1.

Interviul clinic în terapiile cognitiv-comportamentale

(TCC)
1.1 Caracteristici generale ale relaţiei terapeutice în TCC Terapiile cognitiv-comportamentale reprezintă un ansamblu de tehnici bazate pe teoriile învăţării şi pe descoperirile psihopatologiei cognitive. Afirmaţia de bază este că toate comportamentele, adaptative sau neadaptative, sunt rezultatul unor scheme implicite. Acestea sunt mai mult^ sau mai puţin conştiente şi înglobează structuri cognitive şi sisteme de prelucrare a informaţiilor. Putem sintetiza rolul şi atitudinea terapeutului în terapia cognitiv-comportamentală astfel: 1. culege datele şi efectuează analiza funcţională a comportamentelor; 2. explică, informează, dedramatizează; 3. defineşte simptomul-ţintă, identifică factorii de menţinere şi cercetează beneficiile secundare ale acestuia; 4. alege strategia terapeutică; 5. sdmulează motivaţia de participare la terapie a pacientului; 6. aplică tehnica terapeutică; 7. pune capăt relaţiei terapeutice (conform contractului terapeutic).

1.2 Interviul de evaluare cognitiv-comportamentală

Interviul de evaluare are un rol important în demararea procesului terapeutic. în mod frecvent pacientul prezintă o arie problematică nediferenţiată. Terapeutul ajută la clarificarea şi diferenţierea problemelor, reducând astfel dificultăţile la proporţii abordabile, fapt cu importante consecinţe asupra implicării pacientului în procesul terapeutic, care începe să creadă că schimbarea este posibilă. Ghidul de interviu de evaluare cognitiv-comportamentală (J. Kirk) 1. 2. Scurtă descriere a problemei Dezvoltare:

Variabile de context şi modulatorii: – – situaţionale comportamentale cognitive afective interpersonale fiziologice 5.– – – factori precipitanţi evoluţie în timp factori predispozanţi 3. Factori de menţinere : – – situaţionali comportamentali cognitivi afectivi interpersonali fiziologici 6. 7. Comportamente de evitare Resurse de adaptare şi control. cognitivi si afectivi: Ce ? Când ? Unde ? Cât de des ? Cu cine? 4 . Descrierea problemei în termen . alte resurse .comportamentali.

interese 13.Formularea preliminară a evaluării în termeni cognitivi comportamentali». motivaţie Situaţie psihosocială: – – – – – – familie relaţii psihosexuale condiţii de locuit ocupaţie relaţii sociale pasiuni. . 11. 12. Istoria medicală şi psihiatrică Tratamente anterioare: – – răspuns medicaţie curentă 10. Credinţe despre problemă Angajare. Punctele principale ale acestui ghid de interviu.8. 9.

Factori de menţinere. afectiv. în caracteristicile de personalitate . ajutorului poate să evidenţieze informaţii deosebit de utile Factorii predispozanţi trebuie căutaţi în istoria familială. a avut fluctuaţii! . deoarece au un afect motivaţional mult mai mare asupra individului. Evaluarea variabilelor de context este necesară pentru că planul de tratament include deseori influenţarea contextelor în care problema apare (de pildă fumatul numai la cafea. ruperea unor relaţii. Scurtă descriere a problemei.de pildă. 6. atitudinea părinţilor faţă de sex ar putea influenţa apariţia frigidităţii etc). comportamental. Descrierea problemei sau analiza funcţională.pentru bulimici -când trec pe lângă un restaurant sau când intră în bucătărie etc). în acest caz se prescrie realizarea unui jurnal pe baza autoobservării zilnice. de ce solicită tocmai acum ajutori (motivul solicitării. 2 Dezvoltarea problemei. . Cu privire la evoluţia problemei. „Care este utilitatea problemei pentru pacient? 5 . „Care este locul problemei în viaţa pacientului ? ". fobia de a conduce automobilul. pacientul a conştientizat gradual că are anumite probleme (de pildă. creşterea senzaţiei de foame . atitudinile unor persoane semnificative din jurul pacientului (de pildă. moartea unor persoane apropiate. Debutul problemei poate fi uşor de determinat . Ascultarea activă a pacientului favorizează încă din primele momente stabilirea unei bune relaţii terapeutice.1 Etapa iniţială. Consecinţele care menţin problema trebuie identificate în domenii deja menţionate în schema iniţială: situaţional. Scopul acestei etape este acela de a găsi răspunsuri la următoarele întrebări: „Cum se menţine problema?". labilitatea emoţională -. neînţelegeri repetate la serviciu pentru a ajunge la concluzia că are dificultăţi de stabilire a unor relaţii ierarhice). Variabile de context si modulatorii. . cognitiv. Consecinţele imediate sunt mult mai importante decât cele îndepărtate.sau. s-a agravat.de pildă. dimpotrivă. interpersonal şi fiziologic. în acest din urmă caz este utilă trecerea în revistă a unor evenimente tipice de viaţă: boală. . 1. determinată de un accident . Interviul trebuie să se focalizeze asupra consecinţelor imediate ale problemei comportamentale. trebuie să ne întrebăm : problema a evoluat constant. mutatul în altă casă sau în altă localitate etc. Uneori pacientul nu este conştient de aceste variabile .

