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CONCEPTO de PSICOFARMACOLOGÍA: Rama de la Farmacología que estudia los efectos de las sustancias químicas sobre el psiquismo; evaluando las modificaciones favorable y desfavorable causadas por ellas. CONCEPTO DE PSICOFÁRMACO: Dícese de toda sustancia destinada a actuar sobre el psiquismo. El efecto de los Psicofármacos (PsF) dependerá de factores específicos (características propias del psicofármaco y de la respuesta de cada organismo) sino también de factores inespecíficos (expectativas que se depositan en el medicamento el médico, el paciente y el entorno del paciente).
Factores Específicos de los PsF: Corresponden a la Farmacodinamia, Farmacocinésis (biodisponibilidad, Interacciones) y Biología Molecular:  Absorción = La mayoría de los PsF son liposolubles por lo que se absorben, a través de las membranas, pasivamente por Difusión. La Liposolubilidad dependerá del pH del Fármaco y del Medio. Ej. los Barbitúricos (Hipnóticos No Benzodiazepínicos) se absorben en el medio ácido del estómago; los Antidepresivos (Psicoanalépticos) en le medio alcalino del duodeno.  Distribución = Los PsF se distribuyen especialmente en los órganos de perfusión lenta (Tej. Graso, Cerebro)  Metabolización = Este proceso permite convertir al PsF en Metabolito Activo (Tiene acción terapéutica o colateral) y/o en Metabolito Inactivo (sin actividad terapéutica pero soluble para eliminarse). El proceso de biotransformación se produce en los microsomas hepáticos (poco desarrollados en el RN y disminuidos en los ancianos) y en general origina metabolitos hiudrosolubles por oxidación, reducción, deacetilación y/o glucuronización.  Excreción = Este proceso depende del pasaje de la liposolubilidad a la hidrosolubilidad y de una buena función renal.  Biodisponibilidad: Es la cantidad de droga que puede ser absorbida hacia la circulación sanguínea. La mayoría de los PsF siguen una cinética de 1er orden (la cantidad de droga elimina es proporcional a la cantidad de droga que circula en plasma). Esto permite calcular la Vida Media (tiempo requerido por la droga para que su concentración plasmática disminuya a la mitad). El Estado Estacionario (equilibrio entre la cantidad de droga ingerida y eliminada manteniéndose su concentración en el plasma constante) suele alcanzarse tras 6 vidas media; por ende para su eliminación completa del organismo se requerirán un tiempo equivalente a otras 6 vidas medias.  Interacciones: Sería la habilidad que tiene el PsF para afectar la absorción, distribución, metabolismos y excreción de otra droga. Interacción de los PsF con los Neurotransmisores (NT): Los NT son liberados (desde el polo pre-sináptico) hacia al espacio sináptico para unirse luego (en el polo post-sináptico) a sitios proteicos específicos (proteínas hidrofóbicas en contacto con la membrana celular) denominados Receptores. Sin embargo, los Receptores (R) están a ambos lados de la Sinapsis (membranas o polos pre y post-sinápticos). Los “R” pre-sinápticos se denominan Auto-receptores y regulan la liberación de NT; en el polo post-sináptico hay varios tipos de receptores para un mismo NT, por lo que la respuesta dependerá del tipo de “R” sobre el que actuó el NT. La transmisión del impulso (estímulo) es química y a veces eléctrica; lo cual genera un potencial sináptico inhibitorio o excitatorio. Transducción Neuroquímica: La transducción es el proceso de unión del NT (1er mensajero) con el “R”. Tiene como objetivo la transmisión de la información al AMPc, GMPc, Ca, etc. (que obran como 2dos mensajeros); los que luego deben fosforilar a proteinquinasas más complejas (3ros mensajeros) para poder continuar con el mensaje, hasta almacenarlos en el núcleo (factores de transcripción ARNm, 4tos mensajeros) y producir alguna señal como respuesta celular. Esta transducción se puede realizar:  Por canales iónicos, que permiten la entrada y salida de diferentes iones (sodio, potasio, calcio, etc.)  Por sistemas enzimáticos, que al activar o inhibir a otras enzimas forman los segundos mensajeros que actúan a través de: - la conversión de ATP en AMP cíclico; - la conversión de GTP en GMP cíclico. La proteína G podría ser estimuladora o inhibidora según a qué tipo de receptores se acople.

PSICOFÁRMACOS (PsF)

Mecanismo de Acción de los PsF: Los PsF actúan a nivel de las vesículas Pre-Sinápticas y Post-Sinápticas, inhibiendo o estimulando los respectivos receptores y bloqueando o estimulando la recaptación de NT. Los PsF al interactuar con los NT pueden alterarlos consiguiendo inhibir o excitar las neuronas de acuerdo con el fármaco utilizado. Los NT más importantes en el SNC:  Catecolaminas: (Adrenalina, Noradrenalina, Dopamina) tienen como precursores a aminoácidos como la fenilalanina y la tirosina. Alteraciones en su Síntesis o Degradación provocan entre otras cosas desordenes afectivos y esquizofrenia  Serotonina (5-Hidroxitriptamina): Su precursor es el Triptofano. Modula el sueño, la actividad sexual y la conducta agresiva. La ↓ 5-HT en el LCR está asociada con Trastornos Obsesivos Compulsivos (TOC) y Conducta Suicida.  Acetilcolina: en el SNC es mediador de los procesos de memoria y aprendizaje; a nivel periférico tiene 2 acciones: Acción Nicotínica (estimulante de los gangl. Autónomos y músc. estriado) y Acción Muscarínica (estimula secreción glandular y músc. Liso)  Histamina: Se comprobó que pacientes esquizofrénicos tienen altos niveles de Histamina circulante e hiperreactividad a la misma  GABA (Ác. Gamma-amino-butírico): Inhibidor neuronal de todas las áreas del SNC. Su efecto aumenta con los barbitúricos y Benzodiazepinas, lo cual explica su acción anticonvulsivante y miorrelajante.  Glutamato y Aspartato (Aminoácidos Excitatorios): So aminoácidos excitatorios involucrados en mecanismo de isquemia cerebral, encefalopatía y crisis epiléptica. Los Neuromoduladores (generan sust. que Rtas lentas) atenúan o amplifican señales sobre grupos neuronales (PG) CLASIFICACIÓN de DELAY: 1. PSICOLÉPTICOS o NEUROLÉPTICOS = tranquilizantes Mayores y Menores. Disminuyen el Tono Psicológico ya sea a nivel de Vigilia (Hipnóticos), del Humor o la Emoción. 2. PSICOANALÉPTICOS = Aumentan el Tono Psicológico a nivel de la vigilia (Psicoestimulantes) o a nivel del Humor o Timia (Antidepresivos) 3. PSICODISLÉPTICOS = Distorsionan el Tono Psicológico a nivel de la Vigilia (Alucinógenos)

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SEDATIVOS (De Baja Potencia)

TRANQUILIZANTES MAYORES O ANTIPSICÓTICOS (NEUROLÉPTICOS)

TÍPICOS De TRANSICIÓN o RESOCIALIZANTES (De Baja Potencia) De ACCIÓN PROLONGADA (De Alta Potencia) Clozapina (Lapenax) Olanzapina (Midax) Quetiapina (Seroquel) Risperidona (Risperin) Aripiprazol (Irazem)

INCISIVOS (De Alta Potencia)

Bolilla N° 14 Clorpromazina (Ampliactil) Levomepromazina (Nozinán) Prometazina (Fenergán) Tioridazina (Meleril) Haloperidol (Halopidol) Sulpirida (Vipral) Bromoperidol Trifluoperazina (Stelazine) Clotiapina (Etumina) Loxapina Tioridazina (Meleril) Haloperidol Decanoato (Halopidol Decanoato) Fluspirileno (Imap)

ATÍPICOS

De ACCIÓN PROLONGADA (más de 24hs)

PSICOLÉPTICOS O NEUROLÉPTICOS

TRANQUILIZANTES MENORES O ANSIOLÍTICOS

BENZODIAZEPINAS (Modulador Gabaérgico)

De ACCIÓN INTERMEDIA (de 12 a 24hs) De ACCIÓN CORTA (de 6 a 12 hs) De ACCIÓN ULTRACORTA (menos de 6hs) ETIFOXINA (Modulador Gabaérgico) IMIDAZOPIRINAS (Modulador Gabaérgico) AZOPIRONAS (Modulador Serotoninérgico) β-CARBOLINAS Clonazepam Diazepam Triazolan CICLOPIRROLONAS
(Modulador Gabaérgico)

Diazepam (Valium) Clonazepam (Rivotril) Cloradiazepóxido (Librium) Clobazan (Karidium) Alprazolam (Alplax) Bromazepam (Lexotanil) Lorazepam (Trapax) Oxazepam Midazolan (Dormicum) Triazolan

NO BENZODIAZEPINAS

Alpidem (Ananxy) Zolpidem (Somit) Buspirona (Bespar) Abecarnil

BENZODIAZEPÍNICOS
(Modulador Gabaérgico)

Zopiclona Alpidem (Ananxy) Zolpidem (Somit)

IMIDAZOPÍRINAS
(Modulador Gabaérgico) (Modul. Canales de Ca++ Sensibl.)

