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Chupamestepenco, Diciembre 26 de 2012

Señores
playboy EPS.
E. S. M.
Ciudad

Asunto: SOLICITUD DE DESVINCULACIÓN AFILIACIÓN INDEPENDIENTE.

Por medio del presente y con el debido respeto solicito a playboy EPS., desvincularme
como cotizante independiente en el servicio de Seguridad social en salud a partir del 1
de enero del 2013 (1/01/2013), debido a la terminación de mi contrato laboral.
Continuaré con el servicio en una próxima oportunidad para poder seguir disfrutando
de los beneficios que brinda playboy EPS.

Agradeciendo su amable atención y pronta gestión,

Nombre del paciente......
(Numero de cédula) de (Ciudad)