TINJAUAN PUSTAKA DEMAM BERDARAH DENGUE 1.

Definisi Demam dengue atau dengue feve r (DF) dan demam berdarah dengue (DBD) atau dengue haemorrhagic fever (DHF) adal ah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue yang disebarkan oleh nyamu k aedes aegypti dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yan g disertai leucopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis hemora gik (Suhendro, 2006). Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemo konsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sin drom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang d itandai oleh renjatan/syok. 2. Epidemiologi Pada tahun 2005, virus dengue dan ny amuk aedes aegypti telah menyebar di daerah tropis dimana terdapat 2.5 miliar or ang berisiko terkena penyakit ini di daerah endemik (Gubler, 2002).

DEN-3. status imunitas dari setiap individu. 2006). Gubler. infeksi dengue memiliki gejala klin is yang tidak spesifik.875 oran g terkena DBD dengan kematian 167 penderita. terutama pada anak-anak. Infeksi oleh salah satu j enis serotipe ini akan memberikan kekebalan seumur hidup tetapi tidak menimbulka n kekebalan terhadap serotipe yang lain. demam dengue menyebabkan angka kesakitan dan kematian lebih besar d isbanding dengan infeksi arbovirus yang lainnya pada manusia. DEN-4.dan NTB. Depkes RI melaporkan bahwa pada tahun 2010 di Indonesia tercatat 14. 1997. Faktor Risiko Infeksi virus dengue pada manusia m enyebabkan gejala dengan spektrum luas. Daerah yang perlu diwaspadai adalah DKI Jakarta. yang termasuk da lam genus Flavivirus. 3. faktor genetik dari pasien (WHO. Flavivirus merupakan virus dengan d iameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106 (Suhendro.Secara umum. Etiologi Demam dengue dan DHF disebabkan oleh virus dengue. Virus ini termasuk genus flavivirus dari family Flavivir idae. 200 0). Faktor risiko yang penting dan berpengaruh terhada p proporsi pasien yang mengalami gejala yang berat selama transmisi endemik di a ntaranya strain dan serotipe virus yang menginfeksi. Pada area endemik. DEN-2. Ada 4 serotipe yaitu DEN-1. 4. Sehingga seseorang yang hidup di daerah endemis DHF dapat mengalami infeksi sebanyak 4 kali seumur hidupnya. . keluarga Flaviviridae. Setiap tahun diper kirakan terdapat 50-100 juta kejadian infeksi dengue yang mana ratusan ribu kasu s demam berdarah dengue terjadi. usia penderita. Bali. 1998). Serotipe DEN3 merupakan j enis yang sering dihubungkan dengan kasus-kasus parah. tergantung dari aktifitas epidemiknya (WHO. berkisar dari demam biasa sampai penyaki t perdarahan yang serius. Gejala yang tampak hanya sepert i infeksi virus pada umumnya.

usus. limpa. s eperti system komplemen.Dengue adalah penyakit daerah tropis dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. sumsum tulang . dan predisposisi genetis. Virus dengue (Aedes aegypti). Ciri-ciri nyamuk Aedes aegypti adalah : • • Sayap dan badannya belang-belang atau bergaris-gar is putih Berkembang biak di air jernih yang tidak beralaskan tanah seperti bak m andi. p ot tanaman. dan barang-barang yang menampung air seperti kaleng. Berdasarkan data yang ada. tempat minum burung. terdapat bukti yang kuat bahwa me kanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindr om renjatan dengue (Suhendro. Faktor risiko pent ing pada DHF adalah serotipe virus. N yamuk ini adalah nyamuk rumah yang menggigit pada siang hari. dan tromboplastin yang mempengaruhi permeabilitas kapiler dan mengakti fasi faktor koagulasi. Pada saat yang bersamaan sel monosit y ang telah terinfeksi akan mengadakan interaksi dengan berbagai system humoral. status im unitas. Vektor utama penyakit DBD adalah nyamuk Aedes aegypti (diderah perkotaan) dan Aedes albopictus (didaerah pedesaan). Mekanisme ini disebut mekanisme efektor. drum. dan faktor penderita seperti umur. pengeluaran sitokin. tempayan. dan lain – lain. setelah memas uki tubuh akan melekat pada monosit dan masuk ke dalam monosit. • • • 5. yang akan mengeluarkan substansi inflamasi. Kemudian terbent uk mekanisme aferen (penempelan beberapa segmen dari sehingga terbentuk reseptor Fc). WC. 2006). Monosit yang mengandung virus menyebar ke hati. dan terjadi viremia (mekanisme eferen). Selain itu masuk nya virus dengue akan membangkitakn respons imun   . Jarak terbang 100 meter Nyamu k betina bersifat ‘ multiple biters’ (mengigit beberapa orang karena sebelum nyamuk tersebut kenyang sudah berpindah tempat) Tahan dalam suhu panas dan kelembapan t inggi Patogenesis Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue sampai saat ini m asih diperdebatkan.

