GASTRONTESTNAL SSTEM KANAMALARI

Gastrointastinal sistem (GS) kanamalar hastanelerin acil servislerine en sk ba vurulan hastalk grubunu oluturmaktadr. Dolaysyla konunun olduka iyi deerlendirilmesi gerekir. Gastrointestinal sistem kanamalar;

Mortalitesi yksek olan, Tan ve tedavi maliyeti yksek olan, Sklkla hospitalizasyon ve youn bakm gerektiren, Nadir olmayarak tan ve ayrc tandaki zorluklar olan, Multidisipliner alma gerektirebilen klinik bir problemdir.
Bu bakmdan gastrointestinal sistem kanamal hastaya yaklam, nemli bir konudur. Burada, ncelikle GIS kanamal hastaya genel yaklam, ardndan st ve alt GIS kanamal hastaya yaklam ve tan konulamam (kanama oda bulunamam) GIS kanamalarna yaklam ele alnacaktr. Gastrointestinal sistem (GS) kanamalar en sk lm nedenlerinden birisi olup toplumda 100.000 kiide 100150 orannda grlmektedir. Kanamalarn ounluu st gastrointestinal kanaldan yani Treitz ligamenti zerinde bir noktadan olurken %20 kadar alt gastrointestinal kanaldan olmaktadr (Tablo-I). Vakalarn %80 de kanama kendiliinden durmakta, %20sinde devam etmekte veya tekrarlamaktadr. Son grupta %15-30lara ulaabilen cerrahi giriim ihtiyac ve %30-40lara ykselen mortalite oranlar grlmektedir. lmn bu kadar yksek olmas, hastaya acil yaklamda ge kalnmasndan, kanama miktar ve hznn yanl deerlendirilmesinden kaynaklanmaktadr. Tablo 1 : Klinikte st ve alt GS kanama ayrm

Bulgular
Hematemez Melena Hematokezya Nazogastrik sv Barsak sesleri BUN / Kreatinin oran

st kanama
Var Var Yok (nadiren var) Kanl Artm Artm

Alt kanama
Yok Yok (nadiren var) Var Temiz Normal Normal

Belirti ve bulgular: GS kanamalar; gizli veya aikar kanama eklinde olabilir. Aikar kanamalar; hematemez, melena veya hematokezya eklindedir.

Hematemez: Kanl kusma olup, kusulan kan; parlak krmz, taze kan eklinde veya kahve telvesi gibidir. Kan midede bir sre kaldnda hemoglobin hidroklorik asit etkisi ile hematine evrilir ve renk koyulaarak kahve telvesi, hatta siyahms renge dnr. Hematemez; Treitz ligamenti seviyesi zerindeki kanamalarda grlr. Kanama ister gastrointestinal kanaldan, isterse nazofarengial veya pulmoner alandan olsun mideye ulatktan sonra kusulduu iin hematemez eklinde grlr. Nadiren pankreatiko-biliyer kanaldan gelen kanda mideye refl olabilir ve hematemez eklinde karmza kabilir. Hematemez bulunuu, daima st G kanamaya iaret eder. Hematemez olmay ise st gastrointestinal kanamay dlamaz. Melena: Hidroklorik asit, barsak bakterileri ve enzimlerin etkisi ile sindirilmi kan ieren, katran gibi siyah, cvk ve pis kokulu bir gaitadr. Melena eklinde dklama genellikle st G kanamalarda grlr. Ancak, ince barsaklar, hatta kolonun proksimal dzeylerinden olan kanamalarda da melena grlebilir. 50-100 ml. kan melenaya neden olabilir. Duodenal lser kanamalarnda 8 saat iinde kan tamamen siyahlar ve gaita melena haline gelir. Kanama durduktan sonra 1-3 gn melena eklinde dklama devam eder ve sonra dk rengi dzelir. Kanamadan sonra 7-10 gn gaitada gizli kan pozitiflii grlr. Gaitada gizli kan nadiren 4-5 gnlerde negatifleirken, bazen 3 haftaya kadar pozitif devam edebilir. Demir ve bizmut ieren ilalar ile gaita renginin siyahlayabilecei unutulmamaldr.

Hematokezya: Rektumdan taze, parlak krmz eklinde kanl diklamadr. Genellikle ileo-ekal valvlden
daha alt dzeydeki kanamalarda grlr. Youn st gastrointestinal kanamalarda da barsak hareketleri sratlenecei iin kan sindirilmeden rektuma ular ve hematokezya eklinde grlebilir. Bu nedenle, ar hematokezya ile mracaat eden hastalarn %10 kadarnda kanama nedeni alt deil, st gastrointestinal kanalda bulunur. Katran gibi siyah gaita ile kark, krmz kan mevcudiyeti Meckel divertiklnden kanamay akla getirmelidir.

Gizli kanamalar: Gaitada gizli kan pozitiflii eklinde belirti veren, hafif ve sinsi kanamalardr. Hastalarda; solukluk, dispne, efor kapasitesinde azalma ve anjinal ar gibi demir eksiklii anemisine ait semptomlar n planda grlr. Kanamaya vcudun cevab: Bir hastada total kan volmnn %35ten fazlasnn kayb fataldr. Vcudun kan kaybna yant ncelikle kanamann hz ve miktarna baldr. Salkl bir kiide kan volmnn %15inin akut kaybnda, ilk saatten itibaren interstisyel sv, kapillerler iine hareket eder ve bu sv geii 36-40 saat srebilir. Bu transkapiller gei ile intravaskler volm a onarlrken, intertisyel sv a geliir. Kanamadan sonra ikinci evrede kan volm a nedeniyle renin-angiotensin sistemi aktive olur ve renal sodyum tutulumu balar. Sodyumun %80dan fazlas interstisyel alanda olduu iin Na+ tutulumu ile interstisyel sv a kapatlmaya allr. Son evrede kemik iliinin yant grlr. Balangta kanamann stresine kar lkositoz ve trombositoz geliir. Kanama baladktan bir ka saat sonra eritrosit yapm da balar. Ancak, gnde sadece 15-50 ml. hcre volm yaplabildiinden kan replasman 2 aylk sre alabilir.
Hafif veya subakut kanamalardaki (%20den az) sv tedavisinin ana amac; intravaskler alandan ok interstisyel alandaki sv an kapatmaktr. Serum fizyolojik (SF), ringer laktat (RL) gibi tuzlu svlar interstisyel alann sratle dolmasn salarlar. Kanama hafif ise elektrolit ieren bu svlar ncelikle tercih edilir ve yeterlidir. Volm kaybnn %20den fazla olduu ciddi kanamalarda ise intravaskler sahann daha sratle ekspansiyonu arzu edilir ve bu durumda kolloidal svlar verilmelidir. GS kanamal hastalarda kan volm kaybnn hz ve miktarna bal klinik bulgular drt evrede toplanmtr.

Volm kayb %20den az ise: Klinik olarak sessizdir veya istirahat halinde taikardi grlebilir. Yatan hastann ayaa kaldrlmasyla kalp hz dakikada 20den fazla artarsa buna ortostatik taikardi ad verilir. Hastalarda %20-25 volm kaybnda ortostatik hipotansiyon vardr. Hasta yatarken kan basnc normal veya hafif dktr. Ayaa kaldrmakla sistolik kan basncnn en az 15 mmHg dt grlr. Volm kayb %25-35 arasnda olduunda yatar halde hipotansiyon vardr ve oligri mevcuttur. Volm kaybnn %35ten fazla olduunda derin hipotansiyon ve kardiyovaskler kollaps hali vardr. Hayat tehdit eden bir durumdur.
Kanamal bir kimsede kan basnc deiikliklerinin iddeti, volm kaybnn ve kompensatuar yantn derecesine bal olarak deiir. leri ya, diabetes mellitus, renal yetmezlik, beta bloker ve vazodilatr tedavi hallerinde erken kompansatuar cevap gecikebileceinden dikkatli olmak gerekir.

Kanama iddetinin tayini: Aktif GS kanamal bir hastada kan kaybnn volmn tayin en nemli parametredir. Kanamay deerlendirmede en yardmc yol hastann sratle muayenesidir. Genel bir kural olarak; sistolik kan basnc 100 mmHgdan dk ve nabz hz dakikada 100den fazla ise volm kayb %20den fazladr. Birlikte deride solukluk ve gerili avu iinde izgilerin pembeliinin kaybolmu olmas bu dnceyi destekler. Tilt testinin pozitif olmas (yatan bir hastay ayaa kaldrmakla sistolik kan basncnn 15 mmHgden fazla dmesi veya nabz saysnn dakikada 20den fazla artmas) yine %20den fazla volm kaybna iaret eder. Volm kayb %20den fazla olan btn hastalarda kanamann yeri ve sebebine baklmakszn hasta sratle deerlendirilmelidir (Tablo-2).

ACL RESUSTASYON VE STABLZASYON

Kanama iddetinin ve balang zamannn saptanmasndan sonra yaplacak ilk ey, acil resusitasyon ve hastann ABC (airway, breathing, circulasyon) ynnden stabilizasyonudur (Tablo-2). Hemodinamisi bozuk (ok, ortostatik hipotansiyon, hematokritte en az %6 d, 2 niteden fazla eritrosit sspansiyonu verilmesi ihtiyac)

yada aktif kanamal (hematemez, hematokezia, nazogastrik tpten taze kan gelmesi gibi) btn hastalar, arteriyel kan basnc, EKG monitrizasyonu ve pulse oksimetre ile yakn takip ve ressitasyonun yaplabilecei youn bakm nitelerine yatrlmaldr. Tablo 2: GS kanamal hastaya yaklamn prensipleri

Kanama varl belirlenir

Hematemez Melena Hematokezya

Kanama iddeti tahmin edilir

Ortostatik taikardi = %20den az kayp Ostostatik hipotansiyon= %20-25 kayp Yatar halde hipotansiyon= %25-35 kayp Kardiovaskler kollaps= %35den fazla kayp

Volm a hesaplanr

a. Normal kan volm tahmini * Erkekte= 70 ml/kg veya 3.2 lt/m2 * Kadnda= 60 ml/kg veya 2.9 lt/m2 b. Volm kayb yzdesi: (stte) c. Replasman ihtiyac = Normal volm x % kayp

Volm a kapatlr

Tam kan= 1.0 x Volm a Kolloid= 1.0 x Volm a Kristaloid= 3.0 x Volm a

Tansal deerlendirme yaplr: yk + FM + NG sonda, rektal tue, endoskopi

Hastay primer hekimi yannda gastroenterolog ve genel cerrah birlikte takip etmelidir. Akut kanamalarda mortalite ilk bir ka saat iinde en yksektir. Bu nedenle sv infzyonu mmkn olduunca erken ve yeterli miktarda olmaldr. Svlarn infzyon hz; kanle edilen venin apndan ok kateterin apyla ilikilidir ve ksa periferik kateterlerde akm hz daha fazladr. Bu nedenle tercihen 18 nolu ine ile girilmelidir. Kristaloid svlar, kolloid svlardan daha hzl infzyon hzna sahiptirler. Bu nedenle sratli volm tamiri ihtiyac olduunda kristaloid svlar tam kandan daha etkilidir. Akut kanamada hipovolemi ve dk kardiyak outputun dzeltilmesi ilk ama, aneminin dzeltilmesi ikinci amatr. lk seilecek sv kardiyak outputu arttracak sv olmaldr. Kolloid svlar (dekstran-40, rheomacrodex) kardiyak outputu en iyi arttran svlardr. Kristaloid svlarn (SF, RL) %20-30 kadar intravaskler yatakta kalaca iin volm ann 3 kat kristaloid sv infze edilmelidir. Kristaloid svlar hafif kanamalarda ilk tercih edilecek svlardr. Kardiyak output dzeltildikten sonra anemi dzeltilmeli ve bu amala derhal 4-6 nite torbada taze kan hazrlatlmaldr. Balangtaki hematokritt deeri kan kayb miktarn doru olarak yanstmayabileceinden hemoglobin ve hematokrit deerlerini 12-24 saatlik kompansatuar devre sonunda doru olarak yorumlamak mmkndr. htiya olan kan miktar; vital bulgular, llebilen kayp, SVB ve PKWB lm, renal perfzyon bulgularna dayanlarak belirlenir. ok varsa sratli transfzyon ile kontrol edilmelidir. Kan basnc ve nabz hz ksmen normal snrlara dnp, hipovoleminin klinik iaretleri dzelince kan transfzyon hz yavalatlr. Verilecek total kan miktar, hastaln seyrine bal olarak hastaya gre tayin edilir. Transfzyona yantn iyi olmamas genellikle kanamann devam ettii anlamna gelir ve yetersiz replasmana iaret eder. Bu hallerde santral venz basn (SVP) ve pulmoner kapiller wedge basn (PKWB) lmleri faydal olacaktr. Hemodinamik stabilizasyon almalar srasnda intravenz H2 reseptr blokerleri ile ampirik olarak gastrik asit spresyonu da yaplmaldr. Kanamal hastada volm a kapatldktan sonra tansal yaklamlar balar. Hastalarda vital stabilizasyon salandktan sonra nazogastrik sonda ve rektal tue yaplarak kanama varl dorulanr. Hastann ilk deerlendirilmesi srasnda tam kan saym, idrar tetkiki, serum elektrolitleri, BUN/kreatinin oran allmaldr. Kreatinin normal iken BUN deerinin artm olmas GS kanalda fazla miktarda kan olduuna iaret eder. Klinik phe varsa karacier fonksiyon testleri aratrlr. Her hastada protrombin zaman ve trombosit saym yaplmal ve gerekli olgularda parsiyel tromboplastin zaman allmaldr. Uygun resusitasyon ve

stabilizasyon, endoskopik tedaviye bal komplikasyonlarn en aza indirilmesi iin endoskobiden nce salanmaldr. Yksek riskli hastalarn (yal, ciddi baka hastal %30un zerinde tutulmaya allrken, gen ve dier yeterlidir. Aktif kanamal hastalarda, koagulopati (INRnin says (<50.000/NL) varlnda, taze donmu plazma yada olanlar; koroner hastalk yada siroz gibi) hematokriti bakmdan salkl hastalarda %20 zerinde tutulmas 1.5 zerinde olduu uzam PTZ) yada dk trombosit trombosit transfzyonu yaplmaldr.

Mekanik ventilasyonla birlikte yada mekanik ventilasyon olmakszn elektif endotrakeal veya nazotrakeal entbasyon, acil massif kanamaya bal ok, devam eden hematemez, ar ajitasyon veya mental ve pulmoner stats bozuk hastalara uygulanacak acil endoskopi ncesi nerilebilir. Bu durum tansal ve teraptik endoskopi ilemini kolaylatrd gibi, aspirasyon riskini de minimale indirir. Endotrakeal tp hastann stabillemesinden sonra karlabilir. Hepatik ensefelopatili hastalarda bozulmu mental stats daha da ktletirebilme ihtimali nedeniyle benzodiazepinlerden saknlmaldr. Tansal ve tedavi amal endoskopi ncesinde, yeterli ressitasyonun nemi gz ard edilmemelidir.

KANAMANIN DDETNN VE ZAMANININ SAPTANMASI

Kanamann balangc akut veya kronik olarak snflandrlmaldr. Kronik kanamay destekleyen semptom ve bulgular; gszlk, letarji, tesadfen saptanan gaitada GGK pozitiflii ve demir eksiklii anemisidir (Tablo-3). Buna karn akut st GS kanamalarnda kan kayplar daha belirgindir ve hematemez, melena ve hemotekezia ile ortaya kar. Akut st GS kanamalar, taikardi, ortostatik hipotansiyon ve senkopa neden olurken masif kanama hipotansif ok, miyokardial enfarkts ve kardiopulmoner arreste neden olabilir.

Tablo 3 : Kanamal hasta yksnde nemli noktalar Hematemez Kusma sonras hematemez Alk ars, gece ars Travma, yanklar, cerrahi sonras nceki gastrik cerrahi st GS kanamay gsterir Mallory-Weiss yrt Peptik lser, refl zefajit Stress lseri, stoma lseri Rekrrent malignansi, aort anevrizmas, fistlleri

nceki hastalk
Artrit, salisilat Divertikloz Amfizem Siroz Alkol, ACTH, NSA, Antihipertansifler Kronik alkolizm Kanl-mksl ishal Ate-kanl ishal Kilo kayb + dklama deiiklii Eroziv gastrit Divertikler kanama P.lser P.lser, erezyonlar, varis Erozif gastritis ve/veya peptik lser Alkolik siroz + varis nflamatuvar barsak hastal Amebiazis, shigellosis Kolorektal kanser

Hastaya nazogastrik sonda taklr. Gastrik materyalde kan bulunmas st G kanamay gsterir ve temiz gelene kadar SF veya ime suyu ile ykanr. Lokal vazokonstrksiyon ve lokal fibrinolitik aktivitenin azalmas kanamay kontrolde yardmc olur. Ayrca kusma engellenir ve kanama tekrar kontrol edilir. Nazogastrik svda kan varsa aktif kanamal hasta endoskopi ile ynetilmelidir. KANAMA YERNN SAPTANMASI Hastann yeterli stabilizasyonunun salanmasndan hemen sonraki ilk basamak kanama yerinin saptanmasdr (st ya da alt GS kanamas). Bunun yaplmas tansal tetkiklerin yaplmas iinde rehberlik eder. Acil st panendoskopi st GS kanamas dnlen hastalarda endikedir. Hastann hikayesi, st GS kanama bulgular ve nazogastrik tpten gelen aspirat st GIS kanamasn alt GS kanamasndan ayrmaya yardmc olur (Tablo-4). Tablo 4: Kanamal hastann fizik muayenesinde tansal zellikler Sklerada ikter Retinada anjioid streaks Yzde krmz grnm Perioral telenjiektazi Dil altnda varisler Nodler arterler Periumblikal kollateraller Aadan yukar kollateraller Hepatomegali Splenomegali Abdominal kitle Ekstremitede hiperekstansiyon Skrotal varisler Deride petei + ekimoz Pankreas kanseri, hematobilia, alkolik karacier hastal Psdoksantoma elastikum Polisitemi Herediter hemorajik telenjiektazi Jejunal flebektazi PAN (Periarteritis nodosa) Portal hipertansiyon (PH) nferior vena kava obstrksiyonu PH, malignansi, herediter hemorajik telenjiektazi, amiloid PH, lenfoma, lsemi Anevrizma, malignansi Ehler-Danlos sendromu Jejunal flebektazi Hemorajik diatez

KANAMA SEBEBNN SAPTANMASI

Anamnez, GS kanamasnn yerini ve hatta spesifik lezyonlar hakknda nemli bilgilerin elde edilmesini salayabilir. Anamnezde daha nceki kanama periyotlar ve sebepleri (lser veya varisler), karacier hastal, polip veya kanserler veya daha nceki kan transfzyonlar sorgulanmaldr. Uzun sredir devam eden karn arlar bulant, kusma, hematemez, erken doyma, itahszlk veya kilo kayplar sorgulanmaldr. zellikle aspirin, NSAD ve antikoaglan tedavi olmak zere ila kullanm hakknda bilgi alnmaldr. ntravenz ila kullanm, alkol kullanm ve cinsel partnerleri hakknda bilgi edinilmelidir. Fizik muayenede rektal muayene, nazogastrik tp aspirasyonu, kronik karacier hastalna ait sarlk, telenjiektazi, assit gibi bulgular deerlendirilmelidir. Melena her ne kadar ince barsak veya sa kolon lezyonlarnda grlebilirse de, genellikle st GS kanamasn dndrr. Rektumdan taze kan ya da pht gelmesi alt GS kanamasn ya da masif bir st GS kanamasn dndrr. Nazogastrik aspirattan kahve telvesi eklinde materyal gelmesi, pht veya taze krmz kan grlmesi yeni olmu ya da halen devam eden st GS kanamasn dndrr. Nazogastrik aspiratn temiz olmas duodenuma ait lezyonlar elimine etmez. Laboratuar bulgular kanamann derecesini ve muhtemel kanama yerinin saptanmasnda ve de tedaviye ynelmede faydal olur. Laboratuar tetkikleri olarak, tam kan saym, transaminazlar, bilrbin, albumin, total protein bata olmak zere rutin biyokimya, protrombin zaman, parsiyel tromboplastin zaman ve kanama zamann ieren koagulasyon almalar saylabilir. Anormal karacier enzimleri klinisyeni, daha nceden tan konulmam bir karacier hastalna ve bunun sonucunda olumu bir varis kanamasna ynlendirebilir. Sk sk hematokrit deerlerine baklmas kanamann devam ettiini ya da tekrar kanamann baladn deerlendirmede faydaldr. Ayrca kan trasfzyonu, taze donmu plazma veya trombosit transfzyonu yaplmas hususunda klinisyene nemli ipular salar. Kardiyak risk

faktrlerine sahip hastalarda elektro-kardiyografik incelemeler nemlidir. ntestinal perforasyon, obstrksiyon veya pulmoner aspirasyon dnlen hastalarda gs ve batn grafileri ekilmelidir.

ST GASTRONTESTNAL SSTEM KANAMALI HASTAYA YAKLAIM

st gastrointestinal kanama gastrointestinal kanalda st zefagustan Treitz ligamentine kadar olan blgede olan kanamalara verilen isimdir. Kanamann iddeti ve balang ekli sadece gaitada gizli kan pozitiflii ve demir eksiklii anemisi tans ile semptom veren dk miktarda ve zaman zaman olan bir kanama olabilecei gibi, melena ve hematokezya ile ortaya kan ok ani ve masif bir kanamada olabilir (Tablo-5). st gastrointestinal sistem kanamalar orijin itibari ile varikz ve varikz olmayan kanamalar olarak ikiye ayrlmaktadr. Gastrointestinal varisler portal hipertansiyon nedeni ile oluan genilemi ve dilate hale gelmi venz kolleteral kanallardr. Varisler artan bir oranda genilemeye devam ederler ve nihayetinde rptre olarak masif bir gastrointestinal sistem kanamasna neden olurlar. Aksine olarak varikz olmayan kanamalar st gastrointestinal sistem mukozasnn erozyon ve lserasyonlar sonucunda meydana gelir. Diagnostik endoskopi ve endoskopik tedavi yaklamlarnn gelitirilmesinden nceki dnemlerde varikz ve varikz olmayan kanamalar arasndaki ayrc tannn yaplmas, tedavi yaklamlarnn farkl olmas nedeni ile byk nem arz eder. Etiyoloji: st GS kanamalarn yardan fazlasnn peptik lsere baldr. Hastalarn %44.6snda kanama ncesi mukozal direnci kran ila alm mevcuttur. Kanama ile bavuran hastalarn %32si kanama ncesi lser d hastalklar nedeni ile tedavi grmektedirler (Tablo- 7, 8, 9). Tablo 5: Akut st GS kanamalarnn nedenleri

lseretiv veya eroziv Peptik lser hastal

diopatik laca bal nfeksiyz Strese bal Zollinger-Ellison sendromu

zafajit
Peptik nfeksiyz laca bal

Portal hipertansiyon
Varisler (zfageal, gastrik,duodenal) Portal hipertansif gastropati

Arteriyel-venz ve dier vaskler malformasyonlar

dopatik anjioma Osler-weber rendu hastal Dielafoy lezyonlarradyasyon Travmatik veya cerrahi sonras Mallory-weis sendromuyabanci cisin Fistller

Tmrler
Selim tmrler Malign tmrler

Prognoz: st GS kanamalarn toplam mortalitesi %10-15 olup, mortalite oran kanamann sebebi ve birlikteki dier hastalk mevcudiyetine gre deimektedir. Masif kanama kontrol iin yaplan acil cerrahi giriimin mortalitesi de yksektir. En iyi sonular; kanama tbbi tedaviyle kontrol edildikten ve hasta kanamann etkilerinden kurtulduktan sonra cerrahiye verilmesiyle alnr. Duodenal lser kanamalarnda %5 civarnda olan lm oran, varis kanamalarnda %50 gibi yksek oranlara kabilmektedir. Ciddi st gastrointestinal kanama yapan nedenler tablo 6 da gsterilmitir.

Tablo-6: Ciddi st GS kanamas yapan nedenler

Tan
Peptik lser Gastrozefagial varisler Anjiomalar Mallory - Weiss yrt Tmrler Erozyonlar Dieufaloy lezyonu Dierleri

Oranlar
% 55 % 14 % 6 % 5 % 4 % 4 % 1 % 1 ST GS KANAMASINDA TANI

ncelikle hikaye ve fizik muayenenin nemi byktr. Hematemez, melena, hematokezia, nasogastrik aspirasyon ve rektal muayene bulgular tanda yardmcdr. Ayrca hastann hemodinamik durumu da kanamann iddeti hakknda nemli fikir verir. Taikardi (>100-120), sistolik kan basncnn 90-100 mmHgnn altnda olmas, pozitif ortostatik test (Tilt testi), senkop hikayesi, klinik ok bulgular, devam eden ak krmz (kestane rengi) hematemez yada hematokezya, ilk 24-48 saat iersinde transfzyon ile hastann stabilize edilememesi kanamann masif olduunu dndrr. Tablo 7: st GS kanamalarnda endoskopi ile saptanan lezyonlarn dalm Hastalk Duodenal lser Erozif gastrit zofagus varisi Gastrik lser Duodenit Marjinal lser Malign gastrik lezyonlar % 47.4 15.7 12.3 11.4 5.3 4.4 3.5

Hastalarn %40-50sinde hematemez, %75-80inde melena ve %15-20sinde hematokezya vardr. Hikaye ve fizik muayeneden elde edilen bilgilerin prognostik deeri de vardr. leri ya, pozitif tilt testi ve ok tablosu kt prognozu gsterir ve bunlarda mortalite yksektir. Kardiak, santral sinir sistemi, GS, hepatik, pulmoner, renal ve fizyolojik stres gibi elik eden hastalk says arttka mortalite artar.

Tablo 8: st GS kanama ncesi kullanlan ilalarn % oranlar lalar Aspirin Dier NSAlar Dipiridamol Kortikosteroid Toplam % 26.7 12.6 3.3 2.0 44.6

Tablo 9: Hastalardaki lser d hastalklarn % oranlar Hastalklar Karacier sirozu Kronik akcier hastal Hipertansiyon Kronik bbrek yetmezlii Toplam % 16.0 8.0 5.3 2.7 32.0

Dk rengi, gastrointestinal kanal iindeki kann transit sresi ve kann miktarna baldr. st GS kanamasndan kaynaklanan hematokezya mortalite, transfzyon ihtiyac, komplikasyonlar ve cerrahi ihtiyacnda nemli art ifade eder. st GS kanamal hastalarn %71 de melena tespit edilir ve hematokezya ile karlatrldnda mortalite oran daha dktr (%9.4e karlk %13.6). st GS endoskopisi negatif olduunda ise melenann deerlendirilmesindeki en uygun tetkik kolonoskopidir. Alt GS kanamal hastalarn %18inde melena izlenir. Ciddi st gastrointestinal sistem kanamalarnn deerlendirilmesinde aadaki yol izlenebilir

Masif st GIS kanamasnn acil deerlendirilmesi 1. Resusitasyon ve stabilizasyon 2. Kanamann ciddiyeti ve balang eklinin deerlendirilmesi 3. Tansal endoskopi
Acil st panendoskopi iin hazrlk Kanayan yerin lokalizasyon ve belirlenmesi Tekrar kanama riskinin belirlenmesi

4. Tedavi edici endoskopi

Yksek riskli lezyonlarn yada aktif kanamann kontrol Tedaviye bal komplikasyonlarn en aza indirgenmesi Israr eden yada tekrarlayan kanamalarn tedavisi Hemoglobinin 10 g/dlnin altnda olmas, mortaliteyi ve tekrar kanama riskini arttrmaktadr. Bbrek yetmezlii olmayan hastalarda BUN/kreatinin orannn 36 ve zerinde olmas st GS kanamasn dndrrken, bu orann 36nn altnda olmas herhangi bir yarar salamaz. Tanda sonraki aama nasogastrik aspirasyon ve lavajdr. Nasogastrik sonda ile alnan mide svs kansz fakat safral ise kanama oda Treitz ligamenti aasndadr. Mide svsnda hem kan, hem de safra yoksa endoskopi yaplarak st GS kanama ekarte edilmelidir. Duodenal bulbus deforme ve kanama oda postbulber alanda ise kanama sonras kan mideye kaamaz ve mide suyu kansz bulunabilir.

Endoskopi, st GIS kanamalarnn tansnda altn standartdr. st endoskopi, hem tansal, hem de tedavi amal kullanld gibi, kanama yerinin endoskopik grnm; cerrahi giriim ihtiyac ve tekrar kanama riskiyle mortalitenin bir belirteci olarak da kullanlmaktadr (Tablo 10). Endoskopi tedavi eklini deitirdiinden mmkn olan en ksa zamanda erken endoskopi yaplmas nerilmektedir. Endoskopiden kaynaklanan major komplikasyon oran %0.5, mortalite oran ise %0.13 civarndadr. Tablo 10 : Tekrarlayan lser kanamalarnda endoskopik prediktrler

Kanamann endoskopik stigmatlar

Aktif arteriyel kanama Kanamayan grnen damar Yapk pht Sessiz grnen damar Dz leke Temiz lser taban

Sklk %
10 25 10 10 10 35

Tbbi tedavi sonras tekrar kanama riski %

90 50 25-30 10-20 7-10 3-5

Endoskopiyle akut hemostaz salanabildii gibi birok hastada tekrar kanama riski de azalmaktadr. Yksek riskli hastalarda (yakn zamanda MI geirmi hastalarda) endoskopinin yarar/zarar oran iyi deerlendirilmelidir. Aktif kanama, grlebilen damar ve taze pht yeni olmu ve yksek riskli kanamalarn gstergesidir. Endoskopik tedavi sadece bu tr riskli lezyonlarn tedavisi ile snrlandrlmaldr. Endoskopik ilem ncesinde, ilem srasnda ve sonrasnda baz komplikasyonlar geliebilir. Endoskopik ilem ncesinde grlebilecek komplikasyonlar arasnda; aspirasyon (sedatize ve ensefalopatili hastalar), hipoventilasyon (ar sedasyona bal) ve hipotansiyon (yetersiz volm veya kan transfzyonu, narkotiklerle sedasyon) saylabilir. Daha nce de bahsedildii gibi hastalar endoskopi ncesinde yeterli oranda stabilize edilmelidir. Elektif endotrakeal entbasyon endoskopik ilemi kolaylatrabilecei gibi aspirasyon riskini de azaltr. Endoskopik komplikasyonlar genellikle hemostaz ilemi srasnda olur. Bunlar arasnda; presipitasyon yada kanamann artmas yada perforasyon saylabilir. Termal yada injeksiyon tedavisinin gereinden fazla yaplmas yada agressif tutum ve davranlar nadiren kanamann durmasna neden olurken, tedaviye ait komplikasyonlarn da artmasna neden olurlar. Bu nedenle daha nceden belirtilen ve genel kabul grm konseptlerin dna mmkn olduu kadar klmamaya zen gsterilmelidir.

TEDAV YAKLAIMI
st gastrointestinal sistem kanamal hastalarn tedavisinde aadaki yollar izlenebilir (Tablo 11, 12). Tablo 11: Akut st GS kanamalarnda tedavi yaklamlar

Akut tedavi * Hastann stabilizasyonu (ABC)

- Solunumun stabilizasyonu ( endotrakeal entubasyon ) - Damar yolunun almas - ntravaskler volm replasman - Transfzyon ** Tam kan transfzyonu ** Taze dondurulmu plazma transfzyonu ** Trombosit transfzyonu

* Hikaye ve fizik muayene * Laboratuar bulgular

- Tam kan saym - Koagulasyon almalar - Karacier enzimleri

* Radyoloji
- Gs grafisi - Abdominal grafi

* Elektrokardiyografi * Kanama yerinin lokalizasyonu * Cerrahi konsltasyon * st GS endoskopisi

- Tansal ** Kanama kaynann lokalizasyonu ** Kanamann iddetinin saptanmas ** Risk faktrlerinin saptanmas - Tedavi ** Aktif kanamann durdurulmas ** Risk faktrlerinin azaltlmas

Uzun sreli tedavi

* Tekrarlayan kanamalarn tedavisi - Tansal ve teroptik endoskopinin tekrar - Anjiografi - Cerrahi * Peptik lser hastalnn nlenmesi - Antisekratuar tedavinin devam - HP eradikasyonu - ASA/NSAdan saknlmas - Misoprostol - Cerrahi

* Varis kanamasn nleyici tedavi - Beta blokerler - Obliteratif endoskopik tedavi - ant operayonlar - Karacier transplantasyonlar Tablo 12: Akut st GS kanamalar iin tedavi yaklamlar

Medikal tedavi
* Peptik lser hastal - Antisekretuar tedavi (H2 reseptr antagonistleri, PP) - Antasitler - Sucralfate - Misoprostol * Gastrozefagial varisler - Nitrogliserinli ve nitrogliserinsiz intravenz vasopressin - ntravenz octreotide - Balon tamponat

Endoskopik tedavi
* Peptik lser hastal - Termal koagulasyon - Multipolar elektrokoagulasyon (bikap ya da altn prob) - Is probu - Lazer tedavisi * njeksiyon tedavisi - Epinefrin - Alkol * Kombine tedavi (termal koagulasyon ve injeksiyon) * zefagus varisleri - Enjeksiyon skleroterapi - Varis band ligasyonu - Cyanoacrylate enjeksiyonu - Kombine tedavi (skleroterapi ve band ligasyonu) * Tmrler - Termal probe (tmr, endoskopik bipolar ya da stc prob) - Laser ablation - Termal balon kateteri

Cerrahi tedavi
* Nonvarisiyel (lser, tmr, Mallory-Weiss yrt) * Varis - Portosistemik ant

- zefagus transection ve devasklarizasyon - Karacier transplantasyonu

Radyolojik tedavi
* Peptik lser hastal - Arterial embolizasyon - ntraarteriyel vasopression infzyonu * Gastrozefagial varisler - Embolizasyon - Transjugular intrahepatik portosistemik ant

Devam eden ve tekrarlayan kanamalarda tedavi: Endoskopik tedavi yaklamlar ile durmayan yada azalma eilimi gstermeyen kanamal lezyonlarda cerrahi ve radyografik yntemler gibi dier tedavi yaklamlarna gerek vardr (ekil 1). Endoskopik ilem ile duran ancak tekrar kanayan lezyonlarda endoskopik ilem tekrarlanr ve kanama tekrar durdurulur. Eer kanama devam eder ve iki endoskopik ilem sonunda kanama tekrarlar ise cerrahi tedavi endikasyonu doar. Endoskopik, klinik ve laboratuvar zellikler, tekrarlayan yada hayat tehdit eden kanamalar asndan hastalar dk yada yksek riskli olarak ayrmamz salayabilir. Bu ekilde hastalarn gereksiz yere veya daha uzun sre hospitalize edilerek maliyet art nlenebilir. Ancak bunun iin standart kriterler oluturulamamtr. Kriterler genellikle endoskopik grntlere dayanr (arteriyel kanama, yapk pht, grnen bir damar, varis yada portal gastropati). Yksek riskli hastalarn hastane d bakmlar kontrendikedir. Evde bakm iin mutlak olmayan kriterler ise unlardr:

Evde uygun bakmn salanabilmesi Debilite olmamas Ortostatik deiikliklerin olmamas Ciddi karacier hastaln olmamas Ciddi dier elik eden hastalklarn olmamas Antikoagulan tedavi yada koagulopati olmamas Taze ve masif kanama olmamas Derin anemi (Hb <8 g/dl)nin olmamasdr.

Akut GIS kanamalarda dier tan aralar anjiografi ve iaretlenmi eritrositlerle yaplan sintigrafik almalardr. Baryumlu almalar, akut st GIS kanamasnda (GIS perforasyon ve obstrksiyonlarnda) kontrendikedir. nk sonradan yaplacak olan endoskopi, anjiografi ve cerrahiyi zorlatrabilir. Peptik lser tedavisi: st GS kanamasnda H2 reseptr antagonisti kullanlmasnn altnda yatan neden asit ortamda phtlama parametrelerinde ortaya kan deiikliklerin gsterilmi olmasdr. Kanamay durdurmada H2 reseptr antagonistleri istatistiksel bir avantaj salamamtr. Bu ilalar tekrarlayan kanamay nlemede de yararl deilse de, cerrahi ihtiyac ve lm orann azaltrlar. Oral omeprazol (40 mg/12 saat/5 gn) tedavisinin kanamayan grlebilen damar veya stnde pht olan peptik lserli hastalarda cerrahi ve tekrar kanama skln belirgin olarak azaltt gsterilmitir. Bu tedavinin aktif olarak veya sznt eklinde kanayan lserli hastalarda ise bir etkisinin olmad gsterilmitir. Medikal tedaviler arasnda; antiasitler, skralfat ve asit salgsn azaltan antisekratuar tedavi bulunur. Ayrca prostaglandin analoglar da kullanlabilir. Bu tedaviye ilaveten HP eradikasyonu hem lserin iyilemesinde, hem de lserin nksn nlemede etkilidir. Antimikrobiyal tedavi rejimi arasnda PP + klaritromisin + amoksisilin halen en etkin tedavi yntemidir. Endoterapi, endoskop yardm ile GS kanamalarnn tedavisinde kullanl bir tedavi yntemidir. En ok kullanlan yntemler termal tedavi (heater prob, elektrokoagulasyon, lazer) ve enjeksiyon (epinefrin, hipertonik salin, sklerozan ajan) tedavisidir. Primer olarak st GS ve peptik lser kanamalarnda kullanlmaktadr.

Aktif kanamas olan hastalarda endoskopik tedavi medikal tedaviye oranla daha baarl sonular verir. Temiz lser zemini olan veya dz pigmente noktalar ieren dk kanama riskli lezyonlarda endoskopik tedaviye gerek yoktur. Endoskop ile irrigasyon ve aspirasyon yaplmasna ramen lser kraterinden ayrlamayan pht lezyonlarnda %20-30 orannda tekrar kanama riski vardr. Bu lezyonlar rutin olarak endoskopik yntemler ile tedavi edilmemelidir. Endoskopik tedavi yntemleri arasnda injeksiyon terapisi, termal koaglasyon ve lazer tedavisi saylabilir. njeksiyon tedavisi saf alkol (%98lik toplam 1 mlden daha az) ve adrenalin (1/10000lik solsyonda 10 mlye kadar) ile yaplabilir. Termal koaglasyon ise heater probe, multipolar probe veya bipolar probe ile yaplr. Kk kurvatur boyunca olan mide lserleri ve bulbus arka duvar lserleri geni arterlere olan yaknlklar nedeni ile yksek masif kanama riskine sahiptirler. Eer endoskopik hemostaz tedavisi baarsz olursa acil cerrahi giriim gerekir. Cerrahi, genellikle kanamas durmayan ya da tekrarlayan, iyilemeyen, perfore olan, pilorik obstrksiyon yapan veya biyopside karsinoma saptanan komplike lser vakalarna uygulanmaldr. Kanayan peptik lser iin acil tedavi, kanayan arterin ligasyonu + asit sekresyonunu azaltmak amacyla trunkal vagotomi + drenajn salanmas amacyla piloroplasti ilemlerini ierir. Acil olmayan durumlarda yksek selektif laparatomi gibi daha fazla zaman gerektiren elektif cerrahi giriimler yaplabilir. Prognoz: Peptik lser kaynakl st GS kanamalarnn ounluu spontan olarak durur ve hospitalizasyon esnasnda tekrar kanamaz. Bununla birlikte baz hastalar yksek kanama riskine sahiptir. Ciddi tekrarlayan st GS kanamasn gsteren klinik bulgular;

Hemodinamik instabilite, Multipl transfzyon ihtiyac, Taze kan ya da phtnn hematemezi, hematokezia, Koaglapatinin varl Hospitalizasyon srasnda tekrar kanamann balamasdr.
Endoskopik olarak yksek riskli hastalar aktif kanayan ya da kanama odanda grlen damar olan hastalardr. Endoskopik tedavi bu hastalara uygulanmaldr. Hastaneden taburcu olmas sonrasnda tekrar kanama riski ayda %1 oranndadr. Bu risk antisekretuar tedavinin devam ile belirgin lde azaltlr. Helikobakter pilori (HP) eradikasyonu lsere bal kanamalarda hem tekrar kanamay, hem de lser nksn belirgin lde azaltr. Varis kanamas: Octreotid ve vasopressin akut varis kanamalarnn tedavisinde kullanlan iki vazoaktif ilatr. Gvenlik profili ve yksek etkinlii nedeni ile octreotid daha ok tercih edilmektedir. Octreotid sentetik bir oktapeptiddir. Somatostatinin yapsal ve fonksiyonel zelliklerini tamas yannda yar mr belirgin olarak daha uzundur. Splanknik kan akm ve portal hipertansiyonu azaltarak varis kanamasnn durdurulmasnda etkili olduuna inanlmaktadr. Varis kanamasnda 25-100 g intravenz bolus doz ile balanr ve sonra saatte 25-50 g srekli infzyon eklinde uygulanr. nfzyona 48-120 saat devam edilir. Octreotid uygulamas baz yazarlar tarafndan akut varis kanamasnda acil endoskopik skleroterapiye bir alternatif olarak kabul edilmektedir. Bu tedavinin hem aktif kanamay durdurmada hem de infzyon devam ettii srece tekrar kanamay nlemede endoskopik tedavi kadar etkili olduu gsterilmitir. Endoskopik ligasyon veya skleroterapi ile salanan ilk hemostazdan sonra erken dnemde tekrar kanamay nlemede octreotidin nemli bir rol olduu gsterilmitir. Vazopressin bbreklerde antidiretik hormon olarak etki gsteren pituiter bir hormondur. Vazokonstrksiyon yaparak splanknik kan akmn ve portal basnc drr. Ancak sistemik vazokonstriksiyon nedeniyle arteriyel hipertansiyon ve myokardiyal iskemiye neden olur. Ayrca antidiretik etkisi nedeniyle elektrolit anormalliklerine ve kalp yetmezliine neden olabilir. Bu istenmeyen yan etkileri nedeni ile hastalarn %30unda vazopressinin kesilmesi gerekmektedir. Vazopressin genellikle dakikada 0.4 nite ile balanr ve kanama kontrol edilene kadar doz arttrlr. Genellikle dakikadaki infzyon hz 1 niteyi gememelidir. Teorik olarak, sistolik kan basncn 90-100

mmHgnn altnda tutacak ekilde titre edilen intravenz nitrogliserin, arzu edilen klinik etkiyi bozmadan sistemik vazokonstriksiyondan kaynaklanan yan etkileri azaltmaktadr. Bu vazoaktif ilalar ile tedavi kesin tedavi olarak kabul edilmemelidir. zellikle octreotid, endoskopik tedavinin hemen yaplamad, youn kanama nedeni ile endoskopik tedavinin teknik olarak imkansz olduu durumlarda ve endoskopik tedavinin daha elektif ve gvenli artlar altnda yaplmasn salamak ve endoskopik tedavi sonras erken dnemde tekrar kanama riskini azaltmak iin kullanlabilir. Varis d kanamalarda da kanama riskini azaltabilmektedirler. Endoskopik band ligasyonu ve skleroterapi zofagus varis kanamalarnda uygulanan iki yntemdir. Akut kanamay kontrol etmede ve erken dnemde tekrarlayan kanamalar nlemede skleroterapinin tbbi tedaviye stn olduu gsterilmise de, ksa dnemdeki yaam orann deitirmemitir. Band ligasyonu ve skleroterapi ile yaklak %80-90 orannda aktif varis kanamasn kontrol edilebilmektedir. Ksa dnemde tekrar kanama riski, hospitalizasyon sresi, kan transfzyon ihtiyac ve yaam sresi gibi parametreler her iki teknikte de birbirine benzerdir. Akut varis kanamasn kontrol etmede ilk endoskopik giriim baarl olursa genellikle hasta seri endoskopik tedaviye alnr. Bu seri ilem zafagus varisleri tamamen oblitere edilene kadar devam eder. Bu nedenle skleroterapiye gre band ligasyonu nemli bir avantaja sahiptir. Band ligasyonu daha abuk obliterasyon salar ve daha az tedavi seansna ihtiya duyulur. Kontroll almalar band ligasyonu ile uzun dnemdeki tekrarlayan kanama sklnn azald gsterilmitir. Doku hasarna bal zofageal lser, zofageal perforasyon, bakteriemi, solunum yetersizlii, geici gs ars, ate, plevral efzyon, akcier infiltrasyonu skleroterapi sonras ortaya kan komplikasyonlardr. Band ligasyonu ile benzer problemler ortaya ksa da sklk daha dktr.

ALT GS KANAMALI HASTAYA YAKLAIM

Treitz ligamenti seviyesi altndan olan kanamalardr. Duodenum sonundan anal kanala kadar uzun bir segment olup tamamnn endoskopik gzlemi mmkn deildir. Alt GS kanamalar daha ok hematokezya eklinde grlrler (Tablo-13). Ancak, kolonun proksimal ksmlarndaki kanamalarda da melena olabilir. Benzer ekilde st GS kanama iddetli ve barsak hareketleri sratliyse hematokezya eklinde pasaj grlebilir. Alt GIS kanamal hastalarn %90 hematokezya, %19u melena tanmlamaktadr. Hematokezyann deerlendirilmesinde tespit edilen odaklarnn %11i st GS, %9u ise ince barsaklardan kaynaklanmaktadr. Genellikle alt GS kanamalarnn %25inde kesin tan konamaz. Hikaye alnrken, divertiklozis, anjiodisplazi, hemoroid, lser, varis ve inflamatuar barsak hastalndan kaynaklanan nceki kanama olaylarnn varl aratrlmaldr. nk bunlarn hepsi tekrarlayan kanama ataklar ile seyreder. NSA kullanm alt GS kanamasnda da art ile ilikilidir. zellikle peptik lser, kronik karacier hastal, gastrik mukozal direnci kran ila kullanm yks olan hastalarda nazogastrik sonda ile mide ierii kontrol edilmelidir ve gerekirse gastroduodenoskopi yaplarak st GS kanama ekarte edilmelidir. Alt GS kanamal hastalarda, st kanamal hastalarda olduu gibi ncelikle hipovolemi dzeltilmelidir. Ancak, kalp yetmezlikli ve kapak hastalkl hastalarda sv yklenmesi konusunda risk olduundan pulmoner kateterle monitorizasyon gerekebilir. Alt GS kanamal hastalar akut abdomen konusunda da deerlendirilmelidir. Etiyoloji: Gen ya grubunda; akut infeksiyz kolitisler, inflamatuvar barsak hastalklar ve anorektal hastalklar en sk grlen alt GS kanama nedenleridir (Tablo 13). ocukluk ve ergenlik anda intussuseption ve Meckel divertikl daima aklda tutulmaldr. Alt GS kanama etyolojisini saptamada en sk problem yaratan yal hasta grubudur. 50 ya zerindeki nemli alt GS kanamalarnda; vaskler ektaziler, divertikller, malignansi, iskemik barsak hastalklar veya anorektal hastalklar akla gelmelidir. Vaskler ektaziler ve divertikller majr alt GS kanamalarn %60n tekil ederler. 65 ya stnde en sk nedeni ise vaskler ektazidir. Tablo 13: Alt GS kanamalarnn en sk nedenleri

Anatomik
Divertikloz

Vaskler
Anjiodisplazi Radyasyona bal telenjiektazi

nflamatuvar

nfeksiyz skemik diopatik inflamatuvar barsak hastal Radyasyon

Neoplastik
Polip Karsinom

Dierleri
Hemoroid lser Biyopsi veya polepektomi sonras

Gastrointestinal kanaln en sk grlen vaskler lezyonlar vaskler ektaziler olup anjiodisplazi veya arteriovenz malformasyonlar olarak da adlandrlmtr. Bunlar; ekum ve proksimal kolonda grlen kan damarlarnn dejeneratif lezyonlardr. Ektatik, distorsiyone, ince duvarl venler, venller ve kapillerlerden ibaret olup ounluu dilate submukozal venler halindedirler. leri hallerde genilemi arter ve arterioller, kaln duvarl venlerde grlebilir ve dilate arterioler-kapiller-venler bir yumak halinde kk bir arteriovenz fistl ekline gelebilirler. Konjenital arteriovenz malformasyonlarda ise daha kaln duvarl arterler grlr. Vaskler ektaziler, sklkla ileo-ekal valvlden itibaren 23 cm. mesafe iersinde lokalize olan, byklkleri 1 mm ile 1 cm apnda, deiik sayda, yala gelien sonradan kazanlm lezyonlardr (Tablo 14). Kadn ve erkekte eit sklkta grlrler. Vaskler ektaziler genellikle subakut ve rekrrent ekilde kanarlar ve vakalarn, %15 de massif kanama geliir. Vakalarn %90dan fazlasnda kanama spontan olarak durur. Kanayan vaskler ektazilerin yarsnda kardiyak hastalk bulgular olup, %25inde aort stenozu bulunur. ki lezyon birlikte olduunda nce vaskler kanama transendoskopik olarak tedavi edilmelidir. ayet aort valvl replasman endike ve endoskopik tedavi baarl deilse; nce valvl replasman yaplmal, daha sonra endoskopik tedavi tekrarlanmal ve gerekirse kolonik cerrahiye verilmelidir. Alt GS kanamal hastada vaskler ektaziden phe ediliyorsa aamada yaklalmaldr. nce kanama nedeninin vaskler ektazi olduu gsterilir. Sonra akut kanama kontrol edilerek acil durumun elektif hale getirilmesine allr. Son aamada kolonoskopik tedavi veya cerrahi ile vaskler ektazi tedavi edilmelidir. Hastalarda 99m-Tc eritrosit sintigrafisi ile kanamal veya kanamasz vaskler ektaziler gsterilebilir. Gnmzde kolonoskopik tan ncelikle tercih edilmekte ve uygulanmaktadr. lem srasnda kolonoskop dikkatle ilerletilmeli, minimal suction yaplmal, tansal olmad iin biyopsi yaplmamaldr. Vaskler ektaziler, spider anjioma, telenjiektazi gibi vaskler lezyonlarn kolonoskopik grnm kan basnc ve volm andan etkilendii iin, kanamal hastaya yeterli sv tedavisi yaplmadan kolonoskopi uygulanmamaldr. Vaskler ektazilere bal kanamalar genellikle cerrahiye bavurulmadan kontrol edilebilir. ntravenz veya intraarteriyel kateterle vasopressin infzyonu %80den fazla hastada kanamay durdurur. Sa kolondon olan masif kanamalarda intraarteriyel yol daha baarldr. Kolonoskopik olarak heater probe veya bipolar elektrokoaglasyon yntemleri kullanlr. Kolonoskopide tesadfen saptanan, kanamasz vaskler ektazilerin tedavi edilip edilememesi tartmaldr. Tablo 14: Gastrointestinal anjiodisplazilerin snflamas:

Lokalizasyon
Gastrik Duodenal Jejunal leal Kolonik

Byklk
Kk ( 2 cm den kk) Orta (2-5 mm) Byk (5 mmden byk)

Lezyon says
Tek (1) ok (2-10) Yaygn (10 dan fazla)

Kolon divertiklleri yala gelien defektler olup, kolon duvarnn btn katlarn iermeyen psdodivertikllerdir. ounluu distal kolonda lokalize olup, kolonik divertiklleri olan hastalarn %3-5inde kanama olmaktadr. Divertikle komu vasa recta dallarndan birinin rptr kanamaya neden olur. Divertikler kanamalar intermitant ekilde birka gn devam eder ve spontan olarak durur. Anjiografi kateterinden vazokonstriktr ajan verilerek hastalarn %90 da kanama kontrol edilir. Alt GS kanamalarnda tan ve tedavi: Alt GS kanamal hastalarda; hazrlk gerektirmeyen ve hasta yatanda uygulanabilen rektosigmoidoskopi fizik muayenenin bir paras olarak kabul edilmeli ve hemen yaplmaldr. Tan ve tedavi yaklam ekil 2 de grld yaplabilir. Rektosigmoidoskopi ile; sk grlen hemoroidler, anal fissr, travmatik laserasyonlar, lserler, rektosigmoid neoplazmalar ve shigella, salmonella, kampilobakter gibi bakteriyel, Entomoeba histolitika gibi paraziter infeksiyonlar ile lseratif kolitis ve Crohn hastal gibi inflamatuvar hastalklar kolaylkla tannr ve spesifik tedavilerine balanabilir. Aktif alt GS kanamasndan phe edilen hastalarda imkan varsa; Technetium 99m ile iaretli eritrosit sintigrafisi (99m Tc RBC) acilen yaplmaldr. 99m Tc RBC sintigrafisi ile dakikada 0.1 ml altndaki hafif kanamalar saptanabilir. Tek bir enjeksiyon sonras 36 saat sre ile takip yapabilme avantajna sahip olup intermittant kanayan lezyonlar da saptama ans vardr Sintigrafi ile kanama yeri gsterilemezse veya kanama yeri kolonda bulunmusa ve hasta hemodinamik olarak stabil ise kolonoskopi yaplmaldr. Sintigrafi imkan yoksa, yine kolonoskopi yaplmaldr. Kolonoskopi iin hastalar oral verilen dengeli elektrolit solsyonlar ile hazrlanmaldr. Hazrlk nemlidir, nk kan phtlar ve gaita artklar nedeniyle kolonoskopik muayene ve vaskler lezyonlarn grlmesi imkanszlar. Endoskopik olarak kanama oda saptanrsa, heater probe, laser veya elde mevcut elektrokoaglasyon ekipman ile endoskopi srasnda tedavileri yaplr. Vaskler ektazilerin ou bu ekilde tannr ve tedavi edilirler. Kolonoskopi ile kanama oda gsterilemezse baryumlu kolon grafisi ekilmelidir. Birok hastada; zellikle divertikl veya vaskler ektaziden kanayan hastalarda balang tedavisi ve deerlendirmesi srasnda kanama kendiliinden durur. Kolonoskopi ve kolon grafisi ile kanama oda saptanamaz ise ince barsak grafisi ekilmelidir. Sebebi aydnlatlamayan, tekrarlayan alt GS kanamalarda anjiografi yaplmaldr. Mezenterik anjiografi vaskler lezyonlarn byk ksmn ve baz tmrleri kolaylkla gsterir. zellikle aktif kanamalarda anjiografi seilmi bir tan yntemidir. Selektif sperior mezenterik arter (SMA) anjiografisi ncelikle yaplmaldr. SMA anjiosu tm ince barsaklar ve sa kolonun tamamn gsterir. Divertikler kanamalarn %50-80i ve vaskler ektazilerin hemen tamamna yakn SMAnn kanlandrd blgededir. ayet SMA anjiografisi negatif ise srasyla, inferior mezenter arter ve liak anjiografi yaplmaldr. Anjiografik almalarda verilen kontrast maddenin ekstravazasyonu aktif kanama bulgusudur ve 0.5-1.0 ml. dakika zerindeki kanamalar saptanr. Anjiografinin tan yannda tedavide de yeri mevcuttur. Sa kolondaki divertikler kanamalarn %80i anjio srasnda verilen vasopressin infzyonu ile kontrol altna alnr. Kanama oda sol kolonda ise intravenz vasopressin infzyonu intraarteriel infzyon kadar etkilidir. Alt GS kanamalarn %60n oluturan divertikler ve vaskler ektazilere bal kanamalarn byk ksm kendiliinden durur. Mortalite ve morbiditesi yksek olduu iin acil cerrahiden uzak durulmaldr. Ciddi, sebat eden, alt GS kanamalarda cerrahiye ihtiya doabilirse de; konservatif tedavide srarl olunmaldr. Kanama bir kez durunca hasta iyice deerlendirilip, hazrlandktan sonra cerrahi daha emindir. Divertikllerin ou tekrar kanamaz ve cerrahisiz taburcu olurlar.

Vaskler ektaziden kanayan hastalar ise transendoskopik olarak tedavi edilmelidir. Kolonoskopi veya anjiografi ile vaskler ektazi tespit edildiinde; endoskopistin tedavi tecrbesi yoksa, endoskopik tedavi baarsz ise veya lezyon geni olduu iin endoskopik giriim uygulanamyorsa sa hemikolektomi yaplmaldr. Buna ramen kanama devam ederse, anjiografi tamamen normal, kolonoskopi ve ince barsak pasaj tansal deilse sonradan subtotal kolektomi uygulanabilir. Kolonoskopinin alt GS kanamalarndaki avantajlar, kanayan blgenin tam lokalizasyonu, biyopsi alma ve tedavi imkandr. Divertikl, anjiodisplazi, hemoroid, polipler, radyasyona bal telenjiektaziler yada proktitte, endoskopik tedavi uygulanabilir. Kolonoskopik tedavi divertikler kanamal hastalarda konservatif tedaviye gre tekrar kanama riskini daha fazla azaltr. Kolonoskopinin dezavantajlar ise hasta iyi hazrlanmamsa kolonun iyi grntlenememesi ve akut kanamalarda sedasyonun riskidir. Kolonoskopiyle aktif olarak kanamayan potansiyel kanama alannn grlmesi, daha proksimaldeki baka bir alann varln dlamaz. Kolonun endoskopi ncesinde hazrlanmasnda enemalar yada oral yada nasogastrik tple verilen dengeli elektrolit solusyonlar kullanlabilir. En az iki saatte gidecek ekilde ve en az 4 lt kadar polietilen glikol de tercih edilebilir. ntestinal geii kolaylatrmas ve bulant-kusmay azaltmas bakmndan metaklopramide (10 mg) verilebilir. Barsak hazrlnn kanamay arttrc etkisi yoktur. Eer perforasyon yada obstrksiyondan pheleniliyorsa, kolon hazrlndan nce dz abdominal grafiler ekilmelidir.

Radyonklid grntleme: Sintigrafik yntemlerle 0.1-0.5 ml/dk. hzdaki kanamalar saptanabilir. Anjiografiye gre daha duyarldr, fakat pozitif endoskopiye yada anjiografik incelemeye gre daha az spesifiktir. ki tr sintigrafik yaklam kullanlabilir:
Tc-99m slfr kolloid, intravaskler alandan hzla atlr. Dolaysyla, ekstravazasyonu gsterebilecek sintigrafiler, intravenz injeksiyondan hemen sonra alnmaldr. Bu yolla 0.05-0.1 ml/dakika hzda aktif kanamalar bile tespit edilebilir. ntermittan kanamalarn saptanmasnda ise hastann kendi eritrositlerinin iaretlendii kan havuzu almalar yaplabilir. 0.35-1.25 ml/dakikalk aktif kanamalar bu yolla gsterilebilir. Alt GS kanamalar esas olarak intermittan tarzda olduundan bu yntem daha stndr. Bu yntemle hastalar 24 saat boyunca birka kez grntlenebilir.

GS kanamalarnn sintigrafik kriterleri ise: 123Vaskler yaplardan ayr alanlarda aktivite art Pozisyonla takip eden grntlerde yer deitiren aktivite art Balangta olmayan fakat daha sonra ortaya kan aktivite artdr.

Ge grntlerde ekstravaze olmu kan barsak hareketleri ile yer deitireceinden dikkatli olunmaldr. Intravenz glukagon verilmesi ile gastrointestinal motilite inhibe edilerek kanama lokalizasyonu daha doru olarak yaplabilir. Radyonklid almalar yine de kolonoskopinin yksek tansal deerine sahip deillerdir ve ncelikleri yoktur. Radyonklid sintigrafi aktif kanama olduunda ok faydal bir yntemdir ve pozitif bir sintigram kesin lokalizasyon ve potansiyel anjiografik tedavi iin planlamaya yardmc olur. Ancak, negatif bir sintigram anjiografi ile gsterilebilecek aktif bir kanamann anjiografik tan ve tedavisi ansn eer kanama ksa srerse, geciktirebilir. Anjiografik tan iin ise 1-1.5 ml/dk bir kanama hz olmaldr. %100 spesifiktir ancak, sensitivite ok deikendir. Sintigrafiyle negatif arteriogramlarn skl azaltlabilir. Ancak negatif sintigrafilerde gecikmeye neden olabilir. Anjiografinin avantajlar, kolon hazrlna gerek yoktur ve lokalizasyon kesindir. Kateterle vasopresin infzyonu ve embolizasyon gibi tedavilere imkan salar. Embolizasyonda %20lere varan intestinal infarkt riski vardr. Onun iin superselektif kataterizasyon teknikleriyle geici tkayc ajanlar kullanlarak mmkn olduunca distal embolizasyon yaplmaldr. Kontrast maddeye bal bbrek yetersizlii, arteriyel diseksiyon ve tkanma, barsak enfarkt, vazopressin kullanmna bal myokard enfarkts en nemli komplikasyonlardr. Bu yzden anjiografi, endoskopinin yaplamad, yada tan konulamam ve srar eden yada tekrarlayan kanamalar iin saklanmaldr.

nce barsak deerlendirmesi: st GS kanamasnn ekarte edildii ve kolonoskopinin negatif olduu hastalarda ince barsaklarda deerlendirilmelidir. Push enteroskopi (pediatrik kolonoskop kullanlarak yaplan endoskopi) jejenumun 60 cm proksimalini gsterebilir. Enteroclysis (proximal ince barsaa sokulan bir tple baryum ve metil selluloz injekte edilerek yaplan ift kontrast bir almadr) ile ince barsak tmrleri, lserleri ve Crohn hastal tespit edilebilir. Gen hastalarda sintigrafik ve baryumlu almalarla Meckel divertiklnn deerlendirmesi de yaplmaldr.

GZL VE BELRSZ GS KANAMALARINDA YAKLAIM

G kanaldan gizli kanama, rutin laborutavar almalar srasnda tipik olarak gaitada gizli kan pozitiflii yada demir eksiklii anemisinin varlyla belirlenir. Gelimi lkelerde demir eksikliinin esas sebebi kan kaybdr. Erkeklerde kan kayb genelde G kanaldan; kadnlarda ise adet kanamasyla daha sk olmaktadr. Amerikan Gastroenteroloji Dernei (AGA), kronik GS kanamay tanmlamak iin u terimleri standardize etmitir. Gizli kanama: Hasta yada doktor tarafndan grlebilir kanamann olmad gaitada gizli kan pozitiflii ve/veya demir eksiklii anemisi (ekil 3). Belirsiz kanama: Negatif bir primer endoskopi (kolonoskopi ve/veya endoskopi) sonrasnda hala devam eden yada tekrarlayan (gaitada gizli kan pozitiflii, demir eksiklii anemisi yada aikar kanama) orijini bilinmeyen kanamadr (ekil 4). Dolaysyla belirsiz kanamann iki klinik formu vardr:

Belirsiz-gizli (tekrarlayan pozitif gaitada gizli kan ve/veya demir eksiklii anemisi) kanama. Belirsiz-aikar (tekrarlayan aikar kanama) kanama.

Btn GS kanamas yapan sebepler ve ayrca burun kanamas, dieti kanamas gibi sebepler de gizli kanama yapabilir. Kullanlan teste de bal olmak zere 20 ml civarnda kanama GGK pozitiflii yapar. GGK pozitifliine dayanan kolon kanser taramasnda en byk problem, yanl pozitif sonularn yksek oranda grlmesi ve bu durumun salkl kiilerde invasif ve pahal aratrmalara yol amasdr. Ek olarak, GGK testi, nispeten dk sensitivite ve pozitif ngrme deerine ve zayf halk katlmna sahiptir. Yine de Dnya Salk rgt ve Amerikan Kanser Topluluu, senelik GGK taramalarn nermektedir. Bu yaklam kolorektal kanserlerden lmde %33e kadar bir azalma salamtr. En yaygn olarak kullanlan GGK testi, guaiacdr. Guaiac, iki tr aatan elde edilen zamk benzeri yada reine gibi bir maddedir. Bu aalar Guaiacvum officinale ve Guaiacum sanctumdur. Bu aalar tropikal Amerikada doal olarak bulunur. Amerikann kefinde yerli iyiletiricilerin guaiac sifilizin tedavisinde kullanldnn grlmesiyle bu madde Avrupal doktorlarn dikkatini ekmitir. Van Deen ilk defa 1864de bu maddenin gaitadan gizli kan aratrlmasnda kullanmn rapor etmitir. Guaiacda 9 tane fenol vardr. Alfa guaiakonik asit bunlardan biridir ve guaiacum mavisi denen guinoneu oluturur ve bu mavi renk verir. Fenoln mavi gunonea dnm, hidrojen peroksid varlnda peroksidaz yada psdoperoksidaz aktivitesiyle olmaktadr. Hemoglobindeki intakt hem yada serbest hemin psdoperoksidaz aktivitesi vardr. Peroksidaz (Hg) Alfa goaiaconic asit (fenol) Hidrojen peroksit guaiacum blue (kinon)

Hemoccult II en sk kullanlan guiaiac testidir. Hemoccult II sensa da dier bir guaiac testtir ki, bu test peroksidaz benzeri maddelere daha duyarldr. Testten nce hastalar 2-7 gn arasnda bir diyete alnmaldrlar. Bu diyet udur:

Krmz et yada turp/algam yenmemeli (yaln + peroksidaz reaksiyonunu nlemek iin) Gastrik irritan maddeler/ilalar alnmamal (gastritten kaynaklanabilecek yanl (+) lerin nlenmesi iin) Vitamin C alnmamal (yanl (-) kimyasal reaksiyonlar nlemek iin) Aspirin ve NSAI larn alnmamasdr.
Hemoccult II sensa peroksidaz aktivitelerine daha duyarl olduu iin diyetten daha fazla etkilenir. Ayrca immnolojik ve fluorometrik lmlere dayanan nonguiac testler vardr ki bunlar kolon kanser taramasnda yeterince kullanlmamlardr. Testin ngrsn etkileyebilecek faktrler unlardr:

Hastann ya, semptomlarn yada birlikte kullanlan ilalarn varl, aile hikayesi, hastaln toplumdaki skl ve endoskopik yorumlarn farkll. Gaitann dijital rektal muayenede yada spontan defakasyonla alnmas (digital muayene lokal travmaya yol aabilir). Hemacult kartlarnn rehidratasyonu: Kolorektal kanserlerin saptanmasnda sensitiviteyi arttrr fakat spesifite azalr. Rutin taramalarda kullanlmamaldr.

GGK pozitifliinde endoskobik ilemin st yada alt GS kanaln hangisinden balayaca tartmaldr. Bir baka tartma konusu da GGKa her iki taraftaki lezyonlar da ayn anda neden olabilir. Gelimi lkelerde kolorektal kanserlerin ve adenomatz poliplerin daha sk grlmesi nedeniyle, ou gastroenterelog deerlendirmeye kolonoskopiyle balar. Ancak aile hikayesi olmayan ve st GS semptomlar olan gen hastalarda st endoskopiden balanabilir. Ancak bu durumda bile baz hekimler alt gastrointestinal sistemi de aratrma gerei duyarlar. Her ikisi de negatif karsa ince barsak incelemesi yaplmaldr. zafagogastrik varisleri yada kolonik divertiklleri olduu bilinen hastalarda GGK pozitiflii yada demir eksiklii anemisi bunlara balanmamal, baka sebepler de aranmaldr. nk bu lezyonlarda kanama genelde aikardr. Varislere uygulanan endoskopik skleroz veya bandlamada da GGK pozitiflii olabilir. Ek olarak, aspirin ve warfarini dzenli alanlarda yada alkol kt kullanmnda da GGK pozitiflii aratrlmaldr. Gnde 325 mg aspirin almyla gaitada gizil kan kayb kantitatif olarak hafife artar. Ne aspirin, ne de warfarin GGK test sonularn etkilemez. Demir eksiklii anemisi olan premenapozal kadnlardaki optimal yaklam belirsizdir. Ancak, GGK pozitiflii ve anemisi, menstrel kan kaybyla aklanamayan premenapozal kadnlarda abdominal semptomlar, aile hikayesi varsa ve 40 ya zerindeyseler endoskopik deerlendirme yaplmaldr. Gaitada gizli kan pozitiflii ve demir eksiklii anemisi, intermittan yada kronik yava GS kanamasnda ayn klinik spektrumda birbirlerinin devam olan prezentasyonlardr. Alt ve st endoskopi, gizli kanama aratrlmasnn ke talardrlar. Ancak yine de %52 hastada endoskopiye ramen kanama sebebi aklanamaz. Endoskopiye alternatif olarak, u durumlarda baryum almalar yaplabilir: Hastann tercih etmesi, sedasyon riski, antikoagulan tedavi, hastann genel durumu, elik eden hastalklar ve uzmann olmamasdr. Tan konamam gizli kanama vakalarnn ou, belirsiz kanama grubuna sokulmamaldr. Bylece, primer endoskopiler negatif ksa da, daha ileri aratrmalar yaplabilecektir. Gizli kanamalar belirsiz kanama grubuna sokmadan nce, klinik yada endoskopik kant varsa ince barsak biyopsileri, ince barsak pasaj grafileri, enteroclysis ve enteroskopi gibi tetkikler yaplmaldr. nce barsaklarn incelenmesinden nce rutin endoskopinin tekrar yani second look endoskopi yaplmaldr. Enteroskopi, st endoskopi tekrarnn yerini alabilir ve daha costefektiftir. Rutin kolonoskopi srasnda terminal ileumun incelenmesi de yaplabilir. Ancak, retrograd enteroskopi kan kaybnn terminal ileumdan kaynaklandn dndren kantlarn varl iin saklanmaldr. Proksaimal ince barsan endoskopik grnm sprueyu dndrrse biyopsi alnmn salayabilir. Oral demir almna cevapszlk bir ipucu olabilir. Anjiografi, anjiodisplazi ve neoplazideki aktif olarak kanamayan vaskler lezyonlarn grlmesini de salayabilir. Antikoagulanlarn, vazodilatatrlerin yada pht eritici ajanlarn alm, kanamay presipite edip anjiografinin tan alann geniletebilir. Push enteroskopi, belirsiz kanamalarda standart bir yaklam olmutur. Sonde enteroskopi tamamn olmasa da ince barsan ounu gsterebilir. Push enteroskopi, st endoskopinin yerini alabilir ve sprue dnlen hastalarda ince barsak biyopsi imkann salar. Enterocylisis enteroskopiyi tamamlayc bir tetkik olarak kullanlrsa, tan alan geniler. Baryumlu almalar, belirsiz kanamalarda enteroskopiden nce yada negatif enteroskopiden sonra yada enteroskopinin hemen yaplamad durumlarda kullanlr. Enteroclyisisde radyasyona maruziyet ve hasta komforsuzluu daha fazla ise de tan alan, sensitivite ve daha ksa srede uygulanmas, ince barsak serilerine gre avantajdr. ntraoperatif enteroskopi, transfzyon baml kanamalarda, btn tansal giriimlere ramen orijin saptanamamsa ve devam eden kanama riski, laparotomi riskinden fazlaysa uygulanabilir. Zaman varsa, preoperatif enteroskopi de yaplabilir. ntraoperatif enteroskopi oral, nasal, rektal yoldan yada intestinal insizyonlarda uygulanabilir.

TEDAV Tedavi yaklamlar; Endoskopik tedavi, anjiografik tedavi, medikal tedavi, cerrahi tedavi ve nonspesifik tedavi eklindedir. Medikal tedavi; yaygn vaskler lezyonlar, endoskopik yada cerrahi tedaviye ramen devam eden kanamalar, tannn konamad ama vaskler lezyonlarn dnld durumlarda kullanlabilir. Kombine hormon tedavisi (etinil stradiol, 0.035-0.05 mg, norethisterone 1 mg) anjiodisplazisi olan veya dnlen hastalarda tedavi devam ettii srece tekrar kanamay yksek bir baaryla nler. Yan etkileri azaltmak iin tedavi zaman zaman kesilir. Nonspesifik tedavide, demir takviyesi, koagulasyon ve trombosit anormalliklerinin dzeltilmesi ve kan transfzyonlar kullanlr. Nonspesifik ve medikal tedavi daha fazla aratrma yaplmasnn riskli belki de gereksiz olduu hastalarda tercih edilmelidir.

Prof. Dr. Yavuz BAYKAL, Do.Dr. M. Refik MAS