You are on page 1of 70

Monitorizarea perioperatorie

Dana Tomescu

SRATI SINAIA 2010

Inceputurile monitorizarii

Dimensiunile pupilei Mana pe puls

Din latina: monere = a avertiza

Definitie
Monitorizarea ne permite urmarirea parametrilor fiziologici prin masuratori rapide, frecvente si reproductibile ceea ce duce la recunoasterea si evaluarea la timp a modificarilor aparute pentru instituirea unei terapii precoce si adecvate de corectare.

Clasificare
Monitorizare standard:
simpla fara riscuri pt screening costuri mici creste siguranta actului medical

Monitorizare avansata: management monitoring


pt pacientul la risc sau chirurgie la risc indicatii specifice cu evaluarea risc/beneficiu trebuie sa duca la imbunatatirea prognosticului in general scump

Contents
Introduction What is monitoring? Which, Why and How to monitor? Level of monitoring Standards for basic intraoperative monitoring ( ASA) Systematic monitoring Conclusion

Standarde ASA ptr monitorizarea standard intraoperatorie


Standard I
Personal calificat pentru anestezie trebuie sa fie prezent in sala de operatie pe tot parcursul desfasurarii actului anestezic (AG, ALR, MAC)

Standard II
Pe toata durata anesteziei, se evalueaza continuu respiratia (ventilatie, oxigenare), circulatia si temperatura

Monitorizarea standard
Monitorizarea Ecg Pulsoximetria TA non-invaziva Capnografia Temperatura Diureza

Monitorizarea ECG
Ritmul cardiac Tulburari de ritm si de conducere D2 (ischemie, tulburare elctrolitica, stimul nociceptiv etc) Modificari ischemice intraoperatorii: V5 analiza segment ST

Segmentul ST - subdenivelare
Semn de ischemie miocardica Ischemia miocardica perioperatorie asociata cu morbiditate si mortalitate postoperatorie crescuta Ischemia perioperatorie este silentioasa Depistarea in timp real permite interventie terapeutica prompta

Pulsoximetria
Metoda spectrofotometrica Diferentiaza oxi- de deoxihemoglobina prin diferentele in absorbtie la 660nm si 940nm Estimeaza frecventa cardiaca masurand schimbarile ciclice in transmiterea luminii

Infarctul miocardic perioperator


Pacientul fr risc: 0,5 % risc pt MI
Pacient cu risc: 5 % risc pt IM periop chirurgie noncardiac

IM periop are mortalitate 10-50% CIFRE, CRITERII Dg i RAPORTARE VARIABILE Boala arterei coronare duce la IM ... Atenie la ANAMNEZ
IM n ultimele 3 luni IM cu 3-6 luni nainte IM cu mai mult de 6 luni nainte Rat de reinfarctizare 27 % Rat de reinfarctizare 10 % Rat de reinfarctizare 5-8 %

3. Monitorizare
Monitorizarea obligatorie standard
(EKG; SPO2, TA; diureza, temperatura, Et CO2)

Monitorizarea avansat/invaziv: la indicaie


Presiune arterial continu Presiune venoas central Presiune n artera pulmonar blocat/ debit cardiac Cateter n artera pulmonar PICCO (monitorizarea minim invaziv a debitului cardiac prin cateter arterial) NICCO (monitorizarea neinvaziv a debitului cardiac prin msurarea CO2 n aerul expirat) Ecografie transesofagian /doppler esofagian Segment ST continuu

ADECVAT

Monitorizare
Ischemia trebuie cutat agresiv, tocmai pentru a preveni apariia complicaiilor
Edem pulmonar Instabilitate hemodinamic Aritmii Infarct miocardic

Cum o cutm?
ECG
TEE Cateter arter pulmonar

Monitorizarea ischemiei

Monitorizare ECG
Sensibilitatea metodei crete dac:
1. Monitorizarea segment ST
Leung JM, Voskanian A, Bellows WH, Pastor D: Automated electrocardiograph ST segment trending monitors: accuracy in detecting myocardial ischemia. Anesth Analg 1998; 87:4-10.

2. Numrul de derivaii
1. II/V5 sensibilitate 80% 2. II/V5/V4 sensibilitate 96%
Landesberg G, Mosseri M, Wolf Y, Vesselov Y, Weissman C: The probability of detecting perioperative myocardial ischemia in vascular surgery by continuous 12-lead ECG. Anesthesiology 2002; 96:264-70.

3. Traseul ECG este imprimat pe hrtie


Pe ecran sunt recunoscute doar 15-40% din evenimentele ischemice
Muller JG, Barash PG: Automated ST-segment monitoring. Int Anes Clin 1993; 31:45-55

Monitorizarea TEE
TEE: sensibilitate mare + scdere a morbiditii
Kallmeyer IJ, Collard CD, Fox JA et al: The safety of transesophageal echocardiography: A case series of 7200 cardiac surgical patients. Anesth Analg 2001; 92: 1126-1130

Limitri
Se pierd evenimentele preinducie Interpretarea real-time are acuratee mai sczut Distrage atenia anestezistului
Miller JP, Lambert S, Shapiro WA et al: The adequacy of basic intraoperative transesophageal echocardiography performed by experienced anesthesiologists. Anesth Analg 2001; 92:1102 1110

Valoare pozitiv predictiv pt IM periop de aprox 25%, puin peste valoarea monitorizrii ECG 12 derivaii
Hollenberg MJ, London MJ, Leung JM et al: Monitoring myocardial ischemia during noncardiac surgery; A technology assessment of transesophageal echocardiography and 12-lead electrocardiography, JAMA 1992; 268:210-216.

Monitorizare CAP
metod puin sensibil n monitorizarea ischemiei miocardice
van Daele MERM, Sutherland G, Mitchell MM et al: Do changes in pulmonary capillary wedge pressure adequately reflect myocardial ischemia during anesthesia: A correlative perioperative hemodynamic, electrocardiographic and transesophageal echocardiographic study. Circulation 1990; 81: 865-871

nu scade mortalitatea i morbiditarea pacienilor cu risc crescut


Sandham JD, Hull RD, Brant RF et al: A randomized, controlled trial of the use of pulmonary artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med 2003;348:5-14.

limitm utilizarea pe criteriul beneficiu-cost

Managementul postoperator
Perioada postop prezint cel mai mare risc de morbiditate cardiac!
IMA
Insuficien cardiac Hipertensiune arterial Valvulopatii Aritmii Tulb de conducere Oprire cardiac

Majoritatea evenimentelor ischemice sunt silenioase Monitorizarea evenimentelor ischemice trebuie s creasc de la <72 la 7-8 zile
Mangano, DT, Wong MG, London MJ et al: Perioperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery-II: Incidence and severity during the 1st week after surgery. J Am Coll Cardiol 1991;17:851-857

Pulsoximetria 2

SpO2 si PaO2
SpO2 evalueaza cantitatea de oxigen legata de hemoglobina
Echivalenta cu SaO2 masurata in laborator Exceptionala ca metoda non-invaziva

PaO2 indica oxigenul dizolvat in plasma


Masurat invaziv prin prelevari de sange arterial

Echivalenta SpO2 PaO2


80-100 mm Hg corespunde cu 95-100% SpO2 60 mm Hg corespunde cu 90% SpO2 40 mm Hg corespunde cu 75% SpO2

Limitele pulsoximetriei
Carboxihemoglobina Anemia Hipovolemia Hipotensiunea Hipotermia Miscarea, agitatia

Capnometrie
Metoda simpla, non-invaziva, fiabila Capnografia = inregistrarea grafica a variatiilor concentratiei CO2 in timpul ciclului respirator Capnometria = masurarea concentratiei de CO2 in gazele respiratorii Evaluare: - FCO2 (%) - pETCO2 (mmHg)

Capnograma normala
val. PEtCO2 = concentratia alveolara medie N = 30-40 mmHg PaCO2 - PEtCO2 = 2-5mmHg morfologie capnogramei

FI FII

FIII

FIV

Utilitatea capnogramei
Ventilatie
ajustarea parametrilor ventilatori neuro-chirurgie: PaCo2 - PIC chirurgia laparoscopica

Hemodinamica: DC Metabolica
hipertermie maligna trezire, decurarizare

Intubatia accidentala in esofag detectarea emboliei pulmonare depistarea disfunctionalitatilor la nivelul aparatului de anestezie

Diagnostic capnografic
sindrom obstructiv reinhalare

embolie pulmonara

decurarizare

Monitorizarea functiei neuro-musculare


Mare variabilitate individuala ca raspuns la actiunea curarelor Evaluarea imprecisa a decurarizarii

Monitorizarea functiei neuro-musculare 2


Modele de stimulare
Single Impulse or Twitch (ST) Train of Four (TOF) Tetanus Double Burst Simulation (DBS) Post Tetantic Count (PTC)

Secventa instalarii blocului

degete, ocular (muschi mici)

extremitati

trunchi

gat

diafragm

intercostali

Revenirea se face invers

Monitorizarea profunzimii anesteziei

Sistemul BIS
Quantitative EEG Correlations with Brain Glucose Metabolic Rate during Anesthesia in Volunteers Alkire, Anesthesiology 1998

The BIS index was recognized as measuring the hypnotic components of the anesthetic and was relatively insensitive to the analgesic (e.g., opioid) components of an anesthetic
A, Clinical correlations of the bispectral (BIS) index. Maintaining the BIS index from 45 to 60 during general anesthesia appears to ensure unconsciousness with a hypnotic/opioid anesthetic technique while providing for rapid emergence B, Electroencephalographic (EEG) changes observed with increasing depth of anesthesia. (Adapted from Johansen JW, Sebel PS: Development and clinical application of electroencephalographic bispectrum monitoring. Anesthesiology 93:1336, 2000.) (Redrawn From Kelley SD: Monitoring Level of Consciousness during Anesthesia and Sedation. Natick, MA, Aspect Medical Systems, 2003.)

Monitorizare invaziva

Presiunea arteriala invaziva

Cateter intraarterial Transductor Monitor

Presiunea arteriala invaziva 2


Stabilirea punctului zero egalizarea presiunii cu presiunea atmosferica

Presiunea arteriala invaziva 3

Can J Cardiol 2000; 86: 121-124

Presiunea arteriala invaziva 4


Artere ce pot fi cateterizate
Radiala Brahiala Axilara Femorala Pedioasa

Presiunea arteriala invaziva 5


Presiunea sistolica
Informatii asupra volumului si vitezei de ejectie a VS, complianta aortei

Presiunea medie
cel mai bun indicator de perfuzie tisulara

Presiunea diastolica
Informatii asupra rezistentei vasculare

Presiunea arteriala invaziva complicatii

Sangerare, hematom Tromboza, embolie Infectie

PVC
Indicatii:
Evaluarea statusului volemic Masurarea ScVO2

Valori
Adult 0-8 mmHg (011 cmH2O)

PVC 2
Cateterizarea unei vene centrale (jugulara interna, subclavie) Acelasi sistem de raportare presionala ca si la artera

PVC - complicatii
Pneumotorax incidenta 0.5-6% Punctia arteriala accidentala Sangerare Infectie nozocomiala Migrarea cateterului Erodarea peretelui vascular

Cateterul de arter pulmonar (CAP) Swan-Ganz

CAP - valori
Valori masurate:
POAP PVC temperatura

Valori derivate:
DC/IC Rezistente vasculare

Obiectivele monitorizarii cu ajutorul CAP


Monitorizarea schimbrilor hemodinamice Ghidarea terapiei in funcie de parametrii hemodinamici Evaluarea funciei ventriculare drepte si stangi Informaii diagnostice Tabel 2 : Sindroame hemodinamice diagnosticate prin msurarea parametrilor obinui cu CAP

Indicatiile actuale ale monitorizarii cu CAP

(1)

Pacient instabil hemodinamic care nu rspunde conform ateptrilor la tratamentul convenional Pacient refractar la terapia initiala Pacieni care prezint concomitent hipoperfuzie i congestie pulmonar Pacieni la care statusul volemic i presiunile de umplere sunt neclare Pacieni cu hipotensiune arterial semnificativ i funcie renal in agravare
1.Mebazaa A, Gheoghiade M, Pia IL et al. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure syndromes. Crit Care Med 2008;S129

CAP cu DC si SvO2 continuu


form modificat a CAP permite evaluarea continu a DC pe baza metodei termodiluiei precum si evaluarea continu a SvO2 permite depistarea mai precoce a unei modificri hemodinamice ghidarea terapiei in funcie de modificarile SvO2. (1,2)
1.Burchell SA, Yu M, Takiguchi SA, Ohta RM, Myers SA, Evaluation of a cardiac output and mixed venous oxygen saturation catheter in critically ill surgical patients, Critical Care Medicine, 25, 3, 1997: 388-398 2.Weil, MH, The assault on the Swan-Ganz catheter. Chest 113,1379-1386

Variabile
Frecventa cardiaca Tensiune arteriala sistemica medie Presiune venoasa centrala Tensiune arteriala pulmonara medie Presiune pulmonara blocata Index cardiac Volum bataie indexat Lucru mecanic al ventriculului stang indexat Lucru mecanic al ventriculului drept indexat Rezistenta vasculara sistemica indexata Rezistenta pulmonara indexata Hemoglobina Ph arterial Presiune arteriala a oxigenului

Abreviere
HR MAP CVP MPAP PAOP CI SI LVSWI RVSWI SVRI PVRI Hgb ph PaO2

Modalitate de msurare sau formul de calcul


Masuratoare directa Masuratoare directa Masuratoare directa Masuratoare directa Masuratoare directa Masuratoare directa SI = CI/HR LVSWI = SI x MAP x 0.0144 RVSWI = SI x MPAP x 0.0144 SVRI = 79.92 x ( MAP CVP )/CI PVRI = 79.92 x ( MPAP PAOP )/CI Masuratoare directa Masuratoare directa Masuratoare directa

Valori normale
72 88 bpm 81 102 mm Hg 1 9 mm Hg 11 15 mm Hg 0 12 mm Hg 2.8 3.6 l/min/m 30 50 ml/m 44 - 68 gxm/m 4 8 gxm/m 1760 2600 dyne/second/cm-5/ m 45 225 dyne/second/cm-5/ m 12 16 g/dl 7.36 7.44 10.7 13.3 kPa

Presiunea oxigenului in sangele venos amestecat


Saturatia arteriala a oxigenului Saturatia oxigenului in sangele venos amestecat Continutul arterial in oxigen Continutul sangelui venos amestecat in oxigen Diferenta arterio-venoasa a continutului in oxigen

PvO2
SaO2 SvO2 CaO2 CvO2 C(a-v)O2

Masuratoare directa
Masuratoare directa Masuratoare directa CaO2 = ( Hgb x SaO2) + ( PaO2 x 0.0032 ) CvO2 = ( Hgb x SvO2 ) + ( PvO2 x 0.0032 ) C(a-v)O2 = CaO2 CvO2

4.4 7.1 kPa


95 99 % 75 79 % 15 20 ml/dl 10 15 ml/dl 4 5.5 ml/dl

Aportul de oxigen indexat


Consumul de oxigen indexat

DO2l
VO2l

DO2l = CaO2 x CI x 10
VO2l = C(a-v)O2 x CI x 10

520 720 ml/min/ m


100 180 ml/min/ m

De ce monitorizare DC?
Presarcina, contractilitatea, postsarcina si transportul de oxigen sunt frecvent anormale la bolnavul critic Evaluarea corecta a functiei hemodinamice la bolnavul critic permite o terapie agresiva, goal-directed pentru ameliorarea morbiditatii si mortalitatii
Cheatham, Critical Care Refresher Course, 2005, 183-192

Sindroame hemodinamice diagnosticate prin msurarea parametrilor obinui cu CAP


PVC
Hipovolemie

POAP

IS

RVS

Hipervolemie Disfunctie VS
Disfunctie VD Disfunctie biventriculara Sindrom hiperdinamic SIndrom vasoplegic

N
N


N N

N
N N N

Initial resuscitation (1) grade B

CVP
(Central Venous Pressure)

8 12 mmHg > 65 mmHg

The Goals of Initial Resuscitation


(during first 6 hours)

MAP
(Mean Arterial Pressure)

Urine Output > 0.5ml/Kg h Scv or SVO2 > 70 %

Surviving Sepsis Campaign, CritCareMed, 2004

Cateter Swan-Ganz complicatii


Tromboza venoasa Tromb intracardiac Embolie pulmonara Ruptura arterei pulmonare Infectie, Sepsis Nod de cateter

Pulmonary artery catheter (PAC) complications, Cruz Lopez 2004

Crit Care Med 2005

PULSION PiCCO
Sistem pentru masurarea continua a DC, presarcinii, volumul total de apa intratoracica, utilizand analiza conturului undei de puls dupa calibrare prin metoda dilutiei transpulmonare

PiCCO : principiu
KT central veineux
Tb

2 techniques diffrentes: thermodilution transpulmonaire: DC moyen lanalyse de londe de pouls : DC batt/batt (=VES)

injection

Stewart-Hamilton method

KT Artriel spcial

PICCO

NICO

Masoara non-invaziv debitul cardiac bazandu-se pe determinarea de dioxid de carbon expirat, conform principiului Fick

As simple as breathing

Monitorizare non-invaziva metoda impedantei

Modificarile impedantei toracice sunt folosite pentru a masura si calcula parametri hemodinamici Cu fiecare bataie cardiaca volumul sanguin si velocitatea sangelui in aorta se modifica Sunt masurate modificarile secundare de impedanta

Parametrii masurati Flux


Stroke Volume / Index (SV / SI) Cardiac Output / Index (CO / CI)

Rezistenta
Contractilit

Systemic Vascular Resistance / Index (SVR / SVRI) Systolic Time Ratio (STR) Pre-ejection Period (PEP) LV Ejection Time (LVET) Velocity Index (VI) Acceleration Index (ACI)

Fluid

Thoracic Fluid Content (TFC)

Ecocardiografia in masurarea debitului cardiac


Masurarea debitului cardiac prin doua metode
Estimarea volumelor ventriculare pe baza carora se va calcula volumul de ejectie sistolica Efectul doppler masurarea velocitatii sangelui ce traverseaza o suprafata vasculara sau valvulara si estimarea secundara a debitului de sange

Ecografia transtoracica in evaluarea DC la bolnavul critic are limite: masuratoarea nu este continua, fereastra ecografica poate sa nu fie buna la bolnavul ventilat etc

Doppler esofagian
Masurarea non-invaziv a vitezei de scurgere a sangelui n aorta toracic ascendent sau descendenta permite estimarea debitului cardiac (masurare continua) Fluxul sanguin din aorta toracic este identificat pe baza velocitatilor afisate pe ecran i a sunetului caracteristic dat de fluxul aortic Forma curbelor de velocitate permite evaluarea funciei ventriculare stangi, a umplerii sau a postsarcinii ventriculare

Cum functioneaza ?

Excess gain

Correct gain

Intracranial Measurement Methods


Intracranial Pressure Cerebral perfusion pressure (CPP)
CPP=MAP-ICP; MAP = mean arterial pressure< or equal to 70 mmHgcontrol ICP & BP

Jugular Bulb venous oxygen saturation SjvO2 catheter (often fiberoptic) inserted into the jugular bulb< 50% saturationcontrol ICP & CPP Brain Tissue oxygen monitoring PtiO2

Brain Tissue Oxygenation


The oxygen electrode is a simple device in which a current proportional to [O2] is generated by polarization of a Pt-electrode to reduce the O2. The configuration used for measuring respiration or photosynthesis is that suggested by Clark (the Clark oxygen electrode), and available in many commercial forms. In this configuration, the Pt-electrode area is kept small, so as to minimize the rate of consumption of oxygen, and the Pt and reference electrodes are separated from the reaction medium by an oxygen permeable membrane."-(A. R. Crofts), University of Illinois at Urbana-Champaign, Biophysics 354; http://www.life.uiuc.edu/crofts /bioph354/lect13.html

Concluzii sistemul ideal de monitorizare


s urmareasca un parametru crucial dar uor de interpretat s evidenieze modificri ce reflect o agresiune amenintoare de via monitorizarea lui s fie cat mai puin invaziv monitorizare continu dac este cu putin beneficiu mult mai mare decat riscurile pe care le implic monitorul s fie uor de manevrat i cat mai ieftin

A fool with a tool is still a fool

You might also like