Protocolos de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral

TERESINA MARO/2012

EQUIPE RESPONSVEL COMISSO MULTIPROFISSONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL

Salustiano Jos Alves de Moura Jnior Mdico Presidente da Comisso Ozael Ferreira dos Santos Mdico - Coordenador Tcnico M do Rosrio Lima Gomes Nutricionista Membro da Comisso

Luciane dos Anjos Formiga Cabral Enfermeira Membro da Comisso

Paulo Leal Pereira Farmacutico Membro da Comisso

SUMRIO

1 INTRODUO 2 TRIAGEM E AVALIAO 3 INDICAO 4 NUTRIO ENTERAL 4.1 Tipos de Nutrio 4.2 Vias de Acesso 4.3 Cuidados de Enfermagem 5 NUTRIO PARENTERAL (NPT) 5.1 Padronizao 5.2 Vias de Acesso Venoso 5.3 Complicaes 5.4 Monitorizao 5.5Cuidados de Enfermagem REFERNCIAS ANEXOS

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1 INTRODUO

A desnutrio pode se desenvolver ou estar presente em uma grande proporo de pacientes hospitalizados, e destes 50% apresentam desnutrio moderada e 5% a 10% desnutrio severa. A Terapia Nutricional constitui importante teraputica na preveno e correo deste agravo. De acordo com o Ibranutri (1998) no Brasil, o ndice de desnutrio de pacientes hospitalizados no se alarmante, em torno de 48% pacientes atingir suas

hospitalizados

alimentam

suficientemente

para

necessidades calrico-proteicas devido aos mais variados fatores, como a doena de base, dor, vmitos, nuseas, ansiedade e depresso. Diante desse cenrio, a terapia nutricional tem conquistado, a cada dia, maior

reconhecimento de sua importncia, tanto para a recuperao do estado nutricional quanto para sua manuteno. A NE quando bem indicada, melhora os resultados clnicos, reduzindo o tempo de internao e os custos com a sade. Pacientes previamente desnutridos, com ingesta por via oral (VO) nula ou mnima com 60% do gasto energtico real (GER) por cinco dias ou mais, so candidatos a suporte nutricional. Pacientes com estado nutricional normal toleram jejuns mais prolongados, porm no devem ultrapassar sete a 10 dias at o inicio da interveno nutricional. A interveno nutricional, portanto, deve ser iniciada antes deste perodo para evitar comprometimento das funes fisiolgicas desses pacientes em catabolismo. Ibranutri (1998) mostra que a indicao do uso de nutrio enteral e parenteral menor do que os recomendados pela literatura. Aps quase 25 anos de existncia da terapia nutricional no Brasil, sua utilizao ainda incipiente. J que apenas 6,1% dos pacientes avaliados receberam algum tipo de terapia enteral durante sua internao. No grupo de no desnutridos, essa taxa de ordem de 2,3%. No grupo dos pacientes desnutridos, s 10,1% receberam dieta enteral. insignificante a porcentagem de cada estado no uso de terapia enteral e parenteral no Brasil. Esses achados podem ser imputados ao desconhecimento do problema e est associados no disponibilidade de recursos para terapia nutricional pelo SUS. 4

O suporte nutricional parte vital da terapia da maioria dos pacientes hospitalizados. Est claramente postulado e bem definido que este um instrumento fundamental na diminuio da morbimortalidade de pacientes crticos e na diminuio da taxa de permanncia hospitalar; alm disso, h uma queda na taxa de infeco e uma melhora nos processos de cicatrizao. Considerando a relevncia da Terapia Nutricional, o Ministrio da Sade atravs das portarias GM/MS N 343, de 07 de maro de 2005 e N 120, de 14 de abril de 2009 instituiu mecanismos para organizao e implantao de Unidades de Assistncia e Centros de Referncia de Alta Complexidade em Terapia Nutricional, no mbito do Sistema nico de Sade SUS, estabeleceu normas tcnicas e operacionais para regulamentar a aplicao desta prtica. Cabe agora aos profissionais de sade instituir iniciativas educacionais para esclarecer as equipes de sade e a populao sobre a importncia do diagnstico e do tratamento da desnutrio hospitalar. Ao SUS compete a cobertura dos custos de diagnsticos operacionais (avaliao nutricional) e da terapia com nutrio enteral e parenteral. Este protocolo tem por finalidade orientar os profissionais de sade, que desenvolvem suas atividades no HGV, aplicando a Terapia Nutricional de forma mais adequada. Indicando com preciso os pacientes que necessitaro da terapia, bem como avaliando a eficcia do procedimento.

2 TRIAGEM E AVALIAO

A TRIAGEM desenvolvida atravs da avaliao Nutricional Subjetiva Global (ANSG), segundo Desck (ficha N 51), a qual observa e atribui pontos aos seguintes parmetros: peso corpreo, dieta, sintomas gastrintestinais, capacidade funcional fsica e diagnstico (estresse), de modo a avaliar e acompanhar o estado nutricional e implementar a teraputica necessria. O somatrio desses parmetros determina a classificao do paciente em: sem desnutrio, desnutrio moderada e desnutrio grave. Ressalta-se que Terapia de Nutrio Enteral ser prioritria. A via a ser utilizada (oral, sonda) depender da viabilidade do trato gastrointestinal e da patologia em questo. O acompanhamento do paciente realizado diariamente atravs de dados objetivos e subjetivos, os quais subsidiam o profissional para adequao da frmula. O tipo da dieta (frmula) utilizada em NE obedece s condies clnicas do paciente, patologia e estado nutricional, objetivando atender as particularidades de cada paciente. Para prescrio da conduta nutricional, utiliza-se a ficha de prescrio dietoterpica (mod. 49), que descreve a dieta a ser oferecida com Valor Energtico Total (VET), distribuio de

macronutrientes, volume a ser administrado, fracionamento, densidade calrica (DC) e relao Kcal/gN.

AVALIAO DE RISCO NUTRICIONAL PARTE A DIAGNSTICO ( ) Caquexia ( hipotrofia muscular, fraqueza, cncer. caquexia cardaca) ( ) Coma ( ) Anorexia nervosa/ bulimia ( ) Sndrome de m-absoro (doena celaca, colite ulcerativa, doena de Crohn, sndrome do intestino curto)

( ) Traumatismo mltiplo e/ou TCE ( ) Cirurgia de grande porte do trato digestivo nos ltimos 12 meses gastrectomia, colectomia, enterectomia extensa,

(esofagectomia

gastroduodenopancreatectomia) 6

( ) Hepatopatia avanada ( ) Nefropatia avanada ( ) Incises no cicatrizadas PARTE B SINTOMAS GASTRINTESTINAIS E INGESTO DIETTICA ( ) Diarria ( > 500 ml ou 3 evacuaes lquida por mais de 2 dias) ( ) Vmitos ( > 5 dias) ( ) Ingesto reduzida (< metade da ingesto habitual por 5 dias ou mais) PARTE C INDICE MASSA CORPREA (IMC) IMC = PESO (Kg) / altura2 (m2 ) Se estiver abaixo de 18,5 Kg/m 2 , considera-se o paciente como de risco nutricional Peso: ________ Kg Altura:_________ m IMC: _______Kg/m2

PARTE D HISTRIA DE PERDA DE PESO Teve perda de peso no planejada nos ltimos 6 meses? ( ) No ( ) Sim Quanto?_____ Kg. Se sim, esta perda acorreu nas ltimas ____ semanas ou ____ meses Peso atual: _____ Kg Peso Usual _____ Kg Percentagem de perda de peso: Peso usual Peso atual x 100 = ___% de perda de Peso usual Peso Compare a % de perda de peso com os valores da tabela e circule a taxa encontrada. Se o paciente teve perda significativa ou severa, considera-se como de risco nutricional. Taxa Tempo 1 semana 2-3 semanas 1 ms 3 meses > 5 meses % Significativa 1-2 2-3 3-5 7-8 9-10 % Severa >2 >3 >5 >8 >10

PARTE E PACIENTE IDOSO Paciente com 2 ou mais alteraes tem risco nutricional: ( ) Demncia ou depresso grave ( ) Escara e leses de pele ( ) Restrito ao leito ou em cadeira de rodas ( ) Deambula, no capaz de sair de casa

Avaliao de risco nutricional Ser considerado risco nutricional o caso que preencher qualquer um dos critrios acima. Existe risco nutricional? Sim ( ) No ( )

Se sim, dever ser solicitada avaliao da equipe multiprofissional de terapia nutricional para o paciente.

3 INDICAO A Terapia Nutricional poder ser indicada nas seguintes situaes: o Pacientes impossibilitados de ingesto oral adequada para prover de dois teros a trs quartos das necessidades dirias nutricionais, seja por patologias do trato gastro-intestinal alto, por intubao oro-traqueal, por distrbios neurolgicos com comprometimento do nvel de conscincia ou dos movimentos mastigatrios. o Indicado tambm nos casos em que o paciente vem com ingesto oral baixa, por anorexia de diversas etiologias.

Observaes: 1. A administrao de dieta por sonda nasoenteral no contraindica a alimentao oral, se esta no implicar em riscos para o paciente. 2. Em geral, a nutrio parenteral (NP) indicada se o trato digestivo no funciona, est obstrudo ou inacessvel e antecipa-se que esta condio continue por pelo menos 7 dias.

A - Indicaes de Suporte Nutricional Condio Clnica Acidentes cerebrovasculares Neoplasias Trauma Neurolgica/ psiquitrica Inflamao Doenas desmielinizantes Depresso grave Anorexia nervosa Neoplasias Inflamao Trauma Clnica/ Cirrgica Cirurgia gastrintestinal Pancreatite Doena Inflamatria do intestino Sndrome do intestino curto Preparo intestinal pr-operatrio M absoro Fstulas digestivas

B - Indicaes especficas de NP Vmito intratvel Diarria grave Mucosite/ esofagite quimioterapia leo- grandes cirurgias abdominais Obstruo Repouso intestinal, fstula digestiva Pr-operatrio somente em casos de desnutrio grave na qual a cirurgia no possa ser adiada

C - Contra-indicaes da NP NP contra-indicada em pacientes hemodinamicamente instveis, incluindo aqueles com hipovolemia, choque cardiognico ou sptico; pacientes com

edema agudo de pulmo; anria sem dilise ou que apresentem graves distrbios metablicos e eletrolticos.

4 NUTRIO ENTERAL

4.1 Tipos de Nutrio - COMO ESCOLHER O TIPO DE DIETA? Avaliar: o Ser necessrio saber qual vai ser a via, se sonda gstrica ou entrica o Se a dieta ser administrada no estmago, duodeno ou jejuno; o Qual a necessidade calrica do paciente; o Se existe desvio do trnsito intestinal; o Qual indicao e provvel tempo de permanncia.

- FORMULAES DISPONVEIS: Conforme complexidade dos nutrientes: Elementares ou Monomricas So aquelas em que os macronutrientes de apresentam na sua forma mais simples e hidrolisadas. As protenas se apresentam principalmente na forma de aminocidos livres, os hidratos de carbono na forma simples e os lipdios em forma de cidos graxos essenciais, vitaminas e minerais. Oligomricas ou peptdicas So aquelas em que principalmente as protenas esto na forma de hidrolisado, como no hidrolisado de lectoalbuminas, no hidrolisado de soja e outros. Os hidratos de carbono podem ser complexos ou no e os lipdios esto em sua maior concentrao na forma de triglicerdeos de cadeia mdia (TCM) e cidos graxos essenciais (AGE) . Polimricas So aquelas em que os macronutrientes se encontram na sua forma intacta, necessitando de sofrer digesto prvia sua absoro. As protenas esto na forma de caseinatos, sojas, lectoalbuminas, os lipdios na forma de leo de milho, canola, girassol, podendo ter ou no adio de

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TCM, AGE, e os hidratos de carbono na forma de maltodextrina, sacarose, podendo ou no ter a presena de fibras.

