P. 1
Tuberculoza extrapulmonara

Tuberculoza extrapulmonara

4.67

|Views: 2,228|Likes:
Published by Leonard D

More info:

Published by: Leonard D on Feb 04, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/02/2013

pdf

text

original

Tuberculoza extrapulmonară (TBEP

)

Tuberculoza extrapulmonară
• Reprezintă 1/6 din cazurile de tuberculoză (la HIV–) • Cuprinde toate localizările – exceptând plămânul • Mai frecventă la infectaţii HIV • Origine – focarele de diseminare hematogenă • Leziuni paucibacilare • Diagnostic pozitiv: bacteriologic şi/ sau histopatologic

Tuberculoza diseminată (septicemie TB)
• Cuprinde:
– Tuberculoza miliară acută şi cronică – Tuberculoza diseminată areactivă

• Formă gravă de tuberculoză (mortalitate ridicată) • Frecvent IDR la PPD este negativ – nu exclude diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)

Tuberculoza miliară
• Cea mai frecventă formă de TB diseminată • Leziuni active mici (<3mm) răspândite în întregul organism • Frecvent: plămân, ficat, splină • Uneori: măduvă osoasă, seroase, rinichi, sistem nervos central, suprarenale

• Granulie – afectare difuză (nu predominant pulmonară)

Tuberculoza miliară acută
• Copil şi adult tânăr (posibil la orice varsta) • Rapid progresivă • Fatală în absenţa tratamentului • Mortalitate crescută (28%) în ciuda tratamentului corect

Tuberculoza miliară acută - manifestări clinice • Simptome generale – domină tabloul clinic:
– febră 38-40°C, – frisoane, – astenie fizică intensă, – anorexie, – scădere ponderală

• Tuse seacă • Dispnee progresiva → detresă respiratorie • Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie,

Radiologic

Diagnostic pozitiv - dificil
• Secretiile respiratorii (sputa, LBA) sunt paucibacilare • Examen bioptic:
– Biopsie pulmonară transbronşică – dificil de efectuat – Biopsie hepatică - nespecifica – Biopsie de măduvă osoasă – deseori diagnostica

Diagnostic diferenţial
• Alte cauze infecţioase:
– Citomegalovirus – S. aureus – Pn. carinii

• Carcinomatoza miliară • Pneumonita de hipersensibilitate • Sarcoidoza

Tuberculoza miliară cronică
• Vârstnici • Formă clinică insidioasă • Clinic: febră, sindrom consumptiv • Rx. imagine miliară • Diagnostic pozitiv dificil, frecvent postmortem • Diagnostic diferenţial – alte boli cu afectare interstiţială

Tuberculoza diseminată areactivă
• Formă clinică insidioasă, rara • Frecvent la imunodeprimaţi (terapii biologice!) • Histologic: arii intinse de necroza pline de bacili, fara formare de granuloame • Clinic: evoluţie fulminantă sau cronică • Evoluţie nefavorabilă in ciuda tratamentului eficient

Meningita tuberculoasă
• Origine: focare de diseminare hematogenă din cursul primoinfecţiei • Apare in prima copilărie • Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare

Manifestări clinice
• Debut subacut • Iniţial: - febră şi alterarea stării generale - iritabilitate/ astenie fizică - cefalee - +/- vărsături • Ulterior: - alterarea stării de conştienţă - redoarea cefei - semne de paralizie a nervilor cranieni • Tardiv: - fotofobie - poziţie antalgică fetală - comă

Investigatii
• Rx variabila: - normală - imagine miliară - aspectul leziunii primare • IDR la PPD negativă (se pozitivează in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv) • Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

Tubercul coroid

Examenul LCR (punctie lombara)
• Clar/ opalescent • Glucoză scăzută (< 40 mg/dl) • Proteine crescute (0,6-2 g/dl) • Celularitate crescută, predominanţa limfocitelor • BAAR -- în microscopie, deseori + în cultură • Diagnostic molecular (PCR)

Diagnostic pozitiv
! De probabilitate – tratamentul se instituie rapid • Vârsta < 5 ani • Copii nevaccinaţi BCG • Contact cu pacient cu tuberculoză pulmonară activă • LCR – lichid clar cu limfocitoză şi proteine crescute

Diagnostic diferenţial Examenul LCR
Etiologie TB Bacteriană Virală Meningism Criptococică Celule
30-300/mm3 Limfocite
Sute-mii/mm3 Neutrofile

Proteine Bacteriologie
>0,6 g/dl >0,6 g/dl <0,5 g/l <0,5 g/dl Crescute BAAR (-) Culturi bK (+), PCR Frotiu Gram, culturi Negativ Negativ Paraziţi în coloraţii specifice

>300/mm3 Limfocite <10/mm3 Neutrofile ↑ Limfocite ↑

Pleurezia tuberculoasă
• Forma cea mai frecventă de TB extrapulmonară • Adult tânăr, adolescent • Origine:
– rar diseminare hematogenă – ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural

• Mecanism – reactie inflamatorie granulomatoasa intensa la prezenta Ag micobacteriene • Poate apare ca o complicaţie a tuberculozei pulmonare

Manifestări clinice
• • • • Debut acut Durere intensa cu caracter pleural (junghi) Ascensiune termică Tuse seacă +/- polipnee

± Semne generale anterioare • Astenie fizică • Inapetenţă • Scădere ponderală

Examen fizic
Sindrom lichidian pleural: • Matitate bazala intensa, deplasabilă • Abolirea vibraţiilor vocale • Abolirea murmurului vezicular • +/- suflu pleuretic la marginea superioară a matităţii • În pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv

Paraclinic
• • • Rx: opacitate de tip lichidian IDR la PPD negativ; se pozitivează în cursul tratamentului = argument dg retrospectiv Ex. lichidului pleural:
– – – – Serocitrin Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic) Numeroase limfocite (> 90%) ADA crescută

Ex. histopatologic – biopsie pleurală (+) în 80% din cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura fragmentelor bioptice

Radiologic

Diagnostic diferenţial
Etiologie
TBC Mycoplasm a Virală Bacteriană Neoplazică Mezoteliom LES Reumatoid ă

Clinic
Tuse, cefalee, mialgii Durere toracică, după IACRS

Lichid
Serocitrin,exsudat monocite Serocitrin,exsudat mononucleare

Diagnostic +
Granulom TB (pleură) culturi + lichid sau fragment Cultură + Resorbţie rapidă Lichid purulent Citologie + Histologie din fragment pleural Celule lupice FR prezent

Febră, tuse, junghi Serocitrin,exsudat limfocite ↑

Pneumonie iniţială Serocitrin,exsudat /concomitentă PMN neutrofile Impregnare neoplazică Durere toracică, dispnee LES cunoscut Durere toracică Artrită, noduli subcutanaţi Seros/hemoragic exsudat Seros/hemoragic exsudat Seros/hemoragic exsudat Tulbure, exsudat

Evoluţie
• Spontana:
– Resorbţie spontană, vindecare fără sechele; – Risc de TB pulmonara in urmatorii 5 ani

• Sub tratament antituberculos
– Vindecare completa in toate cazurile – Fara riscul apariţiei TB pulmonare

• Corticosteroizi – fara efect

Tuberculoza ganglionară
• Copil şi adult tânăr • Mecanism – diseminare limfohematogenă • Frecvent ganglioni laterocervicali şi supraclaviculari • Clinic:
– adenopatie nedureroasă, elastică, neaderente – rar apar manifestări generale

• IDR la PPD frecvent +

Tuberculoza ganglionară
• Diagnostic:
– Cultura bK: punctat ggl, fragment ggl – Histologic: fragment ggl

• Diagnostic diferenţial
– adenopatii abcedate – sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne – Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare

• Evoluţie variabila sub antituberculoase, uneori necesită tratament chirurgical

Spondilita tuberculoasă (morb Pott)
• Copii şi adulţi • Mecanism - diseminare hematogenă în cursul primoinfecţiei, rar diseminare limfatică • Vertebre toracale/ lombare • Leziuni:
– Iniţial: eroziune anterioară a corpilor vertebrali – Ulterior: tasare vertebrală → cifoză angulară – Ruptura leziunilor în ţesuturile paravertebrale → abces “rece”

CT la mumie din Bolivia

George Dawson (Canada)

Spondilita tuberculoasa
Manifestări clinice - dependente de localizare
– Durere în punct fix, influenţată de palpare – Rareori manifestări generale – Tardiv – gibozitate

Rx. profil:
– Eroziunea anterioară a corpurilor vertebrale – Tasare vertebrală

Diagnostic pozitiv:
– Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat – Biopsia osului afectat

Diagnostic diferenţial: spondiloză, infecţioase, metastaze osoase

spondilite

Tuberculoza articulară
• Articulaţii mari, frecvent monoarticulară • Obiectiv: tumefacţie nedureroasă → amiotrofie progresivă → distrucţie articulară • Rx.: leziunile epifizare + mărirea spaţiului articular • IDR la PPD + • Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial

Tuberculoza renală
• Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare hematogenă • Afectarea ulterioară a ureterelor, vezicii urinare • Clinic:
– durere lombară,disurie, tumefacţie, hematurie – rar manifestări generale

• IDR la PPD frecvent + • Diagnostic: culturi bK din urină • Complicaţii: stricturi ureterale, insuficienţă renală cronică

Pericardita tuberculoasă
• Rară, de obicei asociată cu infecţia HIV • Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul primoinfecţiei • Simptome: febră, durere toracică, dispnee progresivă • Obiectiv: frecătură pericardică, ↓ zgomotelor cardiace, • Rx: largirea siluetei cardiace, ştergerea arcurilor, dublu contur • ECG: modificări difuze de fază terminală • Diagnostic: biopsie pericardică • Complicaţii: tamponadă cardiacă

Alte localizari
Tuberculoza peritoneala • Evoluţie insidioasă • Clinic: ascită; rareori abdomen acut • Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale Tuberculoza laringiana • Formă rară • Intens contagioasă • Se asociază cu TB pulmonară extinsă • Clinic: disfonie, uneori obstrucţie laringiană

Localizări foarte rare
• • • • • • • • Tuberculoame cerebrale TB cutanată TB intestinală TB hepatosplenică TB auriculară TB oculară TB tiroidiană TB suprarenaliană (insuficienţă corticosuprarenală)

Tuberculoza si infectia HIV

MTB – HIV
• Infectia HIV: cel mai puternic factor de risc pentru aparitia tuberculozei la o persoana infectata in prealabil cu M. tuberculosis • Tuberculoza + infectie HIV = SIDA • Tuberculoza = cea mai frecventa infectie oportunista in infectia HIV in tarile cu endemie mare

Circumstante de diagnostic
• Pacient cunoscut cu infectie HIV:
– Tuse persistenta

• Tuberculoza ca prim semn al infectiei HIV:
– La persoane cu risc de infectie HIV – Pacienti cu tratament antituberculos care prezinta scadere ponderala sau dezvolta semne clinice de SIDA

Tuberculoza pulmonara
• CD4 > 200/mm3:
– Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara infectie HIV – Predomina cazurile BAAR (+) – Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei

• CD4 < 200/mm3:
– Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absenta leziunilor cavitare – Prezenta adenopatiilor mediastinale

Diagnosticul tuberculozei pulmonare
• Necesara confirmarea bacteriologica

• Excluderea altor cauze de pneumonii la imunodeprimati

Tuberculoza extrapulmonara
• Ganglionara • Seroase (pleurezie, peritonita, pericardita) • Meningita Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi!

Evolutia tuberculozei
• Sub tratament evolutie similara cazurilor HIV (-) • Reactii adverse mult mai frecvente • Mortalitate mai mare prin complicatii legate de prezenta SIDA • Nu se administreaza:
– Rifampicina (in caz de administrare concomitenta de antiretrovirale) – Thioacetazona: reactii cutanate severe

Preventia tuberculozei

Preventia tuberculozei
• Primara: izolarea si tratarea cazurilor de tuberculoza pulmonara activa • Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii tuberculoase):
– Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase latente – Vaccinarea BCG

Grupe de risc
• Persoane expuse surselor de infectie
– Contacti familiali – Institutii medicale (pacienti, personal)

• Imunodeprimati
– Infectie HIV – Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant de organ, etc

• Marginalizati social (penitenciare, azile, fara locuinta, imigranti)

Infectia tuberculoasa latenta
• Depistare: testare tuberculinica (diagnostic dificil in tarile unde vaccinarea BCG este obligatorie)

• Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5 mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni

Chimioprofilaxie - indicatii
• Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testarii tuberculinice • Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm) • Eventual alte categorii:
– Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu viraj tuberculinic si/sau < 35 ani) – Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva

Vaccinarea BCG
• Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin provenit din M. bovis) • Efect:
– Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii tuberculozei boala – Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB diseminata, meningita TB)

• Indicatii: nou-nascuti la nastere, sau in primul an • Contraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu infectia HIV ci doar SIDA)

Evolutie postvaccinala
• Evolutie normala: induratie rosie (3-4 saptamani), uneori cu ulcerare, in final cicatrice usor retractila cu diametru de 5 mm • Complicatii locale: adenopatii satelite uneori fistulizate, ulceratie locala prelungita • Complicatie generala: BCG-ita (= infectie diseminata, similara tuberculozei diseminate, ce apare la imunodeprimati)

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->