SOLICITUD DE DISPENSA ACADÉMICA DNI /PASAPORTE

APELLIDOS Y NOMBRE

DIRECCIÓN /LOCALIDAD/CODIGO POSTAL

CORREO ELÉCTRONICO (Sólo correo corporativo)

TÉLEFONO FIJO/TELÉFONO MOVIL

TITULACION/ASIGNATURA/CURSO/GRUPO

SOLICITA Que previos los trámites oportunos me sea concedida la dispensa académica en la titulación y grupo arriba indicado. MOTIVOS QUE ALEGA (Explicar brevemente los motivos en que fundamenta su petición)

DOCUMENTACION QUE ACOMPAÑA □ _____________________________________________________________________ □______________________________________________________________

En Madrid a _______ de ____________ de________________ Firma del interesado
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero de Registro General cuya finalidad es la de llevar el registro, gestión y contro de la documentación recibida, inscrita en el Registro de Ficheros de Datos Personales de la Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid (www.madrid.org/apdcm), y podrán ser cedidos en virtud de las cesiones previstas en la Ley. El órgano responsable del fichero es el Registro General de la Universidad Rey Juan Carlos, y la dirección donde el interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el mismo es Registro General, c/ Tulipán, s/n, 28933 Móstoles, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo de la Ley Orgánica 15/99, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

ILMO. SR. DECANO/A / DIRECTOR/A DE LA FACULTAD/ESCUELA ________________

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