P. 1
BPH Dan Kateter

BPH Dan Kateter

|Views: 40|Likes:

More info:

Published by: Ary Nahdiyani Amalia on Dec 30, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/10/2013

pdf

text

original

EVALUASI BIAKAN URIN PADA PENDERITA BPH SETELAH PEMASANGAN KATETER MENETAP: PERTAMA KALI DAN BERULANG FURQAN

Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Infeksi saluran kemih adalah keadaan dimana kuman tumbuh dan berkembang biak dalam saluran kemih dalam jumlah yang bermakna. Infeksi saluran kemih ini dapat berlangsung dengan gejala (simtomatis) atau tanpa gejala (asimtomatis). Infeksi saluran kemih juga sering menjadi masalah dalam ilmu bedah. Benign Prostat Hyperplasia merupakan penyakit yang sering diderita pada pria. Di klinik 50 % dijumpai penderita BPH berusia 60-69 tahun, yang menimbulkan gejala-gejala bladder outlet obstruction (Tanagho.1995). Infeksi saluran kemih setelah pemasangan kateter pada penderita BPH telah banyak diketahui dan menurut literatur betapapun sempurnanya pemasangan kateter, infeksi masih saja terjadi. Kateterisasi tunggal yang dilakukan dengan tepat pada retensio urin hanya akan menyebabkan sekitar 2% insiden infeksi traktus urinarius pada penderita bedah terencana. Pada penderita debilitasi, insiden ini dapat meningkat 10 – 20 %. Infeksi traktus urinarius terlazim pada penderita yang memerlukan kateter urin dibiarkan terpasang. Bila dipakai drainase terbuka, maka sebenarnya semua penderita akan terinfeksi dalam waktu 2 hari. Bila menggunakan drainase tertutup, maka sekitar 5 -10 % perhari akan terinfeksi (Schaeffer.1998; Nichols.1995). Infeksi saluran kemih setelah pemasangan kateter terjadi karena kuman dapat masuk ke dalam kandung kemih dengan jalan berenang melalui lumen kateter, rongga yang terjadi antara dinding kateter dengan mukosa uretra, sebab lain adalah bentuk uretra yang sulit dicapai oleh antiseptik (Cravens.2000). Dari pengamatan di klinik Urologi serta Instalasi Gawat Darurat RSUP. Adam Malik dan RSUD. Pirngadi Medan, penderita yang terbanyak menggunakan kateter menetap adalah penderita yang datang dengan keluhan retensi urin akibat prostat hiperplasi. Kateterisasi merupakan pertolongan bagi penderita saat itu, tetapi akan menjadi penyulit bila pemakaian lama. Dengan rancangan penelitian sederhana, akan dilakukan pemeriksaan biakan kuman sebelum dan sesudah pemakaian kateter terhadap penderita retensi urin akibat prostat hiperplasi. B. Perumusan Masalah. Dentifikasi biakan kuman dalam urin dan uji kepekaan merupakan hal penting dalam pemilihan antibiotik yang sesuai dan rasional. Pemilihan antibiotik yang sesuai dan rasional dapat menekan biaya pengobatan dan mencegah komplikasi lanjutan dari infeksi saluran kemih.

©2003 Digitized by USU digital library

1

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN 2.1. SISTEM SALURAN KEMIH

2.1.1. GINJAL Ginjal adalah sepasang organ yang terletak pada retroperitoneum diselubungi fasia gerota dan sejumlah lemak. Di dorsal; iga terbawah, kuadratus lumborum, dan muskulus psoas berada proksimal didekatnya. Hubungan ventral dari ginjal kanan termasuk adrenal, lambung lien, pankreas, kolon dan ileum. Arteri renalis keluar dari aorta dan hampir dua pertiga dari ginjal hanya mempunyai sistem perdarahan yang tunggal. Arteri renalis terbagi menjadi lima cabang besar, yang merupakan end arteri yang mensuplai segmen ginjal. Penyumbatan dari cabang arteri renalis akan menyebabkan infark segmen ginjal. Vena renalis mengosongkan isinya kedalam vena cava inferior. Saluran limfe ginjal bermuara pada hilar trunk, dan kapsular limfatik pada nodus periaorta infradiafragmatik. Persarafan ginjal mengandung vasomotor dan serat nyeri yang menerima konstribusi dari segmen T4-T12. pelvis ginjal terletak dorsal dari pembuluh darah ginjal dan mempunyai epitel transisional (Purnomo,2000). 2.1.2. URETER Ureter terdiri dari otot yang memanjang membentuk tabung dan berjalan melalui retroperitoneum dan menghubungkan pelvis ginjal dengan kandung kemih. Panjang normal ureter pada dewasa adalah 28–30 cm dan diameternya sekitar 5 mm. Ureter menyalurkan urine dari ginjal menuju kandung kemih dengan peristaltik aktif. Suplai darah dari ureter berasal dari ginjal, aorta, iliaka, mesenterik, gonad, vasal, arteri vesikalis. Serat nyeri menghantarkan rangsangan kepada segmen T12-L1. Ureter dapat mengalami deviasi medial pada fibrosis retroperitoneal dan deviasi lateral oleh tumor retroperitoneal atau aneurisma aorta (Hargreave,1995; Purnomo,2000).

Gbr. 1-1: Topografi Saluran Kemih

©2003 Digitized by USU digital library

2

2.1.3. KANDUNG KEMIH A. ANATOMI Kandung kemih yang berfungsi sebagai reservoir urine, pada masa anak-anak secara prinsip terletak intra-abdominal dimana dua pertiga bagian atasnya ditutupi oleh peritoneum, sedangkan pada orang dewasa kandung kemih sudah menjadi organ-organ pelvis (ekstra peritoneal) dimana bagian atasnya saja yang ditutupi oleh peritoneum. Dalam keadaan kosong didepan kandung kemih terdapat simpisis pubis, tetapi dalam keadaan penuh dia bisa membesar sehingga bisa berada dibagian belakang bawah muskulus rektus abdominis. Pada laki-laki dibagian belakang kandung kemih dipisah dengan rektum oleh dua lapisan peritoneum yang bersatu membentuk Denonvilliers fascia, sedangkan pada perempuan kandung kemih terletak didepan uterus, servik dan vagina. Pada laki-laki, dibawah kandung kemih terdapat prostat yang mengelilingi uretra berbentuk seperti donat, dan dibawahnya terdapat diafragma pelvis. Pada bagian infero-lateral permukaan kandung kemih berhubungan dengan pleksus vena vesiko-prostat, otot-otot levator ani, pembuluh-pembuluh darah obturator interna dan dengan pelvic girdle (Blandy,1983; Schulmann,1993). Dinding kandung kemih dibentuk seperti buah keranjang oleh serabut-serabut otot polos (detrusor) yang saling menyilang, tersusun tidaklah dalam bentuk longitudinal atau sirkuler seperti pada dinding usus tetapi berupa suatu sistem rangkaian helik. Pada leher kandung kemih susunan sirkuler lebih dominan yang membentuk suatu autonomic internal spincter. Beberapa dari anyaman helik ini berlanjut melewati spingter interna dan melekat pada jaringan ikat uretra prostatika pada daerah verumontanum, juga ada yang berlanjut pada spingter eksterna bahkan yang lainnya berlanjut pada jaringan otot uretra itu sendiri (Tanagho,1995). Mukosa kandung kemih terdiri atas lapisan epitel transitional yang tebal (5-8 lapis sel) dengan sel-sel basal yang berbentuk torak. Permukaan mukosa lumen kandung kemih ini mensekresi suatu lapisan Glycosaminoglycans, yang merupakan suatu protein yang melindungi dinding kandung kemih dari infiltrasi bakteri atau zat-zat yang bersifat karsinogenik (Turek,1993). Pada daerah trigonum, yang terletak dibagian posterior kandung kemih, antara muara ureter dan bladder outlet, lapisan mukosa dan submukosanya lebih tipis. Sedangkan ureter yang memasuki kandung kemih dikelilingi oleh 1-2 cm otot detrusor yang berbentuk incomplete collar yang disebut Waldeyer’s sheath (Brown,1982; Turek,1993). Dibawah lapisan mukosa terdapat lapisan tunika propia yang longgar, disini sering dijumpai serbukan limfosit. Dibawah lapisan tunika propria adalah lapisan tunika muskularis yang terdiri atas otot-otot polos yang tersebar merata, dimana pada muara ureter dan uretra otot ini lebih padat dan membentuk spingter. Lapisan paling luar adalah lapisan serosa, yang berupa selaput tipis dan hanya terdapat pada bagian kandung kemih yang berhubungan dengan peritoneum.

©2003 Digitized by USU digital library

3

Gbr 1-2 : Kandung kemih Laki-laki dengan jaringan sekitar (Brown,1982) B. PERDARAHAN Kandung kemih sangat kaya aliran darah yang terdiri dari tiga pedikel pada masing-masing sisi, yaitu : arteri vesikalis superior, medialis dan inferior yang merupakan cabang dari arteri hipogastrika. Kandung kemih juga dialiri oleh cabang-cabang kecil arteri obturator dan arteri gluteal inferior, pada wanita juga oleh arteri uterine dan arteri vaginalis. Aliran vena kandung kemih juga kaya akan pleksus vena, yang dialirkan kedalam vena hipogastrika. Sedangkan aliran lymphnya dialirkan kedalam lymph nodes vesika, iliaka eksterna, iliaka interna dan iliaka komunis (Tanango,1995).

Gbr 1-3 :

perdarahan kandung kemih (Blandy,1983; Netter,1995))

©2003 Digitized by USU digital library

4

C. PERSYARAFAN Kandung kemih disarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari thorakal 11 - lumbal 2, dan serabut para simpatis yang berasal dari sakral 2-4. Serabut simpatis eferen mensarafi otot polos bladder neck dan spingter eksterna, dimana stimulasinya menyebabkan bladder outlet menutup sewaktu terjadi ejakulasi. Sedangkan serabut simpatis aferen yang berasal dari fundus kandung kemih adalah untuk membawa rangsang nyeri. Serabut para simpatis eferen adalah saraf kandung kemih yang paling penting, bertanggung jawab terhadap kontraksi otot-otot detrusor kandung kemih, saraf ini sering mengalami cedera pada penderita trauma tulang belakang yang menyebabkan retensi urine. Serabut para simpatis aferen membawa rangsang distensi (Bahnson,1992; Turek,1993). Muskulus spingter levetor ani eksternus disarafi oleh serabut pudendal yang bersifat volunter (somatic motor), yang juga berasal dari segmen sakral 2-3. Jika saraf ini dirangsang akan menghambat proses berkemih oleh karena spingter eksterna berkontraksi. Dari dua jenis reseptor adrenergik, beta reseptor terutama dijumpai pada fundus kandung kemih, sedangkan alfa reseptor pada bladder neck dan uretra proksimal.

©2003 Digitized by USU digital library

5

Gbr 1-4 :

Persyarafan dan otot kemih (Brown,1982)

2.1.4. KELENJAR PROSTAT A. ANATOMI Prostat adalah suatu organ kelenjar yang fibromuskular, yang terletak persis dibawah kandung kemih. Berat prostat pada orang dewasa normal kira-kira 20 gram, didalamnya terdapat uretra posterior dengan panjangnya 2,5 – 3 cm. Pada bagian anterior disokong oleh ligamentum pubo-prostatika yang melekatkan prostat pada simpisis pubis. Pada bagian

©2003 Digitized by USU digital library

6

posterior prostat terdapat vesikula seminalis, vas deferen, fasia denonvilliers dan rectum. Fasia denonvilliers berasal dari fusi tonjolan dua lapisan peritoneum, fasia ini cukup keras dan biasanya dapat menahan invasi karsinoma prostat ke rectum sampai suatu stadium lanjut. Pada bagian posterior ini, prostat dimasuki oleh ductus ejakulatorius yang berjalan secara oblique dan bermuara pada veromentanum didasar uretra prostatika persis dibagian proksimal spingter eksterna. Pada permukaan superior, prostat melekat pada bladder outlet dan spingter interna sedangkan dibagian inferiornya terdapat diafragama urogenitalis yang dibentuk oleh lapisan kuat fasia pelvis, dan perineal membungkus otot levator ani yang tebal. Diafragma urogenital ini pada wanita lebih lemah oleh karena ototnya lebih sedikit dan fasia lebih sedikit ( Weineth,1992). Menurut klassifikasi Lowsley; prostat terdiri dari lima lobus: anterior, posterior, medial, lateral kanan dan lateral kiri. Sedangkan menurut Mc Neal, prostat dibagi atas : zona perifer, zona sentral, zona transisional, segmen anterior dan zona spingter preprostat. Prostat normal terdiri dari 50 lobulus kelenjar. Duktus kelenjar-kelenjar prostat ini lebih kurang 20 buah, secara terpisah bermuara pada uretra prostatika, dibagian lateral verumontanum, kelenjar-kelenjar ini dilapisi oleh selapis epitel torak dan bagian basal terdapat sel-sel kuboid (Nasar,1985; Tanango,1995).

Gbr 1-5:

kelenjar prostat dan uretra (Brown,1982)

B. PEMBULUH DARAH, LIMFE DAN SARAF Arteri prostat berasal dari arteri vesika inferior, arteri pudendalis interna arteri hemoroidalis medialis. Arteri utama memasuki prostat pada bagian infero-lateral persis dibawah bladder neck, ini harus diligasi atau didiatermi pada waktu operasi prostatektomi. Darah vena prostat dialirkan kedalam fleksus vena periprostatika yang berhubungan dengan vena dorsalis penis, kemudian dialirkan ke vena iliaka interna yang juga berhubungan dengan pleksus vena presakral. Oleh karena struktur inilah sering dijumpai metastase karsinoma prostat secara hematogen ke tulang pelvis dan vertebra lumbalis.

©2003 Digitized by USU digital library

7

Persarafan kelenjar prostat sama dengan persarafan kandung kemih bagian inferior yaitu fleksus saraf simpatis dan parasimpatis. Aliran lymph dari prostat dialirkan kedalam lymph node iliaka interna (hipogastrika), sacral, vesikal dan iliaka aksterna (Tanango,1995). C. FISIOLOGI Kelenjar prostat dikelilingi oleh otot polos yang berkontraksi selama ejakulasi, mengeluarkan lebih kurang 0,5 ml cairan prostat tetapi fungsi pasti cairan ini belum diketahui, paling tidak sebagai medium pembawa sperma. Prostat adalah organ yang bergantung kepada pengaruh endokrin, dapat dianggap imbangannya (counterpart) dengan payudara pada wanita. Pengetahuan mengenai sifat endokrin ini masih belum pasti, tetapi pada pengebirian kelenjar prostat jelas akan mengecil. Jadi prostat dipengaruhi oleh hormon androgen, ternyata bagian yang sensitive terhadap androgen adalah bagian perifer, sedangkan yang sensitive terhadap estrogen adalah bagian tengah. Karena itu pada orang tua bagian tengahlah yang mengalami hiperplasia, oleh karena sekresi androgen yang berkurang sedangkan estrogen bertambah secara relatif ataupun absolut (Blandy,1983; Ganong, 1983; Burkit 1988). 2.2. FISIOLOGI BERKEMIH

2.2.1. Pengisian Kandung Kemih. Dinding ureter terdiri dari otot polos yang tersusun dalam serabutserabut spiral, longitudinal dan sirkuler, tetapi batas yang jelas dari lapisan otot ini tidak terlihat. Kontraksi peristalitik yang reguler terjadi 1-5 kali permenit yang menggerakkan urine dari pelvis ginjal ke kandung kemih, dimana urine masuk dengan cepat dan sinkron sesuai dengan gerakan gelombang peristaltik. Ureter berjalan miring melalui dinding kandung kemih dan walaupun disini tidak terdapat alat seperti spingter uretra, jalannya yang miring cenderung membiarkan ureter tertutup, kecuali sewaktu gelombang peristaltik guna mencegah refluk urine dari kandung kemih (Ganong,1983). Sewaktu pengisisan normal kandung kemih, akan terjadi hal-hal sebagai berikut: • Sensasi kandung kemih harus intak • Kandung kemih harus tetap dapat berkontraksi dalam keadaan tekanan rendah walaupun volume urine bertambah. • Bladder outlet harus tetap tertutup selama waktu pengisian ataupun saat terjadi peninggian tekanan intra abdomen yang tiba-tiba. • Kandung kemih harus dalam keadaan tidak berkontraksi involunter, 2.2.2. Pengosongan Kandung Kemih. Kandung kemih hanya mempunyai dua fungsi yaitu untuk mengumpulkan (pengisian) dan mengeluarkan (pengosongan) urin menurut kehendak. Aktifitsas sistem saraf untuk kedua sistem ini adalah berbeda. Proses berkemih adalah suatu proses yang sangat komplet dan masih banyak membingungkan. Berkemih dasarnya adalah suatu reflek spinal yang dirangsang dan dihambat oleh pusat-pusat di otak, seperti halnya perangsangan defekasi, dan penghambatan ini volunter. Urine yang masuk kedalam kandung kemih tidak menimbulkan kenaikan tekanan intra vesikal yang berarti, sampai kandung kemih benar-benar terisi penuh. Seperti otot

©2003 Digitized by USU digital library

8

polos lainnya otot-otot kandung kemih juga mempunyai sifat elastis bila diregangkan. Pengosongan kandung kemih melibatkan banyak faktor, tetapi faktor tekanan intra vesikal yang dihasilkan oleh sensasi rasa penuh adalah merupakan pertama untuk berkontraksinya kandung kemih secara volunter. Selama berkemih otot-otot perineal dan muskulus spingter uretra eksternus mengalami relaksasi, sedangkan muskulus detrusor mengalami kontraksi yang menyebabkan urin keluar melalui uretra. Pita-pita otot polos yang terdapat pada sisi uretra tampaknya tidak mempunyai peranan sewaktu berkemih, dimana fungsi utamanya diduga untuk mencegah refluk semen kedalam kandung kemih sewaktu ejakulasi (Ganong,1983). Mekanisme pengeluaran urine secara volunter, mulainya tidak jelas. Salah satu peristiwa yang mengawalinya adalah relaksasi otot diafragma pelvis yang menyebabkan tarikan otot-otot detrusor kebawah untuk memulai kontraksinya. Otot-otot perineal dan spingter eksterna berkontraksi secara volunter yang mencegah urine masuk kedalam uretra atau menghentikan aliran saat berkemih telah dimulai. Hal ini diduga merupakan kemampuan untuk mempertahankan spingter eksterna dalam keadaan berkontraksi, dimana pada orang dewasa dapat menahan kencing sampai ada kesempatan untuk berkemih. Setelah berkemih uretra wanita kosong akibat gravitasi, sedangkan urine yang masih ada dalam uretra lakilaki dikeluarkan oleh beberapa kontraksi muskulus bulbo kavernosus (Tanagho,1995;Turek,1993). Pada orang dewasa volume urine normal dalam kandung kemih yang mengawali reflek kontraksi adalah 300-400 ml. Didalam otak terdapat daerah perangsangan untuk berkemih di pons dan daerah penghambatan di mesensefalon. Kandung kemih dapat dibuat berkontraksi walau hanya mengandung beberapa milliliter urine oleh perangsangan volunter reflek pengosongan spiral. Kontraksi volunter otot-otot dinding perut juga membantu pengeluaran urine dengan menaikkan tekanan intra abdomen. Pada saat kandung kemih berisi 300-400 cc terasa sensasi kencing dan apabila dikehendaki atas kendali pusat terjadilah proses berkemih yaitu relaksasi spingter (internus dan eksternus) bersamaan itu terjadi kontraksi otot detrusor buli-buli. Tekanan uretra posterior turun (spingter) mendekati 0 cmH2O sementara itu tekanan didalam kandung kemih naik sampai 40 cmH2O sehingga urin dipancarkan keluar melalui uretra (Rochani, 2000). 2.2.3. Retensi Urin. Penyebab retensio urine dapat dibagi menjadi 3 kelompok (Rochani,2000) : 1. Supra Vesika Penyebab supra vesikal adalah hal-hal yang disebabkan karena persarafan kandung kemih misalnya trauma medula spinalis, atau kerusakan syaraf-syaraf sympatis dan para sympatis akibat trauma operasi atau neuropati DM. Obat-obatan anticholinergike, smooth muscle relaksasi. Symphatikomimetik dapat menyebabkan retensi urine. 2. Vesika. Penyebab vesikal adalah kelainan-kelainan kandung kemih yang diakibatkan obstruksi lama atau infeksi kronis yang menyebabkan fibrosis buli-buli sehingga kontraksi buli-buli melemah. 3. Infra Vesikal Penyebab infra vesikal adalah penyebab mekanik seperti : A. Klep uretra posterior kongenital

©2003 Digitized by USU digital library

9

B. C. D. E. 2.3

Meatus stenosis kongenital Striktur uretra Batu uretra Prostat hipertropi

PEMBESARAN PROSTAT JINAK BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA (BPH)

2.3.1. Insiden. Pembesaran prostat jinak (BPH) merupakan penyakit pada laki-laki usia diatas 50 tahun yang sering dijumpai. Karena letak anatominya yang mengelilingi uretra, pembesaran dari prostat akan menekan lumen uretra yang menyebabkan sumbatan dari aliran kandung kemih. Signifikan meningkat dengan meningkatnya usia. Pada pria berusia 50 tahun angka kejadiannya sekitar 50%, dan pada usia 80 tahun sekitar 80%. Sekitar 50% dari angka tersebut diatas akan menyebabkan gejala dan tanda klinik. Karena proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan maka efek perubahan juga terjadi perlahan-lahan (Sjamsuhidajat, 1996). Di Indonesia BPH merupakan urutan kedua setelah batu saluran kemih dan diperkirakan ditemukan pada 50% pria berusia diatas 50 tahun dengan angka harapan hidup rata-rata di Indonesia yang sudah mencapai 65 tahun dan diperkirakan bahwa lebih kurang 5% pria Indonesia sudah berumur 60 tahun atau lebih. Kalau dihitung dari seluruh penduduk Indonesia yang berjumlah 200 juta lebih, kira-kira 100 juta terdiri dari pria, dan yang berumur 60 tahun atau lebih kira-kira 5 juta, sehingga diperkirakan ada 2,5 juta laki-laki Indonesia yang menderita BPH. Dengan semakin membaiknya pembangunan dinegara kita yang akan memberikan dampak kenaikan umur harapan hidup, maka BPH akan semakin bertambah. Oleh karena itu BPH harus dapat dideteksi oleh para dokter, dengan mengenali manifestasi klinik dari BPH dan dapat dikelola secara rasional sehingga akan memberikan morbiditas dan mortalitas yang rendah dengan biaya yang optimal (Rahardjo,1997). 2.3.2. Patofisiologi. Biasanya ditemukan gejala dan tanda obstruksi dan iritasi. Gejala dan tanda obstruksi jalan kemih berarti penderita harus menunggu pada permulaan miksi, miksi terputus, menetes pada akhir miksi, pancaran miksi menjadi lemah, dan rasa belum puas sehabis miksi. Gejala iritasi disebabkan karena hipersensitivitas otot detrusor berarti bertambahnya frekwensi miksi, nokturia, miksi sulit ditahan, dan disuria. Gejala obstruksi terjadi karena detrusor gagal berkontraksi dengan cukup kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus. Gejala iritasi terjadi karena pengosongan yang tidak sempurna pada saat miksi atau pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada kandung kemih, sehingga vesika sering berkontraksi meskipun belum penuh. Gejala dan tanda ini diberi skor untuk menentukan berat keluhan klinik. Apabila vesika menjadi dekompensasi, akan terjadi retensi urin sehingga pada akhir miksi masih ditemukan sisa urin didalam kandung kemih, dan timbul rasa tidak tuntas pada akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjut pada suatu saat akan terjadi kemacatan total, sehingga penderita tidak mampu lagi miksi. Karena produksi urin terus terjadi maka pada suatu saat vesika tidak mampu lagi menampung urin sehingga tekanan intra vesika terus meningkat. Apabila tekanan vesika menjadi lebih tinggi dari

©2003 Digitized by USU digital library

10

pada tekanan spingter dan obstruksi, akan terjadi inkontinensia paradoks. Retensi kronik menyebabkan refluks vesiko ureter, hidroureter, hidronefrosis, dan gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat bila terjadi infeksi Pada waktu miksi penderita harus selalu mengedan sehingga lama kelamaan menyebabkan hernia atau hemorroid. Karena selalu terdapat sisa urin dapat terbentuk batu endapan didalam kandung kemih. Batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuria. Batu tersebut dapat pula menyebabkan sistisis dan bila terjadi refluks dapat terjadi pielonefritis (Sjamsuhidajat ,1997). 2.3.3. Etiologi Penyebab pasti BPH ini masih belum diketahui, penilitian sampai tingkat biologi molekuler belum dapat mengugkapkan dengan jelas etiologi terjadinya BPH. Dianggap adanya ketidak seimbangan hormonal oleh karena proses ketuaan. Salah satu teori ialah teori Testosteron (T) yaitu T bebas yang dirubah menjadi Dehydrotestosteron (DHT) oleh enzim 5 a reduktase yang merupakan bentuk testosteron yang aktif yang dapat ditangkap oleh reseptor DHT didalam sitoplasma sel prostat yang kemudian bergabung dengan reseptor inti sehingga dapat masuk kedalam inti untuk mengadakan inskripsi pada RNA sehingga akan merangsang sintesis protein. Teori yang disebut diatas menjadi dasar pengobatan BPH dengan inhibitor 5a reduktase (Rahardjo,1997). Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya BPH adalah : • • • Peranan dari growth factor (faktor pertumbuhan) sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar prostat. Meningkatkan lama hidup sel-sel prostat karena berkurangnya sel yang mati. Teori sel stem menerangkan bahwa terjadi proliferasi abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi sel stroma dan sel epitel kelenjar prostat menjadi berlebihan (Purnomo,2000;Rahardjo, 1997).

Gbr. 3-1.a: A. Prostat normal ; 1.uretra 2.kelenjar periuretra 3.kelenjar prostat, B. Hiperplasi prostat ; 1.uretra yg terjepit 2.periuretra yang hiperplasi 3.kelenjar asli prostat yang tertekan menjadi seperti simpai (simpai prostat)

©2003 Digitized by USU digital library

11

Gbr 3.1.b: Serabut otot yang tertekan membentuk surgical capsule. 2.3.4. Gejala Klinik Pembesaran kelenjar prostat dapat terjadi asimtomatik baru terjadi kalau neoplasma telah menekan lumen urethra prostatika, urethra menjadi panjang (elongasil), sedangkan kelenjar prostat makin bertambah besar. Ukuran pembesaran noduler ini tidaklah berhubungan dengan derajat obstruksi yang hebat, sedangkan yang lain dengan kelenjar prostat yang lebih besar obstruksi yang terjadi hanya sedikit, karena dapat ditoleransi dengan baik. Tingkat keparahan penderita BPH dapat diukur dengan skor IPSS (Internasional Prostate Symptom Score) diklasifikasi dengan skore 0-7 penderita ringan, 8-19 penderita sedang dan 20-35 penderita berat (Rahardjo,1997). Ada juga yang membagi berdasarkan derajat penderita hiperplasi prostat berdasarkan gambaran klinis: (Sjamsuhidajat,1997) Colok dubur ; penonjolan prostat, batas atas mudah diraba, dan sisa volume urin <50 ml - Derajat II : Colok dubur: penonjolan prostat jelas, batas atas dapat dicapai, sisa volume urin 50-100 ml - Derajat III: Colok dubur; batas atas prostat tidak dapat diraba, sisa volume urin>100 ml - Derajat IV : Terjadi retensi urin total. Pada penderita BPH dengan retensi urin pemasangan kateter merupakan suatu pertolongan awal, selain menghilangkan rasa nyeri juga mencegah akibat-akibat yang dapat ditimbulkan karena adanya bendungan air kemih ( Sarim,1987). Gejala klinik yang timbul disebabkan oleh karena dua hal: 1. Obstuksi. 2. Iritasi. Gejala-gejala klinik ini dapat berupa (Brown, 1982; Blandy, 1983 ; Burkit, 1990; Forrest,1990; Weinerth,1992 : • Gejala pertama dan yang paling sering dijumpai adalah penurunan kekuatan pancaran dan kaliber aliran urine, oleh karena lumen urethra mengecil dan tahanan di dalam urethra mengecil dan tahanan di dalam urethra meningkat, sehingga kandung kemih harus - Derajat I :

©2003 Digitized by USU digital library

12

• •

• • • • •

memberikan tekanan yang lebih besar untuk dapat mengeluarkan urine. Sulit memulai kencing (hesitancy) menunjukan adanya pemanjangan periode laten, sebelum kandung kemih dapat menghasilkan tekanan intra-vesika yang cukup tinggi. Diperlukan waktu yang lebih lama untuk mengosongkan kandung kemih, jika kandung kemih tidak dapat mempertahankan tekanan yang tinggi selama berkemih, aliran urine dapat berhenti dan dribbling (urine menetes setelah berkemih) bisa terjadi. Untuk meningkatkan usaha berkemih pasien biasanya melakukan valvasa menauver sewaktu berkemih. Otot-otot kandung kemih menjadi lemah dan kandung kemih gagal mengosongkan urine secara sempurna, sejumlah urine tertahan dalam kandung kemih sehingga menimbulkan sering berkemih (frequency) dan sering berkemih malam hari (nocturia). Infeksi yang menyertai residual urine akan memperberat gejala, karena akan menambah obstruksi akibat inflamasi sekunder dan oedem. Residual urine juga dapat sebagai predisposisi terbentuknya batu kandung kemih. Hematuria sering terjadi oleh karena pembesaran prostat menyebabkan pembuluh darahnya menjadi rapuh. Bladder outlet obstruction ataupun overdistensi kandung kemih juga dapat menyebabkan refluk vesikoureter dan sumbatan saluran kemih bagian atas yang akhirnya menimbulkan hydroureteronephrosis. Bila obstruksi cukup berat, dapat menimbulkan gagal ginjal (renal failure) dan gejala-gejala uremia berupa mual, muntah, somnolen atau disorientasi, mudah lelah dan penurunan berat badan.

2.3.5. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan phisik diagnostik yang paling penting untuk BPH adalah colok dubur (digital rectal examination). Pada pemeriksaan ini akan dijumpai pembesaran prostat teraba simetris dengan konsistensi kenyal, sulkus medialis yang pada keadaan normal teraba di garis tengah, mengalami obliterasi karena pembesaran kelenjar. Oleh karena pembesaran kelenjar secara longitudinal, dasar kandung kemih (kutub/pole atas prostat) terangkat ke atas sehingga tidak dapat diraba oleh jari sewaktu colok dubur. Jika pada colok dubur teraba kelenjar prostat dengan konsistensi keras, harus dicurigai suatu karsinoma. Franks pada tahun 1954 mengatakan: BPH terjadi pada bagian dalam kelenjar yang mengelilingi urethra prostatika sedangkan karsinoma terjadi di bagian luar pada lobus posterior (Jonhson,1988; Burkit,1990). Kelenjar prostat Normal

©2003 Digitized by USU digital library

13

Kelenjar prostat Hiperplasia, ada pendorongan prostat kearah rektum

Kelenjar prostat Karsinoma, teraba nodul keras

Gbr. 3-2A :

Digital Rectal Examination , Kelenjar Prostat Normal, Hiperplasia, Karsinoma.

Gbr. 3-2B : Karsinoma.

Potongan

horizontal

kelenjar

prostat

normal,

Hipertrofi,

©2003 Digitized by USU digital library

14

2.3.6. Pemeriksaan Pencitraan. Ultrasonografi dapat dilakukan secara trans-abdominal atau transrektal (TRUS). Cara ini dianggap sebagai pemeriksaan yang baik oleh karena ketepatannya dalam mendeteksi pembesaran prostat, tidak ada bahaya radiasi dan juga relatif murah. Selain untuk mengetahui pembesaran prostat pemeriksaan ultrasonografi dapat pula menentukan volume buli-buli, mengukur sisa urin, dan keadaan patologi lain seperti divertikel, tumor dan batu. Dengan USG trans-rektal dapat diukur besar prostat untuk menentukan jenis terapi yang tepat. Perkiraan besar prostat dapat pula dilakukan dengan USG supra pubik. Payaran CT atau MRI jarang dilakukan. Dengan pemeriksaan radiologi seperti foto polos perut dan pielografi intra vena dapat diperoleh keterangan mengenai penyakit ikutan misalnya batu saluran kemih, hidronefrosis, atau divertikel kandung kemih. Kalau dibuat foto setelah miksi dapat dilihat sisa urin. Pembesaran prostat dapat dilihat sebagai lesi defek isian kontras pada dasar kandung kemih. Secara tidak langsung pembesaran prostat dapat diperkirakan apabila dasar bulibuli pada gambaran sistogram tampak terangkat atau ujung distal ureter membelok keatas berbentuk seperti mata kail. Apabila fungsi ginjal buruk sehingga ekskresi ginjal kurang baik atau penderita sudah dipasang kateter menetap, dapat dilakukan sistogram retrograd (Rahardjo,1997; Sjamsuhidajat,1997). 2.4. KATETER (Pernomo,2000). 2.4.1. JENIS KATETER. Kateter dibedakan menurut ukuran, bentuk, bahan, sifat pemakaian, sistem pengunci dan jumlah percabangannya 2.4.1.1. Ukuran Kateter. Ukuran kateter dinyatakan dalam skala Cheriere’s (French). Ukuran ini merupakan ukuran diameter luar kateter. 1 Cheriere (Ch) atau 1 French (Fr) = 0,33 mm atau 1 mm = 3 Fr. Jadi kateter yang berukuran 18 Fr artinya diameter luar kateter itu adalah 6mm. Kateter yang mempunyai ukuran sama belum tentu mempunyai diameter lumen yang sama karena perbedaan bahan dan jumlah lumen pada kateter itu.

Gbr. 4.1 : Ukuran Kateter, Charriere (Ch);diameter merupakan 1/3 ukuran Ch. (gambar dicetak dengan ukuran asli tepat) 2.4.1.2. Bahan Kateter . Bahan kateter dapat berasal dari logam (stainless) dan karet (lateks), latek dengan lapisan silikon (siliconized) dan silikon. Perbedaan bahan

©2003 Digitized by USU digital library

15

kateter menentukan biokompatibilitas kateter di dalam buli-buli, sehingga akan mempengaruhi pula daya tahan kateter yang terpasang di buli-buli. 2.4.1.3. Bentuk, Sifat dan Sistem Kateter. Straight catheter merupakan kateter yang terbuat dari karet (lateks), bentuknya lurus dan tanpa ada percabangan. Contoh kateter jenis ini adalah kateter Robinson dan kateter Nelaton (Gbr 4-2).

Gbr. 4-2 : Kateter tanpa percabangan, A. Kateter Nelaton, B. Kateter dengan ujung lengkung Coude catheter yaitu kateter dengan ujung lengkung dan ramping. Kateter ini dipakai jika usaha kateterisasi dengan memakai kateter berujung lurus mengalami hambatan yaitu pada saat kateter masuk ke uretra pars bulbosa yang berbentuk huruf “S”, adanya hiperplasi prostat yang sangat besar, atau hambatan akibat sklerosis leher buli-buli. Dengan bentuk ujung yang lengkung dan ramping kateter ini dapat menerobos masuk kedalam hambatan tadi. Contoh kateter ini adalah kateter Tiemann (Gbr. 4-2). Self retaining catheter : yaitu kateter yang dapat dipakai menetap dan ditinggalkan di dalam saluran kemih dalam jangka waktu tertentu. Hal ini dimungkinkan karena ujungnya melebar jika ditinggalkan di dalam bulibuli. Kateter jenis ini antara lain adalah kateter Malecot, kateter Pezzer, dan kateter Foley (Gbr 4-3). Kateter Foley adalah kateter yang dapat ditinggalkan menetap untuk jangka waktu tertentu karena di dekat, ujungnya terdapat pelebaran berupa balon yang diisi dengan air sehingga mencegah kateter terlepas keluar dari buli-buli. 2.4.1.4. Jumlah Cabang Kateter. Sesuai dengan percabangannya kateter ini dibedakan dalam 3 jenis, yaitu : • Tidak bercabang, untuk pemakaian sebentar (nelaton kateter). Kateter cabang 2 (two way catheter) : selain lumen untuk mengeluarkan urine juga terdapat lumen untuk memasukkan air guna mengisi balon. Kateter cabang 3 (three way catheter) terdapat satu lumen lagi yang berfungsi untuk mengalirkan air pembilas (irigan) yang dimasukkan melalui selang infus. Kateter ini biasanya dipakai setelah operasi prostat untuk mencegah timbulnya bekuan darah. Kateterisasi uretra adalah memasukkan kateter ke dalam buli-buli melalui urtetra. Istilah kateterisasi sudah dikenal sejak zaman hipokratas yang pada waktu itu menyebutkan tentang tindakan instrumentasi untuk mengeluarkan cairan dari tubuh. Bernard memperkenalkan kateter yang terbuat dari karet pada tahun 1779, sedangkan Foley membuat kateter

©2003 Digitized by USU digital library

16

menetap pada tahun 1930. kateter Foley ini sampai saat ini masih dipakai secara luas di dunia sebagai alat untuk mengeluarkan urin dari buli-buli.

Gbr. 4-3.a : Menetap

Foley kateter yang sering dipakai pada pemakaian Kateter

Gbr. 4-3 : Kateter self retaining yang dapat ditinggalkan di dalam bulu-buli, A. Kateter Foley, B. Kateter Pezzer, C. Kateter Malecot dua sayap, dan D. Kateter Malecot empat sayap. 2.4.2. TUJUAN KATETERISASI. Tindakan kateterisasi ini dimaksudkan untuk tujuan diagnosis maupun tujuan terapi. Kateterisasi yang dipasang untuk tujuan diagnostik secepatnya dilepas setelah tujuan selesai, sedangkan pada yang ditujukan untuk terapi tetap dipertahankan hingga tujuan ini terpenuhi. Tindakan diagnosis antara lain adalah : 1. Kateterisasi pada dewasa untuk memperoleh contoh urin guna pemeriksaan kultur urin. Tindakan ini diharapkan dapat mengurangi resiko terjadinya kontaminasi sampel urin oleh bakteri komensal yang

©2003 Digitized by USU digital library

17

2. 3. 4. 5.

terdapat disekitar kulit vulva atau vagina pada wanita, preputium pada pria. Mengukur residu urin (sisa) yang dikerjakan sesaat setelah pasien miksi. Memasukkan bahan kontras untuk pemeriksaan radiologi antara lain : sistografi atau pemeriksaan adanya refluk vesiko-ureter melalui pemeriksaan voiding cysto-urethrography (VCUG). Pemeriksaan urodinamik untuk menentukan tekanan intra vesika. Untuk menilai produksi urin pada saat dan setelah operasi besar dan sebagai gambaran perfusi jaringan.

Tindakan kateterisasi untuk tujuan terapi antara lain: 1. Draenase dari buli-buli pada keadaan obstruksi infra-vesika baik yang disebabkan oleh hiperplasi prostat maupun oleh benda asing (bekuan darah) yang menyumbat uretra. 2. Mengeluarkan urin pada disfungsi buli-buli (neurogenik bladder, inkontinensia). 3. Diversi urin setelah tindakan operasi sistem urinaria bagian bawah, yaitu pada prostatektomi, vesikolitotomi. 4. Sebagai splint setelah operasi rekonstruksi uretra untuk tujuan stabilisasi uretra. 5. Pada tindakan kateterisasi bersih mandiri berkala (KBMB). 6. Memasukkan obatan intravesika, antara lain sitostatika atau antiseptik untuk buli-buli. 2.4.3. KATETERISASI 2.4.3.1. Persiapan Kateterisasi. Tindakan katerisasi merupakan tindakan invasif dan dapat menimbulkan rasa nyeri, sehingga jika dikerjakan dengan cara yang keliru akan menimbulkan kerusakan saluran uretra yang permanen. Oleh karena itu sebelum menjalani tindakan ini pasien harus diberi penjelasan dan menyatakan persetujuannya melalui surat persetujuan tindakan medik (informed Consent). Setiap pemasangan kateter harus diperhatikan prinsip-prinsip yang tidak boleh ditinggalkan, yaitu : Pesangan kateter dilakukan secara aseptik dengan melakukan disinfeksi secukupnya memakai bahan yang tidak menimbulkan ritasi pada kulit genitalia dan jika perlu diberi profilaksis antibiotika sebelumnya. Diusahakan tidak menimbulkan rasa sakit pada pasien. Dipakai kateter dengan ukuran terkecil yang masih cukup efektif untuk melakukan drainase urine yaitu untuk orang dewasa ukuran 16F – 18F. Dalam hal ini tidak diperkenankan mempergunakan kateter logam pada tindakan kateterisasi pada pria karena akan menimbulkan kerusakan uretra. Jika dibutuhkan pemakaian kateter menetap, diusahakan memakai sistem tertutup yaitu dengan dengan menghubungkan kateter pada saluran penampung urine (urinbag). Kateter menetap dipertahankan sesingkat mungkin sampai dilakukan tindakan definitip terhadap penyebab retensi urine. Perlu diingat bahwa makin lama kateter dipasang makin besar kemungkinan terjadi penyulit berupa infeksi atau cedera uretra.

©2003 Digitized by USU digital library

18

Gbr 4-4

:

Kateter Foley dengan 2 cabang dan 3 cabang, perhatikan jumlah lubang pada dinding kateter

2.4.3.2. Teknik Kateterisasi A. Kateter Uretra. Pada Wanita Tidak seperti pada pria, teknik pemasangan kateter pada wanita jarang menjumpai kesulitan karena uretra wanita lebih pendek. Kesulitan yang sering dijumpai adalah pada saat mencari muara uretra karena terdapat stenosis muara uretra atau tertutupnya muara uretra oleh tumor uretra/tumor vagina/serviks. Untuk itu mungkin perlu dilakukan dilatasi dengan busi a boule terlebih dahulu. Pada Pria Urutan teknik kateterisasi pada pria adalah sebagai berikut : Desinfeksi pada penis dan daerah di sekitarnya, daerah genitalia dipersempit dengan kain steril. Masukkan pelicin/ jelly kedalam uretra 2-3 cc Kateter dimasukkan kedalam orifisium uretra eksterna. Pelan-pelan kateter didorong masuk dan kira-kira pada daerah bulbo-membranasea (yaitu daerah sfingter uretra eksterna) akan terasa tahanan; dalam hal ini pasien diperintahkan untuk mengambil nafas dalam supaya sfingter uretra eksterna menjadi lebih relaks. Kateter terus didorong hingga masuk ke buli-buli yang ditandai dengan keluarnya urine dari lubang kateter. Sebaliknya kateter terus didorong masuk ke buli-buli lagi hingga percabangan kateter menyentuh meatus uretra eksterna. Balon kateter dikembangkan dengan 5 – 10 ml air steril. Jika diperlukan kateter menetap, kateter dihubungkan dengan pipa penampung (urinbag). Kateter difiksasi dengan plester di daerah inguinal atau paha bagian proksimal. Fiksasi kateter yang tidak betul, (yaitu yang

©2003 Digitized by USU digital library

19

mengarah ke kaudal) akan menyebabkan terjadinya penekanan pada uretra bagian penoskrotal sehingga terjadi nekrosis. Selanjutnya di tempat ini akan timbul striktura uretra atau fistel uretra Kesulitan dalam memasukkan Kateter Kesulitan memasukkan kateter pada pasien pria dapat disebabkan oleh karena kateter tertahan di uretra pars bulbosa yang bentuknya seperti huruf “S”, ketegangan dari sfingter uretra eksterna karena pasien merasa kesakitan dan ketakutan, atau terdapat sumbatan organik di uretra yang disebabkan oleh batu uretra, striktur uretra, kontraktur leher buli-buli, atau tumor uretra. Ketegangan sfingter uretra eksterna dapat diatasi dengan cara : Menekan tempat itu selama beberapa menit dengan ujung kateter sampai terjadi relaksasi sfingter dan diharapkan kateter dapat masuk dengan lancar ke buli-buli. Pemberian anestesi topikal berupa campuran lidokain hidroklorida 2% dengan jelly 10 – 20 ml yang dimasukkan per-uretram, sebelum dilakukan kateterisasi. Pemberian sedativa perenteral sebelum kateterisasi. Pemakaian kateter menetap akan mengundang timbulnya beberapa penyulit jika pasien tidak merawatnya dengan benar. Karena itu beberapa hal yang perlu dijelaskan pada pasien adalah : Pasien harus banyak minum untuk menghindari terjadinya enkrustasi pada kateter dan tertimbunnya debris/kotoran dalam buli-buli. Selalu membersihkan nanah, darah dan getah/sekret kelenjar periuretra yang menempel pada meatus uretra/kateter dengan kapas basah. Jangan mengangkat/ meletakkan kantong penampung urine lebih tinggi dari pada buli-buli karena dapat terjadi aliran balik urine ke buli-buli. Jangan sering membuka saluran penampung yang dihubungkan dengan kateter karena akan mempermudah masuknya kuman. Mengganti kateter setiap 2 minggu sekali dengan yang baru. Penyulit yang bisa terjadi pada tindakan kateterisasi Kateterisasi yang kurang hati-hati (kurang kesabaran) dapat menimbulkan lesi dan pendarahan pada uretra apalagi jika mempergunakan kateter logam. Tidak jarang pula kerusakan uretra terjadi karena balon kateter sudah dikembangkan sebelum ujung kateter masuk ke dalam buli-buli. Tindakan kateterisasi dapat mengundang timbulnya infeksi. Fiksasi kateter yang keliru akan menimbulkan nekrosis uretra di bagian penoskrotal dan dapat menimbulkan fistula, abses, ataupun striktura uretra. Kateter yang terpasang dapat bertindak sebagai inti dari timbulnya batu saluran kemih. Pemakian kateter dalam jangka waktu lama akan menginduksi timbulnya keganasan pada buli-buli.

©2003 Digitized by USU digital library

20

B.

Kateterisasi Suprapubik (Sistostomi) Kateterisasi suprapubik adalah memasukkan kateter dengan membuat lubang pada buli-buli melalui insisi suprapubik dengan tujuan untuk mengeluarkan urine. Kateterisasi ini biasanya dikerjakan pada : Kegagalan pada saat melakukan kateterisasi uretra. Ada kontraindikasi untuk melakukan tindakan transuretra misalkan pada reptur uretra atau dugaan adanya reptur uretra dengan retensi urine. Jika ditakutkan akan terjadi kerusakan uretra pada pemakaian kateter uretra yang terlalu lama. Untuk mengukur tekanan intravesikal pada studi sistotonometri. Mengurangi penyulit timbulnya sindroma intoksikasi air pada saat TUR Prostat. Pemasangan kateter sistostomi dapat dikerjakan dengan cara operasi terbuka atau dengan perkuatan (trokar) sistostomi. B.1. Sistostomi Tertutup (DenganTrokar)

Sistostomi trokar tidak boleh dikerjakan pada : tumor buli-buli, hematuri yang belum jelas sebabnya, riwayat pernah menjalani operasi daerah abdomen/ pelvis, buli-buli yang ukurannya kecil (contracted bladder), atau pasien yang mempergunakan alat prostesis pada abdomen sebelah bawah. Tindakan ini dikerjakan dengan anestesi lokal dan mempergunakan alat trokar.

Gbr. 4-5:

Alat sistostomi trokar, A. dari Campbell yang terdiri atas 3 alat (a. slot kateter setengah lingkaran, b. sheat, dan c.obturator dengan ujung tajam), dan jika digabungkan menjadi d, B. Alat trokar konvensional.

©2003 Digitized by USU digital library

21

Alat-alat dan bahan yang digunakan Kain kasa steril, alat dan obat untuk disinfeksi (yodium povidon). Kain steril untuk mempersempit lapangan operasi. Semprit beserta jarum suntik untuk pembiusan lokal dan jarum yang telah diisi dengan aquadest steril untuk fiksasi balon kateter. Obat anestesi lokal. Alat pembedahan minor antara lain pisau, jarum jahit kulit, benang sutra (zeyde), dan pemegang jarum. Alat trokar dari Campbel atau trokar konvensional (Gbr. 4-5). Kateter Foley (yang ukurannya tergantung pada alat trokar yang digunakan). Jika mempergunakan alat trokar konvensional harus disediakan kateter Naso-gastrik (NG tube) no 12. Kantong penampung urine (urobag). Teknik Pelaksanaan. Sebelum menjalani tindakan, pasien dan keluarganya harus sudah mendapatkan penjelasan tentang semua aspek mengenai tindakan yang akan dijalaninya, dan kemudian menulis dalam surat persetujuan untuk dilakukan tindakan medik (informed consent). Langkah-langkah sistostomi trokar. 1. Disinfeksi lapangan operasi. 2. Mempersempit lapangan operasi dengan kain steril. 3. Injeksi (infiltrasi) anestesi lokal dengan lidokain 2% mulai dari kulit, subkutis hingga ke fasia. 4. Insisi kulit suprapubik di garis tengan pada tempat yang paling cembung ± 1 cm, kemudian diperdalam sampai ke fasia. 5. Dilakukan pungsi percobaan melalui tempat insisi dengan semprit 10 cc untuk memastikan tempat kedudukan buli-buli. 6. Alat trokar ditusukkan melalui luka operasi hingga terasa hilangnya tahanan dari fasia dan otot-otot detrusor (Gbr. 4-6). 7. Alat obturator dibuka dan jika alat itu sudah masuk ke dalam buli-buli akan keluar urine memancar melalui sheath trokar. 8. Selanjutnya bagian alat trokar yang berfungsi sebagai obturator (penusuk) dan sheath dikeluarkan dari buli-buli sedangkan bagian slot kateter setengah lingkaran tetap ditinggalkan (Gbr. 4-7). 9. Kateter Foley dimasukkan melalui penuntun slot kateter setengah lingkaran, kemudian balon dikembangkan dengan memakai aquadest 10 cc. Setelah diyakinkan balon berada di buli-buli, slot kateter setengah lingkaran dikeluarkan dari buli-buli dan kateter dihubungkan dengan kantong penampung (urobag). (Gbr. 4-8). 10. Kateter difiksasikan pada kulit dengan benang sutra dan luka operasi ditutup dengan kain kasa steril. (Gbr. 4-9). Jika tidak tersedia alat trokar dari Campbell dapat pula dipakai alat trokar konvensional, hanya saja pada langkah ke 8, karena alat ini tidak dilengkapi dengan slot kateter setengah lingkaran maka kateter yang dipakai adalah kateter lambung (NG tube) nomer 12 F. Kateter ini setelah dimasukkan kedalam buli-buli pangkalnya harus dipotong untuk mengeluarkan alat trokar dari bulu-buli.

©2003 Digitized by USU digital library

22

Di klinik-klinik yang menyediakan alat sistofiks (cystocath) alat trokar sebagai penusuknya sudah menempel dengan kantong penampung. Alat ini hanya dipakai sekali (disposible). Penyulit: Beberapa penyulit yang mungkin terjadi pada saat tindakan maupun setelah pemasangan kateter sistostomi adalah : Bila tusukan terlalu mengarah ke kaudal dapat mencederai prostat. Mencederai rongga/organ peritoneum. Menimbulkan perdarahan. Pemakaian kateter yang terlalu lama dan perawatan yang kurang baik akan menimbulkan infeksi, enkrustasi kateter, timbul batu saluran kemih, degenerasi maligna mukosa buli-buli, dan terjadi refluks vesiko-ureter. Menusukkan alat trokar Ke dalam buli-buli

Gbr. 4-6 : Menusukkan trokar ke dalam buli-buli. Setelah yakin trokar masuk Di buli-buli, obturator dilepas dan hanya slot kateter setengah lingkaran dilepaskan

Gbr. 4-7

: Trokar masuk di buli-buli.

©2003 Digitized by USU digital library

23

Kateter dimasukkan melalui Tuntunan slot kateter setengah lingkaran, kemudian balon kateter dikembangkan dan slot kateter setengah lingkaran dicabut

Gbr. 4-8 :

Memasukkan kateter melalui tuntunan slot kateter setengah lingkaran

Kateter difiksasi pada kulit

Gbr. 4-9 : Kateter difiksasikan pada kulit. B.2. Sistostomi Terbuka Sistostomi terbuka dikerjakan jika terdapat kontraindikasi pada tindakan sistostomi trokar atau tidak tersedia alat trokar. Dianjurkan melakukan sistostomi terbuka jika terdapat jaringan sikatriks/ bekas operasi di suprasimfisis, sehabis mengalami trauma di daerah panggul yang mencederai uretra atau buli-buli, dan adanya bekuan darah pada buli-buli yang tidak mungkin dilakukan tindakan peruretra. Tindakan ini dikerjakan dengan memakai anestesi lokal atau anestesi umum.

©2003 Digitized by USU digital library

24

Teknik Disifeksi lapangan operasi. Mempersempit lapangan operasi dengan kain steril. Injeksi anestesi lokal, jika tidak mempergunakan anestesi umum. Insisi vertikal pada garis tengah ± 3,5 cm di antara pertengahan simfisis dan umbilikus. 5. Insisi diperdalam sampai lemak subkutan hingga terlihat linea alba yang merupakan pertemuan fasia yang membungkus muskulus rektus kiri dan kanan. Meskulus rektus kiri dan kanan dipisahkan sehingga terlihat jaringan lemak, buli-buli dan peritoneum. Buli-buli dapat dikenali karena warnanya putih banyak terdapat pembuluh darah. 6. Jaringan lemak dan peritoneum disisihkan ke kranial untuk memudahkan memegang buli-buli. 7. Dilakukan fisasi pada buli-buli dengan benang pada 2 tempat. 8. Dilakukan pungsi percobaan pada buli-buli diantara dua tempat yang telah difiksasi. 9. Dilakukan pungsi dan sekaligus insisi dinding buli-buli dengan pisau tajam hingga keluar urine, yang kemudian (kalau perlu) diperlebar dengan klem. Urine yang keluar dihisap dengan mesin penghisap. 10. Eksplorasi dinding buli-buli untuk melihat adanya : tumor, batu, adanya perdarahan, muara ureter atau penyempitan leher buli-buli. 11. Pasang kateter Foley ukuran 20 F – 24 F pada lokasi yang berbeda dengan luka operasi. 12. Buli-buli dijahit 2 lapis yaitu muskularis-mukosa dan seromuskularis. 13. Ditinggalkan drain redon kemudian luka operasi dijahit lapis demi lapis. Balon kateter dikembangkan dengan aquadest 10 cc dan difiksasikan ke kulit dengan benang sutra. Setiap selesai melakukan kateterisasi uretra ataupun pemasangan kateter suprapubik harus diikuti dengan pemeriksaan colok dubur. 2.5. INFEKSI SALURAN KEMIH. Infeksi saluran kemih merupakan infeksi sistem tubuh nomor dua setelah infeksi saluran nafas. Infeksi ini disebabkan oleh berbagai bakteria piogenik; di luar rumah sakit terutama oleh Escherichia coli, sedangkan didalam rumah biasanya oleh bakteri dari kelompok pseudomonas, proteus dan klebsiela. Infeksi asendens sering ditemukan, terutama pada wanita; 10-20% wanita kemungkinan menderita bakteriuria selama kehidupannya, dimana 1% dijumpai pada anak perempuan yang masih sekolah, 4% pada wanita muda, 7% pada wanita diatas lima puluhan tahun. Infeksi saluran kemih pada wanita 10 kali lebih besar dari pada laki-laki. 90% infeksi saluran kemih pada anak-anak terjadi pada anak perempuan, hal ini terjadi karena pendeknya saluran uretra. Simton-simton yang sering ditemukan adalah frekuensi dan disuria yang disertai perasaan nyeri suprapubik dan pinggang, demam dan reaksi sistemik. Adanya semua simton-simton ini menunjukkan persangkaan yang kuat suatu infeksi saluran kemih, akan tetapi diagnosa pasti adalah dengan terbuktinya bekteriuria yang signifikan pada urin kultur. Beberapa penyelidik menyatakan bahwa 50% saja dari keseluruhan penderita yang mengeluh frekuensi disuria, yang menunjukkan adanya bakteriuria. Pada kelompok usia lebih tua insidens infeksi saluran kemih meningkat pada pria, karena pada pria infeksi saluran kemih sering terjadi sehubungan penyakit obstruktif seperti BPH dan secara asendens dengan instrumentasi (kateterisasi). Infeksi saluran kemih tidak akan naik lebih 1. 2. 3. 4.

©2003 Digitized by USU digital library

25

tinggi dari kandung kemih bila taut vesiko-ureter utuh sehingga tidak terdapat refluks vesiko-ureter (Sjamsuhidajat,1997; Schaeffer,1988). Kadang ada hubungan kausal yang erat infeksi saluran kemih dengan urolitiasis dan obstruksi saluran kemih. Lingkungan statis dan infeksi memungkinkan terbentuk batu yang juga akan menyebabkan bendungan dan memudahkan infeksi karena bersifat benda asing. Infeksi biasanya meluas, misalnya sistitis menyebabkan penyulit berupa prostatitis, epididimitis, dan bahkan sampai orkitis. Stasis urine, urolitiasis, dan infeksi saluran kemih merupakan peristiwa yang saling mempengaruhi. Secara berantai saling memicu, saling memberatkan dan saling mempersulit penyembuhan (Sinaga,1996; Purnomo,2000). Infeksi dari sumber infeksi lain ditubuh secara hematogen jarang ditemukan. Kadang ada hubungan dengan obstruksi dan stasis. Penyebaran infeksi limfogen mungkin berasal dari kolon, servik, adneksa atau uretra. Ekstensi langsung perkontinuitatum dapat berasal dari abses appendiks, abses panggul, atau proses infeksi panggul yang lain. Umumnya infeksi dicegah oleh penyaliran arus kemih yang tidak terganggu. Setiap stasis, gangguan urodinamik, atau hambatan arus merupakan factor pencetus infeksi. Selain faktor lokal tersebut harus dipertimbangkan faktor pencetus umum yang disertai dengan diabetes melitus (dengan atau tanpa neuropatia), penurunan immunitas, supresi sistem imun, atau malnutrisi. Biasanya dibedakan antara infeksi saluran kemih atas (seperti pielonefritis, abses ginjal), Infeksi saluran kemih bawah (seperti sistitis, atau uretritis), dan infeksi genital (seperti prostatitis, epididimitis, dan orkitis). Bila ada infeksi saluran kemih setiap penderita yang dikateterisasi harus dilindungi dengan antibiotik. Kateterisasi atau instrumentasi endoskopik harus memenuhi syarat antiseptik. Komplikasi infeksi saluran kemih terdiri atas septisemia dan urolitiasis. Saluran kemih sering merupakan sumber bakteriemia yang disebabkan oleh penutupan mendadak oleh batu atau instrumentasi pada infeksi saluran kemih, seperti pada hipertrofi prostat dengan prostatitis. Bakteriemia dengan bacteria gram negatif mungkin disertai dengan syok toksik karena toksemia yang sering sukar diatasi. Untuk pencegahannya mutlak harus mentaati hukum antiseptik kateterisasi. Prinsip antiseptik pada kateterisasi saluran kemih : (Sjamsuhidajat, 1997) - Kateter menetap sedapat mungkin tidak dipakai dan hanya dipakai atas indikasi yang tegas, - Kateter dipasang dengan memperhatikan syarat dasar aseptik, - Sebaiknya digunakan sistem penyalir tertutup berkatup searah, - Penyaliran harus bersifat bebas hambatan dan turun, - Irigasi yang tidak perlu harus dihindari, - Penggantian kateter setiap 2-3 minggu, - Air kemih harus dibiakkan setiap manipulasi pasien, - Bila ada kolonisasi kemih asimptomatik, diberikan antibiotik sebelum kateter dicabut 2.5.1. Patogenese Infeksi Saluran Kemih Infeksi saluran kemih terjadi karena adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dengan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun ataupun karena virulensi agent meningkat (Purnomo,2000).

©2003 Digitized by USU digital library

26

Ada empat macam cara masuknya kuman ke dalam saluran kemih (Bahnson,1992; Schaeffer,1998; Purnomo,2000). 2.5.1.1. Infeksi Aesenden (Ascending Infection) Kuman masuk melalui uretra adalah penyebab paling sering dari infeksi saluran kemih, baik pada pria maupun wanita. Pada keadaan normal bakteri dalam urine kandung kemih biasanya akan dikeluarkan sewaktu berkemih, tetapi keadaan ini tidak akan dijumpai bila ada urine stasis. Kuman yang berasal dari flora normal usus dan hidup secara komensal di dalam introitus vagina, preputium penis, kulit perineum dan sekitar anus cenderung lebih sering menyebabkan infeksi saluran kemih asenden. Pubertas, hubungan seksual sebagaimana ada istilah “honeymoon cystitis” dan melahirkan juga mempertinggi resiko terjadinya infeksi saluran kemih pada wanita. Pada pria aktifitas seksual juga mempertinggi terjadi infeksi saluran kemih. 2.5.1.2. Melalui Aliran Darah (Hematogenous Spred) Penyebaran melalui aliran darah jarang terjadi, pada kasus-kasus tuberkulosis, abses ginjal dan abses perinefrik. Sebaliknya bakteri sering masuk kealiran darah pada penderita infeksi akut, ginjal dan prostat. Bakteriemia karena komplikasi infeksi saluran kemih ini lebih sering terjadi pada penderita yang mengalami kelainan struktur dan fungsi saluran kemih. 2.5.1.3. Melalui Aliran Lymph (Lymphatogenous Spread) Infeksi saluran kemih melalui lymph, walau sangat jarang namun dapat terjadi. Kemungkinan bakteri patogen masuk melalui aliran lymph rektum atau koloni menuju prostat atau kandung kemih, dapat juga melalui aliran lymph peri-uterina pada wanita. 2.5.1.4. Penyebaran Langsung dari Organ Sekitarnya (Direct Extension From Other Organ) Abses intra peritoneum khususnya yang disebabkan oleh peradangan usus halus, radang pelvik yang berat pada wanita, abses para vesikal dan fistel saluran kemih (khususnya fistel vesikovagina dan vesiko intestinal) dapat menyebabkan infeksi saluran kemih dengan cara penyebaran langsung. 2.5.2. Faktor Yang Mempermudah Terjadinya Infeksi Saluran Kemih Walaupun telah diketahui bahwa bakteri penyebab infeksi saluran kemih paling sering berasal dari daerah perineum (faecal origin) tetapi faktor yang menyebabkan bakteri ini dapat menginvasi saluran kemih dan menimbulkan infeksi masih belum diketahui sepenuhnya. Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa infeksi saluran kemih dimulai dengan melekatnya bakteri pada sel epitel saluran kemih. Sekarang diyakini bahwa infeksi saluran kemih adalah suatu proses dinamika yang menyertai perubahan pada sel bakteri dan pada sel penderita (Purnomo,2000). 2.5.2.1. Faktor dari Host. Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk kedalam saluran kemih disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain adalah : 1. Pertahanan lokal dari host. 2. Peranan dari sistem kekebalan tubuh yang terdiri atas imunitas humoral maupun imunitas selular.

©2003 Digitized by USU digital library

27

Beberapa Faktor Pertahanan Lokal dari Tubuh terhadap suatu Infeksi, adalah: • Mekanisme pengosongan urine yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik uretra (wash out mechanism). • Derajat keasaman (pH) urine yang rendah • Adanya ureum di dalam urine • Osmolalitas urine yang cukup tinggi • Estrogen pada wanita pada usia produktif • Panjang uretra pada pria • Adanya zat anti bakteria pada kelenjar prostat atau PAF (Prostatic Anti bacterial Factor) yang terdiri atas unsur Zn • Uromukoid (protein Tamm-Horsfall) yang menghambat penempelan bakteri pada urotelium. Mikroorganisme mudah mencapai saluran kemih karena terdapat beberapa faktor yang memberi peluang mikroorganisme memasuki saluran kemih, antara lain : Faktor yang memudahkan Organisme masuk kedalam Saluran Kemih, adalah: • Tindakan instrumentasi transuretra (kateter menetap, businasi, dan operasi endourologi) • Hubungan seksual • Prolapsus vagina Faktor yang menyebabkan Stasis Urine, adalah : • Sering menahan kencing • Kurang minum sehingga menyebabkan produksi urine berkurang • Obstruksi saluran kemih • Refluk vesiko-ureter • Buli-buli neurogen • Divertikel buli-buli 2.5.2.2. Faktor dari Uropatogen. Terjadinya infeksi saluran kemih dimulai adanya kolonisasi bakteri pada epitel vagina atau uretra. Karena beberapa faktor yang berasal dari host, bakteri masuk kedalam buli-buli dan menempel pada diding urotelium melalui pili atau fimbria yaitu suatu tonjolan pada permukaan sel bakteri yang berbentuk seperti rambut. Ditinjau dari jenis pili (fimbria)nya, terdapat dua jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda, yaitu bakteri tipe pili I (yang banyak menimbulkan infeksi pada sistitis) dan tipe pili P (yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut). Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen, menghasilkan toksin (hemolisin), dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urine menjadi basa. 2.5.3. Bakteriuria (Kass,1956; Narayan,1995; Dzen,1996). Bakteriuri diartikan sebagai adanya kuman dalam air kemih yang berasal dari kandung kemih atau saluran kemih. Telah disepakati oleh banyak ahli bahwa bakteriuri infektif bila ditemukan kuman 100.000 atau lebih permililiter urin. Bila ditemukan jumlah kuman dibawah 10.000/ml air kemih maka yang dihadapi adalah bakteri kontaminan dan tak ada hubungannya dengan infeksi saluran kemih. Yang menjadi perdebatan adalah bila ditemukan jumlah kuman antara 10.000/ml dan 100.000/ml. Maka untuk ini harus dilihat cara pengambilan

©2003 Digitized by USU digital library

28

contoh air kemih. Bila pengambilan contoh air kemih dipakai cara air kemih arus tengah, ini hanya menunjukkan kemungkinan adanya infeksi, hal tersebut dapat terjadi sebagai kontaminasi akibat cara pengambilan yang tidak sebagaimana harusnya. Beberapa ahli menyatakan bahwa jumlah kuman dibawah 100.000 per ml sering terjadi pada penderita infeksi saluran kemih yang : - Penderita yang banyak minum - Penderita dalam pengobatan dengan antibiotik - Penderita dengan infeksi saluran kemih kronik Cara pengambilan contoh air kemih yang lazim digunakan adalah cara pengambilan arus tengah, dimana harus diperhatikan hal-hal sbb: Sebelum air kemih ditampung dalam wadah steril, terlebih dulu alat kelamin bagian luar dibersihkan dengan sabun atau antiseptik, bilas dengan air bersih, lap dengan bahan kering yang steril. Air kemih porsi pertama dibuang, berkemih yang ditampung, porsi ketiga juga dibuang. Cara pengambilan contoh air kemih yang lain adalah dengan cara pengambilan dengan kateter, banyak berguna pada wanita dimana pencegahan kontaminasi dapat dilakukan lebih baik. Pengambilan dengan cara kateterisasi sebaiknya dihindari terhadap anak laki-laki karena selain kateterisasi akan membawa kuman kedalam kandung kemih juga dapat menimbulkan trauma pada uretra saat pemasangan. Cara pengambilan terbaik adalah dengan aspirasi supra pubik, dimana dapat bebas dari kontaminasi kuman saluran kemih, tetapi cara ini sering mendapat tantangan psikologis dari penderita dan keluarga penderita. 2.5.4. Bakteriuria Pasca Kateterisasi Infeksi saluran kemih pasca kateterisai merupakan porsi terbesar dari infeksi nosokomial. Pada penderita hipertropi prostat dengan retensio urine, pemasangan kateter merupakan suatu pertolongan, selain menghilangkan rasa nyeri juga mencegah akibat-akibat yang dapat ditimbulkan karena adanya bendungan air kemih. Tata cara pemasangan kateter yang atraumatik dengan tindakan aseptik merupakan syarat mutlak untuk tindakan ini agar infeksi yang mungkin terjadi dapat dicegah. Walaupun sedemikian sempurnanya cara pemasangan kateter, infeksi masih saja terjadi sebesar 2% pada kateterisasi tunggal, 10% pada kateterisasi berulang dan 95-100% pada kateterisasi menetap (Nichols,1995; Schaeffer,1998). Infeksi saluran kemih pasca kateterisasi ini terjadi karena kuman dapat masuk melalui lumen kateter, rongga yang terjadi antara dinding kateter dengan mukosa uretra serta akibat bentuk muara uretra yang sulit dicapai antiseptik, sehingga kuman yang berada disini akan terdorong kedalam kandung kemih yang pada dasarnya adalah steril. Infeksi kandung kemih dapat menimbulkan akibat lanjutan, bahkan sampai pyonefrosis yang akan barakhir dengan kegagalan ginjal. Hal lain yang memperburuk keadaan adalah adanya infeksi yang asimtomatis sehingga memperlambat pengobatan yang seharusnya didapat. Tingginya infeksi setelah pemasangan kateter juga sebagai akibat sulitnya pengontrolan dan perawatan serta penggantian kateter pada penderita yang memerlukan pemasangan kateter yang lama.

©2003 Digitized by USU digital library

29

Perawatan kateter secara tertutup dapat mengurangi infeksi sampai lebih dari 50%, hal ini banyak membantu menurunkan angka infeksi saluran kemih setelah pemasangan keteter. Walaupun tak dapat menghilangkannya, karena infeksi masih dapat terjadi melalui dinding kateter, sambungan antara kateter dan tabung pengumpul, serta antara tabung pengumpul dengan kantung pengumpul. Pemakaian kateter menetap terbanyak dilakukan terhadap penderita hipertropi prostat (Sjamsuhidajat,1997; Cravens 2000). Sarim melaporkan : didapat angka infeksi saluran kemih sebelum operasi sebanyak 44% pada penderita yang dilakukan pemasangan kateter, sedang yang tidak dilakukan pemasangan kateter infeksi hanya terjadi pada 12% kasus. Lubis HR menemukan sebanyak 54% di Medan sedang Adenan mendapatkan angka yang lebih tinggi yakni sebesar 69,2%. Paper pada tahun 1978 melakukan penelitian perkembangbiakan kuman setelah pemasangan kateter, dimana didapatkan perkembangbiakan bakteri sudah terjadi dalam 24 jam, baik dengan perawatan kateter terbuka ataupun tertutup, selanjutnya didapatkan bahwa setiap harinya terjadi penambahan infeksi sebesar 5-10% bila dilakukan perawatan kateter secara tertutup, sedangkan dengan perawatan terbuka, angka infeksi sebesar 95% dalam hari keempat. Martin C.M mendapatkan angka infeksi sebesar 100% dalam empat hari dengan perawata terbuka , demikian pula yang didapat oleh Levin J, sedangkan Francies dan Landers mendapat kan angka infeksi sebesar 92% dalam waktu tiga hari (Sarim,1987). 2.5.5. Diagnosa Sebagaimana telah disebutkan dalam defenisi bahwa diagnosa pada infeksi saluran kemih ditegakkan dengan membuktikan adanya mikroorganisme di dalam saluran kemih. Pemeriksaan saluran kemih yang penting dalam menegakkan diagnosa infeksi saluran kemih ini setelah isolasi dan identifikasi adalah pemeriksaan uji kepekaan kuman tersebut terhadap antibiotik dalam rangka untuk terapi antibiotik yang rasional. Pemeriksaan urine lengkap juga harus dilakukan pada penderita infeksi saluran kemih. Dengan demikian diagnosa infeksi saluran kemih adalah berdasarkan gejala klinis yang timbul dan dikonfirmasikan dengan adanya jumlah bakteri yang bermakna di dalam urine yang seharusnya steril (Dzen,1996). Pada penderita infeksi saluran kemih yang simtomatis, masalah diagnosa primer yang dihadapi adalah dalam menentukan lokasi tempat infeksinya. Sedangkan pada penderita yang asimtomatis, tetapi pada pemeriksaan laboratoriumnya dijumpai bakteriuria yang bermakna, menurut penelitian 80% dari penderita ini dapat diidentifikasi satu dari tiga riwayat klinis berikut ini : 1. Riwayat kateterisasi atau instrumentasi kandung kemih sebelumnya. 2. Riwayat infeksi kandung kemih sebelumnya. 3. Adanya diabetes mellitus, hipertensi dan kehamilan. Dengan menanyakan keadaan ini, dokter dapat lebih mudah mengetahui pemeriksaan tambahan apa yang diperlukan oleh penderita (Narayan,1995; Purnomo,2000). Disamping pemeriksaan laboratorium, diperlukan juga pemeriksaan penunjang lain, yang harus dilakukan secara selektif untuk menentukan kelainan morfologi baik akibat infeksi atau karena kelainan kongenital. Pemeriksaan penting yang sedapat mungkin harus dilakukan pada penderita

©2003 Digitized by USU digital library

30

infeksi saluran kemih adalah Intra Vena Pyelographi (IVP) yang dapat memberikan gambaran fungsi eksresi, keadaan ureter dan distorsi sistem pelvio-kalises. Pemeriksaan IVP juga memberikan gambaran tentang kemungkinan terjadinya pyelonefritis kronis dengan melihat bentuk dan besar kedua ginjal, adanya gambaran yang asimetri antara kedua ginjal karena perbedaan bentuk dan ukurannya, kalises yang tumpul, melebar ataupun terbentuknya jaringan perut. Juga dapat ditemukan adanya kelainan kongenital, kelainan obstruktif ataupun kelainan anatomis. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) yang sifatnya tidak invasif, semakin banyak dipakai untuk pemeriksaan ginjal. Dengan ini dapat dinilai besar gambaran ginjal, permukaan ginjal, adanya bendungan, kelainan bentuk, massa, kista, batu dan sebagainya. Demikian juga gambaran kandung kemih dapat dilihat, namun gambaran ureter tidak dapat dinilai dengan USG ini (Raharjo, 1997). Sistoskopi khususnya pada infeksi saluran kemih yang berulang perlu dilakukan untuk mengetahui kepastian penyebabnya (misalnya infeksi tuberkulosis) atau untuk mencari faktor predisposisi, seperti adanya batu, hipertrofi prostat, divertikel dan sebagainya. Bila dijumpai adanya tanda-tanda klinis infeksi saluran kemih, tetapi pada pemeriksaan laboratorium tidak dijumpai adanya bakteri, maka dengan adanya lekosit dalam urine masih perlu dipikirkan adanya infeksi. Infeksiinfeksi seperti tuberkulosis, jamur, virus, bakteri aerob, parasit ataupun infeksi protozoa yang kesemuanya memerlukan suatu pemeriksaan khusus (Weinerth,1992; Raharjo,1997).

2.5.6. Pengobatan Pengobatan infeksi saluran kemih bertujuan untuk membebaskan saluran kemih dari bakteri dan mencegah serta mengendalikan infeksi berulang, sehingga morbiditasnya dapat dihindarkan atau dikurangi (Raharjo,1997). Dengan demikian tujuan pengobatan infeksi saluran kemih dapat berupa : 1. Mencegah dan menghilangkan gejala kematian akibat infeksi saluran kemih. klinis, bakteremia dan

2. Mencegah dan mengurangi progresifitas kearah gagal ginjal terminal atau komplikasi manipulasi saluran kemih. 3. Pengobatan dan pencegahan infeksi berulang. 4. Mendeteksi dan melakukan koreksi bedah pada saluran terhadap kelainan anatomi kongenital maupun didapat. kemih

Pola kuman khususnya resistensi kuman terhadap antibiotik merupakan hal yang sangat penting peranannya dalam keberhasilan pengobatan infeksi saluran kemih. Pola resistensi ini perlu untuk menentukan pengobatan pertama sebelum hasil biakan urine diperoleh, khususnya dalam memilih antibiotik yang masih sensitif terhadap kuman penyebab infeksi saluran kemih tersebut. Dalam pemilihan ini antibiotik

©2003 Digitized by USU digital library

31

setelah jenis infeksi ditemukan disamping sensitifitas juga-juga harus diperhatikan kadar antibiotik dalam urine harus tinggi, efek samping sedikit, murah. Obat yang nefrotoksis harus hati-hati pemberiannya dengan memperhatikan fungsi ginjal, bila fungsi ginjal menurun maka antibiotik dapat diberikan dengan mengurangi dosis sedangkan intervalnya normal ataupun dengan dosis tetap namun intervalnya diperpanjang. Bila terjadi infeksi setelah pengobatan yang adekuat, harus dilakukan pengobatan profilaksis yaitu dengan antibiotik yang efektif terhadap kuman urine yang patogen, bentuk antibiotik dalam urine harus tinggi, dan tidak menyebabkan kuman bermutasi menjadi kebal, tidak mempengaruhi flora usus dan vagina, efek samping sedikit serta murah. Hal lain yang penting yang harus dilakukan dalam mengobati infeksi saluran kemih adalah tindakan koreksi bedah terhadap kelainan anatomi baik yang kongenital maupun didapat (adanya batu, tumor, dan pemakaian kateter menetap) pada saluran kemih kesemuanya merupakan penyebab terjadinya relaps. Penderita infeksi saluran kemih juga sebaliknya dianjurkan banyak minum paling kurang dua liter per hari karena hal ini akan meninggikan clearance (Schulman,1993; Raharjo,1997). BAB III TUJUAN DAN MANFAAT Tujuan Penelitian Mengevaluasi biakan urin pada penderita kateter menetap pertama kali dan berulang. BPH setelah pemakaian

Manfaat Penelitian Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberi gambaran yang lebih akurat tentang jenis–jenis kuman akibat pemakaian kateter menetap pada penderita retensi urin karena pembesaran prostat jinak, sehingga perawatan dan pengobatan penderita pembesaran prostat jinak akan lebih tepat, akurat dan rasional. Pada akhirnya diharapkan akan dapat menurunkan angka kejadian infeksi, komplikasi, lama rawatan dan biaya pengobatan penderita. BAB IV METODOLOGI Penelitian dilakukan secara prospektif dari bulan Agustus 2002 sampat Februari 2003. Penelitian dilaksanakan terhadap semua penderita laki-laki usia diatas 50 tahun yang menderita hipertropi prostat yang mengalami retensi urin sehingga memerlukan penanganan kateterisasi untuk menanggulangi emergensi retensi urin. Kriteria inklusi Laki-laki menderita BPH Ke l u h a n r e t e n s i u r i n e Fo l e y k a t e t e r F r. 1 8 Bebas antibiotik 4 hari Tidak menderita striktur uretra

©2003 Digitized by USU digital library

32

-

Tidak Tidak Tidak Tidak

mengalami spinal injuri ada kelainan neurologi sedang sakit berat menderita batu saluran kemih

Kriteria Eksklusi Di luar dari kriteria inklusi Tidak bersedia ikut dalam penelitian Seperti yang diperlihatkan pada skema alur penelitian (Lampiran 1), pada setiap penderita retensi urine karena BPH dilakukan pemasangan kateter uretra menetap dengan foley kateter Fr-18. Populasi sampel dibedakan atas dua kelompok yaitu: A : y a n g p e r t a m a k a l i m e n g a l a m i p e m a s a n g a n k a t e t e r, B : yang sudah berulang pemasangan kateter karena retensi urin. Sampel urin yang diambil untuk kultur adalah urin porsi tengah yang diperoleh pada saat pemasangan kateter (disebut sampel urin I) dan pada hari ke 4 pemasangan kateter menetap dengan drainase tertutup tanpa pemberian antibiotik (disebut sampel urin II ). Pe m e r i k s a a n d i l a k s a n a k a n d i L a b . M i k r o b i o l o g i F K . U S U M e d a n , d e n g a n m e d i a i s o l a s i a g a r d a r a h ; a g a r M c C o n k e y, d a n u n t u k uji-kepekaan digunakan agar Muller Hinton. Adanya bakteruria bermakna yaitu ditemukan 100.000 cfu kuman per ml urin atau lebih. (Kass.1956) dengan X2 Data yang diperoleh di-analisis secara Deskriptif analitik test, seperti yang ditunjukkan pada hasil tabel BAB V HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Dari 64 kasus penderita retensi urine karena BPH yang datang berobat ke RSUP H.Adam Malik dan RSUD Pirngadi Medan dan Rumah sakit kami dtugaskan dari bulan Agustus 2002 sampai dengan Januari 2003, yang memenuhi kriteria untuk dimasukkan dalam penelitian ada 46 kasus. Sedangkan 18 kasus lainnya tidak dapat dimasukkan dalam penelitian, hal ini disebabkan oleh karena: • • • • Penderita tidak bersedia ikut dalam penelitian (11 kasus) Menderita batu kandung kemih (3 kasus) Tidak patuh untuk pengambilan sampel hari keempat (3 kasus) Penderita tidak bersedia pakai kateter lagi (1 kasus)

Dari 46 kasus yang masuk dalam kriteria penelitian ini dibagi dalam dua kelompok kasus, yaitu : A). 33 kasus yang memakai kateter pertama kali dan B). 13 kasus yang memakai kateter berulang. Kemudian masing-masing kelompok kasus dibagi atas :

©2003 Digitized by USU digital library

33

1. sampel saat hari pertama pemakaian kateter dan 2. sampel pada hari keempat pemakaian kateter menetap. Data selengkapnya dari hasil penelitian ini ditampilkan dalam bentuk tabel berikut ini : Tabel 1. SEBARAN USIA PENDERITA SEBELUM U M U R 50 – 54 Tahun 55 – 59 Tahun 60 – 64 Tahun 65 – 69 Tahun 70 – 74 Tahun 75 – 79 Tahun 80 Thn keatas T O T A L N 1 4 13 23 17 4 2 64 SELEKSI % 1,56% 6,25% 20,31% 35,94% 26,56% 6,25% 3,13% 100 % <YANG IKUT N 3 11 17 10 4 1 46 PENELITIAN % 6,52% 23,91% 36,96% 21,74% 8,70% 2,17% 100 %

Penderita yang mengalami retensi urin karena menderita Benigna Prostat Hyperplasi yang memerlukan pemasangan kateter menetap banyak didapati pada sebaran usia 65–69 tahun. Tabel 2. TABEL HASIL KULTUR

©2003 Digitized by USU digital library

34

Tabel 2 menunjukkan penyebab infeksi saluran kemih karena pemakaian kateter menetap pada penderita BPH dengan retensi urin sering disebabkan oleh kuman Escherecia Coli yaitu 42% setelah pemakaian kateter menetap pertama kali, dan 53,85% setelah penderita memakai kateter menetap yang sebelumnya sudah pernah memakai kateter . Infeksi ini berhubungan dengan bakteri penyebab yang paling sering dari daerah perineal (faecal origin), yang menjalar secara asenden melalui uretra. Tabel 3. PERBEDAAN HASIL PEMERIKSAAN KULTUR URINE I DAN II PADA PENDERITA DENGAN PEMAKAIAN KATETER PERTAMA KALI URINE I II TOTAL X2 = 16,484 BAKTERIURIA (+) 4 21 25 BAKTERIURIA (-) 29 12 41 Df = 1 JUMLAH 33 33 66 P = 0,00004906

Tabel 3 menunjukkan bakteriuria yang dijumpai pada urin penderita yang pertama kali pemakaian kateter menetap. Sebelum dipakai kateter (urin I) bakteriuria dijumpai pada 4 dari 33 penderita (12,12%) dan setelah 4 hari pemasangan kateter (urin II) bakteriuria dijumpai pada 21 dari 33 penderita (63,64%). Perbedaan ini secara statistik sangat bermakna ( P< 0,001 ). Tabel 4. PERBEDAAN HASIL PEMERIKSAAN KULTUR URINE I DAN II PADA PENDERITA DENGAN PEMAKAIAN KATETER BERULANG URINE BAKTERIURIA (+) 5 12 17 Df = 1 BAKTERIURIA (-) 8 1 9 JUMLAH

I II TOTAL X2 =6,118

13 13 26 P = 0,0134

©2003 Digitized by USU digital library

35

Tabel 4 menunjukkan bakteriuria yang dijumpai pada urin penderita yang memakai kateter berulang. Sebelum dipakai kateter (urin I) bakteriuria dijumpai pada 5 dari 13 penderita (38,46% ) dan setelah 4 hari pemasangan kateter (urin II) bakteriuria dijumpai pada 12 dari 13 penderita (92,31% ). Perbedaan ini secara statistik bermakna ( P< 0,05 ). Tabel 5. PERBEDAAN HASIL PEMERIKSAAN URINE I PADA PEMAKAIAN KATETER PERTAMA KALI DAN BERULANG RIWAYAT PAKAI KATETER PERTAMA KALI BERULANG TOTAL X 2 =2,608 BAKTERIURIA (+) BAKTERIURIA (-) JUMLAH

4 5 9 Df = 1

29 8 37

33 13 46 P = 0, 1063

Tabel 5 menunjukkan perbedaan bakteriuria yang dijumpai pada urin I (sebelum pasang kateter) antara kelompok yang belum pernah pakai kateter dan kelompok yang berulang kali pakai kateter. Pada kelompok pertama kali pakai kateter dijumpai bakteriuria pada 4 dari 33 penderita (12,12%) dan pada kelompok berulang pakai kateter dijumpai 5 dari 13 penderita (38,46%). Secara statistik perbedaan ini tidak bermakna (P>0,05) Tabel 6 PERBEDAAN HASIL PEMERIKSAAN URINE KATETER PERTAMA KALI DAN BERULANG RIWAYAT PAKAI KATETER PERTAMA KALI BERULANG TOTAL X2 = 2,499 BAKTERIURIA (+) 21 12 33 II PADA PEMAKAIAN

BAKTERIURIA (-) 12 1 13 Df = 1

JUMLAH 33 13 46 P = 0,1139

©2003 Digitized by USU digital library

36

Tabel 6 menunjukkan perbedaan bakteriuria yang dijumpai pada urin II (hari keempat pemakaian kateter) antara kelompok yang pertama kali pakai kateter dan kelompok yang berulang kali pakai kateter. Pada kelompok pertama kali pakai kateter dijumpai pada 21dari 33 penderita (63,64%) dan pada kelompok berulang pakai kateter dijumpai 12 dari 13 penderita (92,31%). Secara statistik perbedaan ini tidak bermakna (P>0,05) TABEL 7 KUMAN PENYEBAB BAKTERIURIA DARI BEBERAPA PENELITIAN

KETERANGAN TABEL 7. Sarim : Kuman penyebab bakteriuria akibat pemasangan kateter sebelum dan sesudah pemasangan kateter di RS.Hasan Sadikin Bandung (Sarim.1987). : Kuman penyebab Bakteriuria pada vesikolitotomi di RSUP. Adam malik dan RSUD. Pirngadi Medan (Marshal.1996) : Kuman penyebab bakteriuria pada open prostatektomi di RSUP. Adam malik dan RSUD. Pirngadi Medan. (Marshal.1996) : Kuman penyebab bakteriuria pada pra bedah dengan insiden kebocoran pada prostatektomi transvesikal di RSUD .Pirngadi,Medan . (Harahap.1997) : Kuman yang didapat dari hasil kultur penderita Prostatitis di Medan. (Sinaga.1996) : Kuman nosokomial penyebab bakteriuria yang terjadi terhadap pasien yang dirawat inap di RS Khusus Penyakit Menular di Jakarta. (Janas.1992)

Marshal

Marshal 2

Harahap

Sinaga

Janes

©2003 Digitized by USU digital library

37

Hakim

: Kuman penyebab bakteriuria pada retensi urine karena BPH di RS.Hasan Sadikin Bandung. (Hakim.2001) : Kuman penyebab bakteriuria karena batu saluran kemih dan terapinya di RS Sanglah, Bali. (Suyusa.2001) : Kuman penyebab bakteriuria karena BPH dengan terapinya di RS. Sanglah,Bali. 2001. (Suyusa.2001) : (Campbells Urologi) kuman yang sering menyebabkan infeksi saluran kemih. (Schaeffer.1998)

Suyusa

Suyusa 2

Schaeffer

PEMBAHASAN. Meskipun belum ada penelitian mengenai insiden BPH di Medan kami telah melakukan penelitian dampak pemakaian kateter pada penderita retensi urin karena BPH. Dari hasil data sebaran usia penderita yang terbanyak mendapat perlakuan pemasangan kateter adalah usia 65-69 tahun (17 dari 46 orang ; 36,96%). Penelitian Marshal, menunjukkan bahwa sebaran usia yang banyak dilakukan operasi prostatektomi di RSUP. Adam malik dan RSUD. Pirngadi Medan tahun 1996 adalah usia diatas 70 tahun (48%) (Marshal.1996). Tampak pada sebaran umur penderita retensii urin karena BPH cenderung berkurang setelah umur 70 tahun. Bakteriuria dapat terjadi pada penderita retensi urin karena BPH sebelum pemasangan kateter, hal ini dapat disebabkan karena terjadi urin statis yang berlarut-larut, apalagi pada penderita dengan riwayat pernah pakai kateter berulang. Tabel 2 ditunjukkan bakteriuria sudah terjadi sebelum pakai kateter pada 4 penderita (12,12%) dari kelompok yang baru pertama kali pakai keteter, dan 5 penderita (38,46%) dari kelompok yang berulang pakai kateter. Sarim dalam penelitiannya; 12 dari 30 penderita (40%) sebelum dipasang kateter menetap pertama kali telah mengalami bakteriuria. Tanpak jauh lebih tinggi dibandingkan dengan hasil penelitian kami. Tabel 3 dan 4 menunjukkan peningkatan bakteriuria yang bermakna setelah pemakaian kateter baik pada pemakaian kateter pertama kali atau berulang. Sesuai dengan literatur bahwa pertumbuhan bakteri sudah terjadi dalam 24 jam pemakaian kateter menetap, dan terjadi peningkatan bakteriuria 10% setiap harinya pada perawatan tertutup (Schaeffer.1998; Nichols.1995). Dibandingkan dengan Sarim hasilnya sama, yaitu beda bermakna bakteriuria pada sebelum dan 4 hari sesudah pakai kateter menetap. Kuman penyebab bakteriuria karena pemakaian kateter menetap dari penelitian ini banyak disebabkan oleh E.coli, kemudian dikuti oleh Staphylococcus aureus, Klebsiella sp, Citrobacter sp, Enterococcus sp dan Proteus sp. Hasil ini berbeda dengan hasil kepustakaan Barat, dimana di negara maju infeksi saluran kemih 80% adalah E.coli, kami memperoleh sekitar 50% . Dari penelitian lain sebelumnya ada yang melaporkan kuman penyebab bakteriuria terbanyak bukan oleh E. coli, ini mungkin perbedaan tempat dan perlakuan terhadap penderita misalnya penderita yang dirawat inap di rumah sakit penyebab bakteriuria sering oleh kuman nosokomial (pseudomonas), sedangkan pada penderita rawat jalan sering oleh kuman E.

©2003 Digitized by USU digital library

38

coli (tabel 7). Dan juga kerap kali dengan hyegine dan sanitasi penderita dalam merawat kebersihan kateter (Schaeffer.1998, Dzen,1996). Perbedaan terjadi bakreteriuria pada urin I dan urin II antara penderita yang belum pernah pakai kateter dan penderita yang sudah berulang pakai kateter tidak tampak bermakna. BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN KESIMPULAN. 1. Akibat pemakaian kateter kejadian bakteriuria makin meningkat, baik pada pemakaian kateter pertama kali maupun pemakaian kateter berulang secara bermakna. Walaupun pemasangannya dengan dengan cara yang aseptik. 2. Peningkatan kejadian bakteriuria pasca pemakaian kateter baik yang pertama kali maupun dengan pemakaian kateter berulang secara statistik tidak berbeda bermakna, setelah hari keempat kejadian bakteriuria mencapai 95-100% 3. Bakteriuria akan lebih cepat terjadi pada perawatan kateter menetap dengan perawatan terbuka. 4. Kuman penyebab infeksi saluran kemih setelah pemakaian kateter dengan perawatan tertutup sering disebabkan oleh Escherecia coli, dapat juga disebabkan oleh Staphilokkkus aureus, Klebsiella, Citrobachter, Enterobachter, dan Proteus. SARAN-SARAN. 1. Setiap pemakaian kateter harus diperhatikan kemungkinan terjadi infeksi, walaupun dilakukan pemasangan kateter secara aseptik dan atraumatik. Maka pemakaian kateter harus benar-benar atas indikasi yang benar. 2. Untuk mencegah infeksi saluran kemih pasca kateter menetap, menggunakan antimikroba yang sesuai dengan kultur dan sensitivity test, kuman penyebab yang sering E.coli, selain itu juga dapat disebabkan kuman Proteus, Staphylococcus aureus, Klebsiella, Enterobachter, Citobachter. 3. Setiap penderita dengan indikasi pemakaian kateter, harus diantisipasi untuk membuka segera dengan mengobati penyebab retensi urin. DAFTAR PUSTAKA Bahnson R.R ; ‘Physiology Of the Kidney, Ureter and Bladder’, ‘in Basic cience Review For Surgeous’, Edited by Simmons R.L and Steed D.L, W.B.Saundrs Company, 1992: 270-287. Besimon H ; ‘Surgery of the Prostat’, in ‘Urologic Surgery’, Mc Graw-Hill, 1991: 260-266.

©2003 Digitized by USU digital library

39

Blandy J.P : ‘Lecture Notes on Urology’, 3th ed, Blackwell-Scientific Publications, 1983: 159-221 Brown R.B ; ‘Clinical Urology Illustrated’, ADIS Health Schience Press, 1982: 54-59 Burkit H.J ; ‘Problem Diagnosis And Management’, in “Essensial Surgery”, Churchill Livingstone, London, 1992 : 405-482 Cravens D.D; Urinary Catheter Management, American Family Physician,2000,:http:/www.findarticles.com/cf_ O/m3225/2_61/59486856/print. jhtml Dzen S.M. ; ‘Kuman Penyebab Infeksi Saluran Kemih dan Kepekaannya Terhadap Antibiotik’, Lab. Mikrobiolkogi FK Unibraw, Medika, Malang, 1996; 12(10): 944-949. Forrest APM. Et.al ; ‘Úrological Surgery’, Principles and Practise Of Surgery, 2nd Ed, Churchill Livingstone, 1990 : 601-639. 1990 Ganong WF; Berkemih’, Fisiologi Kedokteran (Review of Medical Physiology),Edisi 10, Diterjemahkan oleh: Adji Dharma, EGC,1983: 626628. Hakim S.L ; ‘Bacterial Pattern In First and Recurring Urine Retension on BPH’ in Hasan Sadikin Hospital, Medical Faculty, Padjajaran University Bandung, PIT IKABI XIII, Jogjakarta, 2001. Harahap S ; ‘ Hubungan infeksi saluran kemih pra bedah dengan insiden kebocoran pada prostatektomi transvesikal’, Karya tulisan akhir program pendidikan Dokter Spesialis Bedah Bagian Bedah F.K USU, Medan, 1997. Hargreave T.B; ‘Bladder and Prostate’ in ‘Farquhanson’s Text book of Operative Surgery’, 8th ed, Churchill Livingstone, London, 1995: 621653. Hollander J.B, Diokno A.C ; ‘Prostatism Benign Prostatic Hyperplasia’, WB Saunders Company, Michigan, 1996, 23(1). Janas dkk ; ‘Infeksi Nosokomial Saluran Kencing (INSK) Di R.S. Khusus Penyakit Menular’, Buletin Penelitian Kesehatan, Jakarta, 1992; 20(2): 22-35. Johnson DE, et.al : ‘Tumors Of The Genito Urinary Tract’, in ‘Smith’s General Surgery’, 12th Ed, Edited by Tanagho. EA and Mc Aninch, JW, Applerton & Lange, 1988: 360-366. Kass E.H : ‘Asymptomatic infection of the urinary tract’, Trans Association American Physicians, 1956; vol 69 : 56 - 64. Marshal: ‘Perbandingan jenis dan sensitifitas kuman kandung kemih pada penderita dengan transvesikal prostatektomi dan vesikolitotomi’, Bagian Ilmu Bedah FK.USU / RSP.H. Adam malik dan RS. Pirngadi, Medan, 1996. Narayan P; ‘Neoplasms of the Prostate Gland’, in “Smith’s General Urologi”, 14th ed, Editor: Tanagho EA, Appleton & Lange, San Francisco, 1995; 392-430 Nasar I.M ; ‘Saluran Kemih Bagian Distal dan Alat Kelamin Pria’ dalam ‘Patologi Anatomi’, Editor Himawan S, Bagian Patologi Anatomi FK-UI, 1985 : 285-307. Neal D; ‘The prostat and Seminal vesicles’, in ‘Bailey & Love’s Short Practice of Surgery’, 22th Ed; Mann C.V et.al, ELBS, Madrid, 1995 : 970-992 Nichols R.L ; “ Infeksi Bedah dan Pemilihan Antibiotik”, dalam “Buku Ajar Bedah”, Editor Sabiston D.C, Terjemahan: Andrianto P & Timan, EGC, Jakarta, 1995; 206-207 Purnomo B.B ; ‘Dasar-dasar Urologi’, CV.Infomedika, Jakarta, 2000: 200-214.

©2003 Digitized by USU digital library

40

Raharjo D ; ‘Pembesaran Prostat Jinak Manifestasi Klinik Dan Manajemen’, Ropanasuri, Jakarta, 1997, 15(1) : 37-44. Rochani ; ’Retensio urin’ dalam ‘Kedaruratan Non Medik dan Bedah’, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2000 : 95-98. Sarim E.S : ‘Usaha Menurunkan Angka Bakteriuria Setelah Pemasangan Kateter Uretra Menetap dan Perawatan Terbuka dengan pemakaian Salep Povidone iodine’, UPF Ilmu Bedah FK UNPAD/ RS. Hasan Sadikin, Bandung, 1987. Schaeffer A.J; ‘Infections Of The Urinary Tract’, in “Campbell’s Urologi”, 7th ed, Vol.1, W.B Saunders Company, Philadelphia, 1998; 533-550. Schulmann CC, et.al : ‘Oral Immunoteraphy Of Recurrent Urinary6 Tract Infections : A Double Blind Placebo Controlled Multicenter Study’, The Journal Of Urology, vol.150, 1993: 917-921. Sinaga Usul.M & Ronald S : ‘The current status of prostatitis in Medan Indonesia’, 6th Bayer Symposium of Tractus Urinary Infection, Shin Yokohama Jepang, 1996. Sjamsuhidajat R dan Jong WD : ‘Buku Ajar Bedah’, Ed Revisi, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1997; 995-1093 Suyasa ; ‘ Bacterial Pattern In The Urologi Cases That Were Treatted At Sanglah General Hospital’, Medical Faculty of Udayana University Bali, PIT IKABI XIII, Jogjakarta, 2001. Turek PJ, Savage EB ; ‘Kidney and Urinary Tract Physiology’ in ‘Essensials of Basic Science in Surgery’, Edited by: Savage EB, et.al, J.B Lippicott Company, 1993: 264-280. Weinerth J.L : ‘The Male Genital System’ in ‘Texbook of Surgery, Pocket Companion’, Edited by: Sabiston DC and Liverly HK, Wb Saunders Company, 1992 : 670-680.

©2003 Digitized by USU digital library

41

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->