You are on page 1of 46

Blok DSP 7 Medical & Dental Emergency

FRAKTUR MANDIBULA
Makalah

Disusun oleh: Kelompok 6

Nabila Mousavi Lina Kharismawati Rosy Merita Eri Lupitasari Maulanny Putri Mustafid Ilmi Haryadi Henri Septina V. Banchin Aliffa Prisilla

160110090090 160110090091 160110090092 160110090093 160110090094 160110090095 160110090096 160110090097 160110090098

Fitryza Rahmisari

160110090099

Gian Nur Alamsyah 160110090100 Adri Luqmanul H. Ulistyaningsih Annti Nursanti 160110090101 160110090102 160110090103

Ega Tubagus Aprian 160110090104 Lulu Hayatulmillah Crirespasti PGTAI 160110097001 160110080084

UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI BANDUNG 2012

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL i DAFTAR ISI. ii KATA PENGANTAR.. iii BAB I PENDAHULUAN. 1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA... 2 1. Etiologi fraktur mandibula 2 2. Insidensi trauma fraktur mandibula.. 2 3. Klasifikasi 3.1.Lokasi anatomis 3.2.Pola fraktur 4 6

4. Tanda klinis.. 8 5. Perawatan ....................................................................................... 14 5.1. 5.2. Closed reduction17 Open reduction..22

BAB III HASIL DISKUSI.......................................................................... 35 BAB IV KESIMPULAN ............................................................................42 DAFTAR PUSTAKA..................................................................................43

ii

KATA PENGANTAR

Penulis memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat dan hidayahNya-lah makalah ini dapat terselesaikan. Makalah yang membahas fraktur mandibula, dibuat untuk memenuhi tugas mata kuliah Blok DSP 7 Medical & Dental Emergency . Dalam pembuatan makalah ini, banyak orang yang terlibat untuk menyelesaikannya, termasuk dosen pembina. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang terkait. Penulis sudah berusaha mewujudkan makalah ini dengan sebaik-baiknya, namun apabila terdapat kesalahan baik dalam penulisan ataupun isi makalah, penulis menerima kritik dan saran yang sifatnya membangun. Semoga makalah ini berguna bagi pembaca dalam mempelajari mata kuliah Blok DSP 7.

Bandung, Maret 2012

Penulis

iii

BAB I PENDAHULUAN

Mandibula adalah bagian dari rangka maxilofasial yang kedua paling sering mengalami fraktur disebabkan oleh posisinya dan bentuknya yang menonjol. Lokasi dan pola fraktur ditentukan oleh mekanisme terjadinya injuri dan arah vektor gaya traumanya. Selain itu, umur pasien, ada atau tidaknya gigi, dan penyebab trauma juga menimbulkan efek langsung terhadap karakteristik dari fraktur. Ketidakstabilan tulang dari daerah yang fraktur biasanya sangat mudah untuk ditemukan saat pemeriksaan klinis. Tanda klinis lainnya yang juga sering muncul adalah maloklusi dental, laserasi gingiva, dan terbentuknya hematoma. Tujuan dari manajemen fraktur tulang yang harus dicapai adalah (1) pengembalian fungsi seperti semula; (2) pengembalian adanya kerusakan kontur anatomis; (3) dan mencegah infeksi. Sehingga untuk mencapai tujuan-tujuan ini dengan sesempurna mungkin, dibutuhkan perhatian yang sangat khusus dan teliti saat menentukan diagnosis, memilih perawatan yang dibutuhkan, dan juga saat mengerjakan perawatan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I. Etiologi Fraktur mandibula dapat disebabkan oleh trauma maupun proses patologik. 1) Fraktur traumatik disebabkan oleh : a. Kecelakaan kendaraan bermotor (43%) b. Kekerasan atau perkelahian (34%) c. Kecelakaan kerja (7%) d. Terjatuh (7%) e. Kecelakaan berolahraga (4%) f. Kecelakaan lainnya (5%) 2) Fraktur patologik Fraktur patologik dapat disebabkan oleh kista, tumor tulang, osteogenesis imperfecta, osteomyeleitis, osteoporosis, atropi atau nekrosis tulang.

II. Insidensi Fraktur mandibula lebih umum dibandingkan cedera pada bagian sepertiga tengah. Schuchordt et al (1966) dalam serangkaian 2901 fraktur, menemukan 1997

fraktur terjadi pada mandibula itu sendiri, sedangkan 156 kasus terjadi baik pada mandibula maupun pada bagian sepertiga tengah dari skeleton fasial, sehingga terdapat 2103 fraktur mandibula. Fraktur mandibula meliputi 40% 62% dari seluruh fraktur wajah, perbandingan pria dan wanita, yaitu 3 : 1 7 : 1 tergantung dari penelitian dan Negara. Fraktur subkondilar banyak ditemukan pada anak-anak, sedangkan fraktur angulus lebih sering pada remaja dan dewasa muda.

Gambar 1. Persentase kejadian fraktur mandibula menurut lokasi anatomisnya. Sumber : Hupp JR, Ellis E, Tucker MR. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. Ed. Ke-5. Mosby Elsevier. St. Louis. 2008.

III. Klasifikasi

Fraktur mandibula dapat diklasifikasikan sesuai dengan lokasi anatomisnya dan pola frakturnya. 1) Lokasi Anatomi / Anatomi Located Klasifikasi ini sudah dimodifi oleh Kelly dan Hariggan yang dipaparkan melalui penelitian Epidemologinya. Kelly dan Hariggana membagi fraktur mandibula bedasarkan lokasi anatomisnya. a. Fraktur Dentoalveolar Semua fraktur yang terbatas pada tooth-bearing area mandibula tanpa gangguan pada underlying osseus structure b. Fraktur Symphysis Fraktur pada regio incisivus mandibula yang memanjang dari processus alveolar ke batas inferior secara vertikal c. Fraktur Parasymphysis Fraktur yang muncul diantara foramen mentale dengan distal incisivus lateral mandibula dan memanjang dari processus alveolar ke batas inferior.

d. Fraktur Body Mandibula Fraktur yang muncul diantara foramen mentale dengan distal molar kedua dan memanjang dari processus alveolar ke batas inferior e. Fraktur Angle Fraktur distal ke molar kedua yang memanjang dibentuk dari titik temu body dan ramus mandibula pada retromolar area dengan titik yang dibentuk dari titik inferior body mandibula dan posterior border ramus mandibula. f. Fraktur Ascending Ramus Fraktur yang dibetntuk dari garis fraktur yang memanjang secara horizontal melewati anterior-posterior ramus mandibula atau garis fraktur yang memanjang secara vertikal dari sigmoid notch ke batas inferior mandibula g. Fraktur Processus Condylus Fraktur yang memanjang dari sigmoid notch ke posterior border ramus mandibula sepanjang aspect superior ramus; atau fraktur yang melibatkan condylus bisa diklasifikasikan menjadi extracapsular atau intracapsular, tergantung dari relasi fraktur dan capsular attachment.

2) Pola Fraktur Klasifikasi ini bedasarkan pola fraktur pada mandibula a. Fraktur Tertutup/Simple Fraktur, terdiri dari satu garis fraktur yang tidak berhubungan exterior. Contohnya frakktur pada ramus atau condylus tanpa eksponansi jaringan sekitar daerah fraktur. b. Fraktur Terbuka/Fraktur Compound, fraktur yang berhubungan dengan lingkungan luar karena melibatkan mukosa, ligament periodontal gigi, dan processus alveolar. c. Greenstick Fraktur, fraktur ini sering terjadi pada anak-anak yang mengakibatkan diskontiunitas tulang yang tidak lengkap. tidak ada mobility antara proksimal dan fragmen distal d. Comminuted Fraktur, fraktur yang terdiri dari multipel fragmen tulang pada satu lokasi fraktur. Fraktur ini hasil dari tekanan yang lebih besar dari simple fraktur. e. Complex Fraktur, jenis injury yang menunjukan kerusakan struktur yang berdekatan dengan tulang seperti pembuluh darah besar, saraf dan sendi. Biasanya menunjukan kerusakan pada arteria inferior alveolar, vena, dan saraf pada fraktur mandibula proximal ke foramen mentale atau distal ke mandibula foramen.

f. Telescope or Impacted Fraktur, tipe cedera yang jarang terjadi pada mandibula, tetapi menunjukan satu fragmen tulang yang terdorong ke satu fragment lainnya g. Indirect Fraktur, fraktur ini muncul pada titik yang jauh dari lokasi trauma. Contohnya fraktur condylar muncul pada fraktur symphysis. h. Direct Fractur, fraktur yang muncul secara cepat berdekatan dengan titiik kontak lokasi trauma i. Pathology Fracture, fraktur hasil dari fungsi normal atau minimal trauma pada tulang yang sudah lemah oleh patologis. Patologis ini bisa muncul tepat di lokasi fraktur. Contohnya kista, atau metastatis tumor. j. Displaced Fraktur, fraktur bisa nondisplaced, deviated, displaced. Nondisplaced, fraktur linear dengan fragment proximal yang

mempertahankan relasi anatomisnya dengan fragment distal. Fraktur deviasi, simple angulation pada processus condylus nyata pada relasi fragment mandibular yang tersisa tanpa ada perkembangan dari jarak atau tumpang tindih diantara dua segmen. Displacement, pergerakan fragment condylus dengan relasi segmen mandibular pergerakan lpada lokasi fraktur k. Fraktur Dislokasi, dislokasi muncul ketika kepala condylus bergerak pada fossa glenoidalis tanpa artikularis. Ketika berhubungan dengan fraktur

pada condylus, disebut fraktur dislokasi. Condylus mandibula bisa juga dislokasi karena trauma tanpa meliabatkan fraktur pada condylusnya.

Gambar 2. Klasifikasi fraktur mandibula

IV. Pemeriksaan dan Tanda Klinis

Tanda dan gejala adanya fraktur mandibula yaitu: 1. Perubahan oklusi.

Perubahan oklusi sebagian besar disebabkan oleh fraktur mandibula. Klinisi harus menanyakan pada pasien apakah gigitannya terasa berbeda. Perubahan pada oklusi dapat disebabkan oleh fraktur gigi, fraktur prosessus alveolaris, fraktur mandibula pada beberapa lokasi dan trauma pada TMJ dan otot mastikasi. Open bite anterior disebabkan karena fraktur bilateral pada kondilus atau angulus mandibula dan fraktur maksilla dengan perpindahan inferior dari posterior maksilla. Open bite posterior disebabkan oleh fraktur pada prosessus alveolaris atau fraktur parasimfiseal. Open bite unilateral disebabkan oleh fraktur parasimfiseal. Crossbite posterior disebabkan oleh fraktur kondilus dan midline simfiseal. Oklusi retrognatik berhubungan dengan fraktur angulus atau kondilus. Oklusi prognatik disebabkan oleh karena pergerakan berlebih dari TMJ. Contoh di atas merupakan beberapa kelainan oklusi karena fraktur mandibula.

Kelainan Oklusi Kontak prematur gigi post. Openbite anterior

Daerah yang diduga mengalami fraktur Kondilus atau sudut mandibula (bilateral)

Openbite posterior

Prosesus

alveolar

anterior

atau

daerah

parasymphyseal Posterior crossbite Kondilus dan midline symphyseal dengan

10

miringnya segmen posterior dari mandibula Retrognatik Unilateral openbite Prognatik Kondilus dan sudut mandibula Sudut ipsilateral dan parasymphyseal Efusi TMJ

Tabel : Kelainan Oklusi yang Terjadi, dibandingkan dengan Daerah yang Diduga Mengalami Fraktur

2.

Anesthesia, Paresthesia, atau Diesthesia pada Bibir Bawah. Hal ini berkaitan dengan gangguan pada nervus alveolar inferior dimana nervus

ini melewati foramen mandibula. Jika bibir bawah mati rasa, mungkin saja terjadi fraktur pada daerah distal foramen mandibula. Untuk memeriksa adanya perubahan sensasi pada bibir bawah dan dagu, klinisian harus menggunakan anesthesi.

3.

Pergerakan Abnormal Mandibula Beberapa pasien dengan fraktur mandibula mempunyai pembukaan mulut yang

terbatas dan trismus. Contohnya deviasi pada salah satu sisi karena fraktu kondilaris karena ketidakseimbangan kerja pada otot pterigoideus lateralis. Ketidakmampuan mandibula untuk membuka disebabkan karena fraktur ramus yang mengenai prosessus koronoideus pada arkus zygomatikus atau depresi pada fraktur arkus

11

zygomatikus. Ketidakmampuan rahang untuk menutup disebabkan oleh fraktur pada prosessus alveolaris, angulus, ramus atau simfisis karena kontak prematur gigi.