Resurse de adaptare şi control. terapeutul va solicita o descriere detaliată a ceea ce este evitat. iar în strategia adoptată apelul la resursele proprii sau ale persoanelor' apropiate variază de la persoană la persoană. o scurtă descriere a problemei. în acest stadiu al interviului.) şi o prezentare a factorilor care favorizează menţinerea acesteia. Multe planuri de tratament vor include etape de depăşire a evitării şi. Fiecare persoană îşi rezolvă problemele în felul său. motivaţia. implicit.7. Evitarea. Aceasta va cuprinde. cel mai important factor de menţinere. resurse etc. aplicarea sistematică a unor tehnici nu pot fi duse la bun sfârşit fără o motivaţie deosebită din partea pacientului 12 Formularea preliminară. Evitarea şi. Credinţe despre problemă şi tratament. unul din efectele imediate ale problemei comportamentale şi. Descrierea unor episoade similare. . într-o manieră sintetică. Este important ca terapeutul să afle cum a ajuns pacientul la el: credinţele celui care a orientat pacientul spre psihoterapie pot influenţa atitudinile. deseori. este trimis de un medic sau de persoane apropiate lui? 11 Angajarea în tratament. tratamentele urmate. 8. Este util ca terapeutul să identifice cum anume s-a descurcat pacientul în situaţii similare 9.. 1. atitudinea pacientului cu privire la felul în care s-a adaptat la acestea. sarcinile privind automonitorizarea şi completarea unui jurnal zilnic. alte resurse. Este trimis de un alt pacient care a urmat cu succes o psihoterapie. 10. scăderea în intensitate a unor emoţii stresante este. o explicaţie privind evoluţia acesteia (factori predispozanţi şi precipitanţi.1 Tehnici specifice interviului de evaluare cognitiv-comportamentală . terapeutul trebuie să poată furniza pacientului o formulare preliminară a problemei sale. de aceea. frecvent. Există o mică şansă ca pacientul să se angajeze în terapie dacă demersul pe care terapeutul îl propune nu este congruent cu credinţele lui despre natura problemei. Majoritatea terapiilor cognitiv-comportamentale necesită un nivel crescut de implicare din partea pacientului. credinţele pacientului. Istoria medicală şi psihiatrică anterioară.

. agenda şedinţei va fi organizată în funcţie de priorităţi. -problema care constituie principala sursă de disconfort pentru pacient este abordată cu atenţie. • Un timp terapeutic eficient structurat: . • Centrarea asupra problemei adecvat stabilite : – – terapeutul identifică problemele specifice care urmează să fie abordate. adoptând un rol educativ .terapeutul este suficient de flexibil pentru a integra elemente importante neprevăzute în agendă. ^ – subiectele incluse pe agendă vor fi formulate într-o manieră specifică şi se referi la un domeniu precis . problemele alese sunt esenţiale pentru pacient. terapeutul şi pacientul îşi furnizează reciproc mesaje tip feedback. • Reacţiile obţinute în timpul şedinţei: feedback cu privire la şedinţa precedentă.. .Proceduri generale: colaborarea şi comprehensiunea reciprocă – – – – – – – terapeutul lucreează cu pacientul.. • Stabilirea agendei şedinţei (cu excepţia primei şedinţe): – pacientul şi terapeutul stabilesc împreună agenda viitoarei şedinţe de terapie. ? " terapeutul realizează periodic rezumatul aspectelor importante pentru a se asigur» de existenţa unei înţelegeri corecte.terapeutul va aborda majoritatea subiectelor incluse în agendă şi replanifică sarcinile neefectuate. terapeutul solicită sugestii. agenda va fi adaptată în funcţie de timpul necesar desfăşurării şedinţei. evitând să treacă rapid prin prea multe subiecte. pacientul propune sugestii sau alternative.terapeutul îşi consacră timpul unui număr de 1-2 probleme. terapeutul verifică periodic aspectele importante care apar în'discursul pacientului: „Vreţi să spuneţi că. • Formularea întrebărilor şi adresarea lor: . terapeutul răspunde la feedbackul pacientului şi la sugestiile lui.

faptul de a se afla singur într-un loc^ public aglomerat. cogniţii.utilizează la minimum întrebări închise .utilizează întrebări deschise. utilizează întrebări pentru a evalua certitudinile şi predicţiile pacientului.. Este cel mai simplu model. temele prescrise pentru săptămâna în curs. – – – – – utilizează exemple care ilustrează propunerile sale. lăsând suficient timp pentru reflecţie . . . întrebările puse permit apariţia unor soluţii diverse la problema pacientului. pacientul X trăieşte o anxietate intensă. în exemplul nostru. – terapeutul rezumă progresele realizate în legătură cu problemele identificate. reacţii fiziolo-. într-o manieră evidentă.nu adresează întrebările într-un ritm rapid. .F. 1. • Terapeutul furnizează periodic pacientului formulări rezumative : – – terapeutul reformulează cu regularitate problemele asupra cărora s-a lucrat în timpul şedinţei. Skinner. pentru pacientul X. organismul şi ceea ce se petrece în interiorul său (emoţii. terapeutul explică tehnicile specifice care vor fi utilizate pentru rezolvarea unei probleme anume. pentru a evidenţia elementele clinice. gice). principiile de bază ale terapiei comportamentale. întrebările permit anticiparea consecinţelor pozitive şi negative ale unei acţiuni. experienţa prezentă şi trecută. • Prescripţiile „temelor pentru acasă" : . dar care descrie. Modele de analiză funcţională în TCC a) Modelul SORC. O .terapeutul îşi orientează întrebările competent.B. .4.terapeutul trece în revistă sarcinile. de exemplu. utilizează întrebări pentru a ajuta pacientul să exploreze diferite aspecte ale unei probleme. aşa cum au fost ele prezentate de unul dintre fondatorii săi . S stimulul. R .

). – A pentru „aşteptări" .calitatea.aşa cum apar ele în monologul interior al pacientului („Sunt un nimeni".răspunsul. Această formulare îi va permite terapeutului să stabilească strategia terapeutică gândind în termenii consecinţelor: | vindecarea de agorafobie ar avea drept consecinţe contacte mai scăzute cu persoani apropiată respectivă (soţ/soţie. Iniţiale au următoarele semnificaţii: – B pentru „behaviour" (comportament) .de data aceasta este vorba despre aşteptările terapeutului: ce anume aşteaptă de la terapie ? Pentru a răspunde la această întrebare. b) Modelul BASIC IDEA. consecinţa (scăderea anxietăţii) va întări pozitiv răspunsul (căutarea unui ajutor extern). parestezii etc. referitoare la insucces . pe de o parte. numărul şi stilul relaţiilor interpersonale ale pacientului. – A pentru „afect" .ceea ce aşteaptă pacientul de la terapie. – I pentru „imagerie" . respectiv trăirea unui sentiment de abandon. – E pentru „expectaţii" .).acest item sugerează necesitatea de a explora atât imaginea mentală habituală a pacientului (de pildă. ritmul cardiac se normalizează etc. antidepresivele la un pacient obsesional etc.emoţii precum anxietatea. dar şi capacitatea sa de a produce aceste imagini. prieten etc). în general semnele neurovegetative ale manifestărilor depresiv-anxioase (tahicardie. vinovăţia etc . – C pentru „cogniţii" .senzaţiile corporale. o persoană' cunoscută (soţul. imaginea scenelor umilitoare. ele trebuie cunoscute pentru a fi stimulate sau modificate. tristeţea.comportamentul observabil al pacientulti cel pentru care solicită ajutor terapeutului. pacientul X va începe să caute. adică îi va mări frecvenţa. E şi A. Acest model a fost propus de Lazarus în 1976 şi a forf completat de Cottraux în 1985 cu ultimele două litere ale acronimului. C consecinţe. -S pentru „senzaţii" . aşteptările şi rezervele sale.la un pacient deprimat). soţia etc. într-o stare de agitaţie. fapt care va promite alegerea unor tehnici precum desensibilizarea în plan imaginar. ameţeli. terapeutul trebuie. – I pentru „interpersonal" .terapeutul va evalua impactul pe care substanţele psihotrope terapeutice sau neterapeutice îl au asupra comportamentului pacientului (alcoolul la o persoană cu anxietate socială.) care îl securizează.). . – D de la „droguri" (medicamente) . „Dacă voi eşua va fi o catastrofă" etc. în această situaţie. Deoarece au un impact major asupra terapiei. anxietatea pacientului scade imediat ce găseşte persoana căutată.

. Factori istorici de menţinere posibili.emoţie C .anticipare 1. Factori declanşatori iniţiali invocaţi.de personalitate. obiective terapeutice foarte clare.5 Caracteristicile interviului clinic destinat analizei funcţionale în TCC a)Caracterul directiv.. 4.să evalueze problemele pacientului. situaţie C ...comportament A . 2. iar pe de altă parte.. 3. a) Grila SECCA. sisteme de credinţe) E .. Evenimente precipitante ale tulburărilor Alte probleme : Tratamente anterioare: S-. Această grilă a fost propusă de Cottraux (1985.genetice. în raport cu acestea.. să fixeze. .cogniţii (gânduri. imagini mentale. 1990) şi ea vizează următoarele elemente: Diacronie 1.. Date structurale posibile : . Interviul este orientat spre culegerea unor informaţii precise privind comportamentele-problemă ale pacientului: – – – – durata comportamentului-problemă ? unde ? când? cum? .

empatia şi obiectivitatea sunt. 1. ascultarea activă.– – – – – – frecvenţa? cu cine sau cu ce ? ce anume precedă comportamentul-problemă ? ce anume diminuează comportamentul-problemă ? ce amplifică problema comportamentală ? ce inhibă comportamentul-problemă ? Aceste întrebări vizează principalele relaţii între mediu şi comportament. e) în relaţia cu pacientul. b) Caracterul experimental. toleranţa. precum şi strategia terapeutică. în mod frecvent. terapeutul se centrează pe aici şi acum. Prezentul este cel care face obiectul analizei şi intervenţiei. Aceste informaţii conduc la un acord privind obiectivele terapiei şi rezultatele concrete ale acesteia. Principalele caracteristici ale terapiilor scurte – ideea că fiecare persoană posedă resursele necesare rezolvării problemelor cu care se confruntă. calităţi pe care terapeutul le manifestă în situaţia de interviu. Informaţiile solicitate au ca scop formularea unei ipoteze de lucru privind apariţia. – formarea alianţei terapeutice cât mai repede posibil.1. c) Căldura afectivă. . deşi trecutul nu este total neglijat. d) Terapeutul îşi propune să stimuleze asumarea de către pacient a unui rol activ în raport cu problemele sale. – acceptarea definiţiei pe care clientul o dă problemei sale. dezvoltarea şi menţinerea problemei. Interviul centrat pe obiective şi soluţii -în consiliere şi psihoterapie 2.

– terapeutul învaţă de la client. decât a ceea ce el nu vrea. Terapia centrată pe soluţie oferă un model coerent care ne permite să răspundem eficient la întrebarea „Cum construim soluţiile? ". Dacă ceea ce face clientul nu conduce la soluţie. pe soluţie şi pe viitor.2. că noi (terapeut şi client) putem face construcţia. că există mai mult decât o singură soluţie . mai degrabă decât personalizarea comportamentului clientului (în caz contrar s-ar putea ajunge la culpabilizarea acestuia). că soluţiile sunt construibile . beneficiile terapiei ar fi mai mici decât „investiţiile" clientului). că noi construim şi/sau inventăm soluţii. 1. Definirea mai degrabă a ceea ce clientul vrea. Principiile fundamentale ale terapiei centrate pe soluţie • • • • • că există soluţii. atunci trebuie făcut altceva. specifice şi tangibile în timpul disponibil. – asumarea de către terapeut a responsabilităţii de a influenţa clientul într-o manieră evidentă.– succesul este atribuit clientului. trei etape importante: 1. în linii mari. funcţionează şi dezvoltarea de comportamente orientate în această direcţie. 2. 1 Centrarea pozitivă. facilitează schimbarea în direcţia dorită. deschisă. Acest demers cuprinde. 1. în continuare. Vom analiza. Practicarea terapiei şi consilierii centrate pe soluţie presupune abandonarea vechilor credinţe cultivate de terapiile centrate pe problemă. . cele mai importante dintre principiile acestui demers terapeutic. dezvoltarea unei noi „filosofii" despre oameni şi problemele lor şi abordarea lor în spiritul unor noi principii. – obiectivarea. mai degrabă decât le descoperim. – evitarea angajării clientului la un efort deosebit (în caz contrar. Identificarea a ceea ce merge bine. descrierea. – – centrarea pe „aici şi acum" . terapeutul nu face altceva decât să creeze un cadru care să-i permită clientului să identifice şi să utilizeze resursele pe care le are. existenţa unor obiective clare.

