VELEUČILIŠTE LAVOSLAV RUŽIČKA U VUKOVARU STUDIJ FIZIOTERAPIJE

FIZIOTERAPIJA KOD OSOBA S ATAKSIJOM

Domagoj Mandurić

Vukovar,27.02.2012.

SADRŽAJ
SAŽETAK 1.UVOD……………………………………………………………………………......1 2.RAZRADA RADA..........................................…………..…………………….…….2 2.1.Cerebralna ataksija…..................…………………………………….…….2 2.2.Senzorna ataksija...........................................................................................3 2.3.Vestibularna ataksija……....................………...……………………..……3 2.4.Friedreichova ataksija...….....…………….……………………………..….3 2.5.Dijagnostika ataksije....………………………………………………….…4 2.6.Liječenje……………………........................................................................4 2.7.Uzroci…………………………....................................................................5 2.8.Fizikalna terapija............…………………………………………………...6 2.9.Fizioterapijska procjena................................................................................6 2.10.Fizioterapijski tretman.…………………………………………………....7 2.11.Prognoza........……………………………………………………………..8 3.ZAKLJUČAK……………………………………………………………………......9 4.LITERATURA……………………………………………………………………...10

SAŽETAK
Koordinacija je složena senzomotorička aktivnost koja omogućuje pravilno i ciljano odvijanje motoričkih radnji. Koordinirana se kretnja ostvaruje djelovanjem agonista,antagonista,sinergista i fiksatora. Kako koordiniranost pokreta ovisi o motoričkim i osjetnim podražajima, poremećaj koordinacije mogu uzrokovati i poremećaj motorike (oštećenje gornjeg motornog neurona,oštećenje donjeg motornog neurona, oštećenje ekstrapiramidalnog sustava) i osjeta.

1.UVOD
Riječ "ataksija", dolazi od grčke riječi "taksija", što znači "bez reda ili nekoordinacija". Ataksija je nespecifična klinička manifestacija koordinirane koja podrazumijeva disfunkciju dijelova živčanog sustava odgovornih za kretnje, koji se nalaze u malom

mozgu. Karakterizira ju nedostatak koordinacije mišića koji mogu utjecati na govor, pokret očiju, sposobnost gutanja, hodanje, hvatanje predmeta i druge voljne pokrete . Ataksija može biti povezana s infekcijom, degenerativnim promjenama u središnjem živčanom sustavu, ozljedom ili drugim bolestima,. Ataksija se također koristi za označavanje skupina određenih degenerativnih bolesti živčanog sustava koji se zovu nasljedne i sporadične ataksije.

2. RAZRADA RADA
Podjela ataksije prema mjestu patološkog procesa te prema simptomima:

2.1. Cerebelarna ataksija Pojam cerebelarna ataksija se koristi za označavanje ataksija koja nastaje zbog

nefunkcioniranja malog mozga. To uzrokuje niz elementarnih neuroloških deficita,kao što su hipotonija antagonista, dizmetrija, asinergija i dr. Kako i gdje se ti poremećaji manifestiraju ovisi o tome koje cerebelarne strukture su oštećene, i da li je lezija obostrana ili jednostrana.

 Disfunkcija

vestibulocerebelumase

narušena je ravnoteža i otežana je kontrola pokreta očiju. Kod pacijenata javlja posturalna nestabilnost, širenjem nogu pokušavaju dobiti širu bazu oslonca i tako izbjegavaju posrtanje. Kod oštećenja ovog dijela malog mozga, prilikom testiranja pacijenta simptomi ce biti prisutni sa otvorenim i sa zatvorenim očima. Slika2.1. Dijelovi cerebeluma
 Disfunkcija spinocerebeluma- očituje se širokim, nesigurnim, tzv. pijanim hodom. Otežan

ali

je početak i prestanak hoda, praćen bočnim devijacijama i nejednakim koracima.

 Disfunkcija cerebrocerebeluma- očituje se kao poremećaj u izvođenju voljnih planiranih

pokreta. Pokret je praćen tremorom koji zahvaća udove, trup, glavu, oči. Javljaju se i neke specifične abnormalnosti kao sto je pisanje velikim nejednakim slovima, dizartije koje podrazumijevaju nerazgovijetan govor praćen varijacijama u intenzitetu glasa, nesposobnost za izvođenje brzih pokreta s promjenom smjera, otežana procjena udaljenosti predmeta.

2.2. Senzorna ataksija Ataksija uzrokovana oštećenjem propriocepcije (somatosenzorni sustav), što je najčešće posljedica poremećaja u kralježničkoj moždini koja prenosi podražaje u mozak. U nekim slučajevima, uzrok senzorne ataksije može biti disfunkcija u različitim dijelovima mozga koji prima senzorne informacije, uključujući i mali mozak, talamus i parijetalni režanj. Senzorna ataksija prepoznaje se po nestabilnom i teškom hodu, prisutna je posturalna nestabilnost koja se pogoršava pri uvjetima slabog osvjetljenja kada pacijent svojim vidom ne može nadoknaditi nedostatak propiocepcije. Tijekom testiranja, ako pacijenti zatvore oči, dolazi do pogoršanja tj. imaju tendenciju da će pasti.

2.3 Vestibularna ataksija Nastaje poremećajem vestibularnog sustava. U akutnom stadiju povezana je s vrtoglavicom, mučninom i povraćanjem. U kroničnom stadiju ovi simptomi mogu biti odsutni dok su ekvilibrijske reakcije oslabljene ili ih nema.

2.4. Friedreichova ataksija Bolest je imenovana prema njemačkom liječniku Nikolausu Friedreichu, koji je prvi opisao 1860-ih godina. Ova vrsta ataksije često je prisutna. To je autosomno recesivna nasljedna bolest koja nastaje zbog nestanka aksona u stražnjim kolumnama kralježničke moždine, s posljedičnim poremećajima motorike. Rezultat je mutacije gena na kromosomu 9. Najpoznatiji je oblik nasljedne spinocerebelarne degeneracije, heterogene skupine bolesti koje se očituju degeneracijom živčanih stanica kore malog mozga i kralježničke moždine. Klinička slika - Početak bolesti pada između 8 i 16 godina, u pravilu počinje sa ataksijom stajanja i hoda (teturav hod, na široj osnovi, nestabilan), slijede ataksija ruku, zatim dizartrija (poremećaj govora, izgovora). Bolest je progresivna. Unutar prvih 15 godina evolucije, najveći broj bolesnika postaje nepokretan i tada većina nema više od 44 godine života. Međutim, neki bolesnici preživljavaju do šestog ili sedmog desetljeća. Vibracijski i pozicijski senzibilitet su oštećeni kao znak zahvaćenosti zadnjih snopova kičmene moždine. Mišićni refleksi su oslabljeni i kasnije ugašeni. Atrofija nervusa optikusa se javlja u jedne četvrtine bolesnika, nistagmus (titranje očnih jabučica) u 20%, gluhoća u 10% i dijabetes melitus u 10%.

Od koštanih deformacija, kifoskolioza se nalazi u više od 75% bolesnika. Deformacija stopala u obliku tzv. Friedreichovog stopala, vidljiva je u polovice bolesnika. Svod stopala je visok, taban udubljen (pes cavus), palac dorzalno flektiran u metatarzofalangealnom zglobu, a prsti plantarno flektirani u interfalangealnim zglobovima Dvije trećine ovih bolesnika ima znakove kardiomiopatije koja je najčešće i uzrok smrti. Otkrivaju se hipertrofija ili dilatacija srca i EKG promjene su česte. U nekih bolesnika stopala postaju hladna, cijtanotična (modra) i edematozna (otečena).

2.5 Dijagnostika ataksije Dijagnoza se uspostavlja na osnovu anamneze, osobne i obiteljske ta na osnovu kliničkog pregleda. Stručnjak će provjeriti pacijentovu povijest bolesti za faktore uzroka kao što su ozljede mozga, kao i obiteljsku anamnezu da li postoje naznake o nasljeđivanju. Neke od ostalih metoda ispitivanja su:
 Magnetska rezonanca (MR) ili kompjuterizirana tomografija (CT) – utvrditi postoje li

oštećenja mozga
 Genetski testovi – utvrditi da li pacijent ima nasljednu ataksiju  Analiza krvi – za neke ataksije važnu ulogu ima krv  Pretrage urina – urin može pokazati određene sistemske nepravilnosti koji su povezane

s nekim oblicima ataksija. Često se od pacijenta zatraži 24-satni urin kako bi se utvrdilo prisutnost bakra i u kojoj mjeri U nekim slučajevima nikad se ne sazna što je uzrokovalo ataksiju. To je poznato kao sporadična ili idiopatska ataksija. Postizanje konačnih dijagnoza ataksija ponekad može potrajati dugo vremena, jer simptomi mogu ukazati na nekoliko drugih bolesti.

