiciune musculară bruscă, -halucinaţii (fenomene vizuale sau auditorii puternice) şi/sau - neputinţa de a te mişca la trezire; Uneori va trebui să consulţi un specialist de somn sau să fii investigat la un centru de diagnostic pentru tulburări de somn. În asemenea centre se fac înregistrări continuu, pe tot timpul nopţii, ale respiraţiei, tonusului muscular, mişcările ochilor, frecvenţa şi ritmul bătăilor inimii, undele electrice ale creierului (EEG) şi nivelul de oxigen din sânge. Medicul va trebui să diferenţieze narcolepsia de alte cauze care produc: - somnolenţă excesivă în timpul zilei: durată insuficientă de somn, insomnie, apnee de somn, folosirea unor medicamente sau alcool, scăderea funcţiei glandei tiroide (hipotiroidism), fragmentarea somnului de cauze multiple. - cataplexie (pierderea bruscă de tonus muscular): insuficienţă cardio-vasculară, convulsii, paralizie periodică, convulsii sau cauze psihogene – îngrijorări, stres. Tratament - nemedicamentos – perioade scurte de somn programate în timpul zilei, de exemplu 15 minute înainte de masa de prânz şi cea de seară; - evitarea meselor copioase şi alcoolului; - tratamentul medicamentos se adresează simptomelor majore de somnolenţă prin stimulente şi de cataplexie prin antidepresive. Se poate începe cu modafinil sau un altul mai nou, ca armodafinil pentru somnolenţă excesivă de zi şi oxybate de sodiu pentru pierderea bruscă a controlului muscular. Pentru mai multe informaţii pe Internet: www.narcolepsy.org CONVULSIILE Convulsia este un simptom datorită unei tulburări trecătoare a funcţiei creierului printr-o descărcare paroxistică, anormală a neuronilor cerebrali. Convulsia poate provoaca spasme musculare, modificări sau pierderea conştienţei, precum şi senzaţii şi comportări anormale. Diferite feluri de convulsii Deseori se confundă convulsiile cu epilepsia deoarece simptomele sunt asemănătoare. Convulsiile epileptice sunt frecvente și repetate, fără o cauză evidentă. Convulsiile neepileptice sunt datorite unor cauze fizice sau mentale.

86

Fig. Diferite tipuri de convulsii. Legendă: 1. Fisura centrală. 2. Girusul (circumvoluția) precentral/ă. 3. Mișcări tonico-clonice ale extremită ț ilor. 4. și 5. Capul și ochii se întorc în pozi ț ii opuse. 6. Automate. Transpirație, roșeață sau paloare și/sau dureri epigastrice. 7. Auditorii. Sunet, fâșâit, zgomote. 8. Vizuale. Vede raze de lumină, pete, încețoșare, uni sau bilateral. 9. Somato-senzitiv; furnicături în extremitatea opusă, față sau jumătatea corpului. 10. Girusul poscentral. Sursa: typesofeverything.com.

Sunt mai multe feluri de convulsii. (vezi tabelul următor)
Tabel Clasificarea convulsiilor
Denumirea Convulsii parţiale (focale) - Parţiale simple - Parţiale complexe Convulsii generalizate - Absenţa (petit-mal) Caracteristici Încep într-o zonă specifică din creier (dar se pot uneori generaliza). Sunt mai frecvente după vârsta de 65 de ani. Păstrarea conştienţei, asociată cu spasme convulsive sau furnicături la membre sau pe corp, senzaţii luminoase, zgomote, un anumit gust în gură. Tulburarea conştienţei se asociază cu simptomele de mai sus. Provoacă o activare difuză a întregului creier. Perioadă scurtă (10-30 secunde) de privire în gol, bătaia pleoapelor sau fasciculaţii ale muşchilor feţei, tulburarea conştienţei, scăderea tonusului muscular, pierderea urinei.

- Epilepsia tonico – clonică Tulburare caracterizată prin convulsii musculare repetate generalizată Mioclonice Tonico-clonice (epilepsie) Convulsii mioclonice singure sau multiple în două faze: - tonică: pierderea bruscă a conştienţei cu rigiditate şi oprirea respiraţiei - clonică: convulsii cu durată mai mică de 2-3 minute. Confuzie după convulsii de durată variabilă. Se poate asocia pierderea urinei. Convulsii repetate, continui, fără recăpătarea conştienţei între atacuri.

Status epileptic

87

Convulsiile parţiale simple includ manifestări motorii sau senzitive, tulburări de vorbire, halucinaţii vizuale, auditive sau olfactorii, senzaţii viscerale, frică sau panică. Convulsiile parţiale complexe se asociază cu pierderea sau scăderea stării de conştienţă. Pot fi precedate de simptome preliminare (aură) sau se pot asocia cu automatisme (activităţi mintale sau motorii care scapă controlului conştient al pacientului) sau modificări de comportament. După convulsii urmează deseori o stare de confuzie şi/sau de oboseală. Cauze: - leziuni neurologice ca accidentul vascular cerebral, traumatismul cranian, tumoră, infecţii sau malformaţii vasculare. În 65% din cazuri cauza nu se cunoaşte. Diagnostic: - EEG – măsoară activitatea electrică din creier, - permite deosebirea convulsiilor parţiale de cele generalizate, localizarea lor şi posibil prezicerea reapariţiei convulsiilor; - probe de laborator de sânge şi urină, concentraţia în sânge a medicamentelor anticonvulsive; - puncţie lombară; - medicul va căuta să distingă convulsiile parţiale de sincopă, migrenă, accident vascular cerebral sau tulburări psihiatrice (de ex. tulburări de conversie); - studii de imagistică (MRI şi CT scan) ajută în eliminarea unei cauze localizate a convulsiilor, dacă diagnosticul nu este clar doar prin istoric şi EEG.

Fig. EEG în convulsii epileptice.
Sursa: wikipedia.org

Epilepsia

88 Epilepsia este o afecțiune în care persoana are convulsii frecvente și repetate fără o cauză evidentă. Convulsiile generalizate epileptice Manifestări Pacienţii cu epilepsie primară de cauză necunoscută se manifestă normal din punct de vedere neurologic în perioadele dintre convulsii. Convulsia generalizată se poate manifesta în mai multe feluri: - tonico-clonică sau aşa numita criză grand - mal: încordarea tonică, rigidă, urmată de mişcări clonice, bruşte, a extremităţilor timp de 1-2 minute şi terminate printr-o stare de confuzie; - tonice: spasmele trunchiului cu flexia membrelor superioare de durată scurtă sub 1 minut;

Fig. Convulsie tonică.
Sursa: epilepsyfoundation.org

- clonice: mişcări repetate, ritmice ale extremităţilor;

Fig. Convulsii clonice.
Sursa: epilepsyfoundation.org

- atonice: slăbirea bruscă a muşchilor şi pierderea conştienţei (coştiinţei) urmată de cădere la sol; - mioclonice: spasme musculare scurte, fără pierderea conştienţei; - absenţa: schimbarea de comportament şi pierderea conştienţei asociată cu clipirea pleoapelor mai mică de 30 de secunde. Cauze:

89 - traumatisme craniene anterioare; - infecţii ca meningite şi encefalite virale sau bacteriene; - tumori cerebrale în special ale lobului temporal, ale meningelor, tumori maligne, metastaze cerebrale, malformaţii arterio-venoase; - tulburări ale circulaţiei vaselor de sânge din creier: hemoragii, embolii sau infarcte cerebrale; - întreruperea bruscă de alcool şi medicamente sau droguri: narcotice, cocaină, tranchilizante, hipnotice (tablete de somn); - tulburări metabolice: scăderea glucozei din sânge şi altele. Statusul epileptic Statusul epileptic constă în convulsii continue care durează cel puţin 5 minute, sau două sau mai multe convulsii fară recuperarea conştiinţei între ele. Se deosebesc două forme: - Status epileptic convulsiv în care pacienţii au mişcări cronice, tonice sau clonico-tonice ale extremităţilor; acest tip este forma cea mai gravă. - Status epileptic neconvulsiv include stări cuprinse între lipsa oricărei reacţii cu activitate motorie până la starea confuză, cu sau fără mişcări automate. Cauze declanşante: • întreruperea medicaţiei antiepileptice, • febră mare, • intoxicaţii, • infecţii sau tumori ale sistemului nervos central, • dezechilibre minerale în special Ca, Na, K, • tulburări metabolice (ex. scăderea glucozei la diabetici), • întreruperea abuzului de alcool, • hipoxie ( scăderea oxigenului din sânge), • traumatismul cranian, • accidentul vascular cerebral (AVC). Probe de laborator: În timp ce se începe tratamentul de urgentă, se i-au probe de sânge şi urină; puncţia lombară la cei cu febră sau alte simptome de infecţie SNC. Tratament: Tratamentul de urgentă: • administrare de oxigen pe sondă nazală, mască sau la nevoie intubaţie traheală, • menţinerea tensiunii arteriale, • perfuzii intravenoase. Medicamente: Glucoza hipertonică, dacă glucoza nu este crescută, lorazepan, fosfenytoin sau fenytoin; fenobarbital în cazuri de refractare la tratament sau anestezie generală prin perfuzie intravenosă cu midazolam, propofol sau pentobarbital. Se umăreşte EEG în stările neconvulsive dacă pacientul nu-şi recapată conştiinţa în 1/2 ore după încetarea convulsiilor.

90 Tratamentul cronic cu anticonvulsivante la cei cu epilepsie prealabilă. Evoluţia este favorabilă în lipsa leziunilor anterioare SNC, dar este gravă la cei vârsnici.
Convulsiile de tip absenţă (Crizele comiţiale sau Petit-mal)

Acestea sunt caracterizate prin tulburări de conştienţă scurte ce pot fi asociate cu scăderea sau pierderea tonusului muscular, pierderea de urină. Începutul şi terminarea atacurilor sunt bruşte. În timpul conversaţiei de exemplu, pacientul poate scăpa câteva cuvinte sau rămâne tăcut în mijlocul frazei timp de câteva secunde. Pot apărea convulsii tonice - clonico la cca. 40% din pacienţi. Persoana afectată poate avea între 50-100 de atacuri pe zi. De obicei asemenea convulsii încep în copilărie şi încetează uneori la adulţii tineri, însă rar se pot transforma în convulsii generalizate. Electroencefalograma (EEG) este esenţială pentru diagnostic. Tratament Evită lipsa de somn şi hiperventilaţia. Tratamentul convulsiilor depinde de cauză. Medicamente uzuale: ethosuximida, valproat sau lamotrigin. Alte antiepileptice pot agrava aceste convulsii. Deoarece unele convulsii dispar spontan, tratamentul anticonvulsivant se poate întrerupe dacă pacientul nu a mai avut convulsii timp de 2 ani şi EEG este normală. Tratamentul medicamentos este indicat la cei cu: - istoric de epilepsie în familie, - examen neurologic anormal, - leziuni cerebrale şi - activitate asemănătoare epilepsiei pe EEG. Medicamentele anticonvulsivante -ajută prevenirea convulsiilor. - medicamentele tradiţionale fenitoin, carbamazepine, valproate sunt limitate prin efectele secundare; - medicamente mai noi ca lamotrigine, topiramate, oxcarbazine, zonisamide, gabapentin, levetiracetam, pregabalinul au mai puţine efecte secundare şi sunt mai bine tolerate, în special de către vârstnici; - alegerea medicamentului se face în funcţie de eficacitate, cost, efecte secundare şi uşurinţa administrării; - femeile care doresc să rămână gravide trebuiesc îngrijite de un specialist, datorită riscului de malformaţii congenitale şi de accidente la naştere; - dacă continui să ai convulsii în timp ce iei medicamente, medicul are următoarele opţiuni: • se asigură că iei medicamentul aşa cum l-a recomandat şi că nu consumi deloc alcool sau droguri; • te întreabă dacă mai iei alte medicamente care pot influenţa efectul anticonvulsivantului;

91 • află nivelul de medicament din sânge. Toate medicamentele anticonvulsivante au efecte secundare majore pe care medicul le va menţiona, iar pacientul trebuie să le cunoască din descrierea ataşată fiecărui flacon. Noi forme de tratament pentru convulsii: - intervenţie chirurgicală în zona creierului unde apar convulsiile, prin secţionarea corpului calos, formaţiune nervoasă care face legătura între cele două emisfere cerebrale, cu efecte relativ bune în anumite forme de epilepsie refractră la tratamentul medicamentos; - stimularea nervului vag la gât printr-o piesă plasată sub piele. Durata tratamentului depinde de felul de convulsii şi frecvenţa lor; dacă n-ai mai avut nici o convulsie în timp ce iei medicamente timp de cel puţin cinci ani, medicul îţi poate recomanda scăderea dozelor de medicament şi mai apoi întreruperea medicaţiei. Primul ajutor de către familie sau prieteni în caz de convulsii: - desfacerea îmbrăcăminţii în jurul gâtului; - ajută-l să nu se lovească atunci când cade, fără a încerca să-l imobilizezi; - îndepărtează obiectele din jur pentru a evita să se lovească; - nu încerca să-i pui nimic în gură; riscul de a-şi muşca limba este mult mai mic decât pericolul de a inhala în plămâni în caz de vărsătură; - întoarce-l pe o parte după terminarea convulsiilor, pentru a preveni asfixia provocată de vărsătură;

Fig. Primul ajutor după convulsii.
Sursa: epilepsyfoundation.org

- cheamă salvarea când: convulsia apare după un traumatism cranian sau convulsiile se repetă frecvent (stare epileptică). Îngrijirea proprie: - urmează tratamentul prescris de medic şi nu uita să te prezinţi la vizitele medicale recomandate; - nu întrerupe medicamentele înainte de a consulta medicul; - poartă o brăţară sau un card de identitate medicală; - consumă o dietă nutritivă şi menţine un echilibru între muncă, repaus, recreaţie şi activitatea fizică; - asigură-te că dormi suficient în fiecare noapte; prea puţin somn îţi poate agrava convulsiile;

92 - evită alcoolul şi medicamentele stimulante sau sedative neprescrise de medic; - ia imediat aspirină sau acetaminofen dacă începi să ai febră, - consultă medicul dacă ai efecte secundare de la medicamente sau continui să ai convulsii; - spune colegilor de lucru că poţi avea o convulsie şi ce să facă dacă apare una; - evită sporturile riscante, ca schiat, alpinism sau înot, când convulsiile nu sunt bine controlate; - evită profesiile riscante, ca mânuirea de echipament greu, munca la înălţime sau alte situaţii în care îi poți acccidenta pe alţii; - întreabă medicul dacă poţi conduce din nou un automobil; în caz de epilepsie nu este permis să ai carnet de conducere; - învaţă dozele, efectele secundare şi contraindicaţiile medicamentelor prescrise; - menţine o atitudine pozitivă şi dezvoltă-ţi metode pentru a micşora stresul; - nu te cosidera un stigmat social, ci doar un suferind de o boală obişnuită cronică. Informaţii adiţionale pe Internet: www.epilepsyfoundation.org

ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE Vascularizaţia creierului Creierul primeşte circa 25% din oxigenul corpului, dar nu îl poate depozita. Pentru a funcţiona normal neuronii necesită un aport constant de oxigen, transportat continuu de sânge. Sângele ajunge la creier prin două grupe de artere mari: • arterele carotide situate pe partea laterală a gâtului; le poţi simţi pulsul apăsând uşor cu vârful degetelor sub nivelul mandibulei. • artera bazilară formată din unirea arterelor vertebrale situate profund la gât, de-a lungul vertebrelor cervicale.

93

Fig. Vasele mari ale gâtului și capului, evidențiate prin angiografie.
Sursa: http://www.tongrenstation.com/brain-tumors

Legendă: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. arcul aortic, trunchiul brahiocefalic, artera carotidă dreaptă, sinusul carotidian, artera (a) tiroidă superioară, a. linguală, a. carotidă internă, a. facială, a. maxilară, a. temporală superficială, a. occipitală, a. carotidă externă, a. vertebrală, trunchiul tiro-cervical, trunchiul costo-cervical, a. subclaviculară dreaptă, trunchiul toracic intern (transportă lichidul cefalo-rahidian).

Blocarea fluxului de sânge chiar pentru o perioadă scurtă, lezează creierul, uneori ireversibil, cu efecte dezastruoase. Atacul ischemic tranzitoriu

94 Atacul ischemic tranzitoriu (AIT) reprezintă pierderea temporară a funcţiilor creierului, când creierul sau retina nu primesc destul sânge pe timp scurt, rezultând o tulburare cerebrală minoră, trecătoare. Este însă o urgenţă medicală care necesită examen neurologic prompt şi eventual intervenţie. Apare mai frecvent la bărbaţii de peste 60 de ani. Cauze: - ateroscleroza cu formare de plăci şi îngustarea vaselor de sânge care blochează temporar fluxul sanguin; - ruperea unui segment de placă aterosclerotică cu blocarea completă a unui vas de sânge mai mic; - embolie cerebrală prin cheaguri de sânge din alte părţi din corp, de ex. de la inimă cu ritm anormal sau valve mecanice artificiale; - creşterea coagulării sângelui; - spasm al vaselor cerebrale. Simptome (simţite de pacient) şi semne (observate de medic: - depind de care parte a creierului s-a întrerupt circulaţia sângelui; - simptomele frecvente, singure sau combinate, sunt: pierderea mişcărilor la mână, faţă sau picior; slăbiciune la picioare, vorbire neclară, dificultăţi la înghițire (disfagie), vedere dublă sau absenţa vederii la un ochi, amorţeală sau furnicături pe piele, ameţeli. Atacul începe fără semne premonitorii şi durează 2-30 de minute, rareori o oră sau două. Se pot succeda mai multe atacuri pe o perioadă de zile sau săptămâni. Diagnostic, cu scopul de a găsi rapid cauza: - istoricul şi examinarea fizică amănunţite, - probe de sânge şi de urină, - radiografie toracică şi EKG, - probe de imagistică, CT scan al capului pentru a exclude hemoragia (de ex. hemoragie subdurală), - studii Doppler pentru a identifica stenoza arterelor carotide sau bazilare;

95 Fig. Ultrasound Doppler ar arterei carotide.
Sursa: National Heart, Lung, and Blood Institute

- ecografia inimii, dacă se suspectează o cauză cardiacă, - MRI (imagine de rezonanţă magnetică), - angiograma cerebrală foloseşte imagini radiologice ale unei substanţe de contrast injectată în arteră pentru a găsi blocajul sau îngustarea arterelor din creier. Este utilă dacă se consideră scoaterea plăcii ateromatoase din artera carotidă (endaterectomie carotidiană), - telemetrie timp de 24 de ore la pacientul spitalizat. Evoluţie: Pacienţii cu AIT au un risc crescut de a face un AVC major în zilele şi săptămânile următoare, în special dacă prezintă: - vârsta peste 60 de ani, - tensiunea arterială egală sau mai mare de 140/80 mm Hg, - tulburări de vorbire sau slăbiciune pe o parte a corpului, - durata simptomelor AIT de peste o oră, - LDL colesterol peste 100 mg/dL, - diabet asociat. Tratament: Este imporatant să înţelegi că deşi simptomele de AIT dispar rapid, ele se datorează unei tulburări grave care trebuie tratată. - tratamentul nemedicamentos: modificarea factorilor de risc, include schimbarea stilului de viaţă pentru a controla ateroscleroza. (vezi Ateroscleroza din capitolul Inima şi vasele) - internarea în spital; este indicată pentru: -- pacienţii văzuţi în primele două zile de la primul atac sau cu atacuri de intensitate crescândă, -- la cei cu simptome ce durează peste o oră, -- cei cu semne de stenoză de arteră carotidă, cu leziuni cardiace sau cu stări de creştere a coagulării sângelui; - dacă vasele de sânge la gât ce duc la creier sunt stenozate între 70-99% ţi se poate face o endarterectomie carotidiană pentru a înlătura placa aterosclerotică sau plasa un stent (piesă folosită în a menține deschisă un organ circular) al arterei carotide pentru a micşora stenoza arterei.

96

Fig. Angiografia arată: stenoza arterei carotide, înainte și după plasarea stentului.
Sursa: ocaheart.com

Operaţia nu este indicată dacă stenoza este mică (sub 75 %), nici când stenoza puternică se asociază cu leziuni aterosclerotice craniene difuze. Tratamentul medical urmăreşte prevenirea altor atacuri ischemice. Se folosesc medicamente care: - subţiază sângele şi previne formarea de cheaguri de ex. aspirina singură sau asociată cu dipiridamol sau clopidogrel, plavix, la cei cu fibrilaţie atrială; - tratează alte boli asociate (hipertensiune, diabet, colesterolul din sânge crescut, arterite, ş.a.). Îngrijirea personală urmăreşte modificarea factorilor de risc legaţi de stilul de viaţă: - controlează-ţi greutatea corpului dacă eşti gras sau obez (BMI peste 24,9 respectiv 30 la bărbaţi); - opreşte-te din fumat, dacă este cazul; - urmează un regim alimentar bogat în zarzavaturi şi fructe proaspete şi scăzut în grăsimi saturate de origină animală şi colesterol; - exersează regulat, cel puţin o jumătate de oră în cele mai multe zile ale săptămânii; - practică metode de scădere a stresului din viaţa zilnică; - dacă bei, limitează consumul de alcool la cel mult un păhărel de vin pe zi. Accidentele vasculare cerebrale Accidentele vasculare cerebrale (AVC) sunt de două feluri: ischemice, produse de blocajul unei artere, şi hemoragice, produse prin ruptura peretelui unei artere cu sângerare în

97 creier. Urmările, funcţiile şi gravitatea AVC depind de localizarea şi amploarea leziunii. Fiecare adult ar trebui să recunoască manifestările principale ale accidentului vascular cerebral (vezi mai jos). Tabel: Caracteristicile subtipurilor de accidente vasculare cerebrale Denumirea Manifestări Tratament tipului şi subtipului AVC ischemic (cca 87 % din cazuri) Infarct lacunar Leziuni mici (<5 mm) în zonele Aspirină; controlul hipertensiunii arteriale profunde ale creierului mare sau mic; şi a diabetului. manifestările depind de localizare, se pot agrava în primele 36 de ore, dar evoluţia este în general bună. Ocluzia (blocarea) circulaţiei în arterele carotide sau vertebrale prin: - tromboză Cheagul de sânge (trombusul) se dezvoltă la nivelul plăcii ateromatoase. Aspirină plus dipiridamol; trombolitice intravenos, ca alteplaza(Activase) și reteplaza (Vetavase) sau lizarea mecanică intraarterială a trombosului.