de vedere gramatical. încercând să-şi rezolve problemele. A încerca din greu.2. Scopul trebuie formulat într-o manieră pozitivă. 5. b )Clientul se angajează cu o mai mare probabilitate în realizarea unei schimbări mici decât în realizarea unei schimbări mari. dar nu oferă nici o idee despre direcţia în care trebuie acţionat. Terapia centrată pe soluţie subliniază caracterul colaborativ al relaţiei terapeutice în care „clientul este expertul” .Excepţiile sugerează soluţii. Există totdeauna excepţii de la aceasta şi de aceea terapeutul trebuie să fie pregătit să răspundă adecvat pacienţilor.Schimbarea mică conduce la schimbări mai mari. 3. a face eforturi prea intense s-ar putea dovedi a fi sursa unor probleme. chiar mică. decât ceea ce vor: „nu mai vreau să fiu timid! ". Excepţiile de la fiecare problemă sunt expresia resurselor conştiente sau inconştiente ale pacientului. eficiente . a ) Diminuează presiunea exercitată de obiectivele prea mari asupra terapeutului şi clientului. Există situaţii în care este mai înţelept să faci mai puţin decât mai mult.Cooperarea este inevitabilă . există feedback. „nu mai vreau să fiu depresiv ! " etc. cu adevărat. Aceste formulări sunt centrate pe problemele persoanelor. Orice schimbare. 2. Doar în măsura în care scopurile declanşează imediat acţiunile rezolutive acestea sunt. despre ceea ce doreşte de fapt clientul să obţină la sfârşitul terapiei. într-o formă afirmativă din punct. oamenii se centrează asupra lor şi sunt incapabili să sesizeze momentele în care acestea nu se manifestă. precizează ce trebuie evitat. Scopurile trebuie exprimate mai degrabă în termenii acţiunii. decât în termenii unor stări interne. Schimbarea se manifestă tot timpul Dacă schimbarea este permanentă. Caracteristicile unui scop bine definit 1.nu există eşec. Sarcina principală a terapeutului este aceea de a identifica sau de a crea împreună cu clientul excepţii de la problema acestuia. poate alimenta speranţa şi credinţa în capacitatea de autocontrol. atunci ea este inevitabilă! Şi orice schimbare poate oferi ocazia rezolvării problemei 4. Scopurile trebuie formulate în termenii „aici şi acum". 3. De foarte multe ori clienţii spun mai degrabă ceea ce ei nu vor să li se mai întâmple. care sunt pregătiţi pentru o schimbare rapidă şi radicală.

clarificarea obiectivelor terapiei. descoperirea resurselor clientului. Mulţi clienţi se prezintă la consilier sau terapeut plângându-se de comportamentul celorlalţi faţă de ei sau manifestându-şi dorinţa ca ceilalţi din jurul lor să se schimbe ! A accepta ca scop schimbarea comportamentului celorlalţi. 2.4. crearea unui climat favorabil schimbării. Modalităţi de construcţie a soluţiilor. 6. Interviul terapeutic centrat pe soluţie 1. formularea primelor prescripţii terapeutice. Scopurile eficiente sunt formulate cât mai specific posibil. Cele mai bune formulări ale scopului sunt cele care utilizează cuvintele clientului 2. cu atât ele orientează mai bine comportamentul clientului 5. Cu cât scopurile sunt mai specific descrise. Obiectivele primei şedinţe de terapie/ consiliere sunt următoarele • • • • • formarea unei relaţii colaborative cu clientul. Crearea colaborativă a unei noi realităţi psihologice Se utilizează termenul „boală iatrogenă" pentru a desemna problemele medicale determinate Terapia centrată pe soluţie creează între terapeut şi client o realitate psihologică centrată pe aspectele pozitive care favorizează emergenţa „sănătăţii iatrogene". . a persoanelor absente la psihoterapie înseamnă a ne angaja într-un efort perpetuu şi fără succes. Scopul trebuie formulat în domeniul controlat de client.4. Acest criteriu este deosebit de important.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful