You are on page 1of 94

NEFROPATIILE

GLOMERULARE
Fact.imunologici
Fact.neimunologici
Mediatori celulari
si necelulari
Afectare
glomerulara
Alterare FG
Pierdere nefroni
HTA
hematurie
cilindrurie
proteinurie
+ RFG
Retentie
azotata
Oligurie
Glomerulonefritele (GN)
Definiie: afeciuni glomerulare
inflamatorii, caracterizate :
histopatologic prin exudat, proliferare,
hialinoz i scleroz glomerular,
clinic prin sd. nefritic acut sau cronic.

Etiologia GNA
Infecioase:
Bacteriene: streptococ betahemolitic, stafilococ,
pneumococ
Virale: HVB,HVC, SIDA
Parazitare: toxoplasma,malarie
Neinfecioase: vasculite
Colagenoze: LES,PAN,Wegener,
Boli hematologice: purpura Schnlein-Henoch,
crioglobulinemie
Glomerulonefrita difuz acut
(GNDA) post-streptococic

Inflamaie difuz acut a glomerulilor renali, ce
survine dup o infecie streptococic i
evolueaz cu sd. nefritic acut.
Poate surveni la orice vrst, dar este mai
frecvent la copii i adolesceni.
Este mai frecvent la brbai dect la femei
(2: 1).


Streptococ |-hemolitic gr.A
Tip 12 Tip 49
Faringit
Impetigo
6 - 21 zile
14 - 28 zile
GNDA
Clinic
Laborator
Histopatologic
ACUTE GLOMERULONEPHRITIS
Histopatologic
Normal
Normal
GNDA
Depozit subepitelial
Depuneri de complexe imune circulante
Tablou clinic GNDA post-
streptococic
1. Infecie streptococic acut: amigdalit,
scarlatin, erizipel.
2. Perioad de laten de 1-4 sptmni: se
formeaz CIC.
3. Debutul GNDA:
- brusc: febr, lombalgii, stare general alterat
- insidios: subfebriliti, jen lombar
- printr-o complicaie (cardio-vascular).

Perioada de stare: sd. nefritic acut

a) Sd. urinar:
- urini roiatice, tulburi, n spltur de carne
(hematurie macroscopic)
- oligurie (400-600 ml/24 ore) cu densitate normal
(>1.020)
- proteinurie moderat neselectiv (1-3 g/24 ore)
- sedimentul urinar:
- hematurie
- cilindrurie - cu cilindri hematici i hialini
- leucociturie mai mic dect hematuria

Sd nefritic acut
b) Sd. edematos: prin
retenie hidro-salin
- edem alb, moale, pufos,
cu godeu persistent
- de obicei localizat la fa
i pleoape, matinal
- poate fi generalizat - cu
anasarc (dependent
de aportul de NaCl).

Sd nefritic acut
c) Sd. cardio-vascular: HTA
- prin hipervolemie, datorit reteniei hidro-saline
- este moderat
- de tip sistolo-diastolic, cu creterea mai ales a valorii
diastolice (180/120 mmHg)
- evolueaz n paralel cu edemele (n funcie de
aportul de NaCl)
- fundul de ochi este normal
- pulsul este bradicardic.
Complicaii ale HTA n GNA
Complicaii cardiace: insuficiena ventricular stng
acut (astm cardiac, edem pulmonar acut).
- zgomotele cardiace devin tahicardice (semn de
alarm), galop ventricular.
Complicaii cerebrale: encefalopatia hipertensiv:
- cefalee, vertij, acufene, fosfene, scotoame
- sd. de hipertensiune intracranian: vrsturi,
convulsii
- examen al fundului de ochi: edem papilar, artere
retiniene spastice.
Sd nefritic acut
d) Sd. de insuficien renal (retenie
azotat): tranzitor, prin scderea filtrrii glomerulare
- ureea plasmatic crete moderat: 60-80 mg%.
- creatinina plasmatic crete moderat: 1,2-2 mg%.
- clearance creatinin sczut.

Sd nefritic acut
e) sd. inflamator:
- VSH >100 mm/h.
- leucocitoz cu polinucleoz
- fibrinogen crescut
- electroforez: cresc o-2 globulinele i -globulinele plasmatice
- proteina C reactiv pozitiv
- complementul seric sczut.

f) Teste specifice de infecie streptococic:
- titrul ASLO crescut
- inconstant: exudat faringian cu streptococ | - hemolitic.


Evoluie
Vindecare
75-95% copii
50% adulti
IRC
persistenta anomalii urinare
trecere in GN rapid progresiva
Cronicizare
40% adulti
Deces
< 5%
GNDA poststreptococica
Evoluie GNDA

1. Vindecare: dup 3-12 luni, n forma cu proliferare
endocapilar pur.
Survine n proporie de 75-95% la copii, 50% la aduli.
2. Cronicizare: 40% aduli
- lent progresiv: dup aprox. 10 ani (n forma membrano-
proliferativ).
- rapid progresiv: n forma cu proliferare extracapilar, deces n
1-2 ani prin insuficien renal.
3. Deces prin complicaii n faza acut: 5%.
- complicaii cerebrale (hemoragii)
- complicaii cardio-vasculare (edem pulmonar acut)
- insuficien renal acut.

Glomerulonefrita difuz subacut
(rapid progresiv)
GN caracterizat prin leziuni proliferative extracapilare,
(semilune epiteliale) prezente n > 60% din glomeruli
Cauze:
idiopatic
secundar: infecii, boli sistemice
Tablou clinic asemntor GNDA poststreptococic, dar mai
sever (hematurie, oligurie, azotemie)
Histopatologic: proliferare celule epiteliale ce comprim spaiul
Bowman, cuprinde peste 60% din glomeruli
Prognostic sever: evoluie rapid spre insuficien renal
(dup 1-2 ani IRC terminal)

Normal
Semilun epitelial
GNA focale i segmentare
Afecteaz o parte din glomeruli (focale- pn la 40%)
sau unele segmente din glomeruli (segmentare)
Apar la interval scurt dup infecii respiratorii (1-2
zile)
Clinic:
prezint hematurie i/sau proteinurie
nu prezint HTA, edeme, retenie azotat
Diagnostic: puncie-biopsie renal
Evoluie:
vindecare,
recidive,
cronicizare
GN focal i segmentar
Glomerulonefrita cronic
Cauze:
primitive (75-80%)
secundare : - infecii: streptococice, nestreptococice
- boli de sistem: LES,vasculite,purpura Henoch
- disproteinemii: crioglobulinemii,mielom
- neoplasme,
- boli hepatice
Modaliti descoperire GNC:
ex. urin de rutin
anemie inexplicabil
uree,creatinin crescute la ex. de rutin (40-60 % din IRC)
rinichi mici bilateral la ecografie
exacerbare declanat de o infecie
GNC poststreptococic: 3 stadii
Laten (2-20 ani): anomalii urinare asimptomatice
(hematurie microscopic,proteinurie< 0,5 g/24 ore)
Manifest: sd nefritic cronic
sindrom urinar: poliurie hipostenuric,
proteinurie, hematurie, cilindrurie
sindrom edematos: edeme nefritice sau nefrotice
sindrom cardiovascular (HTA cu afectare
visceral)
sindrom IRC: azotemie,+ Cl creat, anemie,
Terminal: IRC terminal

GNC poststreptococic:
Evoluie cronic, cu pusee de acutizare (dup
infecii de ci resp superioare) :
- apariia sau accentuarea edemelor,
- agravarea proteinuriei sau hematuriei,
- agravarea insuficienei renale
- agravarea HTA

GNC primitive: substrat morfopatologic
Cu leziuni minime
frecvent la copii
frecvent sub form de
sindrom nefrotic
50% remisiune spontan
prognostic favorabil (rar
evoluie spre IRC)
GNC primitive: substrat morfopatologic
Cu scleroz focal
> 2/3 sindrom nefrotic
restul: proteinurie,
HTA, hematurie
tendin redus de
remisiune spontan
evoluie spre IRC n
1-15 ani
GNC primitive: substrat morfopatologic
Membranoas
proteinurie (> 80%
sindrom nefrotic)
iniial fr alte anomalii
frecven crescut
tromboz ven renal
evoluie lent progresiv
GNC primitive: substrat
morfopatologic
Mezangio-proliferativ: cu depozite
IgA sau IgM
IgA (boala Berger): hematurie macroscopic
recidivant
IgM: proteinurie
dup infecii respiratorii
evoluie favorabil, IRC tardiv
GNC primitive: substrat morfopatologic
Mezangio-capilar
sindrom nefrotic la 50-
75%
hematurie,HTA,frecvent
anomalii tubulare
1/3 evoluie spre IRC n
6-10 ani
Difereniere GNA - GNC
GNA GNC
debut acut
fr antecedente de
boal renal, HTA
HTA fr modificri
ECG, fund ochi
frecv. macrohematurie
oligurie
densitate urinar
normal
aspect histopatologic
debut insidios
antecedente de boal
renal, HTA
HTA cu modificri ECG,
fund ochi
frecv. microhematurie
poliurie
hipostenurie
aspect histopatologic
Sindromul nefrotic: sd clinico-biologic
proteinurie>3,5g/24h
permeabilitate glomerular crescut
-prin depunere de CIC sau anticorpi anti-membran bazal
glomerular pe MBG
- prin leziuni directe ale MBG
cuprinde:
1. proteinurie > 3,5 g/ 24 ore
2. hipoproteinemie < 4 g%
3. hipoalbuminemie < 3 g%
1. hiperlipemie
2. hipercolesterolemie
3. edeme
Criterii obligatorii
Criterii facultative
Sindrom nefrotic
Pur sau impur
Pur: proteinurie selectiv, fr:
hematurie,
HTA,
insuficien renal
Impur: proteinurie neselectiv, cu:
hematurie,
HTA,
insuficien renal

Clasificare etiologic a SN:

primar (80%)
secundar (20%):
-Glomerulonefrite ac, cr
-Diabet zaharat
-Amiloidoz
-Colagenoze
-Neoplasme
-Medicamente: Sruri de Au, Penicilamina, Captopril
-Droguri: heroina,
-Infecii
-Anomalii ereditare ale MBG
Sd nefrotic manifestri
clinico-biologice
1. Sd. urinar
- oligurie (<700 ml/24 ore) cu densitate urinar normal
- proteinurie >3,5 g/24 ore
- selectiv: >80% albumine: SN pur
- neselectiv: <80% albumine: SN impur
- sediment urinar:
- cristale de colesterol (lipurie) - birefringente n lumin
polarizat
- cilindri - hialini (proteici), grsoi
- hematurie, cu cilindri hematici - n SN impur
Sd nefrotic- manif clinico-biologice
2. Sd. umoral:
electroforeza proteinelor
plasmatice :
- hipoproteinemie <4 g%
- hipoalbuminemie <3 g%
- crescute o-2 i |-
globulinele
- -globulinele sunt sczute
(excepie SN din
amiloidoz i LED, n
care sunt normale sau |)
SN normal
Sd nefrotic manifestri
clinico-biologice
imunoelectroforeza: scad Ig G (prin
pierdere urinar)
complementul seric (C3) sczut n
SN post-streptococic i din LED, normal
n rest
hiperlipemie >700 mg%, cu colesterol
>250 mg% i trigliceride >150 mg%.


Sd nefrotic manifestri
clinico-biologice
3. Sd. edematos: edeme de tip nefrotic, apar
cnd albuminele plasmatice scad <2,5 g%.
- sunt albe, moi, pufoase, cu godeu persistent.
- debuteaz la fa, apar apoi n regiuni declive
(gambe, regiunea sacrat), cu evoluie spre ansarc.

Sd nefrotic- manif clinice
4. Sd. cardio-vascular: hipertensiunea arterial
secundar reno-parenchimatoas
- este prezent n SN impur, prin mecanism de
retenie hidro-salin.
- este palid
- este de tip sistolo-diastolic
- d complicaii - cardiace, cerebrale, oculare i
renale.

Sd nefrotic- manif clinice
5. Sd. de insuficien renal (retenie azotat):
prezent n SN impur
- organic: prin leziuni glomerulare
- funcional: prin hipovolemie plasmatic (datorit
edemelor)
Biologic: cresc ureea, creatinina, acidul uric n plasm;
scade clearance-ul creatininei.
Puncia biopsie renal: obligatorie pentru
diagnosticul de SN din amiloidoz,
glomeruloscleroz diabetic, colagenoze, i pentru
evaluarea leziunilor glomerulare.
Amiloidoz
Glomeruloscleroz diab.
Colagenoz
Evoluie. Prognostic
Cronic , n pusee ntretiate de perioade de
remisiune clinico-biologic complet sau incomplet
(persist o proteinurie de 0,5-1 g/24 ore).
n final: IRC
- precoce n SN secundar,
- tardiv n SN primar.

Prognostic:
- bun n SN primar la copil (se poate vindeca),
- grav n SN primar sau secundar la adult (leziuni
glomerulare severe).

Complicaii

1. Tulburri trofice: prin hipoproteinemie
(malnutriie, hipotrofii musculare,
osteoporoz).
2. Infecioase (urinare, respiratorii, cutanate):
prin pierderi de anticorpi (Ig G).
3. Trombotice: tromboze venoase periferice i
viscerale, mai ales n faza de topire a
edemelor, prin creterea coagulabilitii
sanguine.
4.Cardiovasculare: ateromatoz accelerat
dat hipercolesterolemiei

Diagnostic diferenial
sindrom nefritic sindrom nefrotic
acut
Edeme +
HTA frecvent
proteinurie moderat
sediment hematurie

funcie renal diminuat
albuminemie normal
colesterolemie normal
++
rar
important
nerelevant sau
microhematurie
normal sau diminuat
diminuat
crescut

NEFROPATIILE TUBULOINTERSTIIALE
obstrucie
medicamente
infecii
tulb. electrolitice
b. metabolice
cauze rare
Leziuni
TCP
acidoz
sindr.Fanconi
TCD
pierdere Na, K, Ca

medular
Alterare capacit
concentrare
glomerul
(secundar)
+ FG
HTA
proteinurie
Nefropatii tubulointerstiiale
Generaliti
Cauz frecvent IRA (cea mai frecvent) sau
IRC (20-30%)
Alterare funcie tubular: acidoz renal,
proteinurie tubular, pierdere sodiu, alterare
capacitate concentrare
Scdere progresiv FG IRC
Clasificare: acute sau cronice
Etiologia NTI
A. Infecioase:.
- bacterii: E. coli, Proteus, Piocianic, Klebsiella
- ricketsii
- leptospire
- virusuri
C. Metabolice:
- diabetul zaharat
- amiloidoza
- nefropatia uric (hiperuricemii).
D. Imunologice:
- medicamentoase (penicilin, sulfamide)
- post-vaccinale
- colagenoze (LED, sd. Sjgren)
- rejetul acut sau cronic de transplant renal.
E. Mecanice: nefropatia obstructiv.
F. Boli de sistem: leucemii, limfoame, mielom multiplu, anemia falciform.
G. Idiopatice: nefropatia endemic balcanic.

NTI acute- manif clinice
Simptome generale: febr,
lombalgii, artralgii, erupii
cutanate.

Simptome funcionale: sd
urinar tubular ac (IRA)
- oligo-anurie cu densitate
urinar sczut
- proteinurie neselectiv
(tubular)
- sediment urinar:
- hematurie,
- leucociturie masiv, cu
cilindri leucocitari.
NTI acute
Probe biologice:
retenie azotat,
acidoz metabolic,
Evoluie:
- spre vindecare.
- spre cronicizare.
- spre deces n faza de
IRA (necroze tubulare
extinse).


NTI cronice:

1. Sd. urinar tubular cronic:
- poliurie hipostenuric
- proteinurie neselectiv, 1-2 g/24 ore
- sediment:
-hematurie microscopic,
- leucociturie mai intens dect hematuria,cu cilindri
leucocitari.
2. Sd. azotemic (de insuficien renal cronic):
- retenie azotat (cresc ureea, creatinina, acidul uric
plasmatic)
- acidoz metabolic
- anemie.

Nefropatie tubulo-interstiial cronic
Nefropatia la analgetice
Etiopatogenie:
fenacetin,
aspirin,
acetaminophen

Epidemiologie:
2% din IRC n SUA, > 20% n Australia
mai frecvent la femei (70-80%), vrst medie
relaie direct proporional cu cantitatea (minim
1g/zi, 1-3 ani, total 1-2 kg fenacetin)
Nefropatia la analgetice
Manifestri clinice:
Sd urinar:
piurie steril,
proteinurie < 1 g/zi,
hipostenurie,
hematurie,
colic renal (dac se produce necroz papilar)
HTA,
anemie
cefalee sau alte dureri,
simptome digestive
Urografie: rinichi mici, calice deformate
Evoluie spre IRC, risc apariie tumori renale, vezicale (la
10%).
Necroz papilar
Nefropatie la analgetice
NEFROPATII VASCULARE
Nefroangioscleroza benign
apare n evoluia ndelungat a HTA benigne
Manifestri clinice: sd urinar:
poliurie, nicturie,
hipostenurie, proteinurie, microhematurie,
Ecografie: rinichi micorai simetric, contur
neted
Evoluie spre IRC: tardiv
NEFROPATII VASCULARE
Nefroangioscleroza malign:
HTA accelerat, malign + IR
rapid progresiv
Histologic: necroz fibrinoid
glomerular + necroz arteriolar
+ endarterit proliferativ
1. TAd > 130 mmHg
2. encefalopatie hipertensiv;
FO gr. III, IV; semne IVS
3. proteinurie, microhematurie
4. anemie hemolitic
microangiopatic
5. IR rapid progresiv (deces
n 1-2 ani)

SEMIOLOGIA
BOLILOR SNGELUI

Vrsta:

la nou-nscui: hemofilia
- la copii i tineri:
- anemii hemolitice ereditare,
- trombocitopenia esenial,
- leucemii acute
- la aduli i vrstnici: mai frecvente
leucemii cronice
Sexul:
hemofilia: manifest la sexul M
anemia feripriv: predomin la sexul F
Profesia:
- industria chimic i expunenerea cronic la
radiaii : risc de leucemii sau aplazii
medulare
- expunerea la Pb : risc de anemie saturnin.

Regiunea geografic:

Bazinul mediteranean:
- AN hemolitice enzimopenice (deficit de G6PD)
- Hemoglobinopatii: talasemia
Africa: hemoglobinoza S
Estul Mediteranei i Indochina:hemoglobinoza C
AHC: boli hematologice ereditare:
hemofilia,
anemii hemolitice prin defecte
corpusculare

APF: la femei
sarcinile
naterile AN feriprive
avorturile

APP:


Boli infecioase ac.: pot precede limfoamele
maligne;
mononucleoza infecioas,
limfocitoza acut infecioas
Boli infecioase cr (TBC, sifilis): AN din boli cr
Boli inflamatorii cr (PR) : AN din boli cronice
Boli parazitare (botriocefaloza, lambliaza): AN
prin malabsorbia intest. a vit. B12
APP:


Boli resp: BPCO poliglobulie hipoxic.
B. cardio-vasc:
HTA malign AN hemolitic microangiopatic
protezele valvulare mecanice An prin hemoliz
intravascular
endocardita infecioas AN din boli cronice

APP:
B. digestive:
- ciroza hepatic:
pancitopenie prin hipersplenism
AN feripriv dat. sngerrilor din varicele
esofagiene.
- b. ulceroas, H. hiatal, RCH, neoplasmul de colon: AN
prin pierderi de snge
B. renale:
- cu hematurie AN feriprive
- IRC AN prin deficit de erotripoetin
B. genitale, la femei (fibrom, neopl. uterin) AN
feripriv
CVM:

Alimentaia carenat,
Edentaia la vrstnici, AN feriprive
Problemele economice
Abuzul de alcool AN dat. carenelor alim i
malabsorbiei Fe (jejunit);
Expunerea profesional la toxice sau radiaii:
fav. aplazii medulare, leucoze
Medicamente: Cloramfenicolul, Biseptolul,
Fenacetina, antiepilepticele.

Debut:
acut: AN acute post-hgice, leucemii acute
insidios: anemii feriprive, leucoze cronice.
Simptome i semne generale:
astenie, adinamie
febr:
subfebriliti: AN hemol cr, leucemii cronice
febr ondulant : limfomul Hodkin;
febr septic : leucemii acute, pancitopenii,
agranulocitoz;
transpiraii nocturne, prurit generalizat: n
limfoame Hodkin.
Simptome i semne funcionale:

paloare
tulburri hemoragice
echimoze,
sngerri mucoase
hematoame
adenopatii
splenomegalie

Cauze hematologice ale
adenopatiei
Localizate:
Limfom Hodkin la
debut
Limfosarcom la
debut
Generalizate:
Limfoame
Leucemie limfatic
acut sau cronic

Adenopatie retroauriculara
Adenopatie cervicala masiva
Adenopatie axilara bilaterala
- Adp din LLC:
- generalizat;
- ggl. sunt elastici, nedureroi, mobili, neconflueni.
- Adp din limfoame maligne:
- iniial este afectat un singur grup ggl, cu tend. de
extindere regional i generalizare;
- gl. sunt semiduri, mobili, cu tendin de confluare.
- nedureroi; n b. Hodgkin- dureroi dup consum
de alcool.
- Adp din limfosarcoame:
- iniial localizat, apoi generalizat;
- ggl. sunt duri, dureroi,
- mobili n LS i adereni de planuri n RS.
Cauze hematologice ale
splenomegaliei

AN hemolitice
Sd mieloproliferative
Sd limfoproliferative
Caracterele splenomegaliei
Mrimea splinei:
grad I, II:
AN pernicioas, AN hemolitice,
limfoame , leucemii limfatice
grad III,IV:
sd. mieloproliferative
limfosarcoame
grad grad V (gigant):
LMC
MMM.

Consistena splinei:
elastic: n AN hemolitice
ferm: leucemii limfoame
dur:
limfosarcoame
sd.mieloproliferative cr.

Caracterele splenomegaliei
Sensibilitatea splinei:
De ob: nedureroas.
Devine dureroas n:
distensii acute: pusee din AN hemolitice
infarctizri ale splinei cu perisplenit:
n leucemii i limfoame
sd. de CIVD din leucemiile acute


INVESTIGAII DE LABORATOR
I. Hemoleucograma periferic:

Hemoleucograma normal
Hb= 11-16 g%, Ht= 35-50%
Nr E= 4-6 milioane/mm3
Nr. Reticulocite= 25.000-85.000 /mm3 (0,5-1,5%
din nr E )
Nr L= 3.500-10.000/mm3
neutrofile= 40-70% (2000-7500/mm3)
eozinofile=1-5% (40- 400/mm3)
bazofile =0-1% (< 100/mm3)
Limfocite=20-40% (1500-4000/mm3)
Monocite=4-10% (200-800/mm3)
Nr trombocite=150.000-450.000/mm3
Frotiu sange periferic: aspect normal
II. VSH: 2-10 mm/h.
| n AN grave, leucemii acute i cronice,
+ n policitemii.
III. Indici eritrocitari:
- HEM=28-32 pg/eritrocit
- VEM=86-963
- CHEM=32-36g%
IV. Investigaii privind aportul de Fe:
- sideremia=50-150g%
- % de saturare cu Fe a transferinei=30-50%
- feritina seric : B=50-150g/l F=15-50 g/l
Medulograma:

Pentru puncia medular cu aspirare se folosete
sternul,
Pentru puncie-biopsie se folosete osul iliac.
Frotiul obinut din mduva osoas se coloreaz
cu coloraia panoptic May-Grunwald-Giemsa,
Pentru evidenierea rezervalor medulare de Fe se
folosete reacia Perls.
80.000-120.000 mielocariocite/cmp. Raportul granulo-
eritrocitar=3/1.
Seria granulocitar:
1. mieloblati=0,5-1,5%
2. promielocite= 4%
3. mielocite=14-20%
4. metamielocite=10-20%
5. granulocite=35%
Seria eritrocitar:
1. proeritroblati=1-8%
2. eritroblati=7-32%.
3. reticulocite=0,1-2%
Seria limfo-monocitar:
1. limfocite=3-17%
2. monocite=0,5-3,5%
Seria trombocitar: megacariocite=0,3-3%
Teste de craz sanguin:
Timp coagulare=10-12 min
Timp Howell =1-2 min

T coagulare
Teste de craz sanguin:
Timp sngerare=
2-4 min

Teste de craz sanguin:
Test Rumpel-Leed
(fragilitate vasculara)