Kelainan Pergerakan Mandibula

Daerah yang Kemungkinan Mengalami Fraktur

Ketidakmampuan membuka rahang

Prosesus koroniod, ramus dan lengkung zigomatikum

Ketidak mampuan menutup rahang

Prosesus alveolaris, ramus, sudut atau symphysis

Pergerakan lateral

Kondilus

(bilateral),

ramus

dengan

displacement tulang
Tabel : Kelainan Pergerakan Mandibula, dibandingkan dengan Daerah yang Kemungkinan Mengalami Fraktur

4.

Perubahan pada Kontur dan Bentuk Lengkung Mandibula. Walaupun kontur wajah tertutuoi oleh bengkak, klinisi harus memeriksa wajah

dan mandibula untuk kontur yang abnormal. Tampilan datar pada bagian lateral wajah mungkin disebabkan oleh fraktur corpus, angulus atau ramus. Tampilan memanjang pada muka mungkin disebabkan oleh fraktur bilateral pada subkondilar angulus atau corpus, asimetris wajah, merupakan tanda bagi klinisi kemungkinan

12

adanya fraktur mandibula. Jika ada deviasi dari bentuk U yang normal pada kurva mandibula, adanya fraktur harus dicurigai.

Perubahan pada wajah Bagian lateral yang lebih datar Retruded chin Pemanjangan wajah

Daerah yang Kemungkinan Mengalami Fraktur Korpus, ramus, sudut mandibula Parasymphyseal (bilateral) Subkondilar (bilateral), sudut, korpus

menyebabkan posisi mandibula lebih ke bawah


Tabel : Perubahan pada Wajah, dibandingkan dengan Daerah yang Kemungkinan Mengalami Fraktur

5.

Laserasi, Hematoma, dan Ekimosis. Trauma menyebabkan hilangnya kontinuitas kulit atau mukosa secara

signifikan atau perdarahan subkutaneus-submukosal karena trauma pada mandibula. Adanya luka harus diinspeksi secara hati-hati sebelum penutupan. Arah dan tipe fraktur dapat dilihat melalui luka. Namun, klinisi perlu pemeriksaan radiografi untuk mendiagnosis. Adanya kimosis pada dasar mulut mengindikasikan terjadinya fraktur korpus mandibula atau fraktur simfiseal.

13

6.

Kehilangan Gigi dan Krepitasi Saat Palpasi. Pemeriksaan pada gigi dan tulang pendukung dapat membantu diagnosis fraktur

pada prosessus alveolaris, korpus dan simfiseal. Gaya yang kuat dapat menyebabkan fraktur gigi juga pada tulang yang mendasarinya. Fraktur gigi multiple mengindikasikan bahwa rahang clenching akibat trauma. Klinisi harus melakukan palpasi pada mandibula dengan menggunakan dua tangan dengan ibu jari pada gigi dan jari lain pada mandibula dengan perlahan dan hati-hati.

7.

Rubor, Kalor, Tumor, dan Dolor. Kemerahan, panas yang terlokalisasi, bengkak, dan rasa sakit merupakan tanda-

tanda sejak jaman Yunani kuno. Jika semua hal tersebut ditemukan merupakan tandatanda primer dari dugaan adanya fraktur mandibula. Pemeriksaan radiologis juga diperlukan untuk memperkuat diagnosa, beberapa teknik foto yang bisa digunakan pada kasus fraktur mandibula ini antara lain, panoramik, lateral oblique, posteroanterior, occlusal view, periaphical view, reverse townes, foto TMJ, dan CT scan.

14

V. Perawatan Fraktur Mandibula

V.I. Tujuan dan Prinsip Perawatan Tujuan : 1) Memperbaiki bagian yang fraktur sehingga mendapatkan kembali fungsi fisiologis mandibula dan estetika wajah pasien 2) Mendapatkan oklusi yang stabil 3) Mengembalikan bukaan interincisal dan gerakan-gerakan ekskursif mandibula yang baik 4) Deviasi mandibula minimal 5) Mendapatkan aparatus artikular yang bebas dari rasa nyeri baik saat berfungsi maupun istirahat 6) Tidak terjadi kelainan TMJ pada sisi yang terkena trauma ataupun sisi kontralateralnya 7) Menghindari komplikasi jangka panjang pertumbuhan tulang.

15

Prinsip Perawatan : 1) Reduksi Proses mengembalikan fragmen yang fraktur ke posisi normalnya. Bisa dilakukan dengan reduksi tertutup maupun reduksi terbuka. 2) Fiksasi Ujung tulang yang fraktur konstan (tidak bergerak/fixed) pada posisi yang tereduksinya. Fiksasi bisa dilakukan secara indirect, yaitu dengan

intermaxillary fixation (IMF) atau secara direct, yaitu dengan sekrup-sekrup dan bone plate. 3) Imobilisasi Fragmen tulang yang sudah direduksi dan difiksasi selama beberapa waktu tertentu diimobilisasi agar proses penyembuhan berjalan baik.

Hal yang perlu diperhatikan dalam perawatan : 1) Evaluasi dan monitor keadaan umum pasien, seperti jalan napas, kontrol hemoragi, dan manajemen untuk mencegah kerusakan sistem organ lain. 2) Pemeriksaan klinis yang baik dan hasil radiografi. 3) Penanganan trauma dental bersamaan dengan fraktur mandibula. Operator harus mampu menentukan gigi mana yang dapat dipertahankan atau harus diekstraksi. 4) Pencapaian oklusi.

16

5) Jika trauma fraktur juga meliputi area fasial, fraktur mandibula harus ditangani lebih dulu. 6) Periode pelaksanaan terapi tergantung pada tipe fraktur, lokasi, jumlah dan keparahan, kondisi kesehatan umum pasien, usia, dan metode terapi yang digunakan.

V.II. Jenis Perawatan

Jenis Perawatan : 1) Perawatan Konservatif Ketika terlihat garis fraktur pada tampilan radiografis tapi tidak terlihat displacement. a) Kontrol rasa sakit dengan obat analgesik yang cukup kuat seperti pentazosin, karena pasien fraktur mandibula measakan derajat sakit yang ekstrem, hingga bisa terjadi syok. b) Kontrol infeksi untuk mencegah infeksi maka antibiotik profilaksis perlu diberikan. c) Stabilisasi sementara bagian yang terkena fraktur dengan perban barrel. d) Diet e) Instruksi untuk menjaga kebersihan rongga mulut

17

f) Instruksi untuk menggerakkan rahangnya dengan pelan g) Follow up

2) Perawatan Aktif a) Reduksi Tertutup Pada reduksi tertutup perawatan dilakukan tanpa operator/dokter melihat frakturnya secara langsung / tidak dilakukan pembukaan jaringan.

Gambar 3. Reduksi tertutup

Reduksi tertutup kemudian dibantu dengan : Intermaxillary Fixation (IMF) Yaitu proses fiksasi yang dibantu dengan aplikasi kawat-kawat atau karet elastik antara rahang atas dan rahang bawah. Metode utama fiksasi ini adalah wiring, arch bars, dan splints.

18

o Wiring Sebenarnya ada beberapa macam teknik wiring yang dapat dilakukan untuk proses fiksasi, tapi kedua jenis teknik wiring dibawah ini paling sering digunakan. Multiple loop wiring Teknik wiring dimana 4 gigi posterior dikawat bersama.

Gambar 4. Multiple loop wiring

Ivy loop wiring Ivy loop hanya meliputi 2 gigi yang berlawanan. Ivy loop dapat lebih mudah diaplikasikan dan lebih singkat waktu pengerjaannya dibandingkan multiple loop, walaupun kadang sejumlah ivy loop diperlukan di beberapa area lengkung gigi.

Gambar 5. Ivy Loop wiring

19

o Arch Bars Penggunaan arch bars dianggap metode yang paling ideal untuk perawatan IMF. Arch bars ada yang sudah tersedia dari pabrik dan bisa juga dibuat sendiri.

Gambar 6. Arch bars

o Splints Splint digunakan apabila wiring dianggap tidak memberikan fiksasi yang adekuat, atau ketika splint horizontal di sepanjang zona fraktur memang diperlukan, seperti pada kasus dimana imobilisasi yang dibutuhkan tidak dalam keadaan mulut tertutup.

20

Splint diindikasikan untuk kasus yang sangat simpel atau yang sangat sulit. Apabila dokter dihadapkan pada kasus fraktur mandibula yang sederhana di area lengkung gigi, maka dokter biasanya akan lebih memilih menggunakan splint sehingga bukaan rahang tidak perlu ditutup rapat dengan kawat atau karet elastik. Jika kasusnya sangat sulit, sehingga diperlukan cangkok tulang atau pada kasus dimana perawatan penggabungan rahang tertunda, splint diindikasikan untuk memberikan fiksasi jangka panjang.

Gambar 7. Splint akrilik

Skeletal pin Fiksasi dengan skeletal pin digunakan pada kasus dimana manajemen dengan IMF kurang memuaskan. Fraktur pada angulus mandibula terutama dapat diimobilisasi dengan fiksasi skeletal pin tanpa harus mengekspos fragmen fraktur.

21

Gambar 8. Skeletal pin

Setelah dilakukan fiksasi, maka rahang diimobilisasi dalam jangka waktu tertentu untuk memberikan fase penyembuhan. Lamanya waktu imobilisasi tergantung pada lokasi fraktur, ada atau tidaknya gigi di daerah fraktur, usia pasien, dan ada atau tidaknya infeksi. Secara umum, perawatan fraktur mandibula mulai stabil pada minggu ke-4. Dewasa 3-6 minggu. Anak-anak 2-3 minggu. Lanjut usia 6-8 minggu. Ada panduan sederhana untuk mengukur waktu imobilisasi fraktur pada area bergigi oleh Killey dan Kay. Yaitu : Dewasa muda dengan fraktur pada angulus dan mendapatkan perawatan dini dengan gigi pada garis fraktur diekstraksi 3 minggu. Jika : - Gigi pada garis fraktur dipertahankan tambah 1 minggu. - Fraktur pada simfisis tambah 1 atau 2 minggu. - Anak-anak dan orang lebih tua substract 1 minggu. Berikan antibiotik dan kontrol nutrisi pasien.

22

b) Reduksi Terbuka Indikasi 1. Fraktur yang tidak menguntungkan pada sudut, bodi atau daerah parasimfisis mandibula 2. Terjadinya kegagalan pada metode tertutup 3. Fraktur yang membutuhkan tindakan osteotomi 4. Fraktur yang membutuhkan bone graft 5. Multiple fraktur

Macam-macam reduksi terbuka 1. Reduksi tulang peroral 2. Reduksi tulang perkutan

1.

Reduksi tulang peroral Reduksi tulang peroral yang sering dilakukan untuk

mengendalikan fragmen edentulous proksimal yang bergeser, misalnya fraktur yang melalui molar ketiga yang impaksi. Pasien diberi anestesi lokal atau sedasi. Arch bar atau alat fiksasi yang lain diikatkan dan suatu flap envelope mukoperiosteal yang dimodifikasi (lebih besar dan terletak lebih ke arah bukal)

23

dibuat untuk jalan masuk. Molar ketiga dikeluarkan dengan menggunakan elevator dan distraksi anterior dari segmen distal. Lubang unikortikal dibuat pada dinding alveolar sebelah bukal dari kedua fragmen dan sebuah kawat baja tahan karat (0,45 atau 0,5 mm) ditelusupkan kedalamnya. Ujung-ujung kawat dipilin untuk mengencangkan segmen pada posisi reduksi dan

ditempatkan kawat/elastik untuk fiksasi maksilomandibular. Bagian tersebut diirigasi dengan larutan saline steril, diperiksa, dan kawat disesuaikan, dipotong serta ditekuk. Penutupan flap dilakukan dengan jahitan kontinu memakai chromic gut 3-0.

Gambar : Fraktur pada angulus mandibula. (A) Fraktur pada angulus mandibula dengan pergeseran segmen proksimal, (B) Fraktur tersebut direduksi atau diatur letaknya, (C) Stabilisasi segmen fraktur disempurnakan dengan pengawatan langsung. (Sumber: Pedersen, G. 1996. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Alih Bahasa : Purwanto. Jakarta: EGC. Hal 245)

24

Reduksi terbuka pada simfisis Flap dibuat dengan menempatkan insisi 3-4 mm di bawah pertemuan mukosa bergerak dan tidak bergerak. Insisi submukosal dibuat miring sedemikian rupa sehingga periosteum diiris di bawah origo m. mentalis.Pertemuan periosteum dimulai dengan elevator periosteal dan pengelupasan dilakukan dengan tekanan digital kearah inferior. Lubang dibuat pada kedua segmen pada tepi bawah dan sebuah kawat baja tahan karat (0,5 atau 0,55 mm) dilewatkan, sering dibuat berbentuk seperti angka 8. Segmen-segmen diatur letaknya dan ujung kawat dipilin, dipotong dan dibengkokan. Fiksasi

maksilomandibular diakhiri dengan menempatkan kawat atau elastic yang menghubungkan arch bar atau alat yang lain. Bagian tersebut kemudia diirigasi dengan menggunakan larutan saline steril, diperiksa dan ditutup.Submukosa dan mukosa dijahit dengan chromic gut 3-0 dengan tehnik kontinu sederhana.Pembalut dengan tekanan dipasang untuk mempertahankan posisi jaringan lunak terhadap tulang sehingga bisa mencegah hematoma.Pendekatan dari angulus dan simfisis bisa dimodifikasi sehingga memungkinkan pembedahan dilakukan pada setiap bagian dari mandibula bagian anterior yakni korpus dan regio mentalis.

25

2. Reduksi terbuka perkutan Reduksi terbuka perkutan pada fraktur mandibula diindikasikan apabila reduksi tertutup atau peroral tidak berhasil, terjadi luka luka terbuka, atau apabila akan dilakukan graft tulang seketika. Fraktur subkondilar tertentu dan fraktur yang sudah lama atau yang mengalami penggabungan yang keliru atau tidak bergabung juga merupakan indikasi untuk reduksi perkutan terbuka. Pendekatan terbuka biasanya dikombinasikan dengan fiksasi maksilomandibular untuk mendapatkan stabilisasi maksimum dari segmen fraktur. Apabila terjadi luka-luka terbuka, jalan masuk langsung ke daerah fraktur bisa didapatkan hanya dengan sedikit modifikasi. Fraktur pada daerah angulus atau korpus mandibula dicarikan jalan masuk melalui diseksi submandibular, misalnya dengan pendekatan Risdon, dimana insisi ditempatkan sejajar garis tegangan kulit pada daerah infrmandibular. Bagian yang mengalami fraktur dibuka dengan diseksi tumpul dan tajam, dengan tetap mempertahankan

n.mandibularis marginalis cabang dari n.facialis. Fraktur symphisis dan parasymphysis mandibulae dirawat dengan membuat insisi submental. Seperti pada semua reduksi terbuka, pengelupasan periosteum diusahakan minimal, dan hanya dilakukan pembukaan flap secukupnya saja untuk jalan masuknya alat. Lubang dibuat pada tepi

26

inferior dari kedua fragmen, dan kawat baja tahan karat (0,018 atau 0,02 inch, 0,45 atau 0,5 mm) ditelusupkan. Reduksi dilakukan pertama kali dengan manipulasi dan kemudian dipertahankan dengan memilinkan kedua ujung kawat transoseus satu sama lain. Dasar dari teknik stabilisasi konservatif adalah meninggalkan bahan asing sesedikit mungkin misalnya lebih memilih menggunakan kawat dibanding pelat, dan menggunakan kawat sesedikit mungkin. Bagian yang direduksi kemudian diirigasi dan diamati. Periosteum pertama tama dirapatkan dengan jahitan. Selanjutnya luka ditutup lapis demi lapis dan kemudian dipasang pembalut tekanan, yakni berupa kasa penyerap dengan anyaman serat yang halus yang diberi bismuth tribromphenate/petrolatum (xeroform) dan gulungan pembalut elastik yang lebarnya 4-5 inch (Kerlix).

Pemasangan pelat tulang Jika pasien mengalami gangguan mental/inkompeten, mengalami gangguan konvulsif yang kurang terkontrol, atau seorang pemabuk atau pecandu obat bius; jika mobilisasi awal dari mandibula diinginkan agar dapat mengurangi kemungkinan terjadinya ankilosis (beberapa fraktur subkondilar); dan untuk fraktur edentulous

27

mandibular tertentu, reduksi dan imobilisasi kaku dengan pelat tulang (vitallium, titanium) akan sangat bermanfaat. Teknik ini tidak dipilih untuk kasus kontaminasi yang luas, atau fraktur kominusi yang lebar dan jika penutupan primer baik mukosal atau dermal, tidak bisa dicapai. Pada beberapa kasus pelat tulang bisa dikombinasikan dengan fiksasi maksilomandibular, splinting atau fiksasi skeletal eksternal. Dalam menangani masalah yang sulit ini, pendekatan individual dan orisinil sangat dibutuhkan. Pembedahan biasanya dilakukan di dalam kamar bedah karena menggunakan anestesi umum. Bagian yang mengalami fraktur dibuka secara peroral atau dengan pendekatan submandibular (Risdon) atau submental. Sering digunakan plat kompresi, dimana bidang insersi dari sekrup ditempatkan sedemikian rupa sehingga menyebabkan penutupan bagian fraktur secara aktif. Pelat kemudian dikunci dengan memasukkan sekrup setelah dilakukan reduksi dan diperiksa dengan mengamati oklusinya. Periosteum kemudian didekatkan satu sama lain dan dilakukan penutupan. Walaupun beberapa pelat mungkin tetap ditinggal di tempatnya, tetapi pengeluaran setelah terjadi penyembuhan dianjurkan oleh pabrik pabrik tertentu sehingga diperlukan pembedahan ulang.

28

Reduksi terbuka pada fraktur subkondilar Banyak fraktur subkondilar mandibular bilateral dan kebanyakan fraktur kondilar pada orang dewasa memerlukan reduksi terbuka. Pada kasus fraktur subkondilar bilateral, baik segmen yang pergeserannya paling besar, maupun fragmen yang lebih besar bisa direduksi sendiri sendiri atau bersama sama. Fraktur dislokasi yang parah dan tidak direduksi sering mengakibatkan cacat permanen. Cacat ini

termanifestasi berupa perubahan rentang gerakan, keterbatasan dan oklusi yang tidak tepat. Pendekatan pembedahan yang biasanya dilakukan pada regio subkondilar adalah preaurikular. Insisi vertikal sepanjang 4-5 cm dibuat sebelah anterior dari kartilago telinga. Dengan diseksi tumpul dan tajam yang dilakukan hati hati untuk melindungi cabang- cabang dari n.facialis, maka bisa dicapai daerah yang mengalami fraktur. Segmen fraktur yang mengalami pergeseran sering terletak pada fossa infratemporalis, yang cendrung menyulitkan pengembaliannya ke tempat semula. Stabilisasi dilakukan dengan pengawatan transoseus atau pemasangan pelat. Fiksasi

maksilomandibular idealnya sudah dipasang di tempatnya sebelum dilakukan penutupan untuk memastikan bahwa stabilitas fragmen kondilar telah dicapai.

29

3) Kasus Khusus a) Fraktur Mandibula Pada Edentulous Mandibula yang edentolus merupakan tantangan tersendiri untuk dokter maksilofasial. Tulang yang tipis dan kurangnya supply darah membuat perawatan fraktur ini sulit. Non-union (tidak bersatu) adalah komplikasi yang paling ditakuti dalam menangani fraktur ini. Pada pasien edentolus, oklusi tidak menjadi pertimbangan, dan penyatuan fraktur adalah tujuan utama. Yang menambah kesulitan dalam menangani fraktur ini adalah tidak adanya tulang tebal untuk meletakan sekrup dan tidak adanya gigi untuk MMF. Beberapa penulis pada tahun 1970-an dan 1980-an menganjurkan closed reduction (reduksi tertutup) pada mandibula yang atrofik untuk menjaga supply darah periosteal. Dalam artikel Fractures of the Edentulous Mandible, the Chalmers and Lyons Study (1976), penulis menyarankan reduksi tertutup sebagai perawatan pilihan fraktur ini. Bagaimanapun, studi kedua oleh grup ini pada 1995 melibatkan 167 fraktur pada pasien edentolus, dimana 81%-nya ditangani dengan ORIF (Open Reduction Intermaxillary Fixation). Pada studi ini, terdapat rata-rata komplikasi 15%, 12%-nya merupakan fibrous union (penyatuan yang fibrous). Penulis akhirnya menyimpulkan bahwa ORIF adalah alternatif perawatan pada grup pasien ini. Penting untuk diingat saat melakukan plating pada fraktur-fraktur ini, bahwa bundel neurovaskular alveolar berjalan dekat bagian atas sisa mandibula.

30

Menurut Peterson, pada kasus fraktur pada pasien edentolus, gigi tiruan rahang bawah dapat dikawat ke mandibula dengan circummandibular wiring, dan gigi tiruan rahang atas dapat difiksasi ke maksila dengan menggunakan teknik wiring atau bone screws (sekrup tulang) untuk menahan gigi tiruan pada tempatnya. Setelah itu, gigi tiruan atas dan bawah dapat difiksasi bersama, sehingga menjadi semacam IMF (intermaxillary fixation). Pada banyak instansi, pasien fraktur yang edentolus total menjalani reduksi terbuka (open reduction) dan fiksasi internal dengan anatomic alignment. Setelah periode penyembuhan yang cukup (minimal 4 hingga 6 minggu), gigi tiruan yang baru dapat dibuat.

b) Anak-anak Teknik splinting yang dapat digunakan untuk pasien bergigi meliputi penggunaan lingual atau occlusal splint. Teknik ini khususnya berguna untuk penanganan fraktur mandibula pada anak-anak dimana penempatan arch bars dan bone plates sulit dilakukan karena susunan gigi desidous, karena gigi permanen yang sedang berkembang, dan karena pengertian dan kooperasi pasien sulit diperoleh. Reduksi tertutup fraktur mandibula bersama dengan fiksasi
indirek dapat dicapai baik dengan aplikasi IMF atau hanya dengan menerapkan teknik fiksasi pada mandibula.

31

Perawatan Fraktur Mandibula

Setelah

menyelesaikan

pemeriksaan

klinis

dan

radiografis

yang

menyeluruh, semua fraktur dan luka jaringan lunak harus diidentifikasi dan dikategorikan. Setelah itu, dengan masukan dari pasien dan keluarga pasien, rencana perawatan harus dikembangkan, seperti metode dan urutan prosedur operasi. Diskusi mengenai reduksi terbuka atau tertutup, adanya periode

untuk IMF, dan antisipasi morbiditas (kaku) akan mengarah pada keputusan, dan surgical consent harus diperoleh. Setelah menyelesaikan reduksi tertutup pada mandibula dan meletakan komponen dental atau prosesus alveolar pada hubungan yang benar dengan maksila, perlu atau tidaknya untuk melakukan reduksi terbuka (misalnya, eksposur langsung dan reduksi fraktur melalui insisi bedah) harus ditputuskan. Jika reduksi tulang yang adekuat sudah muncul, IMF dapat memberikan stabilisasi adekuat selama fase inisial penyembuhan tulang selama sekitar 6 minggu. Indikasi untuk reduksi terbuka adalah displacement segmen tulang yang berkelanjutan atau sebuah fraktur unfavorable, seperti fraktur dengan angulasi, dimana tarikan otot maseter dan pterygoid medial dapat menyebabkan distraksi segmen proksimal mandibula. Dengan teknik fiksasi rigid, pasien dapat sembuh tanpa melalui IMF atau setidaknya ada

32

pemendekan waktu IMF. Hal ini saja dapat menjadi faktor penting dalam keputusan untuk melakukan sebuah reduksi terbuka. Pada banyak instansi, pasien memilih reduksi terbuka dan fiksasi internal, yang memungkinkan pengembalian yang lebih cepat ke fungsi normal, tanpa IMF. Pada beberapa kasus tidak diperlukan untuk mencapai reduksi anatomis ideal di area fraktur. Ini khususnya pada fraktur kondilus. Pada fraktur ini, displacement yang minimal ataupun moderat dari segmen kondilus umumnya menghasilkan oklusi dan fungsi paskaoperasi yang adekuat (tetapi hanya jika hubungan oklusal yang baik terbentuk selama periode penyembuhan dari area fraktur). Pada kasus ini, IMF digunakan untuk maksimum 2 hingga 3 minggu pada dewasa, dan 10-14 hari untuk anak-anak, dimana setelahnya ada periode rehabilitasi fungsional yang agresif. Periode yang lebih panjang dari IMF dapat mengarah pada ankilosis tulang atau fibrosis tulang, dan pembatasan pembukaan mulut yang parah. Jika ada pergeseran anatomis yang signifikan dari segmen kondilus, hasil akhir perawatan dapat diperbaiki dengan reduksi terbuka dan fiksasi rigid. Saat reduksi terbuka dilakukan, akses bedah langsung ke area fraktur harus didapatkan. Akses ini dapat dicapai melalui beberapa pendekatan bedah, tergantung area fraktur mandibula. Pendekatan intraoral dan ekstraoral mungkin dilakukan. Umumnya, area simfisis dan anterior mandibula dapat dengan mudah dicapai melalui insisi intraoral, sedangkan area angulus

33

posterior atau ramus dan fraktur kondilus lebih mudah divisualisasi dan ditangani melalui pendekatan ekstraoral. Pada beberapa kasus, fraktur badan posterior dan angulus dapat ditangani melalui kombinasi pendekatan menggunakan insisi intraoral dikombinasi dengan insersi dari trocar kecil dan cannula lewat kulit untuk memfasilitasi reduksi fraktur dan fiksasi. Pada kedua kasus sebuah pendekatan bedah harus menghindari struktur vital seperti nervus, duktus, dan pembuluh darah dan harus menghasilkan bekas luka yang sekecil mungkin. Metode tradisional dan tetap diterima untuk fiksasi tulang setelah reduksi terbuka adalah penempatan kawat intraosseous langsung digabung dengan periode MMF yang berkisar dari 3 hingga 8 minggu. Metode fiksasi ini dapat dicapai melalui berbagai macam teknik kawat (wiring) (contohnya, kawat osteosintesis) dan seringkali cukup untuk mempertahankan segmen tulang di posisi yang baik selama waktu penyembuhan. Jika kawat osteosintesis digunakan untuk fiksasi dan stabilisasi pada lokasi fraktur, imobilisasi berkelanjutan dengan IMF (biasanya 4 hingga 6 minggu) diperlukan sampai penyembuhan adekuat muncul di area fraktur. Pada saat ini, teknik fiksasi internal rigid telah secara luas digunakan untuk perawatan fraktur. Metode ini menggunakan bone plates, bone screws, atau keduanya untuk memperbaiki fraktur dengan lebih rigid dan menstabilkan segmen tulang selama penyembuhan. Meski dengan fiksasi rigid, hubungan

34

oklusal yang baik harus tercapai sebelum reduksi dan fiksasi segmen tulang. Keuntungan dari teknik fiksasi rigid untuk menangani fraktur mandibula meliputi berkurangnya ketidaknyamanan pasien karena IMF tidak digunakan atau direduksi, nutrisi paskaoperasi yang meningkat, kebersihan paskaoperasi yang meningkat, keamanan yang lebih tinggi untuk pasien dengan kejang, dan seringkali, manajemen paskaoperasi yang lebih baik untuk pasien dengan luka multipel.

35

BAB III HASIL DISKUSI

1.

Faktor apa saja yang menyebabkan kegagalan perawatan reduksi tertutup? Dea Isny (160110090058) Perawatan reduksi tertutup tidak dianjurkan untuk fraktur selain di area angulus, corpus, atau simfisis, serta jika terjadi fraktur bilateral kondilus, malunion, fraktur mandibula dengan maksila edentulous, medically compromised patients, dan pada kasus-kasus fraktur wajah yang kompleks. Kegagalan dapat terjadi karena perawatan reduksi tertutup tidak memberikan hasil yang adekuat pada kondisi tersebut. Pada pasien dengan kondisi tersebut sebaiknya langsung ditangani dengan reduksi terbuka.

2.

Bagaimana cara fiksasi untuk pasien edentulous? Dea Isny (160110090058) Menurut Peterson, pada kasus fraktur pada pasien edentolus, jika pasien memiliki gigi tiruan, gigi tiruan rahang bawah dapat dikawat ke mandibula dengan circummandibular wiring, dan gigi tiruan rahang atas dapat difiksasi ke maksila dengan menggunakan teknik wiring atau bone screws (sekrup tulang) untuk menahan gigi tiruan pada tempatnya. Setelah itu, gigi tiruan atas dan bawah dapat difiksasi bersama, sehingga menjadi semacam IMF (intermaxillary fixation). Pada banyak instansi, pasien fraktur yang edentolus total menjalani

36

reduksi terbuka (open reduction) dan fiksasi internal dengan anatomic alignment. Setelah periode penyembuhan yang cukup (minimal 4 hingga 6 minggu), gigi tiruan yang baru dapat dibuat. Namun jika pasien tidak memiliki gigi tiruan, bisa langsung dengan reduksi terbuka.

3.

Bagaimanakah terapi suportif untuk memenuhi nutrisi pasien, karena pada terapi reduksi tertutup membutuhkan waktu bermingu-minggu? Daniela Ayu (160110090063) Selama pasien dalam kondisi tidak boleh membuka mulut, pasien diberi makanan intravena berupa suplemen protein hidrolisat 5% dan vitamin. Jika pasien sudah mampu untuk melakukan bukaan mulut, diperbolehkan makan dengan sendok atau sedotan, tetapi dengan makanan yang berkonsistensi lembut.

4.

Bagaimana cara membedakan deviasi yang diakibatkan oleh fraktur dan bukan fraktur? Nita Hidayanti (160110090054) Melalui anamnesa, pemeriksaan klinis, dan gambaran radiologi.

5.

Pada kasus fraktur yang melibatkan kerusakan saraf, bagaimana penatalaksanaannya? Yesika Clara (160110090057)

37

Untuk fraktur mandibuka yang melibatkan kerusakan saraf, umumnya dilakukan penanganan bagian atau jaringan yang membutuhkan perhatian, misalnya luka terbua harus ditangani terlebih dahulu untuk menghindari infeksi. Begitu juga dengan kerusakan saraf, harus ditangani terlebih dahulu, bisa dengan dirujuk ke dokter ahli saraf. Sedangkan fraktur mandibula dapat ditunda perawatannya. Dan biasanya penundaan itu tidak akan berakibat buruk untuk penyembuhan jaringan tulangnya nanti. Kalaupun memang terbentuk jaringan fibrous, dapat dibersihkan dan tulang yang patah dapat difiksasi dengan baik, prognosisnya juga baik. Namun sebenarnya, insidensi fraktur mandibula yang sampai melibatkan saraf jarang terjadi.

6.

Kapan fiksasi secara IMF dan skeletal pin digunakan? Ulima Dewi (160110090062) IMF merupakan cara fiksasi yang sederhana dan murah, hanya dengan menggunakan kawat-kawat dan gigi sebagai jaringan yang menjadi patokan oklusi. Penggunaan skeletal pin dipilih ketika IMF dirasa kurang memberikan fiksasi yang adekuat, karena pada penggunaan skeletal pin, sekrup langsung dibor ke tulang alveolar, sehingga fiksasi dirasakan lebih kuat.

7.

Untuk kasus dimana fraktur terpecah menjadi fragmen-fragmen, bagaimana penatalaksanaannya? Astri Ika (160110090053)

38

Perawatan fraktur yang berfragmen-fragmen biasa menggunakan bone graft. Apabila terjadi kehilangan sebagian fragmen fraktur maka akan diganti dengan plate (baja atau titanium). Teknik yang digunakan reduksi terbuka peroral dengan bone graft.

8.

Jika dokter gigi umum dihadapkan pada pasien fraktur mandibula, tindakan apakah yang boleh dan dapat kita lakukan sebagai pertolongan? Aisya Alifiani (160110090052) Penanganan kasus fraktur mandibula bukanlah ranah kerja dokter gigi umum, dokter gigi umum dapat melakukan tindakan imobilisasi sementara dengan perban atau apapun untuk mencegah mandibula bergerak, lalu merujuk ke dokter gigi spesialis bedah mulut. Jika terdapat luka terbuka, dokter gigi umum juga dapat melakukan penjahitan. Yang terpenting adalah, selalu utamakan denyut jantung dan jalan napas pasien.

9.

Fraktur pada angulus mandibula insidensinya cukup sering, pada perawatannya apakah ada efek samping, dan berapa lama periode perawatannya? Srikandi Indra (160110090059) Teknik perawatan fraktur pada angulus mandibula sama saja dengan menggunakan teknik reduksi terbuka (bone plate dan kawat), namun memiliki efek samping yaitu akan terjadi inflamasi karena adanya benda asing (bone plate

39

dan kawat) sehingga akan menghambat proses penyembuhan, sehingga dibutuhkan pengangkatan kembali bone plate dan kawat sekitar 2-3 minggu setelah ditanam. Pada waktu ini telah beredar bone plate dan kawat yang removable (bisa diserap oleh tubuh).

10. Bagaimana cara membedakan compound dan direct fracture? Elita Winria (160110090064) Cara membedakan compound fracture dan direct fracture tidak bisa dilihat dari gambar 2 dimensi, melainkan harus dilihat berdasarkan radiologi dan tampak klinis. Jika pasien mengalami fraktur dekat dengan lokasi trauma, bisa diklasifikasikan sebagai direct fracture. Untuk mengetahui lebih jauh mengenai fraktur tersebut bisa didukung dengan foto rontgen. Bisa saja satu fraktur terdiri dari direct fracture dan compound fracture.

11. Apa yang terjadi jika terlambat menangani kasus fraktur pada orang dewasa? Utari Tresna (160110090065) Biasanya penundaan itu tidak akan berakibat buruk untuk penyembuhan jaringan tulangnya nanti. Kalaupun memang terbentuk jaringan fibrous, dapat dibersihkan dan tulang yang patah dapat difiksasi dengan baik, prognosisnya juga baik.

40

12. Perawatan reduksi terbuka perkutan diindikasikan apabila perawatan reduksi tertutup atau perawatan reduksi terbuka peroral gagal, tapi apakah perawatan reduksi terbuka perkutan dapat langsung dilakukan saja? Nurhayyumi Hadianti (160110090066) Penggunaan teknik perawatan fraktur reduksi tertutup, terbuka peroral, dan terbuka perkutan tergantung pada indikasi dan kondisi dari fraktur itu sendiri. Jika hanya fraktur kecil, kita bias menggunakan reduksi tertutup saja, namun jika frakturny cukup parah maka kita menggunakan reduksi terbuka (dengan pembedahan). Reduksi terbuka perkutan merupakan teknik pilihan dalam perawatan fraktur, namun ada perbedaan kalau reduksi terbuka perkutan menerapkan prinsip konservatif stabilisasi (sesedikit mungkin meninggalkan benda asing dalam tubuh, tanpa menggunakan bone plate, hanya kawat saja). Sedangkan reduksi terbuka peroral lebih kepada bagaimana memaksimalkan perawatan (menggunakan bone plate dan kawat).

13. Fraktur mandibula paling sering terjadi pada kondilus, apakah ada perbedaan dalam perawatannya? Edi Gunawan (160110090060) Untuk fraktur pada kondilus, perbedaannya ada pada lama fiksasi dan imobilisasi, yang hanya diperbolekan selama 2-3 minggu untuk dewasa, dan 10-14 hari untuk anak-anak. Karena pada dasarnya bagian kondilus adalah bagian yang sering

41

bergerak, jika terlalu lama dibiarkan diam, akan terjadi penyatuan dengan fossa glenoidalis, yang menyebabkan ankylosis.

14. Pada perawatan reduksi terbuka yang menggunakan bone plate, bagaimana prognosisnya? Edi Gunawan (1601100090060) Prognosis untuk perawatan fraktur dengan bone plate adalah baik. Bone plate bisa memfiksasi dan immobilisasi yang bagus, sehingga proses penyembuhan fraktur bisa lebih cepat.

42

BAB IV KESIMPULAN

Mandibula adalah bagian dari rangka maxilofasial yang kedua paling sering mengalami fraktur disebabkan oleh posisinya dan bentuknya yang menonjol. Lokasi dan pola fraktur ditentukan oleh mekanisme terjadinya injuri dan arah vektor gaya traumanya. Selain itu, umur pasien, ada atau tidaknya gigi, dan penyebab trauma juga menimbulkan efek langsung terhadap karakteristik dari fraktur. Perawatan fraktur mandibula terdiri dari perawatan konservatif dan aktif. Pada perawatan aktif bisa dilakukan reduksi tertutup atau terbuka, dengan selalu memperhatikan tipe fraktur, lokasi, jumlah dan keparahan, kondisi kesehatan umum pasien, usia, dan metode terapi yang digunakan.

43

DAFTAR PUSTAKA

Archer Harry., Oral And Maxillofacial Surgery, 5 th Edition, W.B Saunders Company, Philadelphia, 1978, 1045-1052. Balaji, SM. 2007. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery. New Delhi : Elsevier India. Banks Peter, Fraktur Pada Mandibula Menurut Killey, Alih Bahasa Wahyono, Edisi Ketiga, Gajah Mada University Press, 1992, 1-79 Barrera Jose, Mandibular Body Fractures, http://www.emedicine...ent/topic415htm Diakses pada tanggal 6 Maret 2012 Kruger, Gustav O. 1984. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery 6th ed. Toronto : The C.V. Mosby Company. Miloro, Michael. 2004. Petersons Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. 2nd Ed. London: BC Decker Inc. Pederson Gordon., Bedah Mulut, Alih Bahasa Purwanto, EGC, Jakarta, 1990, 236248 Soule William., Mandible Fractures, http://www.emedicine...o/topic423.htm. Diakses pada tanggal 6 Maret 2012