Bab 3 Tinjauan Kasus ASUHAN KEPERAWATAN GIIP10001 UK 40/41 MINGGU

Tgl masuk Ruang/kelas

: 23 – 10 - 2012 : E1/ 3

Jam masuk Kamar No. Jam Pengkajian

: 01.00 WIB :3B : 01.15 WIB

Pengkajian tgl : 23 – 10 - 2012

3.1 PENGUMPULAN DATA 3.1.1 IDENTITAS Nama pasien : Ny R Umur : 26 tahun Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Alamat : Perum.Taman Puspa Sari Status : Kawin 3.1.2 RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama (alasan kunjungan) Keluar lendir dari kemaluan dan kenceng - kenceng 2. Riwayat penyakit sekarang Pasien merasakan kenceng-kenceng mulai pukul 15.00 tanggal 22-10-2012, his kirakira 1x10”. Pada tanggal 23-10-2012 pasien datang ke UGD pukul 01.00 dengan keluhan sama yaitu kenceng-kenceng dan keluar lendir serta darah dari kemaluannya. Dari UGD dirujuk ke ruang bersalin E1, pasien datang di E1 pada pukul 01.15. Kemudian segera dilakukan pemeriksaan dalam oleh bidan penanggungjawab dan diperoleh hasil VT ø 1 cm, effecment 25%, preskep, H1. His sejak masuk ruang E1 1x30”. Nama suami Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Status : Tn G : 28 tahun : Jawa/ Indonesia : Islam : SMA : TNI AL : Perum Taman Puspa Sari : Kawin

b.3. N o Suami Ke 1 Riwayat kehamilan. Riwayat menstruasi a. : tinggal serumah . d.. Genogram Keterangan : : laki-laki : perempuan : penderita X :meninggal ….2012 : 17 – 01 – 2012 : Disminorhea 6. Riwayat haid Lamanya haid Siklus haid HPHT Kelainan haid : Menarche 12 tahun : 5 hari : Teratur (v) Tidak ( ) TP : 24 – 10 . e. Riwayat kesehatan keluarga Ht (-) DM (-) Hepatitis (-) Asma (-) Gemeli (-) 5. persalinan dan nifas yang lalu Lama Kawin Umur Keham Tgl/Th Persalinan Tempat Pertolongan Jenis persalinan Penolong Penyulit Keham Jenis BB (Gr) Anak PB (cm) 45 cm Baik Keadaan 1 1 3 Th 38 – 42 mg 2009 RS SC Dokter Gagal OD cwe 2900 Gr 2 Hamil Ini 7. c. Riwayat kesehatan masa lalu HT (-) DM (-) Hepatitis (-) Asma (-) 4.

.30 : kepala :1 TTV : TD : 120/80mmHg N/S : 80/365 RR : 20 x/menit Lama kala I : .. Pemeriksaan dalam Jam Oleh Hasil : 01... Kala persalinan a) Kala I Mulai persalinan : Tgl 23 – 10 – 2012 jam : 01.. b.... Usia kehamilan : 40 minggu Keluhan His Mulai kontraksi tgl/jam : 22 – 10 – 2012 / 15.. Rencana perawatan bayi : (v) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain Kesanggupan & pengetahuan dalam merawat bayi :       Breast care Perineal care: Nutrisi Senam nifas KB Menyusui : iya : persalinan yg dulu SC : ASI : tidak : suntik : iya ..00 : Bidan Arma : VT ¢ 1 cm Effecment 25 % Ketuban (+) Presentasi anak Bidang Hodge e...menit b) Pengobatan yang didapat : RL (I) grojok dan RL (II) maintenance f.8......jam : . Pengeluaran pervaginam Jenis : ( ) Lendir ( ) Darah (v) Darah lendir ( ) Air ketuban Jumlah : mengalir ± 10 cc d....00 (v) Teratur Interval Kekuatan His ( ) Tidak : 30 – 50 det : tidak adekuat : 1x10” TP : 24 – 10 ......2012 c..... Riwayat kehamilan sekarang a.

Persepsi ibu setelah bersalin : merasa gembira karena anaknya lahir dengan selamat Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari ? tidak Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : merawat anaknya sendiri Ibu tinggal dengan siapa : suami dan anaknya Siapa orang yang terpenting bagi ibu : suami Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : mendukung ibu Kesiapan mental menjadi ibu : ya 12. c... Bila Ya jenis kontrasepsi apa yg digunakan : suntik c. Riwayat keluarga berencana a.....9. e. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : 1 tahun d. Aspek psikososial a. Melaksanakan KB : (v) Ya ( ) Tidak b.. d.. Kebutuhan dasar khusus 1) Pola nutrisi SMRS : 3x/hr : (v) baik ( ) tidak nafsu. Riwayat lingkungan Kebersihan : bersih Bahaya : tidak ada 11.alasan : . b..makan Nafsu makan Jenis makanan Makanan yg disukai/alergi/pantangan : tidak ada 2) Pola eliminasi SMRS (BAK) : 4-5 kali : kuning jernih MRS (BAK) : 2-3 kali : kuning jernih Frek Warna Frek Warna Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada .sayuran Frek.sayuran Frek. g.makan Nafsu makan Jenis makanan Makanan yg disukai/alergi/pantangan : tidak ada MRS : 1x : () baik (v) tidak nafsu.alasan : nyeri : nasi. Masalah yg terjadi : tidak terjadi masalah 10..lauk pauk. f. : nasi.lauk pauk.

- SMRS (BAB) : 1x/hr : kuning : khas feces : lunak padat : tidak ada - MRS (BAB) : 1x/hr : kuning : khas feces : lunak padat : tidak ada Frek Warna Bau Konsistensi Keluhan Frek Warna Bau Konsistensi Keluhan 3) Personal hygiene SMRS : 2x/hr : (v) ya ( ) tidak MRS : 1x (seka) : ( ) ya (v) tidak Frek Sabun Frek Sabun 4) Oral hygiene SMRS : 2x/hr : (v) pagi (v) sore ( ) MRS : 1x (berkumur) : ( ) pagi ( ) sore ( ) Frek Waktu stlh mkn Frek Waktu 5) Cuci rambut SMRS : 2x/seminggu MRS :- Frek Frek Shampo : (v) ya ( ) tidak 6) Pola istirahat & tidur SMRS : 6-8 jm/hr : nonton tv : tidak ada Shampo : ( ) ya (v) tidak Lama tidur Kebiasaan sblm tidur Keluhan MRS Lama tidur Kebiasaan sblm tidur Keluhan 7) Pola aktivitas & latihan SMRS : 1-2 jam :: kenceng-kenceng Kegiatan dlm pekerjaan : mengurus keluarga & rumah Waktu : (v) pagi (v) sore (v) malam .

Olah raga Jenisnya Frek : (v) ya ( ) tidak : jalan-jalan di pagi hari : 3x/seminggu Kegiatan waktu luang : rekreasi dengan keluarga MRS Kegiatan dlm pekerjaan : tidak ada Waktu Olah raga Jenisnya Frek : ( ) pagi ( ) sore (v) malam : ( ) ya ( ) tidak : hanya tiduran : tidak ada Kegiatan waktu luang : tidak ada 8) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Merokok Minuman keras Ketergantungan obat : tidak : tidak : tidak .

) Sumbatan ( ) Tidak sesak ( ) Bronkovesikuler : ( ) Vesikuler / normal Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak Lain – lain : irama nafas reguler 3. Sirkulasi jantung      Kecepatan denyut apical : 100 x/menit Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop Sakit dada Timbul :( ) Ya ( ) Tidak ( ) Tanpa aktifitas : ( ) Saat beraktifitas 4. Sistem Pernafasan      Jalan nafas Pernafasan Suara nafas : ( ) Bersih : ( ) Sesak ( .1.3 PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Nadi Suhu : compos mentis : 80 x/menit : 36.50c Keadaan umum : baik Tekanan darah Respirasi Berat badan 1. Sistem Pencernaan    Gigi Memakai gigi palsu Lainnya telan : ( ) Carries : ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Tidak : tenggorokan tidak teraba kelenjar tyroid dan tidak ada nyeri .        :120/70mmHg : 18x/mnt : 62 kg Tinggi badan : 150 cm : ( ) simetris : ( ) Normal : ( ) Normal : ( ) Normal Sistem penglihatan Posisi mata Kelopak mata Gerakan mata Pergerakan bola mata Konjungtiva Kornea Sklera ( ) Asimetris ( ( ( ( ) Anemis ) Ptosis ) Abnormal ) Abnormal ( ) sangat merah : ( ) Normal /merah : ( ) Normal :( ) Ikterik ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan ( ) Anikterik 2.3.

Genitourinary     Perineum Lokhea : tidak ada bekas jahitan : ada lendir & darah Vesika urinaria : kosong Lainnya : tidak ada . Abdomen       Bentuk Linea & striae Luka bekas operasi TFU Kontraksi Lainnya : cembung (membesar sesuai kehamilan) : linea nigra (ada) striae albican (ada) : ada (luka bekas ops melintang) : 30 cm : 1x30” : perut terasa kenceng-kenceng. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal      Turgor kulit Warna kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk : kuning langsat ) Ya ( ) Tidak ( ) Tidak Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( Kesulitan dalam pergerakan : ( Lainnya ) Ya : tidak ada 6. pasien tampak meringis P : kontraksi uterus Q : kenceng-kenceng R : abdomen S : 6 (1-10) T : tiap 30 menit 8. Dada dan Axilla      Mammae Areolla mammae Papila mammae Colostrum : membesar ( ) Ya : hiperpigmentasi : Menonjol (  ) :( ) Ya Datar ( ) Kedalam ( ) ( ) Tidak ( ) Belum Kelenjar getah bening : tidak terdapat pembesaran 7.5.

selanjutnya RL (II) maintenance. 3.NST a/p dr. teraba bokong : teraba punggung kanan : teraba kepala (melenting) : sudah masuk PAP .4 DATA PENUNJANG 1.Amik ulang NST pukul 05.40. 4.3.1.30 dengan hasil susp. Terapi yang didapat Tanggal 23-10-2012 diberikan infus RL (I) pada pukul 05. Laboratorium 2. USG Tanggal 23-10-2012 dilakukan NST pada pukul 01. Data tambahan Palpasi : L1 L2 L3 L4 : TFU 30 cm.30 dengan hasil normal.

Hodge TTV Presentasi anak ketuban 01.3.5 DATA OBSERVASI Jam 01.1.50 Ø lengkap 100 % III TD : 120/80 N/S : 84/366 RR : 22 Kepala - .30 02.30 05.00 Ø 3-4 cm 50 % 1 TD : 120/80 N/S : 88/365 RR : 20 Kepala + 06.30 04.45 Ø 2cm 30 % 1 TD : 110/80 N/S : 88/36 RR : 22 Kepala + 05.30 Ø 1cm 25 % 1 TD : 120/80 N/S : 80/365 RR : 20 Kepala + 03.30 0 3.30 His 1x30” 2x45” 2x45” 3x30” 3x45” DJJ 139 x/menit 137 x/menit 130 x/menit 147 x/menit 140 x/menit waktu VT effecment Bid.

......................Nama klien Umur : Ny...... .......... RM : .... R : 26 tahun Ruangan/kamar : E1 / 3 No.......

Proses persalinan Kecemasan PRIORITAS MASALAH .No. N/S : 88/36. TD : 120/80 mmHg. ibu tampak cemas. Data (Symptom) DS : pasien mengatakan perutnya kenceng-kenceng P : kontraksi uterus Q : sedang R : abdomen bagian bawah S : 3 (1-10) T : tiap 1 jam Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem) Kontraksi uterus Nyeri DO : Pasien tampak meringis. kesadaran composmentis. His : 1x30” VT ø 1cm effecment : 25% ketuban (+) presentasi anak:kepala bidang hodge: 1 DJJ: 139x/menit NST : hasil normal DS : pasien mengatakan ingin segera melahirkan DO : Ku baik.5 R : 22x/menit.

..............R : 26 tahun Ruangan/kamar : E1 / 3 No...........Nama klien Umur : Ny.............. . RM : .........

Tanggal No. Masalah Keperawatan Ditemukan Teratasi Paraf (Nama Perawat 1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d kontraksi uterus 23-10-2012 . Kecemasan b/d proses persalinan 23-10-2012 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful