You are on page 1of 1

Contoh Format Surat Pernyataan SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Calon Taruna Akademi Perikanan

Lingkup Departemen Kelautan dan Perikanan (Akademi Perikanan Sidoarjo/Akademi Perikanan Bitung/Akademi Perikanan Sorong*) Tahun Akademik 2009/2010 : Nama Nomor Ujian Alamat : _______________________________________________ (P / L**) : _______________________________________________ : _______________________________________________ _______________________________________________ Dengan ini menyatakan TETAP MENERUSKAN lamaran mengikuti pendidikan di Akademi Perikanan Sidoarjo dan bersedia untuk : a. Mematuhi segala peraturan yang berlaku di Akademi Perikanan Sidoarjo. b. Bersedia tinggal di asrama selama pendidikan. c. Tidak menuntut pengembalian segala macam biaya yang telah dibayarkan. d. Sanggup mengembalikan biaya yang dikeluarkan Pemerintah bila mengundurkan diri dari Akademi Perikanan Sidoarjo. .............., ............................ 2009 Mengetahui, Orang Tua (Tanda Tangan) _____________________ Nama Terang Materai Rp. 6000,-

Contoh Format Surat Pernyataan SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Calon Taruna Akademi Perikanan Lingkup Departemen Kelautan dan Perikanan (Akademi Perikanan Sidoarjo/Akademi Perikanan Bitung / Akademi Perikanan Sorong*) Tahun Akademik 2009/2010 : Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat : ________________________________________ (P / L**) : ________________________________________ : ________________________________________ ________________________________________ Menyatakan mempunyai keinginan dan minat yang kuat untuk melanjutkan pendidikan di Akademi Perikanan Sidoarjo dan memenuhi segala persyaratan yang ditetapkan oleh Akademi Perikanan Sidoarjo. ................, ............................. 2009 Calon Taruna Calon Taruna (Tanda Tangan) _____________________ Nama Terang (Tanda Tangan) _____________________ Nama Terang * Sesuai dengan Akademi Perikanan Lingkup DKP yang diinginkan ** Coret yang tidak perlu

* Sesuai dengan Akademi Perikanan Lingkup DKP yang diinginkan ** Coret yang tidak perlu

1