Dietas Modulares So aquelas que usam base de sua formao os mdulos de macro e micronutrientes (protenas intactas ou aminocidos, hidratos de carbono, lipdios, vitaminas, minerais, fibras, glutamina e outros). Os mdulos de nutrientes tambm podem ser utilizados para complementar uma dieta j formulada ou como complemento alimentar. Especial ou Especializada Indicada para pacientes com tubo gastrintestinal funcionante, mas que requerem formulaes especiais em virtude das doenas de base. Podem ter caractersticas polimricas, oligomrica ou elementar bem como serem nutricionalmente completas ou incompletas.

4.2 Vias de Acesso Enteral o SNG, SNE: geralmente atravs de sondas de alimentao de poliuretano, disponveis em vrios dimetros (8,10,12,14 e 16 french), colocadas em posio nasogstrcas, nasoduodenal ou nasojejunal, havendo ainda a sonda nasogastrojejunal, que rene duas vias separadas de calibres diferentes permitindo ao mesmo tempo a drenagem do estmago e a alimentao no jejuno. o Gastrostomias: geralmente atravs de sonda de alimentao de silicone, com dimetro que variam de 14 a 26 french, com ncora ou balo de fixao interna e discos de fixao externa, que so colocadas por diversas tcnicas, gastrostomias percutnea endoscpica (GEP), gastrostomias radiolgica percutnea, gastrostomias cirrgicas, aberta (Stamm, Witzel, Janeway), gastrostomias laparoscpica. o Jejunostomias: geralmente atravs de sondas de alimentao de poliuretano com dimetro de 8 a 10 french, que podem ser colocadas pela tcnica endoscpica percutnea (JEP), ou atravs de uma sonda de gastrostomia, ou por tcnica cirrgica aberta (Wtzel). H ainda a possibilidade de aceso jejunal por cateter atravs de agulha, utilizando 11

cateter de polivnil de 16 Ga ou de Jejunostomias em Y de Roux, usando cateter de silicone com balo.

4.3 Cuidados de Enfermagem

O enfermeiro sendo um membro da Equipe Multiprofissional de Terapia Enteral (EMTN) tem como principal responsabilidade a administrao da Terapia Nutricional (TN), acompanhando todo o processo objetivando a preveno e a deteco precoce de complicaes.

- ATRIBUIES DE ENFERMAGEM o Administrao de medicamentos (reposio hidroeletroltica, gavagem, enemas) o Realizao de cateterismos o Supervisionar a nutrio enteral e parenteral o Avaliar indicao e tolerncia alimentar o Necessidade de via alternativa para administrao da dieta o Cuidados na manuteno dos estomas o Preveno de complicaes

- CUIDADOS GERAIS o Lavar as mos antes de manusear a dieta; o Conferir prescrio da dieta: identificao do paciente, tipo de dieta, via de administrao, volume prescrito; o Observar os seguintes aspectos antes de administrar a dieta: temperatura, aspecto, volume e consistncia: o Elevar cabeceira no mnimo 30 o Aspirar contedo gstrico sempre antes de administrar dieta ou medicao para avaliar aspecto e volume do refluxo; o Registrar no pronturio do paciente se houver refluxo, e comunicar ao mdico ou enfermeiro; o Avaliar aceitao da dieta pelo paciente baseado nos seguintes parmetros: presena de rudos hidroareos, ausncia de distenso

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abdominal

e/ou

vmitos,

aspecto

volume

do

refluxo

gastroesofgico; o Instalar dieta com equipo prprio e exclusivo, devendo troc-lo a cada dieta; o Controlar gotejamento/velocidade de infuso conforme forma de administrao: gravitacional ou em bomba de infuso; o Lavar percurso da SNG/SNE aps infuso da dieta com 20ml de gua potvel; o Lavar as mos aps procedimento; o Registrar no impresso modelo n122 HGV (Evoluo e Prescrio de Enfermagem) a aceitao da dieta, o volume administrado e caractersticas do refluxo gastroesofgico. - COMO AVALIAR ACEITAO DA DIETA? Verificar a presena dos seguintes sinais e sintomas: o Rudos hidroareos? o Nuseas e vmitos? o Distenso abdominal? o Presena de refluxo gastroesofgico?

- SE HOUVER REFLUXO ? QUAL CONDUTA? Conduta A - Se apresentar refluxo em quantidade inferior que 50% do volume da dieta administrada? Avalia aspecto do refluxo, devolve ao paciente, e administra dieta total. Avalia o paciente no prximo horrio Conduta B - Quantidade igual ou maior que 50% do volume da dieta administrada? Avalia o paciente e aspecto do refluxo Administra 50% do volume prescrito da dieta Reavalia no horrio seguinte

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Conduta C - Quantidade igual ou maior que o volume da dieta administrada? Avalia o paciente No administra a dieta deste horrio Manter SNG aberta por 30min Reavalia no prximo horrio

5. NUTRIO PARENTERAL

5.1 Padronizao:

Foi estabelecido como padronizao para a instituio a seguinte especificao: Bolsa de cmara tripla de 1000ml para mistura e infuso contendo poliaminocidos, glicose e emulso lipdica, na seguinte formulao: o Aminocidos 10% - 400ml o Glicose 40% - 400ml o Emulso lipdica 20% - 200ml Caractersticas aps a mistura: o Nitrognio (g) 6,6; Aminocido (g) 40; Calorias totais (kcal) 1200; Calorias no proticas (kcal) 1040; Calorias glicdicas (kcal) 640; Calorias lipdica (kcal) 400; Taxa de calorias no proticas (kcal/gN) 158; sdio (mmol) 32; Potssio (mmol) 24; Magnsio (mmol) 2,2; Clcio (mmol) 2; Fosfato (mmol) 10; Acetato (mmol) 57; Cloreto (mmol) 48; pH 6; Osmolaridade (mOsm/L) 1450. o A soluo no reconstituda deve ser armazenada at 25C. Aps a reconstituio, deve ser administrada, ou armazenada entre 2 e 8C estvel por at 7 dias. o Mesmo antes da ruptura dos lacres a capacidade da bolsa suficiente para permitir a adio de vitaminas, eletrlitos e oligoelementos, caso esta suplementao seja necessria.

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Entretanto devero ser prescritos para que sejam fornecidos pela farmcia.

5.2 Vias de acesso para nutrio parenteral: A Terapia de Nutrio Parenteral (TNP) pode ser administrada por via perifrica ou central conforme a osmolaridade da soluo. o Perifrica: indicada para solues com osmolaridade menor que 700 mOsm/L. o Central: indicada para solues que tem osmolaridade maior que 700 mOsm/L. Utiliza-se veia central de grosso calibre e alto fluxo sanguneo, tais como: veias subclvias e jugulares. Est contra-indicada a femoral pelo risco de infeco. 5.3 Complicaes

As complicaes da TNP podem ser classificadas em: mecnicas, metablicas e infecciosas. Relacionadas ao cateter:

deslocamento em direo ceflica, MECNICAS perfurao do vaso, pneumotrax, hemotrax, desconexo do cateter com perda sangunea ou embolia gasosa; - Sobrecarga hdrica - Hiperglicemia - Hipoglicemia - Hipertrigliceridemia - Hipercapnia METABLICAS Deficincia de cidos graxos

essenciais - Sndrome de retroalimentao - Distrbios eletrolticos

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- Distrbios hepatobiliares - Gastrite e lcera de estresse - Sepse relacionada ao cateter, tendo como agentes etiolgicos mais

freqentes: INFECCIOSAS

Staphylococcus

epidermidis, fungos, bacilos Gramnegativos (Escherichia coli, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae) e Staphylococcus aureus.

5.4 Monitorizao da NPT

Os Parmetros a seguir devem ser monitorizados em pacientes com NPT. Metablicos: o Controles Glicmicos: Devem ser realizados nas primeiras 24h a cada 8h; se a glicemia se mantiver > 180mg%, realizar controle de 4/4h o Eletrlitos e Hemograma: Inicialmente monitorizar diariamente: sdio, potssio, cloro, uria, clcio magnsio, fsforo; ou ento uma ou duas vezes por semana se estiverem estveis; o Devero ser avaliados semanalmente: atividade de protrombina, triglicerdeos, bilirrubina, transaminases e fosfatase alcalina. Nutricionais: o Avaliao diria do peso; o Albumina e/ou pr-albumina solicitadas semanalmente Infecciosos: o Avaliar diariamente o local de insero quanto a presena de sinais inflamatrios e infecciosos; o Observar presena de picos febris associada ao cateter ou uso de NPT, se necessrio realizar hemocultura sistmica e cultura do cateter;

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5.5 Cuidados de Enfermagem CUIDADOS GERAIS: o A soluo somente dever ser misturada beira do leito do paciente, ou seja, a selagem entre as cmaras da bolsa devem ser rompidas somente no momento da instalao da nutrio parenteral; o O equipo dever ser colocado na bolsa aps acesso venoso instalado e verificado a permeabilidade do mesmo; o Caso o equipo tenha sido colocado na bolsa, o sistema ser considerado como violado e no poder mais ser armazenado; dever portanto ser desprezado; o Caso a soluo tenha sido misturada e equipo no colocado, mas no ser mais utilizada pelo paciente, ento poder ser armazenada por 7 dias em refrigerao ou 48h em ar ambiente, devidamente etiquetada com data e hora do rompimento da selagem;

CUIDADOS ESPECFICOS: o Conferir prescrio mdica: volume e tipo de NPT; o Verificar glicemia capilar conforme horrios estabelecidos; o Realizar esquema de insulinoterapia conforme prescrio; o Avaliar acesso venoso central antes de cada administrao; o Registrar volume, data, hora, nome do paciente, leito e enfermaria; o A NPT dever ser instalada em acesso venoso exclusivo em caso de cateter de nico lmen; o Controlar rigorosamente o gotejamento (equipo microgotas) e velocidade de infuso (bomba de infuso) nas 24h; o Trocar NPT aps trmino de cada etapa ou se necessrio; o Manter tcnica assptica na instalao das bolsas; o Trocar equipo a cada troca de bolsa.

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REFERNCIAS

CUPPARI, L. Guia de nutrio: nutrio clnica no adulto. 3 ed. Editora: Manole. Barueri, 2005.

GUIMARES, H. P., ORLANDO,J.M.C., FALCO,L.F.R. Guia prtico de UTI da AMIB. vol 1. So Paulo: Ed. Atheneu, 2008

MIRANDA, A. F.; BRITO, S. In: CINTRA, E. A.; NISHIDE, V. M.; NUNES, W. A. Assistncia de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2 ed. Editora: Atheneu. So Paulo, 2005.

Portarias GM/MS N 343, de 07 de maro de 2005 e N 120, de 14 de abril de 2009.

SHILS, M. E., et al. Tratado de nutrio moderna na sade e na doena. 9 ed. v. 2. Editora: Manole, So Paulo, 2003.

SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Brunner e Suddarth: tratado de enfermagem mdico-cirrgica. v. 2. 10 ed. Editora: Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2006.

TIRAPEGUI, J. Nutrio: fundamentos e aspectos atuais. Editora: Ateneu. So Paulo, 2002.

WAITZBERG, D. L. Nutrio oral enteral e parenteral na prtica clnica. 3 ed. Editora: Atheneu. So Paulo, 2006.

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