P. 1
tugas pbl blok imun

tugas pbl blok imun

|Views: 50|Likes:
Published by Reza Ikhwanuddin
campak ppt
campak ppt

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: Reza Ikhwanuddin on Dec 20, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/08/2013

pdf

text

original

CAMPAK

Moch. Reza Ikhwanudin 1102010168

Sasbel 1. Campak
1.1. Definisi campak dan epidemiologi Penyakit Campak (Rubeola, Campak 9 hari, measles) adalah suatu infeksi virus yang sangat menular, yang ditandai dengan demam, batuk, konjungtivitis (peradangan selaput ikat mata/konjungtiva) dan ruam kulit. Penyakit ini disebabkan karena infeksi virus campak golongan Paramyxovirus.

Campak, suatu penyakit akut menular, ditandai oleh tiga stadium: (1) stadium inkubasi sekitar 10-12 hari dengan sedikit, jika ada, tanda-tanda atau gejala-gejala; (2) stadium prdramal dengan enantem (bercak koplik) pada mukosa bukal dan faring, demam ringan sampai sedang, konjungtivitis ringan, koryza, dan batuk yang semakin berat; dan (3) stadium akhir dcngan ruam makuler yang muncul berturut-turut pada leher dan muka, tubuh, lengan dan kaki dan disertai oleh demam tinggi.

Campak adalah endemik pada sebagian besar dunia. Dahulu, epidemi cenderung terjadi secara irreguler, tampak pada musim semi di kota-kota besar dengan interval 2 sampai 4 tahun ketika kelompok anak yang rentan terpajan. Campak sangat menular, sekitar 90% kontak keluarga yang rentan mendapat penyakit. Campak jarang subklinis. Sebelum penggunaan vaksin campak, puncak insiden pada umur 5-10 tahun; kebanyakan orang dewasa imun. Sekarang di Amerika Serikat, campak terjadi paling sering pada anak umur sekolah yang belum diimunisasi dan pada remaja dan orang dewasa muda yang telah diimunisasi. Epidemi telah terjadi di sekolah menengah atas dan universitas dimana tingkat imunisasi tinggi. Epidemi ini diduga terutama karena kegagalan vaksin. Walaupun ada kebangkitan kembali campak di Amerika Serikat dari tahun 1989-1991; jumlah kasus campak yang dilaporkan turun menjadi rendah pada tahun 1993, mungkin akibat vaksinasi yang luas. Mereka yang lebih tua dari 30 tahun sebenarnya semua imun. Karena campak masih merupakan penyakit lazim di banyak negara, orang-orang yang infektif masuk negara ini mungkin menginfeksi masyarakat Amerika Serikat dan wisatawan Amerika yang ke luar negeri berisiko terpajan disana. Banyak kesamaan antara tanda-tanda biologis campak dan cacar memberi kesan kemungkinan bahwa campak dapat diberantas. Tanda-tanda ini adalah (1) ruam khas. (2) tidak ada reservoir binatang. (3) tidak ada vektor, (4) kejadian musiman dengan masa bebas penyakit, (5) virus laten tidak dapat ditularkan. (6) satu serotip, dan (7) vaksin efektif. Prevalensi imunisasi bayi lebih dari 90% terbukti menghasilkan zone bebas penyakit. Pada tahun 1980, tiga perempat dari semua kabupaten di Amerika Serikat tidak melaporkan satu kasus campak. tetapi pada tahun 1988 jumlah kasus campak semakin bertambah dan penyakit lebih menyebar.

Bayi mendapat imunitas transplasenta dari ibu yang telah menderita campak atau imunisasi campak. Imunitas ini biasanya sempurna selama umur 4-6 bulan pertama dan menghilang pada frekuensi yang bervariasi. Walaupun kadar antibodi ibu secara umum tidak dapat dideteksi pada bayi dengan uji yang biasa dilakukan sesudah umur 9 bulan, beberapa proteksi menetap. yang mengganggu pemberian imunisasi sebelum umur 15 bulan. Kebanyakan wanita usia subur di Amerika Serikat sekarang mempunyai imunitas campak dengan cara imunisasi bukannya karena sakit. Beberapa penelitian sekarang memberi kesan bahwa bayi dari ibu dengan imunitas karena vaksin campak kehilangan antibodi pasifnya pada umur yang lebih muda daripada bayi dari ibu yang telah menderita infeksi campak. Bayi dari ibu yang rentan terhadap campak tidak mempunyai imunitas campak dan dapat ketularan penyakit ini bersama ibu sebelum atau sesudah melahirkan

1.2. Etiologi Penyakit ini disebabkan oleh virus morbilli; ditularkan melalui sekret pernafasan atau melalui udara. Virus dalam jumlah sedikit saja dapat menyebabkan infeksi pada individu yang rentan. Penyakit campak sangat infeksius selama masa prodromal yang ditandai dengan demam, malaise, mata merah, pilek, dan trakeobronkitis dengan manifestasi batuk Infeksi campak pertama kali terjadi pada epitelium saluran pernafasan dari nasofaring, konjungtiva, dengan penyebaran ke daerah limfa. Viremia primer terjadi 2-3 hari setelah individu terpapar virus campak, diikuti dengan viremia sekunder 3-4 hari kemudian. Viremia sekunder menyebabkan infeksi dan replikasi virus lebih lanjut pada kulit, konjungtiva, saluran pernafasan dan organ lainnya. Replikasi virus memerlukan waktu 24 jam. Jumlah virus dalam darah mencapai puncaknya pada hari ke 11-14 setelah terpapar dan kemudian menurun cepat 2-3 hari kemudian Tanda khas penyakit campak adalah adanya Koplik spots (kemerahan dengan putih di tengah) di selaput lendir pipi yang tampak 1-2 hari sebelum timbulnya rash. Rash adalah kemerahan kulit yang biasanya muncul pada hari ke 14 setelah terpapar, kemudian menyebar dari kepala ke anggota badan selama 3-4 hari. Setelah 3-4 hari rash akan menghilang meninggalkan noda kehitaman Rash merupakan manifestasi reaksi hipersensitivitas yang tidak akan terlihat pada orang yang mengalami penekanan sistem imunitas seluler Sel yang terinfeksi virus campak mampu berfusi membentuk sel raksasa multinuklear (multinuclear giant cells), yang merupakan tanda patologis infeksi virus campak Komplikasi yang sering terjadi pada infeksi virus campak adalah anoreksia, diare, pneumonia dan limfadenopati; sering menyebabkan kematian karena faktor kurang gizi dan penanganan yang terlambat Di negara industri komplikasi yang sering terjadi adalah otitis media, pneumonia, dan ensefalitis pasca infeksi.

Morfologi : Virus campak atau morbilli adalah virus RNA anggota famili paramyxoviridae. Secara morfologi tidak dapat dibedakan dengan virus lain anggota famili paramyxoviridae. Virion campak terdiri atas nukleokapsid berbentuk heliks yang dikelilingi oleh selubung virus Virus campak mempunyai 6 protein struktural, 3 di antaranya tergabung dengan RNA dan membentuk nukleokapsid yaitu; Pospoprotein (P), protein ukuran besar (L) dan nukleoprotein (N). Tiga protein lainnya tergabung dengan selubung virus yaitu; protein fusi (F), protein hemaglutinin (H) dan protein matrix (M). Protein F dan H mengalami glikosilasi sedangkan protein M tidak. Protein F bertanggung jawab terhadap fusi virus dengan membran sel hospes, yang kemudian diikuti dengan penetrasi dan hemolisis. Protein H bertanggung jawab pada hemaglutinasi, perlekatan virus, adsorpsi dan interaksi dengan reseptor di permukaan sel hospes. Protein F dan H bersama-sama bertanggungjawab pada fusi virus dengan membran sel dan membantu masuknya campak yang ada saat ini berasal dari virus campak liar yang dilemahkan - attenuated live vaccine. Atenuasi dilakukan dengan melakukan adaptasi temperatur dan pasase berulang kali pada beberapa galur sel Vaksin campak yang digunakan di Indonesia saat ini adalah vaksin campak dari strain CAM-70 buatan PT Bio Farma yang telah teregistrasi sejak tahun 1993. Vaksin CAM70 merupakan derivat strain Tanabe yang ditemukan pada tahun 1968 Vaksin ini mengandung virus campak strain CAM-70 hidup yang sudah sangat dilemahkan dan ditumbuhkan dalam biakan jaringan janin ayam kemudian dibekukeringkan Setiap dosis vaksin yang sudah dilarutkan mengandung virus campak tidak kurang dari 1000 TCID50 (Tissue culture Infectious Dose) atau PFU (Plaque Forming Unit) sesuai dosis standar minimum vaksin campak yang ditetapkan WHO. Efektivitas vaksin campak berkurang dengan menurunnya potensi. Vaksin campak sensitif terhadap panas, oleh karena itu akan cepat hilang infektivitasnya apabila di luar rantai dingin (cold chain) Virus campak liar dan virus vaksin dapat dibedakan berdasarkan spektrum dan parahnya gejala penyakit pada hewan model dan manusia, atau dengan petanda virologi dan imunologi. Namun demikian determinan yang spesifik terhadap virulensi virus campak belum diketahui Meskipun vaksin campak yang ada saat ini dinyatakan aman dan efektif, penggunaannya masih terbatas karena dihubungkan dengan adanya efek samping, baik untuk vaksin virus campak hidup yang dilemahkan maupun diinaktifkan Perbedaan sekuen nukleotida berpengaruh terhadap imunogenitas vaksin. Imunogenitas vaksin turunan strain Edmonston B lebih tinggi dibandingkan vaksin Schwarz yang berasal dari turunan strain Edmonston A, tetapi reaksi samping yang ditimbulkan oleh vaksin Schwarz, seperti rash dan demam lebih ringan. Demikian halnya pada vaksin CAM 70 dan Shanghai 191, meskipun imunogenitas lebih rendah tetapi reaksi efek samping yang ditimbulkan lebih ringan.

1.3. Patogenesis

Lesi campak terdapat di kulit, membran mukosa nasofaring, bronkus, dan saluran cernadan pada konjungtiva. Eksudat serosa dan proliferasi sel mononuklear dan beberapa selpolimorfonuklear terjadi disekitar kapiler. Ada hiperplasi limfonodi, terutama padaapendiks. Pada kulit, reaksi terutama menonjol sekitar kelenjar sebasea dan folikelrambut. Bercak koplik pada mukosa bukal pipi berhadapan dengan molar II terdiri darieksudat serosa dan proliferasi sel endotel serupa dengan bercak pada lesi kulit.Bronkopneumonia dapat disebabkan oleh infeksi bakteri sekunder.Pada kasus ensefalomielitis yang mematikan, terjadi demielinisasi pada daerah otak danmedulla spinalis. Pada SSPE (Subacute Sclerosing Panencephalitis) dapat terjadi degenerasi korteks dan substansia alba.

Virus campak menginfeksi dengan invasi pads. epitel traktus respiratorius mulai dari hidung sampai traktus respirat&rius bag'an bawah. Multiplikasi lokal pada mukosa respiratorius segera disusul dengan viremia pertama dimana virus menyebar dalam leukosit paoa sistern retikukoendotelial. Setelah terjadi nekrosis pada sel retikuloendotelial sejumtah virus terlepas kembali dan terjadilah viremia kedua. Sel yang paling banyak terinfeksi adalah monosit. Jaringan yang terinfeksi termasuk timus, lien. kelenjar iimfe, hepar, kulit, konjungtiva dan paru. Setelah terjadi viremia kedua seluruh mukosa respiratorius terlibat dalam peijalanan penyakit sehingga menyebabkan timbulnya gejala batuk dan korisa. Campak dapat secara langsung menyebabkan croup, bronchiolitis dan pneumonia, selain itu adanya kerusakan respiratorius seperti edema dan hilangnya silia menyebabkan timbulnya komplikasi otitis media dan pneumonia Setelah beberapa hari sesudah seluruh mukosa respiratorius terlibat, maka timbullah bercak koplik dan kemudian timbui ruam pada kulit. Kedua manifestasi ini pada pemeriksaan mikroskopik menunjukkan multinucleated giant cells, edema inter dan intraseluler, parakeratosis dan dyskeratosis. Timbulnya ruam pada campak bersamaan dengan timbulnya antibodi serum dan penyakit menjadi tidak infeksius. Oleh sebab itu dikatakan bahwa timbulnya ruam akibat reaksi hipersensitivitas host pada virus campak. Hal ini berarti bahwa timbulnya ruam ini lebih ke arah imunitas seluler. Pernyataaan ini didukung data bahwa pasien dengan defisiensi imunitas seluler yang terkena campak tidak didapatkan adanya ruam makulopapuler, sedangkan pasien dengan agamaglobulinemia bila terkena campak masih didapatkan ruam makulopapuler.

