LAMPIRAN – 18.

a : Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor : 13 TAHUN 2007 Tanggal : 17 Desember 2007

TANDA BUKTI PENERIMAAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KABUPATEN/KOTA
NAMA TEMPAT/TGL. LAHIR UMUR ALAMAT NOMOR TELP. HP. NO. PENDAFTARAN : : : : : : : ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….
……………, …………………… Pendaftar/Kuasa Petugas Pendaftar

( ………………………………………….. )

( ……………………………………….. )

http://kpusumbar.blogspot.com

LAMPIRAN – 18.b : Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor : 13 TAHUN 2007 Tanggal : 17 Desember 2007

FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KABUPATEN/KOTA
NO. RINCIAN BERKAS KELENGKAPAN ADA TIDAK ADA

1. 2. 3. 4. 5.

6.

7.

8. 9. 10.

11.

12.

13. 14. 15. 16.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 sebanyak 5 (lima) lembar Surat pendaftaran ditandatangani di atas materai Rp. 6.000.Daftar Riwayat Hidup (DRH) Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945, yang dibuat dan ditandatangani di atas kertas bermaterai Rp. 6.000.Surat keterangan tentang pengetahuan dan keahlian di bidang penyelenggaraan Pemilu atau memiliki pengalaman sebagai penyelenggara pemilu berupa karya tulis bagi calon anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota yang belum pernah menjadi penyelenggara pemilu Surat keterangan tentang pengetahuan dan keahlian di bidang penyelenggaraan Pemilu atau memiliki pengalaman sebagai penyelenggara pemilu berupa fotokopi surat keputusan pengangkatan bagi calon yang pernah menjadi anggota KPU Provinsi/Kabupaten/ Kota, dan piagam penghargaan bagi calon yang pernah menjadi Panitia Pengawas dan Panitia Pemilihan Kecamatan Fotokopi ijazah pendidikan formal terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh tim pemeriksa kesehatan dari rumah sakit pemerintah Keterangan mengenai status keanggotaan partai politik, yang dibuktikan dengan Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik yang ditandatangani di atas materai cukup, bagi calon anggota KPU Provinsi/ Kabupaten/Kota yang tidak pernah menjadi anggota partai politik Keterangan mengenai status keanggotaan partai politik, yang dibuktikan dengan Surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 tahun terakhir terhitung mulai tanggal pendaftaran, bagi calon anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota yang pernah menjadi anggota partai politik Surat keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih yang dikeluarkan oleh pengadilan negeri Surat pernyataan tidak sedang menduduki jabatan politik, struktural dan jabatan fungsional dalam jabatan negeri yang ditandatangani di atas materai Rp. 6.000.Surat pernyataan kesediaan mengundurkan diri dari jabatan bagi yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan struktural dan jabatan fungsional dalam jabatan negeri Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu yang ditandatangani di atas materai Rp. 6.000.Surat penyataan bersedia tidak menduduki jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan yang ditandatangani di atas materai Rp. 6.000.-

........................., ..........................................

Penerima Berkas,

Pendaftar,

(.....................................................)

(...................................................)

http://kpusumbar.blogspot.com

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful