Professional Documents
Culture Documents
Dana Tomescu
Inceputurile monitorizarii
Definitie
Monitorizarea ne permite urmarirea parametrilor fiziologici prin masuratori rapide, frecvente si reproductibile ceea ce duce la recunoasterea si evaluarea la timp a modificarilor aparute pentru instituirea unei terapii precoce si adecvate de corectare.
Clasificare
Monitorizare standard:
simpla fara riscuri pt screening costuri mici creste siguranta actului medical
Contents
Introduction What is monitoring? Which, Why and How to monitor? Level of monitoring Standards for basic intraoperative monitoring ( ASA) Systematic monitoring Conclusion
Standard II
Pe toata durata anesteziei, se evalueaza continuu respiratia (ventilatie, oxigenare), circulatia si temperatura
Monitorizarea standard
Monitorizarea Ecg Pulsoximetria TA non-invaziva Capnografia Temperatura Diureza
Monitorizarea ECG
Ritmul cardiac Tulburari de ritm si de conducere D2 (ischemie, tulburare elctrolitica, stimul nociceptiv etc) Modificari ischemice intraoperatorii: V5 analiza segment ST
Segmentul ST - subdenivelare
Semn de ischemie miocardica Ischemia miocardica perioperatorie asociata cu morbiditate si mortalitate postoperatorie crescuta Ischemia perioperatorie este silentioasa Depistarea in timp real permite interventie terapeutica prompta
Pulsoximetria
Metoda spectrofotometrica Diferentiaza oxi- de deoxihemoglobina prin diferentele in absorbtie la 660nm si 940nm Estimeaza frecventa cardiaca masurand schimbarile ciclice in transmiterea luminii
IM periop are mortalitate 10-50% CIFRE, CRITERII Dg i RAPORTARE VARIABILE Boala arterei coronare duce la IM ... Atenie la ANAMNEZ
IM n ultimele 3 luni IM cu 3-6 luni nainte IM cu mai mult de 6 luni nainte Rat de reinfarctizare 27 % Rat de reinfarctizare 10 % Rat de reinfarctizare 5-8 %
3. Monitorizare
Monitorizarea obligatorie standard
(EKG; SPO2, TA; diureza, temperatura, Et CO2)
ADECVAT
Monitorizare
Ischemia trebuie cutat agresiv, tocmai pentru a preveni apariia complicaiilor
Edem pulmonar Instabilitate hemodinamic Aritmii Infarct miocardic
Cum o cutm?
ECG
TEE Cateter arter pulmonar
Monitorizarea ischemiei
Monitorizare ECG
Sensibilitatea metodei crete dac:
1. Monitorizarea segment ST
Leung JM, Voskanian A, Bellows WH, Pastor D: Automated electrocardiograph ST segment trending monitors: accuracy in detecting myocardial ischemia. Anesth Analg 1998; 87:4-10.
2. Numrul de derivaii
1. II/V5 sensibilitate 80% 2. II/V5/V4 sensibilitate 96%
Landesberg G, Mosseri M, Wolf Y, Vesselov Y, Weissman C: The probability of detecting perioperative myocardial ischemia in vascular surgery by continuous 12-lead ECG. Anesthesiology 2002; 96:264-70.
Monitorizarea TEE
TEE: sensibilitate mare + scdere a morbiditii
Kallmeyer IJ, Collard CD, Fox JA et al: The safety of transesophageal echocardiography: A case series of 7200 cardiac surgical patients. Anesth Analg 2001; 92: 1126-1130
Limitri
Se pierd evenimentele preinducie Interpretarea real-time are acuratee mai sczut Distrage atenia anestezistului
Miller JP, Lambert S, Shapiro WA et al: The adequacy of basic intraoperative transesophageal echocardiography performed by experienced anesthesiologists. Anesth Analg 2001; 92:1102 1110
Valoare pozitiv predictiv pt IM periop de aprox 25%, puin peste valoarea monitorizrii ECG 12 derivaii
Hollenberg MJ, London MJ, Leung JM et al: Monitoring myocardial ischemia during noncardiac surgery; A technology assessment of transesophageal echocardiography and 12-lead electrocardiography, JAMA 1992; 268:210-216.
Monitorizare CAP
metod puin sensibil n monitorizarea ischemiei miocardice
van Daele MERM, Sutherland G, Mitchell MM et al: Do changes in pulmonary capillary wedge pressure adequately reflect myocardial ischemia during anesthesia: A correlative perioperative hemodynamic, electrocardiographic and transesophageal echocardiographic study. Circulation 1990; 81: 865-871
Managementul postoperator
Perioada postop prezint cel mai mare risc de morbiditate cardiac!
IMA
Insuficien cardiac Hipertensiune arterial Valvulopatii Aritmii Tulb de conducere Oprire cardiac
Majoritatea evenimentelor ischemice sunt silenioase Monitorizarea evenimentelor ischemice trebuie s creasc de la <72 la 7-8 zile
Mangano, DT, Wong MG, London MJ et al: Perioperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery-II: Incidence and severity during the 1st week after surgery. J Am Coll Cardiol 1991;17:851-857
Pulsoximetria 2
SpO2 si PaO2
SpO2 evalueaza cantitatea de oxigen legata de hemoglobina
Echivalenta cu SaO2 masurata in laborator Exceptionala ca metoda non-invaziva
Limitele pulsoximetriei
Carboxihemoglobina Anemia Hipovolemia Hipotensiunea Hipotermia Miscarea, agitatia
Capnometrie
Metoda simpla, non-invaziva, fiabila Capnografia = inregistrarea grafica a variatiilor concentratiei CO2 in timpul ciclului respirator Capnometria = masurarea concentratiei de CO2 in gazele respiratorii Evaluare: - FCO2 (%) - pETCO2 (mmHg)
Capnograma normala
val. PEtCO2 = concentratia alveolara medie N = 30-40 mmHg PaCO2 - PEtCO2 = 2-5mmHg morfologie capnogramei
FI FII
FIII
FIV
Utilitatea capnogramei
Ventilatie
ajustarea parametrilor ventilatori neuro-chirurgie: PaCo2 - PIC chirurgia laparoscopica
Hemodinamica: DC Metabolica
hipertermie maligna trezire, decurarizare
Intubatia accidentala in esofag detectarea emboliei pulmonare depistarea disfunctionalitatilor la nivelul aparatului de anestezie
Diagnostic capnografic
sindrom obstructiv reinhalare
embolie pulmonara
decurarizare
extremitati
trunchi
gat
diafragm
intercostali
Sistemul BIS
Quantitative EEG Correlations with Brain Glucose Metabolic Rate during Anesthesia in Volunteers Alkire, Anesthesiology 1998
The BIS index was recognized as measuring the hypnotic components of the anesthetic and was relatively insensitive to the analgesic (e.g., opioid) components of an anesthetic
A, Clinical correlations of the bispectral (BIS) index. Maintaining the BIS index from 45 to 60 during general anesthesia appears to ensure unconsciousness with a hypnotic/opioid anesthetic technique while providing for rapid emergence B, Electroencephalographic (EEG) changes observed with increasing depth of anesthesia. (Adapted from Johansen JW, Sebel PS: Development and clinical application of electroencephalographic bispectrum monitoring. Anesthesiology 93:1336, 2000.) (Redrawn From Kelley SD: Monitoring Level of Consciousness during Anesthesia and Sedation. Natick, MA, Aspect Medical Systems, 2003.)
Monitorizare invaziva
Presiunea medie
cel mai bun indicator de perfuzie tisulara
Presiunea diastolica
Informatii asupra rezistentei vasculare
PVC
Indicatii:
Evaluarea statusului volemic Masurarea ScVO2
Valori
Adult 0-8 mmHg (011 cmH2O)
PVC 2
Cateterizarea unei vene centrale (jugulara interna, subclavie) Acelasi sistem de raportare presionala ca si la artera
PVC - complicatii
Pneumotorax incidenta 0.5-6% Punctia arteriala accidentala Sangerare Infectie nozocomiala Migrarea cateterului Erodarea peretelui vascular
CAP - valori
Valori masurate:
POAP PVC temperatura
Valori derivate:
DC/IC Rezistente vasculare
(1)
Pacient instabil hemodinamic care nu rspunde conform ateptrilor la tratamentul convenional Pacient refractar la terapia initiala Pacieni care prezint concomitent hipoperfuzie i congestie pulmonar Pacieni la care statusul volemic i presiunile de umplere sunt neclare Pacieni cu hipotensiune arterial semnificativ i funcie renal in agravare
1.Mebazaa A, Gheoghiade M, Pia IL et al. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure syndromes. Crit Care Med 2008;S129
Variabile
Frecventa cardiaca Tensiune arteriala sistemica medie Presiune venoasa centrala Tensiune arteriala pulmonara medie Presiune pulmonara blocata Index cardiac Volum bataie indexat Lucru mecanic al ventriculului stang indexat Lucru mecanic al ventriculului drept indexat Rezistenta vasculara sistemica indexata Rezistenta pulmonara indexata Hemoglobina Ph arterial Presiune arteriala a oxigenului
Abreviere
HR MAP CVP MPAP PAOP CI SI LVSWI RVSWI SVRI PVRI Hgb ph PaO2
Valori normale
72 88 bpm 81 102 mm Hg 1 9 mm Hg 11 15 mm Hg 0 12 mm Hg 2.8 3.6 l/min/m 30 50 ml/m 44 - 68 gxm/m 4 8 gxm/m 1760 2600 dyne/second/cm-5/ m 45 225 dyne/second/cm-5/ m 12 16 g/dl 7.36 7.44 10.7 13.3 kPa
PvO2
SaO2 SvO2 CaO2 CvO2 C(a-v)O2
Masuratoare directa
Masuratoare directa Masuratoare directa CaO2 = ( Hgb x SaO2) + ( PaO2 x 0.0032 ) CvO2 = ( Hgb x SvO2 ) + ( PvO2 x 0.0032 ) C(a-v)O2 = CaO2 CvO2
DO2l
VO2l
DO2l = CaO2 x CI x 10
VO2l = C(a-v)O2 x CI x 10
De ce monitorizare DC?
Presarcina, contractilitatea, postsarcina si transportul de oxigen sunt frecvent anormale la bolnavul critic Evaluarea corecta a functiei hemodinamice la bolnavul critic permite o terapie agresiva, goal-directed pentru ameliorarea morbiditatii si mortalitatii
Cheatham, Critical Care Refresher Course, 2005, 183-192
POAP
IS
RVS
Hipervolemie Disfunctie VS
Disfunctie VD Disfunctie biventriculara Sindrom hiperdinamic SIndrom vasoplegic
N
N
N N
N
N N N
CVP
(Central Venous Pressure)
MAP
(Mean Arterial Pressure)
PULSION PiCCO
Sistem pentru masurarea continua a DC, presarcinii, volumul total de apa intratoracica, utilizand analiza conturului undei de puls dupa calibrare prin metoda dilutiei transpulmonare
PiCCO : principiu
KT central veineux
Tb
2 techniques diffrentes: thermodilution transpulmonaire: DC moyen lanalyse de londe de pouls : DC batt/batt (=VES)
injection
Stewart-Hamilton method
KT Artriel spcial
PICCO
NICO
Masoara non-invaziv debitul cardiac bazandu-se pe determinarea de dioxid de carbon expirat, conform principiului Fick
As simple as breathing
Modificarile impedantei toracice sunt folosite pentru a masura si calcula parametri hemodinamici Cu fiecare bataie cardiaca volumul sanguin si velocitatea sangelui in aorta se modifica Sunt masurate modificarile secundare de impedanta
Rezistenta
Contractilit
Systemic Vascular Resistance / Index (SVR / SVRI) Systolic Time Ratio (STR) Pre-ejection Period (PEP) LV Ejection Time (LVET) Velocity Index (VI) Acceleration Index (ACI)
Fluid
Ecografia transtoracica in evaluarea DC la bolnavul critic are limite: masuratoarea nu este continua, fereastra ecografica poate sa nu fie buna la bolnavul ventilat etc
Doppler esofagian
Masurarea non-invaziv a vitezei de scurgere a sangelui n aorta toracic ascendent sau descendenta permite estimarea debitului cardiac (masurare continua) Fluxul sanguin din aorta toracic este identificat pe baza velocitatilor afisate pe ecran i a sunetului caracteristic dat de fluxul aortic Forma curbelor de velocitate permite evaluarea funciei ventriculare stangi, a umplerii sau a postsarcinii ventriculare
Cum functioneaza ?
Excess gain
Correct gain
Jugular Bulb venous oxygen saturation SjvO2 catheter (often fiberoptic) inserted into the jugular bulb< 50% saturationcontrol ICP & CPP Brain Tissue oxygen monitoring PtiO2