-embolie

Cheagul format la inimă sau arterele Anticoagulante pentru AVC embolic de mari de la gât sau piept ajunge la origine cardiacă. vasele creierului și blochează unul din ele. AVC hemoragic (cca 13 % din cazuri) Hemoragia Asociată frecvent cu hipertensiunea În special menţinerea stării generale; intracerebrală arterială, rareori cu tulburări de medicamente anhipertensive dacă este sângerare. Localizare: în porţiunea cazul; sângerările la creierul mic sau profundă a creierului. hematoamele compresive se pot trata prin evacuare chirurgicală urgenţă. Hemoragia Provoacă cea mai puternică durere de Vezi descrierea mai jos. subarahnoidiană cap din viaţă, pierderea rapidă a conştienţei, rigiditatea cefei. Cauze majore: anevrism sau malformaţie arteriovenoasă. Anevrismul De obicei nu produce simptome Prevenirea sângerării ulterioare prin intracranian până la apariţia sângerării clamparea sau embolizarea anevrismului; (cerebral) subarahnoidiene. nimodipina pentru prevenirea spasmului vascular. Malformaţie Deficit localizat prin hematom sau Intervenţie chirurgicală dacă MAV a arteriovenoasă compresie de către MAV sângerat sau pentru a preveni agravarea (MAV) deficitului neurologic.

98
După M.J.Aminoff 2008 şi 2009

Accidentul vascular cerebral ischemic Ischemie înseamnă deficitul de oxigen la ţesuturile importante. Accidentul vascular cerebral (AVC) ischemic este produs prin cheaguri de sânge în trei feluri: tromboză, embolie sau leziuni lacunare. AVC trombotic este cel mai frecvent (cam în 60% din cazuri). Se produce de obicei când o arteră din creier este blocată de un trombus (cheag de sânge) ce se formează datorită aterosclerozei, adică întărirea arterelor. AVC embolic este produs prin detaşarea sau ruperea unui cheag de sânge care migrează în vasele de sânge, formând un embolus care se opreşte într-o arteră mai mică. AVC embolic reprezintă cam 25% din toate AVC şi are următoarale cauze: cheaguri de sânge formate în inima care suferă de fibrilaţie atrială. În asemenea cazuri o parte din sânge stagnează în atrii, unde se formează cheaguri care se pot rupe şi migra prin artere la creier; - cheagurile se mai pot forma la nivelul valvelor artificiale ale inimii, în boli valvulare, în insuficienţa cardiacă sau mai rar prin particule de grăsime după fracturi (embolii grase), tumori sau bule de aer. AVC lacunar. Infarcturile lacunare sunt o serie de AVC foarte mici (sub 5 mm), ischemice, care produc oboseală, neîndemânare şi variaţii emoţionale. Pot precede uneori un AVC major. Infarcte cerebrale oculte, asimptomatice, fără simptome. Multe persoane vârstnice pot avea infarcte cerebrale mici care nu produc simptome evidente. Ele pot fi detectate prin probe de imagistică, dublează riscul unui AVC major în viitor şi pot provoca tulburări mintale.

Accidentul vascular cerebral hemoragic AVC hemoragic rezultă din sângerarea bruscă (hemoragie) în creier. După modul şi locul de producere se deosebesc trei feluri de AVC hemoragic: - cerebral: aceste AVC se produc în interiorul creierului (hemoragia intracerebrală). Cauza cea mai frecventă este hipertensiunea arterială; - subarahnoidian (hemoragia subarahnoidiană): rezultă din ruperea unui vas de sânge la suprafaţa creierului. Sângele se scurge în spaţiul subarahnoidian situat între creier şi arahnoidă, un meninge subţire. Rezultă deseori din ruptura unui anevrism, un vas de sânge cu peretele slăbit de cauză ereditară; - malformaţie arterio-venoasă: este o legătură anormală între artere şi vene, care se poate rupe şi provoacă AVC hemoragic. Simptome.

99 Există cinci semne de alarmă ale AVC. Cheamă imediat salvarea dacă ai unul din următoarele simptome: - durere de cap puternică, bruscă, fără cauză cunoscută, - amorţeală sau slăbiciune la faţă, mână sau picior, mai ales de o parte a corpului, - confuzie, dificultăţi de vorbire sau de înţelegere bruşte, - tulburări bruşte de vedere la unul sau ambii ochi, - tulburări bruşte de mers, ameţeală, pierderea echilibrului sau a coordonării.

Este extrem de important să ajungi la spital cât mai repede posibil. Pacienţii care vin la camera de gardă cu salvarea primesc tratament pentru AVC mai rapid decât cei care vin pe cont propriu. Simptomele depind de artera blocată. Simptome prin blocarea arterei carotide. Când AVC sau atacul ischemic tranzitoriu se produce datorită blocării carotidei, cum se întâmplă cel mai des, simptomele rezultă din lezarea retinei sau a emisferelor cerebrale (porţiunea mare, superioară a creierului) şi anume: - scăderea vederii, ca o perdea de ceaţă în faţa ochilor; - dificultatea de a vedea la întuneric; - pierderea bruscă şi trecătoare a vederii într-un ochi; - lezarea emisferelor cerebrale provoacă tulburări de vorbire, paralizie parţială şi trecătoare, căderea pleoapei, furnicături şi amorţeală pe o parte a corpului; - pacientul cu AVC nu-şi poate exprima gândurile prin grai sau să înţeleagă ce i se vorbeşte. Simptomele se dezvoltă de partea opusă leziunii (deoarece căile nervoase se încrucişează pe parcurs). Dacă leziunea de AVC cuprinde partea stângă a creierului, partea dreaptă a corpului va fi afectată . Alte semne: - confuzie mintală sau doar lipsă de iniţiativă, tulburări de memorie, modificări de comportament, pierderea urinei; - somnolenţă, stupoare, până la comă provocate de edemul emisferelor cerebrale prin blocarea arterei carotide; - stare confuzională, dificultăţi de a se îmbrăca, deficite de orientare în spaţiu şi de manualitate, dar vorbirea şi înţelegerea păstrate, când emisfera nedominantă este lezată ; - imposibilitatea de a vorbi, adică afazie totală sau globală, cuprinzând toate funcțiile care formează vorbirea și comunicarea, dacă este atinsă emisfera dominantă. - Afazia este un defect sau imposibilitatea de exprimare prin vorbire, scris sau semne, sau de înțelegere al limbajului vorbit sau scris datorită unor leziuni ale creierului, ca după accidente vasculare cerebrale. Principalele forme de afazie:

100 - afazia motorie, constă în alterarea posibilității de a vorbi și a scrie, datorită leziunii. Pacientul înțelege cuvintele vorbite sau scrise dar are dificultăți în pronunție. Denumită și afazia expresivă, ataxică, nefluentă, logofazică, sau afazia Broca; - afazia receptivă, este incapacitatea de a înțelege cuvintele scrise, vorbite, datorită lezării centrilor de vorbire, auditori sau vizuali. Mai este numită și afazia senzorială sau Wernicke; - afazia fluentă, în care vorbirea este bine articulată și corectă gramatical dar lipsită de conținut și semnificație; - afazia amnezică sau nominală, constă în neputința de a numi obiecte, calități sau condiții. Blocarea arterei cerebrale anterioare provoacă: • Afazie în emisfera dominantă sau pierderea abilităţii de a executa mişcările învăţate în mod conştient (o tulburare de planificare motorie) dacă leziunea este în emisfera nedominantă; • Deficit de vedere în jumătate (dreaptă sau stângă) din câmpul vizual de partea opusă leziunii (hemianopie). • Pierderea forţei musculare şi a sensibilităţii feţei sau a membrului inferior mai intense decât ale braţului. Simptome prin blocarea arterei bazilare Când AVC sau accidentul ischemic tranzitoriu (AIT) se produc datorită blocării arterei bazilare, ambele emisfere ale creierului pot fi lezate iar simptomele apar de ambele părţi ale corpului: - vedere înceţoşată, neclară sau absentă în mod trecător; - furnicături sau amorţeli la gură, buze sau gingii; - pareza (paralizia parţială a) nervului facial; - dureri de cap, mai ales la spate; - ameţeli, greaţă şi vărsături: - dificultăţi de înghiţire; - slăbiciunea muşchilor la mâini şi picioare, mers nesigur. Ocluzia ambelor artere vertebrale sau a arterei bazilare duce la comă cu pupile mici punctiforme, paralizia flască a mâinilor şi picioarelor (qvadriplegie), tulburări senzitivo – senzoriale, cu semne de leziuni ale nervilor cranieni. Asemenea AVC poate leza şi trunchiul cerebral, ceea ce poate afecta grav tensiunea arterială, pulsul, respiraţia şi alte funcţii vitale, fără a tulbura vorbirea sau gândirea. Ocluzia unei artere mari ce duce la cerebel (creierul mic) produce ameţeală, greaţă, vărsături, nistagmus (mişcări involuntare ale ochilor), mişcări necoordonate (ataxice) ale unei extremităţi de aceeaşi parte şi pierdere senzorială la extremitatea de partea opusă. Infarctul masiv al cerebelului poate duce la comă şi deces. Simptomele AVC hemoragic - hemoragie cerebrală (spontană) provoacă simptome cerebrale cu debut brusc care evoluează în câteva ore: dureri de cap, greaţă şi vărsături, convulsii, alterarea stării mintale;

101 - hemoragie subarahnoidiană produce simptome de alarmă datorită unei hemoragii mici cu zile sau luni înainte de creşterea sau ruperea anevrismului. Aceste semne de alarmă sunt: durere de cap bruscă, intensă (cea mai puternică din viaţă), greaţă şi vărsături, sensibilitate la lumină, tulburări neurologice diferite, de exemplu convulsii; - anevrismul cerebral rupt: pacientul prezintă durere de cap intensă, vărsături, alterarea stării de conştienţă, rigiditatea cefei, privirea fixă sau pierderea vederii, stupoare, rigiditate, comă.
Factorii care cresc riscul de AVC ischemic

- Vârsta. Cu fiecare decadă după vârsta de 55 de ani riscul aproximativ de AVC se dublează. Ateroscleroza creşte cu vârsta şi odată cu ea, riscul de AVC şi infarct de miocard. - Sexul. Mai frecvent la bărbaţi, deşi între vârsta de 35-44 de ani e totuşi mai mare la femei datorită sarcinii. - Istoricul familiei. Prezenţa de AVC, AIT sau infarct de miocard în familie. - Hipertensiunea. Riscul de AVC creşte treptat pe măsură ce tensiunea arterială sistolică creşte. Mortalitatea prin boli de inimă şi AVC se dublează cu fiecare creştere de 20 mm Hg a tensiunii arteriale sistolice, deoarece hipertensiunea accelerează dezvoltarea aterosclerozei. Tratamentul hipertensiunii arteriale poate preveni circa 40% din AVC. - Diabetul. Riscul este datorat accelerării aterosclerozei şi a altor factori, ca obezitatea centrală, colesterolul crescut şi hipertensiunea, asociate cu diabet. - Stenoza de artere carotide fără simptome; riscul creşte cu severitatea stenozei. - Obezitatea, în special accea centrată pe abdomen şi sindromul metabolic. - Boli de inimă. în primii 5 ani după infarct de miocard şi fibrilaţia atrială. - Alimentaţia bogată în sodiu şi redusă în potasiu. Riscul de AVC scade cu fiecare porţie de fructe şi zarzavaturi consumate zilnic. - Tratamentul de substituţie hormonală după instalarea menopauzei, contrariu cu ceea ce se credea în trecut. - Creşterea coagulării sângelui. - Inflamaţia şi infecţia de ex. afecţiunile peridontale (ale gingiei) şi pneumonia. - Stresul. Bărbaţii care răspund mai intens la situaţii stresante. - Depresia creşte riscul şi scade supravieţuirea după AVC. - Migrena sau durerea de cap puternică. - Medicamente antiinflamtorii nesteroide (AINS), cu excepţia aspirinei, în special ibuprofenul şi diclofenacul, par să crească riscul de infarct de miocard şi AVC. - Apneea obstructivă de somn. - Sarcina, în perioada post partum, în special la femeile cu hipertensiune. - Abuzul de droguri, în special cocaină, metamfetamina şi steroizii anabolici. - Abuzul de alcool, constant sau în etape. - Deficitul de vitamine B6, B12 şi acid folic. - Orele dimineţii. AVC ca şi infarctul de miocard şi moartea cardiacă bruscă sunt mai frecvente dimineaţa (posibil datorită creşterii tensiunii arteriale la acele ore). Evoluţia după AVC Complicaţii posibile: repetarea AVC, infarct de miocard, tromboză venoasă profundă cu sau fără embolie pulmonară, depresie şi demenţă.

102 Mortalitatea prin AVC poate scădea simţitor cu o îngrijire medicală corectă . În SUA peste 70% din pacienţi supravieţuiesc primului AVC în primul an şi peste jumătate supravieţuiesc peste 5 ani. Pacienţii care suferă de AVC ischemic au o şansă de supravieţuire mai mare decât cei cu AVC hemoragic. Majoritatea pacienţilor care supravieţuiesc unui AVC păstrează independenţa funcţională, dar 15-30% dintre supravieţuitori suferă handicap permanent. Cei ce supravieţuiesc mulţi ani după AVC pot avea o viaţă independentă, asemănătoare cu cei care nu au suferit această boală. Repetarea AVC este mai mare în primele câteva săptămâni şi luni, aşa încât măsurile preventive trebuiesc adoptate cât mai curând. Factori de risc pentru repetarea AVC includ: vârsta înaintată, semne de blocare a arterelor (de ex. boala coronariană, boala arterială periferică, AVC ischemic), AVC hemoragic sau embolic, diabet, alcoolism, fibrilaţie atrială, boală valvulară cardiacă. Prevenire: - nu fuma şi evită fumul de tutun din jur; cei care fumează un pachet de ţigări pe zi au aproape de două ori şi jumătate risc mai mare de AVC, iar expunerea la fumul de tutun (fumatul pasiv) la aproape de două ori decât nefumătorii. Foştii fumători continuă să aibă un risc crescut de AVC timp de 14 ani de la renunţare; - scade în greutate dacă eşti peste 20% supraponderal. Măsura taliei nu trebuie să fie mai mare de 88 cm la femei şi 100 cm la bărbaţi; - activitate fizică moderată sau intensă timp de 35 minute în cele mai multe zile din săptămână, dacă nu în toate; - dacă ai risc crescut de boli de inimă şi AVC, căuta să scazi nivelul de LDL (colesterolul rău) la mai puţin de 100 mg/dl. şi să creşti nivelul de HDL (colesterol bun) peste 50mg/dl; medicul îţi poate recomanda statine (medicamente care scad colesterolul); - menţine tensiunea arterială scăzută, sub 139/80 mmHg dacă eşti sănătos şi la mai puţin dacă suferi de inimă; este necesar tratamentul agresiv al hipertensiunii; - vaccinează-te împotriva gripei; - controlează-ţi diabetul; ţine zahărul sub control. Nivelul de glucoză în sânge pe nemâncate să fie sub 110 mg/dl, hemoglobina A1C sub 7%, iar tensiunea arterială de 130/80 mm Hg sau mai mică. Diabetul creşte riscul de AVC. - aspirina poate preveni AVC ischemic, dar poate creşte uşor riscul celui hemoragic. Se recomandă tratament cu aspirină în doze mici (82-164 mg) la femeile de peste 65 de ani care au risc de AVC şi la bărbaţi cu risc ridicat de boli de inimă dacă nu sunt motive să evite aspirina. Alte alternative sunt clopidogrel sau aspirină plus dipiridamol sau plavix; - învață semnele de alarmă (debut) ale AVC; - tratamentul fibrilaţiei atriale cu warfarin (un anticoagulant) şi restabilirea ritmului cardiac normal; - intervenţie chirurgicală pe artera carotidă, dacă ai semne de stenoză aterosclerotică severă (>75%) a arterei carotide. Alimentaţia şi controlul greutăţii: - dietă sănătoasă, bogată în fructe şi zarzavaturi şi săracă în sare, grăsimi saturate şi colesterol, dar bogată în potasiu, de ex. cea mediteraneană; - cereale integrale şi nuci; - calciu, potasiu şi magneziu au deasemenea un efect protector; - uleiuri vegetale, ca cel din măsline şi rapiţă;

103 - proteinele animale şi grăsimea saturată pot creşte riscul de AVC hemoragic; - acizii graşi omega 3 au un rol protector în AVC prin scăderea formării de cheaguri şi a inflamaţiei cronice. Consumă peşte gras de 2-3 ori pe săptămână sau, în lipsă, ia zilnic un supliment de ulei de peşte; - încearcă să corectezi deficitul de vit. B în special acid folic, B6 şi B12; - limitează consumul de alcool la un păhărel pe zi; - câteva ceşti de cafea pe zi nu sunt dăunătoare, dacă eşti sănătos/oasă. Se recomandă totuşi înlocuirea cafelei cu ceai care pare să aibă substanţe nutritive favorabile, iar dacă ai hipertensiune să eviţi cafeaua, deoarece le creşte riscul de AVC. Diagnostic Medicul va cere probe de sânge, radiografii pulmonare şi electrocardiograme. Examinarea arterei carotide determină severitatea stenozei. Ascultarea cu stetoscopul permite decelarea unui zgomot (suflu) produs de turbulenţa scurgerii sângelui într-o arteră parţial stenozată. Prezenţa suflului nu înseamnă însă totdeauna iminenţa unui AVC, nici absenţa lui nu indică o arteră nestenozată. - ultrasunetele sau Doppler carotidian este foarte util pentru măsurarea stenozei arterei carotide. - măsurarea presiunii de sânge la nivelul ochiulu; dacă fluxul de sânge la ochi este scăzut, artera carotidă poate fi stenozată grav. Identificarea rapidă a AVC Este esenţială pentru salvarea vieţii pacientului. Pentru a identifica rapid o persoană cu AVC, chiar înainte de a ajunge la spital, observă următoarele semne: - faţa. Observă dacă o parte a feţei este coborâtă recent. Cere persoanei să zâmbească sau să-şi arate dinţii: observi o grimasă sau zâmbet asimetric sau asimetria clară a feţei;

Fig. Asimetria feței.

- braţele. Cere-i să ridice ambele braţe la 90 grade dacă este aşezată pe scaun sau la 45 grade dacă este aşezat pe spate şi cere-i să le ţină întinse timp de 5 secunde; observă dacă unul din ele coboară sau cade repede;

104

Fig. Coborârea rapidă a brațului.

- vorbirea. Dacă bolnavul/a încearcă să vorbească, notează apariţia unor noi tulburări de vorbire sau remarcate de însoţitori; cere-i să repete o frază simplă şi observă dacă găseşte uşor cuvintele, dacă sunt clare şi le repetă corect.

Fig. Vorbire greoaie.

Dacă o persoană prezintă unul din aceste simptome, este esenţial să fie transportat la spital cu ambulanţa, cât mai repede posibil.

105

Fig. Cheamă urgent salvarea.
Sursa: Stroke Foundation

Diagnosticul AVC ischemic sau hemoragic. Etapa următoare după stabilirea diagnosticului de AVC este aflarea cât mai repede posibil dacă este ischemic sau hemoragic. Tratamentul medicamentos pentru dizolvarea cheagurilor poate salva viaţa pacienţilor cu AVC ischemic, dar numai în primele 3 ore. Dacă AVC este produs de hemoragie, asemenea tratament poate fi mortal. Pentru a diferenţia între AVC hemoragic şi ischemic sunt necesare obţinerea şi interpretarea rezultatelor în primele 90 de minute de la sosirea în spital a probelor de imagistică, anume tomografie computerizată (CT) sau sonografie duplex transcranială. Factori care sugerează un AVC hemoragic mai degrabă decât ischemic sunt: • comă, • vărsături, • cefalee gravă, • medicamente anticoagulante, • tensiunea arterială sistolică foarte ridicată şi • creşterea glucozei în sânge la nediabetici. Medicul va elimina în acest timp alte boli care produc simptome asemănătoare, de ex. convulsii, infecţii cu confuzie mentală, sincopă, hipoglicemie, tumori cerebrale. Probe de imagistică folosite pentru diagnosticul AVC - imagini de rezonanţă magnetică (MRI), - tomografie computerizată (CT), - ecografie, - angiografie cerebrală, - tomografie cu emisie de protoni, - tomografie computerizată cu emisie de un singur proton, - evaluarea inimii prin EKG şi electrocardiogramă.

106 Tratament: În trecut tratamentul AVC era limitat la susţinerea funcţiilor vitale şi recuperare ulterioară. În prezent eficacitatea tratamentului este mult mărită, dacă se începe cât mai curând posibil de la declanşarea accidentului. Este esenţial recunoaşterea rapidă a semnelor de AVC, transportul imediat cu salvarea la un spital dotat corespunzător, admiterea şi investigarea rapidă a pacientului şi tratamentul corespunzător în primele 3 ore de la accident. La camera de gardă pacientul are şanse de a fi rezolvat mai repede dacă este adus cu salvarea, decât dacă vine cu mijloace proprii. În spital se diagnostică dacă AVC este ischemic sau hemoragic. Medicul va determina apoi nevoia de tratament trombolitic dacă AVC este ischemic. Pentru a ajuta în luarea acestei decizii spune-i medicului ora exactă când au apărut primele simptome, chiar minore. Dacă însă pacientul a avut înainte un AIT complet recuperat, începutul AVC datează de la simptomele cele mai recente. Apoi spune medicului dacă pacientul a luat medicamente anticoagulante, de ce boli mai suferă sau dacă a avut o operaţie sau traumatism recent. Tratamentul iniţial urmăreşte menţinerea funcţiilor vitale, scăderea durerii, stresului şi agitaţiei; se iau următoarele măsuri: - se administrează oxigen, - se tratează febra sau chiar i se scade temperatura corpului, - se tratează tensiunea arterială, dacă este foarte ridicată. Creştera presiunii în creier (hipertensiunea intracraniană) se manifestă în zilele următoare prin somnolenţă, confuzie până la letargie, cefalee şi slăbiciune musculară şi se tratează cu o soluţie de manitol i.v. şi poziţia în pat cu jumătatea corpului ridicată. În acelaşi timp se monitorizează inima, funcţia renală şi nivelul glucozei din sânge. Tratamentul medicamentos: - trombolitice intravenoase. Pentru a preveni cheagul existent se face un tratament asemănător cu cel din infarctul de miocard în primele 3 ore de la apariţia simptomelor. Se folosesc activatori de plasminogen din ţesuturi (t-PAs), de ex. alteplase (Activase) şi reteplase (Retavase). Cele mai bune rezultate se obţin când tratamentul este început în primele 90 de minute de la AVC; - trombolitice intraarteriale au fost administrate în mod experimental în primele 6 ore de la accident cu ameliorări la mulţi pacienţi. Există însă un risc crescut de sângerare şi AVC hemoragic. Medicamente anticoagulante pentru a preveni reapariţia AVC sunt de două feluri: antitrombocite şi anticoagulante. - antitrombocitele previn coagularea prin blocarea acumulării trombocitelor (plăcuţelor sanguine) de a forma cheaguri. Aspirina se administrează în primele 48 de ore de la atac şi se continuă în doze mici. Se recomandă combinarea aspirinei cu dipiridamol. Nu se recomandă aspirina dacă AVC este hemoragic. Alte medicamente antitrombocitare: clopidogrel (plavix), abciximab ş.a. - anticoagulantele subţiază sângele: warfarin (cumadin) la pacienţii cu fibrilaţie atrială şi mai rar heparină i.v.

