PERSALINAN SUNGSANG

DR. RAUDATUL HIKMAH SpOG

PROSEDUR PERTOLONGAN PERSALINAN SPONTAN 1. Tahap I : fase lambat, mulai lahirnya bokong sampai pusat ( skapula depan) disebut fase lambat krn fase ini hanya utk melahirkan bokong, yaitu bagian janin yg tdk berbahaya.

2. Tahap II : Fase cepat, mulai lahirnya pusat sampai lahir mulut. Disebut fase cepat krn kepala janin mulai masuk PAP, shg kemungkinan tali pusat terjepit. Krn itu fase ini hrs diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. Bila mulut sdh lahir, janin dapat bernafas lewat mulut.

3. Tahap III: Fase lambat, mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Disebut fase lambat krn kepala akan keluar dari ruangan yg bertekanan tinggi (uterus), ke dunia luar yg tekanannya lebih rendah, shg kepala harus dilahirkan scr perlahan2 utk menghindari tjdnya perdarahan intrakranial (adanya ruptura tentorium cerebri).

TEHNIK SPONTAN BRACH

1. Persiapkan cunan piper 2. Ibu posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dg merangkul kedua pangkal paha. Waktu bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikkan 2-5 unit oxytocin intramusculus. Pemberian oxytocin ini utk merangsang kontraksi rahim shg fase cepat dpt diselesaikan dlm 2 his berikutnya.

3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera sth bokong lahir, bokong dicengkam scr bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari2 lain memegang panggul. 4. Pada setiap his ibu disuruh mengejan. Wkt tali pusat lahir dan tampak sangat teregang, tali pusat dikendorkan lebih dahulu.

5. Penolong melakukan hiperlordosis pd badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan, shg gerakan tsb hanya disesuaikan dg gaya berat badan janin. Bersamaan dg mulainya gerakan hiperlordosis ini, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pd fundus uterus sesuai dg sumbu panggul.

Maksud ekspresi Kristeller : a.Agar tenaga mengejan lb kuat, shg fase cepat dpt segera diselesaikan (berakhir) b.Menjaga agar kepala janin tetap dlm posisi fleksi c.Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin, shg tidak terjadi lengan menjungkit.

6. Dg gerakan hiperlordosis ini berturut2 lahir pusar, perut, bahu dan lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala. 7. Janin yg baru lahir diletakkan di perut ibu. Asisten segera menghisap lendir dan bersamaan itu penolong memotong tali pusat.

8. Keuntungan: a. Tangan penolong tdk masuk ke dalam jalan lahir, shg mengurangi bahaya infeksi. b. Cara ini adalah paling mendekati persalinan fisiologis, shg mengurangi trauma pd janin.

9. Kerugian: a. 5-10% persalinan scr Bracht mengalami kegagalan, shg tdk semua persalinan letak sungsang dpt dipimpin scr Bracht. b. Persalinan scr Bracht mengalami kegagalan tu dlm keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku. Misalnya pd primi gravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

PROSEDUR MANUAL AID (PARTIAL BREECH EXTRACTION)

INDIKASI
1. Persalinan scr bracht gagal, misalnya bila terjadi kemacetan baik pd wkt melahirkan bahu atau kepala.

PROSEDUR MANUAL AID (PARTIAL BREECH EXTRACTION)

INDIKASI
2. Dari semula memang hendak melakukan pertolongan scr manual aid. Di USA sebagian besar ahli kebidanan cenderung utk melahirkan letak sungsang scr manual aid, krn menganggap bhw sejak pusar lahir adalah fase yg sgt berbahaya, krn saat itu kepala masuk PAP, dan kemungkinan besar tali pusat terjepit antara kepala janin dan PAP

TAHAPAN MANUAL AID

1. Tahap I, lahirnya bokong sampai pusat dilahirkan dg kekuatan tenaga ibu sendiri. 2. Tahap II, lahirnya bahu dan lengan memakai tenaga penolong. Cara/tehnik utk melahirkan bahu dan lengan: a. Klasik (Deventer) b. Muller c. Lovset d. Bickenbach

3. Tahap III, Lahirnya kepala. Kepala dpt dilahirkan scr: a. Mauriceau (Veit-Smellie) b. Najouks c. Wigand Martin/Wincle d. Prague terbalik e. Cunan piper

CARA KLASIK
1. Melahirkan lengan belakang lebih dahulu, krn lengan belakang berada di ruangan yg lb luas (sacrum), baru kemudian melahirkan lengan depan yg berada di bawah symphisis. Tapi bila lengan bawah depan sukar dilahirkan, mk lengan depan diputar mjd lengan belakang, yaitu dengan menutar gelang bahu ke arah belakang dan baru kemudian lengan belakang dilahirkan.

2. Kedua kaki janin dipegang dg tangan kanan penolong pd pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin, shg perut janin mendekati perut ibu 3. Bersamaan dg itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dg jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pd fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dg gerakan seolah2 lengan bawah mengusap muka janin.

4. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dg tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah shg punggung janin mendekati punggung ibu. 5. Dg cara yg sama lengan depan dilahirkan

6. Bila lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar mjd lengan belakang. Gelang bahu yg sdh lahir di cengkam dg kedua tangan penolong sedemikian rupa shg kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan sejajar dg sumbu badan janin sedang jari2 lain mencengkam dada. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin, shg lengan depan terletak di belakang. Kemudian lengan belakang ini dilahirkan dg tehnik tsb di atas

7. Deventer melakukan cara klasik ini dg tdk mengubah lengan depan mjd lengan belakang. Cara ini lazim disebut cara deventer. Keuntungan cara klasik ialah pada umumnya dpt dilakukan pd semua persalinan letak sungsang, tapi kerugiannya ialah lengan janin relatif masih tinggi di dlm panggul, shg jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yg dpt menimbulkan infeksi

CARA MUELLER
1. Prinsip melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dg ekstraksi, kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.

2. Bokong janin dipegang secara femuropelvic (Duimbekken greep), yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pd crista iliaca dan jari2 lain mencengkam paha bagian depan. Dg pegangan ini badan janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah symphisis, dan lengan depan dilahirkan dg mengait lengan bawahnya

3. Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, mk badan janin yg masih dipegang scr femuro-pelvic ditarik ke atas sampai bahu belakang lahir. Bila bahu belakang tdk lahir dg sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dg mengait lengan bawah kedua jari penolong. Keuntungan tehnil ini, tangan penolong tdk masuk jauh ke dalam jalan lahir shg bahaya infeksi minimal.

CARA LOVSET
1. Prinsip: memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah shg bahu yg sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir di bawah symphisis. Hal ini berdasarkan kenyataan bahwa adanya inklinasi antara pintu atas panggul dengan sumbu panggul dan bentuk lengkungan panggul yg mempunyai lengkungan depan lebih pendek dari lengkungan di belakang, shg setiap saat bahu belakang selalu dlm posisi lebih rendah dr bahu depan

2. Badan janin dipegang secara femuropelvic dan sambil dlakukan traksi curam ke bawah badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang mjd bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar kembali ke arah berlawanan setengah lingkaran, demikian seterusnya bolak balik, shg bahu belakang tampak di bawah symphisis dan lengan depan dilahirkan.

3. Bila lengan janin tidak dapat lahir dengan sendirinya, maka lengan janin ini dpt dilahirkan dengan mengait lengan bawah dg jari penolong. 4. Keuntungan cara Lovset: a. Tehnik yg sederhana dan jarang gagal b. Dapat dilakukan pd segala macam letak sungsang tanpa memperhatikan posisi lengan c. Tangan penolong tdk masuk ke dalam jalan lahir, shg bahaya infeksi minimal

5. Cara Lovset ini dianjurkan dalam memimpin persalinan pd letak sungsang pd keadaan2 dimana diharapkan akan terjadi kesukaran, Misalnya: a. Primigravida b. Janin besar c. Panggul yg relatif sempit

Melahirkan lengan menunjuk (nuchal arm) 1. Yan dimaksud dengan lengan menunjuk ialah bila salah satu lengan janin melingkar di belakang leher dan menunjuk ke suatu arah. Berhubung dengan posisi lengan semacam ini tidak mungkin dilahirkan karena tersangkut di belakang leher, maka lengan tersebut harus dapat diubah sedemikian rupa, sehingga terletak didepan dada.

2. Bila lengan belakang yang menunjuk, maka badan atas janin dicengkam dengan kedua tangan penolong, sehingga kedua ibu jari diletakkan pada punggung janin sejajar sumbu panjang badan. Sedang jari-jari lain mencengkam dada. Badan anak diputar searah dengan arah lengan meunjuk ke arah belakang (sakrum), sehingga lengan tersebut terletak didepan dada dan menjadi lengan belakang. Kemudian lengan ini dilahirkan dengan cara klasik.

3. Bila lengan depan yang menunjuk, maka dilahirkan dengan cara yang sama, hanya cara memegang badan atas dibalik, yaitu ibu jari diletakkan di dada dan jari lain mencengkam punggung.

Melahirkan lengan menjungkit Yang dimaksud lengan menjungkit ialah bila lengan dalam posisi lurus keatas di samping Kepala. Cara terbaik untuk melahirkan lengan. menjungkit ialah dengan cara Lovset. Perlu diingat, bila sedang melakukan pimpinan persalinan secara Bracht, kemudian terjadi kemacetan bahu dan lengan, maka harus dilakukan periksa dalam apakah kemacetan tersebut karena kelainan pososo lengan tersebut diatas

Tahap ketiga: melahirkan kepala yang menyusul (after coming head) Cara Mauriceau (Veit-Smellie) 1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan kedalam mulut dan jari telunjuk, dan jari keempat mencengkam fosa kanina, sedang jari lain mencengkam leher. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong, seolah-olah janin menuggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkam leher janin dari arah punggung.

2. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang mencengkam leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simfisis, kepala janin dielevasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirlah seluruh kepala janin.

Cara Naujoks Teknik ini dilakukan bila kepala masih tinggi, sehingga jari penolong tidak dapat dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong mencengkam leher janin dari arah depan dan belakang. Kedua tangan penolong menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan trauma yang berat pada sumsum tulang di daerah leher.

Cara Prague terbalik Teknik Prague terbalik dipakai bila oksiput dengan ubunubun kecil berada di belakang dekat sakrum dan muka janin menghadap simfisis. Satu tangan penolong mencengkam leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki. Kaki janin ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin, sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.

Cara Cunam Piper 1. Cunam Piper dibuat khusus untuk melahirkan kepala janin pada letak sungsang, sehingga mempunyai bentuk khusus, yaitu : a. daun cunam berfenestra, yang mempunyai lengkungan panggul yang agakmendatar (baik untuk pemasangan yang tinggi). b. tangkainya panjang, melengkung keatas dan terbuka, keadaan ini dapat menghindari kompresi

2. Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki, dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin mendekati punggung ibu. 3. Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan cunam pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah suboksiput tampak di bawah simfisis, maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion, berturu-turut lahir dagu, mulut, dahi, dan akhirnya seluruh kepala lahir.

PROSEDUR EKSTRAKSI SUNGSANG

Teknik ekstraksi kaki 1. Setelah persiapan selesai, tangan yang searah dengan bagian-bagian kecil janin dimasukkan secara obstetrik kedalam jalan lahir, sedang tangan yang lain membuka labia. Tangan yang di dalam mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang diluar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.

2. Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang betis, dan jari-jari lain di depan betis. Dengan pegangan ini, kaki janin ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha lahir. 3. Pegangan dipindahkan pada pangkal paha setinggi mungkin dengan kedua ibu jari dibelakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan paha.

4. Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas sehingga trokhanter belakang lahir. Bila kedua trokhanter telah lahir berarti bokong lahir. 5. Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu, maka yang akan lahir lebih dulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus curam ke bawah

6. Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam ke bawah sampai pusar lahir. 7. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lain dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.

Teknik ekstraksi bokong

1. Ekstraksi bokong dikerjakan bila jenis letak sungsang adalah letak bokong murni (frank breech), dan bokong sudah berada didasar panggul, sehingga sukar untuk menurunkan kaki. 2. Jari telunjuk tangan penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan kedalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini, pelipatan paha dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan penolong yang lain mencengkam pergelangan tangan tadi, dan turut menarik curam ke bawah.

3. Bila tarikan ini trochanter depan mulai tampak di bawah simfisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir. 4. Setelah bokong lahir, bokong dipeganag secara femuro-pelviks (duimbekken greep), kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.