Pediatrie (II)-C5 Luxatia congenitala de sold Luxatia congenitala de sold este o malformatie grava a membrelor inferioare, relativ frecvent intalnita

, ce lasa sechele functionale deosebite; este greu de tratat, cu un mare grad de invaiditate. Ca si indecenta, luxatia congenitala de sold este inegal raspandita pe glob. Este foarte frecventa in nordul Frantei, in sudul Germaniei, in nordul Italiei, iar in restul Europei frecventa medie este de 0,3-0,5/100 locuitori. In Romania frecventa este de 1/1000 locuitori si este mai frecventa in nord-vestul Transilvaniei. Aceasta luxatie congenitala de sold este exceptional de rara la rasa galbena si neintalnita la rasa neagra. Exista si o repartitie inegala pe sexe; este mai frecventa la fete decat la baieti (7/1). Pot fi lezate ambele articulatii (cel mai frecvent) sau o singura articulatie (mai frecvent soldul stang). Intr-un numar restrans de cazuri se asociaza cu alte malformatii cum ar fi spina bifida, piciorul stramb congenital si mail ales piciorul talus valg la fete. Clasificare: exista o luxatie teratologica care este inca prezenta de la nastere si care are un caracter net familial, dar care este foarte rara. Mai exista si displazia de sold sau boala luxanta, in care este prezenta o displazie a articulatiei coxo-femurale, luxatia propriuzisa producandu-se la cateva luni de la nastere (7-8 luni) datorita fortei dinamice a muschilor sau prin incarcarea articulatiei. Aceasta forma este forma cea mai frecventa. Etiologie: cauzele sunt incomplet cunoscute. Cea mai acceptata este teoria opririi in dezvoltare a articulatiei soldului, care spune ca displazia coxo-femurala este consecinta unei opriri in dezvoltare a regiunii intr-un moment al vietii intrauterine, care poate fi agravata de diferiti factori cum ar fi pozitia in flexie si rotatie externa a coapselor in timpul vietii intrauterine sau diferiti alti factori prenatali. Anatomie patologica: sunt afectate atat fragmentele osoase, cat si partile moi. Fragmentele osoase sunt afectate astfel: cotilul este aplazic, mai putin adanc. Plafonul cavitatii cotiloide este mai oblic, iar spranceana mai putin dezvoltata, ceea ce favorizeaza alunecarea capului femural din cavitate. Extremitatea superioara a femurului este si ea malformata; colul este deviat in coxavara sau coxavalga si rasucit anterior (anteversiunea colului femural si este chiar si mai scurt). Capul femural are forma neregulata si exista o intarziere de osificare a capului femural. Diafiza femurului este mai subtire, iar osul iliac are o situatie mai verticala. Partile moi: capsula articulara este ingrosata si alungita si are forma de clepsidra, iar cateodata se poate chiar stenoza in portiunea dintre cavitate si capul femural si atunci se spune ca ia aspect de bisac. Ligamentul rotund este alungit, iar in cavitatea cotiloida se dezvolta un testut grasos care impiedica stabilitatea capului femural. Musculatura periarticulara este atrofica datorita apropierii punctelor de insertie, avand loc chiar o retractie a muschilor flexori ai iliopsoasului si a rotatorilor externi. Fara tratament, cu timpul, in punctul de contact dintre capul femural si aripa osului iliac se formeaza o noua cavitate cotiloida. Tabloul clinic: criteriile de diagnostic clinic nu sunt clar definite, dar este esential diagnosticul precoce. Semnele clinice au fost impartite in functie de inceperea mersului, deoarece sub influenta mersului starea de preluxatie se transforma progresiv in luxatie; deci avem semne inaintea inceperii mersului si semne la copilul care a mers.

2

Semne inaintea inceperii mersului: a).Un semn foarte important este semnul resortului sau semnul Ortolani. Copilul este in decubit dorsal, se flecteaza ambele coapse si ambii genunchi, care sunt lipiti unul de celalalt. Apoi se prinde cu fiecare mana cate un genunchi in asa fel ca genunchiul sugarului sa fie prins in podul palmei, iar indexul si mediusul sa fie plasate pe trohanter. Se face apoi lent o miscare de ABD a coapsei; la un moment dat ABD se blocheaza; daca se exercita o presiune cu indexul si mediusul plasate pe trohanter in directia bazinului, la un moment dat se simte un clachment si ABD se deblocheaza. Dupa aceasta manevra se revine in pozitia initiala impingand de aceasta data cu podul palmei in sensul axului femurului, cand se simte iar un mic clachment. Aceste manevre marcheaza patrunderea si subluxarea capului femural din cotil. In primele 2-3 saptamani de viata apare acest semn (pana la 3 luni). b).Semnul limitarii ABD coapselor este un semn valabil in special pentru displaziile unilaterale. In mod normal, cand se face ABD maxima a coapsei, fata ei externa atinge planul patului. In displazie, muschii adductori limiteaza aceasta miscare. c).Exagerarea miscarilor de rotatie externa si rotatie interna (semnul Gordon): in mod normal rotatia merge pana la 900; in luxatie poate ajunge pana la 1800. d).ADD se produce in asa masura incat coapsa luxata se poate culca pe partea opusa. e).Asimetria pliurilor tegumentare pe fata interna a coapsei, cat si a pliurilor subfesiere: acest semn nu este insa asa de valoros, fiindca aceste pliuri sunt determinate mai mult de displazia tesutului celular subcutanat decat de modificarile de lungime a coapsei. f).Asocierea frecventa cu piciorul talus valgus congenital la fete.  Semne la copilul care a mers: a).Scurtarea membrului inferior luxat care se mai cheama si semnul Ombredanne. b).Devierea fantei vulvare spre partea luxata (semnul Lance). c).Semne de ascensiune trohanteriene: -capul femural nu se mai poate palpa la baza triunghiului lui Scarpa, el aflanduse fie inainte sau in afara, sub spina iliaca, fie in regiunea fesiera posterioara. -trohanterul mare depaseste in sus linia lui Nelaton-Roser (linie imaginara care uneste tuberozitatea ischiatica cu spina iliaca antero-superioara atunci cand copilul este in decubit dorsal cu coapsa flectata la 450). In mod normal trohanterul ar trebui sa fie tangent la aceasta linie imaginara; in luxatie o depaseste. -linia lui Shoemaker (linia care uneste trohanterul mare cu spina iliaca anterosuperioara): daca o prelungim, aceasta linie intretaie linia mediana a abdomenului in mod normal deasupra ombilicului. In caz de luxatie aceasta linie intretaie linia mediana a abdomenului sub ombilic. -triungiul lui Bryant: acesta prezinta cateta ridicata din varful trohanterului mai scurta in luxatie. Se uneste relieful trohanterului mare cu spina iliaca antero-superioara. Se ridica o perpendiculara din trohanter ce prelungeste in sus axul coapsei. Din spina iliaca antero-superioara se traseaza o perpendiculara pe precedenta si se obtine astfel un triunghi isoscel, care in caz de luxatie poate deveni dreptunghi sau chiar sa se inverseze triunghiul, daca trohanterul ascensioneaza prea mult. -semnul Trendelenburg: in ortostatismul unilateral de partea luxata bazinul se inclina spre partea opusa membrului de sprijin; pentru a se redresa se inclina umerii spre partea opusa (mers de rata). Axele bazinului si linia umerilor devin convergente spre partea luxata. Acest semn rezulta datorita insuficientei muschiului fesier mijlociu, ale carui puncte de insertie sunt mai apropiate in luxatii. Datorita acestui semn, in luxatie mersul devine leganat (mers de rata). 

3 d).In ortostatismul luxatiei bilaterale se constata o lordoza lombara accentuata. Poate aparea si are mare spatiu intre fetele interne ale coapselor. e).Copilul merge mai tarziu. f).Apar fenomene subiective, dar in general dupa varsta de 7-8 ani: oboseala si dureri la mers, contracturi musculare care duc la pozitii vicioase. Diagnosticul se pune pe mai multe semne enumerate, pe ultrasonografie si pe radiografia care se face dupa varsta de 3-4 luni. Sunt tari in care se face ecografie la toti nounascutii. Tratamentul se face diferential in displazie si in luxatie. Tratamentul in displazie trebuie facut cat mai precoce si este tratament ortopedic: sugarul nu va fi tinut cu coapsele in ABD si rotatie externa, pozitii in care capul femural este bine centrat in cotil. Pentru aceasta se folosesc diferite aparate ortopedice-perna Freika, rulouri…Tratamentul dureaza 3-4 luni, facandu-se radiografii de control la 30 de zile. Tratamentul ortopedic inceteaza la disparitia semnelor radiologice de alarma. Tratamentul in luxatia congenitala de sold este ortopedic si chirurgical. Exista mai multe metode chirurgicale. Kinetoterapia se face in perioada imobilizarii ortopedice si dupa. Obiectivele kinetoterapiei: dezobisnuirea pozitiei din timpul corectarii ortopedice; mobilizarea tuturor articulatiilor membrelor inferioare; tonifierea musculaturii membrelor inferioare; tonifierea muschilor spatelui si trunchiului; recuperarea unei eventuale intarzieri in dezvoltarea motorie a copilului; invatarea unui mers normal.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful