HEMANGIOMA A. PENDAHULUAN Hemangioma kapiler merupakan tumor palpebra yang paling sering ditemukan pada anak.

Hemangioma kapiler atau hemangioma strawberry dapat mengenai kulit pada 10% bayi dan tampaknya lebih sering pada bayi prematur dan anak kembar. Tumor ini biasanya muncul pada waktu lahir atau segera sesudah lahir sebagai lesi yang berwarna merah terang, bertambah besar dalam beberapa minggu hingga bulanan, dan mengalami involusi pada usia sekolah.1,2 Hemangioma merupakan pertumbuhan hamartomatous yang terdiri dari sel-sel endotel kapiler yang berproliferasi. Hemangioma ditemukan pada fase awal pertumbuhan aktif pada bayi dengan periode selanjutnya berupa regresi dan involusi.3 B. ANATOMI Kelopak atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta mengeluarkan sekresikelenjarnya yang membentuk film air mata di depan komea. Palpebra merupakan alat menutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar dan pengeringan bola mata.4 Kelopak mempunyai lapis kulit yang tipis pada bagian depan sedang di bagian belakangditutupi selaput lendir tarsus yang disebut konjungtiva tarsal. Gangguan penutupan kelopak akan mengakibatkan keringnya permukaan mata sehingga terjadi keratitis et lagoftalmos.4 Pada kelopak terdapat bagian-bagian:4 - Kelenjar seperti: kelenjar sebasea, kelenjar Moll atau kelenjar keringat, kelenjar Zeis pada pangkal rambut, dan kelenjar Meibom pada tarsus. - Otot seperti: M. orbikularis okuli yang berjalan melingkar di dalam kelopak atas dan bawah, danterletak di bawah kulit kelopak. Pada dekat tepi margo palpebra terdapat otot orbikularis okuliyang disebut sebagai M. Rioland. M. orbikularis berfungsi menutup bola mata yang dipersarafi N. facial. M. levator palpebra, yang berorigo pada anulus foramen orbita dan berinsersi padatarsus atas dengan sebagian menembus M. orbikularis okuli

1

menuju kulit kelopak bagian tengah. Bagian kulit tempat insersi M. levator palpebra terlihat sebagai sulkus (lipatan) palpebra. Ototini dipersarafi oleh n. III, yang berfungsi untuk mengangkat kelopak mata atau membuka mata. - Di dalam kelopak terdapat tarsus yang merupakan jaringan ikat dengan kelenjar di dalamnya atau kelenjar Meibom yang bermuara pada margo palpebra. - Septum orbita yang merupakan jaringan fibrosis berasal dari rima orbita merupakan pembatas isi orbita dengan kelopak depan. - Tarsus ditahan oleh septum orbita yang melekat pada rima orbita pada seluruh lingkaran pembukaan rongga orbita. Tarsus (terdiri atas jaringan ikat yang merupakan jaringan penyokong kelopak dengan kelenjar Meibom (40 bush di kelopak atas dan 20 pada kelopak bawah). - Pembuluh darah yang memperdarahinya adalah a. palpebra. - Persarafan sensorik kelopak mata atas didapatkan dari ramus frontal N.V, sedang kelopak bawah oleh cabang ke II saraf ke V. Konjungtiva tarsal yang terletak di belakang kelopak hanya dapat dilihat dengan melakukan eversi kelopak. Konjungtiva tarsal melalui forniks menutup bulbus okuli. Konjungtiva merupakan membran mukosa yang mempunyai sel goblet yang menghasilkan musin. C. KLASIFIKASI Secara histologik hemangioma dibedakan berdasarkan besarnya pembuluh darah yang terlibat, menjadi 3 jenis, yaitu:5 1. Hemangioma kapiler yang terdiri atas: a) hemangioma kapiler pada anak (nevus vasculosus, strawberry nevus) b) granuloma piogenik c) cherry-spot (ruby-spot), angioma senilis 2. Hemangioma kavernosum a) hemangioma kavernosum (hemangioma matang) b) hemangioma keratotik c) hamartoma vaskular. 2

3. Telangiektasis a) nevus flameus b) angiokeratoma c) spider angioma Dari segi praktisnya, umumnya para ahli memakai sistem pembagian sebagai berikut:5 1. Hemangioma kapiler 2. Hemangioma kavernosum 3. Hemangioma campuran Perkembangan dalam karakteristik biologi dari lesi vaskuler telah merevisi klasifikasi dari hemangioma. Klasifikasi lesi vaskuler yang digunakan saat ini mampu membedakan dengan jelas gambaran klinis, histopatologi, dan prognosis antara hemangioma dan malformasi vaskuler. Istilah lama hemangioma kapiler dan hemangioma strawberry diubah menjadi satu istilah saja yaitu hemangioma. Sebaliknya, hemangioma kavernosa, port-wine stains, dan limfangioma merupakan bagian dari malformasi vaskuler. Penamaan ini telah dimasukkan ke dalam literatur kedokteran tetapi belum digunakan secara konsisten pada literatur mata.3 D. ETIOLOGI Sampai saat ini, patogenesis terjadinya hemangioma masih belum diketahui. Meskipun growth factor, hormonal, dan pengaruh mekanik di perkirakan menjadi penyebab proliferasi abnormal pada jaringan hemangioma, tapi penyebab utama yang menimbulkan defek pada hemangiogenesis masih belum jelas. Dan belum terbukti sampai saat ini tentang pengaruh genetik.6 Vaskularisasi kulit mulai terbentuk pada hari ke-35 gestasi, yang berlanjut sampai beberapa bulan setelah lahir. Maturasi sistem vaskular terjadi pada bulan ke-4 setelah lahir.6 Faktor angiogenik kemungkinan mempunyai peranan penting pada fase proliferasi dan involusi hemangioma. Pertumbuhan endotel yang cepat pada hemangioma mempunyai kemiripan dengan proliferasi kapiler pada tumor.