2.6. Liječenje Ne postoji lijek ili učinkovit tretman za ataksiju. Simptomi i prateće komplikacije mogu se liječiti kako bi pacijent održao optimalno funkcioniranje što je duže moguće. Liječenje zahtijeva multidisciplinarni pristup terapijskog tima, uključujući neke ili sve od sljedećih zdravstvenih djelatnika: neurolog, kardiolog, ortoped, oftalmolog, logoped, fizioterapeut, radni terapeut, endokrinolog, urolog i fizijatar.

2.7. Uzroci U nekim slučajevima, ataksija može biti prisutna od rođenja. Takvi slučajevi uključuju različite bolesti i sindrome a jedna od njih je i cerebralna paraliza. U drugim slučajevima može se razviti kasnije u životu, kada se može pojaviti ili naglo ili postupno.

Uzroci iznenadnih napada ataksija koji se pojavljuju tijekom nekoliko sati ili dana uključuju:
 Moždani udar ili trauma na malom mozgu ili pripadajućim organima  Bakterijske ili virusne infekcije malog mozga, uključujući apsces. Ataksija se može

pojaviti čak i nakon vodenih kozica.  Trovanje alkoholom i drogama  Visoka temperatura, konvulzije i migrene. Ova vrsta ataksije događa se samo za vrijem napada i naziva se intermitentna ataksija. Uzroci ataksija koje se pojavljuju tijekom dana do nekoliko tjedana:  Tumori- tumor može vršiti pritisak na strukture koje su odgovorne za koordinaciju i ravnotežu  Multipla skleroza  Trovanje živom ili kemoterapija  Nedostatak vitamina B1 i B12  Nedostatak vitamina E  AIDS Uzroci ataksija koje se pojavljuju od nekoliko mjeseci do nekoliko godina:  Nasljedna bolest u obliku Friedreichove ataksije, spinocerebelarne ataksije, Wilsonove bolesti i dr.  Niska razina hormona štitnjače (hipotireoza)  Tumori dojke, pluća, Hodgkinov limfom. U ovakvim slučajevima tijelo proizvodi protutijela koja mogu štetno djelovati na mali mozak.  Sifilis

2.8. Fizikalna terapija Fizikalna terapija obično se temelji na kompenzacijskim strategijama i tehnikama za

održavanje ili poboljšanje sposobnosti pacijenta da nastavi sudjelovati u svim životnim aktivnostima što je duže moguće. Fizioterapeut treba educirati pacijente i članove obitelji o učincima progresije bolesti na funkciju i način života, o mogućim terapijskim intervencijama i realnim očekivanjima u vezi te intervencije. 2.9.Fizioterapijska procjena Bolesnik s ataksijom zahtijeva kompletnu i temeljitu procjenu od fizioterapeuta koja se sastoji od:
 Procjena hoda- promatraju se značake kao što su brzina, simetrija, razina neovisnosti

prilikom hoda, jer su poprilično pouzdani pokazatelji progresije bolesti. Promatraju se i parametri hoda kao što su: potporna baza, duljina koraka, linija iskoraka,centar gravitacije, kadenca te kretnje zdjelice. Kod ove bolesti prisutan je ataksičan hod koji je karakteriziran sporim, nesigurnim, asimetričnim koracima i koji zahtijeva širu bazu oslonca
 Procjena mišićne snage- mišićna snaga je važan podatak ali ne toliko značajan, jer

snaga mišića može biti netaknuta a pacijent je ipak vezan za invalidska kolica. Ako se ipak javi slabost mišića, to je više karakteristično za mišiće zdjelice i mišiće donjih ekstremiteta.
 Fleksibilnost i amplituda pokreta- ograničenje pokreta u zglobovima nije tipična za

