You are on page 1of 48

Conf. universitar USMF N.

Testemianu Chiinau 2011

Insuficiena hipotalamohipofizar Larisa Zota

Insuficiena hipotalamo hipofizar


1. Nanismul hipofizar 2. Insuficiena adenohipofizar 3. Diabetul insipid

Nanismul hipofizar
hipotrofie staturo-ponderal marcat i armonic, cu deficit statural mai mare de 3 deviaii standard fa de media de nlime corespunztoare vrstei, sexului i rasei, determinat de deficit de STH hipofizar survenit n copilrie. Considerm nanic un adult de sex masculin la o talie sub 130 cm. i de sex feminin la o talie sub 120 cm.

Definiie. Nanismul hipofizar este o

patologia legat de hormonul somatotrop care pot fi: 1. Deficit izolat de STH, de cauz genetic (gen/gene alterate, neuroni neurosecretori lezai): 2. Deficit de STH de cauz organic: Leziuni intracraniene:
- Tulburri de dezvoltare - Disgenezie hipofizar - Anomalii de structur anatomic a liniei mediane - Craniofaringiom - Gliom de hiazm optic - Pinelom ectopic - Adenom hipofizar

Nanismul hipofizar: etiologie sunt corelate cu Aproximativ 50% din cazurile cu nanism endocrin

Tumori:

Reticuloendotelioze:

- Boala Hand-Schuler-Christian - Histiocitoza X

Hipofizita autoimun Traumatisme craniocerebrale Radioterapie sau intervenii chirurgicale la nivelul hipotalamohipofizar Infecii

3. De cauz pseudohipofizar (STH normal sau crescut) Cu somatomedine sczute - Sindrom Laron cu 2 variante:
a) absena receptorului STH n ficat b) absena proteinei de transport a STH - Malnutriie - Defect de generare a IGF dar cu STH normal pigmeii africani.

Nanismul hipofizar : etiologie

Cu somatomedine crescute:

- Nanism hipersomatomedinic - Sindrom Lanes-Bierrick - Insuficiena renal rezisten la aciunea somatomedinelor prin acumulare de anioni.

Nanismul hipofizar: clinica


Manifestrile clinice cuprind: fenomene de insuficien hipofizar; fenomene tumorale mecanice, dac factorul determinant este tumoral. Fenomenele de insuficien hipofizar pot interesa STH n exclusivitate sau in asociaie cu ali tropi: gonadotropi sau/i TSH. Datorit acestor posibiliti, nanismul hipofizar se poate prezenta sub mai multe forme clinice: nanism hipofizar pur, exclusiv cu manifestri clinice de insuficien a STH; nanismul hipofizar cu hipotiroidie, n care se combina manifestrile clinice ale insuficienei de STH cu cele ale insuficienei tiroidiene; nanismul hipofizar cu hipotiroidie i infantilism sexual consecin a asocierii deficitului somatotrop, tireotrop i gonadotrop.

Nanismul hipofizar pur


La natere greutatea i lungimea copilului sunt de obicei normale, dar dup un timp, n cele mai multe cazuri dup vrsta de 3 ani, viteza de cretere ncetinete (1-3 cm./ an) i se remarc deficitul statural Examen obiectiv:
i armonia segmentelor sunt pstrate. Tegumentele sunt subiri, fine, cu desen vascular evident, lipsite de elasticitate, cu cicatrizarea ntrziat a rnilor, ades cu descuamare fin superficial. Tegumentele faciale sunt uscate, cu riduri fine, fr pilozitate i se zbrcete de timpuriu, la sfritul adolescenei. Mandibula rmne nedezvoltat i d feei un aspect de profil de pasre retrognatism mandibular. Dinii sunt mici i nghesuii. Erupia dentar se face cu ntrziere. Extremitile sunt mici, fine acromicrie. Organele interne sunt de asemeni mici splanhnomicrie. Organele genitale externe, dei mici, sunt normal dezvoltate n raport cu talia. Apariia tardiv a caracterelor sexuale secundare de obicei este regula iar sexualizarea rmne incomplet:
Proporia

Nanismul hipofizar pur


La ambele sexe, la maturitate, se menin caracterele scheletice juvenile. Nanicii hipofizari au tulburri de termoreglare, sudoraie minim, deoarece funcionalitatea glandelor sudoripare este controlat de axa STH-IGF. Tolerana la efort este sczut, Fac uor hipoglicemii, lipotimii. Apetitul este sczut, capricios i poate fi motiv iniial pentru consult. Dezvoltarea psiho-intelectual este normal, dar din cauza taliei mici ei devin complexai i au unele tulburri de comportament. Trsturile de caracter pot fi marcate de negativizm, melancolie, izolare, inhibiie.

La trsturile generale ale nanismului hipofizar pur se asociaz o serie de elemente semiologice caracteristice insuficienei tiroidiene: Tegumentele sunt groase, reci, aspre, uscate, carotenodermie esutul subcutanat este infiltrat de edemul mucos care modific n special faciesul care devine rotund, uor umflat, cu fantele palpebrale micorate. Prul este lipsit de luciu, uscat, aspru. Unghiile sunt groase, mate, friabile. Sunt caracteristice bradicardia i tranzitul intestinal ncetinit. Dezvoltarea psiho-somatic este ncetinit i ntrziat, acest fenomen fiind cu att mai pronunat, cu ct insuficiena tiroidian este mai intens i mai

Nanismul hipofizar cu hipotiroidie

Particularitile acestei forme de nanism asociat cu deficitul de gonadotropine se manifest ca o consecin a lipsei de sexualizare. genitale externe rmn infantile: penisul mic i subire, scrotul mic, nefaldurat i nepigmentat, testiculii i epididimul sunt mici, uneori criptorhidie uni- sau bilateral. Pilozitatea pubo-axial i facial nu se dezvolt. Pilozitatea corporal este mult redus. Vocea rmne infantil.
organele

Nanismul hipofizar cu infantilism sexual

La biat

labiile mari i mici, tractul genital intern rmn nedezvoltate. Pilozitatea pubo-axial lipsete, Snii nu se dezvolt, areolele sunt mici i palide, mameloanele de asemenea mici i nereliefate, uneori invaginate. Amenorea este primar.

La fat

La ambele sexe se menin caracterele scheletice juvenile i se remarc o tendin spre obezitate moderat cu caracter ginoid.

Nanismul hipofizar: examenul de laborator


sczut al hormonului somatotrop seric i lipsa de rspuns al STH-ului la testul de stimulare a STH
1.Nivel

Cu insulin. In nanismul prin deficit de STH testul este negativ; valorile STH rmn nemodificate dup stimularea hipotalamo-hipofizar determinat de hipoglicemie prin administrarea de insulin 0,05 0,1 U. I./ kg.c. Cu glicin sau arginin 0,25 g/kgc i/v ]n 5 10 min. sau o,5 g/kg.c n perfuzie 30 min.; aceleai interpretri ca i pentru testul cu insulin. Cu Clonidin 100 mg/m - se recolteaz snge la 60 min., cu dozarea STH; aceleai interpretri.

Determinarea SM: - SMC sau IGF -1 = 2 5 u/ml (RIA) n nanusmul hipofizar < 0,5 u/ml.

2.

Nanismul hipofizar: examenul de laborator Testele privind funcia celorlali tropi hipofizari:
Testele privind funcia celorlali tropi hipofizari:

Pentru TSH seric i testul de stimulare cu TRH: sunt normale n nanismele hipofizare pure i sczute in nanismele hipofizare cu insuficien tiroidian. Pentru gonadotropi : dozarea LH i FSH serice n perioada pubertar arat valori normale sau uor sczute n cazul nanismului hipofizar pur i valori sczute in cazul nanismului hipofizar cu infantilism sexual. Pentru funcia corticotrop se dozeaz ACTH-ul plasmatic sau se apreciaz rezervele hipofizare de ACTH prin testul la Metapiron: sunt normale n nanismele hipofizare pure iar n nanismele hipofizare asociate cu insuficien corticosuprarenal ACTH-ul plasmatic este sczut i testul la Metapiron negativ. Evidenierea unor valori normale sau excesive de STH nsoite de valori sczute sau de absena somatomedinelor (IGF1) pune diagnosticul de nanism Laron. Rspunsul pozitiv la testele de stimulare cu liberine (tireoliberina -

Dereglrile metabolice: Hipoglicemie, rar spontan i mai des la efort, tolerana la glucoz este bun, tolerana la insulin sczut. Bilanul azotic este negativ sau slab pozitiv, cu scderea urinar a creatininei i hidroxiprolinei. Colesterolul seric este uor crescut n nanismul hipofizar pur, dar mai ales n cel cu hipotiroidie. Nivelul fosforului seric i a fosfatazei alcaline este diminuat

Nanismul hipofizar: examenul de laborator

Tulburri morfologice ale hipofizei se pot evidenia prin examenul radiologic clasic, tomodensitometrie sau RMN a craniului i a eii turceti. n cazul tumorilor hipofizare intraselare (adenom

Nanismul hipofizar: examenul radiologic

cromofob), aua se modific n raport cu volumul tumorii. Se pot determina aspecte de: a cu contur multiplu, a mrit n volum cu marginile neregulat erodate sau cu apofizele clinoide i lama patrulater disprute. (craniofaringiom), aua apare fie turtit de sus n jos, cu contur alungit, fie distrus. Sunt semnificative calcifierile intraselare sau haloul opac n semicerc n zona supraselar. osificare) este ntrziat fa de vrsta cronologic, dar egal sau uor ntrziat fa de vrsta nlimii. Cartilajele de cretere deschise pn la vrsta de 20 30 de ani. esut osos radiotransparent.
n

cazul tumorilor hipofizare extraselare

Vrsta osoas (se apreciaz radiologic prin nucleii de

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Piticismul familial Nanismul hipotiroidian Disgenezia gonadal sindromul Turner Hipercorticismul Diabetul zaharat Condrodistrofie Malnutriia e Nanismul psiho-social Afeciunile cronice renale cardiace Boli hematologice Infeciile specifice sifilis, malaria, tuberculoza.

cunoate factorul cauzal i poate fi abordat: de exemplu n tumorile hipofizare Obiective principale ale tratamentului patogenic sunt: corectarea tulburrilor de cretere i a tulburrilor endocrine asociate n nanismul hipofizar prin lipsa STH-ului singurul element capabil s corecteze aceste tulburri este administrarea exogen substituitiv a acestui hormon. Doza recomandat este de 0,06 mg/kg corp (0,2 UI/kg corp) peste 1 zi, sau 0,035 mg/kg corp (0,1 UI/kg corp) zilnic seara nainte de somn. Efectul STHului administrat exogen este cu att mai bun cu ct vrsta de instituire a tratamentului este mai precoce; rspunsul cartilajului de cretere la STH scade progresiv cu avansarea n vrst.

Nanismul hipofizar: tratament Tratamentul etiologic este posibil atunci cnd se

Nanismul hipofizar: tratament integr se poate La formele hipotalamice cu hipofiza

aplica tratamentul cu somatoliberin sintetic. Somatomedina C (IGF) este singura eficient n tratamentul nanismului Laron: este un tratament scump, n investigaie. anabolizante - steroizi de sintez stimuleaz creterea taliei mrind sinteza proteic n general, inclusiv n cartilagele de cretere a oaselor lungi i secreia STH endogen . Doza folosit la pacienii cu dezvoltare osoas ntrziat este n jur de 1mg/kg corp n lun intramuscular pentru retabolil i 0,10,15 mg/kg corp n zi peroral pentru metandrostenolon Tratamentul ,de regul, se ncepe la vrsta de 5-7 ani, se face n cure a cte 2-3 luni cu intervale de 2-4 sptmni i se oprete la

Nanismul hipofizar: tratament Corectarea insuficienei gonadice.


Bieilor la vrsta de 15-16 ani li se administreaz Gonadotropina corionic n doze de 1000 1500 UI i/m 2-3 ori n sptmn 2-3 luni cu intervale de 3 luni. De la vrsta de 16 ani se administreaz doze mici de androjeni (metiltestosteron n doz de 5-10 mg./zi sublingual). Fetelor ce au depit vrsta de 16 ani li se administreaz estrogeni n doze mici imitnd ciclul menstrual normal (3 sptamini fiecare luna). n faza a doua a ciclului se administreaz preparate cu aciune gestagen (Diufaston, Progesteron). Dup nchiderea zonelor de cretere, este indicat tratamentul substituitiv permanent cu hormoni gonadici in doze terapeutice conform sexului pentru a asigura dezvoltarea valoroas a organelor genitale, a semnelor sexuale secundare, a libidoului i poteniei sexuale. La mascul se administreaz preparate androgenice cu aciune prolongat (testenat, sustanon-250, omnadren-250). La fete se administreaz lunar tratament secvenional estrogenprogesteronic. Tratamentul este de durat lunga de preferina pn la vrsta de clumacteriu fiziologic. Este indicat dieta bogat caloric, cu proteine, glucide, sruri de Ca, P, vitamine, preparate de Zn care stimuleaz activitatea IGF-1

INSUFICIENA ADENOHIPOFIZAR HIPOPITUITARISMUL - LA ADULT


Definiie: deficitul produciei de hormoni adenohipofizari, fie prin leziuni locale, fie prin lipsa stimulrii de ctre hipotalamus. Aceasta noiune cuprinde : insuficiena hipotalamo-hipofizar, hipopituitarismul postpartum sindromul Sheehan, caexia hipofizar boala Simmonds. anul 1914 M. Simmonds descrie o stare caectic, nsoit de o involuie catastrofal a esuturilor i organelor, a aparatului sexual, determinate de necroza septico-embolic a adenohipofizei, instalat dup o natere patologic cu hemoragie masiv.
n

n 1938 arat c necroza hipofizar nu duce n mod obligatoriu la caexie, o mare parte din cazuri evolueaz mai uor sub forma pe care el a descris-o i este cunoscut ca sindromul Sheehan.
Sheehan

Manifestrile clinico-metabolice ale insuficienei hipofizare depind de: Rapiditatea instalrii deficitului; Etapa cronologic de cretere i dezvoltare a individului n care apare acest deficit; Severitatea deficitului secretor (parial sau total); Originea deficitului: primitiv hipofizar (este nevoie s se distrug cel puin 75% din parenchimul glandular) sau secundar unui defect secretor cantitativ sau pulsatil al neurohormonilor stimulatori hipotalamici

Insuficiena adenohipofizar

Insuficiena adenohipofizar:
1. . Invaziv tumoral
macroadenom

etiologie

hipofizar secretant / nesecretant craniofaringiom metastaze meningiom, gliom de nerv optic, pinealom anevrism carotidian hipofizar postpartum = sindrom Sheehan: un colaps provocat de hemoragie in timpul sau dup travaliu produce vazospasm hipotalamo-hipofizar, cu necroz ischemic a adenohipofizei care poate fi nsoit de insuficiena secreiei tuturor hormonilor adenohipofizari (STH, PRL, TSH, ACTH, FSH, LH) panhipopitiutarism, sau selectiv insuficiena unuia sau unor hormoni;. Adenohipofiza de gestaie este hiperplaziat prin lactotrofe i are un necesar de oxigen crescut. Extinderea necrozei la eminena median poate determina un diabet insipid asociat apoplexie hipofizar prin infarctizarea unei tumori hipofizare sau prin hemoragie hipofizar; 3. Infiltrativ: sarcoidoz, histiocitoz X, hemocromatoz; 4. Iatrogen: postchirurgical (hipofizectomie, secionarea tijei hipofizare), posradioterapie, dup tratament substituitiv prelungit 5. Infecioas: meningita TBC, encefalita, sifilis, micoze;
necroza

2. Ischemic:

6. Post traumatism cranian; 7. Imunologic (rar): hipofizit autoimun; 8. Izolate (congenitale): mono sau pluritrop (ex: deficit de LH i FSH cu

