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DADOS DA EMPRESA

INFORMAÇÕES DA EMPRESA
Razão Social:
Nome Fantasia:
Endereço:
CNPJ:
Inscrição Estadual:
Telefone / Fax:
E-mail:
CNAE Principal:
Ramo de Atividade
Grau de Risco:
Jornada de Trabalho:
Número de Colaboradores:

Nome do Responsável:
Contato (E-mail \ Telefone)

QUADRO DE EMPREGADOS:
SETOR

FUNÇÃO/CARGO

QUANTIDADE

PRODUTOS DE LIMPEZA): FINALIDADE E FORMA DA UTILIZAÇÃO: . teto ____________________________. SOLVENTES. EQUIPAMENTOS E/OU FERRAMENTAS): ______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ _________ ________________________________________________________________________________________________________ _________ PRODUTOS QUÍMICOS UTILIZADOS (COLAS. DESCRIÇÃO DETALHADA DAS ATIVIDADES: __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ _________ ________________________________________________________________________________________________________ _________ ________________________________________________________________________________________________________ _________ ________________________________________________________________________________________________________ _________ ________________________________________________________________________________________________________ _________ ________________________________________________________________________________________________________ _________ INSTRUMENTOS DE TRABALHO (MÁQUINAS. iluminação ___________ através de __________________________ventilação ____________ através de____________________________. piso revestido ________________________.SETOR: ________________________________________________________________________________________________________ __ FUNÇÃO ________________________________________________________________________________________________________ _ Nº DE EMPREGADOS ___________________________________________________________________________________ EXPOSTOS: HORÁRIO DE TRABALHO: __________________________________________________________________________________________ DESCRIÇÃO DO LOCAL DE TRABALHO: ______________ com paredes ___________________________.

DESCRIÇÃO Nº DO C.MEDIDAS DE CONTROLE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO COLETIVA: DESCRIÇÃO EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL ENTREGUE: DESCRIÇÃO Nº DO C.A. .A.

IDENTIFICAÇÃO DAS AVALIAÇÕES QUANTITATIVAS: SETOR OBSERVAÇÕES FUNÇÃO AGENTE FONTE GERADORA .

DADOS SOLICITADOS INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA A REALIZAÇÃO DO TRABALHO AS SOLICITAÇÕES FORAM ATENDIDAS? SIM NÃO Relação de empregados Dados dos empregados conforme constante em contrato (p/ preenchimento de PPP) Quadro de horários Descrição das atividades Relação de produtos químicos utilizados Ficha de informação de segurança dos produtos químicos Avaliações quantitativas realizadas anteriormente A empresa possui levantamentos de riscos ambientais anteriores? PPRA Nome do responsável: Nº do registro: Período: PCMSO Nome do responsável: Nº do registro: Período: LTCAT Nome do responsável: Nº do registro: Período: DADOS DO RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES: Nome: Funçã o Data: _________ Assinatur a de_____________________________ de _________ __________________________________________________________ NA .