Professional Documents
Culture Documents
2005
Porfiriile
Sindroame hipoglicemice Hipoglicemia este definita prin scaderea valorii glicemiei din sangele arterial sub 50mg% (2,2mmol/l) Etiopatogenie: apare ori de cate ori captarea tisulara de glucoza depaseste cantitatea adusa in circulatie de ficat si intestin
- hipopituitarism deficit de STH, ACTH si TSH - maladia Addison - hiperplazia congenitala suprarenalei (deficit in 21-hidroxilaza)
- hipotiroidism
Insulinoame tumori cu celule beta pancreatice - majoritatea sunt benigne (85%) - dimensiuni reduse - pot coexista cu tumori paratiroidiene si hipofizare (in cadrul MEN tip I) - 15% sunt maligne (MTS in ficat hipoglicemii severe)
afectiuni
hepatice severe (hepatita alcoolica, necroza hepatica acuta de sarcina, cantitate de paracetamol)
efort fizic intens post prelungit cauza imuna (Ac anti-insulina sau anti Rc de insulina)
reactive (dupa interventii chirurgicale pe stomac sau intestin datorita secretiei excedentare de insulina)
Clinic Simptome: anxietate ameteli senzatie de caldura parestezii ale buzelor greata palpitatii oboseala, confuzie
pupile dilatate
comportament bizar (veselie exagerata sau depresie, iritabilitate) diplopie Babinski pozitiv coma Atentie: hipoglicemia cronica poate determina manifestari neuropsihice severe, bolnavii fiind suspectati de afectiuni psihiatrice si internati astfel in unitati de profil.
Investigatii:
-Anamnestice
- hipoglicemiile aparute a jeun sau dupa post sunt de origine organica -aparitie postprandiala precoce (30 120 min dupa mese)- sunt functionale -Aparitie tardiva (3-5 ore post prandial) STG, DZ
- TTGO (cu prelevari ale glicemiei la fiecare 30 minute in primele 2 ore apoi din ora in ora pentru orele 3, 4, 5 din timpul probei)
- Insulinemia a jeun (VN=5-20U/ml) - Insulinemie/glicemie (VN=30); valorile peste 50-200 pledeaza pentru hipoglicemie functionala si peste 200 orienteaza spre diagnosticul de insulinom.
-Complicatii
-Traumatisme
-Sincope -Deterioarare psiho-intelectuala -Deces (in hipoglicemiile organice severe de cauza benigna sau maligna)
hipercolesterolemii
hipertrigliceridemii hiperlipidemii mixte Cauze: -expresia unor sindroame genetice -consecinta interactiunii intre factorii genetici predispozanti si factorii de mediu (aportul alimentar cu exces in grasimi saturate si hidrati de carbon asociat sedentarismului, stress-ului si consumului cronic de alcool)
Cele doua lipide majore sunt reprezentate de colesterol si trigliceride. Colesterolul - component esential in struct. mb. celulare (permite fixarea moleculelor de fosfolipide) - precursor pentru sinteza sarurilor biliare, vitaminei D si hormonilor steroizi - apare in striurile lipidice, in depozitele ateromatoase si in xantoame - colesterolul circulant se poate esterifica sau poate ramane sub forma de colesterol liber. Trigliceridele -rezulta din esterificarea glicerolului cu acizi grasi (AG) -reprezinta (prin depunerea in tesutul adipos) principala sursa de energie a organismului -pentru a fi utilizate, TG trebuie descompuse in glicerol si AG prin intermediul lipazelor din tesutul adipos
lipaza
TG
lipoliza
glicerol + AGL
+ albumina (in sange) AGL - albumina oxidare Fosfolipidele -componente esentiale ale mb. celulare - exemple: fosfatidilcolina (lecitina) lizofosfatidilcolina (lizolecitina) muschi + ficat
sfignomielina
Apoproteinele 6 clase notate cu literele A F -sintetizate in ficat si intestin -se clasifica dupa densitatea la ultracentrifugare
Lipoproteinele - particule sferice, cu un miez hidrofobic ce contine TG si colesterol esterificat, inconjurat de un strat hidrofilic de fosfolipide, apoproteine si o mica cantitate de colesterol liber
Calea exogena
-chilomicronii sintetizati din grasimile absorbite in intestin au continut ridicat in TG, colesterol si apoproteine -chilomicronii in circulatie pierd TG care se scindeaza la AGL = substrat energetic pt. tesuturi sau sunt captati de hepatocit (cedare colesterol in ficat)
Calea endogena
- ficatul sintetizeaza VLDL (initial cu continut in TG care in timp prin actiunea LP-lipazei) IDL (partial captate de ficat, restul continutului de TG pentru LDL)
Hiperlipidemiile
Hiperlipidemiile primare (Frederickson, modificata de OMS) Tipul Colesterolul TG total Defect Transmitere Prevalenta Risc ATS
chilomicroni
recesiv
rara
Nu
IIa
(LDL)
poligenica
Da
IIb
III IV V
(LDL)
N/ usor N/ usor
(VLDL)
(IDL) (VLDL) (Chilomicroni si VLDL))
receptor LDL
ApoE productia VLDL LPL sau ApoCII
dominant
dominant recesiv
comun
rar comun rar
Da
Da Nu Nu
Hipercolesterolemia familiala (FH) -mostenita dominant; -colesterol seric = 350-400mg/dl -fenotip: I, IIa si mai rar IIb Clinica Xantoame apar in forma heterozigota, in jurul varstei de 20 de ani - localizari: tendonul lui Achile, tendonul cvadricepsului, extensorul lung al halucelui, subperiostal (f. ant. a tibiei)
-xantoame cutanate inca din copilarie (antebrate, maini interdigital si fesier) au culoare portocalie
-colesterolul seric ajunge la 600mg/dl -evenimentele coronariene (AP, IMA) apar in copilarie
Hipercolesterolemia poligenica
-spre deosebire de forma precedenta, nivelul colesterolului creste doar in decada a treia de viata
-ef. metabolic este reprezentat de sinteza crescuta de VLDL
Cand TG serice >1000mg/dl, chilomicronii si VLDL vor reprezenta elemente majore in determinarea hiperlipidemiei. VLDL familiala fenotipul V Frederickson secundar DZ, obezitate, consum de alcool VLDL+clearance deficitar al TG primar: forma genetic determinata secundar: hipotiroidism, DZ, tratament cu betablocante Clinic eruptie de xantoame tuberoase de culoare galbena (apar ca papule grupate pe suprafetele de extensie ale membrelor) lipemia retinalis retina palida cu arterele si venele de culoare alba hepatomegalie si splenomegalie
Hiperlipidemia mixta primara tip III -asociaza hipercolesterolemia si hipertrigliceridemia -caracteristic: nivele crescute ale remanantilor chilomicronilor si IDL aspect de banda beta -colesterol 270-470mg/dl, TG=450-1800 mg/dl
Clinic -xantoame (>50% din pacienti) xantoame palmare striate; xantoamele tuberoase de aspect nodular/conopidiform apar izolate la nivelul coatelor si genunchilor
- HLP tip III determina ATS accelerata in teritoriul coronarian si al membrelor inferioare
Hiperlipoproteinemia tip IIb majoritatea subiectilor nu prezinta xantoame riscul cardiovascular in prezenta LDL este amplificat de HDL si TG Hiperlipoproteinemiile secundare apar in DZ, hipotiroidie, sarcina, obezitate, consum excesiv de alcool, anorexie nervoasa, colestaza, Sdr. nefrotic si IRC, hiperuricemie, paraproteinemii suprapunere: dislipidemie secundara+hiperlipoproteinemie primara a colesterolului si TG
Hipolipoproteinemiile -nivel scazut al colesterolului cel mai frecvent corelat unei cauze secundare (malabsorbtie, malignitate) Hipo-betalipoproteinemia homozigota si abetalipoproteinemia -determina hipocolesterolemie severa
-asociata cu: retinita pigmentara, acantocitoza, sindrom neurologic asemanator ataxiei Friederich, steatoree, ficat gras
An-alfalipoproteinemia (boala Tangier) -absenta naturala a HDL -reducerea nivelelor serice Apo AI si Apo AII -reducerea LDL; depunerea LDL la nivel cornean (opacifierea corneei), amigdalian, adenopatie, hepatosplenomegalie, infiltratie a maduvei cu trombocitopenia, neuropatie -ATS coronarian precoce si rapid progresiva -exista xantomatoza tendinoasa si cutanata asociata cu opacifiere corneana
HIPERURICEMIILE -apar ca o consecinta a tulburarilor metabolismului purinelor ac. uric>7mg% la barbati si 6mg% la femei
Clinica
-manifestari articulare (guta articulara) -manifestari renale (litiaza urica, nefropatia interstitiala gutoasa) -clinic latenta
Guta articulara -atacuri acute, mai frecvente la barbati dupa 40 ani -intereseaza articulatia metatarsofalangiana a halucelui, unilateral -mai rar articulatiile genunchi, cot -debut brusc, in cursul noptii, cu durere vie in articulatie, cu aparitia rapida a semnelor inflamatorii (rubor, tumor, calor, functio lesa)+frisoane si febra moderata -durerea se remite in 7-8 zile -recurenta variabila
Tablou biologic -hiperuricemie -hiperinoza -leucocitoza cu neutrofilie -cresterea VSH si creatininei -dislipidemie -excretie urinara crescuta de acid uric (>800mg/24ore) Forme de manifestare a gutei cronice -artropatie gutoasa cronica -poliartrita deformanta cu depozite tofacee -distructii ale sinovialei si osului -anchiloze Caracteristic: tofii gutosi apar in tesuturile periarticulare, burse si teci sinoviale ca si la nivelul cartilajului osului Radiologic geode ce corespund depozitelor intra-osoase de urati
Afectarea renala Litiaza renala cu calculi de acid uric; mai frecvent intalnita in climatul cald Nefropatia gutoasa poate apare: acut ca urmare a precipitarii tubulare a cristalelor de acid uric nefropatie interstitiala gutoasa depunere interstitiala si tubulara de acid uric Hiperuricemia latenta descoperita la un examen de rutina
PORFIRIILE
-grup heterogen de erori metabolice innascute, produse de defecte enzimatice in sinteza hemului, avand ca rezultat acumularea de porfirinogeni: - uroporfirinogeni
- coproporfirinogeni
- protoporfirinogeni
Biosinteza porfirinelor: predominanta in ficat si maduva osoasa clasificare in hepatice si eritropoietice Caracteristic: fotosensibilitatea (foto-oxidarea porfirinogenilor si porfirinelor cu acumularea lor in epiderm). Exceptie porfiria acuta intermitenta
Porfiriile acute
Porfiriile cronice
Protoporfiria eritropoietica
- afectiune ereditara - deficit de ferochelataza - caracteristic: fotosensibilitate din copilarie, parestezii periferice, disfunctie hepatica (depuneri de protoporfirina) - diagnostic fluorescenta eritrocitara si protoporfirinei eritrocitare, urinare si fecale