BALANS CAIRAN, ELEKTROLIT dan ASAM BASA

CAIRAN TUBUH
Jumlah cairan tubuh tergantung    Umur Jenis kelamin Jumlah lemak tubuh

AMI, BMP, HRA, RST

2

DISTRIBUSI CAIRAN TUBUH (%)
LAKI-LAKI PEREMPUAN Jumlah Total  Didalam sel  Di luar sel
 

BAYI 75 40 35 5 30

60 40 20 5 15

50 30 20 4 16

Plasma Intersisial

AMI, BMP, HRA, RST

3

GAMBAR SKEMATIS
BERAT BADAN (60 KG)

CAIRAN TUBUH TOTAL 36 L = 60%
Intra Sel ( 24 L = 40% ) Ekstra Sel ( 12 L = 20% )

Intersisial ( 9L = 15%)

Plasma (3l = 5% )

K+

PO 4

Na +
Rongga Ke 3

Cl -

KESEIMBANGAN INPUT  OUT PUT CAIRAN / 24JAM ( UNTUK BB + 60 KG )

CAIRAN MASUK
Minuman Makanan Hasil oksidas

: 800 – 1700 ml : 500 – 1000 ml : 200 – 300 ml

CAIRAN KELUAR
Urin Tinja Insensible loss

: 600 – 1600 ml : 50 – 200 ml : 850 – 1200 ml

1500 – 3000 ml  1500 – 3000 ml

AMI, BMP, HRA, RST

5

Kebutuhan Cairan Maintanace
• Dewasa : 30-60 cc/kgBB/hr atau 1,5 ml/kg/jam • Anak : Berat (kg) ml/kg/jam ml/kg/hr

1 – 10
11 – 20

4
2

100
50

21 - n

1

20

• Catatan : Tiap kenaikan t 1oC di atas 37oC  tambah cairan 10-15% (12,5%) dari total maintanance + replacement
AMI, BMP, HRA, RST
6

Tanda Dehidrasi
Dehidrasi Gejala Heart rate(10-15% di atas nilai normal Selapur lendir agak kering Urin pekat Prodeksi air mata < Tanda di atas tanbah berat Turgor kulit menurun Oliguria Mata cekung Ubun-ubun sekung Tanda di atas >> Tekanan darah ↓ Pengisian kapiler terlambat (> 2 detik) Asidosis
7

Ringan

Sedang

Berat

AMI, BMP, HRA, RST

Pedoman Nilai Baku pd Anak
USIA NILAI USIA < 2 bl Resp 2-12 bl 1-5 th NILAI < 60 < 50 < 40

2-12 bl < 160 Nadi 1-2 th 3-8 th < 120 < 110

6-8 th
AMI, BMP, HRA, RST

< 30
8

KEBUTUHAN CAIRAN REPLACEMENT (KEBUTUHAN REHIDRASI)
Dehidrasi Dh ringan Dh sedang Dh berat 3% 6% 10% Dewasa 5% 10% 15%
Dari TBW

Anak

TBW : -Bayi -Anak -Dewasa

: 80%x BB (dalam gr) : 70%x BB : 60%x BB
9

AMI, BMP, HRA, RST

Rehidrasi pada Anak
DEHIDRASI RINGAN Usia < 2 th 2-10 th > 10 th Oralit tiap defekasi/muntah 50-100 cc 100-200 cc Ad libitum Jml oralit per hari 500 cc/hari 1000 cc/hari 2000 cc/hari

DEHIDRASI SEDANG : pemberian oralit dalam 4 jam pertama
Usia BB Jml Oralit < 4 bl <5
200-400

4-11 bl 5 – 7,9
400-600

12-23 bl 8-10
600-800

2-4 th 11-15
800-1200

5-14 th 16-29,9
1200-2100

>15 th >30
2200-4000
10

AMI, BMP, HRA, RST

Rehidrasi pada Anak
DEHIDRASI BERAT Usia Start : RL/RA 30 ml/kg dalam Kemudian : 70 ml/kg dalam

< 12 bl
> 12 bl

1 jam
30 menit

5 jam
2,5 jam

Rehidrasi pada Dewasa
•½ dalam 8 jam pertama
•½ dalam 16 jam kedua
AMI, BMP, HRA, RST
11