ranu fazu bolesti, ali se može javiti sekundarna nepokretnost i spastičnost u kasnijoj progresiji bolesti. Učestalost deformiteta stopala i skolioze kod osoba s ataksijom vrlo je visoka.
 Procjena senzorike i refleksnih aktivnosti-vrlo je važno testirati kranijalne živce i

prikupiti dokaze o smanjenom opsegu očnih pokreta, smanjenju vidnog polja, gubitku sluha, prisutnosti disartrije te o smetnjama pri gutanju. Procjenu senzornog integriteta treba provesti jer je osjetilna neuropatija često prisutna, pacijent slabo osjeća pložaj ekstremiteta, bol, temperaturu, svetlost itd. Refleksne aktivnosti trebalo bi ispitati s naglaskom na duboke i površinske reflekse. Smanjenje ili odsutnost refleksa na donjim ekstremitetima upućuje na različite vrste ataksije. Pozitivan Babinskijev znak može značiti da je bolest napredovala i da je zahvaćen kortikospinalni trakt

 Izdržljivost- fizioterapeut bi trebao testirati pacijenta, primjerice na ergometru sa različitim stupnjevima vježbanja, te tako procijeniti njegovu izdržljivost i stanje kardiovaskularnog sustava.

Procjena ravnoteže i balansa- pošto ravnoteža i balans spadaju u subjektivne parametre,

puno teže ih je izmjeriti jer je potrebno veliko kliničko iskustvo u odabiru testova ili dijelova testova te način provođenja testova koji će najobjektivnije prikazati željenu kategoriju. Od testova provodi se Tinetti test, „Stand up and go“ test i „Dinamic gait“ test. Ovi testovi osim ravnoteže, hoda i balansa daju informaciju koliki je rizik od pada. Ispitivanje ravnoteže se provodi u ležećem, sjedećem i prijelazu iz jednog u drugi položaj. Pokus stajanja - Rombergov znak: Pacijent stoji s priljubljenim stopalima i ima ispružene ruke, oči su otvorene, a kasnije i zatvorene.Kod oštećenja perifernih živaca ponekad se neravnoteža može kompenzirati vidom,ali ako tražimo da bolesnik zatvori oči , on će padati.To je pozitivan Rombergov znak. 2.10 Fizioterapijski tretman 1. Vježbe jačanja muskulature Tijekom vježbi jačanja muskulature treba paziti da se izbjegne prerani umor. Kod ponavljanja vježbi treba obratiti pozornost na korištenje male težine i na razdoblje odmora između vježbi. Jačanje mišića kuka i ramena važno je za uspostavljanje i održanje optimalne funkcije u nogama i rukama. Vježbe za trup i leđa pomažu da se smanji bol kod skolioza koje se često javljaju i da se uspostavi bolja kontrola trupa. PNF vježbe posebno se preporučuju kod ataksičnih bolesnika. Terapeut može vježbati stabilnost trupa pacijenta tako sto ga postavi u položaj na trbuhu s osloncem na laktove, u četveronožnom položaju, u klečećem i stojećem položaju. 2. Vježbe istezanja Istezanje mišića, osobito m. gastrocnemiusa i m. soleusa, te istezanje svodova stopala vrlo je važno za bolesnika zbog prisutnosti PES Cavus deformacije na stopalu. Istezanje mišića leđne muskulature korisno je za prevenciju skolioze. Ako je pacijent vezan za kolica, istezanje hamstringsa i fleksora kuka prevenirat ce nastanak mogucih kontraktura. 3. Vježbe za koordinaciju Koordinacijske vježbe zahtijevaju najvišu razinu koncentracije te postavljaju vrlo visoke zahtjeve na živčani sustav, stoga se primjenom koordinacijskih vježbi živčani sustav vrlo brzo

umara. Kada terapeut pokaže vježbu pacijentu važno je da ga savjetuje da gleda pokret, što će mozgu dati povratnu informaciju. Ponekad ogledalo ispred pacijenta može biti vrlo korisno. Koordinacijske aktivnosti mogu biti uključene u neke dnevne zadatke kao što su kuhanje, pisanje, plesanje. Važno je savjetovati pacijenta da gleda vlastiti pokret i da ga osvijesti. 4.Vježbe ravnoteže Ataksični pacijenti imaju problema s ravnotežom, često se ljuljaju pri stajanju i vrlo često padaju. Vježbe balansa mogu pomoći u poboljšanju ili održavanju ravnoteže i stabilnosti tijekom sjedenja, stajanja, hodanja i kretanja. Pacijent bi trebao raditi vježbe pred ogledalom ili tijekom vježbe fokusirati pogled na neki objekt. To je vrlo korisno jer se pacijent koncentrira na vježbu i misli pozitivno. 5. Kondicijske vježbe Pacijent može poboljšati aerobnu kondiciju korištenjem ergometra svakodnevno za 20 do 25 minuta na 70% do 85% svog maksimalnog broja otkucaja srca. Plivanje ili vodeni sportovi su također blagotvorni. Vježbanje u bazenu za neke pacijente je prihvatljivije jer se osjećaju sigurnije i brže se oslobode straha. Program kondicijskog vježbanja je dokazana metoda koja je od velike koristi za različite populacije bolesnika s degenerativnim invaliditetom u koje spada i ataksija. Zdravlje i funkcija osoba s ataksijom će biti olakšana redovitim sudjelovanjem u prilagođenom programu vježbanja. 6. Pomoćna i adaptivna sredstva Adaptivni uređaji su korisni za kompenzaciju prilikom gubitka koordinacije i snage potrebne za određene svakodnevne aktivnosti. Ortopedski problemi poput deformacije stopala i skolioze često su tretiraju ortozama ili operacijom što dovodi do privremenog poboljšanja u funkciji. Rana intervencija za bilo kakve biomehaničke promjene, pogotovo na stopalu, znatno će poboljšati pacijentovu mobilnost i ravnotežu. Fizioterapeut ima veliku ulogu u odabiru pomoćnih ili adaptivnih uređaja koji će se koristiti tijekom funkcionalnih aktivnosti. 2.11 Prognoza Općenito, u roku od 15 do 20 godina npakon pojave prvih simptoma, osoba je ograničena na invalidska kolica, a u kasnijim fazama bolesti, pojedinci postaju potpuno onesposobljeni. Većina ljudi s Friedreichovom ataksijom umire u ranoj odrasloj dobi ako postoji značajna srčana bolest koja je najčešći uzrok smrti. Neki ljudi s manje teškim simptomima žive puno duže.

3. ZAKLJUČAK Prije utvrđivanja plana liječenja za pacijenta s ataksijom, fizioterapeut mora obaviti temeljitu procjenu pacijenta uključujući subjektivne parametre, funkcionalne sposobnosti, držanje tijela, mišićnu snagu, amplitudu pokreta, mišićnu fleksibilnost, koordinaciju, pokretljivost, hod, izdržljivosti i kardiovaskularni odgovor na aktivnost. Fizioterapeut onda može odgovorno uspostaviti odgovarajuće intervencije za rješavanje pacijenta sa specifičnim potrebama. Uspostavljanje razumnog i sigurnog programa vježbanja je od iznimne važnosti za ove pacijente. Individualan pristup je poželjan i on može doprinijeti da se pacijent dobro osjeća. Nakon određenog perioda povođenja terapije, pacijent bi trebao primati povremene reevaluacije kako bi terapeut imao uvid u cijeli slučaj. Zbog progresivne prirode bolesti, poboljšanja u snazi ili koordinaciji ne treba očekivati, ali umjesto toga željeni ishod je produljena funkcija i veća kvaliteta života.

4.LITERATURA 1. ptjournal.apta.org/content/87/12/1687.full
2. http://www.yesanswer.de/med/hr/358.html 3. www.medicinabih.info/2011/12/10/stecena-ataksija/ 4. http://perpetuum-lab.com.hr/forum/page/medicinski_eponimi/_/e-f/friedreichova-ataksijar124 5. http://www.livestrong.com/article/421153-physical-therapy-management-of-cerebellarataxia/ 6. www.hendidrustvo.info/forum/index.php?topic.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful