Lokakarya PELKESI Bandung 3 – 4 April 2008

Strategi Mempersiapkan & Menjaga Mutu Akreditasi Rumah Sakit

Dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MM Ketua Bidang Informasi & Kerjasama Institusi Komisi Akreditasi Rumah Sakit KARS
1

CURRICULUM VITAE Nama : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM Lahir : Magelang, 5 Nov 1943 Status : Menikah, 1 anak Alamat : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt Timur Pendidikan : *Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta *Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982 dari Pernefri (Perhimpunan Nefrologi Indonesia) *Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt. Pekerjaan/Jabatan: *Ketua KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 05 *Ketua Kompartemen Mutu & Akreditasi Pengurus PERSI Pusat 03-06 *KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ka Bidang Informasi & Kerjasama Institusi, Surveior / Pembimbing Akreditasi Senior *RS MEDIROS : Wakil Direktur Medis, Ketua Komite Medis Penghargaan: Kadarman Award 2007, Sekolah Tinggi Manajemen PPM Lain-lain : *Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 – 1993 *Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 – 1991 *Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995 *Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981

Akreditasi Rumah Sakit Strategi Meningkatkan Mutu Pelayanan Rumah Sakit - WHO Strategi Meningkatkan Mutu - Akreditasi Rumah Sakit

3

4 .Departemen Kesehatan RI Akreditasi Rumah Sakit adalah suatu pengakuan yang diberikan oleh pemerintah pada rumah sakit karena telah memenuhi standar yang ditentukan. Tujuan Akreditasi Rumah Sakit Pada dasarnya tujuan utama akreditasi rumah sakit adalah agar KUALITAS diintegrasikan dan dibudayakan ke dalam sistem pelayanan di rumah sakit.

Accreditation Federation "Accreditation is a public recognition by a national healthcare accreditation body of the achievement of its accreditation standards by a healthcare organisation." Akreditasi adalah suatu pengakuan publik melalui suatu badan nasional akreditasi rumah sakit atas prestasi Rumah Sakit dalam memenuhi standar akreditasi yang dibuktikan melalui suatu asesmen pakar sebaya (peer) eksternal yang independen 5 2001 .Definisi Akreditasi ISQua . demonstrated through an independent external peer assessment of that organisation’s level of performance in relation to the standards.

Hubungan : STANDAR – AKREDITASI – MUTU 100% STANDAR MUTU RS “A” RS “A” SA Survei AKREDITASI INSTRUMEN : Menilai pemenuhan RS terhadap standar. mengunakan instrumen 6 .

Akreditasi Mutu RS Struktur Proses Outcome .

organisational structure. inputs or frameworks Process: Refers to the actual operations of the organisation.e. programs and qualifications of personnel i. finances. resources.Structure: Refers to physical facilities. staffing. equipment and supplies. department or service and how staff provide care or service to clients / customers . policies.

. changes in knowledge and behaviour potentially impacting on future health states. increased staff satisfaction. Avedis Donabedian. November 1992 It can also include: decreased costs. less 'down-time'.Outcome: Refers to the end results or achievements "In health care they include changes in patient health states. and satisfaction with health care (expressed as opinion or inferred behaviour) Reference: “The Role of Outcomes in Quality Assessment and Assurance”. QRB. decreased rework.

Kebakaran & Kewaspadaan Bencana 10 .Y. Surveior Admministrator : Jml Parameter = 73 1.Keperawatan 14. Jml Standar : 16 X 7 = 112 Standar 2.Y RehabMedis II. Surveior Keperawatan : JmlParameter = 76 12. Jml Parameter : *) 5 Yan = 107 P *)12 Yan= 250 P *)16 Yan= 314 P JmlParameter = 94 8.Yan Gizi *Keselamatan Kerja. Rekam Medis 3.1: 5. Yan Farmasi 4. Surveior & 16 Pelayanan uni iJ vis fety Re Sa 8 n me tient 200 stru + Pa Jan In 7 1 200 laku r Be I. Surveior Medis -2 : 9.Yan KmOperasi 21 11 16 25 21 31 25 17 18 23 16 14 23 16 20 17 II.Yan GawatDarurat 7.Yan Dal Infeksi 16. K3* 6. Surveior Medis .Yan Medis + 3p-KP 1.Yan Radiologi JmlParameter = 71 III.Yan Darah 13.Standar-Parameter.Adm&Man + 6p-KP 2.Yan Intensif 10.Yan Laboratorium 11.YanPeristi 15.

504 (85) 280 (22) 19. No (%) 654 (51) (2007) Beds (%) 89.947 (15) . Specialized H.451 118.Number of Hospital Hospital Public Private Total General H.475 (35) 1292 1012 (78) 138.976 (65) Ave Beds/Hosp 132 80 107 117 71 11 638 (49) 51.

Nursing S.Surveyor Surveyor Category Administrative S. Total 49 51 56 156 (8 period : 1995 .2007) . Medical S.

1 Medical S. 1 Nursing S. 13 5 12 16 3 4 4 3 3 4 . 1 Adminstrative S. 1 Nursing S.Survey Accreditation of Hospital No Services Survey days No Surveyors Surveyor Category & No 1 Adminstrative Surveyor 1 Medical S. 1 Nursing S. 1 Adminstrative S. 2 Medical S.

800.200.000 14.100.000 17.000 (955 US) Public >150 Private Hospital Rp 12.600.000 13.000 (1855 US) 5 12 16 11.000 1 USD = Rp 9.850.270 .Accreditation Fee Services Public Hospital < 150 beds Rp 8.150.

Number of Accreditation Surveys Number of Surveys 5 Services 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 31 58 111 54 60 26 30 7 23 23 16 38 4 17 25 48 13 14 13 6 8 4 10 17 17 25 12 S 16 S Total 31 58 111 58 77 51 78 24 47 53 39 71 698 Avg per year 58 Total Number of Surveys : .

Jumlah Rumah Sakit Yang di Survei 1996 .2007 Pemilik Pelayanan RS.Pemerintah 5 Yan . POLRI. Swasta 5 Yan 12 Yan 16 Yan SUBTOTAL TOTAL Jumlah RS 200 51 30 281 119 38 32 189 470 Lulus 180 49 30 259 114 38 32 184 443 Bersyarat 20 2 22 5 5 27 . 12 Yan BUMN 16 Yan SUBTOTAL RS. TNI.

2007 Propinsi Jml RS Yg di Survei 3 14 20 17 4 6 3 3 3 58 Propinsi Jml RS Yg di Survei 8 67 206 13 117 12 4 1 7 1 8 Propinsi Jml RS Yg di Survei 10 2 9 21 3 1 - NAD SUMUT SUMBAR SUMSEL JAMBI RIAU RIAU KEP LAMPUNG BENGKULU BGK BLTG DKI JKT BANTEN KALTIM SULUT SULTENG SULSEL SULTRA GRNTALO MALUKU MALKU UT IRIAN JY BRT PAPUA JABAR JATENG DI YOGYA JATIM BALI NTB NTT KALBAR KALTENG KALSEL .Jumlah Rumah Sakit Yang di Survei 1996 .

1 tahun dinilai lagi.<75 %.turut. 18 . didapat setelah 3 X berturut . tdk ada <=60%. tdk ada <=60%. 3 tahun masa berlaku. AKREDITASI PENUH : nilai total >= 75 %.Keputusan Status Akreditasi TIDAK DIAKREDITASI AKREDITASI BERSYARAT : nilai total >65 % . AKREDITASI ISTIMEWA : 5 tahun masa berlaku.

57 70.14 61.40 81.80 Rek Med 73.11 84.56 53.49 75.71 67.21 66.14 97.44 71.89 88.89 72.44 68.40 58.37 83.44 73.71 43.44 68.11 73.89 54.Hasil Akreditasi 10 RS th 1996 RS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Yan A&M 59.89 74.44 50 54.71 84.80 88.05 67.60 78.68 72.89 65.89 65.80 80.67 58.29 Yan Med 61.40 50.16 64.78 61.21 % 59.42 81.33 78.51 82.60 72.42 .89 74.06 67.60 73.56 Yan GD 50 56.14 70.60 76 57.33 69.29 65 87.33 54.63 57.48 63.44 Yan Prwt 60 73.63 77.

Siklus kegiatan pembinaan RS pasca akreditasi Self Assessment I 6 bln Bina > 12 bln Survei Akreditasi di RS KARS DIRJEN 20 > < 9 bln > 6 bln 3 bln Self Assessment II Bimbingan Akreditasi .

O.M.H. ACCREDITATION TARGET From total hospitals 2005 : 55 % is accredited 2006 : 60 % 49 % 2007 : 65 % 54 % 2008 : 70 % 2009 : 75 % .

WHO Regional Office for Europe’s Health Evidence Network (HEN) , 2003

What are the best strategies for ensuring quality in hospitals?
Rangkuman - Sintesis Kepustakaan Metode Manajemen Mutu RS

1. 2. 2. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Increasing resources : Peningkatan Sumber Daya Large-scale reorganization or financial reform : Reorganisasi Strengthening management : Penguatan / Pemantapan Manajemen Standards and guidelines : Standar dan Pedoman Patient empowerment and rights : Pemberdayaan Pasien dan Haknya Quality Management System Quality Assessment and Accreditation, Internal or External TQM (Total Quality Management) and CQI (Continuous Quality Improvement). Quality collaboratives : Kolaborasi Mutu Re-engineering Quality indicator comparison : Perbandingan Indikator Mutu Benchmarking Risk Management and Safety
22

23

1.Peningkatan Sumber Daya : peningkatan dilakukan pd bidang finance, SDM, fasilitas, alat kesehatan, shg dpt diberikan pelayanan dgn jumlah lbh banyak, lbh cepat, lbh baik dengan biaya per pelayanan lbh rendah 2.Reorganisasi : perubahan struktur organisasi utk memfasilitasi pengambilan keputusan yg lbh baik termasuk perubahan metode / sistem di bidang finance 3.Penguatan / Pemantapan Manajemen : peningkatan mutu pelayanan dilakukan melalui peningkatan responsibility, authority dan competency. Hal ini sering dilakukan sbg bagian dari suatu strategi yg lain 4.Standar dan Pedoman : formulasi / penetapan standar secara nasional baik oleh pemerintah atau lembaga-lembaga profesional. Kemudian diikuti oleh monitoring penerapannya misalnya medical / clinical audit, termasuk sistem quality assurance

24

5.Pemberdayaan Pasien dan Haknya : pengaturan dilakukan baik secara nasional maupun intern RS. Metode sdh banyak digunakan bersama-sama metode manajemen mutu lainnya 6.Sistem Manajemen Mutu : tanggung jawab untuk mutu formal dimasukkan dalam struktur & sistem. Contoh : ISO (International Organization for Standardization), EFQM (European Foundation for Quality Management), Baldridge Award. Metode Clinical Governance di Inggris dpt dikelompokkan dlm QMS ini 7.Quality Assessment, Accreditation, Internal atau Eksternal. Ada 4 sistem asesmen di pelayanan kesehatan / RS yang
diinventarisir oleh suatu penelitian ExPeRT Project (External Peer Review Techniques) yang dibiayai European Commission pd th 1999 - 2002 : 1). Akreditasi RS; 2). ISO (International Organization for Standardization); 3). EFQM Award : European Foundation for Quality Mgt, merupakan suatu European QualityAward, mirip Baldridge Award dari USA; 4). Visitatie : Asal dari Belanda mulai th 1992

TQM (Total Quality Management) dan CQI (Continuous Quality Improvement) : TQM adalah suatu set prinsip & metode dgn pelaksanaan yg berbeda-beda berasal dari program mutu pd organisasi industri. CQI secara umum sama spt TQM.25 8. lbh ditekankan pd analisis proses kerja oleh tim multidisiplin & menerapkan perubahan-perubahan hasil pd siklus yg berulang. Strategi ini fokus pd personel & pelayanan pasien maupun organisasinya. 9. Umumnya diperlukan kepemimpinan yang kuat.Reengineering : menggunakan metode yg sama seperti TQM. tetapi lbh pd desain yg lbh radikal pd proses produksi. krn problem mutu lbh sering pd pengorganisasian yg lemah ketimbang kesalahan individu.Kolaborasi Mutu : kolaborasi Tim Mutu dari berbagai RS dgn pelaksanaan dilakukan secara regional atau nasional 10. .

and adapting outstanding practices from organizations anywhere in the world to help your organization improve its performance." Melakukan studi banding ke RS lain dgn unggulan tertentu utk mempelajari struktur-proses-outcome pelayanan unggulan tsb. khususnya Audit Medis yg sgt berperan memperbaiki outcome.Perbandingan Indikator Mutu : dibandingkan data-data RS dlm suatu regional atau nasional. Pnggunaan Indikator Mutu mendorong kegiatan Audit.Benchmarking : "Benchmarking is the process of identifying. understanding. 12. utk kmd diterapkan dgn modifikasi sesuai kondisi RS sendiri 13.26 11. .Risk Management and Safety : diidentifikasi prosedur & situasi berrisiko tinggi. Perbandingan data indikator ini dpt digunakan RS utk meningkatkan mutu pelayanannya. Strategi keselamatan pasien. juga terhadap dampak keuangan.

President ISQua.Mutu Pelayanan kesehatan “Quality Assurance is fraught (penuh dengan) with all the uncertainty of prophecy (ramalan) “ John Best. 1993 27 .

Pasien DM hanya 16% diperiksa HbA1C .NSAIDS : 42% unnecessary prescription Under use : .A. McGlynn.How good is the quality of care ? E.76 % anak : immunisasi lengkap .URTI : 30-70% inappropriate prescriptions of antibiotics for viral infection . 1998 (President’s Advisory Commission on Consumer Protection and Quality in Health Care Industry) Overuse : .Pasien dengan CAD perlu intervensi : hanya dilaksanakan 42 % (Black) & 61% (White) yang CABG / PTCA 28 . Canada 9% .CABG 14% procedure inappropriate : Inggris 21 %.

C.Daerah North east : West lebih tinggi : prostatectomy 13%. cholecystectomy 48%. obat cardiovaskuler.Medication error 4 per 1000 : terbanyak pd antibiotik. CABG 30%. cardiac catheterization 30%.Error : . obat gastrointestinal & narkotik . CT Scan 159% .South : North east : lebih tinggi Appendictomy 32%.South : West : lebih tinggi Hysterectomy 50% . 37% -Midwest : West : lebih tinggi Mastectomy 86% 29 . pneumonia dan serangan jantung dapat dicegah (12 RS) Variasi pelaksanaan YanKes : . S.14% kematian pada stroke.

1997) 30 . D. N. 1994) Gambaran dan karakteristik menyeluruh dalam memuaskan kebutuhan yang ditentukan atau yang tersirat (Chatab..DEFINISI QUALITY Totality of characteristics that satisfy needs (Hoyle.

Domingo. menunggu untuk dibangunkan dan menghancurkan sekitarnya . 1900 Mutu atau Mati (Quality means Survival) Rene T. pilih jalan aman tanpa risiko-budaya birokrasi. tidak peduli pelayanan baik .Mutu yang baik dapat mematikan perusahaan. bila saingannya memberikan mutu yang lebih baik 31 . Quality is always the results of intelligent effort. seperti ranjau darat. John Ruskin. It begins with the intent to make superior thing. 1997 .Mutu yg jelek.MUTU Quality is never an accident. tampak tidak berbahaya/tdk menonjol.Final wake up call bagi perusahaan2 yg masih dijalankan konvensional. rasa percaya diri berlebihan.

(International Society for Quality in Healthcare) Quality The degree of excellence. . extent to which an organization meets clients’ needs and exceeds their expectations.

MUTU PELAYANAN KESEHATAN senantiasa mencari metode yang ideal. Continuous Quality standar kriteria = jantung QA Improvement. > 10 th lalu sistem manajemen RS lebih dikontrol oleh indikator keuangan ketimbang indikator klinik Quality Assurance. Minimum standard. 1987). Optimum achievable std 33 . (Donabedian. Quality Assessment.

Medical Audit. Clinical Indicator. PSBH. Benchmarking Risk Management. Clinical Governance 34 . Managed care QCC. ISO Evidence Based Medicine. Performance Measurement System Metode Evaluasi/Penilaian Organisasi : Akreditasi. Peer review Indicator Measurement System. TQM.Consensus DRG.

MUTU YAN RS .KINERJA RS . terutama untuk mengukur Outcome Evaluasi mutu pelayanan RS dilakukan melalui Sistem Akreditasi RS Paradigma baru ini menggeser proses akreditasi dari fokus penilaian pada struktur dan proses ke pengukuran terhadap hasil (outcome) . ISQua Accreditation Federation 2001) Untuk menilai Kinerja RS diperlukan Indikator.AKREDITASI RS • • • • Paradigma baru : Kinerja RS merupakan suatu dimensi utama dari Mutu pelayanan RS (Katz & Green 1997.

100% STANDAR MUTU RS “A” AKREDITASI 36 .

2. proses.Strategi Peningkatan Mutu 1. Akreditasi dan Elemennya Laksanakan penilaian akreditasi : sebagai proses belajar. 4. melalui akreditasi. 2. diskusi dengan Surveior. Pengukuran Mutu melalui Standar Hasil (data driven activity) Pelajari Indikator Kembangkan indikator secara bertahap sesuai kondisi RS Pengukuran secara periodik 37 . hasil / outcome. bimbingan akreditasi Secara bertahap dan berkesinambungan tingkatkan pemenuhan standar S-P-H Manfaatkan instrumen akreditasi untuk membantu SDM dan unit kerja memenuhi standar Pengukuran Mutu melalui Standar Struktur & Proses 1. 3. upaya peningkatan mutu Pelajari-pahami-kuasai standar S-P-H : struktur. 3.

Bermanfaat utk asesmen prosedur klinik secara individual .Pedoman. mutu.Mengukur hasil sbg akibat dari intervensi yg diberikan thd status kesehatan.Ratio staf . Lipid Profile. penemuan klinik yg khusus dan persepsi pasien . thd kondisi menahun.38 Performance Measure (Donabedian. Retina Outcome measure : .Komite2 klinik. etika .Kuantifikasi pelaksanaan SOP terkait dg outcome yang diharapkan . 1980) Structural measure : . SOP Process measure : .Misal : DM : apa diperiksa HbA1C.

6. 5. 7.MANFAAT PENERAPAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN RS 1. 3. Dengan Indikator Mutu Yan RS penilaian objektif dan akurat atas kinerja RS karena bersifat kuantitatif dan berdasarkan pengukuran outcome Pengukuran bersifat spesifik : klinik dan operasional Mendorong pengorganisasian data base Mendorong pengambilan keputusan berdasarkan fakta / data Mendorong partisipasi tenaga medis yang lebih besar dalam mutu pelayanan RS. termasuk proses audit medis Penilaian digunakan secara internal untuk perbandingan kinerja antar periode / waktu dan secara eksternal untuk perbandingan terhadap ukuran regional / nasional Peningkatan kinerja lebih mudah karena lebih spesifik 2. . 4.

Through put) 4. 2. 1996) 40 . TOI.Indikator Kinerja RS 1. Kepuasan pasien : kepuasan dari end user Kualitas pelayanan medis : indikator klinik Efisiensi : • • Indikator utama : Rentabilitas. Soejadi. 3. Likuiditas Indikator tambahan : profit margin. Kualitas limbah cair RS (Pedoman Penilaian Kinerja RSU. Kepuasan Karyawan 5. ALOS. produktivitas TT (BOR. rasio operasi.

Limbah Kepuasan / Keselamatan Pasien Evaluasi / Penilaian / Pengukuran Struktur Proses Outcome AKREDITASI .KEBERHASILAN RS ik Ind r ato KINERJA RS Kualitas Efisiensi Yan Medis Kepuasan Kualitas Staf &Kar.

INDIKATOR Pasien : Kepuasan / Keselamatan Kualitas Pelayanan Medis Produksi/Sales Efisiensi Kepuasan Staf dan Karyawan Kualitas Limbah .

Angka Kematian Kasar Angka Kematian Pasca Bedah Angka Kematian Anestesi Angka kematian Persalinan Angka kematian Bayi Angka Konsultasi Angka Komplikasi Angka Infeksi Luka Operasi Angka Bedah Kaisar Angka Lama Rawat : 3.4 % : 1. 10. 9.4 % : 1.5 % : < 11 hari (Soejadi. 4. 3.2 % : 3. 7.1996) . 2.2 % : < 1 per 5000 operasi : 1-2 permil : 15-20 permil : 15-20 % : 3. 6. 8.Kualitas pelayanan medis 1. 5.

Angka Tunggu sebelum operasi elektif 9. Angka Keterlambatan pelayanan pertama GD II. Angka Komplikasi pasca bedah 8. Angka Pasien dengan Dekubitus 2.INDIKATOR MUTU PELAYANAN RS WHO – DEPKES (2001) I. Angka Kejadian penyulit/infeksi krn Transfusi Darah 4. Indikator Pelayanan Bedah 6. Angka Appendik Normal 44 . Angka Kejadian dengan jarum infus 3. Angka Ketdk-lengkapan pengisian Catatan Medik 5. Indikator Pelayanan Non-bedah 1. Angka Infeksi luka operasi 7.

Angka Kematian Ibu karena Perdarahan 12. Angka Perpanjangan waktu rawat inap ibu melahirkan 14. Angka Kematian Ibu karena Eklampsia 11. Angka Perpanjangan waktu rawat inap ibu melahirkan 20. Indikator Tambahan Kasus Rujukan atau Bukan Rujukan 16. Angka Kematian Bayi dengan BB lahir < 2000 gr 15. Angka Kematian Ibu karena Eklampsia 17. Angka Kematian Ibu karena Perdarahan 18.III. Angka Kematian Ibu karena Sepsis 13. Angka Kematian Bayi dengan BB lahir < 2000 gr 45 . Angka Seksio Sesaria IV. Indikator Pelayanan Ibu Bersalin dan Bayi 10. Angka Kematian Ibu karena Sepsis 19.

NO 1 KETERANGAN TREATMENT & CARE : •BOR •LOS •NDR •Pasien jatuh •Pasien menjadi decubitus •Kegagalan memasang infus •Respons time UGD •Lama tunggu klinik Rajal •Angka Kematian Ibu oleh Eklampsia •Angka Kematian Ibu oleh Perdarahan Post partum •Kematian Bayi Berat Badan < 2000 gram •Kematian Infark Miokard Akut •Mortalitas Bedah Jantung •Return to Operating Room TARGET 46 SASARAN MUTU ( % ) 90 % 5.5 1% 0% 0% 0% < 0% 0% 1% < 10 % < 1% 4% 5 menit < 30 menit .

Kecepatan Waktu Panggil .Sistem Pelayanan < 20 % < < 2% 5% 47 Tiak lebih dari 1 Hari Paling lambat 1 Hari < 3% < 5% < 5% Baik Baik Baik . mantux test) 2 3 TARGET INFEKSI NOSOKOMIAL (Infection Rate) PENUNJANG MEDIS •Laboratorium Akurasi Penyimpangan Nilai Rata-Rata Presisi (Coefficient of Variation – CV) Evaluasi Laboratorium Rujukan .•Kematian Stroke Akut (semua kasus stroke) •Kematian Trauma Capitis •Kematian Bedah Tumor Otak •Waktu pemeriksaan MCU (Mini & Comprehensive) •Hasil Check Up Selesai (kecuali untuk pemeriksaan yang hasilnya memerlukan waktu lebih dari 1 hari : pap smear.Kecepatan Penyerahan Hasil .

MRI Waktu Pelayanan Pemeriksaan Radiologi : Waktu tunggu di dalam dan di luar jam kerja untuk Radiografi Polos & Pemeriksaan Radiografi Kontras.Pasien UGD Baik Baik < 10 menit < 20 menit 48 < 1% < 25 menit < 1.. CT-Scan.Pasien luar dan poliklinik . CT-Scan. USG.Administrasi Pembayaran .5 % < 1 jam < 1/2 jam . MRI : .Keakuratan Hasil •Farmasi Kecepatan pelayanan resep untuk obat paten Kecepatan pelayanan resep untuk obat racikan •Gizi Ketidaksesuaian Order Makanan Yang Dipesan Dengan Yang Diberikan Oleh Dapur •Fisioterapi Waktu tunggu dari pendaftaran sampai tindkan •Radiologi Jumlah Kegagalan Foto Radiografi.

Radiografi Polos Untuk Hari Sabtu & Hari Libur Kasus Cito Untuk Pasien Rawat Inap & Pasien Luar Kasus Cito Untuk CT-Scan Body & MRI •Rekam Medik Jumlah Rekam Medis Ranap Yang Tidak Lengkap Keluhan Pasien Mengenai Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan < 1/2 jam 49 < < 1 jam 6 jam < 24 jam < 24 jam < 48 jam < < < 0% 1 jam 3 jam 10 % ..Radiografi Polos Untuk Semua Pemeriksaan .Pasien Rawat Inap Waktu membuat report (dimulai setelah selesai pemeriksaan) Dalam Jam kerja : .CT Scan Body & MRI Waktu membuat report (dimulai setelah selesai pemeriksaan) Diluar Jam kerja : .Radiografi Polos Untuk Pasien Rawat Inap & Pasien Luar .Radiografi Polos Untuk Pasien UGD dan Pasien Poliklinik .

Keluhan Pasien Mengenai Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan •Fisiologi Klinis Pelayanan Treadmill 1 bulan rata-rata 4 Rumah Tangga •PPS Order yang tidak terselesaikan PPS Maintenance yang dapat diselesaikan PPS Pelayanan bersifat produksi memerlukan waktu lebih dari 2 minggu yang mengerjakan lebih dari 1 orang Permintaan bersifat rutin. tertunda karena material tidak tersedia di Gudang Teknik •PKL Order yang tidak terselesaikan 5 Keuangan •Penekanan Bad debt •Akurasi Data Transaksi 0% 50 75 pasien < 10 % 90 % < < 10 % 5% < < 1% 10 % 98 % .

5 Bulan 51 Tanggal 10 Bulan Berikut 98 % 95 % 98 % 90 % < < < 10 % 10 % 10 % 60 : 40 3 / Bed 90 % . Tenaga : Jml.•Batas waktu umur tagihan rata-rata •Batas Waktu Penyelesaian Laporan Keuangan •Validitas stock barang •Evaluasi Supplier Untuk Ketepatan Waktu Pengiriman •Evaluasi Supplier Untuk Ketepatan Barang Sesuai order 6 Sistem Informasi •Penyelesaian program •Error Program 7 Sekretariat R.S •Evaluasi Kritik & Saran •Evaluasi Kepuasan Pelanggan 8 Sumber Daya Manusia Komposisi Tenaga •(Medis + Paramedis) : umum •Jml. Bed •Evaluasi Realisasi Dari Training Program 1.

Version 1 Anaesthetics Indicators – Version 1 Emergency Medicine Indicators – Version 1 Day Procedure Indicators – Version 1 Psychiatry Indicators – Version 1 Surgery Indicators – Version 1 Rehabilitation Indicators – Version 1 Ophthalmology Indicators – Version 1 Radiology Indicators – Version 1 Paediatrics Indicators – Version 1 .Version 2 Internal Medicine Indicators .Version 4 Obstetrics & Gynaecology Indicators .52 ACHS Clinical Indicators ( 1997 ) • • • • • • • • • • • • Hospital Wide Medical Indicators .

anastomosis breakdown Rectum .anastomosis breakdown CEA .CLINICAL INDICATOR Medical Diabetes .perforation Surgical Abdominal Aneurysm Repair – Mortality Cholecystectomy laparoscopic – bile duct injury Cholecystectomy open – bile duct injury TUR .post operative blood glucose monitoring AMI – therapy times Asthma – Documented assessment on admission Colonoscopy .Stroke/Mortality Tonsils & Adenoids – return to for bleeding in same admission .for benign disease – unplanned readmission with clot retention Colon .

PERSIAPAN AKREDITASI RS .

55 1. Persiapan organisasi • Sebaiknya dibentuk Panitia Akreditasi. bertanggung jawab ke Direktur • Bentuk Pokja untuk masing2 Bidang Pelayanan (5/12/16 bidang) • Pokja berasal dari unit terkait. gunakan edisi terakhir • Siapkan dokumen2 tentang Standar. Ketua Pokja sebaiknya merupakan penanggung jawab QA unit tsb. sesuai Bidang Pelayanan masing2 • Panitia & Pokja mempelajari. Pokja bertugas jangka panjang. agar selalu ada kesamaan persepsi . 2. memahami & menguasai secara rinci Instrumen Akreditasi. Ketua Pokja bisa Ketua Unit / Staf Senior. Dokumen standar & dokumen2 penting lainnya. Persiapan bahan • Siapkan instrumen akreditasi.

SOP dsb • Setelah survei akreditasi. serta sesuai dengan rekomendasi surveior 56 . Penyusunan SOP • Bentuk Tim Inti ( 1 – 3 orang) sebagai Penyusun SOP • Penyusunan SOP dilakukan oleh Tim Inti dibantu Staf Pokja/Unit terkait • Gunakan format SOP yg standar • Penomoran SOP sebaiknya sentral • Sebaiknya dibuat daftar SOP secara sentral.3. Perbaikan Struktur – Proses – Hasil (Outcome) • Pembenahan & perbaikan struktur / proses / hasil dilakukan oleh Pokja & unit ybs sesuai dengan pemahaman atas standar. instrumen akreditasi. kegiatan ini tetap berjalan secara kontinu & adekuat sesuai dengan kekurangan & kelemahan yang ada. dikelola oleh Panitia Akreditasi / Staf yang ditunjuk 4.

dpt dimintakan Bimbingan Akreditasi kpd KARS . Self Assessment • Pembenahan & perbaikan yg dilakukan dievaluasi secara periodik secara self assessment • Penilaian dilakukan dengan menggunakan Instrumen Akreditasi • Hasil : Skor dan Nilai ( % ) dilaporkan secara periodik kepada Direktur dan Self Assessment final dilaporkan ke KARS • Penilaian dilakukan oleh Pokja ybs dengan supervisi Panitia Akreditasi • Cara lain : dilakukan penilaian secara silang.57 5. sesuatu Pokja menilai Bidang Pelayanan Pokja yang lain • Bila Skor & Nilai tdk mencapai target.

Petugas ini harus menguasai seluruh konteks Bidang Pelayanan ybs . mempresentasi hal2 yang diminta Surveior.Petugas Presentan : 1 – 2 orang bertugas menjawab. Persiapan Hari-H Survei • Permintaan tanggal survei kepada KARS.58 6. hari I survei agar dimulai sesudah hari Senin. • Pada hari H-1 (Senin) dilakukan Gladi Bersih secara teliti • Persiapkan ruangan : . + alat Audiovisual • Persiapkan usulan Jadwal Survei selama 3 hari / 4 hari. menerangkan.Ruangan2 / lokasi di unit2 pelayanan dan siapkan para staf / petugasnya .Ruang Pertemuan Pleno. 1 surveior 1 ruangan . untuk Rapat Tim Surveior . diajukan kpd Ketua Tim Surveior pada hari H survei • Persiapan Pokja : .Ruang Surveior.Ruang Pertemuan Surveior & Pokja.

memberikan dokumen yang diperlukan kepada petugas presentan • Persiapkan Staf / Petugas di masing2 lokasi yang menguasai konteks & permasalahan Bidang Pelayanan ybs • Persiapkan seluruh dokumen yg diperlukan utk pembuktian • Persiapkan penjemputan Surveior bila dibutuhkan • Contoh rencana layout : S PP S = Surveior PP= Petugas Presentan PD= Petugas Dokumen PD PD .59 - Petugas Dokumen : 2 – 4 orang bertugas mengelola dokumen.

Gambaran tentang Surveior : apa yg dikritik. *** . dll . lakukan rapat Koordinasi.Hasil suvei. kekurangan2 yg ditemukan Surveior .PR-PR yang harus diselesaikan : data2 yg hrs dilengkapi. kumpulkan semua Pokja • Tiap Pokja melaporkan : .60 7. yg dipuji dsb • Sore / Malam hari itu juga selesaikan hal2 yg didiskusikan pd Rapat Koordinasi tsb • Hal ini dilakukan tiap hari. Kegiatan 3-4 hari Survei • Setiap hari : segera sesudah survei selesai.

Willing is not enough. Proses Akreditasi mendorong peningkatan Kinerja RS Proses Akreditasi bergeser dari penilaian struktur dan proses ke pengukuran outcome Kinerja RS adalah suatu dimensi utama dari mutu pelayanan RS. we must do. .KESIMPULAN 1. we must apply. diperlukan ukuran (performance measure) : Indikator Ciri ukuran kinerja (performance measure): data driven-continuous survey / measurement-accreditation process Goethe : “Knowing is not enough. 3. 2.” 4.

Kolose 1 : 9 .10 .Memberi buah dalam segala pekerjaan yang baik. . .Bertumbuh dalam pengetahuan yang benar tentang Allah….KEHENDAK TUHAN SEBAGAI “STANDAR MUTU” .Hidup layak di hadapan-Nya serta berkenan kepada-Nya dalam segala hal. 3. . untuk mengetahui kehendak Tuhan dengan sempurna : 1. . . supaya kamu menerima segala hikmat dan pengertian yang benar. 2..