P. 1
anastesi

anastesi

|Views: 30|Likes:
Published by Nirmaida Hilal

More info:

Published by: Nirmaida Hilal on Dec 05, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/15/2013

pdf

text

original

BAB I Pendahuluan 1.

Latar belakang Defisit cairan perioperatif timbul sebagai akibat puasa pra-bedah yang kadangkadang dapat memanjang, kehilangan cairan yang sering menyertai penyakit primernya, perdarahan, manipulasi bedah, dan lamanya pembedahan yang mengakibatkan terjadinya sequestrasi atau translokasi cairan. Pada periode pasca bedah kadangkadang perdarahan dan atau kehilangan cairan (dehidrasi) masih berlangsung, yang tentu saja memerlukan perhatian khusus.1,2 Puasa pra-bedah selama 12 jam atau lebih dapat menimbulkan defisit cairan (air dan elektrolit) sebanyak 1 liter pada pasien orang dewasa.1,3,4 Gejala dari defisit cairan ini belum dapat dideskripsikan, tetapi termasuk di dalamnya adalah rasa haus, perasaan mengantuk, dan pusing kepala.1,5 Gejala dehidrasi ringan ini dapat memberikan kontribusi terhadap memanjangnya waktu perawatan di rumah sakit yang terlihat dari penelitian 17638 pasien dengan hasil bahwa rasa kantuk dan pusing kepala pasca bedah merupakan faktor prediktor yang berdiri sendiri terhadap bertambah lamanya waktu perawatan pasca bedah.6

Tujuan utama terapi cairan perioperatif adalah untuk mengganti defisit pra bedah, selama pembedahan dan pasca bedah diamana saluran pencernaan belum berfungsi secara optimal disamping untuk pemenuhan kebutuhan normal harian. Terapi dinilai berhasil apabila pada penderita tidak ditemukan tanda-tanda hipovolemik dan hipoperfusi atau tanda-tanda kelebihan cairan berupa edema paru dan gagal nafas. Sampai saat ini terapi cairan dan elektrolit perioperatif masih merupakan topik yang menarik untuk dibicarakan karena dalam prakteknya banyak hal yang sulit ditentukan atau diukur secara objektif.2 2. Tujuan Adapun tujuan dibuatnya makalah ini yaitu: 1. memenuhi tugas mata kuliah anastesi umum 2. menambah pengetahuan pembaca mengenai terapi cairan pada pembedahan BAB II. ISI Anatomi Cairan Tubuh Air merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia, persentasenya dapat berubah tergantung pada umur, jenis kelamin dan derajat obesitas seseorang. Pada bayi usia < 1 tahun cairan tubuh adalah sekitar 80-85% berat badan dan pada bayi usia > 1 tahun
2

mengandung air sebanyak 70-75 %. Seiring dengan pertumbuhan seseorang persentase jumlah cairan terhadap berat badan berangsur-angsur turun yaitu pada laki-laki dewasa 50-60% berat badan, sedangkan pada wanita dewasa 50 % berat badan.5 Hal ini terlihat pada tabel berikut : Tabel.1 Perubahan cairan tubuh total sesuai usia Usia Bayi prematur 3 bulan 6 bulan 1-2 tahun 11-16 tahun Dewasa Dewasa kurus St.Louis, 1981, Mosby. Perubahan jumlah dan komposisi cairan tubuh, yang dapat terjadi pada perdarahan, luka bakar, dehidrasi, muntah, diare, dan puasa preoperatif maupun perioperatif, dapat menyebabkan gangguan fisiologis yang berat. Jika gangguan tersebut tidak dikoreksi secara adekuat sebelum tindakan anestesi dan bedah, maka resiko penderita menjadi lebih besar.1 58-60 40-50 70-75 Dewasa dengan obesitas 70 60 59 58 Kilogram berat (%) 80

Dikutip dari : Garner MW: Physiology and pathophysiology of the body fluid,

Seluruh cairan tubuh didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular dan kompartemen ekstraselular. jumlah cairan ekstraselular menurun sampai sekitar sepertiga dari volume total. sekitar setengah dari cairan tubuh terdapat di cairan ekstraselular. Pada bayi baru lahir. Pada orang dewasa. sekitar duapertiga dari cairan dalam tubuhnya terdapat di intraselular (sekitar 27 liter rata-rata untuk dewasa laki-laki dengan berat badan sekitar 70 kilogram). Jumlah relatif cairan ekstraselular berkurang seiring dengan usia. Cairan intraselular Cairan yang terkandung di antara sel disebut cairan intraselular.5 Cairan ekstraselular dibagi menjadi5 : o Cairan Interstitial 5 . Setelah usia 1 tahun. Ini sebanding dengan sekitar 15 liter pada dewasa muda dengan berat rata-rata 70kg. Lebih jauh kompartemen ekstraselular dibagi menjadi cairan intravaskular dan intersisial.Cairan ekstraselular Cairan yang berada di luar sel disebut cairan ekstraselular. sebaliknya pada bayi hanya setengah dari berat badannya merupakan cairan intraselular.5 .

Cairan limfe termasuk dalam volume interstitial. Rata-rata volume darah orang dewasa sekitar 5-6L dimana 3 liternya merupakan plasma. pleura. sel darah putih dan platelet. sekitar 1112 liter pada orang dewasa. sisanya terdiri dari sel darah merah.5 o Cairan transeluler Merupakan cairan yang terkandung diantara rongga tubuh tertentu seperti serebrospinal. o Cairan Intravaskular Merupakan cairan yang terkandung dalam pembuluh darah (contohnya volume plasma). intraokular dan sekresi saluran pencernaan. volume ISF adalah sekitar 2 kali lipat pada bayi baru lahir dibandingkan orang dewasa. tetapi cairan dalam jumlah banyak dapat masuk dan keluar dari ruang transeluler. Pada keadaan sewaktu. Relatif terhadap ukuran tubuh. sendi sinovial. perikardial. volume cairan transeluler adalah sekitar 1 liter.Cairan yang mengelilingi sel termasuk dalam cairan interstitial.5 5 .

Center for Veterinary Health. Elektrolit dibedakan menjadi ion positif (kation) dan ion negatif (anion). Suatu sistem pompa terdapat di dinding sel tubuh yang memompa keluar sodium 5 .html11 Selain air. 2006. Distribusi Cairan Tubuh Diambil dari Lyon Lee.tripod. Fluid and Electrolyte Therapy. o Kation Kation utama dalam cairan ekstraselular adalah sodium (Na+).Diagram 1.5 .com/~lyser/ivfs. cairan tubuh mengandung dua jenis zat yaitu elektrolit dan non elektrolit.Elektrolit Merupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan dan menghantarkan arus listrik. Oklahoma State University . http://member. sedangkan kation utama dalam cairan intraselular adalah potassium (K+). Jumlah kation dan anion dalam larutan adalah selalu sama (diukur dalam miliekuivalen).

Perubahan yang terjadi pada air tubuh total (TBW=Total Body Water) Kadar natrium dalam tubuh 58. Kebutuhan setiap hari = 100mEq (6-15 gram NaCl).5 a. sedangkan anion utama dalam cairan intraselular adalah ion fosfat (PO43-).Sekresi ADH .Sistem renin angiotensin . Natrium Natrium sebagai kation utama didalam cairan ekstraseluler dan paling berperan di dalam mengatur keseimbangan cairan. Karena kandungan elektrolit dalam plasma dan cairan interstitial pada intinya sama maka nilai elektrolit plasma mencerminkan komposisi dari cairan ekstraseluler tetapi tidak mencerminkan komposisi cairan intraseluler.dan potassium ini.Aldosterone (reabsorpsi di ginjal) .5mEq/kgBB dimana + 70% atau 40.Atrial natriuretic factor . Ekresi natrium dalam urine 100-180mEq/liter.Central baroreseptor . faeces 35mEq/liter dan keringat 58mEq/liter.5mEq/kgBB dapat berubah-ubah.12 Kadar natrium dalam plasma diatur lewat beberapa mekanisme: . o Anion Anion utama dalam cairan ekstraselular adalah klorida (Cl-) dan bikarbonat (HCO3-). Kadar natrium plasma: 135145mEq/liter. 7 .Renal afferent baroreseptor .Left atrial stretch reseptor .

Keseimbangan kalium sangat berhubungan dengan konsentrasi H+ ekstraseluler. Kalium Kalium merupakan kation utama (99%) di dalam cairan ekstraseluler berperan penting di dalam terapi gangguan keseimbangan air dan elektrolit. Kalsium Kalsium dapat dalam makanan dan minuman.diare) sedangkan pemasukkan terbatas maka akan terjadi keadaan dehidrasi disertai kekurangan natrium. Kadar kalium plasma 3. air akan ditarik dari dalam sel dan apabila volume plasma tetap tidak dapat dipertahankan terjadilah kegagalan sirkulasi. 80-90% dikeluarkan 7 7 7 . faeces 72 mEq/liter dan keringat 10 mEq/liter. Apabila tubuh banyak mengeluarkan natrium (muntah.0 mEq/liter. b. Kekurangan air dan natrium dalam plasma akan diganti dengan air dan natrium dari cairan interstitial. terutama susu.Natrium dapat bergerak cepat antara ruang intravaskuler dan interstitial maupun ke dalam dan keluar sel. c. Ekskresi kalium lewat urine 60-90 mEq/liter. kebutuhan setiap hari 1-3 mEq/kgBB. Apabila kehilangan cairan terus berlangsung. Jumlah kalium dalam tubuh sekitar 53 mEq/kgBB dimana 99% dapat berubah-ubah sedangkan yang tidak dapat berpindah adalah kalium yang terikat dengan protein didalam sel.5-5.

besarnya tulang. da hipofisis.lewat faeces dan sekitar 20% lewat urine. Karbonat Asam karbonat dan karbohidrat terdapat dalam tubuh sebagai salah satu hasil akhir daripada metabolisme. Kebutuhan unruk pertumbuhan + 10 mg/hari. Jumlah pengeluaran ini tergantung pada intake. Sedikit sekali bikarbonat yang akan dikeluarkan urine.5 Proses Pergerakan Cairan Tubuh Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan mekanisme transpor pasif dan aktif. keadaan endokrin. Sebagian besar (99%) ditemukan didalam gigi dan + 1% dalam cairan ekstraseluler dan tidak terdapat dalam sel. Asam bikarbonat dikontrol oleh paru-paru dan sangat penting peranannya dalam keseimbangan asam basa. testis.7 d.Non elektrolit Merupakan zat seperti glukosa dan urea yang tidak terdisosiasi dalam cairan. Metabolisme kalsium sangat dipengaruhi oleh kelenjar-kelenjar paratiroid. Zat lainya termasuk penting adalah kreatinin dan bilirubin. Magnesium Magnesium ditemukan di semua jenis makanan. tiroid. Kadar bikarbonat dikontrol oleh ginjal. e. Dikeluarkan lewat urine dan faeces. . Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan energi 7 7 . ovarium.

8 5.sedangkan mekanisme transpor aktif membutuhkan energi. Larutan akan bergerak dari konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Difusi dan osmosis adalah mekanisme transpor pasif. Larutan dengan tekanan osmotik lebih rendah disebut hipotonik (akuades). sedangkan lebih tinggi disebut hipertonik. Membran semipermeabel ialah membran yang dapat dilalui air (pelarut). Ringer laktat). tekanan osmotik kira-kira sama disebut isotonik (NaCl 0. b. berlangsung secara: a. Sedangkan mekanisme transpor aktif berhubungan dengan pompa Na-K yang memerlukan ATP. sehingga tekanan osmotik cairan tubuh seluruh kompartemen sama. Seluruh membran sel dan kapiler permeabel terhadap air. Difusi Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori.7.7. Tekanan hidrostatik pembuluh 7. Larutan dengan . Osmosis Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran semipermeabel (permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama.8 Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat Tekanan osmotik plasma darah ialah 285+ 5 mOsm/L. namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein. Dekstrosa 5%.8 5.9%.

kontrol hormon yang abnormal.darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut. kulit atau traktus gastrointestinal.9 Kepustakaan lain menyebutkan asupan cairan didapat dari metabolisme oksidatif dari karbohidrat.9 Pada keadaan normal. protein dan lemak yaitu sekitar 250-300 ml per hari. Pompa Natrium Kalium Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa ion natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari luar ke dalam.5.8 Asupan dan kehilangan cairan dan elektrolit pada keadaan normal Homeostasis cairan tubuh yang normalnya diatur oleh ginjal dapat berubah oleh stres akibat operasi. seseorang mengkonsumsi air rata-rata sebanyak 2000-2500 ml per hari. cairan yang diminum setiap hari sekitar 1100-1400 ml tiap hari. dan hampir 600 ml kehilangan cairan yang tidak disadari (insensible water loss) dari kulit dan paru-paru. dalam bentuk cairan maupun makanan padat dengan kehilangan cairan ratarata 250 ml dari feses. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel. 800-1500 ml dari urin. 5.8 c. cairan dari makanan padat sekitar .7. Jadi difusi tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik.7. atau pun oleh adanya cedera pada paru-paru.

Perubahan volume a. traktus gastointestinal (100-200 ml tiap hari yang dapat meningkat sampai 3-6 L tiap hari jika terdapat penyakit di traktus gastrointestinal).5 Tabel. yaitu : 1. paru-paru (sekitar 400 ml tiap hari dari insensible loss). sedangkan kehilangan cairan terjadi dari ekskresi urin (rata-rata 1500 ml tiap hari.5 ml/kg untuk pediatrik). kulit (insensible loss sebanyak rata-rata 6 ml/kg/24 jam pada rata-rata orang dewasa yang mana volume kehilangan bertambah pada keadaan demam yaitu 100150 ml tiap kenaikan suhu tubuh 1 derajat celcius pada suhu tubuh di atas 37 derajat celcius dan sensible loss yang banyaknya tergantung dari tingkatan dan jenis aktivitas yang dilakukan).800-100 ml tiap hari. Defisit volume FLUID LOSES Kidneys 1200-1500 ml Skin 500-600 ml Lungs 400 ml GI tract 100-200 ml TOTAL 2200-2700 ml . 40-80 ml per jam untuk orang dewasa dan 0.2 Rata-rata harian asupan dan kehilangan cairan pada orang dewasa5 FLUID GAINS Oxidative 300 ml metabolism Oral fluids 1100-1400 ml Solid foods 800-1000 ml TOTAL 2200-2700 ml Perubahan cairan tubuh Perubahan cairan tubuh dapat dikategorikan menjadi 3. third-space loses.

inflamasi jaringan. infeksi. peritonitis. Dehidrasi isonatremik merupakan yang paling sering terjadi (80%). hiponatremik (<139 mEq/L) atau hipernatremik (>150 mEq/L). obstruksi usus. Pada kehilangan cairan yang lambat lebih dapat ditoleransi sampai defisi volume cairan ekstraselular yang berat terjadi. sedangkan dehidrasi hipernatremik atau hiponatremik sekitar 5-10% dari kasus.Defisit volume cairan ekstraselular merupakan perubahan cairan tubuh yang paling umum terjadi pada pasien bedah.15 .9 * Dehidrasi Dehidrasi sering dikategorikan sesuai dengan kadar konsentrasi serum dari natrium menjadi isonatremik (130-150 mEq/L). Penyebab lainnya dapat berupa kehilangan cairan pada cedera jaringan lunak.15 Dehidrasi Isotonis (isonatremik) terjadi ketika kehilangan cairan hampir sama dengan konsentrasi natrium terhadap darah. Penyebab paling umum adalah kehilangan cairan di gastrointestinal akibat muntah. kehilangan cairan yang cepat akan menimbulkan tanda gangguan pada susunan saraf pusat dan jantung. Kehilangan cairan dan natrium besarnya relatif sama dalam kompartemen intravaskular maupun kompartemen ekstravaskular. diare dan drainase fistula. dan luka bakar. Keadaan akut. penyedot nasogastrik.

cool limbs 2-4 Seconds Greater than 4 Dehydration Moderate Dehydration Severe Dehydration . Secara garis besar terjadi kehilangan air yang lebih banyak dibandingkan natrium yang hilang.Dehidrasi hipotonis (hiponatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih banyak dari darah (kehilangan cairan hipertonis).15 Tabel. Secara garis besar terjadi kehilangan natrium yang lebih banyak dibandingkan air yang hilang. air di kompartemen intravaskular berpindah ke kompartemen ekstravaskular. cracked Absent Alert 2 Seconds Lethargic Obtunded seconds. air di kompartemen ekstraskular berpindah ke kompartemen intravaskular. sehingga menyebabkan penurunan volume intravaskular. sehingga meminimalkan penurunan volume intravaskular. Karena kadar natrium tinggi.15 Dehidrasi hipertonis (hipernatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih sedikit dari darah (kehilangan cairan hipotonis). Karena kadar natrium serum rendah.3 Tanda-tanda klinis dehidrasi15 Symptom/Sign Mild Level of consciousness* Capillary refill* Mucous membranes* Tears* Normal Normal Dry Decreased Parched.

Cara rehidrasi16 : 1. Beberapa pendekatan terangkum dalam tabel 5.Heart rate Respiratory rate Blood pressure Pulse Skin turgor Fontanel Eyes Urine output • Slight increase Increased Very increased Normal I Normal Normal Normal Normal Normal Decreased ncreased Increased and hyperpnea Normal. defisit cairan dan kehilangan cairan yang sedang berlangsung.15 % 15-20% 15-20% Terapi untuk dehidrasi (rehidrasi) dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhan cairan untuk rumatan. cairan rumatan yang diperlukan dan kehilangan cairan yang sedang berlangsung disesuaikan . banyak cairan yang diberikan (D) = .10 % 8% 10 % . Nilai status rehidrasi (sesuai tabel 4 di atas). 4 Derajat dehidrasi16 Dehidrasi Ringan Sedang Berat Shock Dewasa Anak 4%4%-5% 6 % 5 % . but Decreased orthostasis Thready Slow Depressed Sunken Oliguria Faint or impalpable Tenting Sunken Very sunken Oliguria/anuria Best indicators of hydration status Tabel.17 Strategi untuk rehidrasi adalah dengan memperhitungkan defisit cairan.

Hitung cairan rumatan (M) yang diperlukan (untuk dewasa 40 cc/kgBB/24 jam atau rumus holliday-segar seperti untuk anak-anak) 3. Kelebihan volume Kelebihan volume cairan ekstraselular merupakan suatu kondisi akibat iatrogenik (pemberian cairan intravena seperti NaCl yang menyebabkan kelebihan air dan NaCl ataupun pemberian cairan intravena glukosayang menyebabkan kelebihan air) ataupun dapat sekunder akibat insufisiensi renal (gangguan pada GFR). Perubahan konsentrasi . koma. letargi. sirosis. iritabilitas. .derajat dehidrasi (%) x BB x 1000 cc 2.10 2. polidipsi psikogenik).9. ataupun gagal jantung kongestif.Hiponatremia Jika < 120 mg/L maka akan timbul gejala disorientasi. Pemberian cairan : o 6 jam I = ½ D + ¼ M atau 8 jam I = ½ D + ½ M (menurut Guillot 17) 17) o 18 jam II = ½ D + ¾ M atau 16 jam II = ½ D + ½ M (menurut Guillot b.10 Kelebihan cairan intaseluler dapat terjadi jika terjadi kelebihan cairan tetapi jumlah NaCl tetap atau berkurang. sedangkan jika kadar < 110 mg/L maka akan timbul gejala kejang. Hiponatremia ini dapat disebabkan oleh euvolemia (SIADH. lemah dan henti pernafasan. gangguan mental. hipovolemia (disfungsi tubuli ginjal.

Hipernatremia Jika kadar natrium > 160 mg/L maka akan timbul gejala berupa perubahan mental. Untuk menghitung Na serum yang dibutuhkan dapat menggunakan rumus18 : Na= Na1 – Na0 x TBW Na = Jumlah Na yang diperlukan untuk koreksi (mEq) Na1 = 125 mEq/L atau Na serum yang diinginkan Na0 = Na serum yang aktual TBW = total body water = 0. Keadaan ini dapat diterapi dengan restriksi cairan (Na+ ≥ 125 mg/L) atau NaCl 3% ssebanyak (140-X)xBBx0. asupan natrium berlebihan. muntah.diare. diuretika).6 mg dan untuk pediatrik 1. lemah.12 Koreksi hiponatremia yang sudah berlangsung lama dilakukan scara perlahanlahan. kejang. keringat berlebihan). hipervolemia (sirosis.5 mg/kg. Terapi keadaan ini adalah penggantian cairan dengan 5% dekstrose dalam air sebanyak {(X-140) x BB x 0. koma. nefrosis). diabetes insipidus.6}: 140. letargi.5-2. third space losses.12 . sedangkan untuk hiponatremia akut lebih agresif. diuresis. asupan air kurang.6 x BB (kg) .Hipokalemia Jika kadar kalium < 3 mEq/L. Hipernatremi dapat disebabkan oleh kehilangan cairan (diare. Dapat terjadi akibat dari redistribusi akut kalium dari cairan ekstraselular ke intraselular atau dari pengurangan kronis kadar total . muntah.

Tanda dan gejalanya terutama melibatkan susunan saraf pusat (parestesia. kelemahan otot skeletal.13 Rumus untuk menghitung defisit kalium18 : K = K1 – K0 x 0. sering terjadi karena insufisiensi renal atau obat yang membatasi ekskresi kalium (NSAIDs.<2mEq/L disertai perubahan EKG. intoleransi glukosa. perubahan EKG (QRS segmen melebar. ACE-inhibitor. obatobatan). perubahan EKG). Tanda dan gejala hipokalemia dapat berupa disritmik jantung. siklosporin. kelemahan otot) dan sistem kardiovaskular (disritmik. ST segmen depresi. infus potasium klorida sampai 10 mEq/jam (untuk mild hipokalemia . hipomagnesemia. poliuria.>2 mEq/L) atau infus potasium klorida sampai 40 mEq/jam dengan monitoring oleh EKG (untuk hipokalemia berat. kelemahan otot yang hebat).kalium tubuh. Terapi untuk hiperkalemia dapat berupa intravena kalsium klorida 10% . diuretik).25 x BB K = kalium yang dibutuhkan K1 = serum kalium yang diinginkan K0 = serum kalium yang terukur BB = berat badan (kg) .Hiperkalemia Terjadi jika kadar kalium > 5 mEq/L. Terapi hipokalemia dapat berupa koreksi faktor presipitasi (alkalosis. hipotensi postural.

intubasi endotrakeal. hipoksia. atau diuretik.13 .75 dan PaCO2> 45 mmHg) Kondisi ini berhubungan dengan retensi CO2 secara sekunder untuk menurunkan ventilasi alveolar pada pasien bedah. sodium bikarbonat 50-100 mEq dalam 5-10 menit. Terapi ditujukan untuk mengkoreksi masalah yang mendasari termasuk sedasi yang sesuai.13 1. 9. dan koreksi defisit potasium yang .dalam 10 menit. efusi pleura. Perhatian yang ketat terhadap higiene trakeobronkial saat post operatif adalah sangat penting. dan ventilasi mekanis bila perlu. distensi abdomen dan penggunaan narkose yang berlebihan. nyeri. Manajemennya melibatkan koreksi yang adekuat dari defek pulmonal. dan ventilasi yang dibantu. konsentrasi bikarbonat serum normal. pneumonia. analgesia. Pada fase akut. nyeri dari insisi abdomen atas. penggunaan yang tepat dari ventilator mekanik. hemodialisis.45 dan PaCO2 < 35 mmHg) Kondisi ini disebabkan ketakutan.Alkalosis respiratorik (pH> 7. atelektasis. Perubahan komposisi .Asidosis respiratorik (pH< 3. dan alkalosis terjadi sebagai hasil dari penurunan PaCO2 yang cepat. cedera SSP. Kejadian akut merupakan akibat dari ventilasi yang tidak adekuat termasuk obstruksi jalan nafas.