Insuficiena adenohipofizar: clinica


Instalarea bolii se produce n mod obinuit insidios, excepie fcnd hipopituitarismul postchirurgical i cel secundar unei apoplexii hipofizare.
Modalitatea de prezentare a bolii variaz n funcie de mecanismului patogenic : n adenomul hipofizar apare simptomatologia sindromului tumoral, iar n cazul adenoamelor hipersecretante se adaug cadrul sistemic secundar hipersecreiei hormonale patologice. Compresia tijei hipofizare sau leziuni primitive hipotalamice suprim controlul inhibitor al prolactostatinei asupra secreiei de PRL, aceasta crescnd de regul discret. n sindromul Sheehan exist antecedente obstreticale, agalactie precoce postpartum, amenoree, epilare puboaxial. Tabloul clinic poate mbrca aspecte variate dup predominarea deficitului secundar parial sau total al hormonilor secretai de glandele periferice dependente funcional de secreia hipofizar. Examenul fizic al pacientului constat: tegumente fine, palide uscate, cu elemente de senescen; astenie, scderea capacitii de efort fizic i intelectual.

Sindromul Scheehan

Insuficiena adenohipofizar
Este vorba de femei tinere are au avut o natere dificil cu hemoragie masiv i colaps vascular Primul semn care atrage atenia este lipsa instalrii lactaiei (deficit de PRL) Apoi apar semnele determinate de deficitul de LH i FSH , adic hipogonadismul hipogonadotrop sau secundar : la femei tinere oligomenoree, hipomenoree, amenoree nsoit de fenomene de desexualizare: cderea prului axilar i pubian, involuia tractului genital, atrofia snilor, indiferena sexual i frigiditate, sterilitate, osteoporoz precoce, se accentueaz ridurile faciale.

Sindromul Scheehan

Insuficiena adenohipofizar
comparativ cu hipotiroidismul primar: oboseal, somnolen, intoleran la frig, piele uscat, pr fragil, scderea memoriei, bradilalie, bradipsihie, bradicardie, scderea tensiunii arteriale, constipaie.

Deficitul de TSH produce: un hipotiroidism secundar, fr gu, mai blnd ca manifestare

Sindromul Scheehan

Deficitul de ACTH produce: hipocorticismul secundar ( addisonism alb):


slbiciune astenie, scderea

general,

poftei de mncare pn la anorexie, greuri, vrsturi, scdere ponderal, hipotensiune arterial cu frecvente stri de lipotimie, hipoglicemie, anemie, depigmentarea tegumentelor i atrofie muscular; n cadrul unui stres acut se poate realiza o insuficien suprarenal acut;

Insuficiena adenohipofizar
Deficitul de STH la adult contribuie : la procesul de distrofie cutanat, cicatrizarea ntrziat a rnilor, ntrzierea consolidrii fracturilor osoase, diminuarea densitii osoase, scderea toleranei la efort fizic, diminuarea necesarului de insulin la diabetic. Dereglrile psihice sunt prezente n toate variantele de insuficien hipotalamo-hipofizar: scderea activitii emoionale, indiferena, depresii, psihoze.

Sindromul Scheehan

determinat de un proces invaziv tumoral hipofizar sau hipotalamic, se asociaz cu un ir de simptoame ale hipertensiunii intracraniane: oftalmologice, radiologice i neurologice (cefalee, scderea acuitii vizuale i micorarea cmpului vizual). Deficitul de FSH i LH la brbat produce: scderea libidoului, atrofia penisului, testiculelor, prostatei, sterilitate, scderea frecvenei brbieritului, accentuarea ridurilor faciale. cderea prului puboaxial.

Insuficiena adenohipofizar

Insuficiena adenohipofizar uoar

Insuficiena adenohipofizar moderat

Panhipopituitarism

Boala Simmonds
apare n aceleai condiii etiologice ca si sindromul Scheehan, deosebirea pare a fi n gradul de extindere a leziunilor care intereseaz i hipotalamusul cu disfuncia centrului ventromedial hipotalamic centrul saietii i asocierea caexiei. Debutul este asemntor cu cel din Scheehan: agalactie, amenoree cu fenomene intense de desexualizare. Destul de repede se asociaz anorexia total cu scdere marcat n greutate. Pierderea in greutate este n mijlociu de 2-6 kg n lun, dar n formele galopante atinge 25-30 kg. n perioada terminal caectic slbirea este extrem, bolnavii cntresc 25 30 kg. i au un aspect scheletic. Pielea este uscat , atrofic, de paloare ceroas. Faa este ridat, senil. Muchii se atrofiaz. Parul cade de pretutindeni, iar cel care rmne albete. Se dezvolt osteoporoza, se atrofiaz mandibula, cad dinii, unghiile se rup. Pulsul bradicardie, TA sczut cu frecvente stri de lipotimie, colaps in ortostatism. Bolnavii acuz vertijuri ,senzaie de frig creia i corespunde o hipotermie veritabil. Micrile sunt lente lenee, adesea dureroase. Rapid progreseaz fenomenele de marasm, de involuie senil. Se dezvolt o slbiciune general marcat, apatia, adinamia, i stare de com cu sfrit letal fr tratament specific.

Insuficiena hipofizar

Anorexia nervoas

1. 2. 3.

Determinarea etiopatogeniei hipofunciei (istoric, clinic, explorri imagistice hipotalamo-hipofizare, examen fund de ochi, campimetrie); Determinarea nivelului seric al hormonilor tropi (ACTH, PRL, TSH, STH, LH, FSH) i a celor produi de glandele endocrine periferice. n deficitul de ACTH se determin: Cortizol seric sczut; 17-OCS i 17-CS urinari sczui; La stimularea cu ACTH exogen aceti indici crec. n deficitul de TSH se determin: Nivelul T3 i T4 serici sczut; Iodocaptarea tiroidei redus; Metabolism bazal sczut: La testul de stimulare cu TSH exogen aceti indici cresc dar rmn fr rspuns la stimularea cu Tiroliberin. n deficitul de Gonadotropine se determin: la femei - estradiol i progesteron seric sczui. la brbat testosteron seric sczut. La testul de stimulare cu Gonadotropin aceti indici cresc. Sunt caracteristice tulburri metabolice ca: hipoglicemia, anemia hipocrom, hipercolesterolemia, aclorhidria gastric, hionatremie, hiperkaliemie.

Insuficiena adenohipofizar: diagnostic

4. 5.

6.

etiologic n tumorile hipotalamohipofizare, dependent de caracterul acestora, este indicat tratament chirurgical sau tratament cu iradiere (radioterapie, gamaterapie, iradiere cu cu fascicul de protoni). Tratamentul de substituie este modalitatea terapeutic fundamental. Se face cu analogi sintetici ai hormonilor glandelor periferice care va fi urmat toat viaa. Ordinea introducerii substituiei este foarte precis: n primul rnd se va substitui deficitul de cortizol cu cortizon (de elecie) n doze de 20-30 mg/zi. Doza zilnic se va repartiza 2/3 dimineaa ora 7 i 1/3 la ora 18 (conform ritmului circadian de secreie). In tratamentul de durat nu este necesar asocierea mineralo-corticoizilor. n cazul unui stres (boal acut, intervenie chirurgical) pacientului i se va majora

Tratamentul

Insuficiena adenohipofizar: tratament

cortizonic pentru a evita decompensarea acut suprarenal ca urmare a creterii nevoilor metabolice induse de tratamentul cu hormoni tiroidieni. Tratamentul se face cu levo-tiroxin, ncepnd de la doze mici. Dozele substituitive cresc treptat fiecare 5-7 zile pn se ajunge la doza adecvat care compenseaz hipotiroidia. Hipogonadismul se va trata difereniat, n funcie de sex i de vrste pacientului. Brbatul adult va primi sustanon 250 sau omnadren 250 mg. i/m la 3-4 sptmni. Femeia a crei sexualizare trebuie s fie susinut va fi tratat cu cicluri artificiale estrogen-progesteronice. La adult deficitul de STH i PRL nu necesit substituie terapeutic. Se vor adminisra periodic anabolice steroidiene. cu insuficien adenohipofizar necesit un regim alimentar nalt caloric, bogat n vitamine, proteine, cu adaos de sare de buctrie. Terapia de substituie se va face toat viaa. Capacitatea de munc a acestor bolnavi, de regul, este
Bolnavii

Insuficiena adenohipofizar: tratament dup cea Substituia tiroidian se va introduce

Hormonul antidiure tic

DIABETUL INSIPID
Definiie: Diabetul insipid este un sindrom poliuro-polidipsic determinat de deficit n sinteza, transportul i eliberarea hormonului antidiuretic (vasopresina) i mai rar de o tulburare de receptivitate tubular renal fa de vasopresin Clasificare/ etiologie:
1.Diabet

insipid neurogen 2.Diabet insipid nefrogen

Diabet insipid nefrogen nivelul ADH circulant este normal dar rspunsul renal sczut.

Cauze
Dobndit: afeciuni renale cronice interesnd zona medular i tubii contori (pielonefrita, IRC, rinichi polichistic, amiloidoza, boala Sjgren) tulburri electrolitice : - deficit cronic de potasiu , hipercalciemie. medicamente: Li, amfotericina, vinblastina. Congenital: deficit de rspuns la ADH, lipsa de sensibilitate a adenilat ciclazei la ADH.

DIABETUL INSIPID
Diabet insipid neurogen (central)

leziunile hipotalamice i ale tijei hipofizare dau diabet insipid permanent leziunile sub eminena median induc diabet insipid tranzitoriu.

Etiologie:

traumatism psihic sever intervenii chirurgicale pe hipofiz traumatisme cranio-cerebrale ndeosebi cu fracturi de bat de craniu tumori hipotalamo-hipofizare primitive sau metastatice neuroinfecii de tip meningoencefalite mai rar sarcoidoza, histiocitoza, infecii luetice familial Ideopatic Patogenie

DIABETUL INSIPID
Patogenie Deficitul de vasopresin apare ca rezultat al lezrii nucleelor supraoptici i paraventriculari. Mai frecvent se instaleaz diabetul insipid n leziunile din regiunea infundibulului unde se strng axonii neuronilor hipotalamici formnd fasciculul nervos hipotalamohipofizar. n absena de vazopresin rinichiul nu poate concentra urina. Lipsa reabsorbiei apei la nivelul tubului renal distal se exprim printr-o poliurie hipostenuric, iar polidipsia este secundar poliuriei. n forma nefrogen congenital sau dobndit, cu toat valoarea normal sau crescut a vasopresinei, rspunsul tubului

DIABETUL INSIPID
Tabloul clinic este dominat de cele 2 simptoame majore: poliuria i polidipsia.
Poliuria

este durabil i continu ziua i noaptea. n formele uoare bolnavii urineaz ntre 4 5 litri pe 24 ore, n cele medii 5-10 l/24 ore i n formele severe 11 20 litri i mai mult pe 24 ore. n toat cantitatea de urin pierderile de sruri sunt n limitele aproape normale, de acea densitatea urinei este foarte mic 1001 1005. Restricia hidric nu modific dect foarte puin diureza, iar densitatea urinei rmne neschimbat. Polidipsia este consecina inevitabil a poliuriei i este proporional cu aceasta. Polidipsia este excesiv, imperioas i invincibil. Restricia consumului de ap nu poate fi suportat de bolnavi i determin semne de deshidratare acut intra- i extracelular (scdere n greutate, febr, frisoane, tahicardie, cefalee, grea, agitaie psihomotorie si chiar colars. Tabloul clinic este completat uneori de simptoamele proprii procesului patologic ce a produs boala: tulburri vizuale, cefalee, scdere ponderal, amenoree, anorexie sau bulimie etc.

Diabetul insipid

DIABETUL INSIPID: diagnostic


Suspiciunea diagnostic se bazeaz pe: o diurez peste 2 3 l/zi densitatea urinar sub 1005 osmolaritatea urinar sub 200 mOsm/kg osmolaritatea plasmatic peste 290 mOsm/kg restriciei hidrice: cu 12 ore anterior probei, bolnavul nu va consuma ceai, cafea, alcool, nu va fuma , va evita consumul excesiv de sare i proteine. Dimineaa se recolteaz prima urin apoi bolnavul este cntrit i se recolteaz o prob de snge pentru hematocrit i presiunea osmotic a plasmei. Este izolat ntr-o camer fr surs de ap. Se urmrete volumul, osmolaritatea i densitatea urinar la fiecare or, de asemenea i cntarul pacientului. Testul se planific pe 6 8 ore, dar se oprete cnd pacientul a pierdut 5% din greutatea iniial sau cnd apar primele semne de deshidratare. La sfrit bolnavul se cntrete , se determin hematocritul i osmolaritatea plasmei pentru a aprecia gradul de deshidratare. n deficitul de ADH urinile rmn diluate cu densitate i osmolaritate sczut, iar hematocritul i osmolaritatea plasmatic cresc.
Testul

DIABETUL INSIPID : diagnostic


la ADH: permite diagnosticul diferenial ntre diabetul insipid nefrogen i cel neurogen. Se administreaz adiuretin intranazal i se urmrete diureza. n formele de insuficien central de ADH, urinele se normalizeaz; n diabetul insipid nefrogen, volumul urinar rmne crescut, densitatea rmne sub 1005. Pentru stabilirea etiologiei diabetului insipid se impun explorri: neuro-oftalmologice (fundul de ochi, campimetria) neuroradiologic (Rg craniuluicu aua turcic, CT, RMN) Diagnostic diferenial : - potomanie: - polidipsia se instaleaz progresiv, nu exist o cauz organic este un teren psihic particular sau traumatism psihologic testul restriciei hidrice este pozitiv. - cu alte poliurii hipostenurice (hiperparatiroidismul, hiperaldosteronismul primar i nefropatia kaliopenic). - diabetul zaharat densitatea urinei crescut, glucozurie i hiperglicemie. - nefroscleroza compensat, poliuric - poliuria are caracter izostenuric i gsin i alte semne de suferin renal ca i hipertensiunea arterial.
Testul

DIABETUL INSIPID: tratament


Tratament etiologic cnd este vorba de tumori, infecii, boli de sistem. Tratamentul patogenic este cel hormonal substituitiv, care se va face permanent toat viaa.
Adiurecrina

(pulbere de neurihipofiz de porc sau taur) se administreaz n prize nazale cte 0,03 0,05 3-4 ori pe zi, conducndu-ne dup efectul antidiuretic. Poate provoca reacii iritante locale sau alergice severe care limiteaz utilizarea ei. sintetic un preparat sub forma de pray nazal, are aciune de scurt durat i necesit administrri repetate. Este bine tolerat de bolnavi, nu are efecte adverse locale sau generale. (1-desamino 8-D-arginin-vasopresina) comercializat sub denumirea Adiuretin , este medicaia de elecie a diabetului insipid central. Are efect antidiuretic prelungit (12-24 ore), este presor neglijabil, poate fi dat la gravide fiind lipsit de efect teratogen. Se administreaz intranazal n doz de 10-20 g pentru maturi i 5 g pentru copii 1-2 ori pe zi.
DDAVP Lizin-vazopresina

DIABETUL INSIPID: tratament


Tratamentul nehormonal poate fi folosit n unele forme de diabet insipid central cu deficit hormonal parial .

- Clorpropamida poteniaz efectul ADH-ului endogen la nivelul tubului renal i-i stimuleaz secreia la nivel hipotalamic. Doza zilnic este ntre 100 500 mg. Riscul hipoglicemiei recomand pruden la vrstnici i abinere la copii. - Carbamazepia (200-600 mg/zi) i Clofibratul (2-3 g/zi) stimuleaz secreia hipotalamic de ADH. - Indometacinul (100mg/zi) poteniaz efectul ADH-ului la nivel renal prin inhibiia sintezei intrarenale a prostaglandinelor. - Diureticele tiazidice scad poliuria la pacienii cu diabet insipid central i nefrogen. Hidroclorotiazida este eficient n doz de 50-100 mg/zi. Este necesar suplimentara aportului de potasiu pentru a preveni hipokaliemia.

Pronosticul este satisfctor n formele simptomatice depinde de caracterul i evoluia