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Editorial PubEPOC núm 3

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Editorial PubEPOC núm 3
Revista Médica dedicada a la EPOC.
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Las hospitalizaciones por descompensación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC

)
comportan un incremento de la mortalidad, con una supervivencia al año inferior a la observada tras un
infarto agudo de miocardio. Además, estas hospitalizaciones tienden a repetirse en el tiempo, lo que
sugiere una mayor actividad de la enfermedad en este grupo de pacientes.
Las estrategias para disminuir la mortalidad en esta población pasan por la prevención de las agudizacio-
nes, así como por la optimización del tratamiento de la enfermedad y sus comorbilidades. En cuanto a la
prevención, diversos trabajos han demostrado la utilidad de los corticoides inhalados asociados a betami-
méticos de larga duración, del tiotropio o, más recientemente, del roflumilast, en disminuir la frecuencia
de estas descompensaciones, incluidas las de mayor gravedad.
Durante la hospitalización, además del tratamiento broncodilatador y los corticoides sistémicos, el uso
de antibióticos y ventilación mecánica no invasiva (VMNI), en los casos en que estén indicados, han demos-
trado también una reducción de la mortalidad intrahospitalaria. En concreto, la VMNI disminuye en un
42% la necesidad de intubación y en un 55% la mortalidad intrahospitalaria
1
.
Tras el alta hospitalaria, la optimización del tratamiento broncodilatador parece asociarse también a un
mejor pronóstico. Aunque no existen ensayos clínicos aleatorizados en esta población concreta, la abstrac-
ción de los datos obtenidos en pacientes ambulatorios señalan una mejoría de la supervivencia. Así, en el
ensayo TORCH, en el que se comparaba el efecto sobre la mortalidad a 3 años del uso de salmeterol, flu-
ticasona o la combinación de ambos frente a placebo, se observó una reducción de la misma del 17,5%,
aunque no se llegó a alcanzar significación estadística (p = 0,052). Cabe señalar que en este estudio se exclu-
yó a los pacientes con una mejoría del volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración
forzada (FEV
1
) tras la prueba broncodilatadora superior al 10% (un subgrupo en el que probablemente el
tratamiento con corticoides inhalados puede ser más útil) y que la mortalidad real observada para el gru-
po placebo (15,2%) fue inferior a la utilizada para calcular el tamaño muestral (17%), por lo que probable-
mente el estudio carecía de la potencia suficiente
2
. En otro gran ensayo aleatorizado –el estudio UPLIFT–
se comparó el tratamiento con tiotropio frente a placebo, añadidos a la medicación habitual de los pacien-
tes. La variable principal de estudio fue la pérdida de función pulmonar, mientras que la mortalidad se inclu-
PubEPOC. 2012;3:3-4 3
EDITORIAL
¿Ha mejorado el pronóstico del paciente ingresado
por enfermedad pulmonar obstructiva crónica?
PERE ALMAGRO MENA Y ANNA SANGIL BETRIU
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Mútua de Terrassa (Barcelona).
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Ìntelectual.
©
PUBEPOC - ¿HA MEJORADO EL PRONÓSTICO DEL PACIENTE INGRESADO POR ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA?
yó como objetivo secundario. El uso de tiotropio disminuyó la mortalidad por todas las causas, tanto al
valorarlo por tratamiento activo como en el análisis por intención de tratar al acabar el período de trata-
miento activo. Sin embargo, la significación estadística se perdía al realizar el análisis por intención de tra-
tar al finalizar el estudio un mes más tarde, en parte por las pérdidas de seguimiento en este período
3
.
Es un hecho conocido que la mortalidad posthospitalaria en estos pacientes se debe en muchos casos a
complicaciones cardiovasculares y que la incidencia de infarto agudo de miocardio aumenta más de dos
veces en las semanas posteriores a una exacerbación, probablemente por el aumento de la inflamación sis-
témica que comportan. Aunque carecemos de ensayos aleatorizados, los trabajos realizados retrospectiva-
mente a partir del análisis de grandes bases de datos apuntan a una disminución de la mortalidad en los
3 meses posteriores a la hospitalización en aquellos pacientes tratados con estatinas, inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de receptores de la angiotensina II (ARA-II)
o β-bloqueantes
4
.
Dado que no sería ético privar a los pacientes de medicaciones que han demostrado su efectividad en el
manejo de la EPOC o de las patologías asociadas, es difícil que en los próximos años asistamos a ensayos
clínicos aleatorizados frente a placebo con los tratamientos actualmente existentes, por lo que la evidencia
científica se halla limitada a la comparación entre estudios de cohortes. En este sentido, un trabajo recien-
te, realizado en nuestro país y en el que se comparaba la mortalidad posthospitalaria a 3 años entre dos
cohortes de pacientes hospitalizados por exacerbación de la EPOC, con 6 años de diferencia entre ellas,
demostró una disminución de la mortalidad del 20% en la cohorte más reciente. Este estudio fue realiza-
do en un único centro hospitalario, siendo ambas cohortes comparables en cuanto a la gravedad basal de la
enfermedad y la presencia de comorbilidades. El único factor relacionado estadísticamente con la disminu-
ción de la mortalidad fue el aumento en el uso de los broncodilatadores de larga duración y del trata-
miento con fármacos de efecto cardiovascular como antiagregantes, estatinas, IECA o ARA-II, en la cohor-
te más reciente
5
. Estos datos han sido refrendados en otro estudio nórdico en el que se comparaba también
la supervivencia a 12 meses de dos cohortes de pacientes hospitalizados por EPOC con 6 años de diferencia
6
.
Podríamos concluir, por tanto, que en la actualidad se dispone de suficiente evidencia científica sobre
la utilidad de los tratamientos en prevenir las exacerbaciones graves y en disminuir la mortalidad asociada,
tanto durante la hospitalización como en los meses posteriores.
Bibliografía
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4 PubEPOC. 2012;3:3-4
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