PREGABALINA

HIPNÓTICOS

NO BENZODIAZEPÍNICOS

ANTIDEPRESIVOS No IMAO SEDATIVOS

Mianserina Trasodone Levomepromazina

NEUROLÉPTICOS SEDATIVOS Prometazina (en bajas dosis) ANTIHISTAMÍNICOS Difenhidramina Barbital Fenobarbital Primodone Butabarbital Amobarbital Hexabarbital Pentabarbital Tiopental Metohexital

De Acción Larga De Acción Intermedia De Acción Corta

BARBITÚRICOS

De Acción Ultracorta

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IMAO INHIBID. SELECTIVOS, REVERSIBLES INHIBID. NO SELECTIVOS e IRREVERSIBLES

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Moclobemida (Aurorix) Hidralazinicos No Hidralazinicos Nialamida Tranilcipramina

TRICÍCLICOS CLÁSICOS (Típicos o Convencionales) ANTIDEPRESIVOS O TIMOANALÉPTICOS

De 2da GENERACIÓN o Sedativos No Anticolinérgicos

NO IMAO

ANTIDEPRESIVOS SELECTIVOS ESPECÍFICOS

PSICOANALÉPTICOS De ACCIONES COMBINADAS

Amitriptilina (Tryptanol) Imipramina (Tofranil) Trimipramina Desimipramina (Nebril)) Clomipramina (Anafranil) Amoxapina (Demoxol) Trazodone (Taxagon) Mianserina (Lerivon) IRSS Citalopram (moduladores Fluoxetina Serotoninérgico) Sertralina Bupropion IRDS (Odranal) Amineptino IRNA Reboxetina (Prolift) No Selectiv. Venlafaxina y Específic. Selectivos y Nefazodone No Especif. No Select. y Mirtazapina No Especif. Tianeptino

De ACCIÓN SEROTONINÉRGICA NO CONVENCIONAL Litio Carbamazepina Valproato Lamotrigina Topiramato Clozapina (Lapenax) Olanzapina (Midax) Quetiapina (Seroquel) Risperidona (Risperin) Aripiprazol (Irazem)

ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO

Antipsicóticos Atípicos ANFETAMINAS COCAÍNA METILFENAMIDAS FENOMETRAZINA XANTINAS

PSICOESTIMULANTES

Cafeína Teofilina Teobromina

PSICODISLÉPTICOS

ALUCINÓGENOS

LSD (Ác. Lisérgico), DET (Dietiltriptamina), DMT (Dimetiltriptamina) Mezcalina (peyote) Psilocibina (hongos) Derivados de las Anfetaminas (Metoxianfetaminas) Phenciclidina

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ESTRUCTURA QUÍMICA: Con Cadena Alifática: Clorpromazina, Levopromazina, Prometazina, etc. Derivados Fenotiazínicos Con Cadena Piperidínica: Pipotiazina, Tioridazina Con Cadena Piperazínica: Trifluoperazina, Fluoperazina

Derivados de las Butirofenonas

Bromoperidol, Haloperidol, Droperidol, Risperidona, Etc.

Difenilbutilpiperidínicos = Fluspirileno, Pimozida Del Tioxateno = Zuclopentixol Derivados de Otros Grupos Del Dibenzodiazepínicos = Clozapina, Olanzapina Del Dibenzotiazipínicos = Clotiapina, Quetiapina.

PSICOLÉPTICOS I.- TRANQUILIZANTES MAYORES o ANTISPSICÓTICOS: Constituyen un grupo de psicofármacos químicamente heterogéneos cuya Acción
Terapéutica es Antipsicótica (Alucinolítica y Antidelirante).

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La Dopamina (DA) principalmente se distribuye por 4 vías o estructurales:  Nigroestriada = Efectos Extrapiramidales.  Mesolímbica = Efecto Antipsicótico; pero el exceso de DA determinará Alt. de la conducta y St (+); su bloqueo causa Sd Amotivacional y Aplanamiento Afectivo.  Mesocortical = Sd Neuroléptico. Su bloqueo determinará Anergia, Disminución de la Iniciativa  Tuberoinfundibular = Su bloqueo causa Hiperprolactinemia.

ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS:
  Mecanismo de Acción Bloqueo Dopaminérgico “No Selectivo” a nivel del Sist. Mesocortico-Límbico y del Sist. Mesoestriado (mecanismo básico para todos los neurolépticos) Bloqueo 2rio de Otros Receptores:  Muscarínicos (M1) = Efecto Anticolinérgico, Boca Seca, Visión Borrosa, Midriasis, aumento de la PIO, Exacerbación de Glaucoma, Confusión Mental, Alteraciones Cognitivas, Taquicardia, Constipación, Retención Urinaria,  Alfa Adrenérgico (α1) = Hipotensión Ortostática con Taquicardia refleja y mareos  Histamínicos (H1) = Sedación (efecto buscado para yugular la excitación psicomotriz), Somnolencia y aumento de peso. Sedante = causa lentificación del pensamiento, disminución de los reflejos condicionados e inhibición afectiva. Inhibidor de la Agresividad y de la Excitación Psicomotriz (en estados psicóticos) Alucinolítica y Antidelirante = causa desvanecimiento de alucinaciones e Ideas Delirantes (por ello se los llama antipsicóticos). Otras Acciones = Antieméticos, Analgésicos, Anestésicos, Anticolinérgicos, hipotemizantes, etc. Efectos Extrapiramidales (Extrapiramidalismo)= Puede inducir un Sd Extrapiramidal Precoz: Se presenta en los 1ros días del Tto. y se caracterizado por: Distonías Agudas (contracciones musculares tónicas involuntarias y dolorosas de los músc. mediales: tortícolis, espasmos de boca y lengua, obstrucción Laríngea y crisis oculógiras); estos St pueden ser neutralizados con Antiparkinsonianos Anticolinérgicos, Benzodiazepinas y Antihistamínicos. Acatisia (Agitación Psicomotriz asociada a Ansiedad y Disforia), Disquinesias o Aquinesia (fatiga, debilidad, apatía, abulia o perdida de la iniciativa, hipomimia, mirada de zombie, artromialgias) La Acatisia se trata con β-Bloqueantes. Tras un Tto. prolongado con Tranquilizantes Mayores (más de 6 meses) o la Supresión abrupta del mismo, puede causar en un 10 – 20 % de los pacientes Sd Extrapiramidal Tardío caracterizado por: Disquinesia tardía (mov. Involuntarios faciobucales y coreoatetósicos que involucran a los músc. De la Cabeza, Tronco y Extremidades); estos St no deseados son de difícil manejo, recomendándose reducir la dosis o cambiar por Antiparkinsoniano de 2da generación. En un 15% de los casos puede aparecer Parkinsonismo (Rigidez Muscular en Flexión, Temblor, Bradicinecia, Ataxia y Sialorrea). Se trata con Antiparkinsoniano Anticolinérgicos (Biperideno, Trihexi-fenidilo). Sd Neuroléptico Maligno = Se presenta a las pocas hs o a los 3-10 días de iniciado el Tto c/ Antipsicóticos (generalmente incisivos y/o de acción prolongada) en 1/10.000 pacientes; se caracteriza por: Fiebre Elevada, Alt. De la Conciencia, Rigidez Muscular, Aquinesia, Mutismo, Extrapiramidalismo, Inestabilidad Autónoma (Taquicardia, Hipotensión, Sudoración), Leucocitosis, aumento de creatinfosfoquinasa; pero puede complicarse con rabdomiolisis, mioglobinuria, Insuf. Renal, Coagulación Intramuscular, Tromboembolismo Pulmonar e Insuf. Respiratoria. Es un Cuadro grave cuya mortalidad es del 30%. De presentarse se debe suspender el Antipsicótico y tratar en UTI con medidas de sostén, hidratación parenteral, Agonistas Dopaminérgicos (Bromocriptina o dentrolene). Como medidas preventivas realizar Curva térmica al Iniciar el Tto. y estar atento a cualquier elevación de temperatura corporal que es indicativo de la supresión inmediata del PsF. Alt del Ritmo Sueño Vigilia (Sedación con Somnolencia) Efectos Neurovegetativos Periféricos = Causan Sequedad de Piel y Mucosas, Erupciones Maculo – Papulares (autolimitadas), Fotosensibilidad, Congestión Nasal, Disminución de las Secreciones G.I., Constipación que puede evolucionar hacia un íleo paralítico y Retención Urinaria. Efectos Neurovegetativos Centrales = (por bloqueo de R Muscarínicos centrales) Provoca Trastornos Cognitivos como Dificultad para Concentrarse, Alt. en la Memoria, Confusión, delirium Efectos Neuroendócrinos = El bloqueo DA a nivel hipotalámico provoca Hiperprolactinemia que da lugar a su vez a un Sd Galactorrea-Amenorrea; Ginecomastia, Disfunción Eréctil y trastornos en la Eyaculación. También causa Disminución de la Libido y Anorgasmia. Efectos Cardiovasculares = Provocan prolongación del Intervalo Q-T, Hipotensión Arterial (Antipsicóticos Típicos Sedativos) Arritmias y hasta muerte súbita por fibrilación ventricular (Antipsicóticos Típicos de Transición) Sd Psicosis-Hiponatremia Intermitente-Polidipsia (PHIP) = Desregulación Hídrica con Polidipsia y Poliuria. Potencian el Alcohol, los Hipnóticos y Analgésicos Disminuyen la Coordinación Motora y el estado de Alerta (para trabajos de precisión) Pueden Exacerbar St Depresivos Disminuyen el Umbral Convulsivo Por su efecto Antiemético ´pueden enmascarar cuadros de Abdomen Agudo Aumentan la Presión Intraocular (PIO) en pacientes con Glaucoma Provocan Reacción Urinaria en el Paciente Prostático Pasan a la Leche Materna Psiquiatricas:  Esquizofrenia y Trastorno Esquizoafectivo, Trastornos Delirantes,  Brotes Psicóticos Breve, Psicosis Inducida por (abuso o supresión) de sustancias, Trastornos Mentales Orgánicos  Episodio de Manía Aguda en el Trastorno Bipolar hasta la remisión del cuadro. No son recomendables como alternativa al tratamiento de mantenimiento porque inducen depresión.  Trastornos de Personalidad (esquizoide, esquizotípico, fronterizo, antisocial, paranoide) No Psiquiatricas:  Corea de Huntington,  Tics Motores y Vocales  Enf. de Gilles de la Tourette,  Vómitos Refractarios e Hipo intratable

