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09/08/2015

Cour d'Appel d'Aix-en-Provence Tribunal de Grande Instance de Marseille Jugement du : 18/12/2012 11A ch.

COLL Correctionnelle N° minute : N° parquet : 08000450026

JUGEMENT CORRECTIONNEL
A l'audience publique du Tribunal Correctionnel de Marseille le DIX-HUIT DÉCEMBRE DEUX MILLE DOUZE, Le Tribunal vidant son délibéré après débats ayant eu lieu le 13/11/2012 alors qu'il était composé de : Monsieur CASTOLDI Fabrice, premier vice-président, Monsieur SIDAINE Thierry, vice-président chargé de l'application des peines, Madame DE REVEL Estelle, juge assesseur, Assistés de Madame BERNARD Marie-Laure, greffière, en présence de Monsieur MERLIN Emmanuel, vice-procureur de la République, a été appelée l’affaire ENTRE : Monsieur le PROCUREUR DE LA REPUBLIQUE, près ce tribunal, demandeur et poursuivant PARTIES CIVILES : Monsieur TRABUC Michel, demeurant : Le Village 04200 SIGOYER, Présent à l'audience du 13 novembre 2012 et assisté de Maître CHEMLA Gérard, avocat au barreau de Reims Monsieur TRABUC Claude demeurant Les Arolles 05260 SAINT LEGER LES MELEZES Présent à l'audience du 13 novembre 2012 et assisté de Maître SEBBAR Kader, avocat au barreau de Gap ET Prévenue Nom : CANARELLI Danièle née le 11 décembre 1954 à MARSEILLE (Bouches du Rhône) de CANARELLI Nationalité : française Situation familiale : célibataire Situation professionnelle : Psychiatre Antécédents judiciaires : jamais condamnée domiciliée : Centre hospitalier Edouard Toulouse 118 Chemin de Mimet 13015 MARSEILLE Page 1 / 29

Situation pénale : libre Comparante à l'audience du 13 novembre 2012 et assistée de Maître PONTIER Sylvain, avocat au barreau de Marseille, Prévenue du chef de : HOMICIDE INVOLONTAIRE faits commis le 19 février 2004 à MARSEILLE DEBATS A l’appel de la cause à l'audience du 13/11/2012, le président a constaté la présence et l’identité de CANARELLI Danièle et a donné connaissance de l’acte qui a saisi le tribunal. Monsieur le président a fait l'appel des témoins cités par la prévenue CANARELLI Danièle : – Docteur BAUCHERON Jean-Pierre, né le 03/06/1946 à Paris 13ème, domicilié Centre hospitalier Edouard Toulouse 118 Chemin de Mimet 13015 MARSEILLE (cité le 25 octobre 2012) – Docteur PAULET Catherine, née le 25/12/1957 à Marseille, domicilié Maison d'arrêt des Baumettes 213 Chemin de Morgiou 13009 MARSEILLE (citée le 26 octobre 2012) – Docteur LAMOTHE Pierre, demeurant 87 rue de la République 69002 LYON (cité le 24 octobre 2012) Une fois l'appel des témoins effectués, le Président a invité les témoins à se retirer. Le président a instruit l’affaire, interrogé la prévenue présente sur les faits et reçu ses déclarations. Puis chaque témoin a été introduit dans la salle d'audience, entendu après avoir prêté serment de dire la vérité. Maître CHEMLA, avocat de TRABUC Michel, a déclaré se constituer partie civile au nom de Monsieur TRABUC Michel, a déposé des conclusions et a été entendu en ses demandes. Maître SEBBAR, avocat de TRABUC Claude, a déclaré se constituer partie civile au nom de Monsieur TRABUC Claude et a été entendu en ses demandes. Le ministère public a été entendu en ses réquisitions. Maître PONTIER, avocat de CANARELLI Danièle, a déposé des conclusions de relaxe et a été entendu en sa plaidoirie. Le greffier a tenu note du déroulement des débats. Puis, à l’issue des débats tenus à l’audience publique du 13/11/2012, le Tribunal a informé les parties présentes ou régulièrement représentées que le jugement serait prononcé le 18/12/2012 à 14 heures devant la 11A Ch COLL Correctionnelle ; A cette date, le Tribunal vidant son délibéré, en présence du ministère public, a rendu publiquement le jugement suivant, lecture en étant faite par Monsieur CASTOLDI Fabrice, ayant participé aux débats et au délibéré, et ce conformément aux dispositions de l’article 485-4ème du code de procédure pénale ; Page 2 / 29

Le tribunal a délibéré et statué conformément à la loi en ces termes : La prévenue a été renvoyée devant le tribunal correctionnel par ordonnance de Madame LE GOFF Annaïck, juge d'instruction, rendue le 28 avril 2011. La prévenue a été citée pour l'audience du 13 novembre 2012 par acte d'huissier de la SCP PHELES DERMANOUKIAN en date du 26 octobre 2012, à personne ; CANARELLI Danièle a comparu à l’audience du 13 novembre 2012 assistée de son conseil ; il y a lieu de statuer contradictoirement à son égard. Elle est prévenue : d'avoir, à MARSEILLE et sur le territoire national, depuis temps non prescrit et notamment le 19 février 2004, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, involontairement causé la mort de Mr Germain TRABUC, en créant ou contribuant à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage et en omettant de prendre les mesures permettant de l'éviter, par la commission de fautes caractérisées qui exposaient la victime à un risque d'une particulière gravité qu'elle ne pouvait ignorer (en l'occurrence son assassinat par Joël GAILLARD), en refusant de poser le moindre diagnostic de maladie mentale à l'égard de Joël GAILLARD, privant ainsi l'intéressé de soins adaptés, alors même qu'un diagnostic de schizophrénie paranoïde avait été arrêté par l'ensemble des experts et psychiatres ayant eu à examiner l'intéressé, en ne prenant aucune disposition effective pour ramener à exécution de manière contraignante la mesure d'hospitalisation d'office de Joël GAILLARD alors même qu'elle disposait des moyens en personnel pour le faire, alors que ce patient avait multiplié par le passé des manifestations de dangerosité croissante, qu'elle avait été alertée par la famille d'un risque de passage à l'acte dans le cadre d'un conflit familial et que son patient avait été hospitalisé dans un service d'urgences pour une blessure à l'arme blanche dans des conditions particulièrement troubles.faits prévus par ART.221-6 AL.1 C.PENAL. et réprimés par ART.221-6 AL.1, ART.221-8, ART.221-10 C.PENAL. MOTIFS DE LA DECISION SUR L'ACTION PUBLIQUE SUR LA PRESCRIPTION L'assassinat de Monsieur Germain TRABUC a eu lieu le 9 mars 2004. L'information pénale ouverte à l'encontre de Monsieur GAILLARD a été clôturée par une ordonnance de non lieu du 5 janvier 2005. Monsieur Michel TRABUC, qui avait initialement déposé une plainte simple entre les mains du procureur de la République du tribunal de grande instance de Gap le 27 février 2007 a été entendu par les gendarmes le 18 avril 2007. Cette audition a été ordonnée sur le fondement d'un soit transmis NMR 07001995 du 26 mars 2007. Une première plainte avec constitution de partie civile du 23 août 2007 a été déclarée irrecevable pour défaut de consignation alors même que Monsieur TRABUC avait obtenu un délai supplémentaire à ce titre. Une nouvelle plainte a été déposée le 21 janvier 2008 et l'information judiciaire a été ouverte du chef d'homicide involontaire le 7 février 2008. Page 3 / 29

Madame CANARELLI conclut à la prescription de l'action publique, le décès de Monsieur TRABUC datant du 9 mars 2004. La partie civile et le Ministère public concluent au rejet de cette demande. Ils invoquent la théorie de l'indivisibilité ainsi que l'effet interruptif de l'ordonnance de non lieu du 5 janvier 2005 et du soit transmis susvisé. Le rôle de Monsieur GAILLARD est causal dans l'appréciation de la responsabilité pénale. Il était donc nécessaire d'attendre qu'il soit statué sur la responsabilité du patient avant de pouvoir examiner l'homicide involontaire reprochée au docteur CANARELLI. Il est constant par ailleurs que les soit transmis aux fins d'audition et d'enquête sont interruptifs de prescription. L'exception de prescription de l'action publique sera donc rejetée. SUR LA CULPABILITE Le rappel du cadre de la poursuite et de la prévention Le docteur Danielle CANARELLI, médecin psychiatre à l'hôpital Édouard Toulouse de Marseille, est poursuivie au titre d'une ordonnance de renvoi devant le tribunal correctionnel en date du 28 avril 2011. Cette décision fait suite à la plainte avec constitution de partie civile déposée par Monsieur Michel TRABUC du chef d'homicide involontaire. Cette plainte visait le Préfet des Bouches du Rhône en poste à partir de 2003, le directeur du Centre hospitalier, les docteurs CANARELLI et GUINARD ainsi que la sœur, la mère et la grand mère de Monsieur GAILLARD. Monsieur TRABUC rappelait notamment que son père, Germain TRABUC,avait été assassiné à coups de hache le 9 mars 2004 devant son domicile de Gap par Joël GAILLARD et soulignait que ce dernier avait quitté l'établissement hospitalier sans autorisation le 19 février 2004. Monsieur Germain TRABUC vivait avec la grand mère de Monsieur GAILLARD. Il soutenait à cette fin «que la dangerosité délirante et manifeste» de ce dernier était établie et connue; que pourtant son régime d'hospitalisation d'office avait été aménagé ; que des sorties et des congés d'essai avaient été accordés ; qu'il était même question d'envisager la mainlevée de soins sous contrainte ; qu'ainsi ceux qui avaient proposé des aménagements pour ce patient devaient répondre de leur responsabilité pénale. Une information judiciaire du chef d'homicide visant le Docteur GUINARD et tous autres a été ouverte le 7 février 2008 . A l'occasion de cette procédure, Monsieur GUINARD, médecin désigné par la DDASS dans le cadre de l'examen de demande de sortie d'essai présentée par le docteur CANARELLI, a été entendu en qualité de témoin assisté le 28 avril 2008. Le Docteur CANARELLI a été entendue d'abord en qualité de témoin par les enquêteurs le 27 mars 2008. Elle a ensuite déposé en qualité de témoin (13 juin 2008) puis de témoin assisté (13 mars 2009) devant le juge d'instruction. Elle a enfin été mise en examen le 22 juin 2010.Ce médecin avait par ailleurs été auditionné par les services de police le 8 avril 2004, soit peu de temps après les faits, sur commission rogatoire du Page 4 / 29

juge d'instruction du tribunal de grande instance de Gap chargé de l'assassinat reproché à Joël GAILLARD. Pour sa part, Monsieur Michel TRABUC a été entendu par le magistrat instructeur du tribunal de grande instance de Marseille le 25 février 2009. A l'issue de l'information pénale, le docteur CANARELLI est la seule personne poursuivie devant le tribunal correctionnel. Le délit d'homicide involontaire, qui lui est reproché est fondé sur les dispositions de l'article 121-3 alinéa 4 du code pénal. Pour être applicable au cas d'espèce, les dispositions de ce texte impliquent l'existence d'un lien de causalité indirect (ce qui ne veut pas dire incertain) entre le fait allégué et le dommage ainsi que la démonstration d'une faute caractérisée. La recherche de cette faute caractérisée et de la possibilité qu'avait l'auteur indirect du dommage de connaître les risques auquel il a exposé autrui ne saurait être effectuée de manière abstraite ou uniforme. Elle dépend de la précision, de la nature et de la force des obligations incombant à l'intéressé, de ses compétences techniques, de la connaissance concrète qu'il avait de la situation, du contexte et des enjeux ainsi que des moyens mis à sa disposition. Les charges relevées par le juge d'instruction à l'encontre du docteur CANARELLI, médecin traitant de Monsieur GAILLARD depuis la première hospitalisation d'office du 10 février 2000, sont les suivantes : – avoir refusé de poser le moindre diagnostic de maladie mentale privant ainsi l'intéressé de soins adaptés alors qu'un diagnostic de schizophrénie paranoïde avait été arrêté par l'ensemble des experts et psychiatres ayant eu à examiner – n'avoir pris aucune disposition effective pour ramener à exécution de manière contraignante la mesure d'hospitalisation d'office alors qu'elle disposait des moyens en personnel pour le faire ; que ce patient avait multiplié par le passé des manifestations de dangerosité croissante ;qu'elle avait été alerté par la famille d'un risque de passage à l'acte dans le cadre d'un conflit familial et qu'enfin monsieur GAILLARD avait été hospitalisé dans un service d'urgence pour une blessure à l'arme blanche dans des conditions particulièrement troubles. Ce magistrat estime en conséquence et aux termes d'une ordonnance de renvoi soigneusement motivée qu'en agissant de la sorte, Madame CANARELLI a créé ou contribué à créer, par la commission de fautes caractérisées, la situation qui a permis la réalisation du dommage en exposant la victime à un risque d'une particulière gravité qu'elle ne pouvait ignorer. Évaluer utilement la pertinence de cette appréciation suppose en premier lieu que soient développées les données relatives au parcours médical de Monsieur GAILLARD. Ce rappel fera apparaître les informations médicales dont bénéficiait le docteur CANARELLI et permettra d'exposer l'approche thérapeutique décidée par cette dernière. Le tribunal a en outre choisi de procéder de la sorte dans la mesure où le docteur CANARELLI a souhaité dans une note adressée au juge d'instruction le 20 septembre 2010 « que la situation pour laquelle elle a été mise en cause soit examiné dans son intégralité et que le processus de pensée qui l'a amenée à prendre [ ses] décisions ne soit pas tronqué par la mise à l'écart d'un certain nombre de faits permettant de les expliquer et de les justifier ». Le tribunal a par ailleurs conscience des enjeux pour la profession. Il a pris Page 5 / 29

connaissance des nombreuses motions de soutien au docteur CANARELLI dans la mesure ou elles ont été versées au dossier de plaidoirie. L'évocation détaillée voir exhaustive du parcours médical de Monsieur GAILLARD fera ainsi ressortir que la poursuite vise simplement à apprécier, à la lumière du texte susvisé, un comportement individuel marqué de multiples singularités. Le parcours médical de Monsieur GAILLARD Monsieur GAILLARD est né le 13 novembre 1969 à Gap (05). Il a d'abord vécu dans sa région d'origine et s'est installé à Marseille en 1996. C'est en raison de la localisation de son domicile dans cette ville qu'il a été suivi à l'hôpital Édouard Toulouse. Son suivi psychiatrique à été assuré depuis février 2000 par le Docteur CANARELLI. Les proches de Monsieur GAILLARD résident toujours à Gap et dans les environs. Monsieur GAILLARD s'y rendait régulièrement. La lecture du dossier pénal et l'examen des pièces médicales et administratives saisies par le magistrat instructeur permettent de reconstituer comme suit les étapes du parcours hospitalier de ce patient marqué entre février 2000 et la date des faits par trois hospitalisations d'office (dont la dernière ordonnée sur le fondement de l'article 3213-7 du code de la santé publique) et une hospitalisation à la demande d'un tiers ( sa sœur Catherine). L'hospitalisation d'office du 10 février 2000 Au début du mois de février 2000, Monsieur Gaillard a commis à Marseille deux passages à l'acte qualifiés « d'hétéro--agressif ». Le docteur PRAT, qui l'avait reçu en consultation et proposé sans résultat une hospitalisation libre, a adressé le 4 février 2000 un courrier d'alerte au directeur adjoint de la DDASS des Bouches du Rhône. Il signalait que Monsieur GAILLARD présentait « une décompensation délirante datant de quelques mois avec des thèmes de persécution et de préjudice ». Il indiquait qu'il n'avait plus de contact avec le malade mais que sa famille lui avait signalé « qu'il avait agressé deux personnes qui étaient inclus dans sa thématique délirante ; qu'il se mettait en danger et était également dangereux pour autrui ». Ce praticien estimait en conséquence « que des soins devaient intervenir au plus vite et malheureusement maintenant sans son consentement ». Le 10 février 2000, le docteur TRAMONI (de l'unité d'accueil des urgences psychiatriques de l'hôpital La Timone) était requis par un officier de police judiciaire dans les conditions de l'article 60 du code de procédure pénale après que Monsieur GAILLARD ait été interpellé à la suite d'une agression à l'arme blanche. Ce médecin relevait que le patient était extrêmement réticent, que le contact était distant et froid et l'agressivité contenue. Il relevait l'existence d'un vécu persécutoire caractérisé notamment par un délire mono-thématique avec craintes d'agressions sexuelles de type homosexuelle. Il précisait que « ce vécu délirant était exprimé dans l'ordre et la cohérence malgré une grande réticence et sans signe dissociatif ». Les manifestations de l'affection mentale constatée compromettant l'ordre public et la sûreté des personnes et justifiant des soins sous contrainte, le docteur TRAMONI concluait à la nécessité d'une hospitalisation d'office. Si les faits de violence avec arme ne donnaient pas lieu à une saisine du tribunal correctionnel, Monsieur GAILLARD était poursuivi en parallèle pour des faits de dégradation grave du bien d'autrui commis le 2 février 2000. Une expertise Page 6 / 29

psychiatrique était ordonnée dans le cadre judiciaire .Elle était confiée au docteur JULLIER. Ce médecin examinait Monsieur GAILLARD, alors qu'il était déjà hospitalisé d'office au titre d'un arrêté préfectoral du 10 février 2000. Il indiquait « que les comportements délictueux à l'origine de l'instance étaient sous-tendus par un processus pathologique sous-jacent de nature psychotique chez un sujet présentant des troubles de la personnalité et un système de relation au monde de nature psychotique ». Il notait « que les perturbations patentes de la personnalité » étaient toujours présentes au jour de l'examen (avril 2000). Aux termes du rapport déposé le 25 avril 2000, le docteur JULLIER concluait à l'existence d'un trouble psychique ayant aboli le discernement de Monsieur GAILLARD et le contrôle de ses actes. Ce psychiatre soulignait par ailleurs « qu'une amélioration des troubles était envisageable dans la mesure où [Monsieur GAILLARD]continuerait à bénéficier pendant une certaine durée de soins psychiatriques appropriés afin d'envisager notamment une sédation plus marquée des troubles délirants et des perturbations de son rapport au réel ». Par jugement du 24 mai 2000, le tribunal accordait à Monsieur GAILLARD le bénéfice de l'article 122-1 alinéa du code pénal. Pour sa part et en parallèle, le docteur CANARELLI proposait une première sortie accompagnée le 18 février 2000. Le certificat adressé à cette fin au préfet mentionnait « que le patient était nettement moins réticent au niveau relationnel et réussissait à évoquer peu à peu le délire à thème de persécution et à mécanisme essentiellement interprétatif qui avait commencé à l'envahir il y a quelques semaines ». Elle ajoutait « qu'une relation de confiance s'instaurait peu à peu entre lui et l'équipe soignante et qu'il ne manifestait aucune velléité d'échapper aux soins ». Le médecin traitant estimait dans son certificat de quinzaine du 23 février 2000 « que le délire n'était plus actuel et que la charge affective qui y était associée avait disparu » indiquant de ce fait « que la dangerosité psychiatrique du patient n'était plus présente ». Le docteur CANARELLI proposait toutefois le maintien de l'hospitalisation d'office. Elle en demandait la mainlevée le 7 mars 2000 en précisant que le patient « avait pu critiquer ses modalités réactionnelles et la violence des ses affects » ajoutant « que l'état clinique actuel du patient ne permettait de retrouver aucun des éléments sémiologiques ayant motivé l'hospitalisation d'office » Tout en actant «l'amélioration notable des troubles » évoquée par le docteur CANARELLI, le préfet s'y opposait « dans la mesure ou la demande de levée définitive de la mesure d'hospitalisation d'office formulée dans le certificat médical [ du 7 mars 2000] n'avait pas été précédée d'une sortie d'essai ». La mesure était donc reconduite pour une durée de 3 mois par arrêté du 10 mars 2000. Le médecin traitant indiquait le 7 avril 2000 « que les premières confrontations avec la réalité judiciaire avaient aidé [Monsieur GAILLARD] à prendre peu a peu conscience des événements ayant précédé son hospitalisation ce qui participait à son amélioration psychique et à son acceptation de la nécessité du traitement ». Le patient pouvait bénéficier de permissions de sortie puis de sorties en congé d'essai. La mesure d'hospitalisation d'office était en définitive abrogée par arrêté pris le 28 juillet 2000 sur la base d'un certificat du docteur CANARELLI spécifiant « que l'état clinique du patient était satisfaisant et que le suivi se déroulait dans de bonnes conditions avec une participation active de ce dernier aux soins qui lui étaient proposés ». L'hospitalisation à la demande d'un tiers du 20 septembre 2000 Moins de deux mois plus tard, Monsieur GAILLARD, qui se trouvait comme souvent en déplacement dans la région gapençaise, était hospitalisé en urgence à la demande Page 7 / 29

de sa sœur Catherine. Les constatations médicales des 19 et 20 septembre 2000 mettaient en évidence « des troubles du comportement avec agressivité et état délirant mettant en danger lui même et son entourage » (docteur GRIMAUD – médecin généraliste ) et « un syndrome délirant de type paranoïde à thème de persécution et d'influence » (certificat des 24h du docteur PLANELS, psychiatre au Centre hospitalier spécialisé de Laragne). Ce spécialiste relevait en outre l'existence d'une angoisse psychotique majeure « avec des impulsions agressives vis à vis de l'entourage ». Monsieur GAILLARD, initialement traité au Centre hospitaliser spécialisé de Laragne, était transféré à l'hôpital Édouard Toulouse le 3 octobre 2000. Il était à nouveau pris en charge par le docteur CANARELLI .Dans le courrier adressé à son confrère marseillais, le docteur PLANELS évoquait « un épisode processuel d'une psychose évoluant depuis un certain temps ». Il précisait au surplus que Monsieur GAILLARD « avait manifestement arrêté son traitement médicamenteux depuis plusieurs semaines » et présentait « un délire paranoïde à thème de persécution, voulant notamment protéger ses neveux d'une agression sexuelle imaginaire ». Médecin traitant de la mère de Monsieur Gaillard, le docteur PLANELS soulignait« que cette dernière aurait désiré qu'il garde son fils hospitalisé à Laragne -pour l'avoir à l'œil plus souvent - mais que Joël désirait retourner à Marseille où il avait fait sa vie et où il avait son appartement ». Le certificat « de quinzaine » rédigé le 3 octobre 2000 par le docteur CANARELLI décrivait « une recrudescence délirante de la psychose paranoïde [de Monsieur GAILLARD] ». Dés le 10 octobre 2000, ce médecin proposait néanmoins « une sortie avec congé d'essai et suivi hebdomadaire en hôpital de jour dans le service » Les certificats suivants contenaient les mêmes informations. Ils évoquaient tous « une bonne adaptation à la réalité ambiante ». Le docteur CANARELLI établissait ainsi le 20 novembre 2000 le certificat de sortie définitive (levée de l'hospitalisation à la demande d'un tiers) en raison de « la disparition des troubles du comportement et de la bonne adhésion aux soins » L'hospitalisation d'office du 6 janvier 2001 Ainsi qu'en fait foi le certificat médical délivré, aux fins d'hospitalisation d'office, par le docteur LAFAY (service des urgences de l'hôpital Nord), Monsieur GAILLARD était interpellé sur un toit le 6 janvier 2001 Il était agité et tenait des propos incohérents. Il était porteur d'une plaie du cuir chevelu. Des traces de sang étaient également relevées dans ses urines. Ce certificat mentionnait en outre l'existence « d'un passage à l'acte violent sur un policier ». Le médecin urgentiste précisait enfin que ce patient, connu de l'hôpital Édouard Toulouse, était en rupture de traitement et de suivi. Dans ce contexte, Monsieur GAILLARD n'était pas poursuivi pénalement. Une troisième mesure de soins contraints était décidée. Le certificat dit « 24 heures » émanant d'un praticien de l'hôpital Édouard Toulouse (Docteur GUILLERMAIN) confirmait en ces termes les indications de l'hospitalisation d'office : « ce patient, connu de l'hôpital a été hospitalisé pour des troubles de l'ordre public avec hétéro-agressivité majeure. Ce jour, le contact n'est pas bon ( certain détachement et froideur), le patient minimise les conséquences de ses actes. On relève une intuition délirante d'apparition brutale l'ayant conduit à monter sur un toit. Il ne peut pas expliquer pourquoi » Page 8 / 29

Le psychiatre poursuivait en relevant « que le patient était réticent ce qui laissait supposer l'existence d'un délire sous-jacent. Le déni des troubles est total. Il dit ne pas être halluciné. Le patient est en rupture de traitement ». Le médecin hospitalier évoquait enfin « le potentiel de dangerosité ». Monsieur GAILLARD était une nouvelle fois, pris en charge par le docteur CANARELLI. Ce médecin constatait le 24 janvier 2001 « que le patient minimisait les événements qui avaient amené son hospitalisation » , notait « comme lors des précédents séjours un déni de toute pathologie à l'origine de ses troubles » et précisait « que le vécu délirant probable restait cantonné en secteur ». Elle ajoutait cependant « que le contact relationnel avec l'équipe soignante était à nouveau de très bonne qualité » et proposait des sorties accompagnées. Elle indiquait quelques jours plus tard ( certificat de demande de maintien de l'hospitalisation d'office du 1 février 2001) que les « troubles du comportement et le vécu délirant s'étaient amendés sous l'effet du traitement et de l'hospitalisation » ajoutant néanmoins « que l'ambivalence par rapport aux soins pouvait faire craindre une interruption de ceux ci en dehors du contexte contraignant de l'hospitalisation d'office ». Elle préconisait le même jour « une permission seul du samedi 3 février 2001 à 13 heures au dimanche 4 à 19 heures ». Le docteur CANARELLI proposait le 16 février 2001 un congé d'essai pour une durée d'un mois « avec suivi en ambulatoire au CMP du secteur ». Elle faisait valoir à l'appui de cet aménagement « que les troubles du comportement et le vécu délirant s'étaient totalement amendés » et que les nombreuses permissions de sortie s'étaient déroulées dans de bonne conditions. Elle ajoutait « que des apports toxiques divers avaient pu favoriser cette décompensation ainsi que les précédentes » soulignant «que la très rapide amélioration clinique à chaque hospitalisation était en faveur de cette hypothèse ». Le médecin traitant confirmait le 19 mars 2001 que le patient était suivi en ambulatoire ; qu'il manifestait « une meilleure adhésion aux soins que lors des précédents séjours » et proposait la prolongation du congé d'essai pour un mois. Quinze jours plus tard (le 2 avril 2001), elle rédigeait le certificat médical de mainlevée de la mesure d'hospitalisation d'office aux motifs que Monsieur GAILLARD « manifestait son adhésion aux soins et percevait le caractère pathologique des actes qu'il avait pu commettre ». Le docteur CANARELLI ajoutait au surplus « qu'il ne présentait pas de dangerosité psychiatrique ». L'hospitalisation d'office du 28 septembre 2001 Pourtant, dés le 26 mai 2001,Monsieur GAILLARD agressait en pleine nuit Monsieur BRUNET dans un centre équestre des Hautes Alpes. Il le frappait à plusieurs reprises avec une barre de fer et lui assenait notamment deux coups au niveau de crane. Il se jetait ensuite sur lui en brandissant un couteau de cuisine. La victime était secourue par des membres de sa famille. Certains d'entre étaient également blessés durant la bagarre. Ainsi que l'a rappelé la chambre d'instruction de la cour d'appel de Grenoble, il avait déjà été aperçu rodant à proximité de ce centre équestre le 19 avril 2001, jour où un véhicule et une grange avaient brulé. L'examen psychiatrique effectué le 27 mai 2001 mettait en évidence des troubles psychiatriques incompatibles avec une audition. Monsieur GAILLARD pouvait toutefois être placé en garde à vue et être entendu le 31 mai 2001. Il indiquait aux enquêteurs de la gendarmerie ne se souvenir de rien. Page 9 / 29

Il était mis en examen du chef de tentative d'assassinat, vol, dégradation et destruction et était placé en détention provisoire. Il était incarcéré à la Maison d'arrêt des Baumettes puis transféré au SMPR de cet établissement pénitentiaire après un passage à l'acte hétéro-agressif sur son co-détenu. Les médecins psychiatres JULLIER et GLEIZER, désignés en qualité d'experts judiciaires par le magistrat instructeur du tribunal de grande instance de Gap, examinaient Monsieur GAILLARD en juillet et août 2001. Les experts judiciaires notaient que ce dernier « s'était prêté avec une manifeste réticence aux investigations laissant filtrer par un instant une agressivité à peine contenue » . Ils précisaient en outre que Monsieur GAILLARD « souhaitait manifestement éviter de relater les raisons, probablement délirantes qui avaient sous tendu son comportement ». Au vu des éléments en leur possession, ces experts estimaient que Monsieur GAILLARD était atteint « à l'évidence d'une psychose chronique schizophrénique marquée par des épisodes délirants féconds à thèmes essentiellement persécutoires mais également sexuels ». Les deux experts judiciaires rappelaient en outre que le mis en cause « avait déjà démontré par le passé sa dangerosité en s'introduisant par effraction dans l'appartement d'un de ses amis suspecté de le tromper avec sa copine, blessant au passage le gardien de l'immeuble ce qui lui avait valu un premier internement le 10 février 2000 ». Ils concluaient à l'existence de troubles psychiques ou neuro-psychiques ayant aboli le discernement et le contrôle des actes. Les docteurs JULLIER et GLEIZER préconisaient par ailleurs et en raison d'un état de dangerosité psychiatrique avéré une orientation vers une unité spécialisée dans l'accueil des malades difficiles « pour y recevoir des soins intensifs dans un cadre contenant adéquat » Ils spécifiaient enfin que « plus que par le passé, Monsieur GAILLARD devrait faire l'objet d'un accompagnement médico-psychologique vigilant de nature à prévenir la survenue d'épisodes bruyants similaires, à potentialité hautement criminogéne ». Une ordonnance de non lieu était rendue par le juge d'instruction du tribunal de grande instance de Gap le 31 octobre 2001. Elle était frappée d'appel par la partie civile. Cette décision était toutefois confirmée par la chambre de l'instruction de la cour d'appel de Grenoble le 15 janvier 2002. Entre temps, Monsieur GAILLARD avait été hospitalisé d'office au titre de l'article D 398 du code de procédure pénale (situation des détenus présentant des troubles mentaux) après que le docteur KANIA, médecin du SMPR,ait noté le 28 septembre 2001 que l'état de ce malade était caractérisé « par une extrême froideur affective,un déni massif des troubles et un refus des traitements médicamenteux ». Le patient était ensuite hospitalisé d'office par un arrêté préfectoral du 31 octobre 2001. Cet arrêté, pris sur saisine des autorités judiciaires et au visa du rapport d'expertise des docteurs GLEIZER et JULLIER, était fondé sur les dispositions de l'article L 3213-7 du code de la santé publique ( statut des personnes déclarées pénalement irresponsables). Le préfet rappelait en outre qu'il ne pourrait être mis fin à cette mesure que selon les termes de l'article L 3213-8 du même code, ce qui impliquait que deux psychiatres, choisis par cette autorité sur une liste d'experts Page 10 / 29

établie par le procureur de la République, concluent, après examen séparé, que le patient n'était plus dangereux ni pour lui même, ni pour autrui. Monsieur GAILLARD était encore hospitalisé à Edouard Toulouse (secteur 13G11). C'est à nouveau le docteur CANARELLI qui le prenait en charge . Elle notait le 10 octobre 2001, que ce dernier « ne verbalisait pas de délire systématisé ni de syndrome dissociatif ». Elle relevait également « une certaine méfiance dans ses modalités relationnelles et un refus plus ou moins sthénique du traitement médicamenteux ». Elle précisait cependant que l'intégration dans le service « était de bonne qualité » et que Monsieur GAILLARD « manifestait un certain degré de confiance à l'égard de l'équipe soignante qu'il connaissait bien ». Elle indiquait que ce dernier exprimait en revanche « un vécu de préjudice à l'encontre de l'équipe soignante du SMPR rendant son retour dans cette unité problématique et susceptible de nouveaux passages à l'acte ». Le médecin traitant soulignait le 19 novembre 2001 « que Monsieur GAILLARD n'évoquait qu'avec une grande difficulté les actes qui l'avait amené en détention puis en hospitalisation, arguant d'une amnésie lacunaire des événements et de leurs facteurs déclanchants » ajoutant « que le travail thérapeutique était rendu impossible du fait de cette amnésie ». Cette analyse était reprise et développée dans le certificat médical de « sorties accompagnées » adressé au préfet le 27 décembre 2001. Selon le docteur CANARELLI, l'amnésie lacunaire constatée empêchait le travail thérapeutique « ainsi qu'une véritable évaluation de l'état clinique ». Elle ne pouvait donc qu'émettre des hypothèses en se basant sur le comportement et le contact constatés chez ce patient,. Elle décrivait ainsi une adaptation satisfaisante et de qualité à la réalité ambiante, une absence de signe évocateur d'un syndrome dissociatif, un comportement qui n'était pas perturbé ainsi que l'absence de trouble thymique. Elle résumait ainsi la situation médicale du malade : « l'hospitalisation d'office de ce patient (qui est la quatrième dans notre service) s'inscrivait dans une succession de passages à l'acte de gravité progressivement croissante motivés par un processus délirant constaté lors des admissions mais qui ne s'était pas retrouvé au cours des différents séjours, le patient arguant soit d'une amnésie soit d'une banalisation des événements qui ne permettent pas de les aborder dans le cadre du suivi ». Le 17 avril 2002, Le docteur CANARELLI demandait « de deux expertises en vue d'une de sortie en congé d'essai ». Pour la bonne compréhension de la suite, il doit être rappelé à ce stade que les sorties d'essai étaient, selon le texte applicable à l'époque ( article L 3211-11 du code de la santé publique), destinées « à favoriser la guérison, la réadaptation et la réinsertion du patient ». Elles étaient décidées directement par le psychiatre de l'établissement dans le cas d'une hospitalisation à la demande d'un tiers, ce dernier devant être informé. En cas d'hospitalisation d'office,elles étaient décidées par le préfet sur proposition écrite et motivée du psychiatre de l'établissement. La sortie d'essai comportait une surveillance médicale et un suivi qui relevaient du secteur psychiatrique compétent. Sa durée était limitée mais la mesure pouvait être renouvelée. Pendant la durée de la sortie d'essai, le malade restait sous le statut juridique qui était le sien lors de l'admission dans le dispositif de soins, le calendrier des certificats médicaux et des arrêtés préfectoraux n'étant pas affecté par cette Page 11 / 29

situation. En outre le patient pouvait être re-hospitalisé sous contrainte sans qu'il soit besoin de reprendre la procédure dans l'hypothèse où l'évolution péjorative de son état de santé le nécessiterait. A l'appui de sa proposition, le praticien soulignait « qu'en plus de six mois d'hospitalisation,aucun signe clinique d'une pathologie psychiatrique avérée n'avait pu être constaté » indiquant n'avoir retrouvé chez ce patient « aucun trouble délirant, dissociatif, thymique ou démentiel ». Le docteur CANARELLI ajoutait « que l'éventuel travail thérapeutique était empêché à la fois par l'absence actuelle de symptomatologie psychiatrique pouvant en faire l'objet et par l'amnésie couvrant les événements à l'origine de l'hospitalisation ». Elle concluait le certificat du 17 avril 2002 en écrivant « que l'hospitalisation se résumait actuellement - au gardiennage -d'une dangerosité potentielle » signifiant ainsi tout à la fois que Monsieur GAILLARD n'était pas réellement soigné et que sa place n'était pas , aux yeux de cette dernière,en milieu hospitalier. Dans le cadre de l'instruction de cette demande , le docteur GUIGNARD était désigné le 24 avril 2002 par le préfet « afin de déterminer si Monsieur Gaillard pouvait bénéficier d'une sortie d'essai ». Le patient était examiné le 13 mai 200 et le rapport remis le 22 mai 2002. Le docteur GUINARD relevait d'abord que le premier contact de Monsieur GAILLARD avec la médecine psychiatrique s'était effectué fin 1999-début 2000 auprès « de l'intersecteur pour toxicomanes ».Il soulignait « que son état était apparu suffisamment inquiétant ( délire de persécution et de préjudice) pour qu'une hospitalisation lui soit proposée puis qu'un signalement aux fins d'hospitalisation sous contrainte soit effectuée après sa fugue de l'hôpital ». Il s'agit du certificat du docteur PRAT mentionné ci dessus. Il notait, en second lieu, une divergence d'appréciation entre le service adresseur ( SMPR) et les experts judiciaires d'une part et le Docteur CANARELLI d'autre part « quant à la réalité du délire » ,précisant « que l'absence de questionnement » du patient était pour le médecin traitant « le seul signe d'inadaptation à la réalité ». Le docteur GUINARD soulignait ensuite que « Monsieur GAILLARD l'attendait avec beaucoup d'impatience mais manifestement pas dans l'attente d'être compris ». Ce praticien s'était senti considéré par ce patient « comme un objet partiel dangereux pour sa toute puissance car exclusivement reconnu comme investi d'un pouvoir sur sa liberté d'aller et venir » et avait décelé dans son attitude « un impérieux besoin de mettre à distance l'autre opposant une froideur impressionnante par crainte d'intrusion et par crainte d'être submergé et morcelé par sa propre agressivité » Il observait par ailleurs une réticence extrême , un recours massif au déni des faits, de l'angoisse et de la souffrance mais également à la banalisation du passé, du présent et de l'avenir et enfin au clivage. Il évoquait même « une terreur de sa propre folie faisant recourir [le malade] à un procédé plus radical encore : le rejet de tout contenu de pensée et de tout affect ». En désaccord lui aussi avec les observations cliniques et médicales du médecin traitant,le docteur GUINARD concluait à l'existence de graves troubles psychiatriques. Il les classait « malgré la difficulté actuelle pour mettre en évidence des troubles du contenu et de la forme de la pensée du fait de la réticence majeure [ Monsieur Page 12 / 29

GAILLARD] dans le registre de la schizophrénie en raison de la nature et des troubles de l'affectivité ». Le docteur GUINARD indiquait enfin « que l'état dangereux n'avait en rien diminué depuis le début de l'hospitalisation » relevant que le patient « n'avait commencé aucun travail de liaison thérapeutique véritable et se trouvait à peine contenu par l'association de son système défensif très pathologique,de la chimiothérapie antipsychotique très modérée et de l'institution ». Il estimait en conséquence que Monsieur GAILLARD ne pouvait, pour l'heure, bénéficier de sorties d'essai. Mais après avoir signalé que l'histoire psychiatrique de Monsieur GAILLARD pouvait se résumer « à une série d'hospitalisations sous contrainte en réponse à une escalade de passage à l'acte de gravité croissante » et noté que cette situation « mettait en difficulté particulière la seule équipe soignante ayant véritablement assumé sa prise en charge », le docteur GUIGNARD prenait aussi l'initiative de signaler « qu'au stade actuel de son évolution, ce patient difficile gagnerait peut être à une observation et à un abord par une autre équipe » Il suggérait donc et à condition que l'équipe soignante en fasse la demande que toute facilité soit donnée pour « que Monsieur GAILLARD soit transféré au moins pour plusieurs mois dans une unité d'hospitalisation à temps plein d'un autre secteur ». Force est de constater que cette préconisation est restée lettre morte tout comme d'ailleurs celle des docteurs GLEIZER et JULLIER ( rapport d'expertise judiciaire du 16 aout 2001) recommandant une orientation en UMD ou encore « un accompagnement médico-psychologique vigilant ». Le docteur BAUCHERON, chef du service dans lequel travaillait le docteur CANARELLI, évoquait pourtant l'utilité d'un transfert en UMD dans le certificat médical du 23 août 2002. Il indiquait en effet que le refus de l'expert « avait entrainé une certaine tension chez le patient et une intolérance au cadre restrictif de l'hospitalisation ». Il précisait que « l'absence de participation à tout travail thérapeutique renforçait le vécu de stricte coercition de la mesure ». Il signalait également que Monsieur Gaillard « avait été vu à plusieurs reprises à l'extérieur de l'établissement sans autorisation » et que « cet état de fait ne pouvait que se reproduire en raison du caractère ouvert de l'établissement et de la revendication du patient concernant l'obtention de permissions ». Le docteur BAUCHERON considérait en définitive « que seul un placement en UMD pourrait garantir le cadre très contenant demandé par l'expertise ». Le suivi du patient se poursuivait pourtant dans des conditions similaires jusqu'à ce que le Docteur CANARELLI forme, le 9 janvier 2003, une nouvelle demande « de sorties d'essai de courte durée ». Elle réitérait à cette fin son analyse du 17 avril 2002 fondée sur l'absence de signe clinique d'une pathologie psychiatrique avérée et l'absence de troubles comportementaux depuis plusieurs mois . Elle précisait cependant que ,depuis le premier refus, Monsieur GAILLARD « avait amorcé un questionnement sur son parcours vital ; que s'il restait dans l'impossibilité de motiver clairement ses actes,il avait pris conscience de leur caractère dangereux et de la nécessite d'organiser son avenir en fonction des épisodes antérieurs ». Le docteur GUIGNARD était à nouveau désigné . Il examinait le patient le 28 mars 2003.Si l'entretien restait placé sous le signe d'une tension anxieuse perceptible voire Page 13 / 29

de la méfiance, ce médecin notait la disparition de l'impatience manifestée la première fois. Il notait également « l'assouplissement de la carapace de froideur affective qui l'avait marqué ». Il relevait en outre et aux dires de l'équipe soignante « qu'aucune conduite antisociale ni aucun problème d'adaptation à la vie institutionnelle ne pouvait lui être imputé ». Le sujet était décrit comme volontaire pour participer à toutes les activités pavillonnaires ,aux sorties thérapeutiques collective et à la gestion de la cafétéria de l'établissement. Tout en précisant « qu'il n'était pas assuré que Monsieur GAILLARD était actuellement en voie de dépasser l'alternative typiquement psychotique : toute puissance et/ou impuissance en s'engageant notamment dans une relation authentiquement thérapeutique engageant elle-même sa parole » mais « que rien ne permettait non plus d'affirmer le contraire », le docteur GUINARD concluait son rapport du 31 mars 2003 en indiquant que « la scansion de l'hospitalisation d'office par des sorties régulières de courte durée et cela pendant six mois environ apparaissait souhaitable aux fins d'observation et de mobilisation thérapeutique avant d'envisager une sortie d'essai plus durables ». Ce médecin a été nommément visé dans la plainte déposée par Monsieur TRABUC, il a été entendu, en qualité de témoin assisté, par le juge d'instruction le 28 avril 2008 et a du s'expliquer sur les raisons qui l'avaient conduit à valider le projet thérapeutique du docteur CANARELLI. Le docteur GUINARD a confirmé que Monsieur GAILLARD était apparu beaucoup plus authentique à l'occasion du deuxième examen. Lors de son premier entretien, il avait en effet remarqué que la relation entre l'équipe soignante « était basée sur la méfiance réciproque à savoir que le patient disait ne pas savoir ce qu'il faisait là et que l'équipe pensait qu'il venait là car la psychiatrisation lui permettait d'échapper à la sanction ». Par la suite, l'attitude plus coopérative du patient alliée au fait que l'équipe n'ait pas demandé à être déchargée du suivi l'avaient amené à penser que la relation s'était améliorée. Il a souligné en outre « qu'il n'avait accordé [ à Monsieur GAILLARD] que des sorties de courtes durée c'est à dire moins de 48 heures ». En réponse aux questions du magistrat , il a admis que Monsieur GAILLARD était encore dangereux au sens psychiatrique du terme le 31 mars 2003 et que la mainlevée de la mesure d'hospitalisation d'office n'était pas envisageable à cette date. Il a indiqué par ailleurs « qu'en règle générale, les patients hospitalisés d'office en sortie d'essai sortaient avec un traitement d'action prolongé ». Il a enfin insisté sur le caractère prudent de sa proposition formulée au demeurant« en fonction d'une situation existante qui n'était pas figée et qui pouvait évoluer ». Monsieur GAILLARD se voyait ainsi accorder, à compter du 19 avril 2003, une succession de sorties de courte durée de manière discontinue « selon les modalités proposées par le médecin traitant ». Les arrêtés préfectoraux successifs (15 avril, 27 mai et 25 juin) mentionnaient que «toute modification des modalités de la sortie d'essai qui interviendraient durant la validité de l'arrêté serait simplement subordonnée à l'envoi d'un certificat médical précisant les ajustements autorisés sans que le présent arrêté n'ait à être modifié ». Il était ajouté « que le directeur du Centre Hospitalier devrait rendre compte sans délai de tout incident digne d'être signalé ». En pratique, Monsieur GAILLARD était autorisé à sortir seul, d'abord chaque semaine du samedi 9 heures au dimanche 18 heures puis à compter de juin 2003 le mercredi Page 14 / 29

ainsi que du samedi 7 heures au lundi 10 heures. Selon les termes du certificat du 17 juin 2003 organisant les modalités de ce nouvel assouplissement du régime d'hospitalisation , le docteur CANARELLI évoquait, une fois encore, l'absence de signe clinique « d'une pathologie psychiatrique avérée » et l'absence « de trouble délirant, dissociatif, thymique ou démentiel ». Elle ajoutait à nouveau « que depuis le [premier] refus expertal, Monsieur GAILLARD avait amorcé un questionnement sur son parcours ». Pourtant,un incident se produisait au sein de l'institution dans le courant du mois de juillet 2003. Cet incident est peu documenté. Il n'est en effet mentionné par Madame CANARELLI que de façon indirecte dans le certificat médical du 30 septembre 2003 destiné au principal à permettre la reprise des sorties d'essai de courte durée. Il en ressortait que Monsieur GAILLARD « était passé à l'acte de manière héteroagressive sur une autre patient » et ce « sous l'effet d'une tension interne progressivement croissante ». Ce passage à l'acte n'était pas anodin puisqu'il avait nécessité « un réaménagement de traitement et dans un premier temps la contention en chambre fermée ». L'importance de cet incident est en revanche signalée et interprétée par le docteur BAUCHERON. Dans le certificat mensuel du 22 aout 2003 praticien (qui remplaçait probablement Madame CANARELLI pendant sa période de congé) précisait en effet et sans ambages que si ce passage à l'acte a été sans conséquence pour le patient agressé « il présentait les mêmes caractéristiques que ceux ayant entrainé les quatre hospitalisations : quasi amnésie de l'incident, déni de l'intentionnalité et absence d'affect ». Le docteur BAUCHERON soulignait en outre « que si le réamenagement du traitement et la contention en chambre d'isolement avait permis la sédation de la sthenicité, par contre le déni et l'absence d'affect persistait ». Ni cet événement, qui contredisait pourtant les affirmations précédentes, ni l'analyse qui en était faite par son chef de service ne conduisaient toutefois pas le docteur CANARELLI à revoir ou approfondir son approche de la situation et de la personnalité de Monsieur Gaillard, ni à modifier son approche thérapeutique. Le docteur GUINARD n'en était pas informé. Le médecin traitant précisait simplement « que cet épisode avait entrainé un climat tendu entre le patient et l'équipe et un sentiment général de blocage de la situation clinique et administrative ». Elle affirmait néanmoins que « depuis quelques semaines, un certain apaisement avait pu être obtenu » et que Monsieur GAILLARD « semblait s'engager davantage dans les soins avec un meilleur respect des contraintes liées à sa situation administrative ». Les sorties d'essai de courte durée reprenaient donc à compter d'octobre 2003 (le samedi). Un nouveau élargissement était demandé et obtenu le 10 novembre 2003. Dés le 1er décembre 2003, le docteur CANARELLI décidait de « solliciter une sortie en congé d'essai jusqu'au 27 décembre 2003 ». Était prévu un suivi dans le cadre d'une séance hebdomadaire en hôpital de jour dans l'unité temps plein du service Le contenu de ce certificat est particulier révélateur de sa perception du patient, de son positionnement personnel et du sens donné à son intervention. Ne pouvant plus se retrancher, comme lors des avis précédents, derrière une absence de « de signes cliniques ou de troubles comportementaux », elle évoquait désormais « une absence de symptomatologie patente en dehors d'un passage à l'acte heteroPage 15 / 29

agressif d'intensité très limitée intervenu l'été dernier » oubliant que cette agression avait donné lieu notamment à une contention en chambre fermée et faisant également fi de l'interprétation donnée à cet épisode de violence par le docteur BAUCHERON. Aux yeux du docteur CANARELLI, cette absence de pathologie patente « conférait à la prise en charge de ce patient dans le cadre d'une hospitalisation d'office un caractère strictement coercitif et peu favorable à une approche soignante ».. Elle ne dissimulait pas en outre son opposition à la mesure d'hospitalisation d'office ( à laquelle elle n'avait pas le pouvoir de mettre fin) en assurant « que la sortie en congé d'essai ne [lui]paraissait pas pouvoir modifier le tableau clinique très pauvre symptologiquement depuis deux ans » . La sortie d'essai de courte durée du 2 décembre 2003 était cependant marquée par une difficulté signalée dans un certificat de situation du 3 décembre 2013 ; le patient ayant argué de perturbations de circulation liées à des intempéries pour ne rejoindre l'institution que dans la matinée du lendemain Monsieur GAILLARD bénéficiait cependant ,par arrêté du 3 décembre 2003, d'une sortie d'essai, jusqu'au 27 décembre 2003. Sous réserve d'un rendez vous hebdomadaire,il pouvait ainsi vaquer à ces occupations en toute liberté. Un arrêté préfectoral du 18 décembre 2003, pris au visa d'un certificat médical du 18 décembre 2003, renouvelait ce régime jusqu'au 27 janvier 2004. Le 23 janvier 2004, le docteur CANARELLI demandait « la prolongation du congé d'essai jusqu'au 27 février 2004 » précisant que le patient « serait vu en consultation de manière hebdomadaire ». A l'appui de cette proposition,elle reprenait les éléments développés le 1er décembre 2003, sauf à souligner que si Monsieur Gaillard respectait les conditions du suivi « le contenu des entretiens restait toujours très pauvre ». Cette appréciation était contredite immédiatement puisque les conditions de la consultation du 3 février 2004 conduisaient le personnel du CMP à alerter le docteur CANARELLI. Le patient était convoqué par courrier du 4 février libellé en ces termes: « le personnel s'est inquiété de vos difficultés et m'en a informé. En effet, vous sembliez un petit peu désorienté . Afin de mieux évaluer votre situation, je vous propose de venir au Pavillon 4 vendredi 6 février 2004 à 14 heures et de rencontrer le Docteur OLEO car je serai absente ce jour là ». Interrogée sur ce point lors de l'audience du 13 novembre 2012, Madame CANARELLI a indiqué qu'elle ignorait si Monsieur GAILLARD avait répondu à cette convocation. L'organisation d'une visite à domicile n'a pas été évoquée. Cet épisode n'est pas relaté dans le certificat médical du 19 février 2004. Le tribunal note en outre que la consultation hebdomadaire dont il était fait état dans le certificat de demande de prolongation de la sortie d'essai du 23 janvier 2004 était en réalité une consultation avec le personnel du CMP. Le dispositif initial ( certificat médical du 1er décembre 2003) prévoyait « une séance hebdomadaire en hôpital de jour dans l'unité plein temps du service ». La gestion de l'hospitalisation du 18 février 2004 et de la consultation du 19 février 2004 Le 18 février 2004 vers 6 h 30, Monsieur GAILLARD se présentait, par ses propres moyens, au service des urgences de l'hôpital Nord de Marseille pour une plaie du doigt. Selon les documents analysés au rapport médico-légal ( docteur ARROUET Page 16 / 29

KRYSINSKI) commandé sur ce point par le juge d'instruction, il était transféré en ambulance au service de la main de l'hôpital de la Conception où il arrivait à 9h05. La lettre d'admission mentionnait une plaie du 5eme doigt gauche et un état psychotique. La feuille des urgences précisait « qu'il s'agissait d'une plaie par couteau avec rupture du fléchisseur commun et profond et du nerf collatéral ». Le malade était hébergé en unité hospitalière de courte durée et le passage au bloc opératoire était prévu pour l'après midi même. Le compte rendu opératoire visait « une plaie palmaire du 3eme doigt ( erreur matérielle selon l'expert) de la main gauche avec section des tendons fléchisseurs superficiel et profond ». Il était noté dans « le dossier infirmier » ( page 3 du rapport) que « l'intéressé était suivi à Édouard Toulouse pour syndrome psychotique, qu'il était relativement calme ; qu'il déclarait ne pas se souvenir des circonstances de l'accident et qu'il s'était présenté seul aux urgences ». La feuille de prescription faisait apparaître un antibiotique, un antalgique et une attelle plâtrée. Les pièces médicales mentionnaient par ailleurs l'existence d'un contact entre le service de la Conception et un médecin de l'hôpital Édouard Toulouse appelé, selon les documents et ainsi que le relevait l'expert judiciaire, CANARELLI, PINARELLI ou PANARELLI. Il ressortait des notes examinées par le docteur ARROUET – KRYSINSKI, « que son médecin d'Édouard Toulouse avait téléphoné pour prendre de ses nouvelles et des circonstances de son accident mais que le patient ne se souvenait pas ». Le médecin expert indiquait enfin que Monsieur Gaillard « était sorti de l'hôpital pour un retour à – mot illisible- via l'hôpital Édouard Toulouse pour une consultation avec le docteur PINARELLI ». Madame CANARELLI a précisé que Monsieur GAILLARD avait rendez- vous avec elle le 18 février 2004 et qu'il l'avait personnellement contactée pour lui annoncer qu'il ne pourrait pas venir; qu'il s'était en effet blessé à la main et qu'il allait être opéré. Le patient était donc conduit dans la matinée du 19 février 2004 à l'hôpital Édouard Toulouse, ce retour, malgré les circonstances et la mesure d'hospitalisation d'office,n'était ni organisé, ni géré par cet établissement. Il avait attendu le Docteur CANARELLI pendant plus d'une heure. Dans l'audition recueillie le 8 avril 2004, ce médecin indiquait qu'elle était arrivée vers 14h00. Elle l'avait reçu « pour évaluer son état de santé et ce qu'il lui disait ». Elle avait décidé de le ré-hospitaliser, de mettre fin au congé d'essai. Il avait refusé . Elle lui avait rétorqué qu'il n'en avait pas le droit. Monsieur Gaillard avait alors quitté le bureau en courant. Le docteur CANARELLI se souvenait que ce dernier avait dit durant l'entretien « que c'était lui qui allait être hospitalisé alors qu'il n'était pas l'agresseur ». Il lui avait aussi fait part des soucis qu'il avait rencontrées quelques jours auparavant avec le compagnon de sa grand mère, ajoutant « qu'elle avait connaissance des événements par la maman de Joël Gaillard qui l'avait contacté téléphoniquement ». Elle précisait « que le comportement de fuite » l'avait surprise. Il n'avait pas été possible de le raisonner. Le docteur CANARELLI précisait encore que personne n'avait tenté de le retenir physiquement « qu'elle pensait qu'à ce moment, il était mal et aurait pu [ nous]faire mal » . Elle prétendait enfin qu'un avis de recherches avait été diffusé vers 15h30 auprès du commissariat du premier arrondissement dont dépendait son domicile expliquant cette tardiveté par le fait que Monsieur Gaillard « avait rendez vous avec le chef de service et qu'elle pensait que peut être il reviendrait pour honorer ce rendez vous » d'autant qu'elle avait eu le temps de lui dire « qu'il serait hospitalisé mais pas ennfermé s'il revenait de lui même ». L'enquête démontrera que cet avis n'avait en fait été transmis qu'à 17 heures. Page 17 / 29

Monsieur MARENGO, infirmier référent, depuis 4 ans, de Monsieur GAILLARD, livrait un récit comparable. Il était présent lors de l'entretien. Il a couru derrière le patient et l'a rattrapé à une cinquantaine de mètres du pavillon de consultation. Le docteur CANARELLI était restée à la porte de ce pavillon. Il a tenté de parlementer pendant 5 minutes « mais Joël était dans son - Trip- » et « n'était pas d'accord pour se faire hospitaliser ». Il semblait très mal et disait « que nous étions des enculés ainsi que sa famille ». Il en voulait à tout le monde. Il n'était pas possible de le maitrise sans renfort. Selon Monsieur Marengo , cette fuite aurait eu lieu vers 13h3014h00. Le directeur des ressources humaines de l'établissement, entendu sur commission rogatoire, indiquait que lorsqu'un patient « pétait les plombs », le médecin pouvait faire appel aux employés présents dans le pavillon. Il pouvait également « joindre téléphoniquement la permanence d'accueil ou il y a toujours deux personnes ». Le docteur CANARELLI précisait par ailleurs dans première audition du 8 avril 2004, que Monsieur GAILLARD s'était représenté au bureau des entrées de établissement le lendemain ou le surlendemain de « sa fugue » pour réclamer des papiers. Le personnel avait tenté de le faire patienter et l'avait avisé. A sa vue, il s'était enfui. Un avis de recherche était transmis par télécopie aux services de police et à la DDASS vers 17 heures. Cet avis de recherche « de personne hospitalisée en raison de troubles mentaux » ne contenait que les informations usuelles et visait, s'agissant des modalités de l'hospitalisation, la simple mention HO 122. La dangerosité particulière du patient n' était pas signalée. Ce document ne faisait pas même apparaître, ainsi que l'a souligné le tribunal lors des débats, que Monsieur Gaillard était porteur d'une attelle à la main gauche ce qui constituait pourtant un élément d'identification facilement repérable Par ailleurs et si une visite a été organisée le 19 février 2004 , dans des conditions certes peu documentées, dans après midi, il ne ressort pas des pièces du dossier pénal que la même initiative ait été prise à la suite « du passage » rapide évoqué par le Docteur CANARELLI. Il ne semble pas en outre que cette information, qui aurait pu orientée utilement les recherches, ait été signalée aux services de police. L'analyse de l'expert judiciaire et les observations de Madame CANARELLI. La première mission et le rapport déposé le 16 février 2009 Au regard de la nature des faits reprochés, une expertise judiciaire a été ordonnée par le magistrat instructeur. Le docteur ARCHAMBAULT, psychiatre des hôpitaux et expert agrée par la Cour de Cassation. Il a reçu mission de prendre connaissance de l'entier dossier médical du patient (documents saisis pour les besoins de l'information pénale à l'hôpital Édouard Toulouse, au SMPR des Baumettes et au service médical des Baumettes) et de l'ensemble des certificats médicaux puis d'examiner Monsieur GAILLARD à l'effet : – de décrire avec précision les soins subis – de décrire les troubles et affections et maladies dont il serait atteint, de préciser leur ancienneté et leurs perspectives d'évolution – de décrire avec précision les troubles,affections ou maladies dont souffrait l'intéressé le 26 janvier 2004, jour de l'arrêté ayant autorisé une [nouvelle] sortie d'essai – d'examiner le processus administratif ayant abouti à la sortie d'essai en Page 18 / 29

question et le respect de l'ensemble des règles administratives régissant la matière de déterminer si des fautes avaient été commises au regard des données actuelles de la science lors de l'élaboration de la proposition et de la décision de sortie d'essai du 26 janvier 2004 de faire enfin toutes remarques utiles à la manifestation de la vérité

La prévenue et la partie civile, régulièrement avisés de cette décision et de sa teneur, n'ont pas demandé que soient modifiées ou complétées les questions posées ou à ce que soit adjoint à l'expert désigné un expert de leur choix. Monsieur GAILLARD a été examiné à l'hôpital Édouard Toulouse le 26 janvier 2009. Il était à l'isolement à la suite d'une nouvelle fugue de décembre 2008. Il est apparu sombre,psychorigide ayant un discours cohérent mais monotone, froid « situant tout ce qui lui est arrivé à l'extérieur de lui même ». Il était soigné par un neuroleptique oral à action retard, le Semap, à raison de trois comprimés par semaine. Interrogé sur son refus des neuroleptiques à action prolongée, il réagira, selon l'expert,avec impulsivité en indiquant « personne ne touchera à mon cul » puis rationalisera immédiatement. Le docteur ARCHAMBAULT relève l'existence « de toute évidence » d'un délire de persécution soulignant que ce malade avait laissé entrevoir par le passé « un délire à thématique sexuelle » qui s'est manifesté à deux reprises , ajoutant « que ce type de délire n'était jamais spontanément résolutif »; Il est atteint pour l'expert «d'une schizophrénie désormais chronique avec dissimulation des thèmes délirants, déni de toute pathologie,phénomènes projectifs et adhésion superficielle au traitement ». Ces éléments le rendent particulièrement dangereux et « il faudrait enfin qu'il reçoive un traitement neuroleptique adapté et conséquent, passé sous forme de neuroleptique retard, seul moyen pour s'assurer de [sa] prise effective » .L'expert s'interroge en outre sur « la soit disant alliance thérapeutique qui laisse le sujet maitre de son traitement alors qu'il est de facto, par l'hospitalisation d'office,en obligation de recevoir le traitement le plus adapté ». Il évoque enfin « la difficulté particulière de ce patient » faisant observer que les deux passages en UMD (Montfavet du 17 décembre 2004 au 19 juillet 2006 puis Cadillac du 20 novembre 2006 au 3 octobre 2007 ) ne s'étaient pas soldés « par une amélioration spectaculaire du pronostic ». Le docteur ARCHAMBAULT a conclu en ces termes le rapport déposé le 16 février 2009 : – les premiers troubles remontent à 1996 ( départ pour Marseille et début de la consommation de résine de cannabis) avec aggravation en 1999 ( décès du père) et en 2000 ( licenciement); – Les passages à l'acte et les hospitalisations ont commencé à partir de janvier 2000; – Dés ce moment, le diagnostic de schizophrénie paranoïde, avec forte dangerosité et déni des troubles, a été établi de manière concordante par plusieurs psychiatres et experts; – Le docteur CANARELLI ne considérant pas Monsieur Gaillard comme atteint de maladie mentale, ce patient n'a pas reçu les soins nécessaires – Sa pathologie psychotique était toujours présente au moment de la sortie d'essai du 26 janvier 2004 – Si l'expertise [ docteur GUINARD] de mars 2003 avait autorisé les sorties d'essai, les incidents d'hospitalisation survenus après auraient du engager à la prudence et faire arrêter les sorties d'essai Page 19 / 29

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Le processus administratif a semblé conforme aux règles administratives. Monsieur Gaillard présente toujours une pathologie schizophrénique grave, chronicisée, avec dangerosité psychiatrique persistante qui nécessite un traitement neuroleptique retard à dose élevée Ce tableau clinique est quasiment identique à celui constaté en particulier dans l'expertise [ des docteurs GLEIZER et JULLIER ] de 2001. Il n'est pas possible d'envisager , ni à court, ni à moyen terme, des sorties d'essai pour ce patient et rien ne devra se faire en ce sens tant qu'il ne sera pas sorti du déni des faits commis et qu'il n'aura pas critiqué les délires chroniques évoluant depuis janvier 2000 c'est à dire quand la dangerosité psychiatrique sera effectivement amendée Il est particulièrement difficile pour un secteur psychiatrique classique de traiter au long cours de tels patients

La seconde mission et le rapport déposé le 14 septembre 2009 Un complément de mission était confié à ce même expert le 12 juin 2009. Au vu des déclarations formulées par le docteur CANARELLI lors de son audition en qualité de témoin assisté ( 31 mars 2009), il était en effet chargé de dire « si en accordant une sortie d'essai à compter du 18 décembre 2003 et jusqu'au 27 février 2004, Le docteur CANARELLI aurait dû accompagner cette sortie par la prescription d'un traitement injectable à longue durée d'action » et de dire également si « ce type de traitement était habituellement prescrit dans les cas comme ceux de Monsieur Gaillard ou recommandé par la haute autorité de santé ou toute autre autorité où société savante » et enfin si « ce manquement éventuel [lui]paraissait caractériser une faute au regard des pratiques habituellement suivies par la médecine psychiatrique et consacrées par le consensus scientifique ». Pour répondre à ces questions, l'expert judiciaire a analysé l'approche thérapeutique du Docteur CANARELLI. Il a noté d'abord que la pathologie psychotique schizophrénique de Monsieur GAILLARD n'avait été reconnue que dans les deux certificats médicaux des 14 avril et 28 juillet 2000 ; le premier précisant « cependant [ que le délire]n'était plus actuel [au jour de l'examen] ». Dans l'ensemble des autres certificats, il est fait mention de l'absence de pathologie psychotique constatée et de l'absence de dangerosité. L'alliance thérapeutique avec les soignants est fréquemment soulignée. Le docteur ARCHAMBAULT insiste ainsi sur « le décalage important » entre le diagnostic porté par le médecin traitant « et les certificats explicites , détaillés, motivant les hospitalisations sous contrainte, les rapports d'expertise concluant à l'irresponsabilité et les rapports de l'expert nommé par la DDASS ». Il remarque que Madame CANARELLI avait elle même fait allusion « au hiatus existant entre le comportement [de Monsieur GAILLARD] au sein de l'établissement et ce qui était indiqué dans les expertises » ajoutant « qu'elle n'avait toujours pas trouvé de réponse à ce hiatus qu'elle n'avait jamais retrouvé chez aucun autre patient ». S'agissant de l'appréciation de cette dangerosité, le docteur ARCHAMBAULT estime, en second lieu, que le docteur CANARELLI a banalisé les événements suivants : – janvier 2000 : dangerosité signalée par le docteur PRAT – février 2000 : passage à l'acte à l'arme blanche – Septembre 2000 : menace au centre équestre – Janvier 2001 : troubles du comportement ( monte sur un toit) – mai 2001 : la tentative d'assassinat puis le passage à l'acte hetero-agressif en détention Il lui reproche d'avoir aussi banalisé les quatre incidents « à type de troubles du Page 20 / 29

comportement » qui sont intervenus, pendant la période d'hospitalisation d'office, entre juillet 2003 et février 2004 à savoir : – l'acte hetéro-agressif de juillet 2003 qui a conduit Monsieur Gaillard en chambre d'isolement et qui a conduit également à la suspension des permissions de sorties – le retard de réintégration du début de décembre 2003 ( les permissions venaient de reprendre) – le comportement bizarre au CMP le 3 février 2004 – la blessure d'origine suspecte du 18fevrier 2004 L'expert judiciaire indique ensuite, en ce qui concerne le traitement médicamenteux,que le patient a été soigné par la prescription du Risperdal qui est un anti-psychotique. Le docteur CANARELLI a admis que la dose de 4mg -pour une dose maximale de 12 mg- prescrite « n'était pas une grosse dose mais adaptée à l'état [de santé] du moment ». Elle a également admis qu'elle n'avait, à aucun moment, vérifié l'effectivité de la prise du traitement en indiquant qu'il aurait fallu « imposer des dosages sanguins, décision qu'elle n'avait jamais personnellement prise» ajoutant « qu'elle était à l'époque dans une relation de confiance » et admettant « 'qu'elle n'avait jugé opportun d'imposer [ à Monsieur GAILLARD] des injections retards ». En conclusion de son second rapport et après avoir pris connaissance des déclarations faites par Madame CANARELLI devant le juge d'instruction, l'expert judiciaire a donc réaffirmé que cette dernière n'avait jamais considéré Monsieur GAILLARD comme un malade mental dans la mesure ou elle n'avait jamais constaté de processus délirant durant les hospitalisations – pourtant de longue durée – dans son service. Selon lui,elle exprime sans détour ce sentiment dans le certificat du 24 février 2004, délivré pourtant postérieurement à la fugue,en évoquant « une prise en charge de caractère strictement coercitif et peu favorable à une approche soignante ». L'expert judiciaire estime en fait que le docteur CANARELLI, « de manière insidieuse mais persistance au fil des années , malgré son expérience de praticien hospitalier, semble être rentrée en résonance avec son patient qui était en total déni par rapport à sa pathologie ». De ce fait, les investigations cliniques n'ont pas été « suffisamment poussées ». Elles auraient du conduire « à la mise sous traitement neuroleptique adapté puis passer sous forme retard ». Pour ce patient difficile « un traitement neuroleptique retard aurait en effet été de nature à contrôler la prise du traitement,à stabiliser la pathologie et à diminuer les risques de rechute et de passage à l'acte ». Sur ce point particulier, le docteur ARCHAMBAULT rappelait les termes de la conférence de concessus des 13 et 14 janvier 1994 consacrée aux stratégies thérapeutiques à long court dans les psychoses schizophréniques selon lesquels « bien que la fonction essentielle du médecin soit d'entendre et de comprendre son patient, il peut être amené à le contraindre en particulier en lui imposant des soins. Dans le cadre de la loi du 27 juin 1990 , les hospitalisations sur demande d'un tiers et d'office sont prévues pour les patients qui ne sont pas en mesure de consentir à l'hospitalisation et pour lesquels la prescription de soins devra être imposé ce à quoi le praticien est par ailleurs tenu par déontologie ». Il existait en décembre 2003- et bien avant -des neuroleptiques à action prolongée, susceptible de convenir à Monsieur Gaillard. Admettant que les recommandations visées dans son rapport ne valaient pas obligation, l'expert judiciaire rappelait l'obligation pour chaque praticien de se tenir Page 21 / 29

informé des thérapeutiques médicamenteuses les plus adaptées. S'agissant des schizophrénies débutantes, il rappelait par ailleurs les préconisations de la conférence de consensus des 23 et 24 janvier 2003 et notamment celle selon laquelle « il était important de poser le diagnostic le plus précocement possible dans la mesure ou l'on savait combien la durée d'évolution de la psychose non traitée influençait le pronostic de manière péjorative » Il évoquait, in fine, les difficultés quotidiennes rencontrées par les équipes soignantes dans la prise en charge de cas complexes et soulignait « que si la relation de confiance était indispensable » elle pouvait « quelquefois n'être qu'une illusion ». Les observations du docteur CANARELLI. Le magistrat n'a pas été saisi d'une demande de contre expertise. Le docteur CANARELLI a toutefois présenté des observations selon une note du 14 décembre 2009 déposée par l'intermédiaire de son conseil. Elle a admis « ne pas avoir pu établir clairement le diagnostic de schizophrénie » au vu de la symptomatologie de ce patient au fil des hospitalisations indiquant « que les décisions thérapeutiques se fondent en premier sur les constatations cliniques » du médecin traitant. Elle soutient par ailleurs avoir pris en compte « les avertissements cliniques des collègues » en « instaurant des traitements anti-psychotiques oraux qu'elle n'aurait peut être pas mis en place au seul vu des ses constatations ». Elle conteste le fait « que de ne pas avoir porté clairement le diagnostic de schizophrénie » ait pu exclure toute possibilité ultérieure de mise sous neuroleptique à action retard ( NAP) Le docteur CANARELLI réfute également le caractère probant des documents scientifiques invoqués par l'expert judiciaire. Elle rappelle par ailleurs qu'elle pratique la psychiatrie hospitalière depuis une trentaine d'années et qu'elle utilise les N. A .P « quand elle pense que cela peut favoriser les soins et l'amélioration clinique du patient ». Elle souligne aussi « qu'il peut exister une inobservance avec un traitement N.A.P » en indiquant « que même une observance régulière du rythme des injonctions n'empêchent pas les rechutes qui ne sont pas rares dans ce type de pathologie qui est par nature chronique ». Elle précise au surplus « que les soins psychiatriques ne se limitent pas au traitement médicamenteux et que la prise en charge relationnelle est tout aussi importante que la chimiothérapie dans la prévention des rechutes et de la dangerosité » Le docteur CANARELLI signale que la nécessaire relation de confiance peut être altérée par la mise en place de N.A.P . Elle fait valoir « que l'évaluation de l'état clinique est le principal indicateur des rechutes éventuelles » et qu'il est donc important de maintenir « une relation thérapeutique fréquente et régulière ». Elle soutient donc avoir fait les choix thérapeutiques adéquats. Tant que Monsieur Page 22 / 29

GAILLARD a été en relation thérapeutique,,il n'y a pas eu de passage à l'acte alors qu'il bénéficiait pas d'un N.A.P ». La prévenue regrette enfin que le docteur ARCHAMBAULT n'aborde le versant relationnel des soins psychiatriques qu'en dernier lieu. L'analyse des faits reprochés et la décision du tribunal. Le docteur CANARELLI, médecin hospitalier à temps plein, à l'hôpital Édouard Toulouse, a été chargé de soigner Monsieur GAILLARD de février 2000 à février 2004. Comme le révèle, de façon indiscutable, l'exposé détaillé des faits auquel vient de se livrer le tribunal, cette période de quatre années a été marquée par une succession d'échecs. Cette situation trouve ses causes dans la discordance manifeste existant entre les troubles mentaux décrits précisément par les médecins ayant prescrit les différentes mesures d'hospitalisation sans consentement et la conduite thérapeutique adoptée par cette dernière sans que l'enchainement des évènements ne vienne modifier son appréciation de la pathologie,ses décisions médicales et les modalités du suivi. Ainsi, non seulement, le patient n'a pas reçu les soins adaptés à son état mais le caractère dramatique des passages à l'acte s'est accentué au fil des années. La première hospitalisation d'office a été levée le 28 juillet 2000 après que le docteur CANARELLI ait relevé « la relation de confiance avec l'équipe », la prise de conscience par Monsieur GAILLARD des événements ayant amené son entrée dans le dispositif , son acceptation de la nécessité du traitement et « sa participation active aux soins qui lui étaient proposés ». Toutefois dés le 20 septembre 2000 et à la demande de la famille, confrontée au comportement perturbé et à violence de ce dernier, Monsieur GAILLARD a été hospitalisé à nouveau. Les diagnostics du généraliste et du psychiatre du CHS de Laragne (05) évoquaient « un état délirant » mettant en danger le patient et son entourage et « un syndrome délirant de type paranoïde à thème de persécution et d'influence ». Il a été mis fin à cette deuxième mesure par le docteur CANARELLI le 20 novembre 2000 en raison « une bonne adaptation à la réalité ambiante » ainsi « que la disparition des troubles du comportement et une bonne adhésion aux soins ». Sept semaines plus tard, Monsieur GAILLARD était hospitalisé d'office « dans un contexte de trouble à l'ordre public avec hétero-agressivité majeure ». Le docteur GUILLERMAIN, psychiatre de l'hôpital Edouard Toulouse, confirmait dans le certificat « dit des 24 heures » l'indication médicale de la mesure de soin sans consentement ,notait le déni des troubles était total et soulignait que la réticence de Monsieur Gaillard « laissait supposer l'existence d'un délire sous jacent » . Il précisait enfin « que le patient était en rupture de traitement ». Cette troisième mesure d'hospitalisation d'office était levée le 2 avril 2001. Le docteur CANARELLI décrivait d'abord « une meilleure adhésion aux soins que lors des précédents séjours » puis indiquait que Monsieur GAILLARD « manifestait son adhésion aux soins et percevait le caractère pathologique des actes qu'il avait pu commettre ». Elle ajoutait même « qu'il ne présentait pas de dangerosité psychiatrique ». Le 26 mai 2001 pourtant, Monsieur GAILLARD était interpellé puis mis en examen Page 23 / 29

du chef de tentative d'assassinat. L'enquête démontrait qu'il avait été vu rodant à proximité du domicile de la ( future) victime dès le 19 avril 2001, soit ainsi, que l'avait signalé le conseil de cette dernière devant la chambre de l'instruction, une quinzaine de jours seulement après que le docteur CANARELLI ait écarté la dangerosité psychiatrique de son patient. La quatrième mesure d'hospitalisation d'office était prise sur saisine des autorités judiciaires au titre de l'article 3217-3 et le docteur CANARELLI perdait ainsi la possibilité d'y mettre fin d'initiative. Elle parvenait cependant à obtenir la mise en place de sorties de courte durée transformées à compter du 1er décembre 2003 « en congé d'essai de longue durée ». Elle persistait dans sa pratique sans rien changer à ses choix thérapeutiques malgré les incidents de juillet 2003 et février 2004 longuement décrits ci dessus. Elle gérait enfin de façon totalement inadaptée les suites de l'hospitalisation de son patient à l'hôpital la Conception. Appelée à commenter cet épisode à l'occasion de l'instruction pénale, le docteur CANARELLI a précisé dans un écrit du 20 septembre 2010 « que retenir comme élément à charge la blessure du patient revenait à considérer qu'il avait nécessairement déclencher l'agression dont il a été victime ». Ce raisonnement est singulier et vrai dire révélateur du positionnement intellectuel , même quelques années plus tard, de cet praticien. Outre que la personnalité du malade et les événements les plus récents permettaient de privilégier très sérieusement cette hypothèse, il était à l'évidence indispensable dans l'intérêt bien compris du patient et des soins psychiatriques à lui apporter-, et ce qu'il ait été dangereux pour lui même ou pour les autres, de traiter résolument cette énième alerte. Le point d'orgue de ce parcours médical, marqué d'une succession d'échec, a été atteint le 9 mars 2004, jour ou Monsieur Gaillard, en errance depuis le 19 février 2004, a causé la mort de Monsieur TRABUC, le compagnon de sa grand mère, en l'attendant devant son domicile et en lui portant des coups de hache sur le crane. Selon les experts judiciaires qui l'ont examiné et qui ont conclu, pour la troisième fois à son irresponsabilité pénale, Monsieur GAILLARD « présentait à l'évidence une psychose chronique schizophrénique marquée par des épisodes délirants à thèmes essentiellement persecutoires ». Nonobstant ces événements, le docteur CANARELLI soutient que le patient a bénéficié d'une prise en charge « tenant compte de son état clinique, de ses antécédents, de sa situation administrative et de sa dangerosité ».Elle a conclu à sa relaxe Le tribunal considère pour sa part que l'attitude de cette dernière a confiné l'aveuglement . Elle a persisté dans son approche thérapeutique en négligeant les avis multiples et concordants émanant des ses confrères qu'il s'agisse du psychiatre « de l'intersecteur pour toxicomanes », des médecins généralistes ou urgentistes, du praticien hospitalier du CHS de Laragne, des psychiatres du SMPR des Baumettes, de l'expert de la DDASS et enfin des experts judiciaires. Sa logique personnelle l'a même conduite à ne pas tenir compte des observations et analyses du docteur BAUCHERON, son chef de service. Ce dernier qui a témoigné à l'audience en faveur de sa consœur ne peut pourtant être suspecté de parti pris ou d'hostilité de principe à son égard. Les termes des certificats en question, qui datent des 23 aout 2002 et des 23 aout 2003, ont déjà été rappelés ci dessus (pages 14 et 15). Pour ce médecin , l'épisode hetero-agressif commis en juillet 2003 au préjudice d'un autre patient , bien que sans conséquence corporelle, est significatif car « il présente Page 24 / 29

les mêmes caractéristiques que ceux ayant entrainé les quatre hospitalisations : quasi amnésie de l'épisode- déni de l'intentionnalité et absent d'affect ». Il est donc certain que le docteur CANARELLI a, contrairement à ce qu'elle prétend, sous estimé les antécédents du patient et négligé les diagnostics de ses confrères. Elle a également banalisé l'incident de juillet 2003 en continuant d'évoquer « une absence de symptomatologie patente ». Les sorties de courtes durée ont repris sans que l'expert de la DDASS, qui s'était montré très prudent, ne soit consulté ou avisé. Elles ont été transformées très rapidement en « congés d'essai de longue duré ». Le docteur CANARELLI a également méconnu les alertes de janvier et février 2004 en provenance du CMP et de la famille. Elle n'a tiré aucune conclusion concrète des informations en sa possession ni dans l'organisation du suivi, ni dans la gestion des suites de l'hospitalisation du 18 février 2004. La consultation du 19 février 2004 aurait du être préparée , y compris en envisageant l'hypothèse d'une réaction virulente du patient. Au regard du parcours de Monsieur Gaillard, de son attitude « face à la contrainte », de sa propension , décrite à plusieurs reprises, à créer des rapports de force ,ainsi que des événements les plus récents, cette hypothèse était d'ailleurs largement prévisible. La prudence la plus élémentaire imposait de l'envisager. A ce défaut d'anticipation, s'est ajouté un traitement pour le moins routinier de la gestion de l'événement qui n'est pas seulement imputable au docteur CANARELLI. Ainsi après s'être échappé du centre hospitalier, Monsieur GAILLARD s'est trouvé livré à lui même , sans que la réaction de l'institution ne soit appropriée à son état dangereux alors qu'il était décrit par son médecin traitant le 8 avril 2004 « comme mal et susceptible de faire mal » au personnel, raison pour laquelle personne n'avait essayé de le retenir physiquement. Pour expliquer sa ligne de conduite et ses choix, le docteur CANARELLI s'est retranchée à plusieurs reprises derrière la nécessite d'instituer et de maintenir une relation de confiance avec le patient . Le tribunal ne méconnait pas l'importance majeure de l'alliance thérapeutique même s'agissant des malades soignés dans le cadre légal de l'hospitalisation sans consentement, telle qu'elle existait avant la réforme du 5 juillet 2011. Pour autant, cette relation de confiance n'est pas une fin en soi mais uniquement un moyen pour obtenir l'adhésion du patient et le soigner au mieux. A défaut et comme l'a relevé l'expert judiciaire,elle peut n'être qu'une illusion; le juge d'instruction considérant sur ce point « que Monsieur Gaillard fonctionnait manifestement sur le mode de la manipulation ». Évoquant l'attitude de sa consœur, le docteur ARCHAMBAULT a estimé pour sa part que le docteur CANARELLI était « ,entré en résonance avec patient qui était en total déni par rapport à sa pathologique » et ce malgré sa longue expérience de praticien hospitalier. Entendue dans les jours qui ont suivi l'assassinat de Monsieur TRABUC et donc bien avant que la prévenue ne soit mis en cause par la famille de la victime, Catherine GAILLARD, la sœur du patient qui avait été à l'origine de la mesure d'hospitalisation à la demande d'un tiers, a évoqué un ressenti de même nature. Confrontée début janvier 2004 au comportement de son frère qui cherchait à 'éluder les questions sur l'origine d'une blessure au visage, elle lui a répondu « qu'elle n'était pas CANARELLI et qu'il devait lui dire la vérité ». Selon ce témoignage recueilli le 22 mars 2004, il lui aurait indiqué « qu'il s'était battu dans un bar ». Madame GAILLARD a porté sans délai ces informations à la connaissance du Page 25 / 29

Docteur CANARELLI en lui précisant « que Joël n'allait pas bien du tout ». Le médecin psychiatre lui aurait répondu « que Joël était, au point de vue médical ,un échec total; qu'elle ignorait comment le prendre et la soigner ». Madame GAILLARD lui aurait alors suggéré « de changer Joël d'établissement ou de médecin » ce à quoi elle aurait répliqué « qu'il fallait qu'elle voit avec lui ». L'importance de ce témoignage a été soulignée par le conseil de la partie civile lors de sa plaidoirie. Quel qu'en est été la teneur exacte, la réalité de cet échange est attestée par le contenu même du certificat médical du 19 février 2004 dans lequel le Docteur CANARELLI indique au préfet que Monsieur GAILLARD a quitté l'hôpital sans autorisation et soulignant « qu'elle en avisé sa sœur domiciliée dans les Alpes de Hautes Provence ( en fait Hautes Alpes) qui l'avait averti de récentes difficultés relationnelles ». Il apparaît en fait, et c'est un reproche clairement exprimé par le docteur ARCHAMBAULT, que Monsieur GAILLARD n'a pas reçu les soins adaptés à son état. Madame CANARELLI ne considérait pas en effet que Monsieur GAILLARD relevait de l'hospitalisation d'office. Si le constat de l'absence de soin peut paraître sévère, il se déduit pourtant de la lecture des certificats médicaux La perspective thérapeutique en est absente. Dès le 17 avril 2002, le docteur CANARELLI indique que « l'hospitalisation se résume au gardiennage d'une potentialité dangereuse ». Le 1er décembre 2003, elle mentionne que l'absence de pathologie patente « confère à la prise en charge un caractère strictement coercitif et peu favorable à une approche soignante ». Elle prétend même que la sortie d'essai de longue durée qu'elle s'apprête à accorder au patient « ne pourra pas modifier un tableau clinique très pauvre symptomologiquement depuis deux ans ». Le 23 janvier janvier 2004, elle évoque le caractère « très pauvres » des entretiens avec le patient ». Après que Monsieur GAILLARD se soit enfui de l'hôpital, elle persiste encore dans cette analyse en rappelant, dans un certificat du 19 février 2004, qu'elle était favorable à la mainlevée de la mesure au caractère « strictement coercitif » Cette approche est allée de pair avec une prescription médicale qualifiée par le docteur GUINARD « de chimiothérapie antipsychotique très modérée ». Le docteur JULLIER notait pourtant dés avril 2000 « qu'une sédation plus marquée des troubles délirants et des perturbations du rapport au réel » devait être envisagée. Le tribunal relève par ailleurs sur ce point et ainsi que l'avait déjà fait le magistrat instructeur que la stratégie chimio-thérapeutique n'est jamais mentionnée sur les certificats médicaux. Les docteurs JULLIER et GLEIZER évoquaient aussi dans leur rapport de 16 août 2001 la nécessité « d'un accompagnement médico-psychologique vigilant de nature à prévenir la survenue d'épisodes bruyants similaires, à potentialité hautement criminogéne» . A cet égard, le tribunal n'a pas eu connaissance de l'organisation de visites à domicile qui auraient pu compléter le suivi mis en place à compter de décembre 2003. L'alerte transmise par le CMP le 3 février 2004 aurait à minima justifiée une telle initiative. Il peut aussi être constaté que le docteur CANARELLI, pourtant confrontée à plusieurs « incidents de rupture de traitement » démontrant que l'adhésion de son patient aux soins pouvait n'être fictive,superficielle ou provisoire, n'a jamais envisagé de vérifier l'effectivité de la prise des médicaments prescrits. S'agissant du recours aux neuroleptiques d'action prolongée, le tribunal prend note des informations fournies par l'expert. Il n'entend cependant pas porter d'appréciation sur ce point. Toutefois et dés lors qu'elle avait décidé de ne pas utiliser ce type de Page 26 / 29

traitement, le docteur CANARELLI aurait du, dans l'intérêt du patient et pour éviter les actes auto ou hétéro-agressifs dont son histoire était jalonné, mettre en place un suivi médico-psychologique adapté. Ce choix impliquait en outre qu'elle réagisse sans délai aux incidents ou aux alertes. La juridiction ne méconnait pas, dans l'appréciation de la situation qui lui est soumise, la difficulté de la tâche et la complexité de la personnalité de Monsieur Gaillard. Au demeurant,a loi n'impose pas au médecin une obligation de résultat. Les magistrats savent au surplus que la prédectivité et le risque zéro n'existent pas. En l'espèce, il ressort de l'ensemble des éléments rappelés ci dessus que le docteur CANARELLI, praticien hospitalier d'expérience,a pris en charge Monsieur GAILLARD dès sa première hospitalisation d'office. Les fautes qui lui sont reprochées se sont produites après qu'elle ait assuré , plusieurs années durant, le suivi de ce patient en disposant, pendant toute cette période des moyens nécessaire à l'exercice de sa fonction. Contrairement à d'autre médecin ou catégorie de médecin qui doivent agir et réagir dans l'urgence, elle a pu inscrire ses observations cliniques et ses analyses dans la durée. Au regard de l'histoire peu commune de son patient, sa réflexion et ses décisions ont pu s'appuyer sur une multitude d'informations émanant de ses confrères; informations ont été qualifiées à juste titre par le magistrat instructeur « de claires, concordantes et réitérées ».Elle a aussi pu mesurer, à l'aune des ses premiers échecs, les faiblesses de son approche thérapeutique initiale. Pour autant, la prévenue est restée dans l'incapacité de poser un diagnostic et donc de délivrer au patient un traitement adapté à son état. Elle n'est pas parvenue, en raison peut être de « la résonance »évoquée par l'expert judiciaire, à retrouver ou interpréter les signes et troubles qui avaient surpris les autres praticiens. A plusieurs reprises par ailleurs, le docteur CANARELLI s'est référé à l'existence « d'une amnésie lacunaire » empêchant « le travail thérapeutique » sans cependant jugé nécessaire d'en explorer ou d'en faire explorer les éventuelles causes médicales ou neurologiques. L'hypothèse « des apports toxiques » favorisant les décompensions énoncée dans les premiers certificats ne paraît pas avoir été explorée. Confrontée selon ses propres termes « à l'énigme » que constituait le cas de Monsieur GAILLARD, le docteur CANARELLI n'a pas même envisagé « de passer la main ». Elle en avait pourtant la possibilité. Elle aurait en effet pu, privilégiant l'aspect « sécuritaire » du suivi envisager une hospitalisation en UMD ainsi que l'avaient proposé les experts judiciaires après la tentative d'assassinat de mai 2001, hypothèse rappelée le docteur BAUCHERON dans le certificat du 23 aout 2002. Mais elle aurait aussi pu « prioriser » l'aspect sanitaire de l'hospitalisation en confiant, comme l'avait préconisé le docteur GUINARD, à une autre équipe, le soin de soigner Monsieur GAILLARD. Il apparaît en définitive que le Docteur CANARELLI s'est arc-boutée sur ses convictions et a décidé, quelques aient les événements et les alertes, de ne rien modifier à sa pratique en créant ou contribuant à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage. Dans le contexte qui vient d'être décrit , les multiples manquements qui lui reprochés sont constitutifs de fautes caractérisées au sens du texte visé à la prévention. Elle seule avait l'obligation de dispenser au patient, dangereux pour lui même et pour autrui, les soins appropriés à son état. Il incombait également au docteur CANARELLI de donner suite aux incidents et aux alertes répétées dont elle a eu connaissance à compter de juillet 2003. Il lui appartenait enfin de prendre les dispositions utiles pour puisse effectivement être ramenée à exécution la mesure d'hospitalisation d'office. Les Page 27 / 29

défaillances relevées sont à l'origine de l'errance du patient, de la fuite de l'établissement puis du passage acte qui a conduit à l'assassinat de Monsieur TRABUC. Le tribunal entrera donc en voie de condamnation. Au regard des circonstances de la cause, Madame CANARELLI sera condamnée à la peine d'un an d'emprisonnement. Cette condamnation sera toutefois assortie du bénéfice du sursis.

SUR L'ACTION CIVILE Monsieur Michel TRABUC se constitue partie civile. Il réclame 14 000 € au titre des frais irrépétibles. Cette partie civile est à l'origine de la saisine du juge d'instruction. Elle a participé à tous les actes de la procédure. Elle a déposé des écritures et un dossier de plaidoirie. Au regard de la nature de l'affaire et frais engagés, il lui sera accordé une indemnité de 7500 € par application de l'article 475-1 du code de procédure pénale. Monsieur Claude TRABUC, un autre des fils de la victime, s'est constitué partie civile à l'audience. Il réclame 1500 € au titre des frais irrépétibles. Il lui sera accordé 1000 € de ce chef. PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant publiquement, en premier ressort et contradictoirement à l’égard de CANARELLI Danièle, prévenue, de TRABUC Michel et de TRABUC Claude, parties civiles, SUR L'ACTION PUBLIQUE REJETTE l'exception de prescription de l'action publique. Déclare CANARELLI Danièle COUPABLE des faits qui lui sont reprochés ; Pour les faits d'HOMICIDE INVOLONTAIRE faits commis le 19 février 2004 à MARSEILLE Condamne CANARELLI Danièle à un emprisonnement délictuel de UN AN. Vu l'article 132-31 al.1 du code pénal ; Dit qu'il sera SURSIS TOTALEMENT À L'EXÉCUTION DE CETTE PEINE, dans les conditions prévues par ces articles ;
Le président, suite à cette condamnation assortie du sursis simple, a donné l'avertissement, prévu à l'article 132-29 du code pénal, à la condamnée, en l’avisant que si elle commet une nouvelle infraction, elle pourra faire l'objet d'une condamnation qui sera susceptible d'entraîner l'exécution de la première peine sans confusion avec la seconde et qu'elle encourra les peines de la récidive dans les termes des articles 132-9 et 132-10 du code pénal.

La présente décision est assujettie à un droit fixe de procédure de 90 euros dont est Page 28 / 29

redevable CANARELLI Danièle ; La condamnée est informée qu’en cas de paiement du droit fixe de procédure dans le délai d’un mois à compter de la date où elle a eu connaissance du jugement, elle bénéficie d’une diminution de 20% ramenant le droit fixe de procédure à 72 euros. SUR L'ACTION CIVILE Reçoit les constitutions de partie civile de TRABUC Michel et de TRABUC Claude. Condamne CANARELLI Danièle à payer à TRABUC Michel la somme de SEPT MILLE CINQ CENTS EUROS (7500 €) au titre de l'article 475-1 du code de procédure pénale. Condamne CANARELLI Danièle à payer à TRABUC Claudel la somme de MILLE EUROS (1000€) au titre de l'article 475-1 du code de procédure pénale. Le tout en application des articles 406 et suivants et 485 du Code de procédure pénale et des textes susvisés. et le présent jugement ayant été signé par la présidente et la greffière. LA GREFFIERE LE PRESIDENT

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