1.4. Manisfestasi

Masa inkubasi 10-20 hari dan kemudian timbul gejala-gejala yang dibagi dalam 3 stadium, yaitu: • Stadium kataral (prodormal).Stadium ini berlangsung selama 4 -5 hari disertai gambaran klinis seperti demam, malaise, batuk, fotopobia, konjungtivitis, dan coryza. Menjelang akhir dari stadiumkataral dan 24 jam sebelum timbul enantem, terdapat bercak koplik berwarna putihk e l a b u s e b e s a r u j u n g j a r u m d a n d i k e l i l i n g i o l e h e r i t e m a . L o k a s i n ya d i m u k o s a bukal yang berhadapan dengan molar bawah. G ambaran darah tepi leukopeni danlimfositosis. • Stadium erupsi Coryza dan batuk bertambah. Timbul enantem atau titik merah di palatum durumdan palatum mole. Kadang – kadang terlihat bercak koplik. Terjadi eritem bentuk makulopapuler disertai naiknya suhu badan. Diantara macula terdapat kulit yangnormal. Mula-mula eritema timbul dibelakang telinga, bagian atas lateral tengkuk sepanjang rambut dan bagian belakang bawah. Kadang-kadang terdapat perdarahanringan pada kulit. Rasa gatal, muka bengkak. Ruam mencapai anggota bawah padahari ke 3, dan menghilang sesuai urutan terjadinya.

Terdapat pembesaran kelenjar getah bening di sudut mandibula dan di daerah leher belakang. Sedikit terdapat splenomegali, tidak jarang disertai diare dan muntah.V a r i a s i ya n g b i a s a t e r j a d i a d a l a h B l a c k M e a s l e s s , y a i t u m o r b i l i ya n g d i s e r t a i dengan perdarahan di kulit, mulut, hidung, dan traktus digestivus.

• Stadium konvalesensi Erupsi berkurang menimbulkan bekas yang berwarna lebih tua atau hiperpigmentasi(gejala patognomonik) yang lama kelamaan akan hilang sendiri. Selain itud i t e m u k a n p u l a k e l a i n a n k u l i t b e r s i s i k . H i p e r p i g m e n t a s i i n i m e r u p a k a n g e j a l a patognomonik untuk morbilli. Pada penyakit penyakit lain dengan eritema ataueksantema ruam kulit menghilang tanpa hiperpigmentasi. Suhu menurun sampainormal kecuali bila ada komplikasi.

1.5. Diagnosis Diagnosis inin biasanya dibuat dari gambaran klinis khas, konfirmasi laboratorium jarang diperlukan. Selama stadium prodromal sel raksasa multinuclear dapat diperagakan mukosa hidung. Virus ini dapat diisolasi pada biakan jaringan, dan diagnostic naik pada titer antibody dapat di deteksi antara serum akut dan konvalesen. Angka sel darah putih cenderung rendah dengan limfositosis relative. Fungsi lumbal pada penderita dengan ensefalitis campak biasanya menunjukkan kenaikan protein dan sedikit kenaikan limfosit. Kadar glukosa normal. 1.6. Diagnosis banding : Ruam rubeola (campak) harus dibedakan dari eksantema subitum, rubella, infeksi karena ekovirus, virus koksasi dan adenovirus, mononucleosis infeksiosa, toksoplasmosis, meningokoksemia, demam scarlet, penyakit rickettsia, penyakit serum, penyakit Kawasaki dan ruam karena obat. Bercak koptik adalah patognomonis untuk rubeola dan diagnosis dari campak yang tidak termodifikasi harus tidak dibuat bila tidak ada batuk. Roseola infantum (eksantema subitum) dibedakan dari campak dimana ruam dari eksantema subitum tampak ketika demam menghilang. Ruam rubella dan infeksi enterovirus cenderung untuk kurang mencolok daripada ruam campak, sebagaimana tingkat demam dan keparahan penyakit. Walaupun batuk ada pada banyak infeksi rickettsia ruam biasanya tidak melibatkan muka, yang pada campak khas terlibat. Tidak adanya batuk atau riwayat injeksi serum pemberian obat biasanya membantu mengenali penyakit serum atau ruam karena obat. Menigokoksemia dapat disertai dengan ruam yang agak serupa dengan ruam campak tetapi batuk dan konjungtivitis biasanya tidak ada. Pada meningokoksemia akut ruam khas purpura petikie. Ruam popular halus difus pada demam scarlet dengan susunan “daging angsa” diatas dasar eritematosa relative mudah dibedakan. Ruam yang lebih ringan dengan gambaran klinis campak termodifikasi oleh gamma globulin atau oleh imunitas parsial karena vaksin campak, atau pada bayi dengan antibody ibu mungkin sukar untuk dibedakan.

1.7. Komplikasi Komplikasi utama campak adalah otitis media, pneumonia dan ensefalitis. Noma pipi dapat terjadi pada keadaan yang jarang. Gangrene muncul dimana-mana tampak merupakan akibat pulpura fulminant atau koagulasi intravascular tersebar. 1. Pneumonia, dapat disebabkan oleh virus campak sendiri, lesi adalah interstisial. Pneumonia campak pada penderita dengan infeksi HIV sering mematikan dan tidak disertai dengan ruam, namun bronkopneumonia lebih sering, bronkopneumoni karena invasi bakteri sekunder, terutama pneumokokus, streptokokus, stafilokokus, dan Haemophilus influenza. Laryngitis, trakeitis, dan bronchitis lazim ada dan mungkin karena virus saja. Salah satu dari kemungkinan bahaya campak adalah eksarbasi proses tuberculosis yang ada sebelumnya. Mungkin juga ada kehilangan hipersensitivitas sementara terhadap tuberculin. 2. Miokarditis adalah komplikasi serius yang jarang, perubahan elektrokardiografi sementara dikatakan relative sering. 3. Komplikasi neurologis lebih sering pada campak daripada pada eksantem lain apapun. Insiden ensefalomitis diperkirakan 1-2/1.000 kasus campak yang dilaporkan. Tidak ada korelasi antara keparahan campak dan keparahan keterlibatan neurologis atau antara keparahan proses ensefalitis inisial dan prognosis. Jarang, ensefalitis dilaporkan bersama campak yang dimodifikasi oleh gama globulin, keterlibatan ensefalitis Nampak sebelum masa eruptif, tetapi lebih sering mulai terjadi 2-5 hari sesudah munculnya ruam. Penyebab ensefalitis campak tetap kontroversional. Ia dikesankan bahwa bila ensefalitis terjadi pada awal perjalanan penyakit, invasi virus memainkan peran besar, walaupun virus campak jarang diisolasi dari jaringan otak, ensefalitis yang terjadi kemudian terutama demielinasi dan dapat menggambarkan reaksi imunologis. Pada tipe demielinasi ini gejala-gejala dan perjalanannya tidak berbeda dari gejala-gejala dan perjalanan ensefalitis para infeksi lain. Ensefalitis yang mematikan terjadi pada anak yang sedang mendapat pengobatan imunospresif untuk keganasan. Komplikasi sisten saraf sentral lain, seperti sindrom Guillain Barre, hemiplegia, tromboflebitis, serebral dan neuritis retrobulber, jarang ada. Panensenfalitis sklerotikans sub-akut disebabkan oleh virus.

1.8. Penatalaksanaan Sedatif, antipiretik untuk demam tinggi. Tirah baring dan masukan cairan yang cukup dapat terindikasi. Pelembaban ruangan mungkin perlu pada laryngitis atau batuk yang mengiritasi secara berlebihan, dan paling baik mempertahankan ruangan hangat daripada dingin. Penderita harus dilindungi dari terpajan pada cahaya yang kuat selama masa fotofobia. Komplikasi otitis media dan pneumonia memerlukan terapi antimikroba yang tepat. Pada komplikasi seperti ensefalitis, panensefalitis sklerotikans subakut, pneumonia sel raksasa, dan koagulasi intravascular tersebar, setiap kasus harus dinilai secara individual. Perawatan pendukung yang baik sangat penting. Gamma globulin, gamma globulin hiperimun, dan steroid bernilai terbatas. Senyawa antivirus yang tersedia sekarang tidak efektif. Pengobatan dengan vitamin A (40.000 IU) mengurangi morbiditas dan mortalitas anak dengan campak berat di Negara yang sedang berkembang.