107 - inhibitori direcţi de trombină. De ex. hirudina, o substanţă derivată din saliva de lipitori. Anticoagulante mai noi, de ex. ximelagatran (Exanta) oferă o protecţie eficace împotriva AVC la pacienţii cu fibrilaţie atrială, fără a mări mult riscul de sângerare. - Alte medicamente pentru a preveni reapariţia AVC. Pentru a controla tensiunea arterială şi a scădea nivelul de LDL (colesterol rău): se folosesc statine (în special pentru cei cu boli ale inimi asociate), diuretice, antihipertensive (ex. captopril, enalapril) și antidiabetice. Medicamente pentru AVC hemoragic: blocante de canale de calciu, de ex. Nimodipine, administrate în primele 6 ore. Relaxează vasele de sânge şi micşorează spasmul; Medicamente protectoare de ex. sulfat de magneziu, citicoline, albumină, eritropoietin ş.a. Medicamnete pentru regenerarea nervoasă, de ex. inosine Tratament chirurgical: - Endarcterectomie carotidiană: procedeu chirurgical care extrage placa aterosclerotică şi dezobstruiază artera carotidă. Se foloseşte uneori după AVC cu ameliorări clinice evidente.

Fig. Endarterectomie carotidiană. I. Arterele carotide localizate la gât. A. Artera carotidă astupată parțial prin placă ateromatoasă, 1. Artera carotidă internă, 2. Placa ateromatoasă, 3. Artera carotidă comună,

108 4. Scăderea fluxului de sânge, 5. Placa ateromatoasă în arteră, B. Extirparea chirurgicală a plăcii, 1. Peretele arterei secționat, 2. Placa extrasă chirurgical. C. Refacerea fluxului sanguin normal în artera carotidă. 1. Fluxul sangvin restabilit, 2. Ligatura inciziei arterei, 3. Fluxul sangvin restabilit, normal.
Sursa: http://www.nhlbi.nih.gov/index.htm

- Angioplastie şi plasarea de stent la artera carotidă este mai puţin invazivă decât precedenta. Tehnica: un cateter subţire se introduce în regiunea inghinală şi se avansează la zona de blocaj a arterei carotide. Medicul radiolog umflă un balonaş care dilată pereţii vasului (angioplastie), după care instalează o piesă circulară de sârmă (stent) pentru a menţine deschis vasul. - Operaţii pentru prevenirea şi tratamentul AVC hemoragic. Anevrismul rupt se tratează prin clamparea anevrismului în primele câteva zile după accident. În anevrismele nerupte riscul de rupere este foarte mic. Există controverse dacă şi când asemenea cazuri trebuiesc operate. Recuperarea după AVC: Pacienţii care supravieţuiesc unui AVC beneficiază de recuperare în 90% din cazuri şi anume: - pacienţii capabili să stea pe scaun cel puţin o oră; - cei capabili să fie atenţi şi să înveţe; - cei care pot să-şi mişte şoldurile şi degetele la 3 săptămâni după accident; - pacienţi cu extremităţi spastice, ceea ce indică activitate nervoasă; - când membrii familiei şi prietenii participă în efortul de recuperare. Factori care prezic un rezultat mai redus la recuperare: - neputinţa de a înghiţi (disfagie); aceşti pacienţi sunt alimentaţi prin sonda gastrică şi au risc mare de infecţie şi malnutriţie; - incontinenţa urinară; - neputinţa de a recunoaşte sunetele imediat după accident; - neputinţa de a prinde mâna la 3 săptămâni după AVC; - prezenţa convulsiilor puternice după AVC. Factori care nu influenţează recuperarea: - neputinţa de a vorbi (afazie); poate fi temporară şi nu afectează gândirea; - deseori pacientul poate fi confuz după AVC, dar recuperarea parţială sau chiar completă este posibilă. Componentele recuperării: Nutriţia:

109
• • • •

consum crescut de fructe şi zarzavaturi, bogate în fibre, alimente bogate în acid folic (fasole şi zarzavaturi verzi), grăsimi care conţin acizi graşi omega 3, în special din uleiuri vegetale, evitarea cărnii de vită şi a acizilor graşi suprasaturaţi.

Suplimente alimentare • O multivitamină pe zi, • Ulei de peşte; o capsulă pe zi, • Plante medicinale:  Ceai verde; câteva ceşti pe zi  Extract de Ginko Biloba. Kinetoterapie Recuperarea fizică trebuie începută de îndată ce pacientul este stabil şi trece de faza flască, adică la circa 4 – 5 zile după AVC. Unii pacienţi recuperează repede în primele zile, dar mulţi continuă îmbunătăţirea timp de 6 luni sau mai mult. Metodele de recuperare diferă de la un pacient la altul deoarece AVC afectează diferitele părţi din creier. Program de exerciţii (activitate fizică). Recomandările recente sunt de a ridica pacientul pe picioarele lui cât mai devreme posibil pentru a preveni tromboza venoasă profundă. Pacientul încearcă să meargă cel puţin 15 metri pe zi cu sprijin. Exerciţiile trebuiesc adaptate la condiţia fizică a pacientului şi pot include activităţi aerobice de întărire, flexibilitate, coordonare, de echilibru şi plimbări în natură. Recuperarea musculară. Exerciţii de întărire şi mişcări din articulaţii ajută tratamentul spasticităţii musculare şi recuperarea unui membru paralizat. Pacientul învaţă să se mişte cu muşchii slăbiţi sau paralizaţi.

110

Fig. Aspectele multiple ale recuperării: vorbirea, atenţiea, mișcările mâinilor și picioarelor, mersul, echilibrul, ș.a.
Sursa: stroke.org

Terapie de vorbire şi prin semne. Pacienţii cu dificultăţi de a vorbi sau de a înţelege vorbirea (afazie) beneficiază de terapia vorbirii. Acest tratament trebuie însă aplicat intensiv, cu ajutorul unui logoped – afazeolog. Se recomandă 9 ore de terapie pe săptămână timp de 3 luni. Perioade mai scurte de tratament par a da totuşi rezultate la fel de bune. Tehnici de biofeedback combinate cu fizioterapie. Stimularea electrică a faringelui ajută recuperarea bolnavilor cu disfagie pentru a înghiţi mai uşor. Exerciţii de deglutiţie (înghiţire). Pacientul culcat pe spate ridică capul de 3 ori timp de 1 minut, cu o pauză de 1 minut între ridicări, urmat de 30 ridicări consecutive ale capului. Antrenarea atenţiei. Tulburările de atenţie sunt frecvente după AVC. Pacienţii învaţă să execute repetitiv diverse manevre în urma unor anumiţi stimuli. De ex. li se cere să apese pe o sonerie de fiecare dată când aud un anumit cuvânt sau să înveţe din nou deprinderi din viaţa zilnică, de ex. să susţină o conversaţie, să cureţe prin casă sau eventual să conducă auto. Antrenament ocupaţional pentru ameliorarea activităţii zilnice şi a participării sociale. De ex. viaţa în familie, relaţiile cu prietenii ş.a. Pacientul învaţă cum să mănânce, cum să se îmbrace şi să se îngrijească singur. Alte metode de recuperare: - scăderea în greutate, dacă este cazul, - masaj şi yoga terapeutice, - program de scădere a stresului prin tehnici de meditaţie, - exerciţii respiratorii, - terapie prin ataşament faţă de un animal de casă, - menţinerea unui jurnal, - muzică şi exprimare prin artă. Medicamente folosite în recuperare: - aspirină, statine; - antispastice, anticoagulante; - medicamente pentru tratamentul unor simptome ca sughiţ ş.a. Recuperarea tulburărilor emoţionale. Depresia este foarte frecventă după AVC, mai ales când afectează emisfera dreaptă. AVC poate provoca o tulburare numită “plânsul post-accident” sau aşa numitul “sindrom pseudo-

111 bulbar”. Dacă această stare se prelungeşte, îngreunează recuperarea şi creşte riscul de deces şi sinucidere. Antidepresive, de ex. fluoxetine (Prozac), uşurează recuperarea generală şi mintală. Alte medicamente folosite: amitryptiline (Elavil) şi nortryptiline (Pamelor). Starea emoţională a persoanelor care îngrijesc pacientul. Cam jumătate din membrii familiei care îngrijesc pacientul cu AVC sunt ei însăşi deprimaţi, în special dacă victimele rămân cu sechele mentale grave. Când îngrijitorii sunt deprimaţi, deosebit de protectori sau needucaţi asupra AVC, evoluţia pacienţilor este mai gravă. De aceea întreaga familie trebuie să se informeze despre această boală. Hematomul subdural Hematomul subdural (hemoragia subdurală) este o colecţie de sânge la suprafaţa creierului, în spaţiul de subdural.

Fig. Localizări ale hematoamelor cerebrale. Legendă: 1. Piele 2. Os 3. Hematom extradural 4. Dura mater 5. Arahnoida 6. Spațiul subarahnoidian 7. Hematom extradural 8. Pia mater 9. Hematom intracerebral Cauze: ruptura venelor din spaţiul de sub dura mater provocată de un traumatism, uneori uşor, al capului.

112 Factori de risc: Abuzul îndelungat de alcool, leziuni repetate ale capului (boxerii) medicamente anticoagulante, vârsta tânară sau foarte înaintată. La alcoolici şi vârsnici venele sunt mai întinse datorita atrofiei creierului şi se pot rupe mai uşor la mişcările bruşte ale capului. Simptome şi semne: - apar între câteva ore şi două săptămâni după accident; durere de cap vagă, uneori mai puternică dimineaţa; apatie; confuzie, letargie pâna la pierderea constiinţei (comă); pupile inegale; unii pacienţi nu-şi amintesc că s-au lovit la cap. Hematomul subdural cronic poate provoca simptome asemănător demenţei. Simptome neurologice trecătoare asemănătoare atacului ischemic trecător: Amorţeli, tulburări de vedere, slăbiciune musculară pe o parte a corpului, dificultăţi de echilibru sau mers (hemipareză), vorbire neclară, greaţă şi vărsături, convulsii. Consultă medicul după o lovitură la cap în special dacă se asociază cu tulburări de memorie sau deficienţă mintală. Diagnosticul necesită examenul neurologic complet și CT scan. Complicaţii posibile - Convulsii. • Slăbire musculă (pareze), amorţeli, dificultăţi de vorbire trecătoare sau permanente. • Tulburări de memorie, dureri de cap, ameţeli, dificultăţi de concentrare mintală şi anxietate permanentă. Hematomul subdural cronic poate fi o cauză de demeţă. • Presiunea intensă pe creier provocată de hematom poate fi atât de gravă, încât produce coma şi deces înainte de a ajunge la spital. Prevenire Măsuri de protecţie pentru prevenierea traumatismelor craniene. Tratament: • Transport de urgenţă la spital. • Gâtul accidentatului trebuie sa fie imobilizat înainte şi în timpul trasportului, deoarece se pot asocia cu leziuni ale coloanei vertebrale. • Corectarea rapidă a tulburărilor de coagulare dacă pacietul a fost tratat cu anticoagulante. • Drenajul neurochirurgical al sângelui din spaţiul subdural prin găuri perforate în cutia craniană. • Tratamentul convulsiilor, dacă este cazul. • Diuretice şi corticosteroizi, pentru a scade edemul cerebral. • Admitere şi tratament în salonul de terapie intensivă. Hematomul epidural

113 Hematomul sau hemoragia epidurală rezultă după traumatisme cerebrale puternice cu fractura craniului care provoacă ruperea vaselor de sânge în afara durei mater. Sângele în cantitate mare se acumulează între dura mater şi os (calota craniană). Simptome (ce simte pacientul) şi semne ( ce vede medicul): sângele se acumulează rapid şi provoacă simptome imediate. Pacientul lovit la cap îşi pierde imediat conştiinţa, după care urmează un interval lucid de câteva minute sau ore, apoi nivelul conştiinţei scade rapid; apar dureri mari de cap, greaţă şi vărsături. Examinarea medicală de urgenţă va urmări semnele neurologice specifice ale leziunilor de focar din diferite localizări ale creierului. Tratament: deschiderea chirurgicală a creierului (craniotomie) de urgenţă cu pensarea vaselor lezate şi aspirarea sângelui colectat, ceea ce scade presiunea pe creier. Evoluţia: este bună dacă este diagnosticat şi tratat precoce. Recuperarea este îndelungată, de peste şase luni, timp în care pot persista dificultăţi de concentrare a atenţiei şi dureri de cap.

Hemoragia subarahnoidiană În hemoragia subarahnoidiană sângele se acumulează între creier şi arahnoidă (al doilea strat meningial). Cauze: anevrism arterial rupt, după traumatism cranian sau malformaţie arterio - venoasă. Semne şi simptome Durere puternică de cap de o intensitate maximă, asociată cu rigiditaea cefei, greaţă şi vărsături. Pierderea trecătoare sau progresivă a cunoştiinţei, până la comă; dacă îşi recapată cunoştiinta pacientul poate rămâne confuz şi iritabil. Probe de laborator - probe de coagulare; - tomografie computerizată (CT scan) pentru a confirma hemoragia şi a indica eventual sursa. Dacă CT scanul nu este posibil, pacientul ar trebui transferat imediat; - puncţia lombară este indicată când semnele clinice sugerează hemoragia dar CT este normal; - arteriografia cerebrală pentru a se găsi locul sângerări şi doar după ce condiţia pacientului este stabilizată și se indică intervenţia chirurgicală. Tratament - repaus complet la pat, - poate fi necesar suportul respirației: oxigen, eventual intubaţia traheei, - perfuzie intravenoasă, - transferul la serviciul neuro-chirurgical sau neuro-radiologic intervenţional, - monitorizarea presiunii intercraniene.

114 Medicamente: - morfină intravenoasă în doze mici, - sedative, - prevenirea convulsiilor, a spasmului vascular, hipertensiunii arteriale grave, - laxative uşoare, - tratamentul durerii de cap şi anxietăţii. - tratament neuro chirurgical al malformaţiei arterio-venoase sau a anevrismului.

Anevrismul cerebral Anevrismul este o dilatare sau balonare anormală a unei porţiuni de vas de sânge, arteră sau venă. Când anevrismul este localizat la creier se numeşte anevrism cerebral. Cauze: - poate fi prezent la naştere (congenital) sau se poate dezvolta mai târziu în viaţă, de exemplu după lezarea unui vas. Clasificare: Anevrismul poate fi: - sacular sau în formă de mură; variază de la câţiva milimetri la peste 1 cm. Apare de obicei la bifurcarea arterelor; - pot fi unici sau multipli; - alteori anevrismul apare ca o balonare a vasului de sânge după traumatism sau infecţie care traumatizează peretele vasului.

Fig. Tipuri de anevrism cerebral: sacular, fuziform şi disecant (prin ruperea incompletă a peretelui arterial) .
Sursa: uchospitals.edu

Se întâlneşte destul de frecvent, cam 5% din populaţie, mai frecvent la cei cu istoric în familie de anevrism cerebral, sau cei ce suferă de rinichi polichistic sau coarctaţia aortei.

115

Simptome: - anevrismul nu produce de obicei simptome dacă nu se rupe şi provoacă sângerare în creier; - este găsit de obicei întâmplător când se face un CT scan sau MRI pentru alt motiv. Cele mai multe anevrisme sunt localizate la baza creierului, unde arterele mari ale creierului comunică între ele formând aşa-zisul cercul sau poligonul lui Willis. Factori de risc: - fumatul, - hipertensiunea arterială, - creşterea colesterolului în sânge. Semne şi simptome. Cele mai multe anevrisme cerebrale nu produc simptome (sunt asimptomatice) sau produc doar simptome nespecifice când se rup şi rezultă hemoragie sub meningele subţiri (subarahnoidiană). Rareori anevrismul poate produce un deficit neurologic localizat prin comprimarea structurilor alăturate şi pot include: - vedere dublă sau pierderea vederii, - ochi dureros, - dureri de cap, - dureri de ceafă. Semne de alarmă apar la unii pacienţi când o cantitate mică de sânge se scurge dintr-un anevrism, cu câteva ore sau zile înaintea unei hemoragii masive. Se manifestă prin dureri de cap însoţite uneori de greaţă şi rigiditatea cefei, dar aceste semne nu sunt de obicei interpretate corect până la apariţia hemoragiei masive. Probe de imagistică: - CT scan confirmă hemoragia, deşi uneori imaginea poate fi normală, - angiografia de artere carotide şi vertebrale indică locul leziunii,

Fig. Angiografia unui anevrism în artera cerebrală.
Sursa: wikipedia

- puncţia lombară confirmă hemoragia subarahnoidiană,

116 - alte examene: electroencefalograma indică locul hemoragiei, deşi uneori arată doar o anomalie difuză, - electrocardiograma poate arăta tulburări de ritm cardiac sau ischemia miocardului. Tratament: - scopul major al tratamentului este de a preveni agravarea hemoragiei cerebrale prin clamparea anevrismului de către neurochirurg sau embolizare de către radiolog. Medicul plasează prin artere un stent la nivelul anevrismului care iniţiază formarea unui cheag şi previne sângerarea. Această abordare este mai puţin invazivă decât chirurgia pe creier şi când este indicată, este considerată forma cea mai bună de tratament; - anevrismele nerupte care produc simptome merită tratament promt prin embolizare endovasculară sau neurochirurgicală. Anevrismele mici, nesimptomatice, descoperite incidental, sunt de obicei supravegheate prin arteriografie şi corectate chirurgical doar dacă depăşesc 10 mm în diametru. Decizia de a opera un anevrism cerebral nerupt se bazează nu numai pe dimensiune, dar şi pe localizarea anevrismului, pe vârsta şi starea generală a pacientului. Decizia trebuie considerată cu grijă, datorită riscurilor legate de operaţie dar şi de amânarea ei. Când să ceri ajutor medical. - cheamă salvarea sau mergi la camera de gardă dacă apare o durere de cap bruscă şi puternică, mai ales dacă durerea este cea mai mare din câte ai avut vreodată şi este asociată cu greaţă, vărsături, convulsii, sau alte simptome neurologice.

Malformaţii ateriovenoase (MAV) Malformaţia arteriovenoasă (MAV) este un defect de naştere ce constă într-o conectare anormală între arterele şi venele creierului fără intervenţia capilarelor. Variază ca mărime şi localizare în creier. Apar la mai puţin de 1% din populaţie.

Fig. Circulația capilară normală şi în malformația arteriovenoasă. Legendă: 1. 2. 3. 4. Arteră Capilare Venă Molecule de oxigen

117
Sursa: spinalavminfo.com

Simptomele pot fi provocate de hemoragie, prin rupterea MAV sau prin efect de şunt. Şuntul este o scurt-circuitare a sângelui între arteră şi venă, astfel încât sângele nu mai circulă prin capilare pentru a hrăni ţesuturile, care suferă din lipsă de sânge (ischemie). Adesea nu provoacă nici un simptom până când nu se rup şi produc sângerare în creier (AVC hemoragic). Simptomele iniţiale sunt de hemoragie, cefalee şi alte leziuni neurologice. Cam 70% din MAV sângerează în cursul vieţii, mult mai des decât la anevrismele cerebrale, mai frecvent înainte de vârsta de 40 de ani. Odata ce a sângerat, MAV are tendinţa să sângereze din nou. Tratament - tratamentul chirurgical este justificat pentru a preveni repetarea hemoragiei, când leziunea este accesibilă iar pacientul are o şansă rezonabilă de viaţă; - convulsiile se tratează medicamentos; - MAV inoperabile datorită localizării pot fi tratate prin embolizare. Tehnici moderne de tratament: - injectarea unui polimer oclusiv vascular printr-un microcateter ghidat radiologic; - ocluzia vasculară permanentă prin catetere cu balon detaşabil, plasate la nivelul MAV şi umplerea lor cu material de contrast ce se solidifică rapid; - radiochirurgie stereotactică cu bisturiu gamma pentru MAV cerebrale inoperabile folosite şi în neuromul acustic şi nevralgia de trigemen. Tehnica foloseşte o singură şedinţă de iradiere cu un fascicol de raze gamma produse de cobalt (Co 60).

TUMORILE CEREBRALE Tumorile cerebrale sunt compuse din celule care prezintă o creştere necontrolată în creier. Clasificare Tumorile cerebrale pot fi benigne (necanceroase), adică nu se răspândesc în alte părţi, nici nu invadează ţesuturile din jur sau maligne (canceroase). Tumorile benigne reprezintă mai puţin de jumătate din tumorile creierului. Celulele lor au un aspect relativ normal, cresc încet şi nu se răspândesc la alte părţi din corp. Pot fi totuşi grave dacă sunt situate în zonele vitale ale creierului pe care le presează sau când cresc presiunea intracraniană. Tumorile benigne sunt tratate chirurgical, de obicei cu succes. Tumorile canceroase ale creierului sunt împărţite în primare şi secundare. Tumorile primare încep în creier iar cele secundare ajung la creier din alte părţi din corp. Tumorile de creier secundare (matastatice). Tumora metastatică de creier se produce când celulele canceroase ajung la creier dintr-un cancer primar situat în alte părţi din corp. Aceste tumori secundare îşi au originea în plămâni, sâni, rinichi sau melanomul cutanat şi sunt de obicei multiple. Tumorile cerebrale primare maligne.

118 Aceste tumori îşi au originea în creier, se pot răspândi în alte părţi din creier şi măduva spinării dar rareori în restul corpului. Ele sunt clasificate după celulele din care provin şi localizarea unde se dezvoltă. Categorii de tumori cerebrale după felul de celule: Jumătate din tumorile cerebrale primare sunt glioame, adică forme canceroase ale celulelor gliale (celule care conectează şi susţin sistemul nervos central). După felul celulelor gliale se descriu mai multe forme de glioame.

Fig. Principalele tipuri de celule gliale: 1-astrocite, 2-oligodendrocite, 3-microgliale, 4ependimale. Categorii de tumori cerebrale după localizare: - meningiome. Se dezvoltă în meninge (membranele care acoperă creierul şi măduva spinării). - astrocitome. Se dezvoltă în porţiunile profunde din creierul mare şi cerebel. - glioame ale trunchiului cerebral. Tumori hipofizare sunt deseori benigne şi cresc încet în glanda hipofiză. Alte tumori pot fi localizate în spatele ochiului sau pe traseul nervului acustic. Tumori clasificate după evoluţia lor: de la gradul I – creştere foarte înceată, la gradul IV – cu creştere foarte rapidă. Tabel: Tumori cerebrale primare
Tumora Glioblastom Manifestări clinice Evoluţie şi tratament Tulburări nespecifice, de creştere a presiunii Progresează rapid cu evoluţie gravă. intracraniene şi deficite localizate pe măsură ce Extirparea chirurgicală totală nu este de obicei se dezvoltă tumora. posibilă. Radioterapia şi chimoterapia pot prelungi supravieţuirea. Se manifestă asemănător glioblastomului dar cu Când s-a ajuns la diagnosticare, extirparea evoluţie prelungită mai benignă. totală este rareori posibilă. Tumora poate fi sensibilă la tratament cu radiaţii şi

Astrocitom

119
chimoterapie; extirparea chirurgicală totală este posibilă când este localizată la cerebel. Meduloblastom Mai frecvent la copii, produce creşterea presiunii Tratament chirurgical asociat cu iradiere şi intracraniene cu semne de trunchi cerebral şi chimoterapie. cerebeloase. Mai frecvent în ventriculul al IV-lea, cu semne Intervenţia chirurgicală, când este posibilă, rapide de creştere a tensiunii intracraniene. urmată de terapie prin iradiere. Creştere înceată în emisferele cerebrale. Intervenţia chirurgicală este eficace. Se asociază iradiere şi chimoterapie dacă tumora are caractere maligne.

Ependimom Oligodendrogliom

Hemangioblastom Dezechilibru, ataxia trunchiului şi extremităţilor, Tratament chirurgical cu iradierea tumorii cerebelos (al creierului semne de creştere a presiunii intracraniene, reziduale. mic) posibil asociate cu leziuni ale retinei, cancer renal ş.a. Tumoră pineală (epifizară) Craniofaringiom Creşterea presiunii intracraniene, leziuni ale Şunt ventricular pentru scăderea presiunii din ochiului şi trunchiului cerebral. craniu, urmată de operaţie şi iradiere dacă tumora este malignă. Comprimă chiasma optică. Produce defecte în Tratament chirurgical şi iradierea tumorei ambii câmpi vizuali în porţiunea laterală. reziduale.

Neurinomul de nerv Iniţial pierderea auzului de aceeaşi parte. Ulterior Extirpare chirurgicală cu evoluţie de obicei acustic ţiuit în urechi, ameţeli, cefalee, amorţeală şi bună. scăderea tonusului muşchilor feţei. Meningiom Originea în dura mater sau arahnoidă. Tratament chirurgical. Tumora se poate reface Comprimă formaţiunile nervoase alăturate, de ex. dacă nu este extirpată complet. nervul olfactiv sau optic Mai frecvente la vârstnici. Simptomele depind de localizare. Tumora este de obicei benignă. Asociat cu SIDA şi alte stări imunodeficientare. Doze mari de metotrexat urmate de iradiere. Manifestări de deficit focal sau tulburări de Evoluţie severă. conştienţă.

Limfom cerebral

Cele mai frecvente tumori la adult sunt glioblastomul, astrocitomul şi meningiomul. Semne şi simptome. Tumorile cerebrale produc semne şi simptome prin invazia locală, comprimarea structurilor alăturate şi creşterea presiunii intracraniene. Localizarea, mărimea şi viteza de creştere determină simptomele şi semnele. - convulsii repetate cu sau fără pierderea conştienţei. Convulsiile sunt de obicei localizate, fără pierderea conştienţei dar asociate cu confuzie, mişcări spastice, furnicături, sau manifestări emoţionale şi mintale bizare. Convulsiile generalizate cu pierderea conştienţei sunt mai rare. - modificările mentale pot fi singurele simptome de tumoră cerebrală şi includ: pierderi de memorie, dificultăţi de concentrare, dificultăţi de vorbire şi de logică, judecată, somnolenţă. Caracteristicile durerii de cap în cazul tumorilor cerebrale: -- durerile de cap persistente, mai puternice la trezire dimineaţa, după care cedează în câteva ore; -- cefalee nemigrenoasă persistentă în timpul somnului, însoţită de vărsături, confuzie, vedere dublă, amorţeli sau slăbiciune musculară. Se poate agrava prin tuse, efort sau schimbarea de poziţie;

120 -- poate fi sau nu pulsatilă şi se poate asocia cu dureri la ceafă; - vedere neclară, tulburări de conştienţă, somnolenţă până la comă, slăbiciune musculară progresivă, dezechilibru, mers nesigur, ameţeli, paralizie pe o parte a corpului, dificultăţi de vorbire, scăderea mirosului sau auzului, tulburări de personalitate. Simptome asociate cu anumite tumori: - glioame de trunchi cerebral provoacă apariţia bruscă de simptome ca vărsături la trezire, mers nesigur, slăbirea tonusului muscular pe o parte a feţei, dificultate la înghiţire, vorbire nazală sau neclară şi tulburări de auz sau vedere; - glioblastomul provoacă apariţia şi agravarea rapidă a simptomelor care include dureri de cap, convulsii, pierdere de memorie şi modificări de comportament; Simptome grave care care arată o stare de urgenţă şi necesită ajutor medical imediat: -- dilatarea pupilei, -- privirea fixă, -- paralizia de o partea sau ambele a corpului, -- orbire sau vedere deficitară bruscă într-un ochi. Factori de risc: - vârsta: predomină la copii între 3-12 ani şi la adulţi între 55-65 de ani; - expunere îndelungată la radiaţii; telefoanele celulare par să crească riscul de tumori cerebrale la tineri; - metale grele şi substanţe chimice industriale; de ex. produse de petrol, clorură de vinil, plumb, arsenic, mercur şi pesticide; - factori ereditari: la circa 5% din cazuri; - tratamentul cu imonosupresoare la cei cu transplante de organ. Cauze: - anomalii genetice moştenite sau căpătate în cursul vieţii, - factorii de mediu şi alţii necunoscuţi afectează materialul genetic (ADN) din celule care declanşează tomori cerebrale la persoane susceptibile. Printre aceştia enumerăm: anomalii de dezvoltare în uter, virusuri, hormoni, substanţe chimice, iradiere ionizantă şi posibil alimentaţie defectuoasă. Diagnosticul. Sunt necesare istoricul şi examenul fizic amănunţit. Teste suplimentare: - tomografie computerizată sau MRI pentru localizarea tumorei, - în unele cazuri se practică puncţia lombară pentru a scoate şi analiza lichidul cerebrospinal, - elecroencefalogramă, - arteriografie cerebrală înaintea operaţiei, - biopsia tumorei este esenţială pentru diagnosticul tipului de tumoră. Neurologul va diferenţia tumora cerebrală primară de tumorile metastatice la creier, accident vascular cerebral, boli demielizante ca scleroza multiplă şi encefalite postinfecţioase, limfoame ale creierului şi abcese sau chiste parazitice cerebrale.

121 Evoluţie. Supravieţuirea pacienţilor cu tumori la creier depinde de: - felul tumorii (malignă sau benignă); - felul de celule canceroase ce permite clasificarea tumorilor în grade. Gradul I este cel mai puţin canceros, iar gradele IV şi V sunt cele mai periculoase; - localizarea; - nivele crescute ale unor molecule asociate cu cancerul, care pot indica evoluţia lui. Evoluţia terminală se datorează în general creşterii presiunii intracraniene. Analize care identifică tipul genetic vor permite clinicienilor în viitor să determine dacă pacienţii cu o anumită tumoră pot răspunde mai bine la un tratament decât la altul. Tratament: Tumorile superficiale pot fi extirpate chirurgical. Deseori însă nu se poate scoate decât o parte din tumoră deoarece extirparea totală ar produce leziuni cerebrale inacceptabile.

Fig. Sală de operatie neuro-chirurgicală, spitalul Bagdasar-Arseni, București. tumorile profunde ale creierului pot fi tratate prin iradiere, microchirurgie sau chirurgie cu laser; iradierea convenţională foloseşte un fascicol extern timp de câteva săptămâni, în timp ce radiochirurgia stereotaxică trimite un singur fascicol de iradiere în doză mare pe o anumită zonă mai mică de 1 cm 2 ; tumorile primare maligne sunt tratate operator, urmate de iradiere sau chimoterapie; iradierea poate fi făcută şi înaintea operaţiei; neurochirurgul prescrie corticosteroizi, anticonvulsivante şi medicamente contra durerii (analgezice).

Tratamente experimentale sunt în continuă dezvoltare şi folosesc substanţe biologice, imunoterapie, inhibitori ai creşterii vaselor de sânge, perfuzie de medicamente în interiorul tumorii ş.a. Imunoterapiea

122 Pentru a mări capacitatea sistemului imun al pacientului de a localiza şi distruge celulele canceroase se folosesc: - radioimunoterapia cu anticorpi monoclonali; foloseşte medicamente produse prin inginerie genetică pentru a acţiona împotriva unui anumit fel de tumoră. Aceşti anticorpi monoclonali sunt ataşaţi unei substanţe radioactive şi trimişi direct în tumora cerebrală. Ei se ataşează pe anumite zone specifice a unor celule din tumoră pe care o distrug. Se crede că această abordare va fi tratamentul cel mai eficace împotriva acestor cancere; - interleukine sunt proteine naturale produse de sistemul imun cu efect terapeutic posibil. Interleukina se ataşează de receptorii celulei canceroase, iar medicamentul cu efect toxic, combinat cu interleukina, intră în tumoră, pe care o distruge; - vaccinuri tumorale. Celulele tumorale sunt scoase de la pacient, inactivate şi transferate înapoi la pacient. De data aceasta nu mai sunt dăunătoare, dar au o reacţie imunologică puternică împotriva tumorei; - inhibitori de creştere celulară şi de formare de vase, de ex. inhibitori de farnesyl transferază, - alte medicamente experimentale. Sprijinul emoţional. Datorită procentajului scăzut de vindecare a celor mai multe tumori maligne ale creierului, este nevoie de sprijin emoţional al pacientului şi familiei lui. Depresia frecvent asociată poate fi tratată medical. Membrii familiei manifestă în mod inevitabil tensiune, stres şi depresie, produse de dificultăţile îngrijirii pacientului. Tehnicile de relaxare, meditaţia, resursele spirituale, inclusiv cele religioase, sunt deosebit de folositoare. Tumori ale măduvei spinării Tumora măduvei spinării este o creştere anormală de celule localizată în măduva spinării, dar mai ales în membranele din jur (meninge). Tumorile lezează măduva spinării prin comprimare directă, ischemie prin astuparea vaselor de sânge sau prin infiltrare invazivă în măduvă. Tumorile benigne cresc de obicei încet, dar pot comprima măduva spinării. Tumorile maligne sunt mai ales metastaze de la prostată, sân, plămân sau rinichi şi pot creşte în mărime în câteva zile. Semne şi simptome: Simptomele apar treptat: - durere ca o senzaţie de arsură agravată de tuse, strănut, poziţie orizontală; - durere de spate constantă ce se poate răspândi ca o bandă orizontală de-a lungul pieptului, abdomenului sau poate fi simţită difuz într-o extremitate; - se pot asocia slăbirea forţei musculare la picioare, amorţeală, furnicături; - pierderea senzaţiei de durere şi temperatură sub nivelul tumorei; - incontinenţă de urină şi fecale. Prevenire:

123 - nu se cunosc metode de prevenire a tumorelor măduvei spinării. Examenul medical periodic al sânilor la femeie şi prostatei la bărbaţi ajută însă detectarea precoce a cancerelor în aceste organe, înaintea formării metastazelor. Diagnostic: - istoricul şi examenul fizic, - radiografii de coloană, MRI, tomografie computerizată (scan CT) cu substanţe de contrast, - puncţie lombară cu analiză de lichid cefalorahidian, - biopsia tumorei pentru confirmarea diagnosticului. Tratament: - operaţie promptă pentru a micşora comprimarea măduvei prin scoaterea parţială sau totală a tumorei, - doze mari de corticosteroizi de ex. dexametazonă, - tratament prin iradiere, chimoterapie, fizioterapie, - tratament emoţional pentru pacient şi familia sa.

Neurofibromatoza Neurofibromatoza (NF) este o tulburare genetică care afectează sistemul nervos, oasele, pielea şi ţesuturile moi. Sunt două subtipuri: tipul I (boala Recklinghausen) şi tipul II (NF centrală). Manifestări clinice ale NF tip 1 - apare timpuriu şi se dezvoltă rapid la pubertate; - leziuni cutanate intens pigmentate, numite pete cafea cu lapte, răspândite pe corp cu excepţia feţei, palmelor şi tălpilor; - noduli subcutanaţi (neurofibroame multiple) de mărimi diferite;

Fig. Leziuni ale pielei în boala Reclinghausen
Sursa: globalskinatlas.com

124 - pistrui în regiunea axilară (subţioară) şi inghinală; - noduli oculari mobili (în iris) şi defecte vizuale; - tulburări de dezvoltare nervoasă; - o rudă de gradul I (părinte, frate, soră, copil) poate prezenta simptome asemănătoare. NF 2 se manifestă prin: - scăderea auzului şi ţiuit în urechi datorită neuroamelor acustice bilaterale; - cataractă; - dureri de cap; - mers instabil; - neurofibroame cutanate mai rare decât la NF1. Neurofibroamele pot fi localizate şi la creier sau măduva spinării. Cauze: - mutaţii de ADN pe cromozomii 17 şi 22. Tratament: - nu există tratament curativ pentru NF; - se urmăreşte ameliorarea simptomelor si complicaţiilor; - pacientul necesită consiliere privind evoluţia, consilierea genetică prenatală, probemele emoţionale şi sociale asociate bolii; - sunt necesare probe auditive, evaluarea şi corectarea vorbirii; - operaţia leziunilor cutanate se face doar când sunt suspecte de transformare malignă; - neuronul acustic poate fi extirpat operator sau tratat prin radiochirurgie stereotactică folosind bisturiul gamma; - intervenţii neurochirurgicale pot fi indicate pentru leziunile spinale sau craniene; - în condiţii ideale asemenea pacienţi necesită o echipă medicală complexă care cuprinde neurolog, neurochirurg, orelist, dermatolog, anestezist, genetician, audiolog, logoped (terapia vorbirii) şi neuropsiholog.

TULBURĂRI DE MIŞCARE Mişcările corpului sunt sub controlul sistemului nervos central.

125

Fig. Controlul sistemului nervos central al mișcărilor voluntare. Legendă: 1. Creier 2. Ochi 3. Tendon 4. Ligament 5. Mușchi 6. Nervi 7. Măduva spinării 8. Canalele semicirculare din urechea internă
Sursa: down-syndrome.org

Impulsurile nervoase de la creier şi măduva spinării ajung la receptorii muşchilor striaţi voluntari care se contractă, realizând mişcări. În condiţii anormale controlul nervos este dezorganizat iar contracţiile musculare apar necoordonate şi necontrolate. Cele mai multe din aceste tulburări nu au un tratament eficace, deşi progresele ştiinţifice sunt continui şi în acest domeniu. Ticuri Ticurile motorii sunt mişcări involuntare abrupte, scurte şi repetate, inconştiente sau semiconştiente, cu aceeaşi localizare, iar cele vocale sau fonice sunt sunete vocalizate. Ele se repetă în mod stereotip şi reproduc o mişcare voluntară care s-a automatizat. Apar mai frecvent în copilărie dar uneori pot persista la adult sau pot dispărea treptat. Ticurile se accentuează când persoana este emoţionată sau stresată şi dispar în somn sau când este preocupată de altceva. Manifestări: - mişcări sau sunete repetate apărute iniţial în copilărie. - ticurile motorii cuprind muşchii feţei, umerilor, braţelor sau altor părţi din corp. Pot fi simple ca: ridicarea pleoapelor, clipit, atingerea gurii sau a nasului, întoarcerea capului sau o anumită grimasă a feţei, şuierat, icnit, strâmbarea feţei, ridicarea umărului. Sau pot fi complexe: lovirea cu picioarele sau sărituri.

126 - ticurile vocale se manifestă prin sunete guturale de curăţire a faringelui şi inspiraţia rapidă pe nas, repetarea involuntară, compulsivă, a cuvintelor rostite de alţii (ecolalie) sau coprolalie (înjurături şi repetarea de fraze vulgare). Cauza nu se cunoaşte. Pot apare ca un mod de a micşora tensiunea emoţională. Tratament: - ticurile simple, trecătoare dispar fără tratament în câţiva ani. - cazurile moderate sunt tratate prin terapie de comportare în care persoana învaţă cum să-şi controleze ticul. Sindromul Tourette Sindromul Tourette sau Gilles de la Tourette este o tulburare caracterizată prin ticuri motorii şi vocale multiple care se schimbă de-a lungul evoluţiei bolii. Sindromul apare înainte de vârsta de 21 ani. La o treime din pacienţi simptomele dispar aproape complet, iar o altă treime rămân cu ticuri uşoare şi persistente. Manifestări: - examinarea neurologică este normală; - ticurile motorii multiple predomină la faţă, cap şi umeri sub formă de clipire, grimase, încruntare, mişcarea bruscă a capului, ridicarea umerilor, gesticulări; - ticurile fonice constau din tuse, curăţirea faringelui, sunete guturale, cuvinte obscene şi repetarea stereotipă de cuvinte sau fraze; - unele ticuri sunt automutilante ca roaderea unghiilor, muşcarea buzelor sau a limbii, trasul de păr; - ticurile se pot modifica de-a lungul evoluţiei; - ticurile variază în timp. Tulburarea este cronică cu pauze şi agravări şi se poate asocia cu comportament obsesiv compulsiv şi tulburări de somn.

Fig. Aspect de sindrom Tourette. Sursa: mtv.com Cauze:

127 - există o contribuţie genetică puternică şi se întâlneşte deseori în familie; - dopamina, un neurotransmiţător, joacă un rol important; - pot apare tulburări psihiatrice datorită jenei cosmetice şi sociale asociate. Tratament: - medicamente blocante de dopamină: haloperidol, pimozidone; - evitarea medicamentelor care agravează sindromul, de exemplu: amfetamine, anticolinergice, antihistaminice ş.a. - injecţie toxină botulinică tip A în muşchii cu ticuri mai puternice; - tratament experimental: stimularea bilaterală a talamusului cu unde de înaltă frecvenţă; - tratamentul nu este necesar dacă boala nu intervine în capacitatea persoanei de a funcţiona social; - metode de a preveni şi a se adapta stresului; - consiliere de către părinţi, profesori, medici şcolari, psihologi; - informaţii suplimentare pe Internet: www.tsa-usa.org .
(Tremurul esenţial (benign) şi boala Parkinson vor fi descrise în volumul 5).

Mişcări involuntare lente şi rapide Mişcările involuntare lente sunt datorate tulburărilor de tonus muscular, mai ales a grupelor de muşchi mari, care duc la contracţii necontrolabile ale capului, gâtului, extremităţilor sau trunchiului. Denumiri: - mişcări coreice: sunt mişcări involuntare, neregulate, uneori lente, alteori rapide, asociate de scăderea tonusului muscular şi tulburări de coordonare. De ex. coreea Syndenham şi Huntington; - atetoza: mişcări musculare, lente, sinuoase de răsucire, neregulate, cu amplitudine mică a extremităţilor, accentuate de emoţii. - coreoatetoza: mişcări coreo-atetozice provocate de medicamente şi de boli ca: tireotoxicoza, reumatism poliarticular acut, ciroza ficatului, diabet zaharat, lupus eritematos, boli degenerative ale creierului: corea Huntington şi/sau de leziuni de focar de ex. accidentul vascular cerebral, tumoră si malformatiile arterio venoase.

Fig. Coreoatetoză. Sursa: youtube.com

128

Distonia Se caracterizează prin contracţii musculare involuntare prelungite sau spastice care provoacă mişcări de răsucire sau poziţii anormale ale corpului. Pot fi localizate sau generalizate, cu debut precoce înainte de 20 de ani sau tardiv.

Fig. Mișcări și poziții anormale distonice.
Sursa: whitetigernaturalmedicine.com

Cauze: pot apare spontan sau pe bază ereditară. Manifestări: Distoniile localizate produc contracţii anormale prelungite într-o parte a corpului: - gât (torticolis): tendinţa de a întoarce capul pe o parte. Apare la început izolat, dar cu timpul poate menţine gâtul pe o parte. Contractura poate ceda spontan după circa un an sau persistă pentru restul vieţii. Tratamentul cu toxină botulinică A este eficace. Când acesta eşuează, poate fi necesară secţionarea unor nervi cervicali. - pleoape (blefarospasm): închiderea involuntară a pleoapelor. - gură şi faţă: deshiderea şi închiderea involuntară a gurii, mişcări de împingere a limbii, încordarea muşchiului anterior al gâtului (platysma), grimase. - mână (crampa scriitorului): se caracterizează prin torsiunea distonică a mâinii şi antebraţului când mâna este folosită pentru scris, cântatul la pian, folosirea tacâmurilor, a şurubelniţei etc. Este afectat scrisul şi alte mişcări manuale. În mod tipic creionul este apucat cu o forţă prea mare, şi împins în hârtie, pe care o perforează. Tratament: - căldură, masaj, fizioterapie pentru a calma durerea; - atele pentru a preveni contracturile; - tratamentul este deseori ineficace. Pentru distoniile localizate tratamentul standard constă în injecţii de toxină botulinică A în muşchii afectaţi; - distonia generalizată poate beneficia de tratament cu carbidopa, levodopa; - în cazuri grave, rezistente la alte tratamente, intervenţii chirurgicale ca secţionări de nervi, de rădăcini nervoase, stimulări ale zonelor profunde din creier sau secţionări de talamus.

129

Mioclonia Mioclonia (mioclonusul) este o contracţie musculară bruscă, involuntară, ritmică sau neregulată, repetată la intervale variabile, a unui muşchi sau unui grup de muşchi. Mioclonia este de obicei normală; altfel este doar un simptom mai degrabă decât o boală.

Fig. Ușoare mișcări mioclonie la începutul somnului.
Sursa: ehow.com

Categorii: - mioclonie fiziologică: normală: înainte de a adormi, sughiţ, produs de activitate fizică sau teamă. - simptomatică: după traumatisme craniene, insuficienţă hepatică, uremie, viroze, în boli neurologice ca epilepsia, Parkinson sau Huntington, supradozare de medicamente (de ex. levodopa sau opioizi asociaţi cu fenotiazină), abstinenţă de alcool. Tratament: - corectarea anomaliei de bază • acid valproic, clonazepam, piracetam. Sindromul de picioare agitate (Vezi capitolul Somnul) Mişcări anormale provocate de medicamente Butirofenonele (Haloperidol, Droperidol) şi fenotiazinele (Clorpromazina, Piperazina, Trifluoperazina ) pot provoca mişcări anormale variate, ca parkinsonism, agitaţie musculară, mişcări distonice coreice-coreiforme şi dischinezie. - Mişcările coreice pot apare şi la pacienţii trataţi cu levodopa, medicamente anticolinergice (atropină, scopulmină), fenitoină, carbamazepină, litiu, amfetamine, pilule anticoncepţionale; ele cedează după întreruperea sau reducerea dozelor substanţei cauzale. - Mişcările coreo-atetozice pot fi provocate de medicamente antiepiletice (fenitoin, fenobarbital, carbamazepina, gabapectin, valproat), stimulante psihice: cocaină, amfetamină, metamfetamină, dextro-amfetamină, metilfenidat; anti-Parkinsoniene (levodopa, psihotrope) pentru bolile psihice (litiu and anti depresive triciclice), și altele de ex. cimetidina. -

130 - Distonia poate fi provocată de levodopa, litiu, metoclopramidă, bromocriptina şi carbamazepina. - Parkinsonismul poate apare după reserpină, metoclopramidă, tetrabenzină. - Tremurul postural (de poziţie) poate fi produs de medicamente ca teofilină, cofeină, izoprotenerol, adrenalină, hormoni tiroidieni, antidepresive triciclice şi acid valproic. Boala Huntington Boala sau coreea Huntington este o tulburare neurologică degenerativă moştenită, manifestată prin mişcări involuntare, tulburări psihice şi declin intelectual până la demenţă. Predomină la adulţi cu debut după vârsta de 30-50 de ani. Cauza: - boală genetică; gena Huntington este situată pe cromozomul 4. Manifestări: - mişcări coreiforme: neregulate, rapide, involuntare, nestereotipizate; - boala este progresivă, simptomele de început constau în mişcări anormale sau modificări intelectuale, dezorientare, confuzie, tulburări de personalitate dar ulterior se manifestă împreună; - primele manifestări mintale sunt de comportament cu iritabilitate, schimbări bruşte de dispoziţie, comportare antisocială, mişcări lente, rigiditate şi clipiri din ochi, halucinaţii. Complicaţii: pierderea capacităţii de a se îngriji, de a menţine relaţii cu cei din jur, accidentarea proprie sau a altora, risc crescut de infecţie, depresie şi suicid. Diagnostic: - neurologul va diferenţia coreea Huntington de alte stări de coree cu istoric în familie. Cauze negenetice de coree includ accidentul vascular cerebral, lupusul, diferite medicamente (dopamină, anticonvulsivante, antidepresive, pilule anticoncepţionale); - coreea Syndenham după reumatism acut la tineri cu evoluţie rapid benignă; - coreea ereditară benignă ce începe în copilărie, simptomele nu progresează şi nu se asociază cu demenţă; - coreea senilă datorită sclerozei vaselor cerebrale după infecţii; - coreea gravidelor apare în primele 4-5 de sarcină şi cedează după naştere; - coreea în stări neoplazice: cancer de plămâni şi limfome. Tratament: - nu există în prezent tratament pentru boala Huntington. Progresul nu poate fi oprit iar tratamentul este doar simptomatic; - consiliere de către psihiatru şi neurolog pentru tulburările afective şi de mişcare; - consiliere emoţională şi genetică pentru urmaşi. Se atrage atenţia la căsătorie că nu ar fi indicat să facă copii. Testarea genetică permite detectarea bolii înainte de apariţia simptomelor; - terapie fizică şi ocupaţională; - îngrijire la domiciliu. Este nevoie de ajutor şi supraveghere progresivă care devine permanentă. Persoanele care îngrijesc pacientul trebuiesc instruite pentru a evita depresia şi stresul rezultat din asociarea cu un asemenea bolnav grav; - coreea nu necesită tratament dacă nu produce handicap; - simptomele pot fi scăzute cu haloperidol, amantadină şi tetrabenzină; - depresia cu tendinţa de sinucidere beneficiază de tratament cu antidepresive triciclice sau medicamentele inhibitoare selective de serotonină.

131

Spasticitatea Spasticitatea este rigiditatea musculară cu reflexele tendoanelor exagerate. Cauze: Spasticitatea rezultă din lezarea unor părţi din creier care controlează mişcările voluntare sau din leziuni ale nervilor spinali care pornesc de la măduva spinării. Cauze frecvente: traumatisme craniene sau ale coloanei vertebrale, accidente vaculare cerebrale, leziuni grave ale creierului produse din lipsa de oxigen (de exemplu după sufocare sau înec), boli degenerative ale sistemului nervos, scleroză multiplă, paralizie cerebrală şi altele. Simptome: tulburări de mers, de mişcare sau de vorbire. Mişcări musculare bruşte şi repetate (clonus), reflexe tendinoase exagerate (de ex. reflexul patelar la genunchi, poziţia neobişnuită a corpului. Încordarea prelungită provoacă contractarea muşchilor forţând articulaţiile să se îndoaie într-o poziţie fixă anormală.

Fig. Poziții anormale prin spasticitate musculară.
Sursa: mdvu.org

Tratament: Fizioterapie cu program de întinderi musculare pentru a prevenii contractura musculară şi poziţiile vicioase. Îngrijire la domiciliu include exerciţii fizice şi băi calde pentru a amelioara simptomele. Medicamente: dantrolen, lioresal. Alte metode terapeutice: Electro-stimulare nervoasă transcutană. Intervenţii chirurgicale. Secţiune de tendoane, de nerv. Intervenţii pe măduva spinării pentru denervarea unor muşchii spastici.

TRAUMATISME ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Traumatismele craniene

132 Traumatismele craniene formează cam jumătate din traumatismele mortale, în special la tineri. Evoluţia depinde de localizarea şi gravitatea leziunilor cerebrale. Traumatismul poate provoca fracturi de craniu, hematom subdural (între dura mater şi creier) sau hematom extradural (între dura mater şi craniu), leziuni ale nervilor cranieni, comoţie cerebrală, leziuni (contuzii) cerebrale cu sau fără hemoragii în creier. Fracturile de craniu Fracturile de craniu se însoţesc des de răni ale pielii capului, osul poate fi înfundat iar meningele rupt.

Fig. radiografie de fractură de craniu cu înfundare în regiunea parietală. Radiografiile şi CT de craniu pot evidenţia fracturile. Se iau de asemenea radiografii ale coloanei cervicale deoarece traumatismele craniene se asociază frecvent cu leziuni ale coloanei vertebrale. CT scanul evidenţiază hemoragia din creier, edemul cerebral şi deplasarea structurilor din creier. Clasificare: - fracturi liniare – cele mai frecvente, se însoţesc de hematoame sub sau în afara durei mater; - fracturi de la baza craniului (FBC) – sunt cele mai grave. Se pot complica de scurgerea lichidului cefalorahidian (LCR) sau de infiltrarea aerului la creier. Fracturile mici de la baza craniului se vindecă în mod spontan. Se poate manifesta prin scurgerea LCR pe nas sau prin meningită repetată. Fracturile stâncii temporale lezează urechea internă şi nervul facial şi produc sângerare în urechea externă. Fracturile frontale lezează sinusurile frontale şi fibrele nervului olfactiv. Semnele clinice de fractură de bază de craniu includ echimoze în jurul orbitei, sânge în canalul auditiv extern şi pierdere de LCR (care poate fi identificat prin conţinutul de glucoză) din nas sau ureche. FBC se pot asocia cu leziuni ale nervilor cranieni.

133

Fig. Nervii cranieni la baza creierului.
Sursa: edoctoronline.com

Legendă, vezi tabelul de mai jos.
Tabel Leziunile nervilor craniei provacate de traumatisme

Perechile de Denumirea nervilor Leziunile provocate de traumatism nervi cranieni I olfactiv Pierderea mirosului şi a aromelor, cu păstrarea senzaţiei gustative II optic Pierderea vederii de o parte şi pupila nereactivă III oculomotor Vedere dublă, neclară, datorită devierii laterale a ochiului; căderea ploapei; pupila fixă IV traclear Vedere dublă datorită devierii laterale și inferioare a ochiului V trigeminal Nevralgie de trigemen Durere intensă pe zona de distribuţie a unei ramuri a nervului, pierderea senzaţiei tactile la faţă; slăbirea muşcăturii sau a strângerii dinţilor VI Abducens Vedere dublă datorită devierii ochiului spre interior (oculomotor extern) VII Facial Paralizie facială: pierderea senzaţiei de gust în primele două treimi ale gurii, scăderea salivaţiei

134 VIII acustic Deficit auditiv, ameţeli, greaţă, văsături, lipsa echilibrului şi nistagmus (mişcări involuntare ale ochilor) Dificultăţi la înghiţire, pierderea gustului a părţii posterioară a limbii, scăderea salivaţiei Dificultăţi la înghiţire, răguşeală, devierea laterală a luetei (omuşorului) din fundul gurii Dificultatea de a ridica omoplatul (scapula) sau de a roti gâtul Devierea limbii, când este scoasă afară către partea lezată

IX X XI XII

Glosofaringian Vag Accesor Hipoglos

Tratament conservator: - ridicarea capului, limitarea lichidelor, acetazolamidă dacă există pierderi de LCR; - puncţie lombară dacă pierderile de LCR se prelungesc; - antibiotice dacă apare infecţia, bazate pe probe de cultură şi sensibilitate microbiană; - rareori este nevoie de intervenţie chirurgicală; - chirurgie pentru repararea lezării durei mater datorită persistenţei pierderii de LCR sau meningitei repetate. Traumatismele cerebrale Traumatismele cerebrale craniene (TCC) pot provoca comoţie cerebrală, contuzie sau laceraţie cerebrală, hemoragie acută extradurală şi subdurală sau hemoragie cerebrală (în creier). Leziunile cerebrale nu se termină cu traumatismul; ele continuă, în cascadă şi sunt agravate frecvent de creşterea presiunii intracraniene, provocată de obstrucţia respiraţiei, poziţia anormală a gâtului, convulsii, de edem cerebral sau de hematom în creier. TCC sunt clasificate cu ajutorul scării de coma Glasgow (SCG) în minore (uşoare) SCG 14-15), medii (SCG 9-13) şi grave (SCG 8 sau <). TCC uşoare formează aprox. 80 % din toate cazurile, cele medii 10%, iar 10% sunt grave. Tabel: Scala Glasgow pentru măsurarea gradului de comă
O (deschiderea ochilor) spontan Spontană La zgomot sau la vorbă La stimulare dureroasă Absentă La ordin Orientat: flexie adaptată Retragere: flexie orientată La durere Flexie anormală Extensie reflexă Absent V (răspuns verbal) Adecvat, orientat Confuz O4 O3 O2 O1 M6 M5 M4 M3 M2 M1 V5 V4

M (răspuns motor)

135
Incoerent, inadecvat Neinteligibil, de neînţeles Absent V3 V2 V1

Traumatismele craniene minore Traumatismele craniene minore sunt acelea cu leziuni cerebrale izolate şi un scor de SCG 14 la 15. La prezentarea în camera de gardă pacienţii de obicei nu prezintă simptome, iar la examenul radiologic nu există fractură craniană. De obicei pacienţii sunt conştienţi, alerţi, cooperanţi, deşi pot prezenta o durere de cap uşoară cu stare de rău generalizată, greţuri şi cel mult o vărsătură. Pacienţii pot descrie o uşoară dezorientare, confuzie, tulburări de memorie imediată şi uşoară tulburare a vederii; aceste simptome sunt de obicei scurte, trecătoare şi apar imediat sau la puţin timp după traumatism datorită comoţiei cerebrale. Cefaleea moderată poate persista câteva zile şi este pulsatilă, asemănătoare migrenei. Pacienţii cu traumatisme craniene minore trebuie supravegheaţi timp de 24 de ore deoarece o proporţie mică din ei pot prezenta o agravare neurologică bruscă. Evaluarea riscului de leziuni intracraniene la pacienţii cu traumatism cranian minor permite împărţirea acestora în 3 grupe: - risc mare: scorul SCG de 14 sau 15, pupile asimetrice, fractură de craniu, traumatism multiplu, leziuni grave, dureroase, semne de traumatism la cap şi gât, semne neurologice la examinare, pierderea conştienţei, confuzie după traumatism, durere de cap agravată progresiv, vărsături, convulsii după traumatism, intoxicaţie recentă (de exemplu cu alcool), condiţiile traumatismului necunoscute sau nesigure, vârsta peste 60 de ani. CT scanul este indicat la aceşti pacienţi. - risc mediu: scorul SCG iniţial de 15, pierderea scurtă de conştienţă şi amnezie posttraumatică, vărsătură, durere de cap, intoxicaţie cu alcool. Aceşti pacienţi necesită CT scan şi observare prelungită. - risc scăzut: lipsa simptomelor la examinare, lipsa leziunilor asociate, lipsa simptomelor neurologice, orientare şi memorie intactă, scor SCG de 15, istoricul bolii explicat corect, traumatism minor vechi de peste 24 de ore, lipsa durerilor de cap, a vărsăturii sau a altor factori de risc. Cei mai mulţi pacienţi cu risc scăzut după un TCC pot fi eliberaţi din camera de gardă dacă după o observare competentă de 4-6 ore examenul clinic este normal. Pacienţii cu TCC şi risc moderat sau crescut trebuiesc reexaminaţi după eliberarea din camera de gardă. Toţi pacienţii trebuiesc instruiţi despre semnele şi simptomele complicaţiilor târzii ale traumatismului cranian. Când medicul nu este convins că pacientul sau un adult responsabil a înţeles sau poate observa apariţia eventualelor complicaţii este preferabilă admiterea şi supravegherea în spital pentru 12-24 de ore. TCC pot fi tratate în spitale generale şi la nivelul reţelei primare. Traumatisme craniene de severitate medie

136 Pacienţii cu TCC moderat au un SCG de 9 la 13. Aceşti pacienţi au în general o fractură de craniu vizibilă radiologic şi necesită un CT scan pentru depistarea unor hematoame subdurale sau extradurale care necesită intervenţie chirurgicală, precum şi a hemoragiilor din creier. Pacienţii pot prezenta diferite manifestări neurologice: pierderea trecătoare de conştienţă, confuzie şi cefalee persistentă, ameţeli, tulburări de echilibru şi de comportament, vărsături, sensibilitate la lumină (fotofobie). Pot fi prezente deficite neurologice (de ex. hemipareză şi/sau afazie uşoară.Cei mai mulţi din aceşti pacienţi pot executa comenzi la sosirea la camera de urgenţă. Unii din pacienţii cu TCC moderat care pot vorbi la sosirea în camera de gardă se agravează treptat în interval de 48 de ore. Circa 75% din aceşti pacienţi care se deteriorează treptat au hematoame sub sau extra durale care necesită diagnostic şi tratament rapid cu efect salvator. Dacă aceşti pacienţi care pot vorbi iniţial în camera de gardă şi se agravează ulterior, iar scorul SCG scade de la 9 la 8 sau mai mic, evoluţia lor este mult mai gravă. Cheia îngrijirii cu succes a pacienţilor cu TCC moderat este observarea clinică atentă pentru modificări mintale fine sau semne neurologice localizate, folosirea CT scanului şi intervenţie neurochirurgicală precoce. În absenţa unui serviciu de neurochirurgie se poate considera trepanarea şi evacuarea de urgenţă a hematomului înaintea transferului la un centru de traumatologie pentru îngrijire neurochirurgicală corespunzătoare. Toţi pacienţii cu TCC moderat trebuiesc examinaţi cu CT scan şi admişi pentru observaţie chiar dacă CT scanul este normal. Ei trebuiesc examinaţi neurologic frecvent în spital, iar dacă situaţia nu se ameliorează CT scanul trebuie repetat. Cei mai mulţi pacienţi cu TCC moderat se ameliorează evident în următoarele câteva zile. Traumatismele cranio-cerebrale grave Pacienţii cu TCC grave se prezintă la camera de gardă cu un scor SCG de 8 sau mai mic. Aceşti pacienţi gravi sunt comatoşi sau stuporoşi şi necesită examinare neurologică imediată şi măsuri energice de reanimare. Reanimarea este efectuată în etape: - menţinerea libertăţii căilor aeriene prin sondă în faringe sau intubaţia traheei; - tratamentul hipotensiunii arteriale; - tratamentul edemului cerebral; - prevenirea convulsiilor; - examinări neurologice inclusiv CT scan, radiografii de coloană vertebrală şi analize de sânge; - intervenţie neurochirurgicală pentru decompresie intracraniană dacă se găseşte un hematom extra sau subdural sau hemoragie intracraniană. Cea mai importantă măsură pentru a scade presiunea intracraniană este evacuarea operatorie a hematomului cranian. Celelalte aspecte de tratament ca ventilaţia crescută, perfuzia cu manitol, diuretice intravenoase şi corticosteroizi au efecte minore. Ce se poate face: După un TCC relativ minor trebuie consultat imediat medicul de familie chiar când pacientul este conştient dar prezintă următoarele: - alterarea stării de conştineţă; - pierderea memoriei (amnezie) totală sau lacunară după traumatism; - asocierea de: durere de cap intensă şi persistentă, greţuri şi/sau vărsături, convulsii posttraumatice, deficite neurologice după traumatism, agitaţie şi iritabilitate, pacient cu risc

137 medical anterior ca epilepsie, consum de droguri, tratament anticoagulant, intervenţie neurochirurgicală anterioară; - politraumatism asociat cu TCC minor. Comoţia cerebrală Comoţia cerebrală este o pierdere de conştienţă imediată şi tranzitorie după un accident sau traumatism cranian. Pacienţii nu-şi mai amintesc nimic din perioada imediat după accident sau se plâng de o intensă confuzie şi dureri de cap care pot dura câteva zile. Tulburarea se datorează mişcărilor succesive bruşte ale creierului, de şoc (biciuire) spre faţă şi spate în urma unui impact violent brutal sau deceleraţie a zonelor frontale şi occipitale din accidentele auto.

Fig. Mișcarea bruscă a coloanei cervicale prin accident rutier.
Sursa: Iustinian Gr. Zegreanu.

Nivelul neurotransmiţătorilor specifici rămâne ridicat şi o stare de hipermetabolism persistă în creier timp de câteva zile sau săptămâni după traumatism. Aceasta explică de ce o a doua comoţie cerebrală la atleţi care au fost complet asimptomatici după prima, poate rezulta într-o tulburare neurologică rapidă deseori fatală, numit sindrom de impact secundar. În primele 5-7 zile după o comoţie cerebrală creierul este deosebit de vulnerabil la o nouă traumă. După o comoţie cerebrală survenită în cursul sportului se recomandă persoanei să nu revină la sport timp de cel puţin o săptămână, chiar dacă nu au simptome în acest interval. Dacă pierderea de conştienţă sau amnezia după traumă au fost prelungite, se recomandă persoanei să nu reia sportul înainte de o lună după dispariţia simptomelor. Sindromul postcomoţional se manifestă prin simptome vagi ca dureri de cap, sensibilitate senzorială cu accentuarea simţurilor, tulburări de memorie, de concentrare sau de somn, iritabilitate sau depresie ce pot persista timp de săptămâni sau luni, rareori pentru ani de zile după o comoţie. Iniţial reapare memoria de lungă durată, apoi memoria recentă. Studiile de neuroimagistică şi neuropsihometrice recente au demonstrat anomalii în asemenea cazuri. Contuzia cerebrală

138 Traumatismul deplasează creierul în raport cu craniul şi provoacă leziuni la punctul de impact sau în zona opusă, de contra lovitură. TCC asociate de comă prelungită provoacă contuzii (laceraţii) cerebrale de diferite grade, de la mici puncte hemoragice la hemoragii masive ale creierului. Accidentele auto determină fracturi craniene cu leziuni cerebrale de vecinătate, vizibile la CT scan.

Fig. Traumatism cranian frontal, urmat de contuzie cerebrală.
Sursa: hubpages.com

Sângerările în creier pot apărea după un TCC minor la pacienţii în vârstă sau la cei cu tulburări de sângerare anterioară. Pacientul prezintă hemipareză (hemiplegie parţială, uşoară) cu sau fără deviaţie a privirii în leziunile temporale sau parietale, o stare de indiferenţă în traumatisme frontale sau de agresivitate în cazul contuziilor la tâmple. Creierul din jurul hematomului se edemaţiază (umflă) ceea ce creşte presiunea intracraniană şi provoacă hipertensiune. (leziunile axonilor din substanţa albă sunt înlocuite treptat de proliferarea celulelor gliale, ceea ce explică starea vegetativă sau coma persistentă). Hematomul extradural acut Hematomul extradural este situat între dura mater şi os şi rezultă mai ales după o fractură directă de craniu, cu ruperea arterei meningee medii sau a unui sinus al durei mater. Hematomul desprinde dura mater de os şi este vizibil pe CT scan. Locul cel mai frecvent este regiunea temporală şi parietală. Este de obicei unilaterală iar agravarea pacientului prin sângerare arterială este rapidă şi gravă. Existenţa unui interval liber de câteva minute după accident până la apariţia comei se întâlneşte la o treime din cazuri; majoritatea pacienţilor ajung la spital în stare de comă. Este necesară intervenţia operatorie imediată pentru evacuarea hematomului la pacienţii comatoşi cu hematom extradural acut şi cu pupile inegale.

Hematomul subdural

139 Hematomul subdural (HSD) este produs frecvent de leziuni de accelerare-decelerare ca accidente auto sau lovirea de o suprafaţă dură. Cheagul de sânge (hematomul) subdural se formează între dura mater şi creier. Deoarece presiunea creşte încet pe măsură ce hematomul se lărgeşte, provoacă leziuni ale creierului întinse în zona din jurul cheagului. HSD este mai frecvent decât HED. Este mai frecvent la vârstnici după o cădere, deseori uitată. Pacienţii prezintă deseori durere de cap a cărei intensitate variază cu poziţia corpului asociată cu o tulburare de gândire sau de exprimare verbală, tulburări de personalitate, somnolenţă, uşoară hemipareză, convulsii apărute la câteva săptămâni sau luni după un traumatism cranian uşor. Aspectul de demenţă progresivă după un traumatism minor ridică suspiciunea unui hematom subdural. Evoluţia poate fi gravă; mortalitatea postoperatorie este de 40-60%. Traumatismele măduvei spinării Măduva spinării este un fascicol de celule şi căi nervoase situate de-a lungul aproape a întregii coloane vertebrale care leagă creierul de nervii din restul corpului. Vertebrele formează un tunel osos ce înconjoară şi protejează măduva spinării. Dacă o lovitură este destul de puternică măduva spinării este totuşi vulnerabilă la traumă. Traumatismele coloanei vertebrale cu luxaţii sau fracturi sunt mai frecvente în regiunea toracală. Lezarea măduvei spinării poate rezulta printr-o leziune de acceleraţie-deceleraţie, dar mai frecvent printr-un traumatism grav asociat cu fractură de dislocaţie (deplasare) ce produce compresia şi deformarea angulară a măduvei în regiunile cervicală, toracică inferioară sau lombară superioară.

Fig. Coloana cervicală, C 6- 7 cu contuzia măduvei spinării.
Sursa: radiopaedia.org

Lezarea măduvei spinării este o urgenţă medicală care poate provoca paralizia picioarelor (paraplegie) sau în cazul lezării gâtului paralizia braţelor, a trunchiului şi a picioarelor (tetraplegie). Cauze: traumatisme din accidente auto sau sportive, căderi sau arme de foc. Vertebrele rupte sau deplasate pot leza măduva spinării direct sau indirect prin întreruperea circulaţiei la măduvă. Cheaguri de sânge sau edem (umflarea ţesuturilor) din jur pot comprima

140 măduva spinării. Persoane cu osteoporoză, artrită reumatoidă sau metastaze în coloana vertebrală au un risc crescut de leziuni a măduvei spinării. Simptome: - secţionarea totală a măduvei spinării produce paralizia flască şi pierderea senzaţiei sub nivelul leziunii; se asociază durere intensă la spate sau gât; - slăbiciune, amorţeli, furnicături la membre sau trunchi sub zona lezată; - pierderea controlului urinar şi fecale; - impotenţă (disfuncţie erectilă); - tulburări de respiraţie şi şoc; - pe măsură ce funcţia reflexă revine în următoarele zile sau săptămâni se instalează paralizia spastică cu creşterea reflexelor. Vezica şi colonul recapătă deasemenea oarecare funcţie reflexă, permiţând eliminarea la intervale, de urină şi fecale. Cu timpul spasticitatea creşte, apar spasme tulburătoare la picioare iar pacientul poate face leziuni cutanate prin presiune (escare) şi infecţii urinare. Se instalează paralizia membrelor inferioare (paraplegie) cu picioarele în extensie (decerebrare) sau flexie (decorticare).

Fig. Rigiditate decerebrată (sus) și decorticată (jos). Când leziunile sunt mai puţin intense, pacienţii pot rămâne cu slăbirea musculară a membrelor, tulburări senzoriale la extremităţi sau ambele. Se asociază frecvent cu incontinenţă urinară de tip spastic. Diagnostic: - istoricul bolii şi examenul fizic; - radiografii de coloană; - radiografii după injecţii de substanţă de contrast (mielografie); - CT scan şi MRI. Prevenire: - poartă centuri de siguranţă auto la umeri şi abdomen; - şofează defensiv; - evită săriturile în apa insuficient de adâncă; - micşorează riscul de osteoporoză prin suplimente de calciu.

141 Tratament: - cheamă imediat salvarea. Nu încerca să mişti o persoană care poate avea leziuni ale măduvei spinării deoarece mişcarea îi poate agrava leziunea; - imobilizarea atentă a gâtului şi spatelui prin atele, eventual improvizate şi tracţiune; - orice traumatism cranian mediu sau grav se poate asocia cu o leziune a coloanei vertebrale, de aceea gâtul trebuie imobilizat în timpul transportului pentru a preveni apariţia unei leziuni a măduvei spinării; - oxigen pe sondă nazală sau mască în ambulanţă; - metilprednizolon, un corticosteroid, 30 mg pe kg corp într-o singură injecţie intravenoasă urmat de doze mari (5,5 mg/kg/oră) în următoarele 23 de ore a fost demonstrat că ameliorează vindecarea neurologică dacă este administrat în primele 8 ore după traumatism; - tratamentul în spital constă din imobilizare şi tracţiune pentru realinierea măduvei spinării. Dacă există compresia măduvei spinării se practică laminectomie decompresivă şi fuziune osoasă, care poate restabili unele funcţii dacă lezarea măduvei spinării este incompletă. Intervenţiile chirurgicale în primele 2 ore după traumatism oferă şanse optime de recuperare a funcţiilor măduvei spinării. - îngrijirea deficitului neurologic rezultat din paralizie necesită tratamentul spasticităţii şi îngrijirea pielii, vezicii urinare şi a intestinului; - poate fi nevoie de alimentarea pe sondă pentru o nutriţie mai echilibrată; - ciorapi elastici şi medicamente anticoagulante ca heparina folosite pentru a preveni formarea de cheaguri favorizate de imobilizarea în pat; - schimbarea frecventă a poziţiei în pat pentru a evita leziunile cutanate la punctele de presiune; - fizioterapie intensivă pentru a preveni anchilozarea articulară şi contractarea muşchilor; • consiliere şi psihoterapie pentru pacienţi şi familie spre a se adapta la schimbările majore ale stilului de viaţă după accident.

BOLI DEGENERATIVE ALE SISTEMULUI NERVOS Scleroza multiplă Scleroza multiplă (SM) este o o boală cronică autoimună demielinizantă a sistemului nervos central (creierul, nervii optici şi măduva spinării) caracterizată prin distrugerea tecilor de mielină şi de degenerescenţa axonului. Teaca de mielină izolează nervii şi menţine viteza transmiterii impulsului electric în neuroni. În SM zone multiple ale tecii de mielină sunt distruse şi înlocuite cu ţesut cicatricial numite plăci, iar procesul este denumit scleroză. Scleroza îngreunează transmiterea impulsului nervos din zonele afectate până la eliminare.

142

Fig. Neuron normal şi în scleroză multiplă În formele grave boala distruge porţiunea internă a prelungirii nervoase (axonii) producând leziuni ireversibile. Pacienţii sunt de obicei sub vârsta de 55 de ani la apariţia bolii. Boala are probabil o bază autoimună şi predomină în ţările scandinave, urmate de sudul Europei. Simptomele apar şi dispar în mod neprevăzut şi variază de la pacient la pacient. Tulburări frecvente: oboseală, tulburări de vedere, ameţeli, amorţeli, furnicături, mers nesigur, tulburări urinare şi mentale. - slăbiciune musculară şi rigiditate în braţe şi picioare; - amorţeli, slăbiciune sau paralizie în unul sau mai multe extremităţi; - spasme musculare; - durere, furnicături sau senzaţie de înţepături de scurtă durată; - tremurături, lipsă de coordonare sau mers instabil; - dureri la mişcarea ochiului, vedere neclară, pierderea vederii într-un ochi sau neputinţa bruscă de a distinge culorile, vedere dublă sau nistagmus (mişcarea rapidă, involuntară a ochiului); - ameţeli cu greaţă şi vărsături; - vorbire neclară; - impotenţa la bărbaţi; - depresie şi schimbări de dispoziţie; - confuzie mentală sau pierdere de memorie; - paralizia unei jumătăţi din faţă; - paralizia parţială sau completă a unei părţi din corp; - agravarea şi remisia (dispariţia) simptomelor şi semnelor amintite. Diferitele simptome pot apare în combinaţii şi diferă în timp.

143 Forma benignă se manifestă în 10-15% din cazuri, este o formă mai uşoară care nu se agravează. SM se manifestă în două forme majore: forma de pusee acute şi remisii la 70-80% din pacienţi cu circa cinci episoade acute pe an separate de perioade de sănătate normală sau aproape normală. Remisiile pot fi scurte sau pot dura luni şi ani de zile, însă mulţi pacienţi acumulează treptat tulburări neurologice permanente. Speranţa de viaţă este de peste 35 de ani. Cea mai mare parte din pacienţi decedează din alte cauze – în special cele cardio-vasculare sau infecţioase. Altă formă de SM are evoluţie cronică şi progresivă cu episoade acute frecvente, cu alterarea treptată fără remisii. Rareori progresul este rapid cu supravieţuire de câteva luni sau ani. Femeile sunt afectate mai mult decât bărbaţii. Multe persoane funcţionează aproape normal timp îndelungat şi pot avea o gamă largă de activităţi normale cu ajutorul tratamentului de susţinere. Cauze: SM se crede ca este produsă de o interacţiune între gene multiple care influenţează sistemul imun şi factori de mediu care includ posibil unele virusuri, vitamina D şi expunerea la soare înainte de etapa adultă. Diagnostic: - istoricul pacientului şi examenul amănunţit neurologic şi ocular; - probe pentru a detecta anomalii vizuale şi senzoriale; - puncţie lombară; - imagini de rezonanţă magnetică pentru a detecta plăci de ţesut cicatricial chiar în lipsa simptomelor asociate; - nu există o probă de diagnostic sigură pentru SM, fiind necesare apariţia mai multor atacuri înaintea unui diagnostic sigur. Prevenire: nu se cunosc mijloace de a preveni apariţia SM. Tratament - nefarmacologic: educarea pacientului privind boala, evoluţia ei şi opţiunile de tratament. Tratamentul acut: - în faza de agravare: corticosteroizi pe gură sau în injecţii în doze mari este principala formă de tratament Tratamentul cronic se poate grupa în 4 categorii: - tratamentul primar - imunomodulator: foloseşte interferonul beta 1a, beta 1b şi glutiramat acetat; - imunosupresoare: mitoxantona cu supravegherea funcţiei cardiace, hepatice şi a hemoglobinei; - tratament simptomatic: - spastiscitate: baclofen, tinazidine, diazepam, lorazepam; - durere: carbamazepină, gabepentin, amitriptilina sau pregabalin; - vezică spastică: oxibutilin, tolterodine, prazosin; - oboseală: amantadine sau fluoxetine; - tremurături: clonazepam, carbamazepine, propanolol; - tratamentul de recuperare urmăreşte ameliorarea calităţii vieţii cu integrare socială cât mai prelungită. Asemenea terapie se adaptează fiecărui pacient în funcţie de manifestările bolii şi se

144 adresează invalidităţii motorii, tulburărilor sfincteriene şi emoţionale, deficitului mental, dificultăţilor de comunicare verbală ş.a. - kinetoterapia ajută menţinerea stabilităţii poziţiei corecte, previne contracturile şi scade spasticitatea prin folosirea gimnasticii respiratorii şi a unei aparaturi corectoare; - terapia ocupaţională urmăreşte toate activităţile vieţii zilnice pentru a ajuta integrarea pacientului în familie şi societate şi o viaţă independentă cât mai prelungită. Scleroza laterală amiotrofică Scleroza laterală amiotrofică (SLA) sau Boala Lou Gherig este o tulburare degenerativă lentă a neuronilor motori din măduva spinării şi trunchiul cerebral care produce o pierdere treptată a controlului muşchilor voluntari. Funcţia mentală şi nervii senzitivi nu sunt afectaţi. Boala apare de obicei între 50-70 de ani şi este mai frecventă la bărbaţi. Cauza nu se cunoaşte. În 5-10% din cazuri pare să fie moştenită. Manifestări: - slăbirea şi atrofia lentă dar progresivă a muşchilor extremităţilor corpului, muşchilor respiratori, faringelui şi limbii, asociate de fasciculaţii şi scăderea reflexelor; - fasciculaţii, crampe musculare şi oboseală; - vorbire lentă tot mai de neînţeles (dizartrie); - dificultăţi de înghiţire (deglutiţie); - sufocare la înghiţire; - pierdere în greutate datorită dificultăţilor de a înghiţi şi atrofiei musculare: - modificări progresive în mers până la neputinţa de a umbla; - menţinerea mişcărilor muşchilor oculari şi a funcţiei vezicale şi intestinale; - tulburarea funcţiilor lobului frontal (miros, motivaţie, agresiune, stare de dispoziţie, etc.).

Fig. Celebrul astrofizician Stephen Hawking, suferă de scleroză laterală amiotrofică.
Sursa: wikipedia.org.

Diagnostic: nu sunt probe specifice pentru a confirma diagnosticul de SLA. Diagnosticul se bazează pe istoricul şi manifestările clinice ale bolii. Elecromiografia (EMG), probe de conducere nervoasă şi imagini de rezonanţă magnetică (IRM) sunt efectuate pentru a elimina alte cauze posibile.

145 Evoluţie: durata medie a simptomelor este între 3-5 ani. Doar 20% din pacienţi supravieţuiesc peste 5 ani. Tratament: - deşi boala nu poate fi vindecată există unele medicamente în stadiul experimental. De ex. riluzole, un antagonist de glutamat, cu un efect modest în prelungirea supravieţuirii; - ventilaţie asistată cu mască pentru a ajuta respiraţia şi a întârzia traheostomia; - alimentaţie pe sondă; - discuţia cu pacientul în faza iniţială privind directive de resuscitare, dorinţa sau refuzul sondei gastrice sau traheostomiei şi a altor preferinţe finale; - încurajarea contactului cu membrii familiei; - pacienţii sunt instruiţi în folosirea unor instrumente pentru alimentaţie, folosirea bastonului sau mergătorului şi controlul şi sprijinul emoţional oferit de familie şi prieteni. Nu se cunosc modalităţi de a preveni SLA. Miastenia gravă ( în vol. 5) Boala Wilson (vezi capitolul Boli hepatice).

LEZIUNI DEGENERATIVE ALE MĂDUVEI SPINĂRII Siringomielia Siringomielia (cavităţi în măduva spinării) este o boală a măduvei spinării caracterizată prin formarea de cavităţi pline de lichid în interiorul măduvei, uneori întinzându-se în trunchiul cerebral. Manifestări clinice: - primele simptome apar treptat în prima sau a doua decadă de viaţă; - măduva cervicală este cea mai frecvent afectată; - tulburările neurologice se manifestă cel mai adesea în partea superioară a trunchiului, în pelerină; - pierderea treptată a senzaţiei de temperatură şi durere la gât, umeri şi braţele superioare; senzaţia tactilă este însă păstrată. Focul sau obiectele ascuţite nu produc durere deşi pacientul simte obiectul ca ascuţit; - atrofia şi scăderea forţei musculare la mâini; - se pot asocia devierea ochilor, modificări trofice ale pielii, spasticitatea membrelor inferioare şi scolioză; - întinderea în sus a cavităţilor duce la distrugeri în bulbul rahidian cu paralizie de nervi cranieni şi pierderea senzaţiei la faţă. Cauze: cauza nu se cunoaşte; poate rezulta uneori din traumatismul măduvei spinării fiind asociată deseori cu o malformaţie congenitală numită „Arnold-Chiari 1” care împiedică circulaţia lichidului cefalorahidian.

146

Fig. Sindrom Arnold Chiari; sunt vizibile hernierea parțială a cerebelului și o cavitate largă în măduva spinării..
Sursa: asap.org

Diagnostic: examen radiologic, radiografii, mielografie, MRI. Evoluţia: progres lent deşi variabil de la caz la caz. Intervenţia chirurgicală opreşte deseori progresul dar rareori duce la ameliorarea tulburărilor neurologice existente deja. Tratament: - intervenţie chirurgicală pentru a drena cavitatea, repara anomaliile osoase şi decomprima măduva spinării.

INFECŢIILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL Sistemul nervos central (SNC) este foarte bine protejat de piele, oase, lichid cefalorahidian (LCR) şi de meninge care învelesc creierul şi măduva spinării. Cele trei meninge sunt subîmpărţite în meninge moi (numite medical leptomeninge formate din pia mater şi arahnoidă lipite între ele) şi meningele dure (pahimeninge, formate din dura mater). Între meningele moi şi cele dure este localizat spaţiul subarahnoidian umplut de LCR. LCR este format prin filtrarea sângelui de către plexurile coroide din ventriculii cerebrali, circulă într-o singură direcţie şi este absorbit la nivelul sinusurilor venoase.

147 Epiteliul capilarelor din creier împreună cu membrana arahnoidă şi cu plexurile coroidiene formează bariera hemato-encefalică cu rol de apărare antiinfecţioasă şi antitoxică a SNC.

Fig. Bariera hemato-encefalică. Legendă: 1. celule gliale astrocite 2. sânge capilar 3. bariera între sânge și creier 4. lichidul cefalorahidian în țesutul cerebral.
Sursa: medical-dictionary.thefreedictionary.com

În inflamaţii, bariera hemato-encefalică devine mai permeabilă, microorganismele pătrund mai uşor în LCR şi apare edemul cerebral care creşte tensiunea în creier (hipertensiune craniană). Bacteriile şi virusurile ajunse în spaţiul subarahnoidian se pot răspândi pe suprafaţa creierului şi în spaţiul din jurul vaselor. Spaţiul subarahnoidian are o putere de apărare foarte redusă. Infectarea spaţiului subarahnoidian se poate face pe mai multe căi: - prin sânge, de ex. în tromboflebite craniene; - prin limfă de la infecţii în nas, sinusuri, faringe, mediastin (spaţiul din mijlocul toracelui situat între cei doi plămâni), spaţiul epidural ş.a.; - de la focare infecţioase din vecinătate, de ex. abcese, otite ş.a.; - traumatisme craniene cu infectarea din exterior; - infecţii medicale, după puncţie rahidiană sau postoperator; - malformaţii congenitale la nou născut, de ex. spina bifida. Infecţiile SNC pot fi produse de bacterii, virusuri, spirochete (treponema, rickettsii, micoplasma ş.a), ciuperci microscopice (candida ş.a), paraziţi protozoare (entameoba), plasmodium, trichinella, viermi intestinali (helminţi). Cele mai multe infecţii ale SNC au unele simptome comune: febră, dureri de cap, ceafă ţeapănă, tulburări ale stării mintale, anomalii ale LCR. Infecţiile SNC constituie o urgenţă medicală. Diagnosticul şi tratamentul din vreme poate salva viaţa şi preveni leziuni grave ale creierului, măduvei spinării sau nervilor. Meningitele

148

Meningita este inflamaţia meningelor. Cele mai multe meningite sunt acute. Pacientul se îmbolnăveşte brusc şi boala evoluează de la 2 zile la 1-2 săptămâni. Meningitele acute pot fi produse de bacterii sau de virusuri, iar cele cronice de bacili tuberculoşi sau ciuperci microscopice. Meningita bacteriană Meningita bacteriană sau spinală este inflamaţia meningelor prin invazia bacteriilor în spaţiul subarahnoidian care provoacă tulburări neurologice. Poate apare la toate vârstele de la nou născuţi la vârstnici, dar sunt mai frecvente la copii sub 5 ani. Manifestări: - meningita începe de obicei brusc cu febră mare, dureri de cap puternice şi vărsături. - febră, dureri de cap, rigiditatea cefei, alterarea stării mentale până la letargie, stupoare până la comă, greaţă şi vărsături, sensibilitate la lumină, convulsii, erupţii cutanate punctiforme (peteşii) în meningita meningococică; - dureri musculare, anomalii ale nervilor cranieni ai ochiului şi ai feţei, pupile dilatate şi nereactive, poziţia corpului rigidă; - în faze avansate: poziţia de decorticare şi decerebrare; - manifestări de gravitate: erupţie cutanată purpurică, tulburări de înghiţire, scăderea tensiunii arteriale, creşterea frecvenţei respiratorii, comă, stupoare, convulsii; - la examenul medical semne neurologice. Cauze: bacteriile cele mai frecvente sunt pneumococul, Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus Influenzae, Neisseria Meningitiditis, mai rar bacili Gram negativi localizaţi la nivel urinar sau intestinal cu răspândire favorizată de paraziţii intestinali. Unele forme de meningite sunt contagioase. Bacteriile se pot răspândi prin tuse, strănut, sărut, periuţă de dinţi sau tacâmuri. Infecţia începe deseori ca o boală respiratorie sau după o infecţie la dinţi, nas sau urechi. Diagnostic: - se bazează pe istoric, examenul medical şi evaluarea LCR - probe de laborator: sânge şi examenul LCR pentru a se cunoaşte speciile de bacterii. Antibioticul administrat în prima oră de la admiterea în spital poate fi schimbat ulterior în funcţie de rezultatele hemoculturii şi a evoluţiei bolii. În plus pacientul poate necesita tratament pentru dureri de cap, convulsii şi şoc. - CT scan şi MRI al capului în caz de creştere a presiunii intracraniene, comă sau leziuni neurologice Tratament: dacă se suspectează meningită bacteriană, este necesar tratament empiric cât mai rapid posibil, cu antibiotice i.v. dacă pacientul are LCR purulent la puncţia lombară. Pacientul primeşte perfuzii i.v. în perioada când nu se poate alimenta pe gură.

149 Meningita virală Meningita virală sau aseptică este o meningită acută provocată de virusuri cu culturi negative ale LCR. Manifestări clinice: febră, dureri de cap, rigiditatea cefei, sensibilitate la lumină, dureri musculare, vărsături şi erupţii cutanate. Aspecul clinic poate fi asemănător cu meningita bacteriană, dar culturile de LCR sunt negative. Culturile virale sau probele serologice pot ajuta în diagnostic. Cauze: - infecţii virotice respiratorii, digestive sau cutanate pot duce la inflamaţia meningelor. Apar mai frecvent vara şi toamna la copii şi tineri sau în sânul unei familii; - sunt produse în special de enterovirusuri şi sunt transmise pe cale oral-fecală; - mai rar de virusul gripal (A şi B), urlian (după inflamaţia glandelor parotide), adenovirusuri, virusurile rujeolic, rubeolic şi herpetic, HIV. Virusurile intră pe cale respiratorie şi digestivă. Tratament: - nu există tratament specific antiviral pentru cele mai multe forme de meningită virală; - dacă este detectat virusul herpetic se poate trata cu aciclovir i.v.; - tratamentul este de susţinere a stării generale şi al complicaţiilor. Meningita cronică Evoluţia meningitelor cronice durează săptămâni sau luni întregi. Cauza cea mai frecventă este bacilul tuberculos, mai rar ciuperci (candida, aspergillus) şi spirochete. Diagnosticul se bazează pe rezultatul de cultură LCR sau probe serologice. Tratament: este necesar un tratament de urgenţă de către medicul de boli infecţioase sau de familie. Encefalitele Encefalita este inflamarea creierului, aproape totdeauna de origine virală. Se prezintă ca un sindrom febril acut cu dereglarea funcţiei creierului mare, cerebelului (creierul mic) sau a trunchiului cerebral. Alte denumiri: encefalita arbovirală sau letargică. De obicei virusul atacă direct creierul după o înţepătură de tânţar sau mai rar de căpuşă. Boala poate apare izolat sau în epidemii, mai frecvent vara sau la începutul toamnei. (Vezi şi cap. Boli infecţioase ) Manifestări: - simptomele pot apare brusc sau în decursul unei săptămâni; - sindrom gripal cu febră, dureri de cap şi de muşchi, oboseală, iar după câteva zile apar vărsături, confuzie, somnolenţă, pierderea treptată a conştienţei până la comă. Coma poate dura zile sau săptămâni;

150 - sensibilitate mare la lumină, rigiditatea cefei şi a spatelui datorită asocierii cu meningita sau convulsii. Alteori aceste simptome apar brusc. Cele mai multe cazuri de encefalită sunt uşoare şi pot fi interpretate ca o răceală sau gripă, deşi la copiii mici şi la vârstnici boala poate ameninţa viaţa; - confuzie mintală, iritabilitate, halucinaţii şi schimbări de personalitate; - paralizie de o parte a corpului. Cauze: - infecţie virală transmisă prin ţânţari sau căpuşe care transmit un arbovirus de la animale domestice sau păsări domestice sau sălbatice; - mai rar de la un herpes sau infecţii cu vărsat de vânt, pojar, HIV, mononucleoză, parotidită epidemică sau o reacţie la vaccin. Diagnostic: - istoric şi examen neurologic; - puncţie lombară; - probe de sânge şi de LCR; - mai rar CT scan şi MRI care arată edem şi hemoragie cerebrală. Prevenire: - îmbrăcăminte protectoare şi spray contra insectelor în activităţile de vară din afara casei, în zonele cu iarbă, copaci sau mlaştini infestate de ţânţari şi căpuşe; - poartă cămăşi, pantaloni, ciorapi lungi şi ghete; - în epidemii de encefalită limitează expunerea în asemenea zone; - foloseşte o tehnică corectă pentru a scoate o căpuşă ataşată de piele.

Fig. Cum scoţi o căpuşă.
Sursa: blog.ecosmart.com

151 Tratament: - tratament de susţinere a organismului cu evaluare şi examinare neurologică frecvente; - tratament pentru a scădea durerea şi febra: acetaminofen, ibuprofen, naproxen; - perfuzie i.v. cu lichide, electroliţi şi lichide nutritive pe sonda introdusă pe nas în stomac când pacientul nu se poate alimenta pe gură; - asistarea ventilaţiei la pacienţii gravi; - tratament anticonvulsiv la nevoie; - la pacienţii comatoşi îngrijire minuţioasă pentru a evita leziunile cutanate prin presiunea zonelor de contact ale corpului, supravegherea greutăţii (este nevoie de un pat-cântar), cantităţilor de lichide administrate şi eliminate zilnic şi a electroliţilor; - corticosteroizi pe termen scurt pentru a controla edemul cerebral şi a preveni hernierea creierului; - aciclovir timp de 2 săptămâni pentru encefalita herpetică; - la pacienţii la care se suspectează turbarea se administrează globulină imuno-umană antirabică; - vaccinarea antirabică; - observarea atentă a animalului suspect când este posibil şi sacrificarea lui promptă dacă se observă o comportare anormală; - tratamentul cronic poate fi necesar pentru sechelele (complicaţiile) neurologice printr-un program de recuperare intensivă care include fizioterapie, logoterapie şi terapie ocupaţională. Boala vacii nebune Boala vacii nebune sau encefalopatia spongiformă subacută transmisibilă (ES), denumită medical boala Creutzfeldt-Jakob (BC-J) este o boală progresivă, demenţială şi fatală, produsă de un agent infecţios cu structură foarte simplă numit prion.

Fig. Prioni. Boala este extrem de rară. Manifestări clinice: - pierdere de memorie, comportare anormală, tulburarea funcţiilor corticale superioare, mioclonii, scăderea forţei musculare, modificări de mers, tremurături.

152 Cauza este o infecţie cu particule proteice mici (prioni);. - boli asociate la om: kuru, insomnia familială fatală şi variante noi de boală BC-J; - boli asociate la animale: boala vacii nebune (encefalopatia spongiformă bovină). Tratament: - pacientul necesită îngrijire permanentă în familie sau instituţie; - tratamentul specific nu se cunoaşte; - evoluţia bolii este fatală, cu o durată de 8 luni. Abcesul cerebral Abcesul cerebral este o colecţie de puroi în creier, înconjurată de o capsulă vascularizată. Manifestări clinice: - febră, dureri de cap persistente localizate pe partea abcesului, greaţă, vărsături; - convulsii parţiale sau generalizate, tulburări de vedere, de mers, de vorbire, hemipareză (paralizia parţială la jumătate din corp); - evoluţia simptomelor poate fi fulminantă în câteva ore sau lentă de peste o lună. Cauze: - infecţii de vecinătate de la sinusurile paranazale, otită medie şi mastoidită, infecţii dentare, traumatisme craniene sau după operaţie; - transmiteri pe calea sângelui: endocardită, infecţii urinare, abdominale, pulmonare sau boli de inimă congenitale. Diagnostic: istoric, examen neurologic, probe de laborator, studii de imagistică. Prevenire: tratamentul corect al infecţiilor extracerebrale care pot deveni surse de infecţie. Tratament: - tratamentul se bazează pe antibiotice şi drenaj chirurgical; - tratamentul antimicrobian cu antibiotice în doze mari este la început empiric până la obţinerea rezultatelor culturilor şi poate fi modificat ulterior după rezultatele antibiogramei (sensibilitatea la antibiotice a microbilor obţinuţi prin cultură); - pe cale intravenoasă se administrează perfuzii, anticonvulsivante şi corticosteroizi; - corticosteroizi împotriva edemului cerebral; - tratamentul chirurgical constă într-o gaură de trepan cu instilarea locală de antibiotice; - abcesele superficiale sunt evacuate prin deschiderea craniului (craniotomie). În acelaşi timp se tratează focarele de infecţie sinuzală, dentară ş.a. Neuropatiile periferice Neuropatiile periferice (nevrite periferice) sunt un grup de tulburări care rezultă din degenerarea nervilor periferici, adică a nervilor care nu sunt în creier şi măduva spinării.

153 Sunt afectaţi nervii senzitivi din membrele superioare, inferioare şi ai trunchiului care trimit informaţii la creier, nervii motori prin care creierul şi măduva spinării trimit comenzi pentru a controla mişcările muşchilor şi nervii autonomi (vegetativi) care controlează funcţia inimii, vaselor de sânge, tubului digestiv şi alte funcţii de bază ale organismului. Neuropatiile se pot împărţi în două categorii mari, după distribuţia leziunilor: leziunile pot fi izolate, ale unuia sau mai multor nervi periferici, din cauze mecanice, vasculare sau neoplazice, iar altele pot fi difuze şi simetrice în urma unor tulburări metabolice, toxice, carenţiale sau imune. Cauze: - pot fi numeroase dar uneori cauza nu poate fi identificată; - boli generale sau metabolice care afectează întregul corp: diabet (neuropatia diabetică), deficite alimentare (în special vit. B12), abuzul de alcool (neuropatia alcoolică), uremie prin insuficienţă renală, cancer (de ex. mielomul multiplu, leucemie, cancer de plămâni); - infecţii şi inflamaţii ca hepatita, viroze, vaccin antigripal, sifilis, HIV şi SIDA, poliarterita nodoza, artrita reumatoidă, lupusul eritematos, amiloidoza; - substanţe toxice ca substanţe chimice în special solvenţi (pesticide şi ierbicide), metale grele (plumb, arsenic, mercur), inhalarea de compuşi toxici, medicamente în chimoterapie ş.a.; - cauze diverse: comprimarea nervilor prin atelă, cârje şi alte instrumente, folosirea unui pickamer etc, scăderea circulaţiei şi a oxigenului (ischemie), lezarea directă a nervului de ex. în fracturi, expunerea prelungită la temperaturi joase (degerături), presiunea prelungită pe nerv ca în boli cronice; - leziunea nervilor poate rezulta din boli ereditare ca boala Sarchot-Marie-Totch; - ataxia Friederich. Simptome. Simptomele depind de felul de nerv afectat: senzitiv, motor, vegetativ. Neuropatia poate afecta una sau mai multe din aceste 3 feluri de nervi. Simptomele mai depind şi de lezarea unui singur nerv sau a mai multora. Nervii lungi sunt mai uşor lezaţi decât cei scurţi, ceea ce explică de ce simptomele la picioare sunt mai frecvente decât la mâini. - Mai frecvent simptomele se dezvoltă treptat în luni sau ani de zile. Rareori ca în sindromul Guillain-Barré simptomele se agravează în câteva zile. - Simptomele se datoresc degenerării fibrelor nervoase, şi anume a axonilor. Degenerarea tecii de mielină permite transmiterea îngreunată a impulsului nervos prin axon. Când axonul suferă degenerare, rezultă atrofia muşchilor respectivi. Corpul celular al neuronului rămâne de obicei intact, ceea ce permite uneori regenerarea nervilor şi recuperarea funcţiilor. Asemenea leziunile de axon dau dureri asociate cu arsuri.

154

Fig. Progresul leziunilor în neuropatiile periferice
Sursa: healthtap.com

Legendă: 1. Corpul celulei 2. Membrana bazilară 3. Teaca de mielină 4. Axonul a. Neuron normal b. Axon comprimat c. Pierderea tecii de mielină d. Deconectare e. Degenerare. - Leziuni senzitive. Lezarea fibrelor senzoriale produce modificări în senzaţii cu furnicături, amorţeli şi durere neuropatică (asociată cu senzaţia de arsuri), neputinţa de a localiza poziţia articulaţiei care provoacă necoordonarea mişcărilor. Deseori modificările senzitive încep la picior şi progresează către centrul corpului. Senzaţiile de arsură la picior sunt mai frecvente noaptea în pat, de ex. în alcoolism şi diabetul zaharat. - Dificultăţi de mişcare. Lezarea fibrelor motorii scade controlul muscular, dexteritatea şi produce atrofie musculară. Rezultă dificultăţi de la înghiţire şi respiraţie, neputinţa de a mişca o parte din corp (pareză sau paralizie), căderi sau împiedicări în mers, pierderea dexterităţii, ca neputinţa de a se încheia la cămaşă, pierderea controlului muscular, mers nesigur, atrofie musculară (pierderea masei musculare), fasciculaţii sau crampe musculare. - Simptome autonome (vegetative). Afectează controlul funcţiilor involuntare sau semivoluntare ca cel al organelor interne, tensiunii arteriale ş.a. Se manifestă prin: vedere tulbure, balonare abdominală, constipaţie, senzaţia de sătul după consumul unei mese mici, greaţă şi vărsături după mese, pierdere neintenţionată în greutate (mai mult de 5% din greutatea corporală), incontinenţă urinară, dificultatea de a începe urinatul, scăderea transpiraţiei, intoleranţă la căldură în efortul fizic, ameţeală sau leşin la ridicarea în picioare datorită scăderii tensiunii arteriale, impotenţă la bărbaţi. Diagnostic: - istoricul bolii şi examenul neurologic şi medical;

155 - electromiografie (înregistrarea activităţii electrice în muşchi), teste de conducere nervoasă, puncţie lombară, probe de sânge, biopsie de nervi. Prevenire: scăderea sau eliminarea expunerii la substanţe toxice, alimentaţie echilibrată, evitarea abuzului de alcool şi a fumatului, măsuri de protecţie în caz de imobilizare prelungită şi controlul bolilor cronice, ca diabetul. Tratament: - tratamentul necesită identificarea şi tratarea bolii de bază, sau înlăturarea cauzei (diabet sau fracturi); - controlul simptomelor şi ajutarea pacientului să-şi câştige independenţă cât mai mare şi să se poată îngriji singur; - controlul strict al diabetului prin medicamente, dietă şi activitate fizică; - examinarea zilnică a picioarelor; - abstinenţă de la alcool în neuropatia alcoolică; - suplimente cu multivitamine; - medicamente împotriva durerii neuropatice care nu răspunde la analgezicele obişnuite. Medicul poate prescrie amitriptilină şi doluxetine (antidepresiv triciclic) sau fenitoină, carbamazepină, gabapentină, pregabalin (anticonvulsivante). - Pentru simptomele autonome/vegetative: - folosirea ciorapilor elastici şi a patului cu capul ridicat sau a medicamentelor fludocortizon (în cazuri de hipotensiune posturală); - medicamente care cresc motilitatea gastrică, de ex. metoclopramidă; - mese mici şi frecvente şi ridicarea capului pe perne în timpul somnului; - presiunea asupra vezicii cu ambele mâini sau - medicamente ca bethanechol pentru disfuncţie vezicală. Impotenţa, diareea, constipaţia şi alte simptome sunt tratate în mod specific. - Măsuri de siguranţă la persoanele care au dificultăţi de mişcare: - înlăturarea obstacolelor de pe podea, de ex. preşuri; - instalarea unor bare de susţinere în baie, pentru persoane cu dificultăţi de senzaţie; - iluminarea adecvată a casei; - încercarea prealabilă a temperaturii apei la baie; - folosirea încălţăminţii protectoare cu evitarea sandalelor, a tocurilor înalte sau a porţiunilor rigide care pot leza piciorul. Paralizia facială Bell Paralizia Bell este paralizia muşchilor de o parte a feţei. Rezultă din inflamaţia nervului facial (a şaptea pereche de nervi cranieni). Simptome: - simptomele apar de obicei brusc, deseori la trezire; - scăderea tonusului până la paralizia muşchilor de pe o parte a feţei cu un zâmbet distorsionat sau o privire inexpresivă;

156 - amorţeala feţei pe aceeaşi parte; - căderea sprâncenii, neputinţa de a închide pleoapele şi lăcrimare de partea afectată; - scurgerea salivei dintr-un colţ al gurii; - durere în ureche sau în spatele urechii, scăderea auzului; - pierdera gustului pe partea afectată.

Fig. Asimetria feței.
Sursa: obatsakit2011.blogspot.com

Cauze: nu se cunoaşte cauza în cele mai multe cazuri. Boala poate fi produsă de un virus care atacă nervul; nu este datorată însă unui accident vascular cerebral. Poate fi uneori asociat cu herpesul, hepatita, după vaccin antivariolic şi boala Lyme. Paralizia Bell nu este gravă de cele mai multe ori, iar simptomele trec de la sine. În unele cazuri grave însă rezultă leziuni ale ochiului datorită uscării corneei. Diagnosticul se face prin examinare medicală. Paralizia include muşchii superiori şi inferiori ai feţei. Asimetria izolată a muşchilor inferiori ai feţei de o parte poate fi datorată unui accident vascular cerebral şi necesită consult neurologic. În cazuri atipice se fac în plus probe de sânge şi de imagistică (Raze X şi MRI). Tratament: - vindecarea spontană rezultă în 80-90% din cazuri în circa 3 săptămâni; - evoluţia este mai bună când paralizia este incompletă şi ameliorările apar curând; - tratamentul urmăreşte uşurarea simptomelor şi prevenirea lezării ochilor; - uscarea corneei, dacă pleoapele nu se pot închide, se evită prin purtarea unui bandaj în timpul nopţii pentru a ţine pleoapele închise şi de ochelari protectori (ca cei de schi) în timpul zilei. Se mai pot folosi soluţie de lacrimi artificiale ziua şi unguent oftalmic noaptea pentru a preveni uscarea excesivă a corneei; - o cură de prednison în primele 48 de ore de la apariţia simptomelor poate ameliora şansele de recuperare completă. După 2 zile acest tratament nu mai este eficace, de aceea trebuie consultat medicul îndată după apariţia simptomelor; - adăugarea tratamentului cu aciclovir la prednizon nu este eficace; - comprese calde ţinute 15 minute în zonele dureroase şi analgezice uşoare; - pe măsură ce forţa musculară revine se recomandă exersarea muşchilor feţei

157 - toxina botulinică poate fi dacă persistă după paralizia Bell. Neuropatia alcoolică Neuropatia alcoolică este o tulburare a nervilor periferici, frecventă la alcoolicii care suferă şi de un deficit nutritiv. Cauze: Efectul toxic al consumului prelungit de alcool asupra ţesutului nervos. Simptome: - furnicături în mâini şi picioare; - amorţeli, durere şi crampe musculare, mai ales la picioare; - slăbiciune musculară; - intoleranţă la căldură; - dificultăţi la urinat: incontinenţă, dificultăţi de a începe să urinezi şi senzaţia de golire incompletă a vezicii; - greaţă, vărsături, constipaţie sau diaree. Se pot asocia: dificultăţi de înghiţire, vorbire, de mişcare sau spasme musculare. Diagnosticul: istoricul bolii, expunerea la substanţe toxice, examen fizic, probe de laborator, electromiografie şi studii de conducere nervoasă. Evoluţia este bună dacă diagnosticul este precoce. Leziunile nervoase târzii sunt de obicei ireversibile şi progresează dacă consumul de alcool continuă. Boala nu este mortală, dar compromite mult calitatea vieţii. Tratamentul are ca scop controlul simptomelor, înbunătăţirea vieţii independente şi prevenirea accidentelor. Recomandări: - oprirea consumului de alcool; - sprijin familial şi social; - suplimente cu vitamine (B1 şi acid folic); - tratament cu analgezice: aspirină, ibuprofen sau acetaminofen. Pentru durerea fulgurantă se folosesc antidepresive şi anticonvulsivante ca: fenitoină, gabapentină sau carbamazepină, topamax. Pot fi necesare tratarea complicaţiilor asociate: hipertensiunea, tulburări urinare, digestive, impotenţa, precum şi prevenirea căderilor. utilă în tratamentul spasmului unei părţi a feţei

Sindromul Guillain-Barré Sindromul Guillain-Barre (SGB) sau poliradiculoneuropatia acută este un sindrom acut care afectează rădăcinile nervoase şi nervii periferici, în special motorii, cu mecanism imunologic.

158 SGB are mai multe forme clinice. În unele sunt lezate predominant rădăcinile nervoase, în altele fibrele senzitive şi motorii, în altele doar cele motorii.

Fig. Lezarea fibrei nervoase în sindromul Guillain-Barré. Legendă: 1. neuron normal 2. fibră nervoasă expusă 3. nervul afectat de SCB 4. lezarea mielinei
Sursa: quizlet.com

Unele forme afectează predominant ochii şi mersul, altele faringele şi membrele superioare, iar altele fibrele nervoase vegetative (autonome). Incidenţa maximă este la adultul tânăr. Cauze: SGB este o tulburare în care sistemul imun al organismului atacă nervii periferici proprii. - Factori predispozanţi de risc: viroză, ulcer duodenal, limfomul Hodgkin, vaccinări. - Atacul este mediat imunologic în special împotriva tecii nervilor periferici; în faza următoare pot apare leziuni ale axonilor (porţiunea centrală a fibrelor nervoase). În asemenea condiţii celulele nervoase nu pot transmite impulsul nervos la muşchi. În acelaşi timp creierul primeşte mai puţine semnale senzoriale, iar pacientul are mai puţine senzaţii de pipăit, căldură, răceală şi durere. Manifestări clinice: - boala apare ca un sindrom gripal cu stare febrilă, semne de faringită sau amigdalită şi dureri musculare generalizate; - simptomele iniţiale sunt de obicei senzaţii de furnicături, pierderea sensibilităţii şi scăderea tonusului muscular la picioare. Acestea se întind apoi la braţe, porţiunea superioară a corpului, faţă, în interval de 1-3 zile. Intensitatea simptomelor creşte până ce persoana devine aproape complet paralizată; - se asociază durere lateral de coloana vertebrală, tulburări de ritm cardiac şi scăderea sau creşterea tensiunii arteriale, slăbirea muşchilor feţei, ochilor şi a faringelui cu tulburări de vedere şi de înghiţire (deglutiţie), dureri vii la membrele inferioare şi superioare şi la spate; - slăbirea muşchilor intestinali şi ai diafragmei produce insuficienţă respiratorie. Boala trece prin 3 faze: faza iniţială începe cu apariţia primului simptom; faza de platou începe după 1-3 săptămâni şi durează de la câteva zile la 2 săptămâni; faza de vindecare durează 4-6 luni, uneori 2 ani.

159 Evoluţie: vindecarea se produce în majoritatea cazurilor după câteva săptămâni până la câţiva ani. Circa o treime din pacienţi simt o slăbiciune reziduală după 3 ani. Decesele prin SGB se datorează insuficienţei respiratorii, infecţiilor sau cheagurilor de sânge în picioare şi plămâni, care în majoritate pot fi evitate printr-o îngrijire medicală adecvată. Tratament: - cea mai mare parte de tratament constă din menţinerea funcţiilor de bază ale organismului şi evitarea complicaţiilor; - funcţia respiratorie este observată (monitorizată) îndeaproape. Se măsoară frecvent capacitatea şi forţa inspiratorie; - se încurajează mişcările proprii ale pacientului; - aspiraţie pe sondă a secreţiilor bronhice pentru toaleta pulmonară; - schimbarea frecventă a poziţiei pacientului paralizat pentru a preveni leziunile cutanate de decubit; - prevenirea trombozei venoase şi a emboliei pulmonare prin masajul membrelor inferioare, ciorapi elastici şi injecţie de heparină; - sprijin emoţional şi consiliere de către membrii familiei şi echipa medicală; - tratament acut: perfuzii i.v. cu imunoglobulină sau exanghinotransfuzii; - ventilaţie mecanică dacă respiraţia este deprimată, pacientul nu-şi poate elimina secreţiile sau are risc de a aspira în plămâni; - tratamentul cronic: continuarea asistării ventilaţiei poate fi necesară la o mică parte din bolnavi; - perfuzie i.v. pentru lichide, electroliţi şi substanţe nutritive; - poate fi necesară o gastrostomie percutană prin endoscopie pentru a fi alimentat pe sondă temporar; - îngrijire permanentă şi competentă în salonul de terapie intensivă de către asistente, pentru a preveni escare, paralizii prin presarea nervilor, infecţii, impactul materiilor fecale şi prevenirea ulcerului de stres; - tratamentul durerii şi a tulburărilor senzitive cu doze mici de antidepresive triciclice, gabapentin ş.a.; - folosirea prelungită a narcoticelor nu este recomandată; - terapie de recuperare fizică şi ocupaţională.
Informaţii suplimentare pe Internet: www.gbs-cidp.org

Neuropatia ereditară Neuropatia ereditară (NE) sau boala Charcot-Marie-Tooth, denumită după cei 3 medici care au descris-o, este un grup de boli genetice manifestate prin slăbirea musculară lentă şi progresivă a membrelor inferioare şi a sensibilităţii la nivelul degetelor. Manifestări clinice: - sunt variabile; poate începe la vârste diferite, din copilărie la bătrâneţe; - se manifestă prin slăbiciune musculară la mâini şi picioare, neîndemânare, căderi frecvente şi împiedicare în mers;

160 - atrofia muşchilor şi deformarea picioarelor, curbarea spatelui (scolioză); - dificultatea de a sta în picioare; - mâinile şi picioarele sunt reci iar pielea marmurată; - reflexele musculare sunt scăzute sau absente; - tulburările musculare rezultă din lezarea nervilor sau a tecii de mielină; - boala este transmisă genetic şi poate fi detectată în uter; Sunt mai multe forme de neuropatii ereditare; după anomaliile cromozomiale au fost identificate peste 30 de subgrupe. Cea hipertrofică este cea mai frecventă şi apare în copilărie. Diagnostic: - istoricul bolii pacientului şi examinarea altor membrii din familie; - probe de sânge şi probe genetice, electromiografie, puncţie lombară, biopsie de nerv şi MRI. Tratament: nu există tratament curativ pentru aceste tulburări; - îngrijirea este de sprijin al pacientului; - fizioterapie şi terapie ocupaţională pentru a ajuta mersul şi coordonarea mişcărilor, exerciţii de întărire musculară; - se folosesc proteze, atele, bastoane, suporturi pentru mers, cărucioare; - analgezice pentru durere şi corectarea chirurgicală a diformităţilor la picioare - consiliere genetică pentru părinţi; consiliere privind căsătoria şi integrarea socială.
Informaţii suplimentare pe Internet http://www.neuro.wustl.edu/neuro-muscular

Nevralgia Nevralgia sau durerea neuropatică este durerea care urmează traseul unui nerv. De exemplu nevralgia de trigemen la faţă. Cauze: presiune pe nerv prin lovituri sau tumori, inflamaţie, infecţii (ca zona zoster), diabet, insuficienţă renală cronică, porfiria, traumatism după amputaţie. Simptome: - durere de-a lungul nervului. - durere localizată de obicei pe sau aproape de suprafaţa corpului în acelaşi loc de fiecare dată; - durerea poate îmbrăca forme diferite: acută, care vine şi trece (intermitentă) sau constantă, sau ca o arsură; - atingerea, presiunea sau mişcările pot fi dureroase. Semne: - examenul medical poate arăta senzaţii anormale pe piele şi lipsa transpiraţiei; - atrofii musculare; - sensibilitatea crescută de-a lungul unui nerv şi durere provocată de atingerea unor anumite zone; - pierderea reflexelor tendinoase; - la examinarea gurii se pot descoperii un abces dentar care provoacă durerea feţei

161 - alte simptome ca edemul şi roşeaţa pot indica afecţiuni ca: artrita reumatoidă, infecţii sau fracturi. Teste: - probe de sânge pentru glucoză şi a funcţiei renale, mai rar MRI. Studii de conducere nervoasă sau puncţie lombară. Complicaţii: • handicap datorită durerii; • efectele secundare ale medicamentelor folosite pentru a controla durerea; • intervenţii dentare inutile înainte de a se diagnostica nevralgia; • eventuale complicaţii ale intervenţiei chirurgicale. Tratamentul urmăreşte micşorarea durerii şi controlul cauzei dacă este găsită. • Căldură sau injecţie de substanţe chimice pentru a scădea conducerea nervoasă. • Fizioterapia poate fi utilă în unele forme de nevralgie. • Ablaţie prin radio frecvenţă. În cazuri extreme se plaseză un electrod pe zona senzorială a suprafeţei creierului care este stimulat de un generator pulsativ, implantat sub piele. Medicamente: • antidepresive: amitriptilină, nortriptilin; • anticonvulsivante: carbamazepin, gabapentin, lamotrigin sau fenitoin; • analgezice de tărie moderată: aspirină, acetaminofen; • narcotice (codeină): codeină pe termen scurt pentru durere puternică deşi efectul este nesigur. Creme cu capsaicin, injecţii locale sau blocaj nervos cu anastezice (exp. xilină, marcaină). Evoluţie: cele mai multe nevralgi nu ameninţă viaţa şi răspund la tratament. Alte ori durerea poate fi puternică şi tot mai frecventă, ceea ce necesită consultul unui specialist pentru a explora toate posibilităţile de tratament.

Stări confuzionale Confuzia mentală Confuzia este neputinţa de a gândi cu claritate şi viteza obişnuită, inclusiv senzaţia de dezorientare şi dificultatea de a fi atent, a-ţi reaminti sau a lua decizii. Alte denumiri: dezorientare, gândire neclară sau tulbure. Confuzia este un simptom, nu un diagnostic. Mecanism de producere. Conştienţa (popular: conştiinţa) poate fi împărţită sumar în elemente care ţin de starea alertă sau stimulare şi elemente care formează conţinutul conştienţei. Confuzia are sensul de scădere a vigilenţei (a stării de trezie), cu perturbarea gravă a capacităţii de memorare şi orientare. De asemenea sunt încetinite percepţiile, ca şi capacitatea de judecată şi sinteză, la care se poate adăuga prezenţa halucinaţiilor. Bolnavul confuz pare să fie rupt

162 de realitatea care-l înconjură, priveşte inexpresiv în depărtare, „cu ochi care parcă nu văd", gesturile sunt încetinite, lipsite de îndemânare, vorbirea este incoerentă, iar comportamentul, lipsit de logică, poate să ia aspectul unei agitaţii dezordonate. Diagnostic Confuzia este deseori raportată de membrii familiei sau de însoţitori deoarece pacientul nu realizează că este confuz. Se descriu în plus dezorientare, vorbire cu persoane absente, halucinaţii, neputinţa de a se orienta în jur şi comportare neobişnuită.

Confuzie mentală
Sursa: sheknows.com

Medicul va căuta să afle când a prezentat pacientul ultima dată o gândire şi comportare normale. Vor fi cerute apoi informaţii privind durata confuziei, medicamente sau droguri folosite şi boli asociate recent. Confuzia poate avea diferite grade, de la forme uşoare, subtile până la capacitatea totală de a se concentra (comă).

-

Medicul poate folosi un chestionar rapid pentru a măsura starea mintală a pacientului: Sunt semne că s-a modificat ceva în starea mintală? Comportamentul anormal se modifică de la o zi la alta, sau în cursul zilei? Are pacientul dificultăți de concentrare? Apare gândirea sa dezorganizată, incoerentă, cu idei neclare, nelogice? Trece rapid de la un subiect la altul? Cum ți se pare în menținerea atenției sale: • Normal, • Foarte atent, vigilent, • Letargic, somnolent, dar poate fi trezit ușor, • Somnolent, greu de trezit, • Comatos, nu poate fi trezit.

163 Confuzia poate apare rapid sau evolua lent în timp depinzând de cauză. Deseori confuzia este doar temporară, alteori însă este permanentă şi incurabilă. Diagnosticul posibil se bazează iniţial pe simptomele asociate. Cauze: febră, infecţii, lipsă de somn, scăderea nivelului de oxigen de ex. în boli pulmonare cronice, intoxicaţie cu alcool, medicamente (unele diuretice, antidepresive, sedative, etc.), contuzie cerebrală, tumori cerebrale, deficit nutritiv, în special vit. B1, B12, niacin (B3) şi vit. C, scăderea temperaturii corpului (hipotermie), convulsii. Diagnostic. Un mod de a afla dacă cineva este confuz este să întrebi persoana numele şi vârsta ei/lui şi data. Tabel: Scorul evaluării confuziei mintale Întrebări Scorul * Valoarea Suma În ce an suntem? 0 (dacă răspunsul este incorect) sau 1 (daca X2 raspunsul este corect). În ce lună suntem 0 sau 1 X2 Repetă şi aminteşteţi 0 sau 1 X2 adresa următoare: George Stoian Strada: Dunări 41 Tulcea Cât este ora? 0 sau 1 X2 Numără înapoi de la 0 (daca sunt două sau mai multe greşeli), 1 X1 20-1 (daca este o greseală), 2 (daca raspunsul este corect) Spune lunile înapoi 0, 1 sau 2 X1 Repetă adresa 0,1,2,3,4,5 (scorul 5 este răspunsul corect; cu X1 meţionată mai înainte fiecare greşeală scorul scade cu câte un puct) Total: * Numărul cel mai mare din categorie indică un răspuns corect; scorul scăzând indică număr crescut de greşeli. Scorul final este suma totalurilor; un scor mai mic de 15 sugerează o alterare mintală şi necesită o evaluare mai amănunţită. Dacă răspunsurile sunt incorecte sau nesigure persoana este confuză. Îngrijirea la domiciliu. O persoană confuză nu trebuie lăsată singură. Pentru a evita accidente poate fi necesară uneori imobilizarea. Pentru a ajuta o persoană confuză prezintă-te singur chiar dacă persoana te-a cunoscut cândva. Reaminteşte-i unde se află, aşează-i un ceas şi calendar în apropiere, vorbeşte-i despre faptele curente şi planurile zilei, menţine o atmosferă calmă şi liniştită. Când confuzia este datorată scăderii zahărului în sânge, de ex. la diabetici, persoana trebuie să bea un lichid dulce sau să mănânce o gustare dulce.

164 Cheamă salvarea când confuzia durează mai mult de 10 minute, când apare brusc sau se asociază cu febră, când pacientul prezintă dureri de cap, puls rapid, ameţeală sau leşin, pielea este rece sau marmorată, respiraţie rapidă sau superficială sau cu tremur necontrolabil; de asemenea când confuzia apare brusc la un diabetic după un traumatism cranian sau când persoana este inconştientă. Când însoţeşti o persoană confuză la vizita medicală medicul te poate întreba dacă: persoana ştie unde este, cunoaşte data şi ora, poate răspunde corect la întrebări simple, are dificultăţi să recunoască alte persoane, a dormit suficient, a mai avut episoade de confuzie, confuzia vine şi trece sau se agravează treptat, a avut vreo boală recentă sau lovitură la cap, are diabet sau boală pulmonară cronică, ce medicamente ia, foloseşte alcool sau alte droguri. În afara istoricului şi examinării medicul mai poate cere teste de sânge şi urină, neurologice, electroencefalogramă şi eventual MRI. Delirul Delirul este o tulburare de conştienţă manifestată prin scăderea capacităţii de orientare asupra mediului din jur şi a concentrării atenţiei. Se asociază deficit de memorie, dezorientare, tulburări de limbaj. Asemenea tulburări se dezvoltă pe perioade scurte de ore sau zile şi tind să fluctueze în decursul unei zile. Alte denumiri: stare confuzională acută, encefalopatie toxică sau metabolică. Cum se manifestă: - atenţie scăzută, somnolenţă, agitaţie sau psihoză; - neputinţa de a menţine un şir de gândire sau acţiune coerentă de intensitate variabilă; - dezorientare şi nivel fluctuant a stării de trezire; - deluzii (credinţe false, fixe) şi halucinaţii; - unii pacienţi apar letargigi iar alţii agitaţii; - alte manifestări depind de cauza tulburării: febră, icter, creşterea pulsului, ascită; - tulburări emoţionale asociate frecvent: teamă, depresie, anxietate, agitaţie, mişcări involuntare ca tremurături, spasme musculare, poziţii spastice anormale. Cauze: - boli grave, de exemplu insuficienţă hepatică sau renală; - tulburări ale glucozei, glandelor tiroidă sau suprarenale, anemie, deficit de vitamine B1 și B12; - infecţii acute şi inflamaţii diverse, inclusiv meningite și encefalite; - medicamente care pot provoca delir: antiaritmice (kinidina și lidocaina), antibiotice (sulfamide, tetraciclina, cefalosporina), barbiturice, imunosupresoare (tamoxifen, vincrisină) narcotice, steroizi, anticonvulsive (fenitoină), antideprimante (imipramină, amitripilină), anticolinergice (atropină, scopulmină), betablocante (propranolol, timolol, metidină), analgezice nesteroide, antiinflamatorii nesteroide (ibuprofen, maproxen), digoxină; folosirea unui număr mare de medicamente la acelaşi bolnav (polifarmacie), antihipertensive (reserpină, clonidină, captopril), antivirale (interferon, acciclovir), diuretice (acetazolamidă), cocaină, amfetamină și multe altele; - stres post operator, anestezie, durere, febră, scăderea oxigenului din sânge, schimbări de mediu, retenţie urinară, tulburări de somn;

165 - accident vascular cerebral; - tulburări de lichide şi săruri minerale: calciu, magneziu, potasiu, sodiu, deshidratare, retenţie de lichide; - alţi factori de risc: fracturi de şold, febră sau scăderea temperaturii (hipotermie), scăderea tensiunii arteriale (hipotensiune), malnutriţie, imobilizarea în pat, alcoolism, depresie. Îngrijirea: - stimularea stării de veghe prin: reorientarea frecventă a pacientului şi implicarea în activităţi simple, indicaţii despre timp şi loc de către membrii familiei şi echipa medicală, îmbunătăţirea somnului prin scăderea zgomotului, linişte în timpul zilei, lumină ziua cu tragerea perdelelor şi întuneric noaptea, masaj, ş.a.; - stimularea vederii prin ochelari; - stimularea auzului prin curăţirea auzului, pronunţarea cuvintelor, hidratare; - corectarea cauzei bolii de bază: eliminarea medicamentelor nenecesare, evitarea imobilizării forţate dacă siguranţa pacientului o permite. Tratament medicamentos: haloperidol, risperidone. Delirul tremens O formă specială de delir, numit delirul tremens (DT), se întâlneşte la alcoolici. Ea este reprezentată de hiperactivitatea sistemului nervos central apărută după oprirea consumului de alcool. Survine de obicei la o săptămână după scăderea sau întreruperea consumului de alcool şi persistă 1-3 zile. Alte denumiri: sindromul de abstinenţă alcoolică. Manifestări: - la început anxietate, insomnie, tremurături; - ulterior: transpiraţii, creşterea pulsului, agitaţie, cefalee, tulburări gastrointestinale; - tardiv: halucinaţii vizuale, convulsii, delir.

Fig. Delirul tremens.
Sursa: arizonamedicalmarijuanablog.com

166 Cauza: alcoolism. Tratament: - pacientul trebuie admis în spital. Această boală poate fi mortală; netratată mortalitatea este de 15% şi trebuie tratată cu grijă; - hidratare i.v. cu glucoză, electroliţi şi vitamine (B1, multivitamine); - sedare cu lorazepam, diazepam sau midazolam; - tratamentul convulsiilor cu diazepam; - tratamentul afecţiunilor medicale sau psihiatrice asociate. Coma Coma este o tulburare profundă a stării de conştienţă în care pacientul poate fi trezit şi nu răspunde la stimulii externi sau nevoile interne, deşi mişcările reflexe pot fi păstrate. Stupoarea este starea în care pacientul nu reacţionează cu excepţia stimulilor viguroşi repetaţi. Coma este o complicaţie gravă a sistemului nervos central produsă de convulsii, tulburări metabolice, scăderea temperaturii corpului (hipotermie), intoxicaţie medicamentoasă, leziuni bilaterale ale emisferelor cerebrale sau ale trunchiului cerebral. Coma se poate instala rapid sau progresiv, iar leziunea poate fi locală (focală) sau difuză.

Fig. Pacient în stare comatoasă
Sursa: strwkphoto în fordjefans.com

Evaluarea comei în spital se face concomitent cu primele îngrijiri oferite pacientului. Coma a fost clasificată în 4 stadii de gravitate după uşurinţa reacţiei pacientului la stimuli. Altă clasificare urmăreşte scala Glasgow, bazată pe reacţia la stimuli prin deschiderea ochilor, răspunsul motor şi verbal. Tabel: Scala Glasgow O (deschiderea ochilor) spontan

Spontană La zgomot sau la vorbă La stimulare dureroasă Absentă

O4 O3 O2 O1

167 M (răspuns motor) La ordin Orientat: flexie adaptată Retragere: flexie orientată La durere Flexie anormală Extensie reflexă Absent Adecvat, orientat Confuz Incoerent, inadecvat Neinteligibil, de neînţeles Absent M6 M5 M4 M3 M2 M1 V5 V4 V3 V2 V1

V (răspuns verbal)

Scala evaluează răspunsurile cele mai bune obţinute şi variază între 3 şi 15; coma survine la un scor egal cu 8 sau mai mic. În evaluarea comei, un rol important îl are poziția anormală a pacientului. Pozițiile anormale sau patologice sunt un semn de leziune gravă a sistemului nervos central. Principalele poziții anormale sunt: - Poziția decerebrată: extensia(întinderea) rigidă a mâinilor și picioarelor, întinderea în jos a degetelor de la picioare și întinderea în spate a capului.

Fig. Poziţia decerebrată Poziţia decorticată: rigiditate, flexarea (îndoirea) brațelor, pumnii strânși și picioarele întinse.

Fig. Poziţia decorticată Opistotonus: rigiditate și arcuirea puternică a spatelui cu capul împins înapoi.

Îngrijire de urgenţă Se începe prin măsuri de reanimare a respiraţiei. Pentru asigurarea libertăţii căilor aeriene pacientul comatos se aşează pe o parte, cu capul uşor împins în spate (dacă nu există suspiciunea unui traumatism de coloană). Se înlătură protezele şi secreţiile din gură.

168 În spital se introduce o pipă orofaringiană pentru a preveni căderea limbii care ar bloca respiraţia. Se măsoară semnele vitale, inclusiv temperatura (timpanică sau orală), se iau probe de sânge şi se instalează o perfuzie i.v. cu glucoză. Însoţitorul va fi întrebat trecutul medical al pacientului, condiţiile apariţiei comei şi evoluţia ulterioară. Instalarea bruscă a comei sugerează hemoragie cerebrală, iar o alta cu progresie lentă poate fi datorită unei tumori. Coma de origine metabolică este precedată de obicei de o stare de intoxicaţie sau delir agitat. Medicul va examina în continuare reacţia la stimuli dureroşi, ochii ca poziţie, mişcări la întoarcerea capului, stimularea la lumină sau apă rece şi mişcările respiratorii. Evoluţia comei - recuperare totală lentă în intoxicaţiile cu medicamente sau rapidă în comoţia cerebrală uşoară; - recuperare parţială cu sechele neurologice; - agravare prin complicaţii rezistente la măsurile de resuscitare. Rezultă moartea cerebrală, starea vegetativă şi eventual decesul. Survine mai ales după accidente vasculare cerebrale, stop cardiac, ş.a. Moartea cerebrală. Moartea survine în etape. De obicei inima este primul organ care devine insuficient, urmată de scăderea oxigenului la creier şi oprirea respiraţiei. Scoarţa cerebrală este mai vulnerabilă la lipsa de oxigen decât trunchiul cerebral, iar pacientul supravieţuieşte într-o stare vegetativă. O persoană decedează când creierul nu mai funcţioneză, inima nu mai bate iar respiraţia şi circulaţia sângelui încetează. Datorită progreselor tehnice medicale este posibil să se menţină cu medicamente bătăile inimi iar respiraţia să fie menţinută artificial cu un ventilator mecanic. Moartea cerebrală se produce atunci cand creierul şi trunchiul cerebral care controlează restiraţia şi circulaţia au încetat să mai funcţioneze. În cazuri mai grave este lezat şi trunchiul cerebral, dar inima continuă să bată deoarece este mai rezistentă la lipsa de oxigen decât trunchiul cerebral. Asocierea de moarte cerebrală, ventilaţie menţinută artificial şi activitatea inimii spontană poate continua câteva zile şi se întâlneşte în sindromul de moarte cerebrală. Manifestări clinice de moarte cerebrală • Lipsa reacţiei la orice stimul – nici o mişcare, grimasă sau clipire. • Nici un efort respirator când este deconectat de respirator (proba de apnee). • Pupilele sunt dilatate şi nu reacţionează la lumină. • Lipsa reflexului faringian sau al celui cornean (pacientul nu clepeşte atunci când se atinge suprafaţa ochiului). • Testele suplimentare nu sunt todeauna folosite pentru a declara moartea cerebrală, de ex. electroencefalograma(EEG) are traseu linear, izoelectric. • Angiografia cerebrală arată absenţa circulaţiei cerebrale. • Scanul CT poate arăta hemoragie, edem cerebral masiv şi altele.

169 Moartea creierului survine la pacientul comatos ireversibil care arată pierderea tuturor reflexelor de peste 6 ore a trunchiului cerebral inclusiv reflexele pupilei, corneei, faringian şi respirator. Convulsiile continue sau poziţia decerebrată sau decorticată nu sunt semne sigure de moarte cerebrală. Transplantul de organe şi moartea cerebrală: Unele organe ca inima, rinichii şi cornea pot fi transplantate dacă sunt recoltate de la o persoană cu moarte cerebrală la care respiraţia şi circulaţia sunt menţinute artificial. Echipa care recoltează organul donat nu participă la declararea morţii cerebrale. Asemenea recoltări se fac cu aprobarea membrilor familiei iar uneori după directivele lăsate de pacient pe când era încă în viaţa, cu respectarea legilor în vigoare. Coma reversibilă Se aseamănă cu moartea cerebrală şi se întâlneşte în hipotermie gravă (temperatura sub 35 de grade Celsius) şi supradozări cu medicamente depresorii ale sistemului nervos central. Starea vegetativă Starea vegetativă persistentă sau coma vigilă survine după o comă iniţială în care pacientul pare să fie treaz dar stă nemişcat şi fără semne vigile de conştienţă sau de activitate mintală. Evoluţia este spre deces după luni sau ani, deşi s-a semnalat uneori o recuperare parţială şi rareori o recuperare suficientă permiţând o viaţă independentă. Starea de conştienţă minimă În această stare pacientul prezintă semne de conştienţă oscilatorii. Există unele manifestări ca vorbire simplă, gesturi adecvate, zâmbete la stimuli emoţionali dar nu neutri sau răspuns adecvat la comandă ca deschiderea ochilor. Ameliorarea se manifestă prin restabilirea comunicării cu pacientul. Starea de conştienţă minimă poate fi temporară sau permanentă. Şansele de recuperare scad cu timpul. După un an există riscul ca pacienţii să rămână puternic handicapaţi şi fără posibilităţi suficiente de comunicare.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful