You are on page 1of 24

TRAUMA ABDOMEN

Karya tulis ini disusun untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Radiologi

Disusun Oleh : Anastasia Dessi Natalia

Pembimbing : dr. Lina, Sp.Rad

Kepaniteraan Klinik Radiologi Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Periode 12 November – 24 November 2012
1|Trauma Abdomen SMF. Radiologi - RS.Mardi Rahayu Kudus

Pendahuluan

Rongga abdomen merupakan suatu rongga dengan dukungan bagian belakang oleh susunan tulang belakang torako-lumbo-sakralis dengan seluruh rongga yang diliputi otot dan jaringan pengikat yang relatif rentan terhadap trauma, bila dibandingkan dengan kerangka dada. Dibagian atas terdapat diaphragma dan dibawah didasari oleh diaphragma pelvis yang tersangga oleh kerangka pelvis. Bagian sisi dari muka seluruhnya di bentuk oleh otot, yang kekuatannya sangat relatif tergantung atas derajat beban yang diberikan secara rutin terhadap otot tersebut. Akibat dari konstruksi pelindung rongga abdomen ini, organ yang terdapat didalam rongga abdomen menjadi sangat rentan terhadap trauma baik trauma tajam maupun trauma tumpul, trauma yang relatif ringan sudah cukup untuk menimbulkan kerusakan organ intratorakal, namun tanpa ditangani secara cepat dan tepat, akan mampu menyebabkan keadaan fatal. Tiga hal yang menimbulkan Kegawat – Daruratan medis Intra-Abdomen, yaitu:  Perdarahan akibat trauma yang merusak hepar, limfa, aorta atau vena abdominalis, pembuluh darah besar dari mesenterium, mesokolon dan omentum, dan kerusakan organ retroperitoneal.  Peritonitis difusa akibat tercecernya isi usus kedalam rongga peritoneum akibat kebocoran usus.  Diseminasi urine akibat kerusakan ginjal dan kandung kencing.

2|Trauma Abdomen SMF. Radiologi - RS.Mardi Rahayu Kudus

Trauma Abdomen

Definisi Trauma Abdomen Trauma Abdomen merupakan luka pada isi rongga perut yang dapat terjadi dengan atau tanpa tembusnya dinding perut dimana pada penanganan lebih bersifat kedaruratan sehingga terkadang diperlukan tindakan laparotomi. Biasanya dapat menyebabkan perubahan fisiologi, sehingga terjadi gangguan metabolisme, gangguan imunologi, dan gangguan faal berbagai organ.

Anatomi Abdomen
Abdomen dapat didefinisikan sebagai daerah tubuh yang terletak antara diaphragma di bagian atas dan pintu masuk pelvis dibagian bawah.Untuk kepentingan klinik, biasanya abdomen dibagi dalam sembilan regio oleh dua garis vertikal, dan dua garis horizontal.Masing-masing garis vertikal melalui pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan symphisis pubis. Garis horizontal yang atas merupakan bidang subcostalis, yang mana menghubungkan titik terbawah pinggir costa satu sama lain. Garis horizontal yang bawah merupakan bidang intertubercularis, yang menghubungkan tuberculum pada crista iliaca.Bidang ini terletak setinggi corpus vertebrae lumbalis V. Pembagian regio pada abdomen yaitu : pada abdomen bagian atas : regio hypochondrium kanan, regio epigastrium dan regio hypocondrium kiri. Pada abdomen bagian tengah : regio lumbalis kanan, regio umbilicalis dan regio lumbalis kiri. Pada abdomen bagian bawah : regio iliaca kanan, regio hypogastrium dan regio iliaca kiri. Sedangkan pembagian abdomen juga dipermudah menjadi empat kuadran dengan menggunakan satu garis vertikal dan satu garis horisontal yang saling

berpotongan pada umbilicus.Kuadran tersebut adalah kuadran kanan atas, kuadran kiri atas, kuadran kanan bawah dan kuadran kiri bawah.

3|Trauma Abdomen SMF. Radiologi - RS.Mardi Rahayu Kudus

Organ dalam rongga abdomen dibagi menjadi dua, yaitu : a. Organ Intraperitoneal 1. Hati Merupakan kelenjar terbesar dan mempunyai tiga fungsi dasar, yaitu : 1. pembentukan dan sekresi empedu yang dimasukkan ke dalam usus halus 2. berperan pada aktivitas

metabolisme

karbohidrat,

lemak, dan protein 3. menyaring membuang benda asing darah bakteri lain untuk dan yang

masuk dalam darah dari lumen usus.
4|Trauma Abdomen SMF. Radiologi - RS.Mardi Rahayu Kudus

Hati bersifat lunak dan lentur dan menduduki regio hypochondrium kanan, meluas sampai regio epigastrium.Permukaan atas hati cembung melengkung pada permukaan bawah diaphragma. Permukaan postero-inferior atau permukaan viseral membentuk cetakan visera yang berdekatan, permukaan ini berhubungan dengan pars abdominalis oesophagus, lambung, duodenum, flexura coli dextra, ginjal kanan, kelenjar suprarenalis, dan kandung empedu. Dibagi dalam lobus kanan yang besar dan lobus kiri yang kecil, yang dipisahkan oleh perlekatan peritonium ligamentum falciforme. Lobus kanan terbagi menjadi lobus quadratus dan lobus caudatus oleh adanya kandung empedu, fissura untuk ligamentum teres hepatis, vena cava inferior, dan fissura untuk ligamentum venosum. Porta hepatis atau hilus hati ditemukan pada permukaan postero-inferior dengan bagian atas ujung bebas omentum majus melekat pada pinggirnya.Hati dikelilingi oleh capsula fibrosa yang membentuk lobulus hati.Pada ruang antara lobulus-lobulus terdapat saluran portal, yang mengandung cabang arteri hepatica, vena porta, dan saluran empedu (segitiga portal). 2. Limpa Merupakan massa jaringan limfoid tunggal yang terbesar dan umumnya berbentuk oval, dan berwarna kemerahan. Terletak pada regio hypochondrium kiri, dengan sumbu panjangnya terletak sepanjang iga X dan kutub bawahnya berjalan ke depan sampai linea axillaris media, dan tidak dapat diraba pada pemeriksaan fisik. Batas anterior limpa adalah lambung, cauda pankreas, flexura coli sinistra. Batas posterior pada diaphragma, pleura kiri ( recessus costodiaphragmatica kiri ), paru kiri, costa IX, X, dan XI kiri. 3. Lambung Merupakan bagian saluran pencernaan yang melebar dan mempunyai 3 fungsi utama: a. menyimpan makanan dengan kapasitas ± 1500 ml pada orang dewasa b. mencampur makanan dengan getah lambung untuk membentuk kimus yang setengah padat c. mengatur kecepatan pengiriman kimus ke usus halus sehingga pencernaan dan absorbsi yang efisien dapat berlangsung.

5|Trauma Abdomen SMF. Radiologi - RS.Mardi Rahayu Kudus

Lambung terletak pada bagian atas abdomen, dari regio hipochondrium kiri sampai regio epigastrium dan regio umbilikalis.Sebagian besar lambung terletak di bawah iga-iga bagian bawah.Batas anterior

lambung adalah dinding anterior abdomen, arcus costa kiri, pleura dan paru kiri, diaphragma, dan lobus kiri hati. Sedangkan batas posterior lambung adalah bursa omentalis, diaphragma, limpa, kelenjar suprarenal kiri, bagian atas ginjal kiri, arteri lienalis, pankreas, mesocolon tranversum, dan colon tranversum. Secara kasar lambung berbentuk huruf J dan mempunyai dua lubang, ostium cardiacum dan ostium pyloricum, dua curvatura yang disebut curvatura mayor dan minor, serta dua permukaan anterior dan posterior. Lambung dibagi menjadi fundus, corpus dan antrum.Fundus berbentuk kubah dan menonjol ke atas terletak di sebelah kiri ostium cardiacum.Biasanya fundus terisi gas.Sedangkan corpus adalah badan dari lambung.Antrum merupakan bagian bawah dari lambung yang berbentuk seperti tabung.Dinding ototnya membentuk sphincter pyloricum, yang berfungsi mengatur kecepatan pengeluaran isi lambung ke duodenum. Membran mukosa lambung tebal dan memiliki banyak pembuluh darah yang terdiri dari banyak lipatan atau rugae.Dinding otot lambung mengandung serabut longitudinal, serabut sirkular dan serabut oblik. Serabut longitudinal terletak paling superficial dan paling banyak sepanjang curvatura, serabut sirkular yang lebih dalam mengelilingi fundus lambung,dan menebal pada pylorus untuk membentuk sphincter pyloricum. Sedangkan serabut oblik membentuk lapisan otot yang paling dalam, mengelilingi fundus berjalan sepanjang anterior dan posterior. 4. Kandung empedu (Vesica Fellia) Vesica Fellia adalah kantong seperti buah pear yang terletak pada permukaan viseral hati. Secara umum dibagi menjadi tiga bagian yaitu : fundus, corpus dan collum. Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inferior hati; dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan. Corpus
6|Trauma Abdomen SMF. Radiologi - RS.Mardi Rahayu Kudus

bersentuhan dengan permukaan viseral hati dana arahnya keatas, belakang dan kiri. Sedangkan collum dilanjutkan sebagai ductus cysticus yang berjalan dalam omentum minus untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus communis membentuk ductus choledochus.Batas anterior vesica fellia pada dinding anterior abdomen dan bagian pertama dan kedua duodenum.Batas posterior pada colon tranversum dan bagian pertama dan kedua duodenum. Vesica Fellia berperan sebagai

reservoir empedu dengan kapasitas ± 50 ml. Vesica Fellia mempunyai kemampuan

memekatkan empedu. Untuk membantu proses ini, maka mukosanya mempunyai lipatan-lipatan permanen yang satu sama lain saling berhubungan seperti sarang tawon. Empedu dialirkan ke duodenum sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial kandung empedu. Mekanisme ini diawali dengan masuknya makanan berlemak ke dalam duodenum .lemak menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum; hormon kemudian masuk ke dalam darah menyebabkan kandung empedu berkontraksi. Pada saat yang sama otot polos yang terletak pada ujung distal ductus choledochus dan ampula relaksasi sehingga memungkinkan masuknya empedu yang kental ke dalam duodenum. Garam-garam empedu dalam cairan empedu penting untuk emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu pencernaan serta absorbsi lemak. 5. Usus halus Usus halus merupakan bagian pencernaan yang paling panjang, dibagi menjadi 3 bagian : duodenum, jejunum, dan ileum. Fungsi utama usus halus adalah pencernaan dan absorpsi hasil-hasil pencernaan. Duodenum berbentuk huruf C yang panjangnya sekitar 25 cm, melengkung sekitar caput pankreas, dan menghubungkan lambung dengan jejunum. Di dalam duodenum terdapat muara saluran empedu dan saluran pankreas. Sebagian duodenum diliputi peritonium, dan sisanya terletak retroperitonial. Duodenum terletak pada regio epigastrium dan regio
7|Trauma Abdomen SMF. Radiologi - RS.Mardi Rahayu Kudus

umbilikalis. Dibagi menjadi 4 bagian : a. Bagian pertama duodenum. Panjangnya 5 cm, mulai pada pylorus dan berjalan keatas dan ke belakang pada sisi kanan vertebra lumbalis pertama.Bagian ini terletak pada bidang transpilorica.Batas anterior pada lobus quadratus hati dan kandung empedu. Batas posterior pada bursa omentalis ( 2,5 cm pertama), arteri gastroduodenalis, ductus choledochus dan vena porta, serta vena cava inferior. Batas superior pada foramen epiploicum Winslow dan batas inferior pada caput pankreas. b. Bagian kedua duodenum Panjangnya 8 cm, berjalan ke bawah di depan hilus ginjal kanan di sebelah vertebra lumbalis kedua dan ketiga. Batas anterior pada fundus kandung empedu dan lobus kanan hati, colon tranversum, dan lekukan- lekukan usus halus.Batas posterior pada hilus ginjal kanan dan ureter kanan. Batas lateral pada colon ascenden, flexura coli dextra, dan lobus kanan hati. Batas medial pada caput pancreas. c. Bagian ketiga duodenum Panjangnya 8 cm, berjalan horisontal ke kiri pada bidang subcostalis, mengikuti pinggir bawah caput pankreas.Batas anterior pada pangkal mesenterium usus halus, dan lekukan-lekukan jejunum.Batas posterior pada ureter kanan, muskulus psoas kanan, vena cava inferior, dan aorta.Batas superior pada caput pankreas, dan batas inferior pada lekukan-lekukan jejunum. d. Bagian keempat duodenum Panjangnya 5 cm, berjalan ke atas dan kiri, kemudian memutar ke depan pada perbatasan duodenum dan jejunum. Terdapat ligamentum Treitz yang menahan junctura duodeno-jejunalis.Batas anterior pada permulaan pangkal mesenterium dan lekukan-lekukan jejunum.Batas posterior pada pinggir kiri aorta dan pinggir medial muskulus psoas kiri. Jejunum dan Ileum panjangnya ± 6 m, dua perlima bagian atas merupakan jejunum.Jejunum mulai pada junctura duodenojejunalis dan ileum berakhir pada junctura ileocaecalis. Dalam keadaan hidup, jejunum dan ileum dibedakan dengan gambaran berikut : a. Lekukan jejunum terletak pada bagian atas rongga peritonium di bawah sisi kiri mesocolon tranversum, ileum terletak pada bagian bawah rongga peritonium dan dalam pelvis.
8|Trauma Abdomen SMF. Radiologi - RS.Mardi Rahayu Kudus

b. Jejunum lebih besar, berdinding lebih tebal, dan lebih merah dari ileum. c. Mesenterium jejunum melekat pada dinding posterior abdomen di atas dan kiri aorta, sedangkan mesenterium ileum melekat di bawah dan kanan aorta. d. Pembuluh darah mesenterium membentuk satu atau dua arkade dengan cabangcabang yang panjang dan jarang, sedangkan ileum menerima banyak pembuluh darah pendek, berasal dari tiga atau lebih arkade. e. Pada ujung mesenterium jejunum, lemak disimpan dekat pangkal, sedangkan pada mesenterium ileum lemak disimpan di seluruh bagian. f. Kelompokan jaringan limfoid ( pagmen Peyer ) terdapat pada mukosa ileum bagian bawah sepanjang pinggir antimesentrik. 6. Usus besar Usus besar dibagi dalam caecum, appendix vermiformis, colon ascenden, colon tranversum, colon descenden, dan colon sigmoideum, rectum dan anus.Fungsi utama usus besar adalah absorpsi air dan elektrolit dan menyimpan bahan yang tidak dicernakan sampai dapat dikeluarkan dari tubuh sebagai feses. Caecum terletak pada fossa iliaca, panjang ± 6 cm, dan diliputi oleh peritonium.Batas anterior pada lekukan-lekukan usus halus, sebagian omentum majus, dan dinding anterior abdomen regio iliaca kanan.Batas posterior pada m. psoas dan m. iliacus, n. femoralis, dan n. cutaneus femoralis lateralis.Batas medial pada appendix vermiformis. Appendix vermiformis panjangnya 8 – 13 cm, terletak pada regio iliaca kanan. Ujung appendix dapat ditemukan pada tempat berikut : a. tergantung dalam pelvis berhadapan dengan dinding kanan pelvis b. melekuk di belakang caecum pada fossa retrocaecalis c. menonjol ke atas sepanjang pinggir lateral caecum d. di depan atau di belakang bagian terminal ileum. Colon ascenden terletak pada regio iliaca kanan dengan panjang ± 13 cm. Berjalan ke atas dari caecum sampai permukaan inferior lobus kanan hati, di mana colon ascenden secara tajam ke kiri, membentuk flexura coli dextra, dan dilanjutkan sebagai colon tranversum. Peritonium menutupi pinggir dan permukaan depan colon ascenden dan menghubungkannya dengan dinding posterior abdomen. Batas anterior pada lekukan-lekukan usus halus,
9|Trauma Abdomen SMF. Radiologi - RS.Mardi Rahayu Kudus

omentum majus, dan dinding anterior abdomen. Batas posterior pada m. Iliacus, crista iliaca, m. Quadratus lumborum, origo m. Tranversus abdominis, dan kutub bawah ginjal kanan. Colon tranversum panjangnya ± 38 cm dan berjalan menyilang abdomen, menduduki regio umbilikalis dan hipogastrikum.Batas anterior pada omentum majus dan dinding anterior abdomen.Batas posterior pada bagian kedua duodenum, caput pankreas, dan lekukan-lekukan jejunum dan ileum. Colon descenden terletak pada regio iliaca kiri, dengan panjang ± 25 cm. Berjalan ke bawah dari flexura coli sinistra sampai pinggir pelvis.Batas anterior pada lekukan-lekukan usus halus, omentum majus, dan dinding anterior abdomen. Batas posterior pada pinggir lateral ginjal kiri, origo m. Tranversus abdominis, m. Quadratus lumborum, crista iliaca, m. Iliacus, dan m. Psoas kiri.

b. Organ Retroperitoneal 1. Ginjal Berperan penting dalam mengatur keseimbangan air dan elektrolit dalam tubuh dan mempertahankan keseimbangan asam basa darah.Kedua ginjal berfungsi mengekskresi sebagian besar zat sampah metabolisme dalam bentuk urin.Ginjal berwarna coklatkemerahan, terletak tinggi pada dinding posterior abdomen, sebagian besar ditutupi oleh tulang iga.Ginjal kanan terletak lebih rendah dibanding ginjal kiri, dikarenakan adanya lobus kanan hati yang besar. Ginjal dikelilingi oleh capsula fibrosa yang melekat erat dengan cortex ginjal.Di luar capsula fibrosa terdapat jaringan lemak yang disebut lemak perirenal.Fascia renalis mengelilingi lemak perirenal dan meliputi ginjal dan kelenjar suprarenalis. Fascia renalis merupakan kondensasi jaringan areolar, yang di lateral melanjutkan diri sebagai fascia tranversus. Di belakang fascia renalis terdapat banyak lemak yang disebut lemak pararenal. Batas anterior ginjal kanan pada kelenjar suprarenalis, hati, bagian kedua duodenum, flexura coli dextra. Batas posterior pada diaphragma, recessus costodiaphragmatica pleura, costa XII, m. Psoas, m. Quadratus lumborum, dan m. Tranversus abdominis. Pada ginjal kiri, batas anterior pada kelenjar suprarenalis, limpa, lambung, pankreas,
10 | T r a u m a A b d o m e n SMF. Radiologi - RS.Mardi Rahayu Kudus

flexura coli kiri, dan lekukan-lekukan jejunum. Batas posterior pada diaphragma, recessus costodiaphragmatica pleura, costa XI, XII, m. Psoas, m. Quadratus lumborum, dan m. Tranversus abdominis. 2. Ureter Mengalirkan urin dari ginjal ke vesica urinaria, dengan didorong sepanjang ureter oleh kontraksi peristaltik selubung otot, dibantu tekanan filtrasi glomerulus. Panjang ureter ± 25 cm dan memiliki tiga penyempitan : a. di mana piala ginjal berhubungan dengan ureter b. waktu ureter menjadi kaku ketika melewati pinggir pelvis c. waktu ureter menembus dinding vesica urinaria. Ureter keluar dari hilus ginjal dan berjalan vertikal ke bawah di belakang peritonium parietal pada m. Psoas, memisahkannya dari ujung processus tranversus vertebra lumbalis. Ureter masuk ke pelvis dengan menyilang bifurcatio a. Iliaca comunis di depan articulatio sacroiliaca, kemudian berjalan ke bawah pada dinding lateral pelvis menuju regio ischiospinalis dan memutar menuju angulus lateral vesica urinaria. Pada ureter kanan, batas anterior pada duodenum, bagian terminal ileum, av. Colica dextra, av. Iliocolica, av. Testicularis atau ovarica dextra, dan pangkal mesenterium usus halus. Batas posterior pada m. Psoas dextra. Batas anterior ginjal kiri pada colon sigmoideum, mesocolon sigmoideum, av. Colica sinistra, dan av. Testicularis atau ovarica sinistra.Batas posterior pada m. Psoas sinistra. 3. Pankreas Merupakan kelenjer eksokrin dan endokrin, organ lunak berlobus yang terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritonium.Bagian eksokrin kelenjer menghasilkan sekret yang mengandung enzim yang dapat menghidrolisis protein, lemak, dan karbohirat.Bagian endokrin kelenjer, yaitu pulau langerhans, menghasilkan hormon insulin dan glukagon yang berperan penting dalam metabolisme karbohidrat.Pankreas menyilang bidang transpilorica.

11 | T r a u m a A b d o m e n SMF. Radiologi - RS.Mardi Rahayu Kudus

Dibagi menjadi empat bagian, yaitu : 1. caput pankreas berbentuki seperti cakram, terletak pada bagian cekung duodenum. Sebagian caput meluas ke kiri di belakang av. Mesenterica superior dan dinamakan processus uncinatus 2. collum pancreas merupakan bagian yang mengecil dan menghubungkan caput dengan corpus pankreas. Terletak di depan pangkal vena porta dan pangkal arteri mesenterica superior dari aorta 3. corpus berjalan ke atas dan kiri menyilang garis tengah 4. cauda berjalan menuju ke ligamentum lienorenalis dan berhubungan dengan hilus limpa. Batas anterior pankreas dari kanan ke kiri : colon tranversum, perlekatan mesocolon tranversum, bursa omentalis, dan lambung. Sedangkan batas posterior pankreas dari kanan ke kiri : ductus choledochus, vena porta, vena lienalis, vena cava inferior, aorta, pangkal arteri mesenterica superior, m. Psoas kiri, kelenjer suprarenalis kiri, ginjal kiri, dan hilus limpa.

Etiologi dan Klasifikasi 1. Trauma penetrasi (trauma perut dengan penetrasi ke dalam rongga peritonium)  Trauma tembak  Trauma tusuk 2. Trauma non – penetrasi/trauma tumpul (trauma perut tanpa penetrasi ke dalam rongga peritonium)  Kompresi  Hancur akibat kecelakaan  Sabuk pengaman  Cedera akselerasi Perlukaan organ intra abdomen dapat dibagi menjadi: 1. Perlukaan organ padat seperti hati, limpa, pankreas, ginjal. 2. Perlukaan organ berongga seperti lambung, jejunum, kolon, buli-buli.

12 | T r a u m a A b d o m e n SMF. Radiologi - RS.Mardi Rahayu Kudus

Perlukaan organ-organ ini dapat terjadi melalui beberapa mekanisme: 1. Benturan langsung Misalnya hepar atau limpa yang menerima benturan langsung sehingga terjadi ruptur atau laserasi, tergantung besarnya gaya yang diterima organ ini. 2. Cedera akselerasi-deselerasi Cedera ini timbul akibat pada saat penderita telah berhenti melaju namun organorgan intra abdomen masih melaju, sehingga terjadi robekan pada penggantungnya, misalnya saja robekan pada mesenterium, robekan pada pedikel limpa. 3. Efek kantong kertas (paper bag effect) Efek ini timbul jika kedua ujung organ berongga dalam kondisi tertutup dan mendapat tekanan dari luar sehingga tekanan didalam mengalami peningkatan secara mendadak yang jika melebihi kekuatan dinding akan terjadi robekan. Efek kantong kertas ini hanya terjadi pada organ usus atau paru 4. Perlukaan akibat memakai sabuk pengaman (seat belt) Sabuk pengaman yang baik adalah tipe “lap-shoulder belt” yang jika dipakai dengan benar yakni komponen panggul dari sabuk ini berada tepat di depan tulang panggul bukan di depan perut. Meskipun begitu perlukaan masih dapat terjadi yakni: a. Patah tulang selangka b. Patah tulang iga c. Perlukaan organ intra abdomen

Patofisiologi Mekanisme trauma tumpul abdomen 1. Peningkatan tekanan intra-abdomen yang mendadak, memberikan tekanan untuk merusak organ padat (“to burst injury of solid organs”) seperti hepar dan limpa, atau rupture dari organ berongga seperti usus 2. “Shearing forces”, secara klasik dimulai dengan deselerasi secara cepat pada kecelakaan lalu lintas, hal ini dapat merobek pedikel vasculer seperti mesentrium, porta hepatis and hilus limpa

13 | T r a u m a A b d o m e n SMF. Radiologi - RS.Mardi Rahayu Kudus

3. “Compression injury” organ viscera terperangkap antara dua kekuatan yang datang didinding anterior abdomen atau daerah thoraks dengan tulang lumbal (kolumna vertebralis)

Pemeriksaan Fisik Anamnesis mengandung data kunci yang dapat mengarahkan diagnosis gawat abdomen. Riwayat trauma sangat penting untuk menilai penderita yang cedera dalam tabrakan kendaraan bermotor meliputi : kejadian apa, dimana, kapan terjadinya dan perkiraan arah dari datangnya ruda paksa tersebut. Sifat, letak dan perpindahan nyeri merupakan gejala yang penting. Demikian juga muntah, kelainan defekasi dan sembelit. Adanya syok, nyeri tekan, defans muskular, dan perut kembung harus diperhatikan sebagai gejala dan tanda penting. Sifat nyeri, cara timbulnya dan perjalanan selanjutnya sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan kondisi umum, wajah, denyut nadi, pernapasan, suhu badan, dan sikap baring pasien, sebelum melakukan pemeriksaan abdomen. Gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok, dan infeksi atau sepsis juga perlu diperhatikan. Pemeriksaan fisik pada pasien trauma tumpul abdomen harus dilakukan secara sistematik meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi. Pada inspeksi, perlu diperhatikan :  Adanya luka lecet di dinding perut, hal ini dapat memberikan petunjuk adanya kemungkinan kerusakan organ di bawahnya.  Adanya perdarahan di bawah kulit, dapat memberikan petunjuk perkiraan organ-organ apa saja yang dapat mengalami trauma di bawahnya. Ekimosis pada flank (Grey Turner Sign) atau umbilicus (Cullen Sign) merupakan indikasi perdarahan retroperitoneal, tetapi hal ini biasanya lambat dalam beberapa jam sampai hari.  Adanya distensi pada dinding perut merupakan tanda penting karena kemungkinan adanya pneumoperitonium, dilatasi gastric, atau ileus akibat iritasi peritoneal.  Pergerakan pernafasan perut, bila terjadi pergerakan pernafasan perut yang tertinggal maka kemungkinan adanya peritonitis.