1.9. Pencegahan Di negara maju, kebanyakan anak-anak diimunisasi terhadap campak pada usia 18 bulan, umumnya sebagai bagian dari vaksin MMR tiga bagian (campak, gondok, dan rubella). Vaksinasi umumnya tidak diberikan lebih awal dari ini karena anak-anak muda dari 18 bulan biasanya mempertahankan anti-campak imunoglobulin (antibodi) ditularkan dari ibu selama kehamilan. Dosis kedua biasanya diberikan kepada anakanak antara usia empat dan lima, dalam rangka meningkatkan tingkat kekebalan tubuh. Tingkat vaksinasi telah cukup tinggi untuk membuat campak relatif jarang. Bahkan kasus tunggal di asrama perguruan tinggi atau pengaturan serupa sering bertemu dengan program vaksinasi lokal, dalam hal apapun dari orang yang terkena belum kebal. Di negara-negara berkembang di mana campak sangat endemik, WHO merekomendasikan bahwa dua dosis vaksin diberikan pada enam bulan dan pada usia sembilan bulan. Vaksin harus diberikan apakah anak terinfeksi HIV atau tidak. Vaksin ini kurang efektif dalam bayi yang terinfeksi HIV, tetapi risiko efek samping rendah. Populasi tidak divaksinasi beresiko untuk penyakit ini. Setelah tingkat vaksinasi menurun di utara Nigeria pada awal 2000-an karena keberatan agama dan politik, jumlah kasus meningkat secara signifikan, dan ratusan anak meninggal. Sebuah wabah campak 2005 di Indiana ini disebabkan anak-anak yang orang tuanya menolak vaksinasi. Di awal tahun 2000an vaksin MMR kontroversi di Inggris mengenai hubungan potensial antara vaksin MMR gabungan (memvaksinasi anak-anak dari gondok, campak dan rubella) dan autisme mendorong kebangkitan dari "partai campak", di mana orang tua sengaja mengekspos anak mereka untuk campak dengan harapan membangun kekebalan anak tanpa suntikan. Praktek ini menimbulkan risiko kesehatan banyak anak, dan telah dianjurkan oleh otoritas kesehatan masyarakat.

Bukti ilmiah tidak memberikan dukungan untuk hipotesis bahwa MMR memainkan peran dalam menyebabkan autisme. Namun, menakut-nakuti MMR di Inggris disebabkan penyerapan vaksin untuk terjun, dan campak kembali kasus: 2007 melihat 971 kasus di Inggris dan Wales, kenaikan terbesar dalam terjadinya dalam kasuskasus campak sejak pencatatan dimulai pada 1995. Rilis pers bersama oleh anggota Initiative Campak membawa kepada cahaya manfaat lain dari perjuangan melawan campak: "Campak kampanye vaksinasi berkontribusi pada pengurangan kematian anak dari penyebab lain Mereka telah menjadi saluran untuk pengiriman lainnya yang menyelamatkan jiwa. intervensi, seperti kelambu untuk melindungi terhadap malaria, obat cacing dan vitamin A suplemen Menggabungkan imunisasi campak dengan intervensi kesehatan lainnya adalah kontribusi terhadap pencapaian Tujuan Pembangunan Milenium Nomor 4:. pengurangan dua pertiga kematian anak antara tahun 1990 dan 2015. "

1.10. Prognosis Angka kasus kematian di Amerika Serikat telah menurun pada tahun-tahun ini sampai tingkat rendah pada semua umur, terutama karena keadaan sosioekonomi membaik tetapi juga karena terapi antibacterial efektif untuk pengobatan infeksi sekunder. Bila campak dimasukkan pada populasi yang sangat rentan, akibatnya mungkin bencana. Kejadian demikian dipulau Faroe pada tahun 1846 mengakibatkan kematian sekitar seperempat, hampir 2000 dari populasi total tanpa memandang umur. Di Ungava Bay, Kanada, dimana 99% dari 900 orang menderita campak angka mortalitasnya adalah 7%.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->