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Formulario de Solicitud
(Eventos a celebrarse durante el perodo de 1 enero 2013 al 30 junio 2013)
Informacin de Solicitante
Nombre Seguro Social Telfono Residencial Direccin Postal Unidad/Recinto Facultad Departamento Telfono UPR Correo Electrnico
gastos de viaje (pasaje, estada, matrcula, etc.) en que incurrir para participar en este evento. En caso de que vaya a presentar o a servir de moderador(a), debe incluir evidencia de que su participacin fue aceptada o est bajo consideracin.
Informacin Adicional
Indique si ha solicitado o tiene apoyo econmico de otra entidad: Indique la cantidad solicitada a la APPU: $
Recinto $ Presidencia $ Otro $
ERTIFICO que la informacin ofrecida es correcta. De recibir apoyo econmico de la APPU me comprometo a rendir un Informe Narrativo y Fiscal que incluya un resumen de las actividades en las que particip y evidencia de los gastos incurridos para los cuales se me asign dinero: pasaje, evidencia de matrcula, estada, participacin o presentacin. Dicho Informe se rendir no ms tarde de treinta (30) das despus del evento.
Entiendo que la entrega de dicho informe es condicin necesaria para participar de este fondo en futuras convocatorias. Me comprometo adems a devolver cualquier sobrante de fondos. Firma de Solicitante Fecha Recibo Solicitud en la APPU
(para uso de un oficial de la APPU)
Solicitante es miembro activo de la APPU? S Solicitante se ha beneficiado de este fondo anteriormente? S Si se ha beneficiado: Ao - convocatoria Cantidad Ao - convocatoria Cantidad Ha cumplido con las condiciones de uso de este fondo? S
Aceptada Rechazada
No No
No
Fecha lmite para entregar Informe Narrativo y Fiscal Firma Coordinador del Comit Evaluador
P.O. Box 22511 San Juan, PR 00931-2511 Tel: (787) 764-0000 ext. 3008 y 5690 Tel-Fax: (787) 758-8232 E-mail: appu.nacional@gmail.com www.appu.org