3

Zat ini dihasilkan oleh sel otot polos pembuluh darah pada fase proliferasi. Lokasi tersering yaitu pada kepala dan leher (60%). Efek angiogenesis ini dihambat oleh adanya protamin. Makrofag meghasilkan stimulator ataupun inhibitor angiogenesis. Secara tidak langsung mempengaruhi makrofag.6 Diperkirakan infiltrasi makrofag dipengaruhi oleh Monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1). Hal ini memberikan efek tambahan interferon alfa dalam menurunkan jumlah dan aktifitas makrofag. dan faktor resiko yang telah teridentifikasi.Proliferasi endotel dipengaruhi oleh agen angiogenik.6 Angioplastin. Di samping heparin sendiri berperan sebagai agen angiogenesis. Angiogenik bekerja melalui dua cara:6 1. terutama neonatus dengan berat badan lahir di bawah 1500 gram. Keberadaan MCP-1 dapat di-down-regulasi oleh deksametason dan interferon alfa. 2. EPIDEMIOLOGI Prevalensi hemangioma infantil ± 1. salah fragmen internal dari plasminogen merupakan inhibitor potent dan spesifik untuk proliferasi endotel. Pada fase proliferasi. Interferon alfa terbukti menghambat migrasi endotel yang disebabkan oleh stimulus kemotaksis. mast cell. Rasio kejadian perempuan dibanding 4 . tetapi tidak dihasilkan oleh hemangioma pada fase involusi ataupun malformasi vaskuler. Bukti-bukti di atas menjelaskan efek deksametason dan interferon alfa pada hemangioma pada fase proliferasi. kartilago.3% pada neonatus dan ± 10% pada bayi sampai dengan umur 1 tahun. Secara langsung mempengaruhi mitosis endotel pembuluh darah. jaringan hemangioma di infiltrasi oleh makrofag dan mast cell. sedangkan pada fase involusi terdapat infiltrasi monosit. dan beberapa kortikosteroid. Heparin yang dilepaskan makrofag menstimuli migrasi sel endotel dan pertumbuhan kapiler.6 E. Konsep inhibisi kortikosteroid ini diterapkan untuk terapi pada beberapa jenis hemangioma pada fase involusi. suatu glikoprotein yang berperan sebagai kemotaksis mediator. dan sel T helper.

Dalam: muncul hanya pada jaringan subkutaneus yang lebih dalam dan berwarna kebiruan. Campuran: gabungan dari preseptal dan postseptal. resiko hemangioma infantil. KLASIFIKASI Hemangioma dapat diklasifikasikan berdasarkan kedalaman kulit yang Gambar 1. menunjukkan fase proliferasi yang cepat dan perlahan-lahan berinvolusi menuju bentuk lesi yang sempurna. Campuran: gabungan dari keduanya.6 Lesi hemangioma infantil tidak ada pada saat kelahiran. (Gambar 1) 3. Hemangioma kapiler pada bayi perempuan 2 bulan mengenai palpebra superior kanan dan orbita dengan pergeseran bola mata dan induksi kelainan refraksi astigmat 8 D. Hemangioma infantil lebih sering terjadi di ras kaukasia daripada ras di Afrika maupun Amerika. pada usia 7 meningkatkan 70%. hemangioma dapat diklasifikasikan berdasarkan keterlibatan orbita:3 1. Superfisial: muncul hanya pada kulit dan berwarna merah terang. 3. pada usia 5 tahun meningkat 50%. 2. Hemangioma terjadi pada 1-3% bayi baru lahir cukup bulan dan lebih sering pada bayi prematur. Preseptal: kulit dan di depan septum orbita. Seiring dengan bertambahnya usia. Selain klasifikasi di atas. dan riwayat pengambilan sampel 5 . Mereka bermanifestasi pada bulan pertama kehidupan. perempuan. dan 90% pada usia 9 tahun. Intraorbita: di belakang septum orbita.6 F.laki-laki 3:1. terlibat:3 1. 2.

Kebanyakan hemangioma secara klinis tidak tampak jelas pada waktu lahir. (Dikutip dari Kepustakaan 3) 6 . dapat tidak tampak atau dapat tampak seperti makula eritematous atau seperti telangiektasis. PHACE(S) merupakan singkatan dari posterior fossa malformations (Dandy-Walker malformation). eksoftalmus. jarang melewati umur 1 tahun. termasuk peningkatan vaskuler retina. hipoplasia nervus optikus. atau menyebabkan ambliopia yang terjadi karena astigmat terinduksi atau obstruksi aksis visual. Sindrom PHACE(S) harus dipertimbangkan pada setiap bayi yang lahir dengan hemangioma fasial yang besar. lesi dapat mengalami ulserasi. perdarahan. Perjalanan penyakitnya berkembang dengan cepat dan pertumbuhannya lebih dari beberapa bulan pertama kehidupan.7 Gambar 2. dan seperti plak yang mengenai 1 atau lebih dermatom (Gambar 2). hemangioma koroid. Selama fase ini. hemangioma. sternal clefting (celah sternum) dan supraumbilical raphe. anomali arteri. mikroftalmia. Anak dan orangtuanya dapat terganggu secara psikologis apabila terjadi deformitas yang nyata.3 Penyakit sistemik yang berkaitan dengan hemangioma. dan glaukoma). eye abnormalities (kelainan mata. strabismus.chorionic villus. coloboma. lesi biasanya mulai mengecil dengan derajat dan ukuran yang bervariasi. Setelah tahun pertama kehidupan.3. katarak. Hemangioma plak pada bayi dengan sindrom PHACE(S). cardiac defect (kelainan jantung). coartation of the aorta (koartasio aorta). segmental.

Sindrom Kasabach-Merritt merupakan koagulopati trombositopenik dengan angka kematian yang tinggi (30-50%). Strawberry nevus terlihat sebagai bercak merah yang makin lama makin besar.3 Sindrom Maffuci merupakan kelainan genetik yang jarang ditemukan. dengan hemangioma kutaneus kecil multipel yang berhubungan dengan lesi viseral yang mengenai hepar. Sekitar 30-37% enkondroma berkembang menjadi kondrosarkoma. dan otak. yaitu kaposiform hemangioendotelioma atau angioma bertumpuk. deformitas tulang.3. Selain itu. melainkan bagian dari 1 dari 2 lesi vaskuler yang jelas. dan ada yang subkutan berwarna kebiru-biruan. Hemangioma kapiler tampak beberapa hari sesudah lahir. Sindrom ini dikarakteristikkan dengan pembesaran jinak kartilago (enkondroma). tegang dan berbentuk lobular. Warnanya menjadi merah menyala. Ukuran dan dalamnya sangat bervariasi.3 G. lesi menjadi kurang tegang dan lebih mendatar. Bayi dengan lebih dari 3 lesi kutaneus harus diperiksa adanya kemungkinan lesi viseral. Hal ini disebabkan sekuestrasi platetet dalam lesi vaskuler yang sekarang dianggap bukan merupakan hemangioma. Hemangioma ini awalnya tidak bergejala tetapi dapat menyebabkan gagal jantung dan kematian dalam beberapa minggu. dapat terjadi gagal jantung kongestif high-output. ada yang superfisial berwarna merah terang. Disseminated intravascular coagulation (DIC) dapat terjadi.7 Hemangiomatosis neonatal difus merupakan kondisi yang berpotensi menyebabkan kematian pada bayi. dan keras pada perabaan. saluran cerna. GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis hemangioma berbeda-beda sesuai dengan jenisnya. dan hemangioma berbentuk ireguler dan berwarna gelap. Involusi spontan ditandai oleh memucatnya warna di daerah sentral.8 7 . Transformasi malignant dari lesi vaskuler dapat terjadi tetapi sangat jarang. berbatas tegas. dapat mengenai laki-laki maupun perempuan.

3 I.3 Jika diagnosis hemangioma belum jelas secara klinis. kadang-kadang bersifat permanen. rata.8 H. MRI atau USG Doppler dapat menggambarkan perluasan tumor ke posterior apabila tidak dapat dipastikan secara klinis. Lesi yang terbentuk secara khas menunjukkan saluran kapiler yang berkembang dengan baik. di tangan yang berpengalaman. bila ditekan mengempis dan pucat lalu akan cepat menggembung lagi apabila dilepas dan kembali berwarna merah keunguan. dan rhabdomiosarkoma. Lesi berupa tumor yang lunak. Lesi ini jarang mengadakan involusi spontan. Untuk evaluasi diagnostik pada orbita. dimana masing-masing berhubungan dengan pertumbuhan dan proliferasi yang cepat atau proptosis yang progresif.PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI Gambaran histopatologi tergantung dari stadium perkembangan hemangioma. dan mengandung endotel dengan konfigurasi lobuler (Gambar 8 . dapat berupa makula eritematosa atau nodus yang berwarna merah sampai ungu. Lesi terdiri atas elemen vaskular yang matang. sedangkan MRI terutama untuk jaringan lemak.8 Gambaran klinis hemangioma campuran merupakan gabungan dari jenis kapiler dan jenis kavernosum. berwarna merah kebiruan yang pada perkembangannya dapat memberikan gambaran keratotik dan verukosa. Biasanya merupakan tonjolan yang timbul dari permukaan. malformasi limfatik.Hemangioma kavernosa tidak berbatas tegas. USG juga dapat memberikan informasi penting dalam diagnosis massa orbita. Sebagian besar ditemukan pada ekstremitas inferior dan biasanya unilateral. MRI sangat berguna untuk membedakan hemangioma dari neurofibroma pleksiformis. Selain itu. PEMERIKSAAN PENUNJANG Ketersediaan alat-alat canggih saat ini memungkinkan pencitraan massa orbita untuk dibedakan secara non-invasif dalam banyak kasus. CT-Scan memiliki sensitivitas yang tinggi terhadap tulang. Lesi awal tampak banyak sel dengan sarang-sarang padat sel endotel dan selalu berhubungan dengan pembentukan lumen vaskuler yang kecil.

A. A. Perhatikan pembuluh darah kapiler berukuran kecil dan proliferasi sel endotelial jinak (Dikutip dari Kepustakaan 3) J.5). Eversi kongenital palpebra superior dengan edema. lesi dan eversi palpebra menghilang. B.2 Gambar 3. Gambaran MRI sagital pada mata yang sakit menunjukkan adanya hemangioma kapiler pada konjungtiva superior. Penampakan 2 hari setelah injeksi steroid intaslesi. Hemangioma kapiler. B. DIAGNOSIS BANDING a) Hemangioma kavernosa Hemangioma kavernosa berupa saluran-saluran vaskuler besar berlapiskan endotel dengan otot polos pada dindingnya. eritema. Bayi dengan hemangioma kapiler multipel. dan prolaps konjungtiva supratarsal. Eversi terjadi persisten walaupun telah diberikan antibiotik maupun steroid topikal. C. Lesi involusi menunjukkan peningkatan fibrosis dan hyalinisasi dinding kapiler dengan oklusi lumen. (Dikutip dari Kepustakaan 3) Gambar 5. Jenis ini timbul dalam Lesi di konjungtiva palpebra dapat didiagnosis banding dengan: 9 .

Kista konjungtiva memberikan gambaran klinis seperti benjolan berdinding tipis. yang dapat berulkus. Seperti karsinoma sel basal. banyak keluar air mata. Kista Konjungtiva (kiri) dan Karsinoma Sel Skuamosa (kanan) Selain itu. tumor ini dapat menyusup dan mengikis jaringan sekitarnya.9 Gambar 6.9 b) Kista konjungtiva Kista konjugtiva merupakan tumor jinak yang berisi cairan serous jernih yang terdiri dari sel-sel yang lepas atau material gelatin. astigmatisme. Berbeda dari hemangioma kapiler. dan (2) Kista inklusi yang disusun oleh satu atau dua lapis epitel non keratinin dan berisi sel goblet yang biasanya terjadi setelah trauma. mereka dapat pula menyebar ke limfonodus regional melalui sistem limfatik.10 c) Karsinoma Sel Skuamosa Karsinoma sel skuamosa juga tumbuh lambat dan tanpa rasa sakit. pada pasien keratokonjungtivitis vernal dan pterigium (kista sekunder). Pasien dengan kista konjungtiva biasanya mengeluhkan rasa tidak nyaman di mata.perkembangan. Diagnosis tepat tergantung pada biopsi. berisi cairan jernih. gangguan penglihatan. gangguan kosmetik. umumnya tidak mengalami regresi. rasa mengganjal. teraba kenyal. Kista konjungtiva terdiri dari: (1) Kista dermoid yang disusun oleh epitel pipih berlapis dan berisi jaringan kutan. lesi di palpebra dan sekitarnya dapat didiagnosis banding dengan: 10 . lesi desak ruang (space-occupying lesions). bukan kongenital dan cenderung muncul setelah dekade pertama. trauma pembedahan atau non-bedah. dapat disebabkan oleh kongenital (kista primer). restriksi gerakan bola mata. seringkali berawal sebagai sebuah nodul hiperkeratotik.

Terdapat dua cara pengobatan pada hemangioma. Pada banyak kasus hemangioma yang mendapatkan terapi konservatif mempunyai hasil yang lebih baik daripada terapi pembedahan baik secara fungsional maupun kosmetik. baik hemangioma kapiler. Umumnya tumbuh lambat dan tanpa rasa sakit. kavernosa maupun campuran. berupa nodul yang tidak atau dapat berulkus.a) Nevus Nevus melanositik di palpebra adalah tumor jinak.9.3 Hemangioma yang belum mengalami komplikasi sebagian besar mendapat terapi konservatif. biasa disertai dengan strurktur patologik yang sama dengan nevus di tempat lain. Karsinoma ini secara perlahan menyusupi ke jaringan sekitar namun tidak bermetastasis.11 Gambar 7. baik akibat obstruksi aksis visual maupun astigmat terinduksi. PENATALAKSANAAN Observasi dilakukan apabila hemangioma berukuran kecil dan tidak ada risiko terjadinya ambliopia. Karsinoma sel basal biasanya disebabkan karena kulit yang terpapar sinar matahari. Nevus ini biasanya kongenital namun mungkin relatif kurang berpigmen saat lahir dan makin membesar dan tambah gelap pada masa remaja. Nevus (kiri) dan Karsinoma Sel Basal (kanan) K. yaitu:5 11 . Hal ini disebabkan lesi ini kebanyakan akan mengalami involusi spontan. 85% dari seluruh jenis tumor. Nevus jarang menjadi ganas.9 b) Karsinoma Sel Basal Karsinoma sel basal merupakan tumor ganas palpebra yang paling sering. Tumor ini biasanya pada orang dewasa tetapi dapat pula terjadi pada usia muda.

antara lain adalah hemangioma yang tumbuh pada organ vital.Terapi konservatif Pada perjalanan alamiahnya lesi hemangioma akan mengalami pembesaran dalam bulan-bulan pertama. Jika hemangioma difus atau meluas ke 12 . hemangioma yang mengalami ulserasi. Steroid dapat digunakan secara topikal. Apabila hemangioma ini dibiarkan hilang sendiri. dan tenggorokan. kemudian mencapai besar maksimum dan sesudah itu terjadi regresi spontan sekitar umur 12 bulan. Hemangioma superfisial atau hemangioma strawberry sering tidak diterapi. Diduga dengan penekanan yang diberikan.12 Terapi kortikosteroid Steroid digunakan selama fase proliferatif tumor untuk menghentikan pertumbuhan dan mempercepat involusi lesi. hemangioma yang mengalami infeksi. hemangioma yang mengalami perdarahan.05% topikal dapat digunakan pada lesi superfisial yang kecil. hasilnya kulit terlihat normal. Krim clobetasol propionate 0. Injeksi intralesi kombinasi antara steroid kerja panjang dan kerja singkat sering digunakan pada hemangioma periorbita terlokalisir (sebaiknya digunakan sediaan steroid yang terbukti dapat digunakan untuk suntikan intralesi). lesi terus mengadakan regresi sampai umur 5 tahun. hemangioma yang mengalami pertumbuhan cepat dan terjadi deformitas jaringan. atau sistemik. telinga.5 Terapi kompresi Terdapat dua macam terapi kompresi yang dapat digunakan yaitu continous compression dengan menggunakan bebat elastik dan intermittent pneumatic compression dengan menggunakan pompa Wright Linear.8 Terapi aktif Hemangioma yang memerlukan terapi secara aktif. akan terjadi pengosongan pembuluh darah yang akan menyebabkan rusaknya sel-sel endothelial yang akan menyebabkan involusi dini dari hemangioma. intralesi. seperti pada mata.

13 Terapi pembedahan Indikasi pembedahan tergantung dari ukuran dan lokasi hemangioma yang akan dieksisi. Supresi adrenal dan retardasi pertumbuhan dapat terjadi pada semua cara penggunaan. misalnya dalam beberapa minggu lesi menjadi 3-4 kali lebih besar. (2) Hemangioma raksasa dengan trombositopenia. Imunisasi perlu ditunda pada anak-anak yang mendapat terapi steroid dosis tinggi. termasuk krim topikal. Hemangioma kavernosum atau hemangioma campuran dapat diobati bila steroid diberikan secara oral dan injeksi langsung pada hemangioma. (3) Secara mekanik mengadakan obstruksi salah satu orifisium. sehingga penglihatan bisa pulih.posterior orbita. Karena itu pemeriksaan radiologi dan penunjang lainnya sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosa secara akurat. Adapun indikasi dilakukannya terapi pembedahan pada hemangioma adalah: (1) Terdapat tandatanda pertumbuhan yang terlalu cepat. dan depigmentasi palpebra. (4) Adanya banyak perdarahan dengan atau tanpa trombositopenia. Penggunaan kortikosteroid peroral dalam waktu yang lama dapat meningkatkan infeksi sistemik. iritasi lambung. Injeksi intralesi berisiko menyebabkan emboli arteri retinalis bilateral. digunakan steroid sistemik dengan dosis anjuran prednison atau prednisolon 2-5 mg/kg BB/hari. atrofi lemak subkutan linier. Dianjurkan untuk berkonsultasi dengan dokter spesialis anak. diabetes. 13 . (5) Menyebabkan dekompensasio kardiovaskular.13 Hemangioma kavernosum yang tumbuh pada kelopak mata dan mengganggu penglihatan umumnya diobati dengan steroid injeksi untuk mengurangi ukuran lesi secara cepat. serta pertumbuhan terhambat. (2) Tumbuh dengan cepat dan mengadakan destruksi kosmetik.3 Steroid dihubungkan dengan banyak komplikasi sehingga perlu dipertimbangkan keuntungan dan kerugiannya.3 Kriteria pengobatan dengan kortikosteroid ialah: (1) Apabila melibatkan salah satu struktur yang vital. Terapi dengan kortikosteroid dalam dosis besar kadang-kadang akan menimbulkan regresi pada lesi yang tumbuh cepat. tekanan darah.

00 +8.12 Eksisi hemangioma periorbita dapat dilakukan dengan mudah pada beberapa lesi yang terlokalisir dengan baik (Gambar 4). (2) Komplikasi berupa keganasan yang terjadi pada jangka panjang.25 +0. (3) Menimbulkan fibrosis pada kulit yang masih sehat yang akan menyulitkan bila diperlukan suatu tindakan. misalnya tidak terjadi pengecilan sesudah 6-7 tahun.5 14 .00 x 40o. A. Refraksi sebelum pembedahan -6. Bayi laki-laki usia 5 bulan dengan hemangioma kapiler berbatas tegas pada palpebra kiri.12 Terapi radiasi Pengobatan radiasi pada tahun-tahun terakhir ini sudah banyak ditinggalkan karena: (1) Penyinaran berakibat kurang baik pada anak-anak yang pertumbuhan tulangnya masih sangat aktif. astigmat terinduksi telah membaik dan rekfraksi menjadi -0. Embolisasi akan mengecilkan ukuran hemangioma dan mengurangi resiko perdarahan pada saat pembedahan.3 Gambar 7. 6 bulan pasca pembedahan.25 x 80o (Dikutip dari Kepustakaan 3) Embolisasi sebelum pembedahan dapat sangat berguna apabila hemangioma yang akan dieksisi mempunyai ukuran yang besar dan lokasi yang sulit dijangkau dengan pembedahan.(3) Tidak ada regresi spontan. pembedahan rekonstruksi dapat dilakukan bertahun-tahun setelah terapi medis. B. Pada kasus lain.

