REFERAT DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN DISLIPIDEMIA

OLEH: ANDHEA DEBBY PRADHITA 030.08.023

DIAJUKAN KEPADA: DR NELSON PANDALEKE, SP PD

ILMU PENYAKIT DALAM RSAL MINTOHARDJO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA AGUSTUS 2012
1

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui referat berjudul: DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN DISLIPIDEMIA

Disusun oleh: ANDHEA DEBBY PRADHITA 03008023

Telah dipresentasikan: Tanggal agustus 2012

Dokter pembimbing,

Dr Nelson Pandaleke, Sp.PD

KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT yang atas berkah dan karunianya penulis dapat menyelesaikan tugas referat yang berjudul Diagnosa dan Penatalaksanaan Dislipidemia. Penyelesaian kasus ini dimulai dari epidemiologi hingga dislipidemia pada keadaan khusus. Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada: 1. Dr Nelson Pandaleke, SpPD sebagai pembimbing dalam menyelesaikan referat ini. 2. Staf, perawat, maupun pihak-pihak di bagian rumah sakit angkatan laut Dr.Mintohardjo yang telah mendukung saya. 3. Teman-teman sejawat dan pihak-pihak yang telah membantu dalam penulisan referat ini. Penulis menyadari bahwa referat ini masih belum sempurna, untuk itu penulis memohon apabila ada kritik dan sarannya. Akhir kata semoga presentasi kasus ini berguna untuk semua pihak termasuk pembaca dan penulis khususnya.

Jakarta, agustus 2012

Penulis

DAFTAR ISI

COVER LEMBAR PENGESAHAN KATA PENGANTAR PENDAHULUAN METABOLISME LIPID METABOLISME LIPOPROTEIN KLASIFIKASI DAN DIAGNOSIS DISLIPIDEMIA ETIOLOGI FAKTOR RESIKO PATOGENESIS GEJALA KLINIS PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN PENYARING PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI PENCEGAHAN PROGNOSIS DISLIPIDEMIA PADA KEADAAN KHUSUS KESIMPULAN DAFTAR PUSTAKA

1 2 3 5 6 7 9 11 11 13 15 16 17 18 21 22 24 25 29 30

BAB I PENDAHULUAN

Di Indonesia diperkirakan jumlah penduduk kelompok lanjut usia (lansia) adalah 14.9 juta pada tahun 2000.Penyakit utama pada kelompok lanjut usia di Indonesia adalah penyakit tulang dan sendi, kardiovaskuler, infeksi saluran pernapasan dan gangguan metabolisme. Data dirumah sakit maupun di masyarakat menunjukkan penyakit kardiovaskuler yang terdiri dari penyakit jantung koroner, penyakit jantung hipertensi dan stroke adalah penyebab utama kematian pada kelompok lanjut usia. P e n e l i t i a n - p e n e l i t i a n menunjukkan timbulnya bahwa salah satu faktor yang dapat menyebabkan

penyakit

kardiovaskuler adalah gangguan kadar lemak dalam darah

(dislipidemia). Dislipidemia adalah gangguan /perubahan pada kadar lemak dalam darah. Gangguan itu dapat berupa peningkatan kadar total kolesterol atau hiperkolesterolemia, penurunan kadar High Density Lipoprotein (HDL), peningkatan kadar Low Density Lipoprotein (LDL), atau peningkatan kadar trigliserida dalam darah (hipertrigliserida). Pada penelitian yang dilakukan pada tahun 2004 terhadap 656 responden di 4 kota besar di Indonesia (Jakarta, Bandung, Yogyakarta, dan Padang) didapatkan keadaan dislipidemia berat (total kolesterol >240 mg/dL) pada orang berusia diatas 55 tahun didapatkan paling banyak di Padang dan Jakarta (>56%), diikuti oleh mereka yang tinggal di Bandung (52,2%) dan Yogyakarta (27,7%). Pada penelitian ini juga didapatkan bahwa prevalensi dislipidemia lebih banyak didapatkan pada wanita (56,2%) dibandingkan pada pria (47%). Dari keseluruhan wanita yang mengidap dislipidemia tersebut ditemukan prevalensi dislipidemia terbesar pada rentang usia 55-59 tahun (62,1%) dibandingkan yang berada pada rentang usia 60-69 tahun (52,3%) dan berusia diatas 70 tahun (52,6%).(1)

BAB II METABOLISME LIPID Lipid adalah senyawa organik dalam bentuk ester yang berisi alcohol dan asam lemak. Alcohol yang membentuk lipid adalah gliserol, sfingol, kolesterol, sterol lain, dan alcohol alifatik rantai panjang. Dalam darah manusia ditemukan 3 jenis lipid, yaitu kolesterol, trigliserid, dan fosfolipid yang tidak larut air, sehingga butuh protein sebagai zat pelarut yang dikenal dengan nama apolipoprotein atau apoprotein. Lipid majemuk di dalam tubuh membentuk lipoprotein yaitu gabungan berbagai lipid dengan apoprotein sebagai zat angkut dalam plasma dengan sifat lipofilik. Table 1. jenis lipoprotein, apoprotein, dan kandungan lipid Jenis lipoprotein kilomikron VLDL IDL LDL HDL Apo-B48 Apo B100 Apo- B100 Apo-B100 Apo-AI dan Apo-AII Jenis apoprotein trigliserida 80-95 55-80 20-50 5-15 5-10 Kandungan lipid % kolesterol 2-7 5-15 20-40 40-50 15-25 fosfolipid 3-9 10-20 15-25 20-25 20-30

Sumber: Konsensus perkeni 2004. Penatalaksanaan dislipidemia Guna lipid dalam tubuh: 1. Memiliki nilai kalori yang tinggi 2. Mengandung vitamin-vitamin larut lemak 3. Mengandung asam lemak esensial ( yang tidak dapat dibuat tubuh kita ) 4. Merupakan pelindung di jaringan bawah kulit dan sekitar organ tubuh 5. Lipoproteinnya merupakan bagian membrane sel dan membrane subseluler.

METABOLISME LIPOPROTEIN 1. Jalur metabolism eksogen Merupakan sumber makanan dari luar tubuh yaitu trigliserid dan kolesterol. Selain dari makanan, kolesterol juga di ekskresikan dari hati bersama empedu ke usus halus. TG dan kolesterol akan diserap melalui enterosit mukosa usus halus. TG akan diserap dalam bentuk asam lemak bebas sedangkan kolesterol terap diserap dalam bentuk kolesterol. Namun dalam usus halus asam lemak bebas akan diubah kembali menjadi TG, sedangkan kolesterol akan teresterifikasi menjadi kolesterol ester dan keduanya bersama dengan fosfolipid dan apoliprotein akan membentuk kilomikron. Kilomikron akan masuk ke dalam saluran limfe duktus toraksikus dan masuk ke vena cava superior. TG dalam kilomikron akan terhidrolisasi oleh enzim lipoprotein lipase yang berasal dari endotel menjadi asam lemak bebas (free fatty acid = FFA). Asam lemak bebas dapat disimpan menjadi TG kembali ke jaringan adipose, tetapi bila dalam jumlah yang banyak sebagian akan diambil oleh hati dan disimpan untuk bahan pembentukan TG. Kilomikron yang sudah kehilangan sebagian besar TG akan menjadi kilomikron remnant yang mengandung kolesterol ester dan akan dibawa ke hati.

2. Jalur metabolism endogen Trigliserid dan kolesterol yang disintesis di hati dan disekresi ke dalam sirkulasi sebagai lipoprotein VLDL. Dalam sirkulasi TG akan berubah dihidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase dan VLDL akan berubah menjadi IDL yang akan berubah menjadi LDL. Sebagian dari kolesterol di LDL akan dibawa ke hati dan jaringan steroidogenik lainnya seperti kelenjar adrenal, testis, ovarium yang mempunyai reseptor untuk kolesterol LDL. Sebagian lagi dari kolesterol LDL akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh reseptor
7

scavenger-A di makrofag dan akan menjadi sel busa. Keadaan yang mempengaruhi tingkat oskidasi: meningkatnya LDL seperti pada sindroma metabolic atau DM. Apabila kadar kolesterol HDL makin tinggi maka protektif terhadap oksidasi LDL.

3. Jalur reverse trasport kolesterol HDL mengandung APO A, C, dan E disebut HDL nascent yang berasal dari usus halus dan hati, mempunyai bentung gepeng dan mengandung apolipoprotein AI. HDL nascent akan mendekati makrofag dan untuk mengambil kolesterol dari makrofag, berubahlah HDL nascent menjadi HDL dewasa yang berbentuk bulat.agar kolesterol dapat dibawa oleh HDL, maka butuh transporter ke permukaan membrane sel makrofag yaitu adenosine triphospat binding cassette transporter-1. Setelah mengambil kolesterol bebas dari sel makrofag, kolesterol bebas akan diesterifikasi menjadi kolesterol ester oleh enzim lecithin cholesterol acyltransferase. Selanjutnya kolesterol ester yang dibawa HDL akan mengambil 2 jalur. Jalur yang pertama langsung masuk ke hati dan yang kedua kolerserol esternya akan ditukar menjadi TG dari VLDL dan IDL dengan bantuan kolesterol ester transfer protein. (2)

BAB III KLASIFIKASI DAN DIAGNOSIS DISLIPIDEMIA

A. KLASIFIKASI Dislipidemia adalah kelainan metabolism lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, Trigliserida, serta penurunan kolesterol HDL. Berikut adalah table klasifikasi kadar lemak dalam tubuh.

Table 2. Klasifikasi dislipidemia menurut European Atherosclerosis Society Peningkatan lipoprotein hiperkolesterolemia Dislipidemia campuran LDL VLDL + LDL Lipid plasma Kolesterol > 240 mg/dl TG > 200 mg/dl dan kolesterol >240 mg/dl hipertrigliseridemia VLDL TG > 200 mg/dl

Sumber: Konsensus perkeni 2004. Penatalaksanaan dislipidemia Tabel 3. Klasifikasi kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, dan trigliserid menurut NCEP ATP III 2001 (mg/dl). Interpretasi ideal Batas tinggi tinggi Sumber: NCEP ATP 2001 Table 4. klasifikasi WHO fredricson I Klasifikasi genetik Dislipidemia eksogen Klasifikai terapeutik Hipertrigliseridemia eksogen IIA IIB hiperkolesterolemia Dislipidemia kombinasi hiperkolesterolemia Hiperkolesterolemia endogen + dislipidemia kombinasi III IV V Dislipidemia remnant Dislipidemia endogen Dislipidemia campuran hipertrigliseridemia endogen Hipertligliseridemia endogen Sumber: WHO B. DIAGNOSA Diagnosa dislipidemia berdasarkan pada kadar lipid dalam darah yang diketahui melalui pemeriksaan laboratorium. Kadal LDL >160 mg/dl, HDL <60 mg/dl, kolesterol total >230 mg/dl, TG > 200 mg/dl. Atau disertai gegala-gejala dari penyakit yang mengganggu kadar lipid darah.
10

Kolesterol total < 200 200-239 240 < 130 130-159 160

LDL

Peningkatan lipoprotein Kilomikron

LDL LDL + VLDL

Beta VLDL VLDL Kilomikron + VLDL

ETIOLOGI Sebab Dislipidemia derbagi atas 2 jenis, yaitu: 1. Dislipidemia primer adalah dislipidemia akibat kelainan genetic. Hiperkolesterolemia poligenik Hiperkolesterolemia familial Dislipidemia remnant Hyperlipidemia kombinasi familial Sindroma Chylomicron Hypertrriglyceridemia familial Peningkatan Cholesterol HDL Peningkatan Apolipoprotein B 2. Dislipidemia sekunder adalah dislipidemia yang terjadi akibat suatu penyakit lain. Hiperkolesterolemia Hipotiroid Sindrom nefrotik Penyakit hati obstruktif FAKTOR RESIKO PJK: 1. Usia 2. Jenis kelamin 3. Riwayat keluarga 4. Riwayat pjk sebelumnya 5. Kadar lipid dan lipoprotein yang tinggi (HDL < 40 mg/dl, rasio kol total: HDL >4,5, peningkatan TG dengan HDL rendah) 6. DM 7. Hipertensi (disarankan 140/85-90 mmHg) 8. Kebiasaan merokok 9. Obesitas (pertahankan IMT 20-25) 10. Factor resiko trombogenik Hipertrigliseridemia DM, alkohol Obesitas Gagal ginjal kronik Dislipidemia Hipotiroid Sindrom nefrotik Gagal ginjal kronik

11

Menurut National Cholesterol Education Programe Adult Treatment Panel III, Factor resiko yang menentukan sasaran LDL yang ingin dicapai: Umur pria 45 tahun, umur wanita 55 tahun Riwayat keluarga PJK dini yaitu ayah < 55 tahun dan ibu < 65 tahun Kebiasaan merokok Hipertensi ( 140/ 90 mmhg atau sedang mendapat obat antihipertensi) HDL rendah < 40 mg/dl

Kolersterol HDL >60 mg/dl dianggap sebagai factor negative yang mengurangi salah satu faktot dari jumlah total factor resiko yang dimiliki oleh pasien.

Sasaran kolesterol tersebut diberlakukan untuk mencegah terjadinya Penyait Jantung Koroner. Semakin tinggi resiko semakin rendah sasarannya dan semakin awal pemberian obatnya.

12

BAB IV PATOGENESIS LEMAK PADA ATEROSKLEROSIS KARENA DISLIPIDEMIA Arteri adalah pembuluh darah yang membawa darah dari jantung ke seluruh tubuh. Mereka dibatasi oleh lapisan tipis sel yang disebut endotelium. Endotelium bekerja untuk menjaga bagian dalam arteri kencang dan halus, yang membuat darah mengalir. Aterosklerosis adalah suatu bentuk ateriosklerosis yang terutama mengenai lapisan intima dan umumnya terjadi di arteri muskuler ukuran besar dan sedang serta merupakan kelainan yang mendasari penyakit jantung iskemik. Aterosklerosis dimulai ketika tekanan darah tinggi, merokok, kolesterol tinggi atau kerusakan endothelium, Pada saat itu, pembentukan plak kolesterol dimulai. Kolesterol invasi. Kolesterol jahat, atau LDL, melintasi endotelium rusak. Kolesterol memasuki dinding arteri. Pembentukan plak membuat sel darah putih di darah mencerna kolesterol LDL. Selama bertahun-tahun, kolesterol terkumpul dan menjadi plak di dinding arteri. Ini tumpukan lemak, atau kolesterol, sel, dan factor pembekuan darah, dan hal ini menciptakan sebuah benjolan pada dinding arteri. Lesi aterosklerosis diklasifikaiskan alas 3 tahap secara morfologik: bercak perlemakan, plak fibrosa, dan lesi terkomplikasi. Sebelum terjadinya bercak perlemakan sudah ada gel-gel busa. Bercak perlemakan sudah bisa ditemukan pada usia 10 tahun dan meningkat kekerapannya pada usia 30 tahun. Flak fibrosa adalah bentuk lesi yang khas untuk aterosklerosis yang sudah berkembang. Lesi terkomplikasi adalah plak fibrosa yang sudah mengalami perubahan oleh peningkatan nekrosis sel, perdarahan, deposit kalsium atau diquamasi permukaan endotel diatasnya dan pembentukan trombus. Lesi terkomplikasi dapat mengakibatkan gangguan aliran di lumen pembuluh darah. Faktor yang bertanggung jawab atas penumpukan lipid pada dinding pembuluh darah dan beberapa tiorial : 1. Adanya defek pada fungsi reseptor LDL di membran gel 2. Gangguan transpor lipoprotein transeluler (endositotoktik) 3. Gangguan degrasi oleh lisosom lipoprotein
13

4. Perubahan permeabilitas endotel Tahap awal yang penting pada aterogenesis adalah adanya partikel LDL yang ada dalam sirkulasi terjebak di dalam intima. LDL ini mengalami oksidasi atau perubahan lain dan kemudian dipindahkan oleh reseptor "Scavenger" khusus pada makrofag dan gel -gel mural yang lain. Tidak ada pengendalian umpan balik atas pembentukan reseptor-reseptor ini, dan ester-ester kolesterol kemudian berakumulasi didalam gel sehingga membentuk gel busa. Set gel busa membentuk bercak perlemakan yang bisa menyebabkan disrubsi pada endotelium. Akhirnya faktor pertumbuhan mengakibatkan proliferasi gel dan akhirnya lesi aterosklerosis yang lanjut. Bertahun-tahun tidak akan menimbulkan gejala sampai menyumbat dan terjadi kerusakan pada pembuluh darah yang bisa tersumbat atau pecah. Plak dari aterosklerosis dapat berperilaku dengan cara yang berbeda. Mereka bisa tinggal di dalam dinding arteri. Di sana, plak tumbuh dengan ukuran tertentu dan berhenti. Karena mereka tidak memblokir aliran darah, plak ini tidak pernah dapat menyebabkan gejala apapun. Mereka bisa tumbuh dengan cara yang terkontrol lambat ke jalur aliran darah. Akhirnya, mereka menyebabkan penyumbatan signifikan. Nyeri saat aktivitas (dalam dada atau kaki) adalah gejala biasa. Skenario terburuk: plak bisa tiba-tiba pecah, sehingga darah menggumpal di dalam arteri. Di otak, hal ini menyebabkan stroke, di jantung, serangan jantung.(5) Hubungan antara Hipotesis infiltrasi lipid dengan luka endotel pada perkembangan

aterosklerosis ada pada diagram ini.

14

GEJALA KLINIS Dislipidemia sendiri tidak menimbulkan gejala tetapi dapat mengarah ke penyakit jantung dan pembuluh, seperti penyakit jantung koroner dan penyakit pembuluh arteri perifer. Trigliserid tinggi dapat menyebabkan pankreatitis akut. Kadar LDL yang tinggi dapat menyebabkan xanthelasma kelopak mata, arcus corneae. Dislipidemia sering disertai dengan keadaan lain yang tergabung dalam sindroma metabolik. Keadaan-keadaan tersebut antara lain : -. Obesitas sentral -. Resistensi insulin atau intoleransi glukosa -. Keadaan prothrombotic seperti peningkatan fibrinogen dan plasminogen activator inhibitor di darah -. Peningkatan tekanan darah (130/85 mmHg atau lebih) -. Keadaan proinflamasi (seperti peningkatan high-sensitivity C-reactive protein di dalam darah) Penyebab dasar dari keadaan ini adalah overweight/obesitas, inaktivitas fisik, dan faktor genetik. Plak aterosklerosis menyebabkan tiga jenis utama penyakit kardiovaskular: Penyakit arteri koroner: plak Stabil di angina penyebab jantung arteri (nyeri dada saat aktivitas). Plak pecah tiba-tiba dan pembekuan otot penyebab jantung mati. Ini adalah serangan jantung, atau infark miokard. Penyakit Cerebrovascular: Ruptur plak di arteri otak menyebabkan stroke, dengan potensi kerusakan otak permanen. Penyumbatan sementara di arteri juga dapat menyebabkan serangan iskemik transien (TIA), yang peringatan tanda-tanda stroke, namun tidak ada cedera otak. Penyakit arteri perifer: Penyempitan pada arteri-arteri dari kaki yang disebabkan oleh plak. Penyakit arteri perifer menyebabkan sirkulasi yang buruk. Hal ini menyebabkan

15

nyeri dan penyembuhan luka berjalan lama. Pada penyakit berat dapat menyebabkan amputasi. Xanthoma adalah kondisi kulit dimana lemak tertentu ada di bawah permukaan kulit. Xanthomas yang umum, khususnya di kalangan dewasa yang lebih tua dan orang dengan lipid darah tinggi. Xanthomas berbeda dalam ukuran. Beberapa sangat kecil, sementara yang lain lebih besar dari 3 inci dengan diameter. Mereka mungkin muncul di manapun pada tubuh, tetapi yang paling sering terlihat di siku, sendi, tendon, lutut, tangan, kaki, atau bokong. Xanthelasma palpebra, jenis umum xanthoma yang muncul di kelopak mata dan dapat terjadi tanpa kondisi medis yang mendasari, belum tentu terkait dengan kolesterol tinggi atau lipid. Sebuah xanthoma tampak seperti luka atau benjolan di bawah kulit. Biasanya datar, lembut untuk disentuh, dan kuning dalam warna. Memiliki tajam, tepi yang berbeda. Diagnosa dari xanthoma dapat dibuat dengan melihat kulit Anda. Biopsi pertumbuhan akan menunjukkan deposit lemak. Pancreatitis akut. Bisa disebabkan oleh trgigliserida yang tinggi. Gejala utama dari mendadak (akut) pankreatitis adalah mendadak nyeri sedang sampai berat di daerah atas perut (perut). Kadang-kadang rasa sakit ringan. Tapi rasa sakit mungkin merasa seolah-olah itu membosankan melalui perut ke belakang. Duduk atau bersandar ke depan kadang membuat rasa sakit lebih sedikit. Gejala lain dari serangan pankreatitis adalah: Mual dan muntah, Demam, denyut jantung meningkat Berkeringat, Menguningnya kulit pada sklera (jaundice), dan Shock.(6)

PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN LABORATORIUM. Untuk menegakkan diagnosis dislipidemia perlu dilakukan pemeriksaan kadar kolesterol total, LDL, HDL, dan TG dalam plasma. a. Persiapan. Sebaiknya subjek dalam keadaan metabolik stabil, tidak ada perubahan berat badan, pola makan, kebiasaan merokok, olahraga, minum kopi/alkohol dalam 2 minggu terahir sebelum diperiksa, tidak ada sakit berat atau operasi dalam 2 bulan terakhir. Tidak mendapat

16

obat yang mempengaruhi kadar lipid dalam 2 minggu terakhir. Bila hal tersebut tidak memungkinkan, pemeriksaan tetap dilakukan tetapi, dengan disertai catatan. b. Pengambilan bahan pemeriksaan. Pengambilan bahan dilakukan setelah puasa 12-16 jam ( boleh minum air putih). Sebelum bahan diambil subyek duduk selama 5 menit. Pengambilan bahan dilakukan dengan melakukan bendungan vena seminimal mungkin. Bahan yang diambil adalah serum. c. Anali. Analis kolesterol total dan trigliserida dilakukan dengan metode ensimatik. Analis kolesterol HDL dan Kol-LDL dilakukan dengan metode presipitasi dan ensimatik. Kadar kolesterol LDL sebaiknya diukur secara langsung, atau dapat juga dihitung menggunakan rumus Friedewaid kalau kadar trigliserida < 400 mg/d, sbb: Kadar kolersterol LDL = kolesterol total kolesterol HDL TG/5 Rumus tidak berlaku apabila kadar TG > 400 mg/dl. Sebelum diambil darah vena, pasien duduk dulu sekurangnya 10 menit.(3)

PEMERIKSAAN PENYARING diberlakukan untuk semua orang di usia > 20 tahun. Jika hasilnya normal perlu diulang setiap 5 tahun.(3)

17

BAB IV PENATALAKSANAAN A. TERAPI nonfarmakologis: Terapi nutrisi. Pasien dengan kadar kolesterol LDL dan dan kolesterol total yang tinggi dianjurkan untuk mengurangi asupan lemak total dan lemak jenuh (saturated fatty acid), dan meningkatkan asupan lemak tidak jenuh rantai tunggal dan ganda (mono dan poly unsaturated fatty acid). Dan pada pasien yang kadar TG-nya tinggi perlu mengurangi asupan karbohidrat, alcohol, dan lemak.

Aktifitas fisik. Sebelum melakukan aktifitas hendaknya dinilai dulu kemampuannya dan kondisinya. Untuk orang tua, sebaiknya jalan santai cukup membantu memperbaiki dislipidemia. Sedangkan pada pasien dengan hipertensi berat sebaiknya tidak meakukan olah raga berat. Dari beberapa peneltian terbukti bahwa aktifitas fisik yang teratur dapat meningkatkan kadar kolesterol HDL dan apoA1, menurunkan kadar TG dan kolesterol LDL, meningkatkan sensitifitas insulin, memperbaiki toleransi glukosa, meningkatkan kebugaran, serta menurunkan berat badan.

Pada sindroma metabolic sebaiknya berat badannya harus segera dikurangi dengan latihan fisik, terapi nutrisi medic, dan obat penurun berat badan seperti orlistat dan sibutramin dengan pemantauan 4-6 bulan dengan perubahan gaya hidup. Pada DM atau PJK, mulailah dengan terapi farmakologis.

18

B. TERAPI farmakologis: Apabila 6 bulan menjalani terapi nonfarmakologis maka dilakukan evaluasi. Apabila belum mencapai kadar LDL sasaran yang diharapkan, berarti intervensi nonfarmakologis mesti ditingkatkan dan diintensifkan. Setelah 6 minggu sesudahnya dilakukan evaluasi ulang. Apabila belum mencapai target maka diberikan terapi farmakologis dengan tetap menjalankan terapi nonfarmakologis. Efek obat hipolipidemi terhadap serum obat Statin Resin Fibrat Asam nikotinat Pengh. absorbsi kolesterol Sumber: consensus perkeni 2004. Penatalaksanaan dislipidemia Hiperkolesterolemia: statin atau resin atau kombinasi Dislipidemia campuran: statin atau kombinasi statin dengan nikotinat Hipertrigliseridemia: fibrat. 1. Bile acid squestrants Colestyramin, colestipol, dan colesevelam. Obat ini tidak diserap di usus, mengikat asam empedu di usus halus, dan dikeluarkan bersama tinja. Menurunkan jumlah kolesterol darah dengan mengikat kolesterol dari empedu untuk dibuang. Dosisnya adalah 8-16 g/hari kolestiramin, 10-20 gr/hari colestipol, 6,5 gr/hari colesvelam. Obat ini sudah agak jarang digunakan. 2. HMG CoA reductase Inhibitor Kolesterol LDL (%) 18-55 15-30 5-25 5-25 17-18 Kolesterol HDL (%) 5-15 3-5 10-20 15-35 3-4 Trigliserid (%) 7-30 -/ 20-50 20-50 -

19

Lofastatin, simvastatin, pravastatin, fluvastatin, atrovaastatin, dan rosuvastatin. Obat ini mencegah enzim HMG CoA reduktase dalam sintesis koesterol.menurunkan sintesis Apo B100 dan menarik LDL masuk kehati. Efek samping yang sering terjadi adalah miositis, tandanya ialah nyeri otot dan meningkatkan kadar Creatine Phosphokinase. Efek samping yang paling ditakutkan ialah terjadi rhabdomyolisis yang dapat mematikan. Efek samping lainnya aalah gangguan fungsi hati. 3. Derivate asam fibrat Gemfibrozil, bezafibrat, ciprofibrat, dan fenofibrat. Menurunkan TG plasma dengan menurunkan sintesis di hati.selain itu mengaktifkan enzim lipoprotein lipase yang bekerja memecah trigliserid. Kolesterol HDL ditingkatkan dengan meningkatkan jumlah Apo Ai dan AII. 4. Asam nikotinik Memilliki efek samping cukup banyak maka jarang digunakan. Dengan obat nisapan yang efeknya lepas lambat efek samping sudah mulai berkurang. Obat ini menghambat kerja enzim hormone sensitive lipase di jaringan adipose. Dengan demikian mengurangi jumlah asam lemak bebas. Secara tidak langsung pembentukan LDL dan VLDL di hati yang berbahan dasar asam lemak dapat dikutangi. Sehingga lipid darah berkurang. Diduga juga meningkatkan jumlah HDL dalam darah yang paling baik. Oleh sebab itu golongan ini dinamakan broad spectrum lipid lowering agent. Efek samping yang paling sering ialah fluching (perasaan panas pada muka dan badan. Untuk mencegah sebaiknya dgunakan dosis yang rendah, selama 1 minggu 375 mg/hari ditingkatkan sampai dosis maksimal 1500-200 mg/hari. Hasilnya sangat baik jika dikombinasikan dengan HMG CoA reductase inhibitor. 5. Ezetimibe Obat baru yang digunakan bersama HMG CoA reductase inhibitor. Bekerja sebagai penghambat selektif penyerapan emak di usus yang berasal dari makanan atau empedu.obat ini tidak mempengaruhi absorbsi TG, asam lemak, asam empedu atau vitamin larut lemak. Dapat mnurunkan kolesterol LDL 17-18%, dan menurunkan kolesterol total dan apoB, serta dapat meningkatkan HDL.
20

6. Asam lemak omega 3 Asam eicosapentacnoic (EPA) dan asam decosahexaenoic (DHA). Minyak ikan menurunkan sintesis VLDL. Dalam kapsum maxepa mengandung 18% EPA dan 12% DHA dikemas dalam 10 kapsul. Pada pasar telah dikembangkan obat gabungan. Misalnya lovastatin + nisapan = advicor. Serta simvastatin + ezetimibe = Vytorin. Lebih baik daripada memakan dua obat sekaligus. PEMANTAUAN EFEK SAMPING DAN DOSIS.Pemantauan harus dilakukan pada keadaan khusus seperti gangguan ginjal dan gangguan hati.(2)

KOMPLIKASI: 1. Atherosklerosis 2. Penyakit jantung koroner 3. Penyakit serebrovaskular seperti strok 4. Kelainan pembuluh darah tubuh lainnya 5. Pankreatitis akut

21

BAB V PENCEGAHAN

Usaha pencegahan penyakit kardiovaskular sangat penting. Yang harus dilakukan adalah: 1. Mempertahankan pola makan yang sehat dan seimbang (meningkatkan porsi sayuran + buah dan membatasi konsumsi lemak dan karbohidrat) 2. Melakukan kegiatan fisik yang sesuai dengan umur dan kemampuan 3. Mempertahankan berat badan sesuai dengan umur dan tinggi badan 4. Hentikan merokok.

PENDERITA DENGAN FAKTOR RESIKO 0-1

22

Untuk kelompok ini penderita disarankan kolsterol LDL <160 mg/dl. Terapi nonfarmakologis dengan terapi nutrisi medis dan latihan fisik merupakan terapi yang utama. Bila sudah 3 bulan tidak mencapai sasaran tambahkan obat statin. PENDERITA YANG MEMPUNYAI 2 FAKTOR RESIKO PJK Sasaran kadar kolesterol kelompok ini adalah < 130 mg/dl. Jika kadar kolesterol LDL 130-159 mg/dl, sebagian besar pasoen dapat mencapai sasaran dengan terapi nonfarmakologis. Mulai obat hipolipidemik (statin / resin / asam nikotinat dan teruskan terapi nonfarmakologis) 6 minggu bila sasaran LDL belum tercapai intensifkan pemberian obat (tingkatkan dosis statin / tambah dengan resin / asam nikotinat) 6 minggu bila sasaran LDL belum tercapai juga intensifkan obat / rujuk ke spesialis (obati factor resiko) tiap 4-6 bulan pemantauan respond an ketaatan berobat. PENCEGAHAN SEKUNDER Penderita menurunkan kolesterol sampai < 100 mg/dl. Pada pasien ini sebaiknya dimulai terapi gizi medis dikombinasikan terapi farmakologis. Pemberian statin saat setelah terjadi serangan IMA 24 jam pertama dengan kadar LDL dan kolesterol total yang sebenarnya.(3)

23

PROGNOSIS Berdasarkan factor resiko, berat ringan penyakit, gaya hidup, maupun nilai lipid dalam tubuh. Semua ditentukan berdasarkan gejala klinis dari penyakit yang mendasari.

24

BAB VI DISLIPIDEMIA PADA KEADAAN KHUSUS I. Dislipidemia pada diabetes mellitus Keadaan resistensi insulin membuat hormone sensitive lipase di jaringan adipose akan aktif sehingga lipolisis trigliserid di jaringan adipose akan meningkat. Keadaan ini menghasilkan asam lemak bebas yang berlebihan. Sehingga asam lemak bebas akan memasuki aliran darah lalu diserap kembali oleh hati sebagai bahan baku TG. Di hati asam lemak bebas akan menjadi TG dan menjadi bagian dari VLDL. Oleh karena itu VLDL yang dihasilkan kaya akan TG dan disebut VLDL besar. Dalam sirkulasi TG yang banyak di dalam VLDL akan bertukar dengan kolesterol ester dari kolesterol LDL. TG yang dikandung oleh LDL akan dihidrolisis oleh enzim hepatic lipase sehingga menghasilkan LDL yang kecil tapi padat. Partikel ini sangat mudah teoksidasi dan sangat aterogenik. TG dalam VLDL besar akan bertukar dengan kolesterol ester dari HDL dan menghasilkan HDL miskin kolesterol ester dan kaya akan TG. Kolesterol HDL yang miskin kolesterol ester yang mengandung TG lebih mudah dikatabolisme oleh ginjal sehingga jumlah HDL serum menurun. Sasaran LDL yang dicapai adalah <70 mg/dl

II.

Dislipidemia pada sindroma metabolic

25

Pada SM, dislipidemianya kelebihan TG, kadar HDL rendah, dan partikel LDL kecil padat meningkat. Namun tetaplah LDL yang menjadi sasaran pengobatan. Unuk lini pertama berikan golongan statin kecuali yang kadar TG 400 mg/dl berikan obat golongan fibrat. Diagnosis sindroma metabolic dapat digianosa berdasarkan 3 kriteria berikut: Lingkar pinggang Glukosa darah puasa TG Kolesterol HDL Tekanan darah 90 cm (pria), 80 cm pada wanita 110 mg/dl 150 mg/dl < 40 mg/dl (pria), < 50 mg/dl (wanita) 135/85 mmHg

Pasien dengan sindroma metabolic diklasifikasikan ke dalam resiko tinggi PJK karena pasti sudah menderita DM atau PJK atau skor Framingham > 20 %. Apabila kadar LDL normal, maka HDL yang menjadi acuan pengobatan. III. Dislipidemia pada lansia Penurunan kadar LDL dapat menurunkan angka kematian koroner, dan infark miokard non fatal. Orang lanjut usia wajib dimasukan ke dalam resiko tinggi. IV. Dislipidemia pada hipertensi Beberapa obat dapat meningkatkan kadar hipertensi serum ialah Beta bloker tanpa ISA. Sedangkan obat yang minimal mempengaruhi lipid ialah Calcium Chanel Bloker, ACE inhibitor, dan tiazid dosis rendah, dan angiotensin reseptr antagonis. Obat penurun lipid golongan resin dapat menggaggu absorbsi obat lain. Oleh karena itu obat anti hipertensi harus diberikan 1 jam sebelum atau 4 jam sesudah pemberian obat golongan resin pengikat asam empedu. Golongan asam nikotinik dapat memperkuat efek penurunan tekanan darah obat vasodilator. V. Dislipidemia pada gagal ginjal Pemberian statin atau fibrat harus hati-hati pada gagal ginjal kronik. Sebaiknya statin dimulai dari dosis kecil dan selalu memantau fungsi ginjal dan enzim CPK. Pemberian fibrat hanya terbatas pada mereka dengan gangguan fungsi ginjal ringan, kontraindikasi apabila creatinine clearens < 10 ml/menit maka tidak dianjurkan terapi golongan statin ataupun fibrat.
26

VI.

Dislipidemia pada penyakit hati Penyakit hati akut sering berhubungan dengan hipertrigliseridemia dan penurunan kadar kolesterol HDL. Karena berhubungan dengan penurunan fungsi hepato trigliserid lipade (HTGL). Sedangkan pada penyakit kolestatik sering terjadi hiperkolesterolemia. Statin dan fibrat tidak diberikan pada orang dengan SGOT dan SGPT kenaikan 3x lipat atau lebih. Apabila masih kurang dari 3x lipat maka wajib dilakukan pemantauan fungsi hati.

VII.

Dislipidemia pada IMA Pada infark miokard akut lipid plasma akan mengalami perubahan. Kadar TG yang puncaknya 3 minggu pasca infark dan akan kembali sampai kadar semula pada minggu ke-6. Sebaliknya kadar kolesterol total dan LDL menurun dampai terendah pada minggu ke 1-2 pasca infark, dan kembali sampai kadar semula 8-12 minggu. Oleh karena itu pemeriksaan kolesterol adalah 48 jam setelah serangan. Dan dianjurkan memakai statin pada penderita untuk mengurangi angka kematian.

VIII.

Dislipidemia pada autoimun Autoimun berhubungan dengan gangguan immunoglobulin monoclonal (IgG dan IgA). Terjadinya dislipidemia berhubungan dengan pembentukan antibody yang berkaitan dengan enzim lipolitik (lipoprotein lipase/HTGL), apoprotein, dan reseptor lipoprotein.

IX.

Dislipidemia pada penyakit infeksi Pada penderita infeksi berat kuman gram negative, sering terjadi peningkatan kadar TG. Pada infeksi kuman gram positif juga terdapat peningkatan walau tidak tinggi, sedangkan kolesterol turun 20-25%. Kadar kolesterol LDL turun pada infeksi bakteri dan virus. Oleh karena itu sebaiknya pemeriksaan kadar lipid tidak dilakukan saat masih terjadi infeksi berat. Penderita infeksi HIV mempunya kadar TG yang lebih tinggi dan kadar total kolesterol yang lebih rendah disbanding orang non-HIV. Mekanismenya belum diketahui secara pasti. Namun diperkirakan berhubungan dengan dilepasnya sitokin dari limfosit dan makrofag. Sitokin meningkatkan produksi trigliserida di hati dan menghambat menggunaan trigliserida.

X.

Dislipidemia pada artritiis reumathoid

27

Dalam sirkulasi arthritis reumathoid dan spondiloartropati seronegatif ambilan VLDL menjadi lebih cepat dan kadarnya berkorelasi dengan kadar C-reaktif protein. XI. Dislipidemia pada hipotitoidisme Hormone yang rendah dapat meningkatkan kolesterol LDL, sehingga pada penderita dengan kadar kolesterol LDL > 160 mg/dl perlu dipikirkan adanya hipotiroidisme subklinis. XII. Dislipidemia pada sindroma nefrotik Pada sindroma nefrotik kelainan lipid yang utama adalah peningkatan kadar kolesterol LDL, namun beberapa penderita dijumpai peningkatan kadar trigliserida. Apabila terapi standar sindroma nefrotik tidak dapat menurunkan kadar lipid, dapat maka dapat dipertimbangkan pemberian obat hipolipidemik, khususnya statin. Namun pada gagal ginjal kronik dosis hipolipidemik disesuaikan dan kombinasi fibrat / statin tidak dianjurkan.(3)

28

BAB VII KESIMPULAN

Penelitian-penelitian menunjukkan bahwa salah satu faktor yang d a p a t m e n y e b a b k a n t i m b u l n y a p e n y a k i t kardiovaskuler adalah gangguan kadar lemak dalam darah (dislipidemia). Lipid adalah senyawa organic dalam bentuk ester yang berisi alcohol dan asam lemak. Dislipidemia adalah kelainan metabolism lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. Untuk menegakkan diagnosis dislipidemia perlu dilakukan pemeriksaan kadar kolesterol total, LDL, HDL, dan TG dalam plasma. Adapun kadarnya berbeda-beda tergantung dari jumlah factor resiko yang dimiliki oleh pasien. Penatalaksanaan meliputi terapi nonfarmakologis yaitu nutrisi dan olah raga fisik. Terapi lini pertama yang wajib dilaksanakan semua orang sebelum mendapatkan terapi pengobatan. Terapi pengobatan terdapat beberapa golongan tergantung pada kadar kolesterol mana yang akan dimodifikasi. Beberapa keadaan juga memperngaruhi kadar lipid serum.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Anwar Bahri. Dislipidemia Sebagai Faktor Resiko Penyakit Jantung Koroner. 2004. Available at http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3503/1/gizi-bahri3.pdf. accessed
on July 21, 2012. 2. Aru W. Sudoyo, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jilid III. Jakarta : Balai Penerbitan FKUI : 2006.

3. Adam JMF, Soegondo S, Semiardji G, Adriansyah H. Petunjuk praktis penatalaksanaan dislipidemia. 2004. FKUI: PB PERKENI. 4. National Heart Lung and Blood Institute. Cholesterol Guidelines. 2004. Available at
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm. accessed on July 21, 2012.

5. Price, Sylvia A. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit jilid 2. 4th ed. Jakarta: EGC.
1995.

6. US National Library and Medicine. 2012. Available at http://www.nlm.nih.gov/. accessed on

July 21, 2012.

30