Tetesan Cairan per menit
• Makro: ∑ cairan (cc) ∑ jam x 3 (1 cc=20 tetes)

• Mikro:

∑ cairan (cc) ∑ jam ∑ cairan (cc) ∑ jam x 4
12

• Transfusi:
(1cc=15 tetes)
AMI, BMP, HRA, RST

INFUS RL NS Asering RD5 KAEN1B KAEN3A KAEN3B

Na

Cl 109 154 109 155,5 38,5 50 50 50 4 38

K 4 4 4 10 20 20 3 25

Ca 3 3 4,5 109 -

Asetat Laktat Dekstro Deks Prote -sa -tran in 28 120 35 28 20 20 20 28 50 37,5 27 27 100 100 100 50

130 154 130 147 38,5 60 50 KAENMG3 50 Otsutran-L 130 Amiparen 2 Aminovel6 35 00

AMI, BMP, HRA, RST

13

Output Cairan
• Urine 0,5 – 1 cc/kg/jam • Tinja, drainase, NGT, muntah • IWL (Insensible Water Loss) 10-30 cc/kb/24 jam

AMI, BMP, HRA, RST

14

CONTOH Bayi 6bl, BB 7 kg,dehidrasi berat, t=38°C

AMI, BMP, HRA, RST

15

Contoh
• Bayi 6bl, BB 7 kg,dehidrasi berat, t=38°C • Maintenance : 7X100=700cc/hari  Koreksi (dehidrasi berat) : 15%dari TBW 15%x(80%x7000)=840 Rencana pemberian dalam 6 jam : 175+840=1015cc/6 jam. Kenaikan t ° =1 °C 12,5%x1015=126,875. Total kebutuhan dehidrasi : 1015+126=1141cc/6 jam

AMI, BMP, HRA, RST

16

TERAPI CAIRAN PADA COMBUSTIO
• Anak : Rumus Moncrief : (2xBBxluas combustio)+kebut faali maintenance Maintenance : 0-5 th : 100 cc/KgBB 5-10 th : 75 cc/KgBB >10 th : 50cc/KgBB Komposisi kristaloid : koloid= 17:3 Waktu Pemberian : ½ 8 jam I  ½ 16 jamII
AMI, BMP, HRA, RST
17

Terapi cairan pada Combustio Rumus Baxter : Untuk Dewasa 4xBBx% luas combustio
Pemberian :
50% 8 jam I 50%

25% 8 jam II

25% 8 jam II

Kebutuhan :2500 cc, Komposisi : RL (1000)
NaCL (500) Dextran L (500) D 10% (500)
AMI, BMP, HRA, RST

Misal BB =50 kg luas 50%, kebutuhan : 10.000cc/24 jam RL : 8 jam I = 5000 cc/8 jam 16 jam = 5000cc/16jam, Selanjutnya : Maintenance : 50xBB
18

• Estimated Blood Volume (EBV)
– – – – – Premature 100 – 120 cc/kg Neonatus 80 – 90 cc/kg Infant ( umur 3 – 12 bulan) 75 – 80 cc/kg Dewasa lelaki 70 cc/kg Dewasa wanita 65 cc/kg

AMI, BMP, HRA, RST

19

CARA 2 : TRAUMA STATUS
Klasifikasi dari Stene-Gieseck (1991) & ACS ( 1993)
Lost EBV
< 15 % ( < 10 ml / kg ) 15 – 30 % ( 10-20 ml / kg )

Class
I

Tekanan Darah
Masih normal Hipotensi Postural + Sistolik + tetap Diastolik naik Tek. Nadi menurun Hipotensi postural

Nadi

Tanda Lain

< 100 Agak gelisah Napas 14-20 > 100 Agak gelisah Napas 20 – 30

II

III

30 – 40 % Sistolik turun ( 20 – 30 ml / kg )

> 120 Cap. Refill lambat Oliguria Gelisah / bingung Napas 30 – 40 > 140 Kulit dingin keabu-abuan Anuria Bingung / lethargy

IV

> 40 % ( > 30 ml / kg )

Sistolik sangat turun

AMI, BMP, HRA, RST

20

POLA KERJA
PENDERITA DATANG DGN PERDARAHAN
Pasang infus jarum besar Ambil sampel darah Catat : Tek. Darah, nadi , perfusi (Prod. Urine) Siap darah 500 - 1000 ml

Ringer Laktat atau NaCL 0.9 % / + Koloid 20 ml / kg BB cepat, ulangi sampai 2-4 x lost volume ( 1000 - 2000 ml dalam 30 - 60 menit )

HEMODINAMIK BAIK
Tek. Darah > 100 nadi < 100 perfusi hangat, kering, urine > ½ ml / kg / jam Perlambat infus, tidak perlu transfusi

HEMODINAMIK BURUK
Teruskan cairan 2-4 x estimated loss

Hemodinamik baik

Hemodinamik buruk

Transfusi bl Hb < 8 B atau Ht < 25% AMI, BMP, HRA, RST

Transfusi k/p C PRC Gol O neg

21

Kehilangan Darah
• Ganti per ml kehilangan darah dengan 3 ml cairan kristaloid ((larutan kristaloid merembes keluar intravaskuler space) • Bila menggunakan produk-produk darahn atau koloid ganti kehilangan dengan volume yang sama

AMI, BMP, HRA, RST

22

Koloid vs Kristaloid
Cairan
Koloid

Keutungan
Volume kecil Lama tinggal di plasma Edema otak < Murah Urine lebih banyak ISF meningkat

Kerugian
Mahal Koagulopati Edema paru (bila ada kebocoran kapiler) Efek hemodinamik transient Edema perifer dan paru (dilusi protein dan load)

Kristaloid

AMI, BMP, HRA, RST

23

Evaluasi Klinis Penggantian Cairan
• Urine Output : minimal 1 ml/kg/jam • Tanda Vital : Tensi, nadi normal • Pemeriksaan fisik : kulit dan mukosa tidak kering, pasien sadar tidak mengeluh haus • Pemeriksaan lab : pemantauan periodik Hb dan Ht
AMI, BMP, HRA, RST
24

Terapi Transfusi
• Kehilangan darah akut 1500 – 2000 ml (sekitar 30% EBV) melebihi kemampuan penggantian kristaloid tanpa memperburuk O2 carrying capacity darah • Pertimbangkan resiko anemia dengan kemampuan pasien berkompensasi atas kehilangan O2 carrying capacity . Resiko transfusi yang jelas (pada perdarahan akut  viskositas darah turun  CO naik)
AMI, BMP, HRA, RST
25

Terapi Transfusi
• Pasien sehat dengan perdarahan akut dan Hb 6 atau lebih rendah perlu transfusi • O2 transport mencapai puncak pada Hb 10 dan tetap konstan antara 10 – 15, karena itu menuju > 10 tidak perlu

AMI, BMP, HRA, RST

26

Terapi Transfusi
• Whole Blood
– 450 ml darah dg 63 ml anticoagulan – Umumnya WB akan meningkatkan Ht 3-4 % per unit pada dewasa 70 kg non-bleeding – Indikasi : kehilangan darah akut > 30% EBV – Usia > 24 jam ; platelet mati factor V dan VIII amat berkurang

AMI, BMP, HRA, RST

27

Terapi Transfusi
• Packed Red Cells
– – – – 1 unit = 250 ml, Ht = 70-80 % 200 ml RBC + 50 ml plasma 1 unit PRC meningkatkan Hb 1 g/dL PRC memulihka O2 carrying capacity, tidak mengandung faktor pembekuan yang penting – Mengeluarkan plasma menghilangkan fibrinogen (factor I)
AMI, BMP, HRA, RST
28

Terapi Transfusi
• Platelet Concentrate
– Terapi tombositopeni – Digunakan intraoperatif bila platelet < 50.000 / mm3 – 1 unit platelet meningkatkan platelet count 5000-10.000 sel / mm3

AMI, BMP, HRA, RST

29

Emergency Release Blood
• Type specific partially crossmatched lebih aman daripada O negatif • O negatif mengandung anti-A dan anti-B hemolytic antibodies dengan titer tinggu • Begitu diberikan 2 unit (1000 ml) O negatif, dianjurkan melanjutkan sampai pemeriksaan antibody panel dapat dilakuakan

AMI, BMP, HRA, RST

30

Efek Samping Transfusi
• Reaksi Transfusi
– Febris – Alergi : pruritus, urticaria

• Hemolitik
– Tanda : hipotensi, panas, menggiggil, dispnu, nyeri ubsternal – ARF – DIC
AMI, BMP, HRA, RST

31

Mengatasi Reaksi Transfusi Hemolitik

• Segera hentikan transfusi • Pertahankan produk urine dg infus cairan kristaloid • Berikan manitol/furosemide utk efek diuresis • NaHCO3 utk alkalisasi urine (memperbaiki kelaruan hemoglobin degradation products) • Kortikosteroid : kontroversi
AMI, BMP, HRA, RST
32

Koreksi WB
• ∆ Hb x BB x 70/12 Maximum pada anak : 10cc/kgBB/hari • ∆Hb x BB x 80/22 Max 20 cc/kgBB Max pada anak : 1-5 th : 6cc/kgBB/hr 5-8 th : 8cc/kgBB/hr 8-10 th:10cc/kgBB/hr

Koreksi PRC

* Tiap penambahan 2 kolf darah diselingi dg Ca glukonas
AMI, BMP, HRA, RST
33

Koreksi elektrolit : Kalium
• Harga Normal : 3,5 – 5,1

• Koreksi Hipokalemi ( < 3,5 meq/L)
Defisit Ringan : KCl oral Aspar K / KSR 1 tab/ 8jam

AMI, BMP, HRA, RST

34

• Manifestasi Klinis Kelemahan otot, kurang reaktif thd stimulus, distensi abdomen, ileus paralitik, hipotensi postural, gangguan jantung, abnormalitas pelepasan insulin • Syarat pemberian infus K – Konsentrsi < 40 meq/L (preparat KCL perdrip) – Kecepatan 10 meq/jam – Jumlah < 100 meq/hari – EKG monitor, periksa kadar K serum – Urin > 0,5 ml/kg/jam
AMI, BMP, HRA, RST
35

• Koreksi Hipokalemi Defisit K+ : ∆ K+ x BB x 0,8 Maintanance : Dewasa 1 meq/BB/hr Anak 2 meq/BB/hr 6 jam I : Defisit + ¼ maintanance 6 jam II : ¼ maintanance 6 jam III : ¼ maintanance 6 jam IV : ¼ maintanance • Sediaan : KCl flacon 25 cc (25 meq/fl)
AMI, BMP, HRA, RST
36

AMI, BMP, HRA, RST

37

• Koreksi Hiperkalemi
– Ringan (,5 – 6 mEq/L)  Oral Kayexalate (Na:K exchange resin) 3 x 50 mg – Sedang (6-7 mEq/L)  Oral Kayexalate (Na:K exchange resin) 3 x 50 mg  Insulin 12 unit dalam D5% 500 mL ( 1 : 2 ) 20 tpm

AMI, BMP, HRA, RST

38

• Koreksi Hiperkalemi Berat ( > 7 mEq/L)
– Ca glukonas 10% 1 ampul IV selama 1-2 menit (onset segera, durasi 15-30 menit). Dapat diulang setelah 5 menit jika tidak ada perubahan EKG – BicNat 1 ampul IV selama 5 menit (onset 10-15 menit, durasi 1 jam) Dapat diulang setelah 15 menit – Insulin 10 unit + glukosa 40% 1 flacon IV ( Perband 1 : 2 ) selama 10-30 menit
AMI, BMP, HRA, RST
39

Koreksi elektrolit : Natrium
• Harga Normal : 135-145 mEq/L • Koreksi Hiponatremi
– Bila Na > 125 mEq/L  Koreksi dg NS 500 cc/8 jam – Bila Na < 125 mEq/L Defisit K+ : ∆ Na+ x BB x 0,6 Maintanance : Dewasa 1 meq/BB/hr Anak 2 meq/BB/hr Koreksi dengan NaCl 3% (sediaan 500 cc= 513 mEq/L
AMI, BMP, HRA, RST
40

• Hipernatremi (> 145 mEq/L) • Etiologi
– – – – Hipodipsi primer Diabetes insipidus Asupan air tidak memadai Kehilangan air dalam jumlah besar

• Keadaan Klinis
– Na serum 160 mEq/L : Iritabilitas, anoreksia, ataksia, kram – Na serum 180 meq/L : Koma, stupor, seizure
AMI, BMP, HRA, RST
41

• Penatalaksanaan Hipernatremi
• Hipervolemia  Diuresis dan penggantian urin • Euvolemia  Penggantian air, evaluasi kemungk Diab. Insipidus • Hipovolemia Perkiraan jumlah air dg rumus : ( 0,6 x BB) x [Plasma Na – 1] 140 Koreksi volume dg NS dilanjutkan dg ½ NS • Jika Na serum awal > 175 meq/L, cegah terjadinya edema serebri dg monitor setiap jam sampai kadar Na serum 155 mEq/L • Penurunan Na serum ; 2 mEq/L setiap jam • ½ defisit diberikan 24 jam I, sisa dikoreksi dlm 1-2 hari
AMI, BMP, HRA, RST
42

Calsium (8,5 – 10,5 mg/dL)
HiperCa (> 10,5 mg/dL)
• Koreksi = Ca serum + (0,8 x ∆ albumin) • Jika fungsi ren baik : 1-2 L NS + furosemide 80100 mg tiap 12 jam selama 24 jam I • Jika fungsi ren terganggu  hemodialisa

AMI, BMP, HRA, RST

43

• Prednison 60 mg/hr PO atau hidrokortison suksinat 200-300 mg IV • Bifosfonat (hambat aktiv. Osteoklast)
– Pamidronat 60-90 mg IV selama 4-24 jam – Disodium etadronat 7,5 mg/kG IV tiap hr selama 4 jam untuk 3-7 hari – Plikamisin (mitramisin) 25 μg/kg IV dlm 500 ml D5% selama 3-6 jam, dpt diulang bbrp kali dg selang 2448 jam

AMI, BMP, HRA, RST

44

HipoCa
• Jika ada tetani  10 ml Ca glukonas 10% dalam 100 cc D5% bila perlu diulang dg infus (60 mL Ca glukonas dlm 500 mL D5% dg kecepatan 0,52 mg/kg/jam) Ukur Ca tiap beberapa jam • Jika asimptomatik : Ca oral + vit D

AMI, BMP, HRA, RST

45

Koreksi Albumin (Gram)
• ∆ Albumin X BB x 0,8 Max : 1 gram /Kg BB atau (D-A) BW X 40 X 2 gr 100
Keterangan :
D= desired albumin level(nilai abnormal) A= actual albumin level BW=Body weigh 40=Normal Plasma Volume

100= untuk satuan mjd 100ml
Nilai normal = 3,5-5,5
AMI, BMP, HRA, RST
46

KESEIMBANGAN ASAM - BASA
Cairan ekstra sel pH 7.35 – 7.45 > 7.45 : alkalosis < 7.35 : asidosis  PCO2 : 35 – 45 mmHg  HCO3 : 22 – 28 mEq/L  Untuk mempertahankan nilai pH cairan tubuh  Sistim buffer  Mekanisme regulasi pernapasan  Mekanisme regulasi ginjal  
AMI, BMP, HRA, RST
47

Keseimbangan Asam Basa
pH Asidosis Metabolik Asidosis Repiratorik Alkalosis Metabolik Alkalosis Respiratorik
AMI, BMP, HRA, RST

Primary efect

Compensatory Response

↓ ↓
↑ ↑

↓ HCO3
↑ PCO2 ↑ HCO3

↓ PCO2
↑ HCO3 ↑ PCO2

↓ PCO2

↓ HCO3
48

Asidosis
• Manifestasi Klinis :
– Takipneu – penurunan kontraktilitas miokardial – aritmia – dilatasi arteri – Hipotensi – edema paru

AMI, BMP, HRA, RST

49

Koreksi Asidosis Metabolik
• NaHCO3 = BE x BB 6 (Asal : BE x 30% x BB, diberikan 50%) • BE = Base Excess = jumlah asam atau basa yang harus ditambahkan supaya pH darah menjadi 7,dan PaCO2 menjadi 40

AMI, BMP, HRA, RST

50

Koreksi Alkalosis Metabolik
• Koreksi dg Cl Bicarbonate excess ≈ Cl depletion ∆ HCO3 x 0,4 x BB = ….mEq Preparat : NaCl + KCl (mis. 1 liter saline (150mEqNaCl) + 90 mEq KCl)

AMI, BMP, HRA, RST

51

Koreksi Asidosis Respiratorik
• Identifikasi & terapi underlying disease • Jika pH < 7,1 dan PCO2 ↑↑ beri BicNat 50-100 mEq IV

Koreksi Alkalosis Respiratorik
• Identifikasi & terapi underlying disease • Psikogenik hiperventilasi  paper bag rebreathing / sedasi (diazepam 5-10 mg IM/PO)
AMI, BMP, HRA, RST
52

Terapi Dopamin
• 1 amp Dopamin = 200 mg • 1 amp dilarutkan dlm 500 cc D5%/NaCl/ Martos shg 1 cc = 0,4 mg dopamin = 400 μg • 20 tts = 400 μg shg 1 tts = 20 μg

AMI, BMP, HRA, RST

53

Terapi Dopamin
Dosis pemberian : 1. Dosis rendah 2-5 μg/kgBB/mnt untuk meningkatkan flowrate prerenal, mengaktifkan reseptor dopaminergik, vasodilatasi renal vaskuler, adrenergik efek minimal 2. Dosis sedang = 5-10 μg / kgBB/mnt untuk meningkatkan tensi, stimulasi beta 1 3. Dosis tinggi = 10-20 μg / kgBB/mnt untuk stimulasi alfa 1, peningkatan retensi perifer, penurunan GFR
AMI, BMP, HRA, RST
54

Contoh
• Dopamin 200 mg/500 ml cc/jam = μg x BB x 60 400 Misal BB 50 kg, dosis 5 μg/kg/menit cc/jam = 5 x 50 x 60 400 = 37 cc/jam
AMI, BMP, HRA, RST
55

Terapi Dobutamine
• • • • 1 amp Dopamin = 250 mg 1 amp dilarutkan dlm 500 cc D5%/NaCl/ Martos shg 1 cc = 0,5 mg dobutamine = 500 μg 20 tts = 500 μg shg 1 tts = 25 μg Dobutamine 250 mg/500 ml cc/jam = μg x BB x 60 500

AMI, BMP, HRA, RST

56

Hiperglikemi
Insulin Subkutan • Rehidrasi
– 1 liter NS dalam ½ jam (jika tidak ada mslh jantung)  dilanj 1 liter/jam sampai volume intravaskuler pulih  dilanj D ½ S 150 cc/jam

• Sliding Scale tiap 4 jam dg insulin SC
– GDS > 300 mg/dL  20 UI 251-300 mg/dL  15 UI 201-250 mg/dL  10 UI 150–200 mg/dL  5 UI < 150 mg/dL  57

AMI, BMP, HRA, RST

• Bila sudah makan seperti biasa – Short Acting (RI/Semilente) 3 x sehari, 30 menit sebelum makan utama – Intermediate acting (NPH/Lente) malam hari 15-20 UI

Insulin Continuous Infusion (dalam NaCl) • Bila GDS > 600 mg/dL dimulai dg 5-10 UI RI IV bolus • 0,1 unit/kgBB/jam • Bila penurunan glukosa < 50-100mg/dL  dosis ↑ 2 x • Dosis max 100 UI/jam  + kortikosteroid (utk menekan resistensi insulin • Bila glukosa sudah < 250 mg/dL  dosis ↓ 50% + doxtrose 10% (utk cegah hipoglikemi & menekan ketoasidosis
AMI, BMP, HRA, RST
58

Syok Anafilaktik
• Epinefrin/adrenalin – Pasien stabil : adrenalin 0,3-0,5 mL 1:1000 SC (0,01 mL/kg pd anak) – Hipotensi/tidak stabil : adrenalin 0,1 mg/> IV bolus atau per drip dg kecepatan 1-4 μg/menit (dewasa); 0,1 μg/kg/menit (anak) • Difenhidramin 25-50 mg pO (utk rx ringan) atau 2 mg/kg IV utk rx serius tiap 6 jam (1-1,5 mg/kg pd anak)

AMI, BMP, HRA, RST

59

• Cimetidine 300 mg IV (5-10 mg/kg pd anak, max 300 mg/dosis) tiap 6-12 jam; atau Ranitidine 50 mg IV (0,33 – 0,66 mg/kg IV pd anak, max 50 mg/dosis) tiap 8 jam • Kortikosteroid (utk cegah rekurensi + hambat rx lebih lanjut) – Hidrokortison suksinat 100 mg IV – Metilprednisolon 60-125 mg IV (1-2 mg/kg pd anak) atau – Prednison oral

AMI, BMP, HRA, RST

60

AMI, BMP, HRA, RST

61