Travaliul distocic

Travaliul distocic
EUTOCIA = evoluţia naşterii în parametri optimali, fără incidente / accidente materno-fetale DISTOCIA = perturbarea mecanismului naşterii prin:  modificări ale bazinului  modificări ale părţilor moi materne  anomalii de prezentaţie  făt voluminos  anomalii ale dinamicii uterine

Travaliul distocic
CLASIFICAREA DISTOCIILOR I. Mecanice A. viciaţii ale bazinului osos matern C. deficienţe ale părţilor moi materne E. ↑ volum fetal Tot în această categorie pot fi incluse şi prezentaţiile distocice sau la limită II. Dinamice  anomalii ale contracţiei uterine

Distocii prin viciaţii ale bazinului osos matern
↓ dimensiunilor şi anomaliile de formă ale bazinului osos perturbă travaliul → prelungire excesivă a naşterii → traumatisme materne şi fetale (chiar imposibilitatea naşterii pe cale naturală) 1. ETIOLOGIA BAZINELOR VICIATE

 bazine viciate congenital  viciaţii ale bazinului câştigate prin:
rahitism morb Pott luxaţie congenitală de şold sechele de poliomielită fracturi de bazin defectuos consolidate

Distocii prin viciaţii ale bazinului osos matern
2. CLASIFICAREA MORFOLOGICĂ A BAZINELOR OSOASE Clasificarea lui Caldwell şi Moloy - dupa forma bazinului (în special după forma strâmtorii superioare) 3. CLASIFICAREA ANATOMO-CLINICĂ - mai utilă clinicienilor  bazine viciate simetric – strâmtate, deformate şi strâmtate sau deformate dar simetric  bazine viciate asimetric

Distocii prin viciaţii ale bazinului osos matern
BAZINE VICIATE SIMETRIC  Bazin osos în general strâmtat - după dimensiunea diametrului util (DU): chirurgicale – DU < 8,5 cm la limită – DU între 8,5-10,5 cm  Bazin osos turtit transversal  Bazin osos turtit antero-posterior

Distocii prin viciaţii ale bazinului osos matern
BAZINE VICIATE ASIMETRIC  Bazinul rahitic - strâmtat şi deformat prin exces de maleabilitate osoasă în perioada de sugar → turtire antero-posterioară - dupa sediul viciaţiei: turtite antero-posterior, inelare, etajate (existenţa de false promontorii), canaliculare (redresarea curburii sacrate)  Bazinul cifotic - în cifozele pottice dorsale joase → lordoza compensatorie subjacentă → împingerea promontoriului spre posterior Conturul strâmtorii superioare - larg, dar bascularea sacrului spre anterior ↓ Φ strâmtorii inferioare Bazinul prezintă aspectul clasic „în pâlnie”

Distocii prin viciaţii ale bazinului osos matern
BAZINE VICIATE ASIMETRIC  Bazinul de claudicaţie - asimetric (oblic-ovalar), rotat, deviat şi uneori strâmtat  Bazinul scoliotic  Bazinul viciat postraumatic - viciaţii ale micului bazin prin fracturi ce interesează ambele oase pubiene, cu deplasare şi proastă consolidare

Distocii prin viciaţii ale bazinului osos matern
4. DIAGNOSTIC
 Antecedentele de rahitism, cifoză, scolioză, lordoză, claudicaţie → potenţiale deformări ale bazinului osos  Examen somato-scheletic general al gravidei - h < 145 cm se asociază frecvent cu ↓ dimensiunilor bazinului osos  Pelvimetria externă: ↓ Φ externe ale bazinului osos
Φ bituberozitar < 8,5 cm, naşterea cu făt la termen NU poate avea loc (bazin chirurgical) Rombul lui Michaelis deformat → bazine asimetrice

 Pelvimetria internă: ↓ Φ interne ale bazinului
Φ util a lui Pinard < 8,5 cm → bazin chirurgical

 Pelvigrafia, CT şi RMN - pot fi utilizate pentru măsurători de precizie ale bazinului osos (putin uzitate)

Distocii prin viciaţii ale bazinului osos matern
5. MECANISMUL NAŞTERII
particularităţi dependente de morfologia bazinului:

 Bazinele în general strâmtate
↓ proporţională şi simetrică a tuturor Φ Craniul fetal se angajează hiperflectat într-un Φ oblic sau frecvent în Φ transvers al strâmtorii superioare Modificările plastice ale craniului fetal - maxime: încălecarea suturilor şi fontanelelor cu 0,5 cm, bosa serosangvinolentă → dimensiuni considerabile → „caput succedaneum”

 Bazinele turtite antero-posterior
Craniul fetal se orientează şi se angajează în Φ transvers al strâmtorii superioare în uşoară deflexie prin asinclitism (de obicei anterior)

Distocii prin viciaţii ale bazinului osos matern
5. MECANISMUL NAŞTERII  Bazinele turtite transversal
Angajarea → în Φ oblice (craniul hiperflectat) Occiputul → spaţiul oferit de sinusul sacro-iliac Proeminenţa spinelor sciatice jenează rotaţia internă a occiputului din varietate posterioară spre simfiza pubiană → rotaţia internă mică spre sacru → craniul poate rămâne blocat la strâmtoarea mijlocie Degajarea → îngreunată de unghiul subpubian ↓ (chiar în varietăţile occipito-pubiene) Frecvent, degajarea craniului are loc în occipito-sacrată

Distocii prin viciaţii ale bazinului osos matern
5. MECANISMUL NAŞTERII
 Bazinul “în pâlnie”
Angajare şi coborâre → facile Degajare dificilă - dimensiunil ↓ ale Φ bituberozitar, proeminenţei anterioare a coccigelui şi vârfului sacrului şi a închiderii marcate a unghiului subpubian În occipito-sacrată - mai favorabilă naşterii, fruntea fetală adaptându-se mai bine ogivei pubiene închise

 Bazinul oblic-ovalar (de claudicaţie)
naştere fără dificultăţi majore

 Bazinul din luxaţia congenitală de şold bilaterală - anteversat

şi larg Angajare → în Φ oblice sau transverse Coborâre şi degajare = rapide → leziuni importante de părţi moi materne

Distocii prin viciaţii ale bazinului osos matern
6. PROGNOSTICUL NAŞTERII ÎN BAZINELE VICIATE  Elemente favorabile naşterii pe cale joasă:
DU ≥ 9 cm Strâmtoare superioară inelară Bazin oblic-ovalar Promontoriu situat relativ jos Prezentaţie occipitală - varietăţi anterioare Feţi de dimensiuni nu prea mari (< 3000g)

Distocii prin viciaţii ale bazinului osos matern
6. PROGNOSTICUL NAŞTERII ÎN BAZINELE VICIATE  Elemente nefavorabile naşterii pe cale joasă:
DU < 8,5 cm Φ bituberozitar < 8,5 cm Deformări importante ale excavaţiei pelvine Promontoriu poziţionat înalt Alte prezentaţii decât prezentaţia occipitală- varietate anterioară Feţii relativ voluminoşi (> 3000g)

Distocii prin viciaţii ale bazinului osos matern
7. EVOLUŢIE / COMPLICAŢII
Distocia mecanică prin disproporţie făt-bazin →  Ruptura prematură sau precoce a membranelor  Hiperkinezie / hipertonie uterină - conflict mecanic; dacă nu se intervine adecvat → sindrom de preruptură uterină sau chiar ruptură uterină  Hipokinezie şi adinamie uterină - „epuizare” uterină  Leziuni traumatice de gravitate variabilă a părţilor moi materne  Suferinţa fetală acută în expulzie  Traumatism fetal - expulzii laborioase şi prin manevre obstetricale adesea necesare (aplicaţiile de forceps, degajările în occipito-sacrată)

Distocii prin viciaţii ale bazinului osos matern
8. CONDUITA
 Profilactică
    Aprecierea corectă a bazinului osos înainte de travaliu Anamneza profesional condusă Examenul ecografic al fătului Manevre clinice de apreciere a posibilei disproporţii feto-pelvine: Testul Müller Palpeul măsurător a lui Pinard – în travaliu, MR şi craniu în contact cu strâmtoarea superioară

Distocii prin viciaţii ale bazinului osos matern
8. CONDUITA
b. Naştere pe cale joasă
 Bazin osos „la limită” şi prezentaţie occipitală → proba de travaliu  Proba de travaliu - după ruperea membranelor - dilataţie de 4-5 cm, dinamică uterină eficientă  Se monitorizează atent travaliul, starea generală a parturientei şi starea fetală  Proba este (+) dacă craniul se angajează  Proba de travaliu este considerată (–): absenţa angajării craniului fetal în 30-40 minute de la obţinerea dilataţiei complete  În general, durata probei de travaliu = 2 ore, NU > 4 ore  Alterarea stării generale a gravidei sau fătului → terminarea probei de travaliu → naşterea pe cale înaltă

Distocii prin viciaţii ale bazinului osos matern
8. CONDUITA c. Naştere pe cale înaltă
utilizată în condiţiile:  Sarcină la termen cu făt apreciat > 3500g  Bazin chirurgical  Bazin limită + orice altă condiţie de distocie (chiar minoră) sau altă prezentaţie decât cea occipitală  Proba de travaliu (–)

Distocii datorate părţilor moi materne
 ETIOLOGIE
            Atrezii vulvo-vaginale corectate chirurgical Stricturi vaginale postraumatice sau postcaustice Inel vulvar rigid Septuri vaginale incomplete transversale sau incomplete / complete longitudinale Condiloame vulvo-vaginale voluminoase Tumori vulvo-vaginale Stenoze cervicale Cancerul cervical Fibroame uterine praevia Tumori ovariene şi extragenitale pelvine cu dispoziţie praevia Musculatura perineală la sportivele de performanţă Abcesul de glanda Bartholin

Distocii datorate părţilor moi materne
2. EVOLUŢIE / COMPLICAŢII
    Blocarea mecanismului de naştere Dilacerări mari de părţi moi materne Sângerare în postpartum Suferinţă fetală acută în expulzie

3. CONDUITA
 Formaţiunile vegetante voluminoase vaginale → excizate → naştere pe cale joasă  Septurile vaginale se excizează în expulzie  Abcesul de glanda Bartholin se evacuează înainte de naştere  Epiziotomie largă în expulzie  Naştere pe cale înaltă când obstacolele părţilor moi nu pot fi înlăturate

Distocii prin exces de volum fetal
1. CLASIFICARE
Excesul de volum fetal poate fi:  Global - fătul în totalitate - Făt ↑ = h > 54 cm, DBP > 10 cm şi Φ biacromial > 14cm - Feţi cu G ↑ la naştere: voluminoşi – G la naştere > 4000g (7-8% din NN) giganţi – G la naştere > 4500 g (0,7-1,3% din NN) b. Localizat - anumite segmente ale corpului fetal: Extremitatea cefalică – hidrocefalie (DBP > 12 cm), higroma cervicală Trunchiul fetal – anasarcă feto-placentară, rinichi polichistici, meningocel, laparoschizis, omfalocel Pelvisul fetal – teratoame sacrococcigiene

Distocii prin exces de volum fetal
2. ETIOLOGIE
      Multiparitate – G n-n ↑ cu aproximativ 300 g de la o sarcină la alta Sex masculin – 60% din macrosomi sunt de sex masculin Factor ereditar – părinţii de talie ↑ dau naştere la copii ↑ Diabet zaharat matern Obezitate maternă Izoimunizare Rh

3. DIAGNOSTIC
    Identificarea factorilor favorizanţi pentru excesul de volum fetal Înălţimea fundului uterin > 40 cm Circumferinţa abdominală > 100 cm Morfometrie ecografică fetală – aprecierea greutăţii fetale

Distocii prin exces de volum fetal
4. EVOLUŢIE / COMPLICAŢII
 Travaliu prelungit, hiperton, hiperkinetic sau, din contră, cu perioade de hipodinamie uterină prin epuizare  Angajare dificilă  Blocarea prezentaţiei în excavaţia pelvină  Distocia de umeri  Suferinţa fetală acută  Elongaţia de plex brahial, chiar paralizia sa  Leziuni medulare grave

Distocii prin exces de volum fetal
5. MECANISMUL DE NAŞTERE
 Naşterea → ca în bazinele în general strâmtate – dificultăţile majore apar la angajarea şi degajarea umerilor  Distociile de umeri – 25% din naşterile cu feţi mari  Lipsa de angajare a umărului anterior NU permite degajarea craniului  Modalităţi de rezolvare a distociei de umeri: Manevra Mac Roberts Fracturarea ambelor clavicule Salvarea pe cale abdominală Zavanelli – se reintroduce craniul fetal în cavitatea uterină şi se extrage fătul prin operaţie cezariană (eroic)

Distocii prin exces de volum fetal
6. CONDUITA
 Aprecierea corectă a volumului fetal  Naştere pe cale înaltă: Făt apreciat > 4500g Proba de travaliu negativă Viciaţii de bazin, chiar minore Hidrocefalie minimă corectabilă chirurgical  Naştere pe cale vaginală: Bazin eutocic Proba de travaliu (+) ↑ volum fetal localizat – caracteristic feţilor malformaţi. Se ↓ dimensiunile fetale prin perforaţii ale craniului (hidrocefalie), cranioclazie, evacuarea ascitei fetale, embriotomie

Distocii dinamice
1. DEFINIŢIE
 Anomalii în evoluţia travaliului, secundare unor tulburări ale activităţii contractile uterine

Orice modificare a parametrilor contracţiilor uterine (CU) frecvenţă, intensitate, durată, tonus uterin - poate influenţa evoluţia travaliului, încetinind progresia sa până la oprirea completă sau accelerând anormal travaliul

Distocii dinamice
2. CONTRACŢIA UTERINĂ PATOLOGICĂ
Anomalii de frecvenţă, durată şi intensitate a contracţiilor uterine:  Hipokinezii uterine  Hiperkinezii uterine  Hipotonie uterină  Hipertonie uterină: simplă (polihidramnios) asociată cu hiperkinezia (în sindromul de preruptură uterină Bandl-Frommel) → forma extremă = tetanie uterină (tonus constant > 35 mmHg) (DPPNI / apoplexia utero-placentară) Uterul tetanizat - consistenţă lemnoasă + contracţii lente, de intensitate mică - NU pot fi diferenţiate clinic de perioadele de relaxare → travaliu hiperalgic şi ineficient  Distocie prin inele de contracţie Demelin

Distocii dinamice
3. ETIOLOGIE
            Malformaţii uterine: uter bicorn, unicorn, cordiform sau septat Mare multiparitate Fibromatoză uterină Deficienţe hormonale: estro-progesteronice sau ocitocice Distocii mecanice Polihidramnios Sarcina multiplă Tumori praevia Prezentaţii distocice: frontală, aşezarea transversă Anestezie de conducere Medicaţie sedativă în exces Ocitocice administrate nejustificat

Distocii dinamice
4. FIZIOPATOLOGIE
 Clasificare - conform parametrilor partogramei Friedman

A. PRELUNGIREA FAZEI DE LATENŢĂ
a. Diagnosticul diferenţial: Falsul travaliu – contracţiile uterine - abolite de administrarea unui sedativ (diazepam, ciclobarbital) sau antispastic. Nu există modificări cervicale Oprirea secundară a dilataţiei – dilataţia orificiului uterin rămâne nemodificată şi contracţiile uterine sunt rare şi nesistematizate b. Conduita – stimularea contractilităţii uterine – administrare de Ca gluconic i.v., ulei de ricin p.o. sau ocitocice (mai ales pe MR)

Distocii dinamice
4. FIZIOPATOLOGIE
B. PRELUNGIREA FAZEI ACTIVE
Viteza de dilataţie < parametrii normali Corecţia contractilităţii uterine → administrare de ocitocice

C. OPRIREA SECUNDARĂ A DILATAŢIEI
Cea mai frecventă distocie dinamică - progresiunea dilataţiei stopată cel puţin 2h Excluderea disproporţiei feto-pelvine → perfuzie ocitocică Necorectarea distociei după 3h de dinamică uterină eficientă → terminarea naşterii prin operaţie cezariană

Distocii dinamice
4. FIZIOPATOLOGIE
D. PRELUNGIREA FAZEI DE DECELERAŢIE
> 3h la primipare şi > 1h la multipare De obicei - disproporţie feto-pelvină → operaţie cezariană

E. ANOMALII DE COBORÂRE
Angajarea şi coborârea prezentaţiei - în faza de pantă maximă a dilataţiei Dacă la dilataţie completă prezentaţia NU este angajată sau NU începe să coboare (cu contractilitate uterină optimă) → disproporţie feto-pelvină → operaţie cezariană Oprirea secundară a coborârii prezentaţiei →  aplicaţii de forceps - prezentaţiile occipitale  manevre de extracţie - prezentaţiile pelviene

Distocii dinamice
4. FIZIOPATOLOGIE
F. NAŞTEREA PRECIPITATĂ
Progresia excesiv de rapidă a dilataţiei:  > 4-5 cm/h la primipare  > 8-10 cm/h la multipare Etiologia - necunoscută Diagosticul – retrospectiv (de regulă) Riscurile fetale (suferinţa fetală) şi materne (delabrări mari de părţi moi) impun monitorizare atentă fetală şi maternă Tratamentul tocolitic se impune de urgenţă

Vă mulţumesc pentru atenţie!