demam berdarah dengue. makrofag. Aktifitas komplemen tersebut dapat memalui monnosa-bin ding protein. dekstruksi dan lisis virus dengue. sel dendritik. IL-1. Komponen berperan sebagai opsonin yang men ingkatkan fagositosis. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T helper dan T sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma. demam. sel plasma akan merespon s melalui pembentukan antibodi. . IL-6 dan histamin yang menyebabkan terjadinya disfungsi endotel dan t erjadi kebocoran plasma. 6. maupun melaui antibody. atau syndrome syok dengue (SSD). Gambaran Klinis Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimptoma tik.melalui system pertahanan alamiah (innate immune system). Limfosit T mengalami ekpresi oleh indikator berb agai molekul yang berperan sebagai regulator dan efektor. Infeksi virus dengue me nyebabkan aktivasi makrofag yang memfagositosis kompleks virus-antibodi non netr alisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag. yang kem udian mengikat CD40 pada limfosit B. atau dapat berupa demam yang tidak khas. Limfosit T yang terakt ivasi mengakibatkan ekspresi protein permukaan yang disebut ligan CD40. sel endotel serta mengaktivasi berbagai tersebut. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi komple ks virus-antibodi yang dapat mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma. interferon α dan interferon β berusaha mencegah replikasi v irus dengue di intraselular. Untuk menghambat laju intervensi virus dengue. pada system ini komple men memegang peran utama. CD40L merupakan mediator penting terhadap berbag ai fungsi efektor sel T helper. Pada sisi lain limfosit B. Interferon gamma akn mengaktivasi monosit sehing ga disekresi berbagai mediator radang seperti TNF-α. PAF (platelet activatin g factor). termasuk menstimulasi sel B memproduksi antibodi dan aktivasi makrofag untuk menghancurkan virus dengue.

akan tetap i mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan yang ad ekuat (Suhendro. jumlah trombosit. DHF adalah komplikasi serius dengue yang dapat menganc am jiwa penderitanya. 2004). wajah dan gusi. Diangnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RTPCR (Reverse . Langkah Diagnostik Diagnosis dari infeksi dengue dapat ditegakkan melalui tes laboratorium dengan c ara mengisolasi virus. ditandai oleh : • demam tinggi yang terjadi tiba-tiba • manife stasi perdarahan • hepatomegali/pembesaran hati kadang-kadang terjadi syok manifes tasi perdarahan pada DHF dimulai dari tes torniquet positif dan bintik-bintik pe rdarahan di kulit (ptechiae). Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam. Langkah diagnostik demam dengue dapat dilakukan melalui: a. juga bisa terjadi perdarahan hidung. perdarahan gusi. yang diikuti oleh fase kritis selam 2-3 hari. Ptechiae ini bisa terlihat di seluruh anggota gera k. mendeteksi sequence RNA-spesifik virus dengue dengan tes amplifikasi nukleotida. perdarahan dari saluran cerna dan perdarahan dalam urin. 7. tidak enak di ulu hati. ketiak. dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relative disertai gamb aran limfosit plasma biru.Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari. atau dengan mendeteksi antibody pada serum pasien (Guzma n. nyeri di tulang rusuk kanan dan nyeri seluruh perut. hematokrit. Laboratori um Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam d engue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin. 2006). Penderita juga se ring mengeluh nyeri menelan. kadang disertai bintik-bintik perdarahan di farings dan konjungtiva. Bintik-bintik perdarahan di kulit sering terjadi.

.Dimer atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau ke lainan pembekuan darah. Parameter laboratorium yang dapat diperiksa antara lain : • Leukosit Dapat normal atau menurun. • Protein/albumin Dapat terjadi hipoalbuminemia akibat keb ocoran plasma • Elektrolit Sebagai parameter pemantauan pemberian cairan • Serelogi Dilakukan pemeriksaan serologi IgM dan IgG terhadap dengue. D. Mulai hari ke 3 dapat ditemukan limfositosis relative (>45% dari leukosit) disertai adanya lif osit plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit pada fase syok akan meni ngkat. Fibr inogen. yaitu: • NS1 Antigen N S1 dapat terdeteksi pada awal demam hari pertama sampai hari kedelapan. • Hematokrit K ebocoran plasma dibuktikan peningkatan hematokrin ≥ 20% dari hematokrin awal. Sensitiv itas sama tingginya dengan spesitifitas gold standart kultur IgM muncul pada har i ke 3-5. APTT. IgM maupun IgG lebih banyak. umum nya dimulai pada hari ke-3 demam • Hemostasis Dilakukan pemeriksaan AP. namun karena teknik yang lebih rumit. meningkat sampai minggu ke 3. IgG terdeteksi mulai hari ke 14 (infeksi primer). hari ke 2 (infeksi menghilang setelah 60-90 hari sekunder). • Trombosit Umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8. saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap dengue berupa antibody total.Transcriptase Polymerase Chain Reaction).

Hasil negatif antigen NS1 tidak menyingkirkan adanya infeksi virus dengue . bukti . nyeri retro-orbital. mialgia. 8 . bendung (+) II Gejala diatas. nyeri tulang belakang dan perasaan lelah. seperti nyeri kepala. Diagnosis Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 har i). terutama pada hematoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat. timbul gejala prodormal yang tidak khas. Masa inkubasi da lam tubuh mausia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari).000). DBD I artralgia Geja la diatas.virus. tdk ada kebocoran plasma • Serologi dengue (+) ditambah dgn uji (<100. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam po sisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan). b. Pemeriksaan Radiologis Pada foto dada didpatkan efusi pleura. belakang dan perasaan lelah. Asite s dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG. Trombositopenia ada kebocoran plasma Tr ombositopenia Lab • Leukopenia • Trombositopenia. nyeri tulang. timbuk gejala prodormal y ag tidak khas seperti nyeri kepala. efusi pleura d apat dijumpai kedua hemitoraks. Klasifikasi derajat penyakit Infeksi Virus Dengue. dapat dilihat pada table berikut: DD/DBD DD Derajat Gejala Demam disertasi 2 ata u lebih tanda : sakit kepala.

000).000).000). Tata Laksana Protokol dibagi dalam 5 kategori : 1. tekanan darah turun (≤20 mmHg). Protokol 1: Penanganan Tersangka (Probable) DBD Dewasa tanpa Syok Protokol in i digunakan sebagai petunjuk dalam pemberian pertolongan pertama pada penderita DBD atau yang diduga DBD di Instalasi Gawat Darurat dan juga dipakai sebagai pet unjuk dalam memutuskan indikasi rawat.ditambah dgn perdarahan III spontan Gejala diatas ditambah dengan kegagalan sirk ulasi (kulit dingin dan lembab. bukti ada kebocoran plasma Trombositopenia (<100. 9. Seseorang yang tersangka menderita DBD Un it Gawat Darurat dilakukan . bukti ada kebocoran plasma terukur Sementara untuk diagnosis Sindrom Syok Dengue (SSD) adalah ditemukannya semua kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah. hipotensi dibandingkan standar sesuai umur. serta IV gelisah) Syok berat disertai dengan tek anan darah dan nadi tidak (<100. kulit dingin dan lembab serta gelisah. bukti ada keb ocoran plasma Trombositopenia (<100.

000 maka pemberian cairan sesuai dengan protocol penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht >20%. Ht norma l tetapi trombosit .pemeriksaan hemonglonin (Hb). bila : • Hb.000 jumlah pemberian cairan tetap sepe rti rumus diatas tetapi pemantauan Hb. Ht dan trombosit normal atau trombosit antara 100. • Bila Hb . Ht meningkat dan tombo sit normal atau turun juga dianjurka untuk dirawat 2. Protokol 2. trombo dilakukan tiap 12 jam. dan trombosit. 3.000. hematokrin (Ht). Ht. Ht. Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah .000-150. Pemberian Cair an pada Tersangka DBD Dewasa di Ruanag Rawat Pasien yang tersangka DBD tanpa per darahan spontan dan masih dan tanpa syok maka di ruang rawat diberikan cairan in fus kristaloid dengan jumlah seperti rumus berikut ini : Volume cairan kristaloi d / hari yang diperkukan.000 dianjurkan untuk dirawat • Hb. Penatala ksaan DBD dengan Peningkatan Ht > 20% Meningkatnya Ht > 20% menunjukkan bahwa tu buh mengalami defisit cairan sebanyak 5%. sesuai rumus berikut : 1500+ (20 x (BB dalam kg – 20 ) S etelah pemberian cairan dilakukan dilakukan pemberian Hb. Ht meningkan 10-20% dan tombosit < 100. Ht meningkat > 20% dan trombosit <100. pasien dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke Poliklinik dalam waktu 24 jam beri kutnya (dilakukan pemriksaan Hb. • Hb. leukosit dan trombosit tiap 24 jam) atau bi la keadaan penderita memburuk segera kembali ke Unit Gawat Darurat. 100. Protokol 3. Ht tiap 24 jam: • Bila H b.

nadi. Pemeriksaan TD.dengan memberikan infus cairan kristaloid sebanyak 6-7 ml/kg/jam. perdarahan saluran kencing ( hematu ria. Bila syok telah teratasi maka pemberi an cairan dimulai lagi seperti terapi pemberian cairan 4. perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau hematoskesia). Bila terjadi perbaikkan perbaikan y ang ditandai dengan tanda-tanda hematokrin turun. Protokol 4. Penatalaksaan Perdarahan Spontan pada DBD Dewasa Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah : perdarahan hidung/epistaksis yang t idak terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung. produksi urin menurun. Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7 ml/KgBB/jam dalam tapi kead aan tetap tidak membaik. Bil a dalam pemantauan keadaan tetap membaik cairan dapat dihentikan24-48 jam kemudi an. maka kita harus menaikkan jumlah cair an infuse menjadi 10 ml/kgBB/jam. tekanan nadi menurun < 20 mmHg. yang ditndai dengan Ht dan nadi meningkat. perdarahan otak atau perdarahan sembunyi dengan jumlah perdarahan sebanyak 4-5 ml/KgBB/jam. Pasien kemudia n dipantau setelah 3-4 jam pemberian cairan. . produksi urin meningkat maka jumlah cairan infuse dikurangimenjadi 5 ml/KgBB/jam. frekuensi nadi turun tekanan d arah stabil. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan menunjukkan perbaikkan maka jumlah cairan dikuarangi menjadi 5 ml/KgBB/jam tetapi bila keadaan tidak menunjukkan perbaikkan maka jumlaah cairan infuse dinaikkan 15ml/KgBB/jam dan bila dalam perkembangannya kondisi menjadi m emburuk dan didapatkn tanda-tanda syok maka pasien ditananganisesuai protocol ta talaksana sindrom syok dengue pada dewasa. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan te tap menunjukkan perbaikkan maka jumlah cairan infuse dikurangi 3ml/KgBB/jam. Pada keadaan seperti ini jumlah dan kecepatan pemberian cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok.

analisis gas darah. Bila 23-48 . Pa da kasus SSD cairan kritaloid adalah pilihan utama yang diberikan. frekuens i nadi <100 x/menit dengan volume yang cukup. Taranfusi komponen darah diberikan sesuai indikasi. Protokol 5.5-1 ml/kgBB/jam) jumlah cairan dikurangi 7 ml/kgBB/jam. dan trombosit sebaiknya diulang setiap 4-6 jam. PRC diberikan bila nilai Hb kurang dari 10 g/dl. Pemeriksaan yang harus dilakukan adalah pemeriks aan darah perifer lengkap (DPL). Tatalaksanaan Sindrom Syok Dengue pada Dewasa Bila berhadapan dengan SSD maka hal pertama yang harus diingat adalah renjatan harus segera diatasi dan oleh karena itu penggant ian cairan dilakukan intravaskuler yang hilang harus segera dilakukan. akral teraba hangat. Biala dalam waktu 60-120 menit keadaan tetap stabil pemberian cairan menjadi 5m l/kgBB/jam. cairan kristaloi d diguyur sebanyak 10-20ml/kgBB dan evaluasi 15-30 menit. Angka kem atian SSD 10 kali lipat dibandingakan dengan penderita DBD tanpa renjatan. Pada fase awal. hemostalisi.pernapasan. Transfusi trombo sit hanya diberikan pada pasien DBD yang perdarahan spontan dan massif dengan ju mlah tromboit <100. kadar natrium. dan kulit tid ak pucat srta dieresis 0. Ht . dan jumlah urin dilakukan sesering mungkin dengan kewaspadaan Hb.000/mm3 disertai atau tanpa KID 5. Dan r enjatan dapat terjadi karena kerelambatan penderita DBD mendapat pertolongan. serta ureum dan kreatinin. kalium dan klorida. Bila renjatan telah te ratasi ( ditandai dengan TD sistolik 100mmHg dan tekanan nadi > 20mmHg. FFP dib erikan bila didapatkan defisiensi factor-faktor pembekuan darah (PT dan aPTT) ya ng memanjang). Penderita jug a diberikan O2 2-4 liter/menit. Bila dam waktu 60-120 menit keadaan tetap stabil pemberian cairan di kurangi 3 ml/kgBB/jam. Pemberian heparin diberikan ap abila secara klinis dan laboratoris didapatkan tanda-tanda koagulasi intravaskul er diseminata (KID).

Oleh karena itu untuk mengetahui apakah renjatan telah teratasi dengan baik.jam setelag renjatan teratasi tanda-tanda vital. Bila keadaan tetap belum teratasi maka pemantaun cairan dilakukan pemasangan kateter vena sentral. • Bil a Ht menurun. anemia. Bila tekanan vena sentral penderita sudah sesuai dengan target tetapu ren jatan tetap belum teratasi maka dapat diberikan obat inotropik / vasopresor. KID. berarti terjadi perdarahan (internal bleeding) maka pada penderita diberikan transfuse darah segar 10ml/kgBB dan dapat diulang sesuai kebutuhan. . • Bila Ht meningkat berarti perembesan plasma masih berlangsung Pemberian koloid mula-mula diberikan 10-20ml. Pemantauan DPL dipergunakan untuk pemantauan perjalanan penyakit. hematokrin tetap stabil srta di eresis cukup maka pemberian cairan perinfus dihentikan. hipoglikemia. dan pmberian dapat ditambah hingga ju mlah maksimum 30ml/kgBB ( maksimal 1-1. pembesaran hati. maka pemberan cairan kristaloid dapat ditingkatkan menjadi 20-3 0ml/kgBB.5 /hari) dengan sasaran tekanan vena sentra l 1518cmH2O Bila keadaan belum teratasi harus diperhatikan dan dilakukan koreksi terhadap gangguan asam basa. maka perhatikan nilai Ht. dan kemudian dievaluasi setelah 20-30 menit. nyeri tekan didaerah hipokondrium kana dan epigastri um serta jumlah dieresis (diusahakan 2ml/kgBB/jam). Bila keadaan tetap belum teratasi. diperlukan pemantauan ta nda vital. infeksi sek under. m aka pemberian cairan koloid merupakan pilihan. elektrolit. Pengawan dini tetap dila kukan tertama dalam 24 jam pertama sejak terjadi renjatan. Bila fase awal pemberian ternyata renjatan belum teratasi.kgBB dan dievalua si setelah 10-30 menit.

Data Su rveilans tahun 1994.Menggunakan obat nyamuk (bakar . et al: The epidemiology of t yphoid fever inthe Dong Thap Province. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Demam Tifoid. 2006. P.Menggunakan ikan (cupang. Luby SP. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. dan Stephen Hoffman. Ditjen P2M D irektorat Epidemiologi dan Imunisasi Subdirektorat Surveilans. and Practice: Typhoid Fever. Djo ko. .10. Mekong Delta region of Vietnam. Lin FY.Tidak melakukan kebiasaan berisiko (tidur siang. 2996. Kumar R. Phan VB. menggantung baju) . 2006. 2004. Jakarta: Departem en Kesehatan RI. Judith E. Crump JA. Jakarta. Pathogens. Am J Trop Med Hyg 62:644–648. Tropical Infection Disea se Principles. 2000. et al: 1999. sepat) 2. Pencegahan Kegiatan ini meliputi : Pembersihan jentik . Departemen Kesehatan RI. 37. Data Surveialns tahun 1996. Prognosis Pada DBD/DSS mortalitasnya cukup tinggi 11. 1. Vo AH.Menggunakan kelambu .P enyemprotan REFERENSI Epstein. Bull World Health Org 82:346–353. Widodo. oles) . Elsevier Inc. Pencegahan gigitan nyamuk . Sazawal S.18.Program pemberantasan se rang nyamuk (PSN) . Mintz ED: The global burden of typho id fever. Typhoid fever in children aged less than 5 years. Sinha A. Lancet 354:734–737. 1995 p43.

Geneva. 1997. Jakarta: Pu sat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas In donesia. Trea tment and Control. Ge neva. 2000. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Demam Berdarah Dengue. 2006. advances and challenges. Gubler DJ: D engue and dengue hemorrhagic fever. Kouri G: Dengue diagnosis. World Health Organization: Dengue Hemorrhagic Fever: Diagnosis. dkk. Guzman MG. 1999. Trends Micriobiol 10:100. Clin Microbiol Rev 11:480. Suhend ro. social and economic problem in the 21st century. . World Health Organization: Strengthening implementation of the global s trategy for dengue fever/dengue haemorrhagic fever prevention and control. World Health Organization. 2nd ed. 1998. Int J Infect Dis 8:69. 2004. Repor t of the Informal Consultation. DJ: Epidemic dengue/dengue hemorrhagic fever as a public health. World Health Organization. 2002. October 18–20.Gubler.