P. 1
BAB IV

BAB IV

4.5

|Views: 1,654|Likes:
Published by ujangketul62
bab iv audit kematian rsd kol abundjani bangko
bab iv audit kematian rsd kol abundjani bangko

More info:

Published by: ujangketul62 on Feb 08, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF or read online from Scribd
See more
See less

05/10/2014

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Mutu pelayanan di rumahsakit salah satunya dapat dilihat dari jumlah angka

kematian > 48 jam. Lebih lanjut kematian pasien di rumahsakit selalu dianggap sebagai penyimpangan yang memerlukan analisis penyebab mengapa kematian itu terjadi dan apakah penyebab kematian tersebut dapat dibenarkan (beralasan) atau tidak dibenarkan (tidak beralasan) dari struktur input dan atau struktur proses pelayanan di Instalasi Rawat Inap rumahsakit. Selama tahun 2003-2005 tercatat 413 (empat ratus tiga belas) pasien meninggal dunia, 167 (seratus enam puluh tujuh) diantaranya meninggal > 48 jam namun setelah dievaluasi ulang hanya ditemui 147 (seratus empat puluh tujuh) pasien yang meninggal > 48 jam. Perbedaan tersebut terjadi karena adanya ketidak tepatan dalam menghitung lama hari perawatan sebelum pasien meninggal dunia. Dari 147 RM dengan status pasien meninggal > 48 jam, hanya 102 (seratus dua) RM yang dapat diaudit, 45 (empat puluh lima) RM lain tidak dapat diaudit karena dokter utama yang merawat telah pindah tempat tugas, sehingga konfirmasi tentang pelayanan tidak dapat dilaksanakan. Gambaran kelengkapan RM sebagai hasil tambahan dalam audit ini memberikan pengaruh terhadap audit, karena proses audit menggunakan RM. Informasi yang diharapkan ditemui tidak terdokumentasi dengan jelas dalam RM yang digunakan. Penerimaan dokter utama tentang penelitian ini juga memberikan pengaruh terhadap hasil penelitian, hal ini memerlukan penelitian lebih lanjut tentang persepsi dokter terhadap proses audit karena memang dinyatakan bahwa tidak seorang dokterpun senang dikritik terutama tentang prestasinya pada mutu pelayanan kesehatan yang membawa dampak pula pada tidak terpenuhinya harapan keluarga pada kesembuhan anggota keluarganya yang dirawat. Penjelasan tujuan audit dalam sosialisasi penelitian telah membuat sedikit perubahan tentang pernerimaan dokter dalam penelitian ini dan memberikan kemudahan prose penelitian.

35

Berturut-turut akan disajikan distribusi kematian menurut tahun perawatan, kelompok SMF, biaya perawatan, kelas perawatan, umur, jenis kelamin, bulan kejadian, adanya kesaksian dan penjamin biaya. A. Distribusi Kematian. 1. Distribusi Kematian Menurut Tahun Tabel 4 Distribusi Kematian > 48 Jam Terhadap Total Kematian Menurut Tahun NO 1 2 3 TAHUN 2003 2004 2005 > 48 JAM 45 59 43 TOTAL KEMATIAN 124 177 112 % 36,3 33,3 38,4

Dari tabel di atas, persentase kematian > 48 jam dari total kematian tertinggi terjadi pada tahun 2005 yaitu 38,4% dan terendah pada tahun 2004. sedangkan persentase dari total pasien dirawat tertinggi pada tahun 2004 yaitu 15,7% dan terendah pada tahun 2005 seperti pada tabel 5 dibawah ini. Peningkatan jumlah pasien yang dirawat tidak menyebabkan peningkatan persentase jumlah pasien meninggal > 48 jam, demikian pula keadaan sebaliknya. Pasien teridentifikasi sebagai manusia dalam kategori beresiko tinggi untuk mendapatkan pelayanan. Kompetensi pelayanan juga akan mempengaruhi keluaran proses. Tabel 5 Distribusi Kematian Terhadap Jumlah Pasien Menurut Tahun NO 1 2 3 TAHUN 2003 2004 2005 > 48 JAM 45 59 43 PASIEN 3349 3754 4822 % 13,4 15,7 8,9

Bagaimanapun juga adanya kematian tetap memerlukan evaluasi kritis untuk mengevaluasi mutu pelayanan di instalasi rawat inap, dan dari angka kematian dapat diketahui lebih lanjut bagaimana mutu pelayanan di rumah sakit dan bagaimana tenaga profesional memberikan pelayanan baik secara klinik maupun secara administrasi kepada pasien (Goel, 2002).

36

2. Distribusi Kematian Menurut SMF RM pasien meninggal > 48 jam dikelompokkan dalam 4 (empat) SMF seperti yang dimiliki RSKA, dengan pertimbangan kerahasiaan, maka kelompok SMF diberikan kode. Distribusi kematian menurut kode SMF diterakan pada tabel berikut ini. Tabel 6 Distribusi Kematian > 48 Jam Menurut Kode SMF JUMLAH 2004 2005 12 20 1 11 44 9 24 4 7 44

NO

KODE SMF

2003 2 10 2 14

TOTAL 23 54 5 20 102

% 23 53 5 19

1 001 2 002 3 003 4 004 JUMLAH

Dari tabel di atas terlihat bahwa kematian pasien > 48 jam terbanyak pada kelompok SMF dengan kode 002. Tingginya angka persentase ini berhubungan dengan banyaknya jumlah pasien yang dirawat dalam setiap tahunnya di kelompok SMF tersebut (Tabel 7), dimana persentasenya adalah 12,3%. Dari daftar 10 penyakit terbanyak pelayanan rawat inap, 5 (lima) penyakit dalam daftar tersebut berasal dari SMF ini, yakni penyakit dengan kode ICD B.50-B.54, S.06, K.56 dan A.15.0. Tabel 7 Persentase Kematian > 48 Jam Terhadap Jumlah Pasien Menurut Kode SMF NO 1 2 3 4 KODE SMF 001 002 003 004 TOTAL KEMATIAN 23 54 5 20 102 JUMLAH PASIEN 3073 4401 1892 2559 11925 % 7,5 12,3 2,6 7,8

37

3. Distribusi Kematian Menurut Biaya Perawatan Dari hasil audit diketahui besarnya biaya perawatan pasien yang meninggal > 48 jam setelah perawatan berkisar antara Rp. 675.000 sampai dengan tertinggi Rp. 7.877.000. Distribusi besaran biaya rawat yang dibayarkan pasien tertera seperti tabel 8 berikut ini. Tabel 8 Distribusi Kematian > 48 Jam Menurut Biaya No Biaya Rawat 1 < Rp 1000000 2 1 - < 2 Juta 3 2 - < 3 Juta 4 3 - < 4 Juta 5 4 - < 5 Juta 6 > 5 juta Jumlah 2003 1 4 4 2 3 14 2004 6 14 7 8 7 2 44 2005 12 8 5 15 2 2 44 Total 19 26 16 25 12 4 102 % 19 25 16 24 12 4 100

Dari tabel di atas, 60% biaya perawatan berada dibawah 3 (tiga) juta rupiah, tarif ini dapat disebut murah sehubungan dengan besaran tarif yang berlaku belum dihitung berdasarkan cost riil dan analisa pasar. Tingginya kewajiban membayar biaya perawatan masih memerlukan penelitian lebih lanjut sehubungan dengan kemungkinan adanya komponen tagihan biaya rawat diluar PERDA yang ikut ditagihkan kepada pasien. Villagra dan Ahmed di CIGNA Health Care ditemui adanya pengaruh program perawatan pasien DM di rumahsakit terhadap besaran pembiayaan tarif pelayanan, tingkat utilisasi serta lamanya dirawat. Disimpulkan bahwa peningkatan mutu pelayanan rawat inap mengurangi lama hari rawat inap dan mengurangi pengeluaran biaya perawatan. Semakin lama pasien dirawat maka akan semakin banyak dan besar biaya rawat yang menjadi beban pasien dan atau keluarga pasien.

38

Menurut Hartono. (2000), Komponen dominan dalam tagihan rawat inap dapat dikelompokkan menjadi 3 sub kelompok, diantaranya adalah: 1. sub kelompok input, seperti: obat 2. sub kelompok jasa, seperti: jasa operasi, jasa anastesi, jasa pelayanan dokter, jasa administrasi dan jasa sarana; sub kelompok sarana, seperti: biaya kamar bedah, biaya kamar perawatan, biaya pemeriksaan laboratorium, biaya pemeriksaan radilogi, biaya gizi, dan lain-lain sesuai peruntukan pasien. 4. Distribusi Kematian Menurut Kelas Perawatan Penelitian WHO di negara-negara berkembang menjelaskan adanya kontribusi status sosial ekonomi terhadap status kesehatan masyarakat dan juga mutu pelayanan kesehatan yang diterimanya. Jumlah tempat tidur RSKA seluruhnya 97 (sembilan puluh tujuh) buah dan tempat tidur di kelas III tersedia berjumlah 24 (dua puluh empat) atau (25,7%), jumlah ini masih kurang 7 (tujuh) buah tempat tidur jika ingin memenuhi standar Depkes yaitu 30% dari total tempat tidur yang diperuntukkan bagi kelas III. Distribusi dan persentase kematian menurut kelas perawatan dalam tahun dapat dilihat pada tabel 9 berikut ini. Tabel 9 Kematian > 48 Jam Menurut Kelas Perawatan N0 KELAS RAWAT 1. Kelas III 2. Kelas II 3. Kelas I 4. Kelas Utama 5. VIP 6. Kelas Intensif* Jumlah 2003 7 2 1 4 14 2004 2005 Total 14 17 38 8 2 12 9 9 19 2 2 4 2 2 4 8 12 24 44 44 102 ∑PASIEN 3782 3284 2724 829 861 445 11925 % 10 4 7 5 5 54 9

*ICU dan CVCU dengan jumlah tempat tidur 5 dan 2 TT

Dari tabel di atas diketahui persentase pasien meninggal tertinggi pada kelas intensif, namun hal ini dapat dinilai wajar karena umumnya pasien yang masuk perawatan intensif merupakan pasien dengan tingkat keparahan yang tinggi. Selain

39

itu kemungkinannya juga berhubungan dengan komplikasi penyakit yang diderita dan belum tersedianya dokter spesialis anastesi, kemampuan perawat tentang penggunaan peralatan life support yang belum mumpuni dan 9 (sembilan) perawat belum mengikuti pelatihan ICU, ICCU, BTCLS dan atau PPGD dari 12 (dua belas) perawat ruangan ini. Dapat ditambahkan keadaan seringnya listrik PLN mati dan lamanya rentang waktu menghidupkan genset sebagai sumber arus cadangan dianggap mempengaruhi kinerja ruang rawat intensif. Selanjutnya masih diperlukan penelitian lebih lanjut untuk dapat menjawab jelas mengapa kematian tertinggi berada di kelas perawatan intensif. 5. Distribusi Kematian Menurut Kelompok Umur. Distribusi dan persentase kematian menurut kelompok umur dapat dilihat dari tabel 10 berikut ini. Terlihat bahwa 49% kematian terjadi pada usia diatas usia 45 tahun. Hal ini dapat dipahami karena semakin tinggi umur seseorang semakin turun kemampuan fisik dan metabolisme tubuh seseorang dalam menghadapi penyakit. Siklus degenerasi sel tubuh mengalami kemunduran. Tidak akuratnya data pasien menurut umur yang tersedia menjadi hambatan untuk menganalisa lebih lanjut. Tabel 10 Kematian > 48 Jam Menurut Kelompok Umur N0 Kelompok Umur 1 2 3 4 5 6 7 8 0 –28 hari 1 bulan –1 tahun 1 –4 tahun 5 –14 tahun 15 –24 tahun 25 –44 tahun 45 –64 tahun > 65 tahun 2003 2 1 2 3 3 2 1 14 2004 3 1 2 7 1 8 18 4 44 2005 3 1 1 3 1 10 18 7 44 Total 8 3 5 10 5 21 38 12 102 % 8 3 5 10 5 20 37 12 100

40

7. Distribusi Kematian Menurut Jenis Kelamin Distribusi dan persentase kematian menurut jenis kelamin dapat dilihat dalam tabel 11 berikut ini. Dari tabel ini terlihat persentase kematian menurut jenis kelamin, perbedaan persentase diantaranya tidaklah terlalu jauh. Kematian pasien perempuan adalah 10% dari semua pasien perempuan dan 7% untuk laki-laki. Selanjutnya kematian laki-laki adalah 3,7% dari total pasien yang dirawat dan kematian perempuan adalah 4,7%. Tabel 11 Kematian > 48 Jam Terhadap Jumlah Pasien Menurut Jenis Kelamin N0 KELAS RAWAT 1 2 LAKI-LAKI PEREMPUAN 2003 5 9 14 2004 16 28 44 2005 24 20 44 ∑PASIEN 6355 5570 11925 % 7 10

Jumlah

Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk dapat menjelaskan ada tidaknya faktor jenis kelamin pasien yang dirawat terhadap kematian, dari jumlah pasien lakilaki ditemui kematian yang lebih sedikit dari perempuan. Secara epidemiologi resiko terserang penyakit lebih besar terjadi pada perempuan sehubungan dengan kemampuan daya tahan tubuhnya, sedangkan resiko kematian lebih besar terjadi pada laki-laki sehubungan dengan fungsi sosialnya dan keberadaannya lebih banyak diluar rumah. Jika kematian ini dibandingkan dengan total kematian, yaitu kematian > dan < 48 jam maka akan persentase kematian tertinggi berada dijenis kelamin perenpuan, seperti terlihat pada tabel 12 berikut ini. Tabel 12 Kematian > 48 Jam Terhadap Total Kematian Menurut Jenis Kelamin N0 KELAS RAWAT 1 2 LAKI-LAKI PEREMPUAN 2003 5 9 14 2004 16 28 44 2005 24 20 44 Total Kematian 176 237 413 % 42,6 57,8 100

Jumlah

41

7. Distribusi Kematian Menurut Bulan Kejadian Grafik 1 Kematian > 48 Jam Menurut Bulan Kejadian

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

15 11 9 6 2 1 0 3 2 7 5 2 1 4 2 6 3 7 4 2 6 5 3 2 3 0 1 8 9 6 5 9 8

16 2003 12 2004 2005 Total 3

kejadian, dari jumlah kematian peningkatan terjadi pada bulan September dan bulan Desember, sedangkan penurunan terjadi pada bulan Oktober. Kematian tahun 2003 terbanyak terjadi pada bulan Agustus dan September, tahun 2004 pada bulan Juli dan November dan pada tahun 2005 pada bulan September dan Desember. Apakah kematian berhubungan dengan banyaknya pasien masuk RSKA akibat kecelakaan lalulintas yang juga meningkat pada bulan dimana arus mudik lebaran dan tahun baru yang meningkat?, dapat diinformasikan bahwa daerah ini dilalui oleh Jalur Lintas Sumatera yang juga digunakan oleh penduduk dan pemudik sebagai satu-satunya sarana transfortasi yang menghubungkan antar kabupaten dan antar beberapa daerah kecamatan dalam kabupaten.

JA N P E UA B R RI U A M RI AR E AP T R IL M EI JU NI AG JU S E US L I P T TU EM S O BE K R NO T O B VE ER DE M B SE ER M BE R
Dari grafik diatas terlihat trend peningkatan kematian menurut bulan

42

8. Distribusi Kematian Menurut Kesaksian Disaksikan adalah keberadaan tenaga kesehatan bersama pasien dan keluarganya dalam upaya memberikan pertolongan pada fase kritis menjelang ajal dengan pelaksanaan tindakan-tindakan kegawat daruratan, terminal care,

perawatan jenazah dan juga upaya penyuluhan. Distribusi dan persentase kematian yang peristiwa kritis menjelang ajalnya disaksikan oleh perawat, dokter dan keluarga dapat dilihat pada tabel 13 berikut ini Tabel 13 Distribusi Kematian Menurut Keberadaan Saksi N0 URAIAN KESAKSIAN 1 Perawat 2 Perawat dan keluarga 3 Perawat, keluarga dan dokter 4 Tidak ada catatan Jumlah 2003 2004 2005 Total 1 1 2 7 32 25 64 5 10 16 31 2 1 2 5 14 44 44 102 % 2 63 30 5 100

Dari tabel di atas kesaksian peristiwa kematian dinyatakan cukup baik, 95% kematian disaksikan minimal oleh perawat masih diragukan keakuratan datanya, sedangkan yang tidak ada catatan menurut pengakuan perawat tidak

terdokumentasikannya kejadian kematian karena tidak berlangsungnya komunikasi antar shift jaga dengan baik. Perlu penelitian lebih lanjut apakah dokumentasi ini terjadi sebagai akibat dari kesibukan perawat ruangan menghadapi reaksi dari keluarga pasien atau akibat kelalaian individual perawat dan atau dari kesibukan administrasi pasien sehubungan dengan keinginan keluarga untuk membawa segera anggota keluarganya yang meninggal pulang ke rumah duka. 9. Distribusi Kematian Menurut Penjamin Biaya Distribusi kematian menurut penjamin biaya perawatan dapat dilihat pada tabel 14 di halaman berikut ini. Dari tabel tersebut kejadian kematian terbesar ada pada penjamin pasien transmigrasi, dari 21 (dua puluh satu) pasien yang di rawat 8 (delapan) diantaranya pulang dalam keadaan meninggal, sedangkan terendah ada pada kelompok tidak ada penjamin (kelompok bayar sendiri/umum). Tingginya

43

persentase kematian tersebut tidak tergantung pada jumlah pasien yang dirawat, lebih lanjut dapat dilihat dari total dan persentase kelompok pasien tidak ada penjamin. Penjamin biaya adalah orang dan atau badan yang dinyatakan oleh anggota keluarga menjadi penyandang dana biaya perawatan bagi pasien disaat menandatangani surat pernyataan rawat di admitting office RSKA. Bukti-bukti adanya penjaminan berupa kartu keanggotaan pasien diminta dilengkapi dalam 2 (dua) X 24 (dua puluh empat) jam. Tabel 14 Distribusi Kematian Menurut Penjamin Biaya N0 URAIAN PENJAMIN 1 Tidak ada jaminan 2 Perusahaan 3 Askes 4 Gakin/Askeskin 5 Transmigrasi 6 TNI/Polri Jumlah
*

2003 2004 2005 Total ∑Pasien* 3 19 18 40 8823 2 4 5 11 993 1 3 5 9 1140 7 13 13 33 942 1 4 3 8 21 1 1 6 14 44 44 102 11925

% 5 11 8 35 38 16 100

Total jumlah pasien yang dirawat.

B. Hasil Audit Kematian Dengan menggunakan daftar tilik audit kematian didapat jawaban tim dokter dan perawat tentang alasan penyebab kematian seperti pada tabel 15 dihalaman berikut ini. P d tb l re u tr a b h ak mai y n “ea s n tra y k a a a e t s b tel t a w e t n a g b rl a ”eb n a e i h a a meu a a “a u tr n l s d n k nk mai “d kb rl a ” an b n a rp k n k s s emi ” e a g a e t n t a ea s n p lg a y k a, a i a i adalah karena penyebab kematian tidak diketahui dan diagnosis tidak tepat. Pembahasan kematian beralasan tidak dilakukan karena alasannya membenarkan yaitu: pengamatan profesional dengan atau tanpa menggunakan peralatan kesehatan yang tersedia yang dilakukan terus menerus sehingga permulaan penyakit dapat dikenal pada waktunya, ada komunikasi pada waktunya, diagnosis dan usaha usaha responsif tampaknya tepat, tetapi kematian terjadi juga.

44

Kematian ini berarti: 1. kematian terjadi karena diagnosa merupakan kasus terminal, 2. walaupun diagnosa telah ditegakkan dalam 48 jam, tindakan dan pengobatan telah dilakukan tepat pada waktunya dan diberikan dengan cara yang memadai namun kematian tetap terjadi juga. Tabel 15 Alasan Kematian Berdasarkan Daftar Hasil Audit Alasan A. Beralasan 1. Merupakan suatu kasus terminal yang tidak dapat kembali baik 2. Penyebab kematian tidak dapat diatasi meski diagnosis yang tepat dibuat sebelumnya 3. Tindakan dan pengobatan penyebab kematian diberikan dengan cara yang memadai dan tepat pada waktunya 4. Penyebab kematian tidak dapat diatasi meski tanda-tanda permulaan penyebab kematian telah diketahui B. Tidak beralasan 1. Kejadian penyebab kematian tidak diketahui (penyebab tidak diketahui) 2. Tidak cukup banyak bukti yang menyatakan kalau diagnosis yang dibuat atau masalah yang diketemukan sesuai dengan bukti yang ada (diagnosis tidak tepat) 3. Tindakan-tindakan pencegahan tidak diambil dengan cara yang memadai dan tepat pada waktunya (pencegahan tidak adekuat) 4. Penyebab kematian tidak dapat diatasi karena diagnosis tidak tepat dibuat sebelumnya (diagnosis terlambat) 5. Pasien atau anggota keluarga yang bertanggung jawab menginginkan tindakan-tindakan pencegahan diambil namun tindakan tersebut tidak dilakukan (pencegahan tidak dilakukan) 6. Tindakan dan penanganan penyebab kematian diberikan dengan cara yang tidak memadai dan atau tidak tepat pada waktunya (penanganan tidak adekuat) 102 Pembahasan kematian beralasan tidak dilakukan, selanjutnya peneliti mendeskripsikan jawaban responden pada daftar tilik meriview hasil-hasil diskusi dengan analisa RM didapatlah alasan-alasan yang disajikan sebagai berikut. Jumlah 81 57 18 3 3 21 8 7

5 1 0

0

45

a. Penyebab kematian tidak dapat diatasi karena diagnosis tidak tepat dibuat sebelumnya (diagnosa terlambat). Satu kasus kematian dengan diagnosa Decompensatio Cordis + Malaria Falsiparum yang terjadi karena keterlambatan penegakan diagnosa, yaitu kasus dengan kode RM 002-12. Hasil audit menunjukan bahwa diagnosa Malaria dan tindakan untuk mengatasi Malaria baru diberikan setelah hasil laboratorium diketahui pada hari ketiga perawatan. Sebenarnya sudah terdapat kecurigaan akan adanya Malaria pada hari pertama karena pada saat itu telah terdapat hasil pemeriksaan darah Malaria, namun masih diragukan. Dokter umum yang merawat berkonsultasi dengan dokter ruangan pada hari kedua tetapi tidak dapat dihubungi karena berada di luar kota. Diskusi membahas mengapa ada keraguan terhadap hasil pemeriksaan darah pada hari pertama, dokter menjawab “ hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik hanya menunjukkan pada Decompensatio Cordis, sedangkan setiap hasil pemeriksaan darah Malaria yang dilakukan Instalasi Laboratorium

bagaimanapun kondisi pasien selalu dinyatakan Malaria, sehingga terapi dan pengobatan hanya diarahkan pada diagnosa pertama” . b. Tidak cukup banyak bukti yang menyatakan kalau diagnosis yang dibuat atau masalah yang diketemukan sesuai dengan bukti yang ada (diagnosis tidak tepat) Terdapat 7 (tujuh) kematian yang disebabkan karena ketidak tepatan dalam penegakkan diagnosa. Contoh kasus ini adalah kasus dengan kode RM 002-1, dimana diagnosa pada hari pertama yakni Malaria tanpa komplikasi ternyata tidak sesuai dengan bukti yang ada. Bukti menunjukkan bahwa seharusnya hari pertama sudah dapat ditegakkan diagnosis Malaria dengan komplikasi Ilius Paraltik cc Obstruksi. Hasil diskusi memberikan jawaban bahwa bukti adanya Ilius Obstruksi pada hari pertama masih dinilai lemah, konsul medis spesialistik dijawab keesokan harinya karena perawat tidak menemukan dokter konsulen dan juga karena hasil

46

pemeriksaan laboratorium dan radiologi tidak mendukung tegaknya diagnosa yang sesuai dengan penyakit yang diderita pasien. Saran untuk puasa menjelang pemeriksaan radiologi tidak diikuti pasien, pasien makan bubur pagi harinya. Penyebab utama laboratorium dan radiologi tidak mendukung tegaknya diagnosa yang sesuai dengan penyakit yang diderita pasien dinilai karena belum adanya prosedur tetap dan standar pelayanan laboratorium dimana hal ini merupakan bagian dari kebijakan manajemen dan belum ada dokter spesialis radiologi. Tabulasi masalah dan kemungkinan penyebab kematian untuk 7 (tujuh) kematian karena karena diagnosa tidak tepat dapat dilihat dalam tabel 16 berikut ini. Tabel 16 Tabulasi Masalah dan Penyebab Diagnosa Tidak Tepat NO RM RM 002-1 RM 004-1 RM 004-2 URAIAN MASALAH Diagnosa tidak tepat PENYEBAB

RM 004-3 RM 001-3

RM 002-8 RM 002-9

Konsul medis spesialistik dijawab keesokan harinya, Perawat tidak menemukan dokter konsulen Hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi tidak mendukung tegaknya diag nosa, Saran untuk puasa menjelang pemeriksaan radiologi tidak diikuti pasien, Belum adanya prosedur tetap dan standar pelayanan laboratorium. Diagnosa utama Pemeriksaan biakan belum sempurna tidak ada hasilnya, Pasien dirawat dokter umum pada hari-hari pertama, Hasil pemeriksaan darah Malaria diragukan Terlambat merujuk Ragu dengan hasil pemeriksaan penunjang RSKA, Mau melaksanakan hak cuti besar.

47

c. Tindakan-tindakan pencegahan tidak diambil dengan cara yang memadai dan tepat pada waktunya (pencegahan tidak adekuat) Terdapat 5 (lima) kasus kematian karena penyebab kematian tidak dicegah dengan baik. Tabulasi masalah dan kemungkinan penyebab kematian karena diagnosa tindakan pencegahan tidak adekuat dapat dilihat dalam tabel 17 berikut ini. Tabel 17 Tabulasi Masalah dan Pencegahan Tidak Adekuat NO RM RM 004-5 RM 004-6 URAIAN MASALAH PENYEBAB Tidak dilakukannya Tidak ada instruksi dokter, kompres dingin, Tidak menuliskan instruksi dengan jelas dan benar, Mangkok air tersedia hanya untuk tempat cuci tangan dokter dan perawat. Tidak ada terapi ulang Dokter tidak menuliskan instruksi dengan pemberian anti kejang jelas dan benar, Penyediaan suppositoria rectal tidak ada. supositoria perrectal, Pemasangan IVFD tidak Perawat terlatih on call, dihubungi tidak dengan Vena Sectio, kontak, Dokter jaga ruang rawat belum ada, Peralatan belum siap pakai saat dibutuhkan. RM 004-7 IVFD sering macet Rehidrasi tidak menggunakan venasectio RM 002-10 (VS), Menggunakan spalk kardus, “e ag t a tg a ” K l ra i k e a n, u d Perawat terlatih VS hanya dinas pagi. Transfusi kurang adekuat Ketersediaan darah segar, PMI belum ada. RM 002-11 Oksigenisasi tidak Instruksi dokter 1 liter/menit, perawat adekuat memasangnya 3 liter/menit, Selang di hidung sering lepas, Anggota keluarga banyak yang menunggu di ruangan, Transfusi kurang adekuat Menolak perawatan intensif. Pemasangan NGT pada Keluarga masih mencari donatur, hari kedua Hari pertama pasien dirawat dokter umum

48

Contoh kasus ini adalah RM 004-5 yaitu kasus kematian akibat depresi susunan saraf pusat akibat kejang demam berulang. Tindakan-tindakan untuk mencegah kejang berulang dinilai tidak diambil dengan cara yang memadai dan tidak juga tepat pada waktu, yaitu: tidak dilakukannya kompres dingin, tidak ada terapi ulang pemberian anti kejang supositoria perrectal, pemasangan IVFD tidak dengan Vena Sectio sehingga intervensi pemasangan IVFD ulang akan merangsang jangkitan kejang. Diskusi menyimpulkan bahwa tindakan

pencegahan tersebut tidak diambil dengan cara yang memadai dan tepat waktu karena tidak ada instruksi dokter, dokter tidak memperbaharui instruksi pada hari-hari perawatan berikutnya. d. Kejadian penyebab kematian tidak diketahui (penyebab tidak diketahui) Terdapat 8 (delapan) kematian karena penyebab kematian tidak diketahui, tidak diketahui dapat disebabkan oleh komunikasi yang terbatas, tidak dilakukan pemeriksaan catatan perkembangan, tidak melakukan pemeriksaan vital sign, hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi meragukan dokter utama, Contoh kasus ini adalah RM 002-1 yaitu kasus kematian karena masih menduga pasien sesak napas sebagai akibat Penyakit TBC Paru yang diderita pasien. Pencatatan adanya gejala sepsis dilakukan, pengobatan diarahkan pada diagnosis utama. Hasil diskusi ditemui bahwa tidak adanya hasil pencatatan perkembangan pasien yang dikomunikasikan dan adanya keraguan terhadap hasil

pemeriksaan Malaria dan angka leukosit serta hasil biakan kultur, sedangkan dokter utama juga tidak dapat dihubungi. Tabulasi masalah dan kemungkinan penyebab kematian karena diagnosa tindakan pencegahan tidak adekuat dapat dilihat dalam tabel 18 di halaman berikut ini.

49

Tabel 18 Tabulasi Masalah dan Penyebab Tidak Diketahui NO RM RM 002-1 RM 002-2 URAIAN MASALAH Tidak diketahuinya tanda-tanda sepsis Pasien bertambah sesak walaupun posisi tidur sudah diatur dengan posisi setengah duduk PENYEBAB Dokter spesialis meninggalkan tempat tugas melaksanakan hak cuti sedangkan delegasi kepada dokter umum tidak berjalan dengan baik, Diklat internal bagi para staf klinik dengan pengalaman yang masih rendah belum berfungsi maksimal, Kurangnya pengetahuan Perawat tentang anatomi dan fisiologis sistem pernapasan. Pemasangan NGT pada hari ketiga setelah ada keluhan kembung Pemasangan Cateter pada hari ke tiga setelah dokter utama visit dan dipasang bukan sesaat setelah instruksi dibuat Perawat tidak melakukan pencatatan hasil pemeriksaan fisik Dokter utama hanya menuliskan idem, terapi teruskan Konsultasi medis spesialistik dijawab oleh dokter umum setelah mendapat penjelasan dokter utama Pasien belum membeli Persiapan cateter sebagai bahan habis pakai habis,

RM 002-3 RM 002-4

RM 002-5 RM 001-1

RM 002-6 RM 001-2

Tidak diketahuinya adanya perdarahan lambung Terlambat mengetahui adanya penyumbatan saluran kemih Tidak diketahuinya catatan perkembangan pasien Tiba-tiba pasien Apnoe Pemasangan NGT pada hari keempat dan hari kedua

C. Analisa Penyebab Masalah Dari uraian di atas terdapat beberapa penyebab terjadinya kematian yang tidak beralasan. Uraian masalah ditemukan dari riview RM pasien, diidentifikasi penyebabnya dan kemudian penyebab tersebut dikelompokkan dalam area penyimpangan manajemen pelayanan kesehatan seperti tertera pada tabel 19 di halaman berikut.

50

Tabel 19 Area Penyebab Kematian Tidak Beralasan NO 1 Penyebab dari Hasil Audit 1. Peralatan kompres tidak tersedia 2. Suppositoria rectal tidak ada 3. Kebijakan untuk keberadaan dokter jaga ruang rawat belum ada 4. Kebijakan SMF mengatur bila dokter spesialis meninggalkan tempat tugas belum ada 5. Selang oksigen sering lepas 6. Perawat terlatih hanya dinas pagi 7. Peralatan belum siap pakai saat dibutuhkan 8. Anggota keluarga banyak yang menunggu di ruangan 9. Ketersediaan darah segar 10. Dokter jaga ruang rawat belum ada 11. Diklat internal bagi staf klinik belum berjalan maksimal 12. Advokasi RSKA PMI belum ada hasil Area Penyebab Utama Jumlah

Administrasi/manaje12 men RS: terkait dengan fasilitas, peralatan, insentif, kebijakan, kepemimpinan,

2

1. Hari pertama pasien dirawat dokter Staf/Bagian/Pelayanan umum Medis; 2. Konsultasi medis spesialis dijawab oleh dokter umum setelah mendapat penjelasan dokter utama 1. Dokter tidak menulis instruksi Anggota 2. Dokter tidak menulis instruksi dengan SMF/individual: jelas dan benar 3. Pemasangan NGT pada hari ketiga setelah ada keluhan kembung 4. Dokter hanya menuliskan idem, terapi teruskan 5. Melaksanakan hak cuti besar 6. Konsultasi medis spesialis dijawab keesokan harinya 7. Perawat tidak menemukan dokter konsulen 8. Pasien dirawat dokter umum pada hari pertama dirawat 9. Hasil malaria diragukan

2

3

9

51

4

1. Belum adanya Protap dan standar pelayanan laboratorium 2. Hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi belum mendukung tegaknya diagnosa 3. Pemeriksaan biakan belum maksimal hasilnya 4. Hasil malaria meragukan

Pelayanan Klinik 4 Khusus: laboratorium, radiologi, elektromedik, anastesi, tindakan operasi, dan lainnya

5

1. Peralatan belum siap pakai saat Unit pelayanan: rawat 8 dibutuhkan inap, rawat jalan, UGD, 2. Diklat internal bagi para staf klinik dsb dengan pengalaman yang masih rendah belum berfungsi maksimal 3. Selang oksigen sering lepas 4. Rehidrasi tidak menggunakan Venasectio 5. Anggota keluarga banyak yang menunggu di ruangan 6. Menggunakan spalk dari kardus 7. Mangkok air tersedia hanya untuk tempat cuci tangan dokter dan cuci tangan perawat 8. Persiapan catater sebagai bahan habis pakai habis 1. Perawat yang terlatih vena seksi tidak Perawat/individual 4 mudah dihubungi 2. Kurangnya pengetahuan Perawat tentang anatomi dan fisiologis sistem pernapasan 3. Selang oksigen sering lepas 4. Perawat tidak melakukan pencatatan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital 1. Instruksi dokter 1 liter/menit, perawat Pelayanan Terapi 2 memasangnya 3 liter/menit Bukan Oleh Dokter 2. Tidak ada instruksi dokter 1. Menolak perawatan intensif Kondisi dan atau 3 2. Pemasangan kateter cateter bukan ketidaktaatan pasien sesaat setelah instruksi dokter dibuat 3. Saran untuk puasa menjelang pemeriksaan radiologi tidak diikuti pasien

6

7

8

52

9

10

1. Anggota keluarga banyak yang menunggu di ruangan 2. Keluarga masih mencari donatur darah 3. Pasien belum membeli peralatan dan bahan yang dibutuhkan 1. Keraguan terhadap hasil pemeriksaan darah untuk malaria 2. Perawat tidak melakukan pencatatan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital

Faktor masyarakat

3

Sesuatu yang 2 memerlukan penelitian lebih lanjut.

Dari uraian di atas, terdapat beberapa area penting yang dapat dan perlu diintervensi untuk memperbaiki pelayanan dirawat inap yang diharapkan nantinya dapat menurunkan jumlah kematian yang tidak beralasan. Dua Belas penyebab kematian berada dalam area administrasi/kebijakan RSKA yang terkait dengan fasilitas pelayanan, ketersediaan peralatan, kebijakan insentif, kebijakan pelayanan, kebijakan SDM, advokasi dan kepemimpinan. Kebijakan SDM sebagai contoh, yang belum menunjang struktur proses diantaranya adalah pelatihan perawat mahir anak yang baru dimulai pada tahun 2004 dan yang diberangkatkanpun baru 2 (dua) orang, saat penelitian berlangsung satu orang diantaranya telah lulus PNS dan ditempatkan di Puskesmas di Kecamatan Muara Madras dan tidak ada program serupa dalam Dokumen Anggaran Satuan Kerja RSKA tahun 2005 tetapi ada dalam Rencana Anggaran Satuan Kerja RSKA tahun 2006. Seorang yang lain adalah kepala ruang rawat sendiri. Jika kebijakan SDM RSKA menunjang mutu struktur proses pelayanan, maka sebelum ujian penerimaan PNS mereka diberikan rekomendasi dan penyampaian surat permohonan penempatan mereka kembali ke RSKA jika mereka lulus. Penempatan kembali mereka yang lulus akan tetap memberikan kontribusi atas ketersediaan tenaga terlatih yang diharapkan akan lebih berkompetensi lagi dengan adanya perubahan status kepegawaian mereka dalam memberikan pelayanan kesehatan di rawat inap. Upaya kepemimpinan dengan komunikasi antar pimpinan instansi daerah yang jika dilakukan akan memberikan

53

kontribusi dalam manajemen SDM guna peningkatan kemampuan pemberi pelayanan. Sembilan penyebab kematian berada dalam area anggota SMF/individual terkait faktor individual. Penyebab penyimpangan yang dijadikan contoh adalah dokter utama tidak menulis instruksi atau jikapun menulis instruksi tidak dengan jelas dan benar sehingga pelaksanaan tindakan yang akan dilakukan oleh perawat perlu berkonsultasi lagi yang membutuhkan waktu dan mengesampingkan kesempatan memberikan pertolongan kepada pasien tepat pada waktunya. Riview terhadap RM kode SMF 003 catatan perkembangan dan terapi pasien telah menerakan S-O-A-P-I-E pada setiap kali visit. Mengapa 3 (tiga) dokter utama lainnya tidak menerapkan model yang populer tersebut masih membutuhkan penelitian lebih lanjut. Tidak menuliskan intruksi berakibat pada tidak adanya informasi pasti bagaimana pengobatan hari ini terhadap pasien yang kondisi penyakitnya berubah dari hari pertama dirawat. Kathie dkk, (2006) dalam tulisannya memastikan bahwa pendokumentasian berbagai informasi tentang pasien sekecil apapun manfaatnya akan dapat mereduksi kesalahan data pasien, mereduksi kejadian medical error dan meningkatan dokumentasi keperawatan. Keraguan atas pemeriksaan laboratorium dan hasil pemeriksaan fisik yang terjadi dapat saja terjadi pada dokter yang berada di daerah sehubungan dengan akses yang terbatas untuk mendapatkan informasi mutakhir. Diperkirakan dokter umum yang ingin meng-update pengetahuannya harus membaca 19 artikel dalam jurnal perhari selama 365 hari setahun, faktanya dokter rata-rata hanya menyempatkan membaca jurnal kurang dari 1 jam perminggu selanjutnya dikemukakan bahwa sebagian terbesar praktik kedokteran dilaksanakan dengan menafikkan perkembangan ilmu, penelitian yang telah menyerap banyak sumber daya manusia, waktu, biaya, bahkan pengorbanan pasien, hasilnya sebagian dibiarkan mubazir. (Sudigdo, 2000) Atul, (2005), mengemukakan kisah tentang keputusan pengobatan dan tindakan diambil dari ketidakpastian terhadap pasien dengan sellulitis yang akhirnya

54

dipastikan menderita Fasiitis Nekrotikans. Awal terapi dilakukan dengan pemberian antibiotik, anti tetanus, pereda nyeri; ruam merah menyebar setelah beberapa hari kemudian padahal ada kecurigaan Fasiitis Nekrotikans sehari setelah pasien masuk RS. Keputusan penanganan diambil setelah mempertimbangkan jawaban dari 2 (dua) dokter residen senior, pasien masih muda dan hubungan pasien dengan orangtuanya sangat begitu mesra sesuatu yang sangat jarang terjadi di Amerika. Delapan penyebab kematian berada dalam area unit pelayanan seperti instalasi rawat inap, instalasi gawat darurat, kamar operasi dan ICU. Penyebab penyimpangan yang dijadikan contoh pembahasan adalah pendidikan dan pelatihan (diklat) internal yang menjadi tanggungjawab Gugus Kendali Mutu RSKA belum berjalan maksimal. Diskusi lebih lanjut menyimpulkan jika program Diklat sekali dalam seminggu terhadap perawat berlangsung dengan baik dan berkesinambungan maka perawat akan memiliki pengetahuan yang diharapkan mampu meningkatkan kemampuan diri dalam pemberian pelayanan. Peningkatan kemampuan diri diantaranya memiliki ketrampilan melakukan venasectio, maka pelaksanaan venasectio merupakan inisiatif terbaik dalam upaya rehidrasi dapat dilakukan kapan saja pelayanan tersebut dibutuhkan, tidak harus menghubungi dan menunggu perawat yang telah dilatih venasectio datang memberikan tindakan. Peralatan sebagai unsur dalam manajemen pelayanan kesehatan dengan kriteria tersedia dan siap pakai berbeda maknanya dengan ada yang dapat saja tidak siap untuk dipakai. Ketersediaan adalah tercukupi jika penggunaannya sesuai dengan jumlah pasien yang membutuhkan, tidak harus menghentikan penggunaan ventilator pada seseorang yang mulai mereda gangguan pernapasannya jika dibuthkan oleh orang lain yang baru mengalami gangguan pernapasan. Dibutuhkan anggaran untuk pemeliharaan, orang yang melakukan pemeliharaan dan jadwalnya serta prosedur lainnya agar peralatan tersebut selalu dalam keadaan siap pakai. Kondisi seperti ini dapat membantu pelayanan dan dapat mereduksi terjadinya medication error yang dapat berakibat pada kematian pasien.

55

D. Mutu Pelayanan Kesehatan RSKA. Dari uraian di atas didapatlah gambaran bagaimana mutu pelayanan kesehatan rawat inap di RSKA dari tahun 2002 sampai dengan tahun 2005. Mutu pelayanan tergambarkan sebagai pelaksanaan dan implementasi dari standar profesi dan pelayanan terhadap pasien berdasarkan kompentensi dan kode etik profesi yang dimiliki dalam upaya membantu pasien menuju kesembuhan, mengatasi keterbatasan. Area penyimpangan dari beberapa struktur manajemen pelayanan tersebut di atas harus di tanggulangi dengan berbagai upaya nyata dan berkesinambungan agar tercipta pemenuhan kriteria harapan pasien. Mutu pelayanan RSKA dari kelengkapan RM pasien meninggal > 48 jam sebenarnya tidak dapat memberikan kesimpulan bagaimana mutu pelayanan kesehatan pasien dirawat inap karena tidak semua RM pasien yang di audit kelengkapannya. Dari hasil yang didapatkan bahwa ketidaklengkapan RM instalasi rawat inap penyakit dalam adalah yang terbesar dan ini menggambarkan bahwa dokumentasi pelaksanaan tindakan medis dan asuhan keperawatan serta administrasi RM belum maksimal. Secara keseluruhan audit kematian dapat menjawab bagaimana mutu pelayanan kesehatan rawat inap, sudah dapat memberikan penjelasan bagaimana struktur input dan struktur proses pelayanan kesehatan dalam memberikan pemenuhan harapan dan tuntutan pasien akan mutu pelayanan kesehatan, karena Menurut Donabedian, (1980), struktur meliputi sarana fisik perlengkapan dan peralatan, organisasi dan manajemen, sumber daya manusia dan sumber daya lainnya di fasilitas pelayanan kesehatan, hal ini berarti masukan (input). Asumsinya adalah bahwa jika struktur input di suatu organisasi pelayanan kesehatan baik kemungkinan besar mutu pelayananpun akan baik pula. Baik tidaknya struktur sebagai input dapat diukur dari: jumlah, besarnya input; mutu struktur dan mutu input; besarnya anggaran atau biaya; dan kewajaran. Selanjutnya Donabedian menjelaskan bahwa penilaian terhadap struktur termasuk penilaian terhadap perlengkapan-perlengkapan dan instrumen-instrumen

56

yang tersedia dan yang digunakan sebagai alat untuk mendukung pelayanan. Walaupun tersedia aspek fisik dari fasilitas dan peralatan, penilaian struktur lebih jauh lagi mencakup karakteristik dari administrasi organisasi dan kualifikasi dari profesi kesehatan. Struktur disini berarti pula perlengkapan atau sumber daya yang digunakan untuk memberikan pelayanan dan cara dimana mereka diorganisasikan. Dua asumsi telah dibuat dimana struktur dipakai sebagai indikator dari mutu, yaitu : 1. bahwa pelayanan yang baik adalah akan lebih baik diselenggarakan apabila mutu staf lebih baik, diadakan perbaikan fasilitas fisik, keuangan dan administrasi organisasi. 2. bahwa kita mengetahui secukupnya untuk mengidentifikasi apakah arti baik dari staf, struktur fisik dan organisasi formal. Harus ditekankan bahwa klasifikasi staf, struktur fisik dan organisasi formal adalah tidak disamakan dengan mutu, dengan demikian perlengkapan struktur yang baik, yang diberikan pelayanan asuhan yang baik adalah lebih mungkin, meskipun belum tentu terjadi. beberpa perlengkapan seperti lisensi, sertifikat dari fasilitas dan akreditasi didasari sebagian besar pada asumsi ini. Penilaian terhadap proses adalah evaluasi terhadap dokter dan profesi kesehatan dalam memanage pasien. Kriteria umum yang digunakan adalah derajat dimana pengelolaan pasien, konform dengan standar-standar dan harapan-harapan masing-masing profesi. Saat penilaian proses adalah dasar untuk pengambilan keputusan-keputusan yang memperhatikan mutu-adalah suatu asumsi implisit atau eksplisit bahwa elemen-elemen khusus dan aspek-aspek pelayanan asuhan diketahui menjadi spesifik, dihubungkan dengan sukses tidaknya hasil dari proses pelayanan kesehatan di instalasi rawat inap. Asumsinya adalah bahwa semakin patuh semua tenaga kesehatan profesional kepada standar yang baik yang diakui oleh masing-masing profesi, akan semakin baik dan tinggi pula mutu pelayanan kepada pasien. Mutu dipandang dari proses pelayanan diharapkan dapat menjadi suatu perilaku normatif, suatu norma yang berasal dari disiplin ilmu kedokteran (medis), etika, nilai-nilai masyarakat dan administrasi.

57

Sedangkan dari struktur proses mutu pelayanan kesehatan rawat inap adalah sebagai penerimaan pasien baru dari poliklinik/IGD, anamnesa,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, menegakkan diagnosa, prognosa, perencanaan terapi; tindakan dan pemeriksaan, pengawasan perkembangan penyaklit pasien dan reassessment untuk mencegah prognosa menjadi kenyataan dan berbagai proses asuhan yang sinergis antara sesama profesi yang keterlibatannya dalam pelayanan pasien dapat mandiri dan atau kolaborasi. Dari area penyimpangan terpenting yaitu bidang administrasi/manajemen RSKA tergambarkan adanya masih belum berfungsinya beberapa struktur dan sistem dari manajemen pelayanan RSKA dari tahun 2002-2005, ini berarti masingmasing variabel penyebab masalah berhubungan sebab akibat, saling

mempengaruhi dan dapat berupa siklus manajemen dengan mutu Pelayanan kesehatan Hubungan ini adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan, input yang baik dan bermutu akan memberikan hasil berupa proses yang baik dan pada akhirnya akan ada output yang bermutu, berupa kesembuhan pasien yang dirawat dan terhindarnya dari kecacatan. (PMPK, 2004) Unsur manajemen lainnya adalah tenaga profesional yang memberikan pelayanan yang seharusnya berdasarkan standar kompetensi dan standar pofesi dalam menjalankan fungsi, peran dan tuigas pokoknya sebagai abdi masyarakat. Me uu S d d S (0 0, ” o tr y n b i d l me ka a a tg s n rt u i o , 2 0 ) D k g e ag a k am a l sn kn u a a profesinya akan menggunakan kemampuan klinis yang diperolehnya dan dengan memanfaatkan evidence dari hasil penelitian kedokteran dan atau penelitian kesehatan. Tanpa ekspertise yang cukup, praktek kedokteran akan didikte oleh evidence dari penelitian yang belum tentu sesuai dengan kondisi klinis pasien, sementara tanpa evidence objektif dan mutakhir dari penelitian maka praktek kedokteran menjadi cepat kadaluwarsa, bahkan mungkin dapat membahayakan pasien. Upaya up date merupakan keharusan yang diikuti oleh organisasi spesialistik profesi kedokteran yang diketahui dilakukan pada setiap tahun. Prof. Iwan Darmansjah, SpFK memberi contoh bagaimana sulitnya seorang dokter menegakkan diagnosa karena pasien tidak bisa mengungkapkan dengan

58

jelas keluhan yang dideritanya: banyak pasien yang menganggap sakit kepala dan pusing adalah hal yang sama sehingga pasien tersebut menggunakan kedua istilah tersebut tanpa perbedaan (interchangeably). Akibatnya, seorang dokter yang kurang berpengalaman atau kurang ahli dalam menyusun anamnesis (sejarah penyakit) bisa mengambil kesimpulan yang salah atas cerita sang pasien dan diagnosis yang ditegakkannya pun menjadi salah. Memang menyusun anamnesis yang baik dalam profesi kedokteran adalah seni yang membutuhkan pengalaman serta bakat seorang dokter –tugas ini saya kira serupa dengan tugas seorang detektif dalam memecahkan misteri kasus kejahatan. 5. Perawat berpengetahuan farmakokinetika yang baik akan memberikan pengaruh pada efektifitas dan efisiensi program pengobatan, pengetahuan itu diantaranya adalah: pengetahuan sistem-sistem transpor perawat berpengetahuan farmakokinetika yang baik akan memberikan pengaruh pada efektifitas dan efisiensi program pengobatan, pengetahuan itu diantaranya adalah: pengetahuan sistem-sistem transpor obat dalam tubuh, resopsi, biotransformasi, distribusi, sistem ekskresi tubuh, dosis dan skema pentakaran obat agar didapat dosis yang tepat, sebaiknya juga dengan dukungan pengetahuan farmakodinamika, (Hoan TT, Rahardja K, 1991). obat dalam tubuh, resopsi, biotransformasi, distribusi, sistem ekskresi tubuh, dosis dan skema pentakaran obat agar didapat dosis yang tepat, sebaiknya juga dengan dukungan pengetahuan farmakodinamika, (Hoan TT, Rahardja K, 1991).

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->