Acción

    

Efectos Adversos  

 

          

Advertencias

Indicaciones 

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 

Bolilla N° 14 PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS de ALGUNOS ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS o CONVENCIONALES: Neurolépticos Sedativos = Bloquean con baja potencia a receptores DA y 5-HT, por lo que en la esquizofrenia (donde hay excesiva actividad serotoninérgica o 5-HT) actúa sobre sus St (+) y no sobre los (-); y al ser un bloqueo dopaminérgico no selectivo producen efectos extrapiramidales. También realizan bloqueo de receptores Colinérgicos, Alfa-Adrenérgicos e Histamínicos. A este grupo de Antipsicóticos pertenecen los derivados fenotiazínicos de cadena lateral alifática, como por ejemplo Clorpromazina y la Levomepromazina. Inicialmente tienen una Acción Hipnoinductora. Al disminuir el Umbral Convulsivo resultan útiles en el Manejo de la Epilepsia. En bajas dosis tienen efectos ansiolíticos, antimiméticos y antialérgicos. Luego de un tiempo aparece la Acción Antipsicótica (Antidelirante – Alucinolítica). Sus derivados químicos pueden usarse como analgésicos. También se los suele indicar en algunas Enfermedades Psicosomáticas (Anorexia Nerviosa, Colitis Ulcerosa y Alergia Inespecífica). y Efectos Colaterales consisten en Trastornos Neurovegetativos (Sudoración, Hipotensión Arterial, Taquicardia, etc.) y fenómenos de Extrapiramidalismo de tipo hipnótico-hiperquinético. Interacciones: Potencian a los Analgésicos e Hipnóticos.

Neurolépticos Incisivos = bloquean predominantemente Receptores DA2 por lo que son muy eficaces en los St Positivos de la Esquizofrenia, pero producen grandes efectos extrapiramidales. Este grupo comprende tanto derivados Fenotiazínicos de cadena lateral piperazínica (como Trifluoperazina) y los derivados de las Butirofenonas y algunos grupos de síntesis. El Haloperidol y el Bromperidol son los fármaco de referencia de este grupo. Al ser antipsicóticos de acción rápida son de elección en el manejo de procesos delirantes y alucinatorios. Se los puede asociar a los neurolépticos sedativos; no tan solo para balancear los efectos extrapiramidales sino como complemento de sedación nocturna y aún diurna. Sus Efectos Colaterales son fundamentalmente extrapiramidales. Los Efectos Adversos más comunes son: temblor, disquinesia, ansiedad, trastornos del sueño, astenia y síndrome de galactorrea-amenorrea. Neurolépticos de Transición = A este grupo pertenecen derivados fenotizínicos de cadena lateral piperidínica (como la Tioridazina) y algunos otros de síntesis más reciente. Este grupo de PsF tiene los efectos sedativos y antipsicóticos de los grupos anteriores; haciéndolos menos incisivos pero útiles en enfermos con impulsividad, agresividad, trastornos del carácter y procesos esquizofrénicos crónicos en los que se pretende la “resocialización”. Efectos Adversos: presentan menos efectos anticolinérgicos y extrapiramidales comparado con los demás grupos; sin embargo, al comienzo del tratamiento, pueden producir hipotensión ortostática, taquicardia y mareos. Neurolépticos de Acción Prolongada = Los neurolépticos se pueden dividir en dos categorías: de acción corta (o habitual) y de acción prolongada. Los de acción corta son aquellos cuya vida media es de 4 a 8 horas, lo cual permite que administrándolos cada 6 u 8 horas mantengan una concentración plasmática adecuada; mientras que los Neurolépticos de acción prolongada son los que pueden mantener una concentración plasmática útil de hasta 4 semanas. Esta acción puede deberse a que el compuesto está micronizado, lo que permite una lenta absorción desde el sitio de la inyección (ej. Fluspirileno, vía IM, 1 vez por semana); o a que se mantiene en forma de depósito en el tejido muscular (ej. Haloperidol Decanoato, vía IM cada 4 semanas). Los PsF de acción prolongada están especialemente indicados en los tratamientos que se caracterizan por:  La negativa que opone el enfermo a la administración del PsF.  El peligro de que el paciente intente suicidarse cuando se le indica medicación a largo plazo.  La negativa a tomar PsF por la crítica social.  La no aceptación de la enfermedad y por consiguiente de la medicación. Los Efectos Adversos más importantes de este grupo son: la disquinesia tardía, la acatisia y aquinesia con trastornos disfólicos.

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Se denominan así porque por su principal mecanismo de acción: Bloqueo Dopaminérgico Selectivo (es decir, bloquean de forma equipotente receptores DA2 y 5-HT2a a nivel del Sist. Mesolímbico, especialmente Amisulpirida); produciendo:  Menos Efectos Extrapiramidales (EP), ya que no actúan sobre el Sistema Nigroestriado; Mecanismo  Mejoramiento de la efectividad sobre los St negativos y resistentes de la esquizofrenia de Acción Otros Mecanismos que explican su atipicidad son:  La Velocidad de Disociación del R DA2  Su Agonismo Parcial (Aripiprazol) Su Acción Antipsicótica (Antidelirante – Alucinolítica) aparece luego de un tiempo prolongado.  Como grupo, el Efecto Adverso que los identifica es el Sd Metabólico (Aumento de Peso, Alteración del Perfil Efectos Lipídico, Elevación de la Glucemia, Diabetes tipo 2) Adversos  Leve Extrapiramidalismo  Menor porcentaje de Disquinesias Tardías (excepto la Risperidona)  Ligera Elevación de la Prolactina (excepto la Risperidona)   Esquizofrenia  Trastornos Psicóticos Indicaciones  Manía Aguda/Mixta, como monoterapia o asociada con Litio o Valproato (estabilizadores del ánimo)  Aplanamiento Afectivo

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Bolilla N° 14 PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS de ALGUNOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS:  Clozapina = Es el fármaco de 1ra elección ante el tratamiento de la Esquizofrenia resistente o con intolerancia para los Neurolépticos Típicos. Produce mayor bloqueo en los R DA1 y tiene afinidad por R 5-HT2/DA2. Están contraindicados en las discrasias sanguíneas, leucopenia, junto a carbamazepina (potencia agresividad sobre la médula ósea). Siendo su mayor complicación es la Agranulocitosis que puede llevar a la muerte por infecciones.  Olanzapina = (químicamente similar a la clozapina); Tiene afinidad por R 5-HT2 y es antagonista DA2 (en el sistema mesolímbico),tiene bajo potencial para causar Extrapiramidalismo y No produce Agranulocitosis. Puede causar elevación de las Transaminasas. Están indicados en pacientes con Aplanamiento Afectivo, sintomatología negativa, etc.

Si comparamos Antipsicóticos Típicos y Atípicos veremos que “NO HAY diferencia entre uno y otro, salvo por los efectos secundarios. En Conjunto muestran un bajo nivel de adherencia.

II.- TRANQUILIZANTES MENORES o ANSIOLÍTICOS: Es importante recordar que el Ácido Gamma-Amino-Butírico (GABA) es el NT inhibitorio más importante del SNC (1/3 de las Sinapsis son Gabaérgicas) y por otro lado, que el Receptor (R) GABAA, se halla a nivel Postsináptico, siendo un receptor ionotrópico (contiene un Canal de Cloro, conformado por 5 subunidades). Al unirse el GABA al Receptor, en su sitio de acción específico, se produce la apertura del Canal de Cl , con la consiguiente entrada de este ion a la célula, lo cual la hiperpolariza y da como resultado el efecto inhibitorio. El receptor GABAA es un complejo macromolecular conformado por sitios de unión específicos para varios ligandos: su agonista GABA, y moduladores alostéricos tales como benzodiazepinas, barbitúricos y esteroides. Se han reconocido 3 subtipos de receptores para benzodiazepinas que se diferencian en su estructura, ubicación y afinidad de ligandos:  BZ1: tiene alta afinidad por el zolpidem y se encuentra en mayor densidad en cerebelo, corteza cerebral, hipocampo y células cromafines de la glándula suprarrenal.  BZ2: tiene alta afinidad por benzodiazepinas y se localiza principalmente en médula espinal, corteza cerebral, hipocampo y células cromafines de la glándula suprarrenal.  BZ3: tiene alta afinidad por benzodiazepinas y no se encuentra asociado al receptor GABA A. Se localiza en hígado, riñón, testículo y suprarrenal. A nivel del SNC se encuentra en las membranas mitocondriales y se cree que estaría involucrado en el efecto hipnótico y sedante de esteroides neuroactivos. Por otro lado, como ya vimos, la ansiedad es un síntoma que puede presentarse formando parte de distintos cuadros psiquiátricos tales como episodios depresivos, maníacos, psicóticos, etc. Sin embargo, por si sola también puede constituir un síndrome, manifestándose como componente emocional, cognitivo y/o comportamental (palpitaciones, sudoración, tensión muscular, etc.) de distintos trastornos psiquiátricos como las Crisis de Angustia (panic attack), el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)y el Trastorno por Estrés Postraumático (TEP) entre otros. Desde su aparición y hasta la actualidad, las Benzodiazepinas se han convertido en los fármacos de mayor prescripción en el tratamiento psicofarmacológico de la ansiedad, pero cabe aclarar que también existen fármacos No Benzodiazepínicos con perfil ansiolítico, como las Inmidazopirinas (ej. Zolpidem), ), Azopirona (ej. buspirona); con perfil ansiolítico, hipnótico y/o sedativo como las Ciclopirrolonas (Zopliclona), los Antihistamínicos (ej. difenhidramina). Los Ansiolíticos, en la actualidad, constituyen el grupo de PsF más utilizado, siendo utilizados como “la pastilla mágica” por excelencia para calmar la ansiedad orgánica o psicosomática o para aquel paciente que necesita lograr sedación y relajación (esto favorece la automedicación). El riesgo de sobredosis por BZD es casi nulo por el gran margen de seguridad que poseen; salvo que sean combinadas con otros depresores del SNC (ej. alcohol), a pesar de esta relativa inocuidad, debemos aclarar al paciente las bondades y riesgos del medicamento. Deberemos diferenciar a los pacientes que no cumplen con las directivas impartidas para el Tto. de aquellos que no lo hacen por su tipo de personalidad (son sustancias con un riesgo potencial adictivo). A estos últimos debemos controlarlos más y disminuir la cantidad de medicación que se prescribe por receta. FARMACOCINÉTICA de las Benzodiazepinas (BZD) Absorción = La Mayoría de las BZD se absorben en forma completa por Vía Oral (excepto Clorazepato), especialmente con el estómago vacío, el estómago lleno retrasa la absorción. También pueden alterar la absorción de las BZD los Antiácidos, por lo que se recomienda que sean ingeridas lejos de la administración de los mismos. El pico plasmático luego de la administración oral se logra entre los 30min y las 6hs posteriores a la ingesta. Existen presentaciones de BZD para administración sublingual (Clonazepam, Alprazolam, Lorazepam). Su velocidad de absorción es apenas ligeramente superior a la oral, por lo que su utilidad queda reducida a aquellos pacientes que tienen dificultad para tragar (ej: postquirúrgicos) o para aquellos que tienen el estómago ocupado por haber ingerido una comida recientemente. La absorción por Vía IM es dispar respecto de cada droga y del sitio de aplicación; Lorazepam y Midazolam se absorben bien por esta vía. Por vía EV las BZD son utilizadas para la sedación pre-anestésica (Midazolam) y para el tratamiento de las Convulsiones (Lorazepam, Diazepam). En Salud Mental, esta vía se emplea en casos de emergencia (por ej. Distonía Laríngea por antipsicóticos que no responde al tratamiento con anticolinérgicos). Distribución = Una vez que la droga ingresó al organismo se une en un alto porcentaje a Proteínas Plasmáticas distribuyéndose por el plasma y debido a que son muy Liposolubles pueden atravesar las Membranas Biológicas alcanzando los tejidos bien perfundidos como el SNC, donde alcanza concentraciones similares a las del plasma, en busca de un equilibrio de concentración; pueden atravesar la placenta y pasan a leche Metabolismo = Las BZD se metabolizan a través del sistema microsomal hepático donde sufren procesos de desmetilación e hidroxilación u oxidorreducción (reacciones de fase I) para formar productos farmacológicamente activos. Estos a su vez son posteriormente conjugados con Ác. Glucurónico (reacción de fase II) para formar metabolitos más hidrosolubles e inactivos; los que serán excretados rápidamente por la orina. Tanto el oxazepam, el temazepam y el lorazepam no sufren reacciones de fase I y son directamente conjugados con ácido glucurónico para formar metabolitos inactivos. Esto tiene importancia clínica para los pacientes con hepatopatías crónicas (como cirrosis), pacientes ancianos o polimedicados, donde las reacciones de fase I son las más afectadas. En estos

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Bolilla N° 14 pacientes, entonces, será conveniente usar drogas como oxacepam, lorazepam que solo sufren conjugación con ácido glucurónico (utilizan 1 solo paso), es decir cuanto más pasos metabólicos o de biotransformación utilice la BZD que empleamos hasta su inactivación, se comprometerá en mayor grado la funcionalidad hepática, por lo tanto esto no los hace aptos para emplear en pacientes con hepatopatía o función hepática comprometida. Diazepam Clordiazepóxido Utilizan 3 PASOS (2 Oxirreducciones + 1 Conjugación c/ Ác. Glucurónico) Clorazepato Fase I Fase II Alprazolam Midazolam Utilizan 2 PASOS (1 Oxidorreducción + 1 Conjugación c/ Ác. Glucurónico) Triazolam Fase I Fase II Oxazepam Lorazepam Utilizan 1 PASO (1 Conjugación c/ Ác. Glucurónico) Temazepam Fase II a)-MODULADORES GABAÉRGICOS (BENZODIAZEPINAS, ETIFOXINA, IMIDAZOPIRIDINAS, CICLOPIRROLONAS) 1.- BENZODIAZEPINAS (BZD):
Mecanismo de Acción Son Moduladores Gabaérgicos , es decir que en el SNC se une a receptores GABAA que tienen la subunidad γ aumentando la Afinidad del GABA por el Receptor y la frecuencia de apertura de los canales de Cl-; esto causa la Hiperpolarización de la membrana celular disminuyendo su excitabilidad (es decir favorece la acción inhibitoria del GABA) lo cual se traduce en Ansiólisis, Sedación, Miorrelajación y Efectos Anticonvulsivantes. Cabe aclara que las BZD son agonistas completos de los R GABA; teniendo en cuenta esto, en los casos de intoxicación con BZD, se utilizan sustancias como el Flumazenyl (Antagonista Competitivo de las BZD que las desalojan de su sitio de unión al receptor).  Sedante = por causar somnolencia, enlentecimiento en los tiempos de reacción físico-mentales (Tranquilización Psicomotriz). Por esto se requiere que se tomen precauciones cuando se realizan actividades laborales riesgosas que impliquen gran concentración y precisión.  Ansiolítica = Provoca control de la Angustia o Ansiedad Psíquica con la consiguiente disminución de la atención.  Hipnófora o Facilitadora del Sueño = Si bien las BZD no son hipnóticos, actúan sobre la vigilia por medio de su acción ansiolítica y miorrelajante.  Antiagresiva = Se debería al bloqueo a la inhibición cortical lo cual permite que centros subcorticales ejerzan el control. En los gerontes, sobre todo en aquellos que no toleran la frustración, por efecto rebote pueden incrementar su hostilidad y agresividad.  Miorrelajante Central =  Anticonvulsivante = De todas las BZD, el Diazepam y el Clonazepam tienen mayor efecto anticonvulsivante Alteraciones de la Memoria (como amnesia retrógrada) Efecto o Reacción Paradojal: Cuando con dosis habituales se obtienen Respuestas (alteraciones del carácter y de los procesos intrapsíquicos) que limitan la capacidad del paciente y son opuestas al objetivo terapéutico buscado; esto se ve generalmente en niños, gerontes adictos a sustancias psicoactivas. En los niños se han descripto alucinaciones y gran labilidad emocional. Hostilidad, Irritabilidad y Agresividad. Depresión, Reacciones Paranoides e Hipomaníacas. Tolerancia y Dependencia (psíquica y/o física): En los caos de administración crónica de las BZD se puede observar Tolerancia (necesidad de aumentar la dosis para conseguir el mismo efecto) y Dependencia (incapacidad para discontinuar la droga debido a la aparición de sd de abstinencia o supresión). Sd de Abstinencia = Tipos: Recurrencia, Rebote y Abstinencia Propiamente Dicha Se debe retirar la BZD en 2 etapas: 1ro se cambia por una BZD de vida media prolongada; 2do retiramos lentamente la BZD 10% por semana (en un lapso de 2 a 4 meses Efectos Neurológicos: En Altas dosis o en pacientes con Hipersensibilidad a las BZD a veces pueden observarse Disartria, Ataxia, Vértigo y Nistagmus. Con poca frecuencia pueden aparecer Cefaleas, Visión Borrosa, crisis glaucomatosa, Astenia, Retención Urinaria y la Sequedad bucal. Hipersedación, Aumento del Apetito y de Peso Corporal, Depresión Respiratoria, Trastornos gastrointestinales, Reacciones Alérgicas, Astenia, Sequedad Bucal, Cefalea Visión Borrosa. Embriotóxico o Teratógeno: Administrado en el 1er y 2do trimestre puede causar malformaciones congénitas. El RN puede presentar temblor, convulsiones, irritabilidad, incremento del tono muscular e hiperreflexia. Si se administran en el momento del parto como miorrelajante uterino el RN puede presentar crisis apnéicas e hipotonía muscular. NO usar durante el Embarazo, usar con precaución en pacientes con Hepatotoxicidad y Ancianos NO realizar actividades o maniobras de precisión (conducir vehículos, manejar o utilizar maquinarias peligrosas) ya que incrementan las probabilidades de accidentes. Evitar el consumo de bebidas alcohólicas ya que potencian sus efectos depresores sobre el SNC.  Psiquiatricas:  Trastornos Neuróticos: Trastorno por Ansiedad Generalizada (TAG), Trastornos de Pánico, Fobias, Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), etc.  Acatisia y Disquinesias Tardías por Antipsicóticos  Sd de Etrés Post Traumático,  Trastornos del Sueño como el Insomnio Transitorio (posteriormente buscar las causas subyacentes y corregirlas)  No Psiquiatricas:  Estado Epiléptico (especialmente Diazepam, Clonazepam, Clorazepato, Lorazepam)  Trastornos que requieren Miorrelajación  Sd de Abstinencia (Ej. Abstinencia Alcohólica)  Inducción Anestésica

Acción

Efectos Adversos

Precauciones y Advertencias

Indicaciones

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Bolilla N° 14 2.- NO BENZODIAZEPINAS (NO BZD):  Imidazopirinas: Son una nueva clase química y terapéutica de fármacos, con efectos sobre el sueño y la ansiedad. Poseen selectividad para los subtipos de receptores omega del complejo receptor GABA-A. Dentro de este grupo sólo 2 tienen uso clínico:.  Zolpidem estaría indicado como hipnótico.  Alpidem tiene una acción ansiolítica selectiva. Tendrían una especial indicación en gerontología por sus escasos efectos nocivos sobre el desempeño psicomotor, cognitivo y de la memoria.  Beta-Carbolinas (Abecarnil): Se liga selectivamente y con alta afinidad al R BZD pero es un agonista parcial. Tiene un potente efecto ansiolítico y anticonvulsivante. Es seguro, en dosis superiores a 90 mg./día, y tiene efectos adversos similares a los de las BZD (fatiga, mareos, alteraciones de la marcha, inseguridad al conducir). Está comprobada su utilidad en el trastorno de ansiedad generalizada.

b)- MODULADORES SEROTONINÉRGICOS (NO BZD): Mecanismo de Acción: Inhibición de la liberación de Serotonina , por acción Agonista sobre R 5HT1A a nivel del hipocampo y amígdala. También es Agonista Dopaminérgico y Antagonista de R NA alfa2. Producen un Efecto Ansiolítico más Lento (está prácticamente en desuso), sin embargo son unos de los fármacos de elección enm la 3ra edad y ante casos de Enf. pulmonar. Indicaciones: Trastornos de Ansiedad Generalizada (dosis 30 -60mg/día)  Azapironas: En este grupo se destaca la Buspirona (Bespar). Ejercen su efecto sobre las vías serotoninérgicas, especialmente sobre autoreceptores presinápticos, somatodendríticos, 5-HT1A con acciones de agonistas completos y sobre los receptores post sinápticos 5-HT1A, localizados en el hipocampo. Tiene efectos ansiolíticos similares a las BZD pero no comparten ninguno otro efectos de esta. Requieren un período de latencia variable para ejercer su acción (hasta más de 2sem.).Pueden utilizarse en Tto. prolongado de la ansiedad; pero algunos autores también recomiendan su uso en la Depresión Mayor (por su efecto antidepresivo) en combinación con IRSS (Antidepresivos No IMAO Selectivos).
++

c)- MODULADORES DE LOS CANALES DE Ca SENSIBLE (a través de la subunidad Alfa 2 Delta: Pregabalina, anticonvulivo ansiolítico y analgésico) ++ Mecanismo de Acción: se une a una subunidad auxiliar (proteína α-2 - δ) de los canales de Ca voltaje dependientes en el Sistema Nervioso Central, desplazando potencialmente a [3H]-gabapentina, con lo cual provoca una disminución de la excesiva liberación sináptica de diferentes neurotrasmisores.  Glutamato y NA en la Neocorteza: Acción Anticonvulsivante  Sustancia P y péptido Relacionado con el Gen de la Calcitonina en Medula Espinal: Acción Antiálgica (disminución del dolor)  NA en el Hipocampo (c/disminución de ritmo theta hipocampal): Acción Ansiolítica Indicaciones:  Trastornos de Ansiedad Generalizada (150mg/día durante 7 días, después hasta un máximo de 300mg/día )  Fibromialgia (150mg y hasta 450mg/día)  Epilepsia (150mg/día durante 7 días, después hasta un máximo de 300mg/día )  Dolores Neuropáticos por:  Neuropatía Diabética Periférica (máximo 300mg/día)  Neuralgia Posherpética (máximo 600mg/día)

III.- HIPNÓTICOS: El dormir es un proceso reparador y activo, tanto del punto de vista neuroquímico como psicológico. Mantener un saludable Ritmo Circadiano (sueño-vigilia) es un factor de adaptación fundamental. La alteración del sueño normal o la disminución de la eficacia del sueño, se relacionan con Afecciones Médicas, el Stress cotidiano, el relacionado con el trabajo y las preocupaciones financieras, los duelos y las pérdidas significativas. Como sabemos el Sueño tiene 2 Etapas: No REM (sin movimientos oculares) o etapa de sueño sincronizado, que se caracteriza por ondas lentas y amplias y la REM (con movimientos oculares rápidos) o etapa desincronizada o paradojica, que se asemeja a la vigilia fisiológica y se caracteriza por poder soñar (actividad onírica), ondas de bajo voltaje. El 80 % de las personas que son despertadas en este período pueden evocar un ensueño creado a partir de las fantasías y pensamientos del sujeto que está soñando. El sueño comienza con el período de no-REM (por lo que es más común al comienzo de la noche) y es interrumpido cada 90 minutos por períodos REM (más prolongado al final de la noche). Las interacciones entre diferentes neurotransmisores, permiten el dormir adecuado. La modificación del sueño puede lograrse por sustancias endógenas o exógenas (hipnóticos):  La Serotonina es prohipnótica e interviene en la formación de un péptido endógeno inductor del sueño por lo tanto es hipnótica por sí misma.  El GABA inhibidor del SNC actúa sobre el receptor GABA-A o GABA-B, facilitando la acción presináptica de la serotonina.  La Noradrenalina es prohipnótica por su acción alfa-1, alfa-2 y beta-2.  La Melatonina es prohipnótica, tiene mayor liberación nocturna y es capaz de revertir el efecto jet-lag (insomnio producido por una alteración cronobiológica en personas que efectúan viajes intercontinentales).  La Dopamina tiene actividad provigilia, lo que explica en parte el efecto hipnoinductor de algunos antipsicóticos.  La Histamina es provigilia. Los antihistamínicos al bloquear los receptores H1 producen somnolencia.  El sistema inmunológico también participa de algunas relaciones con el sueño.

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Bolilla N° 14

Existen medidas inespecíficas y fármacos para poder dormir. - Tratamiento Inespecíficos del Sueño: Consisten en ciertas recomendaciones para que el paciente pueda dormir fácilmente, por ej.: No usar el Dormitorio para trabajar, estudiar, leer, mirar TV o comer; Deben ser Confortables o Agradables: la temperatura ambiental, la luz (preferentemente apagar), la Cama y el Colchón; Procurar despertarse a la misma hora, actividad y alimentación diurna similares, cenar con moderación a la hora habitual, no tomar sustancias o medicamentos estimulantes por la noche después de cenar, como té, café o bebidas energizantes. - Tratamientos farmacológico del sueño: Con la síntesis química del Clordiazepóxido en 1960, en el manejo del sueño reinaron las Benzodiazepinas (Triazolan, Midazolan, Diazepam, Clonazepam,) pero en los últimos años, a estos fármaco se sumaron las Ciclopirrolonas (Zopiclona), las Inmidazopiriinas (Zolpidem), los Antidepresivos (No IMAO selectivos IRSS) y los Neurolépticos Sedativos(Clorpromazina, Levopromazina).

a.- HIPNÓTICOS BENZODIAZEPÍNICOS: Para que un Hipnótico se considere eficaz su absorción debe ser rápida (dentro de los 30min de administrada al droga), las que presentan un rango de absorción más prolongado se considera que no son efectivos como hipnóticos pero si son útiles como ansiolíticos. Si bien la velocidad de absorción de una BZD determinará la rapidez con la que iniciará su acción, por otro lado, al prescribir una BZD hipnótica, se aconseja que estas posean una distribución y eliminación continua, porque cuanto mayor sea su eliminación (eliminación ultra rápida) mayor será su efectividad para la inducción del sueño (Triazolan, Midazolan). Los de acción intermedia y prolongada (lorazepam, diazepam, clonazepam) son más útiles en el caso que se requiera una sedación diurna.

b.- HIPNÓTICOS NO BENZODIAZEPÍNICOS:  Ciclopirrolonas: También es un Modulador Gabaérgico. Pero este grupo de drogas tiene más acción Hipnosedativa. Por ejemplo la Zopiclona, químicamente es diferente a las BZD; siendo el Hipnótico su efecto más útil, con lo que mejora la calidad del sueño y disminuye el número de despertares nocturnos. Al igual que las BZD, la Zopiclona afecta la memoria de manera similar.  Imidazopiririnas: Las de utilidad clínica son Alpidem y Zolpidem. Tienen acciones predominantemente hipnóticas y sedante más que miorrelajantes y anticonvulsivantes. Se diferencian de las BZD hipnóticas por sus propiedades hipnoselectivas específicas. Antidepresivo sedativo: los trastornos en el sueño se presentan en el 90 % de los pacientes con depresión. La Mianserina es un tetracíclico bloqueante alfa-2, carece de efectos anticolinérgicos, siendo su efecto más común la sedación; su efecto Hipnótico requiere de dosis menores a las indicadas como antidepresivo. El Trasodone es un antidepresivo serotoninérgico que se utiliza con buenos resultados como inductor del sueño. Antipsicótico Sedativo: los Antipsicóticos en bajas dosis (menores que las habituales) se consideran como una alternativa válida en el tratamiento del Insomnio cuando han fracasado otras estrategias. Antihistamínicos: Al bloquear los receptores H1 producen somnolencia y disminución del estado de alerta y vigilia, lo que favorece sedación; dentro de este grupo destacamos a la Difenhidramina, la cual puede resultar útil como hipnoinductor. Barbitúricos: Su uso como hipnóticos es muy limitado no sólo porque inducen tolerancia, sino también por sus efectos adversos y por las severas dificultades para su interrupción.

