Glucopptidos

Dr. Byron Nez Freile

Glucopptidos
Dr. Byron Nez Freile Los glucopptidos son antibiticos naturales, con estructuras qumicas complejas, que se obtienen de los actinomicetos. La vancomicina fue aislada de la tierra de Borneo en 1955, del Streptomyces orientalis, en tanto que la teicoplanina se aisl del Actinoplanes teicomyceticus, en un suelo recogido de la India en 1978. La vancomicina fue usada clnicamente desde hace casi medio siglo, mas su uso se restringi debido al arribo de las penicilinas antiestafiloccicas, las que desplazaron en un principio la utilizacin de este antimicrobiano. Un nuevo glucopptido con caractersticas farmacocinticas muy particulares es la dalbavancina, el cual se halla en estudios clnicos de fase III.

Estructura qumica
Los glucopptidos tienen como estructura bsica la de un heptapptido que tiene una alta homologa con los aminocidos aromticos que contiene en las posiciones 4 a 7. La diferencia entre la vancomicina y la teicoplanina se halla en los aminocidos de las posiciones 1 a 3 y en los tipos de azcares fijados a los mismos (Figura 1).

Mecanismo de accin
Los glucopptidos son antibiticos bactericidas que actan inhibiendo la biosntesis del mayor polmero estructural de la pared bacteriana, el pptidoglicano, fijndose a los pptidos que contienen D-alanil-D-alanina a nivel del extremo carboxlico libre. Actan en el segundo paso de la sntesis del pptidoglicano, previo al mecanismo de

Figura 1. Estructura qumica de la vancomicina y la teicoplanina

Imagen proporcionada por el autor

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accin de los b-lactmicos, por lo que no tienen resistencia cruzada con los mismos. Tambin se ha demostrado que alteran la permeabilidad de la membrana citoplasmtica e inhiben selectivamente la sntesis del RNA.

Espectro antimicrobiano
Los glucopptidos tiene una actividad antibacteriana predominantemente en contra de cocos Gram positivos como: Staphylococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Enterococcus, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans, Peptococcus y Peptostreptococcus. Tambin se han reportado sensibles algunos bacilos Gram positivos como: Clostridium, Listeria, Bacillus, Propionibacterium.

nera similar al vanB y ha sido observado solamente en algunas cepas de Enterococcus faecium. En 1997 en Japn se report cepas de Staphylococcus meticilino-resistentes con susceptibilidad disminuida a vancomicina definidos como Staphylococcus aureus con resistencia Intermedia a vancomicina (VIRSA) con una concentracin mnima inhibitoria (MIC) entre 8 y 16ug/mL. En el 2002 se reportaron las primeras cepas de Staphylococcus aureus con alto nivel de resistencia a la vancomicina (VRSA).

Farmacocintica
Tienen una escasa absorcin oral, por lo que la vancomicina se usa por va enteral en pocas indicaciones. Se pueden administrar por va IV o IM . La vancomicina tiene baja fijacin proteica en tanto que la de teicoplanina es muy alta. La vida media de vancomicina es pequea y la de teicoplanina casi diez veces superior, lo que permite su administracin en dosis nica cada da. La vancomicina penetra de manera irregular en LCR cuando las meninges se hallan inflamadas. Los glucopptidos tienen escaso metabolismo heptico acompaado de una predominante eliminacin renal. Una caracterstica muy particular de la dalbavancina es el intervalo de administracin, ya que debido a su prolongada vida media, se puede administrarlo una vez por semana, lo que lo convertir en un antibitico con una caracterstica nica en el entorno de los antimicrobianos (Tabla 1).

Mecanismos de resistencia
No tienen actividad contra bacterias Gram negativas excepto Neisseria gonorrhoeae . A pesar de que la resistencia a la vancomicina por la mayor parte de los microorganismos Gram positivos es rara, se ha visto un aumento importante de cepas de Enterococcus resistentes a vancomicina. (VRE). Se han descrito cuatro fenotipos de resistencia de VRE, vanA, vanB, vanC y vanD. El fenotipo vanA determina la resistencia a vancomicina y teicoplanina; el vanB induce resistencia solo a vancomicina y no a teicoplanina; el vanC se asocia a bajo nivel de resistencia a vancomicina y susceptibilidad a teicoplanina y por ltimo, el fenotipo vanD acta de ma-

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GLUCOPPTIDOS Vancomicina
Pico Srico Vida Media Fijacin Proteica Volumen de Distribucin Metabolismo Eliminacin 25-40mg/L (1g IV) 6h 10-50% 0,47-0,84 L/kg Heptico escaso Renal 90%

Teicoplanina
21mg/L (6mg/kg) >70 h 90% 0.8-1.6 L/kg Heptico < 5% Renal 80%

Tabla 1. Caractersticas farmacocinticas de los glucopptidos

Efectos Adversos
Al inicio de su comercializacin la vancomicina fue llamado como el lodo del Mississippi debido a su alto grado de impurezas, mismas que motivaron su relativa toxicidad. Es rara la nefro y ototoxicidad. La infusin rpida de vancomicina en algunos pacientes determina la aparicin de un rash en cara, cuello y trax acompaado de hipotensin, este sndrome se ha denominado el hombre rojo, por lo que en algunos casos se aaden antihistamnicos. Ocurre tromboflebitis en 13% de pacientes con accesos venosos perifricos.

ha evidenciado sinergia contra Streptococcus y Enterococcus.

Contraindicaciones.
Se contraindica en alergias a los glucopptidos.

Usos Clnicos
Los glucopptidos son antibitico muy selectivos que deben ser prescritos ante evidencia microbiolgica confirmada de grmenes sensibles, con cultivo y antibiograma, o en casos de infecciones graves que amenacen la vida del enfermo. Sus indicaciones son: Infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MR): en especial en sepsis, endocarditis, neumona, celulitis etc. Se recomienda combinarla con rifampicina o aminoglucsidos. Infecciones por Streptococcus epidermidis MR: en infecciones asociadas a prtesis o implantes como vlvulas cardacas, tubos de derivacin ventricular, catteres intraperitoneales o intravasculares. Se recomienda a la vez, el retiro del material protsico.

Interacciones medicamentosas
Cuando se administra vancomicina oral, debe evitarse su administracin con colestiramina, ya que sta se liga a los glucopptidos y los inactiva. Por va oral adems disminuyen la absorcin de digoxina. Los glucopptidos tienen un efecto sinrgico contra los Staphilococcus cuando se combinan con aminoglucsidos, rifampicina, fosfomicina, cido fusdico o cotrimoxazol. En combinacin con aminoglucsidos se

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Infecciones por Streptococcus pneumonieae resistente a la penicilina: en neumona y en meningitis, tomando en cuenta la deficiente penetracin de vancomicina en LCR. Infecciones por Clostridium difficile: en casos de diarrea, enterocolitis o colitis pseudomembranosa. En esta circunstancia se recomienda la formulacin oral de vancomicina. Infecciones en neutropnicos: en las que se sospecha la presencia de grmenes Gram positivos resistentes. Infecciones por Streptococcus o Enterococcus: resistentes a penicilina y en

pacientes alrgicos a la penicilina. Terapia emprica: en infecciones graves y severas en las que se presuma la presencia de grmenes Gram positivos multiresistentes.

Dosis, preparados y vas de administracin.

La vancomicina se recomienda administrarla por la ruta IV, y ltimamente se ha descubierto que la perfusin continua de la misma alcanza niveles mejores y ms estables en sangre. Teicoplanina se puede administrar tambin por va IM diaria. Solo vancomicina presenta una formulacin oral (Tabla 2).
Dosis 1g 125 mg 40 mg/kg/d 1g 1g 1g Intervalo q 12 h o perfusin continua q6h q 12 h q 24 h q 3-5 das q semana Va IV OR IV IV IV IV

Glucopptidos
Antibitico Presentacin Grupo Adultos Frascos de Vancomicina Vancocina Eli Lilly 0,5 y 1 g Cpsulas 125 mg Nios Insuficiencia Renal FG 50-80 FG 10-50 FG < 10 Insuficiencia Heptica Adultos Dosis inicial(3 dosis) Dosis mantenimiento Nios Frascos de Teicoplanina 200 y 400mg Dosis inicial(3 dosis) Dosis mantenimiento Insuficiencia Renal FG 40-60 FG 40-60 Insuficiencia Heptica 400-800mg 200-400mg 10/mg/kg/d 10/mg/kg/d q 12 h q 24 h q 12 h q 24 h IV o IM IV o IM IV o IM IV o IM

No se recomiendan modificaciones

6mg/kg 6mg/kg

q 48 h q 72 h

IV o IM IV o IM

No se recomiendan modificaciones

Tabla 2. Dosis, preparados y vas de administracin de los glucopptidos.

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Bibliografa
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