Alkalosis metabolik (pH>7. BAB III . dan asidosis laktat. Kompensasi awal yang terjadi adalah peningkatan ventilasi dan depresi PaCO2. Masalah yang umum terjadi pada pasien bedah adalah hipokloremik. diabetik ketoasidosis.9.9.45 dan bikarbonat >27 mEq/L) Kelainan ini merupakan akibat dari kehilangan asam atau penambahan bikarbonat dan diperburuk oleh hipokalemia. PaCO2 dan serum elektrolit yang sering. diabetik ketoasidosis. Terapi yang digunakan adalah sodium klorida isotonik dan penggantian kekurangan potasium.13 . Terapi bikarbonat hanya diperuntukkan bagi penanganan asidosis berat dan hanya setelah kompensasi alkalosis respirasi digunakan. aspirin yang berlebihan dan keracunan metanol.35 dan bikarbonat <21 mEq/L) Kondisi ini disebabkan oleh retensi atau penambahan asam atau kehilangan bikarbonat. fistula usus kecil.Asidosis metabolik (pH<7. kelaparan. diare. Koreksi alkalosis harus gradual selama perode 24 jam dengan pengukuran pH.terjadi.13 . hipokalemik akibat defisit volume ekstraselular. Penyebab yang paling umum termasuk gagal ginjal. Terapi sebaiknya ditujukan terhadap koreksi kelainan yang mendasari. Penyebab paling umum adalah syok.

Penanganan medis terhadap kondisi yang telah ada 6. atau insufisiensi renal dapat diperburuk oleh stres akibat operasi. Preparasi bedah Enema atau laksatif dapat menyebabkan peningkatan kehilangan air dan elekrolit dari traktus gastrointestinal. 5.5 Faktor-faktor preoperatif5 : 1. penyakit hepar. Kondisi yang telah ada Diabetes mellitus. Prosedur diagnostik Arteriogram atau pyelogram intravena yang memerlukan marker intravena dapat menyebabkan ekskresi cairan dan elektrolit urin yang tidak normal karena efek diuresis osmotik. 3. Restriksi cairan preoperatif Selama periode 6 jam restriksi cairan. perioperatif dan postoperatif. 2. pasien dewasa yang sehat kehilangan cairan sekitar 300-500 mL. Pemberian obat Pemberian obat seperti steroid dan diuretik dapat mempengaruhi eksresi air dan elektrolit 4. Kehilangan cairan dapat meningkat jika pasien menderita .Cairan Perioperatif Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal yang umum terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-faktor preoperatif.

Asidosis metabolik 3. Asidosis respiratorik 5. elektrolit dan asam basa yang potensial terjadi perioperatif adalah : 1. 2. Kehilangan abnormal cairan ekstraselular ke third space (contohnya kehilangan cairan ekstraselular ke dinding dan lumen usus saat operasi) 4. Kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka operasi (biasanya pada luka operasi yang besar dan prosedur operasi yang berkepanjangan. Alkalosis metabolik 4. Defisit cairan yang telah ada sebelumnya Harus dikoreksi sebelum operasi untuk meminimalkan efek dari anestesi. Kehilangan darah yang abnormal 3.13 . Penurunan volume sirkulasi yang efektif 4. Faktor Perioperatif:5 1. Induksi anestesi Dapat menyebabkan terjadinya hipotensi pada pasien dengan hipovolemia preoperatif karena hilangnya mekanisme kompensasi seperti takikardia dan vasokonstriksi. 7. Hiperkalemia 2. Alkalosis repiratorik Patofisiologi2. Risiko atau adanya ileus postoperatif Gangguan cairan. Faktor postoperatif:5 1.demam atau adanya kehilangan abnormal cairan. Stres akibat operasi dan nyeri pasca operasi 2. Peningkatan katabolisme jaringan 3.

. selama pembedahan dan pasca bedah . Kadar adrenalin dan non adrenalin meningkat sampai hari ketiga pasca bedah atau trauma. Kadar glukagon dalam plasma juga meningkat 3. Sekresi hormon dari kelenjar pituitaria anterior juga mengalami peningkatan yaitu growth hormone dan adrenocorticotropic hormone (ACTH). kerusakan jaringan dan fase penyembuhan Perubahan yang terjadi meliputi perubahan-perubahan hormonal seperti: 1. Perubahan-perubahan tersebut terutama sebagai akibat dari : . Sekresi hormon monoamin ini kebih meningkat lagi bila pada penderita tampak tanda-tanda sepsi.kerusakan sel di lokasi pembedahan . Trauma atau stres akan merangsang hipotalamus sehingga dikeluarkan corticotropin releasing factor yang merangsang kelenjar pituitaria anterior untuk mensekresi ACTH. syok. pembedahan dan anestesi akan menimbulkan perubahanperubahan pada keseimbangan air dan metabolisme yang dapat berlangsung sampai beberapa hari pasca trauma atau bedah. glikolisis dan peninggian kadar asma lemak. Peningkatan kadar ACTH dalam sirkulasi menyebabkan glukokortikoid plasma meningkat sehingga timbul hiperglikemia.Terjadi peningkatan metabolisme.Pengaruh puasa pra bedah.Kehilangan dan perpindahan cairan baik lokal maupun umum . 2.Trauma. hipoksia dan ketakutan.

yaitu : 1. 6.13.berat dan luasnya trauma Dasar-Dasar Terapi Cairan Elektrolit Perioperatif2.keadaan umum penderita .komplikasi penyulit pada pasca bedah/trauma (syok. Akibat peningkatan ACTH. Derajat perubahan-perubahan tersebut di atas sangat bervariasi bagi setiap individu tergantung dari beberapa faktor : .rasa sakit dan kualitas analgesi . Setiap penurunan volume darah atau cairan ektraseluler selalu menimbulkan rangsangan untuk pelepasan aldosteron. perdarahan. Kadar hormon antidiuretik (ADH) mengalami peningkatan yang berlangsung sampai hari ke 2-4 pasca bedah/trauma. sekresi aldosteron juga meningkat. Kebutuhan normal cairan dan elektrolit harian Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan ± 30-35 ml/kgBB/hari dan elektrolit utama Na+=1-2 mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari. Respon dari trauma ini akan mengganggu pengaturan ADH yang dalam keadaan normal banyak dipengaruhi oleh osmolalitas cairan ekstraseluler. . Kadar prolaktin juga meninggi terutama pada wanita dibandingkan dengan lakilaki.14 Ada beberapa faktor yang harus diperhatikan dan menjadi pegangan dalam pemberian cairan perioperatif. 5.4.rasa takut dan sedasi yang diberikan . hipoksia atau sepsis) .

Dalam prakteknya jumlah perdarahan selama pembedahan hanya bisa . demam dan berkeringat banyak. kemungkinan meningkatnya insensible water loss akibat hiperventilasi. Defisit cairan dan elektrolit pra bedah Hal ini dapat timbul akibat dipuasakannya penderita terutama pada penderita bedah elektif (sektar 6-12 jam). Kebutuhan tersebut merupakan pengganti cairan yang hilang akibat pembentukan urine. Cairan yang hilang ini pada umumnya bersifat hipotonus (air lebih banyak dibandingkan elektrolit).Secara umum kebutuhan cairan rumatan dapat dilihat pada tabel 6. sekresi gastrointestinal. translokasi cairan pada penderita dengan trauma). diuresis berlebihan. sedangkan tampon besar (laparatomy pads) dapat menyerap darah ± 100-10 ml. diare. Sebaiknya kehilangan cairan pra bedah ini harus segera diganti sebelum dilakukan pembedahan. 3. kehilangan cairan abnormal yang seringkali menyertai penyakit bedahnya (perdarahan. muntah. Kasa yang penuh darah (ukuran 4x4 cm) mengandung ± 10 ml darah. keringat (lewat kulit) dan pengeluaran lewat paru atau dikenal dengan insensible water losses. Kehilangan cairan saat pembedahan a. 2. perdarahan Secara teoritis perdarahan dapat diukur dari : botol penampung darah yang disambung dengan pipa penghisap darah (suction pump) dengan cara menimbang kasa yang digunakan sebelum dan setelah pembedahan.

Akibatnya jumlah cairan ion fungsional dalam ruang ekstraseluler meningkat. Kehilangan cairan akibat penguapan (evaporasi) akan lebih banyak pada pembedahan dengan luka pembedahan yang luas dan lama. Sedangkan perpindahan cairan atau lebih dikenal istilah perpindahan ke ruang ketiga atau sequestrasi secara masif dapat berakibat terjadi defisit cairan intravaskuler. Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit lebih menunjukkan rasio plasma terhadap eritrosit daripada jumlah perdarahan. b. Kehilangan cairan lainnya Pada setiap pembedahan selalu terjadi kehilangan cairan yang lebih menonjol dibandingkan perdarahan sebagai akibat adanya evaporasi dan translokasi cairan internal.ditentukan berdasarkan kepada taksiran (perlu pengalaman banyak) dan keadaan klinis penderita yang kadang-kadang dibantu dengan pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit berulang-ulang (serial). inflamasi atau infeksi dapat mengakibatkan sequestrasi sejumlah cairan interstitial dan perpindahan cairan ke ruangan serosa (ascites) atau ke lumen usus. Jaringan yang mengalami trauma. meja operasi dan lantai kamar bedah. Kesulitan penaksiran akan bertambah bila pada luka operasi digunakan cairan pembilas (irigasi) dan banyaknya darah yang mengenai kain penutup. Pergeseran .

Ginjal tidak mampu mengekskresikan “free water” atau untuk menghasilkan urin hipotonis. Kehilangan cairan di ruang ECF ini cukup diganti dengan ciran hipotonis seperti garam fisiologis. pembedahan dan anestesia dapat mengakibatkan: o Laju Filtrasi Glomerular (GFR = Glomerular Filtration Rate) menurun. I. lavement) harus diperhitungkan dan sedapat mungkin segera diganti pada masa prabedah sebelum induksi. . o Reabsorbsi Na+ di tubulus meningkat yang sebagian disebabkan oleh meningkatnya kadar aldosteron.14 Defisit cairan karena persiapan pembedahan dan anestesi (puasa. Ringer Laktat dan Dextrose. sedangkan sisanya diberikan pada jam kedua berikutnya. o Meningkatnya kadar hormon anti diuretik (ADH) menyebabkan terjadinya retensi air dan reabsorpsi Na+ di duktus koligentes (collecting tubules) meningkat. Gangguan fungsi ginjal Trauma.13. Setelah dari sisa defisit yang masih ada diberikan pada jam pertama pembedahan. 4. Pengganti defisit Pra bedah2.cairan yang terjadi tidak dapat dicegah dengan cara membatasi cairan dan dapat merugikan secara fungsional cairan dalam kompartemen ekstraseluler dan juga dapat merugikan fungsional cairan dalam ruang ekstraseluler. Pada penderita yang karena penyakitnya tidak .

. II. 2. Defisit karena perdarahan atau kehilangan cairan (hipovolemik. Pembedahan dengan trauma ringan misalnya: appendektomi dapat diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 4 ml/kgBB/jam untuk pengganti akibat trauma pembedahan. 1. Total yang diberikan adalah 6 ml/kgBB/jam berupa cairan garam seimbang seperti Ringer Laktat atau Normosol-R.14 Jumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung berdasarkan kebutuhan dasar ditambah dengan kehilangan cairan akibat pembedahan (perdarahan.13. dehidrasi) yang seringkali menyertai penyulit bedahnya harus segera diganti dengan melakukan resusitasi cairan atau rehidrasi sebelum induksi anestesi. translokasi cairan dan penguapan atau evaporasi). Jenis cairan yang diberikan tergantung kepada prosedur pembedahannya dan jumlah darah yang hilang. Pembedahan yang tergolong kecil dan tidak terlalu traumatis misalnya bedah mata (ekstrasi. Terapi cairan selama pembedahan2.mendapat nutrisi yang cukup maka sebaiknya diberikan nutrisi enteral atau parenteral lebih dini lagi. katarak) cukup hanya diberikan cairan rumatan saja selama pembedahan. Penderita dewasa yang dipuasakan karena akan mengalami pembedahan (elektif) harus mendapatkan penggantian cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam lama puasa.

Total 10 ml/kgBB/jam. Pembedahan dengan trauma sedang diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 8 ml/kgBB/jam untuk pembedahannya. takikardi dan penurunan tekanan vena sentral. akan menimbulkan gejala hipotensi. Kompensasi tubuh ini akan menurun pada seseorang yang akan mengalami pembiusan (anestesi) sehingga gejala-gejala tersebut seringkali tidak begitu tampak . Penggantian darah yang hilang Kehilangan darah sampai sekitar 20% EBV (EBV = Estimated Blood Volume = taksiran volume darah). Tabel 7. Rates of Fluid Administration to Replace Third Space Losses Fluid Shift Example of Operation Rates * (Crystallid) Minor Moderate Major Tendon Repair Tympanoplasty Hysterectomy Inguinal hernia Total hip replacement Abdominal case with peritonitis 0 – 3 ml/kg/hr 6 ml/kg/hr 9 ml/kg/hr * Includes 2 ml/kg/hr maintenance but not usual 3 ml crystaloid/ml blood not replaced with blood.3. 5.

Usia penderita Sebagai patokan kasar dalam pemberian transfusi darah: . Jumlah/penaksiran perdarahan yang terjadi c. g. Keadaan umum penderita ( kadar Hb dan hematokrit) sebelum pembedahan b. Kalau mungkin hasil serial pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit. pemberian transfusi darah tetap harus menjadi bahan pertimbangan berdasarkan: a. d.karena depresi komponen vasoaktif. Tabel 8. Perkiraan volume darah Usia Volume darah Neonatus *Prematur *full term Bayi Dewasa *Laki-laki *Wanita 90 ml/kgBB 85 ml/kgBB 80 ml/kgBB 75 ml/kgBB 65 ml/kgBB Walaupun volume cairan intravaskuler dapat dipertahankan dengan larutan kristaloid. Keadaan hemodinamik (tensi dan nadi) e. Sumber perdarahan yang telah teratasi atau belum. Jumlah cairan kristaloid dan koloid yang telah diberikan f.

Terapi Cairan dan Elektrolit Pasca Bedah2.13. Kebutuhan air untuk penderita di daerah tropis dalam keadaan basal sekitar ± 50 ml/kgBB/24 jam.1 unit sel darah merah (PRC = Packed Red Cell) dapat menaikkan kadar hemoglobin sebesar 1gr% dan hematokrit 2-3% pada dewasa. proses katabolisme dan transfusi darah. Penderita dengan keadaan umum baik dan trauma pembedahan minimum. Pada hari pertama pasca bedah tidak dianjurkan pemberian kalium karena adanya pelepasan kalium dari sel/jaringan yang rusak. III.5 gr%. berikan cairan secukupnya sehingga diuresis ± 1 ml/kgBB/jam. . pada 2-3 hari pasca bedah tidak perlu pemberian natrium.14 Terapi cairan pasca bedah ditujukan terutama pada hal-hal di bawah ini: 1. Akibat stress pembedahan. elektrolit dan kalori/nutrisi.. pemberian karbohidrat 100-150 mg/hari cukup memadai untuk memenuhi kebutuhan kalori dan dapat menekan pemecahan protein sampai 50% kadar albumin harus dipertahankan melebihi 3. Penggantian . akan dilepaskan aldosteron dan ADH yang cenderung menimbulkan retensi air dan natrium.Transfusi 10 cc/kgBB sel darah merah dapat menaikkan kadar hemoglobin 3gr% Monitor organ-organ vital dan diuresis. Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air. Oleh sebab itu.

4. PILIHAN JENIS CAIRAN2. 2. Bila kadar hemoglobin kurang dari 10 gr%. Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama pembedahan yang belum selesai. 3.Penderita dengan hiperventilasi atau pernapasan melalui trakeostomi dan humidifikasi. Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan tersebut. Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah: . diuresis. Cairan Kristaloid Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF). kebutuhan cairan meningkat sekitar 15% setiap kenaikan 1°C suhu tubuh .Akibat demam. Monitoring organ-organ vital dilanjutkan secara seksama meliputi tekanan darah. frekuensi nafas. tersedia dengan mudah di setiap . . jalan nafas.14 1. tingkat kesadaran. suhu tubuh dan warna kulit.Adanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau muntah. sebaiknya diberikan transfusi darah untuk memperbaiki daya angkut oksigen. Keuntungan dari cairan ini antara lain harga murah. diameter pupil.cairan pasca bedah cukup dengan cairan hipotonis dan bila perlu larutan garam isotonis. frekuensi nadi. Terapi cairan ini berlangsung sampai penderita dapat minum dan makan.13.

tidak menimbulkan alergi atau syok anafilaktik. Selain itu. Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan . Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit.9%. Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid) ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume intravaskuler.pusat kesehatan. Penelitian Mills dkk (1967) di medan perang Vietnam turut memperkuat penelitan yang dilakukan oleh Heugman. penyimpanan sederhana dan dapat disimpan lama. apabila seseorang mendapat infus 1 liter NaCl 0. pemberian cairan kristaloid berlebihan juga dapat menyebabkan edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial. yaitu pemberian sejumlah cairan kristaloid dapat mengakibatkan timbulnya edema paru berat. Heugman et al (1972) mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan kristaloid akan masuk ruang interstitiel sehingga timbul edema perifer dan paru serta berakibat terganggunya oksigenasi jaringan dan edema jaringan luka. tidak perlu dilakukan cross match. Karena perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana kristaloid akan lebih banyak menyebar ke ruang interstitiel dibandingkan dengan koloid maka kristaloid sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitiel.

Kerugian dari plasma expander yaitu mahal dan dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (walau jarang) dan dapat menyebabkan gangguan pada “cross match”. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misal luka bakar). terdapat 2 jenis larutan koloid: . Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0.untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi bikarbonat. Berdasarkan pembuatannya.9%. tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik (delutional hyperchloremic acidosis) dan menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida. Cairan Koloid Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut “plasma substitute” atau “plasma expander”. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. 2.

Selain itu Dextran mempunyai efek anti trombotik yang dapat mengurangi platelet adhesiveness. menekan aktivitas faktor VIII. Prekallikrein activators (Hageman’s factor fragments) seringkali terdapat dalam fraksi protein plasma dibandingkan dalam albumin.000 dan Dextran 70 (Macrodex) dengan berat molekul 60.000-70. Walaupun Dextran 70 merupakan volume expander yang lebih baik dibandingkan dengan Dextran 40. Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60°C selama 10 jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya.000 diproduksi oleh bakteri Leuconostoc mesenteroides B yang tumbuh dalam media sukrosa. Dextran: Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40. tetapi Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah.a. b. Oleh sebab itu pemberian infus dengan fraksi protein plasma seringkali menimbulkan hipotensi dan kolaps kardiovaskuler. Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga mengandung alfa globulin dan beta globulin. Koloid sintesis yaitu: 1.5%). meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran darah. . Koloid alami yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan 2.

2. Gelatin . mampu mengembangkan volume plasma hingga 1. Dextran dapat menimbulkan reaksi anafilaktik yang dapat dicegah yaitu dengan memberikan Dextran 1 (Promit) terlebih dahulu. osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 30 mmHg. Pemberian 500 ml larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam waktu 2 hari dan sisanya 64% dalam waktu 8 hari.000 – 1.5 kali volume yang diberikan dan berlangsung selama 12 jam.000.Pemberian Dextran melebihi 20 ml/kgBB/hari dapat mengganggu cross match. waktu perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal.000. Low molecullar weight Hydroxylethyl starch (Penta-Starch) mirip Heta starch. Larutan koloid ini juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar serum amilase ( walau jarang). rata-rata 71.000. 3. Karena potensinya sebagai plasma volume expander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak mengganggu koagulasi maka Penta starch dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada penderita gawat. Hydroxylethyl Starch (Heta starch) Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.

saunders company. Fakultas KEdokteran Unpad/ RS. Missouri: Elsevier-mosby. 2000. 5. DAFTAR PUSTAKA 1. Ada 3 macam gelatin. Compensatory fluid administration for preoperative dehydrationdoes it improve outcome? Acta Anaesthesiol Scand.Larutan koloid 3. Intravenous fluids in minor surgery.Oxypoly gelatin Merupakan plasma expanders dan banyak digunakan pada penderita gawat. yaitu: . 2002. 2003. Pennsylvania: W.Urea linked gelatin . Heitz U.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang. 1986. Fluid and electrolyte disorders. Holte K. Indian J. Keane PW. Terapi cairan perioperatif. Pandey CK.modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell) . 46: 1089-93 4. Singh RB. 5th ed.p3-227 6. Walaupun dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (jarang) terutama dari golongan urea linked gelatin.Textbook of medical physiology. Hasan Sadikin.Anaesh. 9th ed. Kaswiyan U. Hall JE. Their effect on recovery from anaesthesia. electrolyte and acid base balance.5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat molekul rata-rata 35.B.47(5):380-387. Bagian Anestesiologi dan Reanimasi. Guyton AC. 3. Kehlet H. 41: 635-7. 1997: 375-393 . Horne MM. Fluid. 2005. Murray PF. 2.

George CS. 5th ed. Color atlas of pathophysiology. Leksana E. 1999:53-70. Protokol Tindakan Bedah. Kedua. Terapi cairan dan elektrolit. Stuttgart: Thieme.tripod. 2nd ed. Tersedia dari: URL: http://www. Farmedia. eMed J [serial online] 2006 Mar [dikutip 6 Okt 2007].7.2000:158. 2002 8. FKUI. 10. Lyon Lee. Bagian anestesiologi dan terapi intensif. 2006: 74-97. Fakultas Kedokteran Unpad. 9. Oklahoma State University Center for Veterinary Health.2. Ed. 15. Philadelphia: Lippincot williams and wilkins. Smf/bagian anestesi dan terapi intensif FK Undip: Semarang. Handbook of clinical anesthesia. 2004: 1-60. 7th ed. Ed. (Diakses tanggal 29 September2007).com/CHILD/topic925. Fluid and electrolyte made incredibly easy. Pennsylvania: Springhouse. Fluid and Electrolyte Therapy.htm. Terapi cairan. Tersedia dari: http://member. Schwartz SI.htm 12. 2003 17. 2000: 122-3. Silbernagl F. Barash PG. Principles of surgery companion handbook. 2006. elektrolit dan metabolik. Graber MA. dkk. Sunatrio S. 16.com/~lyser/ivfs. ed. Lang F. Follin SA. Cullen BF. 14.emedicine. 13. Ellsbury DL. Dehydration. Mayer H. Jakarta: Media aesculapius. Stoelting RK. Petunjuk praktis anestesiologi: terapi cairan pada pembedahan. Bandung. Latief AS. 11. 2003: 17-40. New york: McGraw-Hill. . Resusitasi cairan. 2002:3-189.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->