STATUS PASIEN KEPANITERAAN KLINIK FK TRISAKTI SMF ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

Nama Mahasiswa NIM

: Nur Atiqah Mohamed Nasir Pembimbing : Prof.dr.Widagdo, Sp.A : 030.06.263 Kasus : 1

I. IDENTITAS a. Identitas Pasien No. CM : 79-80-83

Nama pasien : An. H Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam

Alamat rumah :Jl.Penegak V,No.13,06/02,PalMeriam,Matraman,Jakarta Timur Tempat dan tanggal lahir/umur Masuk RSUD Budhi Asih : Jakarta, 24 Maret 2010 /1 tahun 11 bulan : 11 Februari 2012

b. Identitas Orang Tua Ayah Nama Agama Alamat Pekerjaan Penghasilan : Tn. A : Islam : Jl.Penegak V,No.13,06/02,PalMeriam,Matraman,Jakarta Timur : Wiraswasta : Rp 2.000.000 / Bulan

Ibu Nama Agama Alamat Pekerjaan Penghasilan : Ny. R : Islam : Jl.Penegak V,No.13,06/02,PalMeriam,Matraman,Jakarta Timur : Ibu Rumah Tangga :-

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

II. ANAMNESIS Dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 11 Februari 2012 pukul 20.00 WIB di bangsal lantai VI Timur, kamar 615.

Keluhan Utama: Demam tinggi sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Keluhan Tambahan: Batuk kering, pilek, mata merah, muntah, bercak merah di seluruh tubuh, BAB mencret, nafsu makan menurun.

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien anak laki-laki berusia 1 tahun 11 bulan datang ke UGD RSUD Budhi Asih diantar orang tuanya dengan keluhan demam tinggi sejak 6 hari SMRS. Demam muncul mendadak pada malam hari dengan suhu 390c yang diukur dengan menggunakan termometer raksa oleh ibunya.Ibu pasien memberikan pasien paracetamol syrup yang dibeli di apotek dan panasnya mulai turun namun sejam setelah pemberian paracetamol badan pasien mulai panas tinggi semula.Panas didapatkan terus-menerus,tidak sampai menggigil namun pasien sempat mengigau.Mata pasien juga didapati merah dan berair.Pasien juga mengeluh batuk tanpa dahak 4 hari SMRS disertai pilek dengan sekret yang encer bewarna putih bening. Ibu pasien mengatakan pasien juga mengalami muntah 3 kali sehari kira-kira setengah aqua gelas berisi makanan tanpa lendir dan juga darah.Pasien juga mengalami BAB mencret 3 kali sehari berisi air tanpa ampas.BAB banyak dan berbau busuk.Ibu pasien juga mengatakan pasien mengalami penurunan nafsu makan.Kejang, nyeri dan keluar cairan di telinga, gusi berdarah, mimisan di sangkal BAK pasien lancer dan tetap sama seperti keadaan sebelum sakit. 2 hari SMRS terdapat bercak merah pada tubuh pasien, awalnya bercak timbul di bagian wajah lalu menyebar ke leher dan seluruh tubuh pasien. Menurut ibu pasien bercak merah itu menyebabkan rasa gatal di tubuh disertai dengan gejala sebelum nya yaitu demam tinggi,mata merah dan berair,batuk pilek dan muntah. BAB mencret masih dialami oleh pasien dengan frekuensi yang meningkat yaitu 4 kali dalam sehari. Beberapa jam SMRS ibu pasien akhirnya memutuskan untuk membawa pasien ke UGD RSUD Budhi Asih karena demam tinggi yang tidak menunjukkan sebarang

perubahan dengan pemberian paracetamol disertai batuk pilek,mata merah dan juga muntah. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit Alergi Cacingan Demam berdarah Demam tifoid Otitis Parotitis Umur Penyakit Difteria Diare Kejang Kecelakaan Morbilli Operasi Umur Penyakit Penyakit jantung Penyakit ginjal Penyakit darah Radang paru Tuberkulosis Lainnya Umur -

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak terdapat keluhan yang sama seperti pasien didalam keluarga

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Kehamilan Morbiditas kehamilan Perawatan antenatal Tidak ada Periksa rutin ke bidan Trimester pertama : 1x sebulan Trimester kedua : 2x sebulan Trimester ketiga : 4x sebulan TT (+) Rumah bersalin Bidan Spontan Cukup bulan BBL: 3100 gram PBL: 49 cm Langsung menangis,warna kulit merah

Persalinan

Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi Keadaan bayi

Kesimpulan riwayat kehamilan dan persalinan : Riwayat kehamilan dan persalinan baik

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Pertumbuhan gigi I Psikomotor Tengkurap Duduk Berdiri Berjalan Bicara : usia 4 bulan : usia 7 bulan : usia 10 bulan : usia 12 bulan : usia 12 bulan (normal: 3 4 bulan) (normal: 6 9 bulan) (normal: 9 12 bulan) (normal: 13 bulan ) (normal: 9-12 bulan ) : usia 5 bulan (normal: 5 9 bulan)

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan: Baik, tidak ada keterlambatan psikomotor Riwayat Makanan
Umur (bulan) 02 24 46 68 8 10 10 12 ASI / PASI Buah / Biskuit (6 bulan) Bubur susu ( 5 bulan) Nasi tim (8 bulan)

Kesulitan makan : Tidak ada Kesimpulan riwayat makanan Riwayat Imunisasi

Vaksin BCG DPT/DT Polio Campak Hepatitis B MMR TIPA Dasar (Umur) Ulangan (Umur)

: Pola makan pasien baik

Kesimpulan

: Riwayat imunisasi dasar lengkap dan tepat waktu

Riwayat Keluarga a. Corak reproduksi

No. Tgl Lahir (Umur) 24/03/2012 (1 tahun 11 bulan) Jenis Kelamin Laki-laki Hidup Lahir Mati Abortus Mati (Sebab) Keterangan Kesehatan Pasien

b. Riwayat pernikahan
Nama Perkawinan ke Umur saat menikah Pendidikan terakhir Agama Suku bangsa Keadaan kesehatan Ayah Tn. R 1 28 tahun SMA Islam Jawa Baik Ibu Ny.L 1 26 tahun SMA Islam Jawa Baik

Kesimpulan Riwayat Keluarga: kedua orang tua sehat c. Riwayat keluarga orang tua pasien Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

Riwayat Lingkungan Perumahan Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Rumah milik orang tua pasien sendiri, terdapat ventilasi dan sirkulasi udara yang cukup baik, terletak di daerah yang tidak terlalu padat penduduk. Keadaan lingkungan sekitar rumah pasien diakui cukup bersih. Sumber air yang digunakan untuk mandi dan mencuci dari PAM, sedangkan untuk masak dan minum menggunakan air mineral yang sudah disuling (Aqua), air dimasak terlebih dahulu sebelum dikonsumsi.

III. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 11 Februari 2012.

Keadaan umum Kesadaran

: Tampak sakit sedang : Compos mentis, Rewel (+), menangis (+)

Data Antropometri Berat badan Tinggi badan Lingkar kepala Lingkar dada Lingkar lengan atas Status gizi BB/U : 10 kg/12 kg x 100% = 83 % Kesan : Gizi baik TB/U : 86 cm/85 cm x 100% = 101 % Kesan : Baik/normal BB/TB : 10 kg/12 kg x 100% = 83 % Kesan : Gizi baik Kesimpulan Tanda Vital Suhu Nadi Pernapasan Tekanan darah : 39.5 C : 98 x/menit : 32 x/menit : 110/70 mmHg : Status gizi baik : 10 kg : 86 cm : 40 cm Normocephali : 42 cm : 13 cm

Kulit

: Putih, tidak tampak sianotik, tidak tampak ikterik, terdapat ruam makulopapular di seluruh tubuh, turgor kulit baik

Kepala Rambut Mata

: Normocephali, ubun-ubun besar sudah menutup : Hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut : Oedem palpebra -/-, alis mata hitam dan tersebar merata, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3 mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, mata cekung +/+, injeksi konjungtiva +/+, air mata +/+

Telinga

: Normotia, serumen +/+ minimal, sekret -/-, membran timpani sulit dinilai, nyeri tekan dan tarik -/-

Hidung

: Tidak ditemukan deviasi septum, nafas cuping hidung -/-,cavum nasi lapang,concha inferior oedema +/+, sekret +/+ serous

Bibir Mulut

: Tampak kering dan pecah-pecah, sianosis (-),keilosis (-) : Trismus (-),langit-langit normal, uvula letak di tengah, tonsil T1-T1, mukosa mulut tidak hiperemis, Bercak koplik (-)

Tenggorokan Leher Thoraks Paru-paru Inspeksi

: Faring hiperemis : Trakea lurus di tengah, KGB tidak teraba membesar

: Simetris saat statis dan dinamis, pernafasan abdominotorakal, retraksi (-)

Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi

: Vocal fremitus kanan dan kiri sama : Sonor pada kedua hemithoraks : Suara nafas vesikular, Rhonki -/-. Wheezing -/-

: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak teraba : Batas jantung tidak dapat ditentukan : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

: Datar, terdapat ruam makulopapular : Bising usus (+) meningkat 6x/menit, arterial bruit (-), venous hum (-) : Timpani di semua kuadran abdomen

Palpasi baik

: Supel, tidak ada pembesaran hepar dan lien, nyeri tekan (-),turgor

Genitalia eksterna

: OUE: tanda radang (-). Sirkumsisi(-),epispadia (-), hipospadia (-). Skrotum : Ruggae baik, Testis +/+

Anus

: Perianal eritema (-)

Ekstremitas Atas Bawah : Simetris, sianosis -/-, akral hangat +/+, gerak sendi : Aktif : Simetris, sianosis -/-, akral hangat +/+, gerak sendi : Aktif

Tulang Belakang : Lordosis (-), Kifosis (-), Skoliosis(-), Spina bifida (-), Massa (-), Nyeri tekan (-) Susunan Saraf : Refleks Fisiologis : Biceps +/+, Triceps +/+, Patella +/+, Achilles +/+ Refleks Patologis : Babinzky -/-, Oppenheim -/-, chaddock -/-, Gordon -/-, Schaeffer -/Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Brudzinky I (-),Brudzinky II -/, Laseque -/-, Kerniq -/Maurice King Score Keadaan Umum Mata Ubun-ubun besar Turgor Mulut Nadi Tampak rewel dan menangis Sedikit Cekung Sudah menutup Baik Sedikit kering 98 x/menit Jumlah 1 1 0 0 1 1 4 Dehidrasi Sedang

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium :

Tanggal 11 Februari 2012

Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI LENGKAP Jumlah leukosit Hasil Nilai Normal 5.000 10.000/l

4000/l

Hemoglobin Jumlah hematokrit Jumlah trombosit WIDAL Salmonella typhi O Salmonella paratyphi AO Salmonella paratyphi BO Salmonella paratyphi CO Salmonella typhi H Salmonella paratyphi AH Salmonella paratyphi BH Salmonella paratyphi CH

13 g/dl 39 % 243.000/l

12 14 g/dl 37 43 % 150.000 400.000/l

Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Tanggal 11 Februari 2012

Jenis Pemeriksaanni ANALISIS TINJA MAKROSKOPIS Warna Konsistensi Lendir Darah MIKROSKOPIS Leukosit Eritrosit Amoeba coli Amoeba histolitika Telur cacing PENCERNAAN Lemak Amilum Serat Sel ragi Hasil Nilai Normal

Coklat Lunak Positif Negatif Positif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

V. RESUME Pasien anak laki-lakidengan keluhan demam tinggi sejak 6 hari SMRS. Demam muncul mendadak pada malam hari dengan suhu 390c .Ibu pasien memberikan pasien paracetamol syrup dan panasnya mulai turun namun sejam setelah pemberian paracetamol badan pasien mulai panas tinggi semula.Panas didapatkan terus-menerus,tidak sampai menggigil namun pasien sempat mengigau.Mata pasien juga didapati merah dan berair.Pasien juga mengeluh batuk tanpa dahak disertai pilek dengan sekret yang encer bewarna putih bening. Ibu pasien mengatakan pasien juga mengalami muntah 3 kali sehari kira-kira setengah aqua gelas berisi makanan tanpa lendir dan juga darah.Pasien juga mengalami BAB mencret 3 kali sehari berisi air tanpa ampas.BAB banyak dan berbau busuk.Ibu pasien juga mengatakan pasien mengalami penurunan nafsu makan.2 hari SMRS terdapat bercak merah pada tubuh pasien,

awalnya bercak timbul di bagian wajah lalu menyebar ke leher dan seluruh tubuh pasien. Menurut ibu pasien bercak merah itu menyebabkan rasa gatal di tubuh disertai dengan gejala sebelum nya yaitu demam tinggi,mata merah dan berair,batuk pilek dan muntah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu: 39.5 C,nadi: 98 x/menit,pernapasan: 32 x/menit tekanan darah: 110/70 mmHg. Tterdapat ruam makulopapular di seluruh tubuh, mata cekung +/+, injeksi konjungtiva +/+, air mata +/+,concha inferior oedema +/+, sekret +/+ serous,bibir tampak kering dan pecah-pecah serta faring hiperemis.Pada pemeriksaan abdomen.bising usus (+) meningkat 6x/menit. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukopenia.

VI. DIAGNOSIS BANDING Morbilli stadium erupsi Rubella Scarlet fever Gastroenteritis dengan dehidrasi sedang

VII.

DIAGNOSIS KERJA Morbili Stadium Erupsi Gastroenteritis dengan dehidrasi sedang

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN IgM dan IgG anti Rubeola Kultur virus

IX.

PENATALAKSANAAN Non-medikamentosa : Tirah baring :

Medikamentosa -

IVFD RL 3 cc/kgBB/jam Dialac Zinkid Proris supp. 1 x 1 bks 1x 10 mg

X.

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanationam Ad functionam : Ad bonam : Ad bonam : Ad bonam

XI.

FOLLOW UP Tanggal: 13 Februari 2011 S: Demam (+), mereda setelah diberikan obat penurun panas Batuk kering (+)
Pilek (+) BAB (+) 1x,lunak,coklat Bercak merah di seluruh tubuh + gatal

Mata merah berair(+)

Muntah (-) Nafsu makan menurun

BAK lancar,kuning O: KU : Tampak sakit sedang, rewel,menangis

KES : Compos mentis HR : 100 x/menit S : 38,3 C TD : 100/80 mmHg RR : 32 x/menit

BB : 9,5 kg Mata: Mata cekung (-),Injeksi konjungtiva (+) Hidung: NCH (-),sekret (+) Bibir: kering (+), sianosis (-) Paru: Sn. vesikuler, rh -/-, wh -/Jantung: S1S2 reguler, m (-), g (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal 3x/menit Ekstremitas: akral hangat (+), sianosis (-)
Kulit: ruam (+), pucat (-), ikterik (-)

A: P:

Morbilli stadium erupsi Gastroenteritis dehidrasi sedang IVFD RL 3 cc/kgBB/jam Dialac 1 x 1 bks Zinkid 1x 10 mg Proris supp.