14 | T r a u m a A b d o m e n SMF. Radiologi - RS.Mardi Rahayu Kudus

Pada palpasi, perlu diperhatikan :  Adanya defence muscular menunjukkan adanya kekakuan pada otot-otot dinding perut abdomen akibat peritonitis.  Ada tidaknya nyeri tekan, lokasi dari nyeri tekan ini dapat menunjukkan organ-organ yang mengalami trauma atau adanya peritonitis. Pada perkusi, perlu diperhatikan :  Redup hati yang menghilang menunjukkan adanya udara bebas dalam rongga perut yang berarti terdapatnya robekan (perforasi) dari organ-organ usus.  Nyeri ketok seluruh dinding perut menunjukkan adanya tanda-tanda peritonitis umum.  Adanya “Shifting dullness” menunjukkan adanya cairan bebas dalam rongga perut, berarti kemungkinan besar terdapat perdarahan dalam rongga perut. Pada auskultasi, perlu diperhatikan :  Ditentukan apakah bising usus ada atau tidak, pada robekan (perforasi) usus bising usus selalu menurun, bahkan kebanyakan menghilang sama sekali.  Adanya bunyi usus pada auskultasi toraks kemungkinan menunjukkan adanya trauma diafragma. Pemeriksaan rektal toucher dilakukan untuk mencari adanya penetrasi tulang akibat fraktur pelvis, dan tinja harus dievaluasi untuk gross atau occult blood. Evaluasi tonus rektal penting untuk menentukan status neurology pasien dan palpasi high-riding prostate mengarah pada trauma salurah kemih.

Kriteria trauma abdomen :  Hemodinamik tak stabil dengan penyebab tak diketahui  Shock hipovolemik dengan penyebab tak diketahui  Trauma thoraks berat  Trauma pelvik  Gangguan kesadaran  Base deficit yang jelas  Hematuria
15 | T r a u m a A b d o m e n SMF. Radiologi - RS.Mardi Rahayu Kudus

 Tanda-tanda objektif abdomen (nyeri tekan, defens muskular)  Mekanismenya terjadi trauma berat

Tanda cedera intra abdominal  Abdomen yang makin distensi  Kenaikan tekanan intraabdominal  Rangsang peritoneal (involuntary guarding)  Udara bebas

Radiologi 1. Foto Polos Abdomen

Teknik radiografi yang optimal penting pada kecurigaan preforasi abdomen. Paling tidak diambil 2 radiografi, meliputi radiografi abdomen posisi supine dan foto dada posisi erect atau left lateral dekubitus. Udara bebas walaupun dalam jumlah yang sedikit dapat terdeteksi pada foto polos. Pasien tetap berada pada posisi tersebut selama 5-10 menit sebelum foto diambil. Pada foto polos abdomen atau foto dada posisi tegak, terdapat gambaran udara (radiolusen) berupa daerah berbentuk bulan sabit (semilunar shadow) diantara
16 | T r a u m a A b d o m e n SMF. Radiologi - RS.Mardi Rahayu Kudus

diafragma kanan dan hepar atau diafragma kiri dan lien.Juga bisa tampak area lusen bentuk oval (perihepatik) di anterior hepar. Pada posisi lateral dekubitus kiri, didapatkan radiolusen antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan peritoneum. Pada posisi lateral dekubitus kanan, tampak triangular sign seperti segitiga (triangular) yang kecil-kecil dan berjumlah banyak karena pada posisi miring udara cenderung bergerak ke atas sehingga udara mengisi ruang-ruang di antara incisura dan dinding abdomen lateral. Pada proyeksi abdomen supine, berbagai gambaran radiologi dapat terlihat yang meliputi falciform ligament sign dan Rigler`s sign. Proyeksi yang paling baik adalah lateral dekubitus kiri dimana udara bebas dapat terlihat antara batas lateral kanan dari hati dan permukaan peritoneum dan dapat digunakan untuk setiap pasien yang sangat sakit. Tanda peritoneum pada foto polos diklasifikasikan menjadi pneumoperitoneum kecil dan pneumoperitoneum dalam jumlah besar yang berkaitan dengan lebih dari 1000 ml udara bebas. Gambaran pneumoperitoneum dengan udara dalam jumlah besar antara lain:  Football sign, yang biasanya menggambarkan pengumpulan udara di dalam kantung dalam jumlah besar sehingga udara tampak membungkus seluruh kavum abdomen, mengelilingi ligamen falsiformis sehingga memberi jejak seperti bola sepak.  Gas-relief sign, Rigler sign, dan double wall sign yang memvisualisasikan dinding terluar lingkaran usus disebabkan udara di luar lingkaran usus dan udara normal intralumen.  Urachus merupakan refleksi peritoneal vestigial yang biasanya tidak terlihat pada foto polos abdomen. Urachus memiliki opasitas yang sama dengan struktur jaringan lunak intraabdomen lainnya, tapi ketika terjadi pneumoperitoneum, udara tampak melapisi urachus. Urachus tampak seperti garis tipis linier di tengah bagian bawah abdomen yang berjalam dari kubah vesika urinaria ke arah kepala.Dasar urachus tampak sedikit lebih tebal daripada apeks.  Ligamen umbilical lateral yang mengandung pembuluh darah epigastrik inferior dapat terlihat sebagai huruf V terbalik di daerah pelvis sebagai akibat pneumoperitoneum dalam jumlah banyak.
17 | T r a u m a A b d o m e n SMF. Radiologi - RS.Mardi Rahayu Kudus

 Telltale triangle sign menggambarkan daerah segitiga udara diantara 2 lingkaran usus dengan dinding abdomen.  Udara skrotal dapat terlihat akibat ekstensi intraskrotal peritoneal (melalui prosesus vaginalis yang paten).  Udara di dalam sakus lesser dapat terlihat, terutama jika perforasi dinding posterior abdomen.  Tanda obstruksi usus besar parsial dengan perforasi divertikulum sigmoid dapat terjadi yang berkaitan dengan tanda pneumoperitoneum Udara bebas intraperitoneal tidak terlihat pada sekitar 20-30% yang lebih disebabkan karena standardisasi yang rendah dan teknik yang tidak adekuat.Foto polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada perforasi viskus abdomen. Udara sesedikit 1 ml dapat dideteksi dengan foto polos, baik foto torak posisi berdiri atau foto abdomen posisi left lateral decubitus. Tidak jarang, pasien dengan akut abdomen dan dicurigai mengalami perforasi tidak menunjukkan udara bebas pada foto polos abdomen.Diagnosis banding biasanya meliputi kolesistitis akut, pankreatitis, dan perforasi ulkus. Sebagai tambahan pemeriksaan, sekitar 50 ml kontras terlarut air diberikan secara oral atau lewat NGT pada pasien dengan posisi berbaring miring ke kanan.

2. DIAGNOSTIC PERITONEAL LAVAGE (DPL) Root and Collagnes 1965 → Metode pemeriksaan ini cepat, murah, akurat, aman untuk menilai cedera intraperitonal trauma tumpul maupun trauma tembus abdomen Indikasi DPL 1. Equivocal : Gejala klinik yg meragukan misalnya trauma jaringan lunak lokal disertai dengan trauma tulang yang gejala kliniknya saling mengaburkan. 2. Unreliable : Kesadaran pasien menurun setelah trauma kepala /intoksikasi. 3. Impractical : Mengantisipasi kemungkinan pasien membutuhkan pemeriksaan yang lama waktunya seperti angiografi atau anastesi umum yg lama untuk trauma lainnya.

18 | T r a u m a A b d o m e n SMF. Radiologi - RS.Mardi Rahayu Kudus

Kontra Indikasi   “Absolute”: indikasi yang jelas untuk tindakan laparotomi “Relative”: secara teknik sulit dilakukan seperti kegemukan, pembedahan abdominal sebelumnya, kehamilan lanjut Kelemahan DPL : Tidak bisa evaluasi trauma diaphragma dan retroperitoneal. Komplikasi DPL : Perdarahan sekunder pd injeksi anestesi lokal, insisi kulit atau jaringan bawah kulit yang akan memberikan false positif. Peritonitis akibat perforasi usus. Robek kandung kencing, Cidera pada struktur abdomen, Infeksi luka didaerah pencucian (komplikasi tertunda)

3. CT SCAN ABDOMEN CT merupakan kriteria standar untuk mendeteksi pneumoperitoneum, yang lebih sensitif dibanding foto polos abdomen. Namun, CT tidak selalu dibutuhkan jika dicurigai pneumoperitoneum dan lebih mahal dan memiliki efek radiasi yang besar. CT berguna untuk mengidentifikasi bahkan sejumlah kecil udara intraluminal, terutama ketika temuan foto polos abdomen tidak spesifik. CT kurang terpengaruh oleh posisi pasien dan teknik yang digunakan. Namun, CT tidak selalu dapat menbedakan antara pneumoperitoneum yang disebabkan oleh kondisi benigna atau kondisi lain yang membutuhkan operasi segera. Pneumoperitoneum dengan udara di anterior kadang sulit dibedakan dengan udara pada usus yang dilatasi. Sebagai tambahan, dengan CT sulit untuk melokalisasi perforasi, adanya udara bebas pada peritoneum merupakan temuan nonspesifik. Hal ini dapat disebabkan oleh perforasi usus, paska operasi, atau dialisis peritoneal. Pada posisi supine, udara yang terletak di anterior dapat dibedakan dengan udara di dalam usus.Jika ada perforasi, cairan inflamasi yang bocor juga dapat diamati di dalam peritoneum.Penyebab perforasi kadang dapat didiagnosis. Pada CT dan radiologi konvensional, kontras oral digunakan untuk

mengopasitaskan lumen GIT dan memperlihatkan adanya kebocoran.Pemeriksaan kontras dapat mendeteksi adanya kebocoran kontras melalui diniding usus yang mengalami perforasi; namun, dengan adanya ulkus duodenum perforasi dengan cepat
19 | T r a u m a A b d o m e n SMF. Radiologi - RS.Mardi Rahayu Kudus

ditutupi oleh omentum sehingga bisa tidak terjadi ekstravasasi kontras. Indikasi CT SCAN Abdomen:  Pasien dengan keadaan umum yang stabil  “Delayed presentation” – gejala muncul lebih dari 24 jam setelah trauma

4. USG FAST (UltraSonografi Focus Abdominal Sonografi for Trauma) Pada pencitraan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau distal ring down. Pengumpulan udara terlokalisir berkaitan dengan perforasi usus dapat dideteksi, terutama jika berdekatan dengan abnormalitas lainnya, seperti penebalan dinding usus. Dibandingkan dengan foto polos abdomen, ultrasonografi memiliki keuntungan dalam mendeteksi kelainan lain, seperti cairan bebas intraabdomen dan massa inflamasi. USG bernilai terutama pada pasien dimana radiasi menjadi masalah seperti pada anak-anak, wanita hamil, dan usia reproduktif. Namun, USG sangat tergantung pada kepandaian operator, dan terbatas penggunaannya pada orang obesitas dan yang memiliki udara intra abdomen dalam jumlah besar. USG tidak dipertimbangkan sebagai pemeriksaan definitif untuk menyingkirkan pneumoperitoneum. Gambaran yang dapat mengimitasi pneumoperitoneum meliputi bayangan sebuah costa, artifak ring-down dari paru yang terisi udara, dan udara kolon anterior yang interposisi terhadap liver. Udara di kuadran kanan atas dapat keliru dengan kolesistitis emfisematosa, kalsifikasi mural, kalsifikasi vesika fellea, vesika fellea porselen, adenomiosis, udara di dalam abses, tumor, udara bilier, atau udara di dalam vena porta. Udara intraperitoneal sering sulit dideteksi daripada udara di lokasi abnormal karena udara intralumen di sekitar.Namun, bahkan sejumlah kecil udara bebas dapat dideteksi secara anterior atau anterolateral diantara dinding abdomen dan dekat liver, dimana lingkaran usus biasanya tidak ditemukan.Sulit untuk membedakan udara ekstralumen dengan udara intramural atau intraluminal.

20 | T r a u m a A b d o m e n SMF. Radiologi - RS.Mardi Rahayu Kudus

FAST Subcostal View normal dan abnormal

FAST Kuadran kanan atas normal dan abnormal

FAST Kuadran Kiri atas normal dan abnormal

21 | T r a u m a A b d o m e n SMF. Radiologi - RS.Mardi Rahayu Kudus

FAST suprapubik view normal dan abnormal Keuntungan USG FAST     “More operator dependent” Peningkatan resolusi ultrasound, prosedur lebih cepat, non invasif, murah USG dapat dengan cepat menunjukan cairan bebas intraperitoneal dan trauma organ padat, mampu mengevaluasi daerah retroperitonium. USG kurang mampu untuk mengidentifikasi perforasi organ berongga.

Keuntungan – Kerugian Keuntungan Pem. Klinik DPL Cepat, noninvasif Cepat, tidak mahal Sensitive >90% deteksi darah Complikasi minimal USG – FAST CT – Scan Cepat, Noninvasif, Mudah, Kerugian Tidak meyakinkan Invasif, terlalu sensitif,

spesifiknya terbatas False (+) pada pelvic fracture dapat Tergantung operator

dilakukan bed side Organ specific, informasi Butuh jarak waktu ke ruang CT Scan Potensial alergi thd kontras

retroperitoneal Penentuan Grading injury Estimasi jumlah perdaharan Dapat untuk Follow Up Serial Laparoskopi Laparotomi Organ specifik Sangat spesifik

Nyeri, perlu anastesi umum Komplikasi, mahal

22 | T r a u m a A b d o m e n SMF. Radiologi - RS.Mardi Rahayu Kudus

Kesimpulan Trauma tumpul abdomen dapat menimbulkan perforasi organ berongga yang menyebabkan terkumpulnya udara bebas dalam kavum abdomen yang disebut pneumoperitoneum. Pneumoperitoneum dideteksi dengan pemeriksaan radiologis foto polos abdomen, CT scan, dan ultrasonografi. Pada foto polos abdomen, pneumoperitoneum paling baik terlihat dengan posisi lateral dekubitus kiri yang menunjukkan gambaran radiolusen antara batas lateral kanan dari hati dan permukaan peritoneum. CT scan merupakan kriteria standar untuk mendeteksi pneumoperitoneum, namun tidak selalu dibutuhkan jika dicurigai

pneumoperitoneum dan lebih mahal serta memiliki efek radiasi yang besar. Dengan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau distal ring down. Foto polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada perforasi viskus abdomen, walaupun pencitraan standar adalah dengan USG.

23 | T r a u m a A b d o m e n SMF. Radiologi - RS.Mardi Rahayu Kudus

Daftar Pustaka

24 | T r a u m a A b d o m e n SMF. Radiologi - RS.Mardi Rahayu Kudus