PSICOANALÉPTICOS Dentro y fuera del ámbito de la Salud Mental se hace un amplio uso del término “Depresión”. Para quienes no profundizan sobre el tema, el término se utiliza como sinónimo de “tristeza”. En psiquiatría se lo puede entender como St (en Trastorno Afectivo Orgánico o en la Esquizofrenia) como parte de un Sd (Sd Depresivo) o como una Enfermedad. El Sd Depresivo se caracteriza por un Humor Triste o Disfórico, Cambio Psicomotor que oscila desde la inhibición de la iniciativa y de los pensamientos hasta la Agitación o Inquietud Ansiosa y Sentimientos de Autorreproche. Puede estar acompañado o no a St como constipación, cefalea, etc. e incluso, ocasionalmente, por crisis psicóticas con ideas delirantes y alucinaciones. A lo largo del tiempo los Estados Depresivos han recibido diversas denominaciones: melancolía, depresión endógena, reactiva, psicógena, neurótica, psicótica, enfermedad maníaco-depresiva, unipolar, bipolar, etc. De este modo la depresión constituye la mayor fuente humana de infortunio y sufrimiento. El St Cardinal del depresivo es la Falta de Esperanza lo que “amputa” su proyección hacia el futuro.

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I.- ANTIDEPRESIVO (AD):

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Mecanismo de Acción

Teorías Pre-sinápticas (Acción temprana): En este modelo los AD actuando sobre la neurona presináptica “Reponiendo un NT que se supone Disminuido, Desensibilizando-Despoblando de Receptores Presinápticos o Alterado los mismos ”. Así por ejemplo actúan Inhibiendo la Recaptación de NT (IRSS, Venlafaxina, Milnaciprán, duloxetina), Inhibiendo la Degradación de NT (IMAO), Bloqueando al R α2 presináptico (Mianserina, Mirtazapina). Por ej.:  Algunos antidepresivos aumentan la disponibilidad de NA en las sinapsis. Los R GABAB, también se hayan en las terminales Noradrenérgicas, por lo que los AD al producir superpoblación de estos “R” mejorarían la Transmisión Noradrenérgica.  Algunos antidepresivos aumentan la disponibilidad de 5-HT en las sinapsis. Se debería la despoblamientodesensibilización que ejercen algunos AD sobre el R 5HT2, lo cual incrementa la concentración de Serotonina extracelular.  Los antidepresivos restauran el balance Acetilcolino-Monoaminérgico. Esto se debería por un lado potencian la neurotransmisión Dopaminérgica y por otro producen despoblamiento de los R muscarínicos M2 Teoría Postsináptica (Acción Tardía): Producen la activación de 2do y 3ros mensajeros y de factores de Transcripción, modificando la Síntesis proteica y aumentando la expresión del factor neurotrófico derivado del Cerebro (BDNF)

Acción

Acción Timoléptica: Se refiere al mejoramiento del estado de ánimo o estado depresivo. Esta acción no se observa en individuos normales, pero si se pone de manifiesto en las Depresiones Endógenas.  Acción Timerética: producen una desinhibición que se manifiesta por un aumento en la actividad física y psíquica.  Acción Sedante: Está presente en algunos depresivos y resulta útil en las Depresiones Ansiosas.  Acción Potenciadora de las Aminas Endógenas y Exógenas: Los AD potencian los efectos presores de la adrenalina, noradrenalina, dopamina y serotonina (ocasionando principalmente hipotensión, arritmias) Por inhibición de la Recaptación de:  Noradrenalina: aparición de temblores, taquicardias, insomnio, disfunción eréctil, nerviosismo, sensación de alerta.  Serotonina: trastornos gastrointestinales, Náuseas, Boca Seca, Sudoración Profusa,Ansiedad, Agitación, Parestesias, Cefalea, Insomnio, Sedación, Hiporexia, Disminución de Peso, Disfunción Sexual, y efectos extrapiramidales (acatisia, Sd Extrapiramidal) que son indirectos.  Dopamina: prefigura el poder de agravación de la psicosis. Por Bloqueo de los Receptores:  Muscarínico: Propio de los NO IMAO Tricíclicos y la Mirtazapina (de Acción Combinada). La acción muscarínica ocurre en pacientes sensibles y en dosis muy altas; en los que puede causar un grave efecto colateral como el delirio por síndrome anticolinérgico central.  Alfa-1: Gralmente. NO IMAO Tricíclicos clásicos y el Trazodone (de 2da Generación). Producen inducción a la somnolencia y sedación, hipotensión ortostática.  Histamínico: Se observa más en los Tricíclicos (trimipramina). Además somnolencia, aumento de apetito, etc.  Dopaminérgico 2: el bloqueo de este receptor gralmente. se relaciona con Tricíclicos (los IRSS no tienen una acción significativa) y está asociado con efectos antipsicóticos (sistema mesolímbico-cortical) extrapiramidales (sistema nigroestriado) y aumento de la prolactina (sistema tuberoinfundibular productor del síndrome galactorrea-amenorrea).  Serotoninérgicos: En gral., los antidepresivos no tienen efecto directo sobre este receptor 5-HT1A; pero algunos NO IMAO de 2da Generación (Trazodone y Mianserina) y la Mirtazapina (NO IMAO de Acción Combinada) tienen un importante efecto sobre el R 5-HT2. Durante la Administración de IMAO prescindir de alimentos ricos en Tiramina porque puede causar Sd del Queso. Los IRSS pueden precipitar reacciones hipomaníacas o maníacas; potencian el efecto del Alcohol; Entorpecen la atención, la memoria y la concentración; favorecen la Hipotensión Ortostática Los Tricíclicos favorecen el aumento de peso; pueden causar Sd anticolinérgico central y están contraindicados en la Hiperplasia Prostática, Glaucoma Crónico Y/o en el Bloqueo de Conducción Intracardíaca Incrementa el riesgo de suicidio 15 a 39 veces más (sobredosis es letal) Puede producir Galactorrea- Amenorrea (IRSS y Tricíclicos) y Sg Extrapiramidales Psiquiatricas:  Trastornos Depresivos:  Pacientes que no responden a los Antidepresivos utilizar IRSS (Fluoxetina, Sertralina y Citalopran).  En Depresiones Inhibidas utilizar IRNA (Reboxetina) y Desimipramina (Tricíclico)  En Depresiones Ansiosas con o Sin Pánico podemos utilizar Tianeptino (No IMAO Serotoninérgico, no convencional)  Depresión en la Esquizofrenia  En Depresiones Obsesivas usar Clomipramina (si no están contraindicado el uso de Tricíclicos) y fluoxetina (IRSS) como activante.  Ante 2 dos o 3ros episodios con falta de respuesta a los anteriores: Tras 30 días sin respuesta inicial podemos utilizar los de acción dual Venlafaxina y Mirtazapina (NO IMAO de acción combinada) y Bupropión (NO IMAO del grupo IRDS).  Trastorno de Ansiedad, Trastorno Fóbicos  Trastornos por Déficit de Atención con Hiperactividad, Agitación – Agresión y Trastornos de la Conducta  Abuso de Sustancias No Psiquiatricas:  Enuresis, Alteraciones Sexuales  Manejo del Dolor Crónico  Trastorno Disfórico Premenstrual, Insomnio,  Trastornos de la Conducta Alimentaria

Efectos Adversos

Precauciones y Advertencias

Indicaciones

1.- IMAO (Antidepresivos Inhibidores de la Mono-amino-oxidasa)

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Bolilla N° 14 Antes de abordar el tema es conveniente recordar que la MAO (Mono-amino-oxidasa) es una enzima ampliamente distribuida en el organismo (SNC, TGI, Plaquetas, etc.) y que cataliza la inactivación de las aminas. Hay 2 formas de MAO, “A y B” ambas degradan Dopamina y Tiramina (precursor de la formación de las aminas simpático-miméticas, como Adrenalina y Noradrenalina); la MAOA no sólo inactiva NA (Noradrenalina )sino también 5-HT (serotonina), mientras que la MAO B hace lo propio con Feniletilamina y a la Benzilamina. Actualmente el uso de los IMAO está restringido ya que su efecto clínico es inconstante y difícil de controlar y porque su administración conlleva muchos riesgos Mecanismo Los IMAO, inhiben a la MAO impidiendo su acción catalítica de inactivación de Monoaminas (D, NA y 5-HT) con lo de Acción cual estos NT permanecen por mayor tiempo en la hendidura sináptica. Acción Antidepresivo, el efecto terapéutico aparece entre los 10 -14 días de iniciado el tratamiento con IMAO; alcanzando su máxima efectividad cuando se produce una inhibición de la MAO plaquetaria igual o mayor la 80% A.- IMAO Reversibles y Selectivos de la MAO A, (IRSMA): Actúan sobre la MAO A; tienen menos afinidad por la MAO que la Tiramina de los alimentos, por lo que no requieren de restricciones alimentarias. En la actualidad se los utiliza poco ya que su empleo exige una buena función hepática y renal Moclobemidan (Aurorix) B.- IMAO Irreversibles y NO Selectivos: Ejercen una acción inhibitoria duradera (2 semanas) sobre la MAO. Requieren la restricción alimentaria de alimentos ricos en Tiramina. Por sus escasos beneficios y los elevados riesgos que implica su empleo prácticamente están en desuso. Según deriven o no de la Hidralazina se subdividen en:  HIdralazinicos: Ej. Nialamina (altamente tóxica) = en desuso  No Hidralazinicos: Tranilcipramina (Parnate) =  Hipotensión Ortostática, Mareos, Midriasis, Sequedad Bucal, Insomnio, Sedación diurna, Retención de Líquidos (edemas), Disfunción Sexual y Aumento de Peso. Swich Maníaco: Especialmente, en ptes con Trastorno Bipolar y tratados con IMAO No Hidralazinicos, pueden llevar al sujeto del polo depresivo hacia el polo maníaco o hipomanáico (Swich) con reactivación de sintomatología delirante y alucinatoria; también pueden desencadenar confusión, cefaleas y crisis hipertensiva obligando a establecer el diagnóstico diferencial con el Sd del queso Por su Interacción Alimentaria produce Síndrome del Queso = Existen alimentos como el Queso, Café, Cítricos, Vinos, Nueces, Bananas, Habas, etc. que tienen gran cantidad de Tiramina (precursor de las monoamias o aminas simpaticomiméticas); y como sabemos, el Tto con IMAO inhibe la acción de la MAO intestinal y hepática por lo que gran cantidad de Tiramina alcanza el torrente sanguíneo lo que favorece que a nivel de las terminaciones adrenérgicas ingrese gran cantidad del precursor de las monoaminas, quien desplaza masivamente NA y A (catecolaminas) hacia el medio produciendo el efecto o Sd del Queso que consiste en Crisis Hipertensiva asociada a cefalea pulsátil que pueden derivar en ACV e incluso la muerte. Por su interacción Farmacológica puede producir Sd Serotoninérgico Central: Los IMAO provocan este Sd si se los asocia o permite interactuar con otros Antidepresivos como los IRSS o la Clomipramina;ya que estos generan hiperactividad serotoninérgica en el SNC y SNA. El Sd Serotoninérgico central consiste la triada:  Alteraciones Mentales (Agitación, Obnubilación, Coma)  Hiperactividad del SNA (Taquicardia, HTA, Hipertermia)  Trastornos Motores (Hiperreflexia, Temblores ,Clonus, Rigidez Muscular y Acatisia)

Clasificación

 Efectos Colaterales

Para administrar IRSS o alimentos ricos en Tiramina se deben esperar por lo menos 2 semanas después de la supresión de los IMAO (tiempo en el que se vuelve a resintetizar MAO)    Depresiones Atípicas (que cursan con fobia y/o ansiedad) Resistencia al Tto con otros Antidepresivos (generalmente a los tricíclicos) Dolor Crónico

Indicaciones

*Conducción del tratamiento: La recaída (reaparición del mismo episodio durante el tratamiento antidepresivo) y la recurrencia (aparición de un nuevo episodio) deberán
ser evitadas. El deterioro mental que las mismas pueden producir todavía no es demostrable por estudios imagenológicos, pero si en cambio por la clínica, que muchas veces lo revela a través de pruebas cognitivas.

2.- ANTIDEPRESIVOS NO IMAO: Actúan sobre múltiples receptores. Sus efectos clínicos pueden ser sedativos, activantes o intermedios. Los más selectivos o específicos tienen acciones clínicas más específicas. Acciones:  Timoléptica: Mejoran el Ánimo Depresivo, pero solo los IRDS (inhibidores de la Recaptación de Dopamina) tienen propiedades estimulantes.  Favorecen el Switch Maníaco (viraje del polo depresivo al maníaco): La mayoría de los NO IMAO pueden precipitar reacciones hipomaníacas o maníacas, esto suele observarse típicamente en la Depresión Bipolar que vira hacia la manía (switch maníaco:); con respecto a esta acción, los IRSS ocupan un punto medio entre los IMAO (que favorecen poco este viraje) y el resto de los NO IMAO.  Actúan sobre el Sueño independientemente de las propiedades sedativas.

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 

Bolilla N° 14 Entorpecen el Aprendizaje, la Atención (concentración) Alterando la Memoria (en especial la reciente). Esta acción se potencia si se ingiere alcohol (manifiesto por incoordinación y alargamiento en los tiempos de reacción). Sin embargo los IRSS son los que mas respetan estas funciones. Actúan sobre el SNA: Los Tricíclicos clásicos tienen importantes acciones anticolinérgica, son bloqueantes M-1 e inhibidores de la recaptación de NA (en su mayoría); el más potente de todos es la Amitriptilina. Las acciones anticolinérgicas son: retención urinaria, visión borrosa, empeoramiento de glaucoma, confusión mental, sedación, delirios, taquicardia, boca seca, constipación, trastornos sexuales, etc. Hipotensión Ortostática y los Trastornos Cardíacos en la Conducción: son los efectos más serio de los Tricíclicos (siendo la Impipramina la mayor responsable). Propiedades Sedativas y Activantes: Las Sedativas disminuyen la ansiedad y la agitación (se asocian efectos indeseables como somnolencia y astenia): mientras que las Activantes alivian la inhibición (pero se asocian a insomnio, ansiedad y agitación). El Antidepresivo sedativo más eficaz es la Trimipramina (muy anticolinérgico) y generalmente está indicado en el tratamiento del insomnio en las depresiones residuales. Letalidad por Sobredosis: Las sobredosis con estas drogas constituyen un método común de autoeliminación (conllevan un riesgo de suicidio). La sobredosis afecta principalmente los sistemas parasimpático, cardiovascular y SNC. Debemos tener siempre presente que la depresión más suicidógena es la no tratada adecuada y enérgicamente. La toxicidad en sobredosis del de la Desimipramina es preocupante pero es el único bien tolerado por tener menos efectos anticolinérgicos. Aumento de peso: Los Tricíclicos producen un importante aumento de peso.

A.- Tricíclicos clásicos, típicos o convencionales: Si bien son AD de muy buena potencia y eficacia demostrada, sus efectos adversos a lo largo del tratamiento (prolongado) para las depresiones causan que el paciente lo abandone. Algunas de sus desventajas son:  Tienen Numerosos Efectos Colaterales  El 20 al 30 % de los pacientes deprimidos no consiguen respuesta terapéutica y otros no logran una remisión completa de los síntomas.  Predispone a los ancianos a los riesgos de un delirio anticolinérgico o a caídas por hipotensión ortostática.  Están contraindicados en Hipertrofia Prostática, Glaucoma y Trastornos Cardíacos.  Una Sobredosis lo hace potencialmente mortales. Mecanismo de Bloqueo de la Recaptación Neuronal de Noradrenalina (NA), Dopamina (D) y Serotonina (5-HT), esto hace que Acción aumente la disponibilidad de estos NT en l hendidura sináptica Su Potencia y eficacia son opacadas por la gran cantidad de efectos adversos que poseen (hecho que motiva el abandono del Tto por parte del paciente) y por el bajo perfil de seguridad que poseen ( debido a su cardiotoxicidad elevada, basta con una dosis 10 veces mayor a la dosis diaria recomendada para que provoque un paro cardíaco Y/o arritmias graves) Efectos En general, los efectos adversos asociados a la alta afinidad por: Adversos  Receptores Alfa-adrenérgicos = Hipotensión Postural, cambios en el ECG y Sedación  Receptores Colinérgicos = Taquicardia Sinusal , Sequedad Bucal, Constipación, Visión Borrosa, Retención Urinaria y Trastornos Cognitivos  Receptores Histaminérgicos = Sedación e Hiperorexia  Receptores Dopaminérgicos = Sd de Excitación Psicomotriz y Sd de Galactorrea - Amenorrea Trastornos Depresivos Indicaciones Trastornos de Ansiedad Tratamiento del Dolor Crónico (migrañas, Colon Irritable, Dismenorrea, etc) Enuresis Nocturna  La Amitriptilina (Tryptanol) Parece bloquear con mayor potencia la recaptación de serotonina; es el AD Tricíclico más anticolinérgico, el que mayor somnolencia produce y el más tóxico en sobredosis. Al tener también acción Bloqueante H2 puede usarse en procesos gastroduodenales donde fracaso el tratamiento con Cimetidina. Principales  La Imipramina (Tofranil) es el tricíclico que provoca mayor Hipotensión Ortostática. Características de  La Trimipramina es el más sedativo por lo que se lo utiliza en el tratamiento del insomnio crónico de la Algunos ADT Depresión Residual. También resulta útil en procesos gastroduodenales donde fracaso el tratamiento con Cimetidina (debido a que también tiene acción Bloqueante H2). Sin embargo tiene bastante efectos anticolinérgico.  La Desimipramina (Nebril) es el que tiene menor acción anticolinérgica y sedante, por lo que es bien tolerado por los pacientes, pero su toxicidad en una sobredosis es preocupante.  La Clomipramina (Anafranil) inhibe fuertemente la recaptación de serotonina, tiene una potente acción anticolinérgica, mientras que tiene una potencia intermedia su acción sedativa; es el 1er AD que demostró eficacia antiobsesiva. Su desventaja es que de los tricíclicos es el que produce más convulsiones.  La Amoxapina (Demolox) inhibe la recaptación de NA y tiene muy poca acción sobre la serotonina. Posee acciones antidopaminérgicas como: Sd extrapiramidal, Sd amenorrea-galactorrea, inhibe la eyaculación, causa disquinesia tardía, etc. Resulta muy eficaz en el tratamiento de la Depresión Psicótica (usualmente tratada con AD + Neuroléptico). B.- De “2da. Generación” o Sedativos No Anticolinérgicos: (Tasodone, Mianserina) La baja letalidad en sobredosis, sus potentes efectos sedativos y sus escasos efectos anticolinérgicos los hace complementarios de otros AD. Se los usa en forma aislada en geriatría y como inductores hipnóticos.

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Mecanismo de Acción

Acción

Efectos Adversos

Indicaciones

Bolilla N° 14 Antagonizan al Receptor 5 HT2A (principalmente) y 5 HT1A (parcialmente) y secundariamente a los Alfa 1Adrenérgicos; provocando la inhibición de la recaptación de Serotonina y Noradrenalina lo que aumenta la cantidad del NT en la Sinapsis  Antidepresivo No Anticolinérgico  Ansiolítico  Hipnoinducor Si bien produce escasos efectos Anticolinérgicos (Sequedad Bucal, Constipación , Sudoración Profusa, Visión Borrosa, Astenia, Taquicardia y temblores) poseen algunos efectos adversos comos:  Somnolencia,  Priapismo  Hiperquinesia  Arritmias e Hipotensión  Sd Depresivos  Depresión Mayor en Gerontología  Distimia, Trast. Bipolar  Insomnio Crónico  Pre-anestésico (de Cirugías Endoscópicas) == Trasodone  Debido a su baja letalidad por sobredosis y a su potente efecto sedativo se lo puede utilizar como complemento de otros AD

C.- Selectivos y Específicos:  IRSS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina): Son los AD más usados ya que tienen muy buena tolerancia (pueden indicarse desde el principio en dosis efectivas) y una baja letalidad por sobredosis. Pertenecen a este grupo: Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram, Escitalopram y Fluvoxamina. Principales Ventajas:  Tienen una Eficacia Antidepresiva Similar a los ADT  Producen menos Tolerancia y Efectos Colaterales que los ADT; y son más seguros en caso de sobredosis  No modifican el umbral convulsivante  No alteran la Conducción Intracardíaca  Su Dosificación es sencilla (una toma por día) Los Efectos Colaterales se relacionan con el aumento de la serotonina; por ej.: Boca Seca, Sudoración Profusa, Malestares Gastrointestinales (Náuseas, aumento del peristaltismo), Hiporexia, Disminución de Peso, Ansiedad, Agitación, Acatisia, Parestesia, Sd Excitación Psicomotriz, Disfunción Sexual, Insomnio, Sedación, Cefaleas, etc. Indicaciones: Trastornos de Pánico, Fobia Social, TOC (Trastorno Obsesivo-Compulsivo), Anorexia, Bulimia, Alcoholismo, Juego Patológico, Ansiedad Generalizada, Impulsividad, Eyaculación Precoz, etc. ( Ej.: citalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina)  IRDS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Dopamina): Sigue siendo aún una incógnita el efecto estimulante de la dopamina en la depresión. Tienen acción desinhibitoria clínica en un grupo de pacientes. Tienen menores efectos adversos sobre la sexualidad. (Ej.: amineptino, bupropion). El bupropion baja el umbral a las convulsiones y por su efecto dopaminérgico podría postularse como tratamiento de la deshabituación tabáquica. IRNA (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Noradrenalina): A diferencia de los inhibidores tricíclicos carece de los efectos adversos mediados por los receptores alfa-adrenérgicos, histamínicos y muscarínicos. (Ej.: reboxetina; presenta pocos efectos adversos y en general es bien tolerada).

D.- De Acciones Combinadas:  No Selectivos y Específicos (venlafaxina): Tienen acciones no selectivas: inhiben la recaptación se serotonina y de noradrenalina en forma simultánea (duales). Tienen especificidad: ausencia de efectos no pertinentes.  Selectivos y No Específicos (nefazodone): Son moléculas de diseño con acciones que conducen a la eficacia terapéutica y “contra acciones” sobre los efectos indeseables que sus mecanismos de acción pueden engendrar, “no son específicos”.  No Selectivos y No Específicos (mirtazapina): Tiene acción dual sobre los sistemas noradrenérgicos y serotoninérgicos. Tienen un mecanismo de acción no selectivo porque bloquéale receptor alfa-2 presináptico, tanto en la terminal noradrenérgica como la serotoninérgica. La pérdida de la especificidad redunda en efectos que mejoran el perfil de acciones colaterales: las acciones no propiamente antidepresivas siguen determinados propósitos. E.-De Acción Serotoninérgica No Convencional: (tianeptino) Es específico y selectivo para serotonina, solo que con un mecanismo en apariencia opuesto al de los IRRS. Puede reducir la secreción de ACTH y glucocorticoides en respuesta al stress. La serotonina estimula la liberación de la hormona liberadora de corticotrofina de las neuronas del hipotálamo y sería responsable de su periodicidad circadiana. El tianeptino aumenta la recaptación de serotonina a diferencia de los AD Convencionales que la inhiben.

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Bolilla N° 14 ESTABILIZADORES del ESTADO de ÁNIMO-ANTIMANÍACOS o ANTICICLANTES: Un Fármaco para ser considerado como estabilizador del Ánimo debe mejorar una de las fases del Trastorno Bipolar, sin empeorar la otra fase ni acelerar la velocidad del ciclado. Tiene que mejorar el episodio agudo sin empeorar el curso de la enfermedad. Tiene que disminuir la frecuencia, intensidad y periodicidad de los episodios afectivos (estas condiciones excluyen a los antipsicóticos típicos y a los antidepresivos) El episodio maníaco o hipomaníaco debe ser tratado siempre con fármacos antimaníacos, efectuado el diagnóstico, omitir el tratamiento psicofarmacológico constituye un acto de negligencia profesional, debido al conocimiento científico comprobado de que la medicación adecuada disminuye la morbimortalidad de la enfermedad. El trastorno bipolar es un trastorno complejo y heterogéneo; el riesgo genético asciende al 85 % cuando en lugar de un progenitor ambos presentan la enfermedad. Las drogas estabilizadoras del ánimo o anticiclantes son las que disminuyen la frecuencia y la intensidad de los episodios maníacos, hipomaníacos, depresivos o mixtos en pacientes bipolares. Carbonato de Litio: El litio pertenece al grupo de los metales alcalinos, como metal no se haya libre en la naturaleza sino como sal. En el organismo se encuentra en una concentración de 10 a 40 ugr/l; es el único psicofármaco que difunde libremente a través de la membrana citoplasmática, por mecanismos iónicos directos; la única vía de utilización de las sales de litio es la V.O. El 95% se elimina por vía renal, el 5 % restante en la saliva, heces y el sudor. El litio actuaría por 2 mecanismos de acción: por acciones iónicas directas y por efectos sobre diferentes vías de transducción y transcripción intracelular. Efectos Adversos: Existe cierta renuencia por parte de los profesionales y pacientes a emplear el litio. Ello se debe a la historia de toxicidad y teratogenicidad del ion, pero también al desconocimiento y a la forma de tratamiento de sus efectos adversos. El litio es nefrotóxico, produce atrofia glomerular y fibrosis intersticial por lo que está contraindicado en insuficiencia renal aguda y crónica. Es cardiotóxico afectando la función del nódulo sinusal con taquicardia sinusal, bloqueos aurículo-ventriculares, extrasístole-ventriculares, fibrilación ventricular. Provoca síntomas de neurotoxicidad: delirios, disfunción cerebelosa, síntomas extrapiramidales, nistagmo, ataxia y convulsiones; se desconoce la causa de esta grave toxicidad que determina destrucción neuronal. Estos síntomas no aparecen con litemias dentro del rango terapéutico. Sobre la piel provoca erupciones eritematosas y acneiformes siendo reversible al suspender el litio. También puede provocar nauseas, vómitos, dolor abdominal, etc. Se debe chequear la función renal, cardiaca (ECG) antes de iniciar el tratamiento con litio. Una vez iniciado el tratamiento con litio se deben realizar controles de litemia cuyos valores oscilan entre 0.8 y 1 mEq/l. Ante la aparición de efectos adversos se debe suspender inmediatamente y realizar la desintoxicación. Otros Anticonvulsivantes o Anticiclantes: La Carbamazepina (tegretol) fue considerada la alternativa primera de tratamiento anticíclico cuando existe intolerancia del paciente al litio por sus efectos adversos o por una patología que imposibilita su uso por ejemplo, neuropatía. Los Efectos Adversos de la carbamazepina: son menos molestos que los del litio, aunque producen severas lesiones en piel (rush cutáneo), agranulocitosis y anemia aplástica, aumento de enzimas hepáticas (hepatotoxicidad y el síndrome de Stevens Johnsons); por lo que durante su empleo deben realizarse controles hematológicos y hepatogramas. Está indicada en: profilaxis de la enfermedad maníaco depresiva, crisis maníacas agudas, neuralgia del trigémino, antiagresivo, deshabituación a sustancias adictivas. Ácido Valproico: Su acción anticonvulsivante se explica porque: 1. Potencia la transmisión gabaérgica aumentando la síntesis del GABA y su liberación. 2. Disminuye su degradación y sensibiliza los receptores post sinápticos del mismo. 3. Disminuye la libración de glutamato y aspartato. Sus principales Efectos Adversos son temblor, ataxia, anorexia, nauseas, vómitos, hepatotoxicidad con elevación de las transaminasas. Está contraindicado en la insuficiencia hepática y en las discrasias sanguíneas. Está indicado en los Trastornos Afectivos con síntomas psicóticos donde existe intolerancia o resistencia a medicaciones de tipo estándar, en historia de Accesos Maníacos, en Cicladotes y en pacientes con Cuadros Mixtos resistentes. Lamotrigina: Demostró en algunos estudios eficacia en pacientes resistentes a otros fármacos. Puede producir mareos, cefalea, visión borrosa, somnolencia, nauseas, vómitos y rush. Gabapentin: Actúa mejorando la transmisión gabaérgica y en algunos estudios preliminares se mostró eficaz como profiláctico del trastorno bipolar. Topiramato: Antipsicóticos Atípicos: (ver cuadros)

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