Formulir BM-Kaltim

SURAT PERJANJIAN BERSEDIA UNTUK MENGABDI DI KALIMANTAN TIMUR
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tempat/Tgl Lahir NIM Univ./Akademi/Sek.Tinggi Institut Jurusan /Prog. Studi Semester Status Alamat Rumah/Kost

: Sarah Safira Umarghanies : Bontang/28 Januari 1992 : 09/280491/KU/13057 : Universitas Gadjah Mada : Pendidikan Dokter :6 : Belum menikah : Pogung Dalangan SIA XVI No 279A RT 10 RW 50 Mlati, Sleman

Dengan ini menerangkan bahwa saat ini tertanggal 26 Mei 2012, bahwa saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak dalam tekanan atau paksaan oleh pihak manapun. Berjanji bahwa : saya akan mengabdi pendidikan saya. Demikian surat perjanjian ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya. pada provinsi Kalimantan Timur bila saya telah menyelesaikan studi atau

Samarinda, 26 Mei 2012 Pemohon

Meterai

Sarah Safira Umarghanies NIM. 09/280491/KU/13057