Na-salisilat 30%. karet silicon. dimana jenis laser ini dianggap efektif terutama untuk jenis Port-Wine stain.Terapi sklerotik Terapi ini diberikan dengan cara menyuntikan bahan sklerotik pada lesi hemangioma. Akan tetapi cara ini sering tidak disukai karena rasa nyeri dan menimbulkan sikatriks.8 15 . wol. balon kateter. tetapi berefek kecil terhadap komponen tumor yang lebih dalam. katun. semi permanen atau sementara. tergantung jenis bahan yang digunakan.12 Terapi embolisasi Embolisasi merupakan tehnik memposisikan bahan yang bersifat trombus kedalam lumen pembuluh darah melalui kateter arteri dengan panduan fluoroskopi. Jenis laser ini memiliki keuntungan bila dibandingkan dengan jenis laser lain karena efek keloid yang ditimbulkan minimal. atau larutan NaCl hipertonik. Pulsed-dye laser dapat digunakan untuk mengobati hemangioma superfisial dengan beberapa komplikasi. spon gelatin. antara lain methacrylate spheres. misalnya dengan namor rhocate 50%. Embolisasi dilakukan apabila modalitas terapi yang lain tidak dapat dilakukan atau sebagai persiapan pembedahan. Pembuntuan pembuluh darah ini dapat bersifat permanen. Dianggap cukup efektif diberikan pada hemangioma tipe superfisial.5 Terapi pembekuan Aplikasi dingin dengan memakai nitrogen cair. HCl kinin 20%.12 Terapi laser Penyinaran hemangioma dengan laser dapat dilakukan dengan menggunakan pulsed-dye laser (PDL). spon polyvinyl alcohol. akan tetapi terapi ini jarang dilakukan karena dilaporkan menyebakan sikatrik paska terapi. Banyak bahan embolisasi yang digunakan. cyanoacrylate.

Terapi dengan interferon dianggap sangat efektif pada penderita-penderita yang mengalami Sindrom Kassabach-Merritt. Terapi ini dapat menimbulkan komplikasi berupa peningkatan serum transaminase. Dosis dari interferon ini harus selalu disesuaikan dengan pertambahan berat anak untuk mencegah proliferasi dari sel endotel.3 Terapi interferon bekerja dengan cara menghambat pertumbuhan sel endotel. (3) adanya komplikasi yang timbul pada pemberian kortikosteroid. (2) adanya kontraindikasi pemberian terapi kortikosteriod jangka panjang secara parenteral. Rekombinan interferon alfa 2a atau 2b merupakan terapi lini kedua pada hemangioma yang sangat besar dan berbahaya.14 Pada anak-anak yang sebelumnya telah mendapatkan terapi kortikosteroid. disuntikan subkutan satu kali sehari. pada pemberian terapi interferon ini dosis dari kortikosteroid harus segera diturunkan. telah dihubungkan dengan efek samping yang tidak dapat ditolerir dan biasanya digunakan untuk tumor yang berat atau mengancam jiwa. Vinkristin merupakan terapi lini kedua lainnya yang dapat digunakan pada anak-anak yang tidak berhasil diterapi dengan kortikosteroid dan juga dianggap efektif pada anak-anak yang menderita Sindrom KassabachMerritt. Dosis dari interferon adalah 2-3 mU/m2. Efek samping dari terapi ini adalah peripheral neuropathy. (4) adanya penolakan dari orang tua terhadap terapi dengan kortikosteroid.14 Anak-anak yang diterapi dengan injeksi interferon akan mengalami demam selama 1-2 minggu pada awal terapi. Vinkristin diberikan secara intravena dengan angka keberhasilan lebih dari 80%. walaupun efektif.14 Kemoterapi Vincristine merupakan alternatif yang dapat dipertimbangkan tetapi masih dalam penelitian. neutropeni dan anemia yang bersifat sementara.Terapi interferon Interferon alfa 2a. konstipasi 16 . Prosentasi keberhasilan dari terapi ini adalah 80% dan dapat terlihat setelah 6-10 bulan dilakukan terapi. Pemberian asetaminofen 1-2 jam sebelum terapi dapat mengurangi gejala. Indikasi dari penggunaan terapi interferon adalah: (1) tidak adanya respon setelah terapi dengan kortikosteroid.

dan rambut rontok.12 Terapi lainnya Kini propanolol telah banyak digunakan sebagai terapi untuk hemangioma dan tampaknya efektif. Ulkus merupakan hasil dari nekrosis. Siklofosfamid jarang digunakan pada tumor vaskuler yang jinak karena mempunyai efek toksisitas yang sangat besar. sedangkan pembuluh darah di bawahnya terus tumbuh. Penyebabnya ialah trauma dari luar atau ruptur spontan dinding pembuluh darah karena tipisnya kulit di atas permukaan hemangioma. maka ambliopia anisometrik dapat terjadi. Ulkus dapat juga terjadi akibat ruptur. KOMPLIKASI Morbiditas hemangioma mata sangat bergantung dari seberapa besar ukurannya mengisi rongga mata.12 M.3 L.8.12 17 .2.12 Ulkus dapat menimbulkan rasa nyeri dan meningkatkan resiko infeksi.3 Selain itu. perdarahan juga merupakan komplikasi yang paling sering terjadi. Hal ini dapat ditemukan pada 43-60% pasien dengan hemangioma palpebra. Komplikasi yang paling sering dari hemangioma adalah ambliopia deprivasi pada mata yang terkena jika lesi cukup besar untuk menghalangi aksis visual. Hemangioma kecil atau hemangioma superfisial dapat hilang sempurna dengan sendirinya. Jika lesi cukup besar untuk menyebabkan distorsi kornea dan astigmat. perdarahan dan sikatrik.1. PROGNOSIS Pada umumnya prognosis bergantung pada letak tumor. komplikasi serta penanganan yang baik.

maka bagian pterigium akan berwarna merah. Pterigium mudah meradang dan bila terjadi iritasi. jejas atrofik yang tidak begitu jelas sampai yang sangat besar sekali. Di daratan Amerika Serikat.16 Beberapa penelitian menunjukkan prevalensi paling tinggi terdapat di daerah khatulistiwa.15. Pterigium dapat mengenai kedua mata. Insiden pterigium paling banyak ditemukan pada usia 20-40 18 . Di dunia. Pterigium bisa sangat bervariasi mulai dari yang kecil. Pertumbuhan ini biasanya terletak pada celah kelopak mata bagian nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke daerah kornea. kasus Pterigium sangat bervariasi tergantung pada lokasi geografisnya.4.PTERIGIUM A. Pterigium juga sering ditemukan pada laki-laki dibandingkan wanita dan umumnya mengenai orang-orang yang memiliki aktivitas di luar ruangan. hubungan antara menurunnya insidensi pada daerah atas lintang utara dan relatif terjadi peningkatan untuk daerah dibawah garis balik lintang utara. Hubungan ini terjadi untuk tempat-tempat yang prevalensinya meningkat dan daerah-daerah elevansi yang terkena penyinaran ultraviolet untuk daerah di bawah garis lintang utara ini.15 Di Amerika Serikat. PENDAHULUAN Pterigium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif.15.16 Prevalensi pterigium juga meningkat dengan bertambahnya usia. prevalensinya berkisar kurang dari 2% untuk daerah diatas 400 lintang utara sampai 5-15 % untuk daerah garis lintang 280-360. tahun. jejas ini kadangkala bisa menutupi pusat optik dari kornea. dan juga jejas fibrovaskular yang tumbuh sangat cepat dan dapat merusak topografi kornea dan dalam kasus yang sudah lanjut.

dan 3. Mata adalah suatu struktur sferis berisi cairan yang dibungkus oleh tiga lapisan. Koroid/badan siliar/iris. 5. 6. ANATOMI DAN FISIOLOGI Gambar 1. 7. lapisan luar terdiri atas kornea transparan tempat lewatnya berkas-berkas cahaya ke anterior mata.B. Retina mengandung sel batang dan sel kerucut. yang terdiri atas lapisan yang sangat berpigmen disebelah luar dan sebuah lapisan saraf didalam. Anatomi Bola Mata. lapisan-lapisan tersebut adalah:4 1. Sklera/kornea 2. sklera yang membentuk bagian putih. Retina 4. Lapisan tengah dibawah sklera adalah koroid yang sangat berpigmen dan mengandung pembuluh-pembuluh darah untuk member makan retina. Konjungtiva adalah membran mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan 19 . Lapisan paling dalam dibawah koroid adalah retina. Sebagian besar mata dilapisi oleh jaringan ikat yang protektif dan kuat di sebelah luar. Dari luar ke dalam. fotoreseptor yang mengubah energi cahaya menjadi impuls saraf. Di anterior (ke arah depan). 8.

kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda: lapisan epitel (yang bersambung dengan lapisan epitel konjungtiva bulbaris). Kornea disisipkan ke sklera di limbus. Adanya lipatan-lipatan ini memungkinkan bola mata bergerak dan memperbesar konjungtiva sekretorik (duktus-duktus kelenjar lakrimal bermuara ke forniks temporal superior).65 mm di tepi. membrane descemet dan lapisan endotel. Konjungtiva palpebralis melapisi permukaan posterior kelopak mata dan melekat erat ke tarsus. sekitar 0.4 Konjungtiva palpebralis mendapat suplai darah dari arteri palpebra sedangkan konjungtiva bulbaris mendapat suplai darah dari arteri siliaris anterior cabang dari arteri oftalmikus. dan diameternya sekitar 11. supraorbita. Konjungtiva bulbaris melekat longgar dengan capsula tenon dan sklera dibawahnya kecuali limbus. lekuk melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skleralis. humor aquos. ETIOLOGI Penyebab pterigium belum dapat dipahami secara jelas.16 C. pengeringan dan lingkungan dengan angin yang banyak. trigeminus (oftalmika). Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0. Saraf-saraf sensorik kornea didapatkan dari percabangan pertama n. Konjungtiva bulbaris melekat longgar ke septum orbitale di fornices dan melipat berkali-kali. Pterigium banyak dijumpai di daerah yang banyak terkena sinar matahari. Kornea superficial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfer.16 Kornea adalah jaringan transparan yang ukuran dan strukturnya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. dan air mata. Konjungtiva bersambungan dengan kulit pada tepi palpebra (suatu sambungan mukokutan) dan dengan epitel kornea di limbus. diduga merupakan suatu fenomena iriatif akibat sinar ultraviolet. daerah yang berdebu.permukaan anterior sklera (konjungtiva bulbaris). Sumber nutrisi untuk kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus. konjungtiva melipat ke posterior (pada forniks superior dan inferior) dan membugkus jaringan episklera menjadi konjungtiva bulbaris. lapisan bowman.5 mm dari anterior dan posterior. berpasir atau anginnya besar 20 . stroma. Persarafan sensorik di control oleh lakrimal. infraorbiatal cabang dari nervus trigeminus cabang oftalmikus.54 mm ditengah. Di tepi superior dan inferior tarsus.

UVB yang bersifat mutagen terhadap gen P53 yang berfungsi sebagai tumor suppressor gene pada stem sel di basal limbus. Penurunan tajam penglihatan dapat timbul bila pterigium menyeberang axis visual atau menyebabkan meningkatnya astigmatisme. Kebanyakan gejala ditemukan saat pemeriksaan berupa iritasi. Pada kornea nampak kerusakan pada membrane bowman oleh karena bertumbuhnya jaringan fibrovaskuler. inflamasi dan paparan angin dan debu atau factor iritan lainnya. sensasi adanya benda asing atau fotofobia. kekeringan. migrasi sel angiogenesis. konjungtiva akan menebal sama seperti proses terbentuknya calus pada kulit. Ketika mata terus menerus terkena sinar ultraviolet. yang sering kali disertai dengan adanya inflamasi ringan. PATOFISIOLOGI Terjadinya pterigium berhubungan erat dengan paparan sinar ultraviolet. MANIFESTASI KLINIS Pasien yang mengalami pterigium dapat tidak menunjukkan gejala apapun (asimptomatik). Sebuah kecenderungan genetik untuk pengembangan pterigium tampak ada dalam keluarga tertentu. dan petani. Penyebab paling umum adalah eksposure atau sorotan berlebihan dari sinar matahari yang diterima oleh mata.18 Patofisiologi pterigium ditandai dengan degenerasi elastotik kolagen dan proliferasi fibrovaskuler. Pelepasan yang berlebih dari sitokin seperti transforming growth factor beta (TGF-β) dan vascular endothelial growth factor (VEGF) yang berperanan penting dalam peningkatan regulasi kolagen. Epitel bisa normal. nelayan. Selanjutnya terjadi perubahan patologi yang terdiri dari degenerasi kolagen elastoid dan adanya jaringan fibrovaskular supepithelial. juga bagi orang yang sering berkendara motor tanpa helm penutup atau kacamata pelindung. dengan permukaan yang menutupi epithelium. Histopatologi kolagen abnormal pada daerah degenerasi elastotik menggunakan pewarnaan hematoxylin dan eosin memperlihatkan adanya basofil.15 E.sehingga kemungkinan pencetusnya adalah rangsangan dari udara panas.17 D. perubahan tajam penglihatan. tebal atu tipis dan kadang-kadang terjadi dysplasia.15 21 .16.

tetapi ada pula yang datang dengan mengemukakan adanya sesuatu yang tumbuh di atas korneanya. DIAGNOSIS BANDING 22 . seperti kaca mata dan tidak mengeluhkan adanya pterigium. JENIS DAN STADIUM Jenis Pterigium:16 1.Penderita dengan pterigium biasanya datang untuk pemeriksaan mata lainnya. progresif biasanya ditemukan pada anak muda (tumbuh cepat karena banyak pembuluh darah). Tipe vaskuler : pterigium tebal. pterigium stadium 3 Gambar 5. merah. Stadium Pterigium:16 pupil Stadium III : sudah mencapai pupil Stadium IV : sudah melewati pupil Stadium I : belum mencapai limbus Stadium II : sudah melewati limbus dan belum mencapai Gambar 2.15 F. Tipe membranaceus : pterigium tipis seperti plastik. pterigium stadium 2 Gambar 4. pterigium stadium 4 G. pterigium stadium 1 Gambar 3. tidak terlalu merah biasanya terdapat pada orang tua.4. 2. Keluhan yang dikemukakan tersebut didasarkan rasa khawatir akan adanya keganasan atau alasan kosmetik.

Yang membedakan pterigium dengan pinguekula adalah bentuk nodul.Diagnosis banding pterigium adalah pinguekula (pterigium stadium I) dan pseudopterigium (pterigium stadium II dan III). Pseudopterigium 23 . Sedangkan pterigium ditemukan secara horizontal pada posisi jam 3 atau jam 9. Sering pseudopterigium ini terjadi pada proses penyembuhan tukak kornea. terutama yang matanya sering mendapatkan rangsangan sinar matahari. tetapi sering meradang.18 Gambar 6. Pingekula ` Gambar 7.4 Pseudopterigium merupakan perlekatan konjungtiva dengan kornea yang cacat. Pseudopterigium juga sering dilaporkan sebagai dampak sekunder penyakit peradangan pada kornea. sehingga konjungtiva menutupi kornea. terdiri atas jaringan hyaline dan jaringan elastik kuning. dan angin panas. debu. Pseudopterigium dapat ditemukan dibagian apapun pada kornea dan biasanya berbentuk oblik. jarang bertumbuh besar. Pinguekula merupakan benjolan pada konjungtiva bulbi yang ditemukan pada orangtua.

debu dan udara kering dengan kacamata pelindung.16 Lindungi mata dengan pterigium dari sinar matahari.4. Bila pterigium meradang dapat diberikan steroid atau suatu tetes mata dekongestan. Pengobatan pterigium adalah dengan sikap konservatif atau dilakukan pembedahan bila terjadi gangguan penglihatan akibat terjadinya astigmisme ireguler atau pterigium yang telah menutupi media penglihatan. Menurut Ziegler 2. regresif stationer Negatif H. Mengganggu visus Mengganggu pergerakan bolamata Berkembang progresif Mendahului suatu operasi intraokuler Kosmetik .Tabel 1. di depan apeks pterigium terdapat grey zone Progresif Menurut Guilermo Pico 24 . Perbedaan Pterigium dan Pseudopterigium (Dikutip dari Kepustakaan 4. 17) Pterigium Etiologi Umur Lokasi Stadium Tes sondase Proses degenerasi tua Pada Pseudopterigium Proses inflamasi Sering terjadi pada orang Terjadi pada semua umur konjungtiva nasal Dapat terjadi pada semua sisi dari konjungtiva atau Biasanya stasioner Positif atau temporal Progresif. Bila terdapat tanda radang berikan air mata buatan dan bila perlu dapat diberi steroid. PENATALAKSANAAN Medikamentosa Pterigium sering bersifat rekuren.15 Tindakan operatif Indikasi tindakan operatif:16 1. terutama pada pasien yang masih muda.

Conjunctival graft : suatu free graft biasanya dari konjungtiva superior.- Mengganggu visus Mengganggu pergerakan bola mata Pascaoperasi biasanya akan diberikan terapi lanjut seperti pengggunaan sinar radiasi β atau terapi lainnya untuk mencegah kekambuhan seperti mitomycin C. Perawatan pasca operasi. Bare sclera : tidak ada jahitan. 5.15 25 . bila perlu diperlukan dengan memakai sedasi. mata pasien biasanya merekat pada malam hari. dieksisi sesuai dengan besar luka dan kemudian dipindahkan dan dijahit. Meninggalkan suatu daerah sklera yang terbuka. Sliding flaps : suatu insisi bentuk L dibuat sekitar luka kemudian flap konjungtiva digeser untuk menutupi defek. 2. Simple closure : tepi konjungtiva yang bebas dijahit bersama (efektif jika hanya defek konjungtiva sangat kecil). benang absorbable digunakan untuk melekatkan konjungtiva ke sklera di depan insersi tendon rektus. Tindakan pembedahan untuk eksisi pterigium biasanya bisa dilakukan pada pasien rawat jalan dengan menggunakan anestesi lokal. dan dirawat memakai obat tetes mata atau salep mata antibiotik atau antinflamasi. 4. Rotational flap : insisi bentuk U dibuat sekitar luka untuk membentuk lidah konjungtiva yang dirotasi pada tempatnya. 3.17 Teknik-teknik pembedahan:17 1.

Conjungtival graft I. Jenis-jenis operasi pterigium a. Bare sclera b.Distorsi dan atau reduksi penglihatan sentral 26 .Gambar 8. KOMPLIKASI Komplikasi dari pterygium meliputi sebagai berikut:15 . Simple closure c. Rotational flap e. Sliding flap d.

J. Autograft konjungtiva pada sel benih limbus adalah teknik pembedahan yang paling banyak digunakan saat ini untuk mengatasi adanya pterigium rekuren. pasien bisa melanjutkan aktivitas secara penuh dalam 48 jam.16 Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Frucht-Pery dkk (1999) dilakukan untuk mengetahui efektifitas pemberian Mitomycin C secara intraoperatif dalam pembedahan pterigium.Luka kronik pada conjungtiva dan kornea . pada pasien yang telah menjalani insisi bedah. pada pasien yang belum mengalami insisi bedah sebelumnya. PROGNOSIS Prognosis visual dan kosmetik dari eksisi pterigium adalah baik.hari pertama post-operatif. dan disamping rasa tak nyaman pada hari. Ternyata bahan ini juga dapat mengatasi pterigium yang kambuh setelah pembedahan.Kemerahan .Iritasi . luka dan disinsersi dari otot rectus medial adalah penebab diplopia yang terjadi. lebih tepat disebut pterigium sekunder. luka pada otot rectus medial adalah penyebab paling sering dari diplopia.. Prosedur dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien.Keterlibatan yang luas pada otot extraocular dan memberi kontribusi terjadinya diplopia.15 PTERIGIUM REKUREN Disebut juga pterigium sekunder/pterigium residif. Mitomycin C adalah antimetabolit yang telah digunakan selama bertahun-tahun sebagai pengobatan glaukoma. Bukan merupakan suatu pterigium yang benar-benar rekuren. Insidensnya 3050%. Metode penelitian: Efektifitas pemberian Mitomycin C secara intraoperatif dan kekambuhan post-operatif dinilai pada 17 pasien dengan dua pasien 27 . Salah satu cara yang paling banyak direkomendasikan adalah dengan tehnik intraoperatif dengan menggunakan Mitomycin C. namun seringkali teknik ini saja tidak cukup untuk mengatasi seringnya kekambuhan setelah dilakukannya pembedahan. Disebut rekuren bila timbul kembali dalam waktu 7 hari-6 bulan post operasi.

Hasil penelitian adalah pterigium menglami kekambuhan pada satu (5.15 28 .027) pada kelompok yang diberikan Mitomycin C intraoperatif. Kelompok kontrol (15 pasien) hanya menjalani eksisi bedah saja. Kesimpulan dari penelitian ini adalah Mitomycin C dapat diberikan secara intraoperatif dan merupakan teknik yang efektif untuk meningkatkan angka keberhasilan eksisi bedah pada pterigium. Para peneliti menggunakan tehnik bare sclera dan meletakkan spons steril yang dicelupkan ke dalam larutan Mitomycin C 0. Analisis statistik dengan menggunakan test Fisher menunjukkan adanya pengurangan angka kekambuhan yang signifikan (p=0. Pasien kemudian dimonitor selama 21 sampai 30 bulan. Sementara eksisi dengan autograft limbal/konjungtival atau dengan transplantasi membran amnion akan mengurangi angka rekurensi sekitar 5-15%.9%) dari 17 pasien dalam kelompok pertama dan sebanyak 6 pasien (40%) juga mengalami kekambuhan pada kelompok kontrol.diantaranya mengalami kekambuhan pterigium.16 Eksisi sederhana menunjukkan rekurensi sekitar 50-80%.02% intraoperatif dalam ruangan episklera selama 3 menit. Tidak terdapat komplikasi atau efek samping selama periode follow-up.

Weiss JS. 2001. Skuta GL. Academy of 4. [online]. In: Wilson ME. 2009. Jakarta: Widya Medika. 1997. 2005. Ellis FJ.DAFTAR PUSTAKA 1. 5. Capillary Hemangioma. Eva PR.107. Singapore: American Academy of Ophthalmology. 2011. Cantor LB. In: Skuta GL. Hamzah M. p. Weiss JS. Oftamologi Umum Edisi 14. Ilmu Penyakit Mata. 2000. Hal 242-4 Marchuk DA. Cantor LB. Cantor LB. In: Skuta GL.B. In: Skuta GL. Leipzig. Philadelphia : LippincotRaven Publ. 123. Skuta GL. 116-7. p. 7. 5th ed. 2011. Saunders RA. Pathogenesis of Hemangioma. 2011. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 219-20.medscape. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Editors. Basic and Clinical Science Course: Pediatric Ophthalomology and Strabismus 2011-2012. 338-41. Weiss JS. Ilyas S. 225-6. Cantor LB. Weiss JS. Trivedi RH. Hal 88-9. p. 2008. Weiss JS. Pediatric Ophthalmology: Current Thoughts and Practicle Guide. 2009. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 4. Mulliken J. Springer. 265-7. p. Dermal Neoplasms. Cantor LB. Available from: http://emedicine. 2. p. Journal Clinical Investigations Vol. Vaughan DG. Asbury T. 3. Vascular Anomalies. Benign Tumors. Hal: 1-2. Beasley R. Basic and Clinical Science Course: External Disease and Cornea 2011-2012. Cantor LB. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. Seiff S. Singapore: American Academy of Ophthalmology. Thorne C. In: Aston S. Capillary Hemangioma. Inclusion Cysts od The Epithelium. Skuta GL. Weiss JS. 29 . 191-200 9. 6. Basic and Clinical Science Course: Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors 2011-2012. Singapore: American Ophthalmology.com/article/1218805overview#showall 8. [cited 10 May 2012]. 10.

Davis P.11. 2008. Fisher.802-12 13. In: External Disease and Cornea. An update on the treatment of hemangiomas in children with interferon alfa-2a. and Orbit. American Academy of Ophthalmology. Steroid Therapy of a Proliferating Hemangioma: Histochemical and Molecular Changes. Hemangioma. 30 . Principle and Practice of Pediatrics. Clinical Approach to Depositionsand Degenerations of the Conjunctiva. Catherine D. and Sclera Chapter 17. 2007. 14.com/2008/12/15/info-pterygium/ 17. Available from: http://www. Burke DK. 80-82. [cited 10 May 2012]. McMillan. [cited 10 May 2012].arabmedmag. Ralph D.htm 12. editors. Peters S. Drakeiron.medscape. 105: 117-20. 2nd edition. Cornea. 2011. Gush J.wordpress. Tan T. Feigen R.S. Available from : http://emedicine. Jerome P. p. 15. Conjuctiva. Bonthius DJ. Deangelis.com/article/1192527-overview 16. 125:21-7. J Pediatr 2000. Hasan Q. 366. 18. [cited 20 May 2012]. Pterygium. p. Diagnosis and Management of Malignant Tumors of the Eyelid. Bauman NM. 1999. In: Julia A. Khurana AK. Gunduz K. 2009. Oski F. P. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999. Availble from : http://drakeiron. Esmaeli B. 2008. In: Comprehensive Opthalmology 4th edition. Disease of The Conjungtiva. [online]. Greinwald JH Jr. [online]. Smith RJ. New Delhi: New Age International. Singapore: Lifelong Education Ophthalmologist.com/issue-01-04-2008/ ophtalmology/main02. Philadelphia : WB Saunders Co. Deangelis C. [online]. Pterygium.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful